از حجم به ارزش: نقشه راه استراتژیک برای گذار بیمارستان‌های ایران به نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد

خلاصه اجرایی

نظام تأمین مالی بیمارستان‌ها در ایران با یک بحران ساختاری عمیق و چندوجهی مواجه است که پایداری کل اکوسیستم سلامت را تهدید می‌کند. مدل پرداخت مسلط کنونی، یعنی پرداخت به ازای خدمت (Fee-for-Service – FFS)، با ایجاد انگیزه‌های نامناسب برای افزایش کمیت خدمات بدون توجه به کیفیت و پیامد، به عنوان ریشه اصلی رشد کنترل‌نشده هزینه‌ها، کاهش کیفیت مراقبت، ناکارآمدی در تخصیص منابع و فرسایش سرمایه انسانی شناخته می‌شود. این سیستم، ارائه‌دهندگان را به سمت ارائه خدمات بیشتر و گران‌تر سوق می‌دهد و فاقد هرگونه مکانیسم ذاتی برای تشویق پیشگیری، هماهنگی مراقبت و مدیریت سلامت جمعیت است. پیامدهای این مدل در بستر اقتصادی ایران، که با چالش‌هایی نظیر تعرفه‌های دستوری غیرواقعی، تورم مزمن و تأخیرهای فلج‌کننده سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت مطالبات روبروست، تشدید شده و بیمارستان‌ها را در یک چرخه معیوب خودتخریب‌گر از ناترازی مالی، انباشت بدهی، فرسودگی زیرساخت‌ها و مهاجرت نخبگان پزشکی گرفتار کرده است.

ادامه مسیر فعلی امکان‌پذیر نیست. از این رو، گذار از پارادایم “پرداخت مبتنی بر حجم” به “مراقبت مبتنی بر ارزش” (Value-Based Care – VBC) یک انتخاب سیاستی نیست، بلکه یک الزام استراتژیک برای بقا و پایداری نظام سلامت کشور است. مراقبت مبتنی بر ارزش، با گره زدن پرداخت‌های مالی به نتایج سلامت بیمار، کیفیت خدمات، رضایت بیمار و کنترل هزینه‌ها، انگیزه‌ها را در کل سیستم همسو می‌سازد و تمرکز را از درمان بیماری به ارتقای سلامت تغییر می‌دهد. این تغییر پارادایم، نیازمند یک تحول بنیادین در نحوه ارائه، اندازه‌گیری و تأمین مالی خدمات سلامت است.

گزارش حاضر، یک نقشه راه استراتژیک، جامع و مبتنی بر شواهد را برای هدایت این گذار پیچیده در یک بازه زمانی ده‌ساله ارائه می‌دهد. این نقشه راه بر اساس تحلیل عمیق چالش‌های بومی ایران و درس‌آموخته‌های تجارب موفق بین‌المللی تدوین شده و بر یک رویکرد مرحله‌ای و تدریجی استوار است تا از اختلال در ارائه خدمات جلوگیری کرده و ظرفیت‌سازی لازم را در طول مسیر تضمین نماید. این نقشه راه در سه فاز اصلی طراحی شده است:

1. فاز اول: آماده‌سازی بنیادین (سال ۱ تا ۳): این فاز بر ایجاد بسترهای حیاتی برای تحول متمرکز است. اقدامات کلیدی شامل تشکیل یک کمیته راهبری ملی، بازنگری در قوانین و مقررات برای توانمندسازی بیمه‌ها به عنوان خریدار راهبردی، سرمایه‌گذاری گسترده و الزام‌آور در زیرساخت‌های دیجیتال سلامت (به‌ویژه پرونده الکترونیک سلامت یکپارچه)، استانداردسازی ملی کدگذاری بالینی و مالی، و پیاده‌سازی نظام حسابداری بهای تمام‌شده در بیمارستان‌های منتخب است.
2. فاز دوم: اجرای آزمایشی و مدل‌های ترکیبی (سال ۴ تا ۶): در این مرحله، مدل‌های مختلف پرداخت مبتنی بر ارزش به صورت آزمایشی (پایلوت) در مناطق و بیمارستان‌های منتخب پیاده‌سازی می‌شوند. این پایلوت‌ها شامل اجرای نظام پرداخت مبتنی بر گروه‌های تشخیصی مشابه (DRG) برای خدمات بستری منتخب، و مدل‌های پرداخت مبتنی بر عملکرد (P4P) برای مدیریت بیماری‌های مزمن خواهد بود. همزمان، یک لایه ساده از انگیزه‌های کیفی به نظام پرداخت فعلی در سطح ملی اضافه می‌شود تا فرهنگ ارزش‌محوری به تدریج در کل سیستم نهادینه شود.
3. فاز سوم: پیاده‌سازی مقیاس‌پذیر و بهبود مستمر (سال ۷ تا ۱۰): بر اساس نتایج داده‌محور و درس‌های آموخته‌شده از فاز پایلوت، موفق‌ترین و بومی‌سازی‌شده‌ترین مدل‌ها به صورت مرحله‌ای در سراسر کشور گسترش می‌یابند. در این فاز، یک نهاد ملی مستقل برای نظارت بر عملکرد و ارزیابی مستمر مدل‌های پرداخت تأسیس شده و اصول مراقبت مبتنی بر ارزش در برنامه‌های آموزش پزشکی ادغام می‌گردد تا پایداری فرهنگی و بلندمدت این تحول تضمین شود.

این نقشه راه با ارائه توصیه‌های سیاستی مشخص برای ذی‌نفعان کلیدی—از جمله وزارت بهداشت، مجلس شورای اسلامی، سازمان‌های بیمه‌گر و مدیران بیمارستان‌ها—چارچوبی عملیاتی برای آغاز این سفر تحول‌آفرین فراهم می‌کند. موفقیت در این مسیر، نیازمند اراده سیاسی قوی، رهبری ثابت‌قدم، مشارکت فعال همه ذی‌نفعان و تعهد به یک فرآیند یادگیری و بهبود مستمر است. گذار از حجم به ارزش، سرمایه‌گذاری دشوار اما حیاتی در آینده سلامت ایران است که می‌تواند نظام درمانی کشور را به سمت کیفیت، کارایی و پایداری بالاتر هدایت کند.

---

بخش ۱: تغییر پارادایم جهانی: از پرداخت مبتنی بر حجم به مراقبت سلامت ارزش‌محور

نظام‌های سلامت در سراسر جهان با چالشی دوگانه روبرو هستند: افزایش روزافزون هزینه‌ها و تقاضای فزاینده برای کیفیت و نتایج بهتر. این فشار مضاعف، بسیاری از کشورها را به بازنگری در بنیادی‌ترین رکن اقتصادی نظام سلامت، یعنی “نحوه پرداخت به ارائه‌دهندگان خدمات”، واداشته است. مدل سنتی و دیرپای “پرداخت به ازای خدمت” (Fee-for-Service)، که زمانی به دلیل سادگی و تشویق دسترسی به خدمات مورد ستایش بود، اکنون به عنوان یکی از عوامل اصلی ناکارآمدی و رشد ناپایدار هزینه‌ها شناخته می‌شود. در مقابل، یک پارادایم نوین تحت عنوان “مراقبت مبتنی بر ارزش” (Value-Based Care) در حال ظهور است که به دنبال همسوسازی انگیزه‌های مالی با هدف نهایی نظام سلامت، یعنی بهبود سلامت بیماران، است. این بخش به کالبدشکافی این دو مدل پرداخته و چارچوب تحلیلی لازم برای درک این تغییر پارادایم جهانی را فراهم می‌کند.

۱.۱. کالبدشکافی مدل پرداخت به ازای خدمت (Fee-for-Service – FFS)

شرح مکانیسم

مدل پرداخت به ازای خدمت (FFS)، که در ایران اغلب با نام “کارانه” شناخته می‌شود، یک نظام پرداخت گذشته‌نگر (Retrospective) و مبتنی بر حجم است.^۱ در این مدل، ارائه‌دهندگان خدمات سلامت—اعم از پزشکان، بیمارستان‌ها، آزمایشگاه‌ها و مراکز تصویربرداری—برای هر خدمت، ویزیت، آزمایش یا رویه درمانی که انجام می‌دهند، به صورت مجزا و پس از ارائه خدمت، پاداش مالی دریافت می‌کنند.^۲ این سیستم، یک رابطه معاملاتی مستقیم بین ارائه خدمت و دریافت پول ایجاد می‌کند و به دلیل سادگی محاسباتی و قدمت طولانی، زیرساخت‌های اداری و حسابداری تثبیت‌شده‌ای در اکثر نظام‌های سلامت جهان، از جمله ایران، دارد.^۳ این مدل به پزشکان و بیمارستان‌ها استقلال عمل قابل توجهی در تصمیم‌گیری‌های بالینی می‌دهد، زیرا آن‌ها توسط پروتکل‌های از پیش تعریف‌شده محدود نمی‌شوند.^۲

تحلیل انگیزه‌ها

فلسفه اصلی FFS بر این فرض استوار است که پرداخت برای هر فعالیت، ارائه‌دهندگان را به در دسترس قرار دادن خدمات تشویق می‌کند و انتخاب بیمار را به حداکثر می‌رساند.^۳ با این حال، تحلیل عمیق‌تر نشان می‌دهد که انگیزه‌های ذاتی این مدل، پیامدهای ناخواسته و مخربی را به همراه دارد. از آنجا که پاداش مالی مستقیماً به کمیت خدمات گره خورده است، این سیستم به طور طبیعی “کمیت را بر کیفیت” ارجحیت می‌دهد.^۶ انگیزه اصلی برای ارائه‌دهنده، به حداکثر رساندن تعداد خدمات قابل صورتحساب است، نه به حداکثر رساندن سلامت بیمار در بلندمدت.^۷

این ساختار انگیزشی منجر به پدیده‌ای به نام “تقاضای القایی” (Induced Demand) می‌شود، که در آن ارائه‌دهندگان، به دلیل منفعت مالی، بیمار را به دریافت خدمات بیشتر، به ویژه خدمات تشخیصی و درمانی گران‌قیمت‌تر، ترغیب می‌کنند، حتی اگر این خدمات از نظر بالینی ضرورت چندانی نداشته باشند.^۳ در واقع، در مدل FFS، یک بیمار سالم یا بیماری که به سرعت بهبود می‌یابد، از نظر اقتصادی برای ارائه‌دهنده نامطلوب است، در حالی که یک بیمار با عوارض یا بیماری مزمن که نیازمند مراجعات و اقدامات مکرر است، به یک منبع درآمد پایدار تبدیل می‌شود.^۷

پیامدها

تسلط مدل FFS پیامدهای سیستماتیک گسترده‌ای دارد. اولاً، این مدل یکی از محرک‌های اصلی رشد کنترل‌نشده هزینه‌های سلامت در سطح جهان است.^۴ با تشویق به استفاده بیش از حد از خدمات (overutilization)، به ویژه فناوری‌های پیچیده و گران‌قیمت، FFS به طور مداوم هزینه‌ها را به سمت بالا سوق می‌دهد.^۱

ثانیاً، این مدل فاقد هرگونه انگیزه ساختاری برای “هماهنگی مراقبت” (Care Coordination) است.^۲ هر ارائه‌دهنده به صورت مجزا عمل کرده و برای خدمات خود صورتحساب صادر می‌کند، بدون آنکه تشویقی برای همکاری با سایر ارائه‌دهندگان در چرخه مراقبت از بیمار داشته باشد. این امر منجر به “مراقبت گسسته” (Fragmented Care) می‌شود، که در آن بیمار در میان متخصصان و مراکز مختلف سرگردان است و این وضعیت می‌تواند به تکرار آزمایش‌ها، تداخلات دارویی و کاهش کیفیت کلی مراقبت منجر شود.^۵

ثالثاً، FFS هیچ پاداشی برای “پیشگیری” و “مدیریت بیماری‌های مزمن” در نظر نمی‌گیرد.^۳ یک پزشک برای درمان عوارض پیشرفته دیابت پاداش دریافت می‌کند، اما برای صرف وقت جهت آموزش بیمار برای کنترل قند خون و جلوگیری از بروز این عوارض، انگیزه مالی چندانی ندارد. در نهایت، این مدل بار اداری سنگینی را به دلیل نیاز به ثبت، کدگذاری و ارسال صورتحساب برای هر خدمت جزئی، بر سیستم تحمیل می‌کند که خود به افزایش هزینه‌ها می‌انجامد.^۵

۱.۲. فلسفه و معماری مراقبت مبتنی بر ارزش (Value-Based Care – VBC)

تعریف و فلسفه

مراقبت مبتنی بر ارزش (VBC) یک تغییر پارادایم بنیادین در تأمین مالی سلامت است که به دنبال جایگزینی تمرکز بر “حجم” با تمرکز بر “ارزش” است. در این مدل، ارزش به صورت نسبت “نتایج سلامت به دست آمده” به “هزینه صرف شده” تعریف می‌شود. به عبارت دیگر، VBC یک چارچوب است که در آن پرداخت‌های مالی به ارائه‌دهندگان، به طور مستقیم به معیارهای کیفیت، نتایج سلامت بیمار، ایمنی، کارایی و تجربه بیمار گره خورده است.^۲

فلسفه اصلی VBC این است که انگیزه‌های مالی باید با اهداف نهایی نظام سلامت همسو شوند. این مدل ارائه‌دهندگان را تشویق می‌کند تا بر سلامت بلندمدت بیماران و کل جمعیت تحت پوشش خود تمرکز کنند، نه صرفاً بر درمان‌های اپیزودیک و مجزا.^۲ این رویکرد به طور ذاتی مشوق پیشگیری، مراقبت‌های فعالانه (proactive care)، هماهنگی بین بخشی و مشارکت بیمار در تصمیم‌گیری‌های درمانی است.^۲

معرفی مدل‌های کلیدی VBC

VBC یک مدل واحد نیست، بلکه طیفی از مدل‌های پرداخت را در بر می‌گیرد که هر یک با مکانیسم‌های متفاوتی به دنبال تحقق اهداف ارزشی هستند. برخی از مهم‌ترین این مدل‌ها عبارتند از:

• پرداخت مبتنی بر عملکرد (Pay-for-Performance – P4P): این مدل که اغلب به عنوان نقطه ورود به دنیای VBC در نظر گرفته می‌شود، پاداش‌های مالی اضافی را برای ارائه‌دهندگانی که به اهداف کیفی از پیش تعیین‌شده دست می‌یابند، در نظر می‌گیرد. این اهداف می‌توانند شامل معیارهای فرآیندی (مانند درصد بیماران دیابتی که غربالگری چشم انجام داده‌اند) یا معیارهای پیامد (مانند کاهش نرخ عفونت‌های بیمارستانی) باشند.^۱۰
• پرداخت تجمعی (Bundled Payments): در این مدل، یک پرداخت واحد، جامع و از پیش تعیین‌شده برای یک “دوره کامل مراقبت” (Episode of Care) مربوط به یک وضعیت پزشکی خاص (مانند جراحی تعویض مفصل ران) به گروهی از ارائه‌دهندگان پرداخت می‌شود. این مبلغ باید تمام خدمات مرتبط، از جمله خدمات پیش از عمل، جراحی، بستری، توانبخشی و مراقبت‌های پس از ترخیص را پوشش دهد. این مدل ارائه‌دهندگان مختلف (جراح، بیمارستان، متخصص فیزیوتراپی) را به همکاری برای بهینه‌سازی کل فرآیند و کاهش هزینه‌های غیرضروری تشویق می‌کند.
• صرفه‌جویی مشترک (Shared Savings) و سازمان‌های مراقبت پاسخگو (Accountable Care Organizations – ACOs): ACOها شبکه‌هایی از پزشکان، بیمارستان‌ها و سایر ارائه‌دهندگان هستند که به صورت داوطلبانه مسئولیت مشترک هزینه و کیفیت مراقبت برای یک جمعیت مشخص از بیماران را بر عهده می‌گیرند.^۴ یک معیار هزینه (benchmark) برای این جمعیت تعیین می‌شود. اگر ACO بتواند با ارائه مراقبت باکیفیت، هزینه‌های واقعی را از این معیار پایین‌تر نگه دارد، درصدی از “صرفه‌جویی” حاصل شده را به عنوان پاداش از بیمه‌گر دریافت می‌کند.^۳ این مدل به شدت بر مراقبت‌های اولیه و پیشگیرانه برای سالم نگه داشتن جمعیت و جلوگیری از بستری‌های پرهزینه تأکید دارد.
• سرانه (Capitation): در این مدل، به ارائه‌دهنده (معمولاً یک پزشک خانواده یا یک شبکه درمانی) یک مبلغ ثابت و مشخص به ازای هر فرد تحت پوشش در یک دوره زمانی معین (مثلاً ماهانه یا سالانه) پرداخت می‌شود. این پرداخت صرف نظر از تعداد خدماتی است که فرد دریافت می‌کند.^۱ این مدل قوی‌ترین انگیزه را برای مدیریت سلامت جمعیت و تمرکز بر پیشگیری ایجاد می‌کند، زیرا سود ارائه‌دهنده در گرو سالم نگه داشتن افراد و کاهش نیاز آنها به خدمات پرهزینه است.

۱.۳. چارچوب تحلیلی-تطبیقی FFS و VBC

گذار از FFS به VBC یک تحول پیچیده با ابعاد مختلف است. درک تفاوت‌های بنیادین این دو رویکرد برای طراحی یک نقشه راه موفق ضروری است. جدول زیر این دو مدل را بر اساس معیارهای کلیدی مقایسه می‌کند.

Table 1: Comparative Analysis of Fee-for-Service (FFS) vs. Value-Based Care (VBC) Models

ویژگی (Feature)	پرداخت به ازای خدمت (Fee-for-Service – FFS)	مراقبت مبتنی بر ارزش (Value-Based Care – VBC)
انگیزه اصلی (Core Incentive)	کمیت خدمات (Quantity of Services)	کیفیت، پیامد و کارایی (Quality, Outcomes, and Efficiency)
حامل ریسک مالی (Financial Risk Bearer)	پرداخت‌کننده (بیمه، دولت، بیمار)	مشترک بین پرداخت‌کننده و ارائه‌دهنده (Shared Risk)
تمرکز مراقبت (Focus of Care)	درمان اپیزودیک و حاد (Episodic, Acute Treatment)	سلامت بلندمدت، پیشگیری و مدیریت بیماری مزمن
الزامات داده‌ای (Data Requirements)	متوسط (برای صدور صورتحساب)	بالا (برای اندازه‌گیری کیفیت، پیامد و هزینه)
بار اداری (Administrative Burden)	بالا (به دلیل صورتحساب‌های متعدد و جزئی)	بالا (به دلیل نیاز به تحلیل داده و گزارش‌دهی عملکرد)
همکاری ارائه‌دهندگان (Provider Collaboration)	پایین (تشویق به عملکرد مجزا)	بالا (الزامی برای هماهنگی مراقبت و موفقیت مدل)
مناسب برای (Best Fit For)	مداخلات خاص، مراقبت‌های اورژانسی	مدیریت بیماری‌های مزمن، سلامت جمعیت، مراقبت‌های پیشگیرانه

منبع: تدوین شده بر اساس داده‌های ^۲

این مقایسه نشان می‌دهد که گذار به VBC صرفاً یک تغییر در فرمول پرداخت نیست، بلکه یک تحول فرهنگی و عملیاتی است. این گذار نیازمند سرمایه‌گذاری قابل توجه در زیرساخت‌های فناوری اطلاعات برای جمع‌آوری، تحلیل و به اشتراک‌گذاری داده‌های عملکردی است.^۲ این نیاز به داده، خود به یک محرک قدرتمند برای یکپارچه‌سازی مراقبت تبدیل می‌شود. در دنیای FFS، یک بیمارستان انگیزه مالی یا عملیاتی چندانی برای به اشتراک‌گذاری داده‌های دقیق پیامد بیمار با یک پزشک مراقبت‌های اولیه ندارد. اما در یک مدل VBC مانند ACO، این تبادل داده برای مدیریت سلامت کلی بیمار و دستیابی به صرفه‌جویی مشترک، حیاتی است.^۹ بنابراین، سرمایه‌گذاری در فناوری اطلاعات سلامت نه تنها یک پیش‌نیاز فنی برای مدل پرداخت، بلکه ابزاری برای بازمهندسی کل فرآیند ارائه مراقبت است.

نکته حیاتی دیگر، درک این موضوع است که این گذار در سطح جهانی، یک جایگزینی مطلق و یک‌شبه نیست. اکثر نظام‌های سلامت در حال تجربه “مدل‌های ترکیبی” (Hybrid Models) هستند که در آنها، انگیزه‌های مبتنی بر ارزش بر روی چارچوب FFS موجود “لایه‌بندی” می‌شوند.^۲ این رویکرد تدریجی به سیستم‌ها اجازه می‌دهد تا مدل‌های مبتنی بر پیامد را بدون ایجاد اختلال شدید در ارائه خدمات، آزمایش کرده و ظرفیت‌های لازم را به مرور ایجاد کنند. این واقعیت، یک درس مهم برای ایران است: نقشه راه تحول باید واقع‌بینانه باشد و به جای یک انقلاب ناگهانی، یک تکامل مدیریت‌شده را هدف قرار دهد.

---

بخش ۲: آناتومی یک بحران: نظام پرداخت بیمارستانی ایران تحت فشار سیستماتیک

نظام سلامت ایران، به ویژه بخش بیمارستانی، با یک بحران مالی عمیق و فرساینده دست و پنجه نرم می‌کند که از آن به عنوان “بحران خاموش” یاد می‌شود.^۱۴ این بحران، که پایداری مالی و توانایی ارائه خدمات باکیفیت را به طور جدی به خطر انداخته، صرفاً یک مشکل حسابداری یا کمبود بودجه مقطعی نیست؛ بلکه یک پدیده سیستمی با ریشه‌های ساختاری، نظارتی و عملیاتی درهم‌تنیده است. مدل پرداخت مبتنی بر حجم (FFS)، در بستر منحصر به فرد اقتصادی و سیاستی ایران، چرخه‌ای معیوب و خودتخریب‌گر را به راه انداخته که درک دقیق ابعاد آن برای طراحی هرگونه راهکار اصلاحی، حیاتی است.

۲.۱. چرخه معیوب تعرفه‌ها و هزینه‌ها (ناترازی مزمن)

تحلیل ریشه‌ها

ریشه بسیاری از مشکلات مالی بیمارستان‌های ایران در یک “ناترازی ساختاری و مزمن” میان درآمدها و هزینه‌ها نهفته است.^۱۵ این وضعیت، که در آن هزینه‌های عملیاتی بیمارستان‌ها به طور مداوم از درآمدهای مصوب آنها پیشی می‌گیرد، یک زیان عملیاتی دائمی را به این مراکز تحمیل کرده و آنها را در یک “چرخه معیوب خودتخریب‌گر” گرفتار ساخته است.^۱۴ این چرخه به این صورت عمل می‌کند: فشار مالی فزاینده منجر به کاهش کیفیت خدمات، فرسودگی تجهیزات پزشکی و مهم‌تر از همه، مهاجرت نخبگان و کادر درمان می‌شود. این افت کیفیت، به نوبه خود، اعتماد بیماران و توان رقابتی بیمارستان را کاهش داده و در نهایت، با کاهش مراجعه‌کنندگان و افزایش هزینه‌های ناشی از ناکارآمدی، فشار مالی را تشدید می‌کند.^۱۵

تعرفه‌های دستوری

هسته اصلی این ناترازی، ناکارآمدی نظام تعرفه‌گذاری خدمات درمانی در ایران است. تعرفه‌ها، به ویژه در بخش دولتی، ماهیتی “دستوری و سیاسی” دارند و نه اقتصادی.^۱۴ این تعرفه‌ها تقریباً هرگز منعکس‌کننده “قیمت تمام‌شده واقعی خدمات” نیستند، بلکه با نگاهی بودجه‌ای و با هدف کنترل هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر و دولت تعیین می‌شوند.^۱۴ این رویکرد، یک شکست حاکمیتی بنیادین را به نمایش می‌گذارد که در آن ملاحظات سیاسی بر واقعیت‌های اقتصادی غلبه کرده و بیمارستان‌ها را به طور ساختاری زیان‌ده طراحی می‌کند. این مشکل، فراتر از یک مسئله تأمین مالی صرف است؛ هیچ میزان افزایش بهره‌وری عملیاتی نمی‌تواند زیانی را که به صورت ساختاری در نظام تعرفه‌گذاری تعبیه شده است، جبران کند.

عوامل تشدیدکننده

این شکاف عمیق میان هزینه‌های واقعی و درآمدهای مصوب، توسط عوامل محیطی تشدید می‌شود. نرخ تورم بالا، افزایش سالانه دستمزدها، و به ویژه افزایش سرسام‌آور قیمت تجهیزات پزشکی و دارو که تحت تأثیر مستقیم نرخ ارز و تحریم‌های بین‌المللی هستند، این ناترازی را به طور مداوم عمیق‌تر می‌کنند.^۱۴ این وضعیت پیامدهای متفاوتی در بخش‌های دولتی و خصوصی دارد. در بیمارستان‌های دولتی، این سیاست منجر به کاهش شدید درآمد، انباشت بدهی و ناتوانی در نوسازی و ارائه خدمات باکیفیت می‌شود. در مقابل، در بخش خصوصی، این تعرفه‌های غیرواقعی زمینه را برای شکل‌گیری اقتصاد غیررسمی و دریافت‌های خارج از تعرفه (پدیده موسوم به زیرمیزی) فراهم می‌کند که فشار مالی را مستقیماً بر دوش بیمار منتقل می‌سازد.^۱۴ علاوه بر این، ناکارآمدی‌های داخلی و اتلاف منابع، که طبق برآوردهای سازمان بهداشت جهانی می‌تواند به ۲۰ تا ۴۰ درصد کل منابع سلامت برسد، این بحران را وخیم‌تر می‌کند.^۱۶

۲.۲. باتلاق بیمه‌ها: تأثیر فلج‌کننده مطالبات معوق و کسورات

بحران نقدینگی

علاوه بر درآمدهای ناکافی، بیمارستان‌ها با بحران شدید نقدینگی ناشی از عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر نیز مواجه هستند. تأخیرهای طولانی‌مدت، مزمن و غیرقابل پیش‌بینی در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها توسط بیمه‌ها، این مراکز را در یک “باتلاق” نقدینگی گرفتار کرده است.^۱۴ این تأخیرها توانایی بیمارستان‌ها برای پرداخت حقوق پرسنل، خرید دارو و تجهیزات، و انجام تعهدات مالی خود را به شدت مختل کرده و چرخه عملیاتی آنها را فلج می‌کند.

کسورات

مشکل دیگر، “کسورات بیمه‌ای” است که به معنای عدم پرداخت بخشی از صورتحساب ارسالی بیمارستان توسط سازمان بیمه‌گر است.^۱۷ این کسورات که اغلب به دلیل خطاهای فرآیندی، نقص در مستندات بالینی، چالش‌های کدگذاری، و یا تفسیرهای سلیقه‌ای از قوانین رخ می‌دهد، به یک تهدید جدی برای بقای عملیاتی بیمارستان‌ها تبدیل شده است.^۱۷ این پدیده نشان‌دهنده ضعف عمیق سازمان‌های بیمه‌گر در ایفای نقش “خریدار راهبردی” و تبدیل شدن آنها به “پرداخت‌کننده منفعل” است که تنها راه کنترل هزینه‌ها را در تأخیر پرداخت و افزایش کسورات می‌بیند. این رابطه خصمانه و مبتنی بر بی‌اعتمادی، یک مانع فرهنگی عظیم در برابر پیاده‌سازی مدل‌های مبتنی بر ارزش مانند ACOs است که نیازمند همکاری عمیق، شفافیت و ریسک‌پذیری مشترک بین بیمه‌گر و ارائه‌دهنده است. قبل از هرگونه تلاش برای ایجاد مدل‌های همکاری پیچیده، باید ابتدا این رابطه مالی بنیادین ترمیم و قابل اتکا شود. این امر می‌تواند از طریق وضع قوانین الزام‌آور برای پرداخت به موقع مطالبات با جرائم سنگین برای تأخیر، و ایجاد یک فرآیند شفاف و مبتنی بر قوانین برای رسیدگی به کسورات، محقق شود.

۲.۳. پیامدهای سیستمی مدل حجم‌محور در ایران

فرسایش کیفیت و سرمایه انسانی

پیامدهای این بحران مالی-ساختاری، کل اکوسیستم سلامت را تحت تأثیر قرار داده است. فشار مالی مداوم منجر به افت کیفیت خدمات درمانی، به خطر افتادن ایمنی بیمار، افزایش پرداخت مستقیم از جیب مردم برای جبران هزینه‌ها، و مهم‌تر از همه، فرسایش بزرگترین سرمایه نظام سلامت یعنی نیروی انسانی می‌شود.^۱۴ کاهش انگیزه، فرسودگی شغلی شدید در میان کادر درمان، و مهاجرت نگران‌کننده نخبگان پزشکی و پرستاری، همگی از نتایج مستقیم این چرخه معیوب هستند.^۱۵

چالش‌های طرح‌های اصلاحی گذشته

تلاش‌های گذشته برای اصلاح نظام پرداخت در ایران نیز با چالش‌های جدی روبرو بوده و درس‌های مهمی را به همراه داشته است. اجرای طرح “پرداخت مبتنی بر عملکرد” در بیمارستان‌های دولتی، با وجود نیت اولیه برای ایجاد انگیزه، در عمل با مشکلات متعددی مواجه شد. یک پژوهش کیفی در بیمارستان‌های آموزشی اصفهان نشان داد که این طرح از دیدگاه مدیران با چالش‌هایی نظیر “ضعف‌های ماهیتی خود طرح”، “ضعف در آموزش و پشتیبانی”، “مشارکت ضعیف کارکنان”، “ضعف زیرساخت فناوری اطلاعات”، “نقص در قوانین و مقررات” و “شرایط نامطلوب بخش دولتی” روبرو بوده است.^۱۰ این تجربه نشان می‌دهد که پیاده‌سازی موفقیت‌آمیز هر مدل پرداخت جدید، نیازمند فراهم آوردن زیرساخت‌های منسجم، تعهد رهبران سازمانی و مشارکت فعال ذی‌نفعان است.^۱۸

به طور مشابه، “طرح تحول نظام سلامت” که با هدف کاهش پرداخت از جیب مردم و بهبود خدمات آغاز شد، خود با چالش‌های پایداری مالی مواجه گردید و نتوانست به صورت ریشه‌ای، انگیزه‌های حجم‌محور سیستم را اصلاح کند.^۱۹ این تجارب نشان می‌دهد که راه‌حل‌های مقطعی و متمرکز بر تزریق منابع، بدون اصلاح ساختار بنیادین انگیزه‌ها و نظام پرداخت، در بلندمدت پایدار نخواهند بود.

Table 2: Key Challenges of the Current Iranian Hospital Payment System

دسته چالش (Challenge Category)	مشکل مشخص (Specific Problem)	پیامدهای کلیدی (Key Consequences)	منابع مرتبط (Relevant Sources)
نظام تعرفه‌گذاری (Tariff System)	تعرفه‌های دستوری، سیاسی و غیرواقعی؛ عدم پوشش قیمت تمام‌شده	زیان عملیاتی ساختاری، کاهش کیفیت، تشویق اقتصاد غیررسمی	۱۴
بازپرداخت بیمه‌ای (Insurance Reimbursement)	تأخیرهای مزمن در پرداخت مطالبات؛ کسورات بالا و غیرشفاف	بحران نقدینگی، بی‌ثباتی مالی، رابطه خصمانه با بیمه‌ها، اختلال در زنجیره تأمین	۱۴
ساختار انگیزشی (Incentive Structure)	پرداخت به ازای خدمت (FFS)؛ تمرکز بر کمیت به جای کیفیت	تقاضای القایی، استفاده بیش از حد از خدمات، عدم توجه به پیشگیری و هماهنگی	۱
پیامدهای سیستمی (Systemic Outcomes)	ناترازی مزمن منابع و مصارف؛ اتلاف منابع	انباشت بدهی، فرسودگی زیرساخت، فرسودگی شغلی و مهاجرت کادر درمان، کاهش اعتماد عمومی	۱۴

این تحلیل جامع نشان می‌دهد که مشکلات نظام پرداخت بیمارستانی در ایران، عمیق، ساختاری و به‌هم‌پیوسته است. بنابراین، راه حل نیز باید جامع، ساختاری و یکپارچه باشد و از اقدامات سطحی و مقطعی فراتر رود.

---

بخش ۳: مطالعات موردی بین‌المللی: درس‌هایی در گذار و پیاده‌سازی

گذار از یک نظام پرداخت مبتنی بر حجم به مدلی مبتنی بر ارزش، مسیری است که بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته و در حال توسعه در حال پیمودن آن هستند. تجارب این کشورها، با تمام موفقیت‌ها و چالش‌هایشان، منبعی گران‌بها از درس‌های آموخته‌شده برای سیاست‌گذاران ایرانی است. بررسی این مدل‌ها نه برای تقلید کورکورانه، بلکه برای استخراج اصول، شناسایی الزامات و پیش‌بینی موانع احتمالی در مسیر بومی‌سازی یک مدل مناسب برای ایران، ضروری است. این بخش به تحلیل سه تجربه کلیدی در آلمان، ایالات متحده و انگلستان می‌پردازد.

۳.۱. مدل گروه‌های تشخیصی مشابه (DRG): تجربه آلمان در مدیریت کارایی

شرح مدل

آلمان، به عنوان یکی از پیشگامان اروپایی در اصلاحات نظام پرداخت، از اوایل دهه ۲۰۰۰ میلادی، نظام پرداخت مبتنی بر گروه‌های تشخیصی مشابه (Diagnosis-Related Groups – DRG) را برای بازپرداخت خدمات بستری بیمارستانی به کار گرفته است.^۲۲ در این مدل پرداخت آینده‌نگر (Prospective Payment System)، بیمارستان‌ها به جای دریافت هزینه برای هر خدمت جزئی، یک مبلغ ثابت و از پیش تعیین‌شده برای هر بیمار بر اساس تشخیص اصلی، تشخیص‌های فرعی، رویه‌های انجام‌شده، سن و جنسیت بیمار دریافت می‌کنند.^۲۴ بیماران با ویژگی‌های بالینی و مصرف منابع مشابه، در یک گروه DRG قرار می‌گیرند و پرداخت برای آن گروه یکسان است.^۲۵ این مدل، انگیزه مالی را از “انجام خدمات بیشتر” به “مدیریت کارآمدتر منابع برای یک دوره بستری” تغییر می‌دهد. بیمارستان‌ها تشویق می‌شوند تا با بهینه‌سازی فرآیندها، کاهش طول مدت بستری غیرضروری و کنترل هزینه‌ها، حاشیه سود خود را افزایش دهند.^۱۷

الزامات و چالش‌ها

پیاده‌سازی موفق نظام DRG یک فرآیند فنی بسیار پیچیده و داده‌محور است. الزامات کلیدی آن عبارتند از:

1. سیستم کدگذاری استاندارد و دقیق: نیاز به استفاده فراگیر و دقیق از سیستم‌های طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (مانند ICD-10) و رویه‌های درمانی برای دسته‌بندی صحیح بیماران در گروه‌های DRG.^۲۷
2. داده‌های هزینه‌ای قابل اتکا: برای تعیین وزن نسبی و قیمت هر DRG، بیمارستان‌ها باید قادر به محاسبه دقیق “قیمت تمام‌شده” خدمات خود باشند. این امر نیازمند استقرار نظام‌های حسابداری پیشرفته مانند حسابداری بهای تمام‌شده مبتنی بر فعالیت (Activity-Based Costing) است.^۱۱
3. نظارت کیفی قوی: برای مقابله با پیامدهای ناخواسته مانند ترخیص زودهنگام بیماران برای کاهش هزینه، یا “کدگذاری متقلبانه” (Upcoding) برای قرار دادن بیمار در یک DRG پردرآمدتر، وجود مکانیسم‌های نظارت بر کیفیت و بازرسی‌های دقیق ضروری است.^۳۰

درس برای ایران

تجربه آلمان و سایر کشورهای اجراکننده DRG نشان می‌دهد که این مدل ابزاری قدرتمند برای افزایش شفافیت، کنترل هزینه‌های بستری و تشویق کارایی داخلی بیمارستان‌ها است.^۳۱ با این حال، گذار به این نظام یک فرآیند بلندمدت و پرهزینه است که نیازمند سرمایه‌گذاری هنگفت در زیرساخت‌های اطلاعاتی، آموزش گسترده نیروی انسانی و ایجاد ظرفیت‌های تحلیلی در سطح ملی و بیمارستانی است.^۲۲ ایران در حال حاضر گام‌های اولیه برای اجرای آزمایشی DRG در دانشگاه‌های علوم پزشکی منتخب را آغاز کرده است که این یک حرکت مثبت است، اما باید با آگاهی کامل از پیچیدگی‌های فنی و الزامات پیش‌نیاز آن همراه باشد.^۲۵

۳.۲. مدل سازمان‌های مراقبت پاسخگو (ACO): تجربه آمریکا در ریسک مشترک

شرح مدل

در ایالات متحده، سازمان‌های مراقبت پاسخگو (Accountable Care Organizations – ACOs) به عنوان یکی از مدل‌های اصلی مراقبت مبتنی بر ارزش ظهور کرده‌اند. ACOها شبکه‌هایی متشکل از پزشکان، بیمارستان‌ها و سایر ارائه‌دهندگان خدمات سلامت هستند که به صورت داوطلبانه گرد هم می‌آیند تا مسئولیت مشترک هزینه و کیفیت مراقبت را برای یک جمعیت مشخص از بیماران بر عهده بگیرند.^۴ این مدل‌ها توسط برنامه مدیکر (بیمه دولتی سالمندان) از طریق برنامه‌هایی مانند برنامه صرفه‌جویی مشترک (Medicare Shared Savings Program – MSSP) و مدل ACO REACH ترویج شده‌اند.^۱۳

مکانیسم انگیزه

انگیزه اصلی در مدل ACO، “صرفه‌جویی مشترک” (Shared Savings) است. در این مکانیسم، یک معیار هزینه سالانه (benchmark) برای جمعیت تحت پوشش ACO تعیین می‌شود. اگر ACO بتواند با ارائه مراقبت هماهنگ و باکیفیت، هزینه‌های واقعی را پایین‌تر از این معیار نگه دارد و همزمان به اهداف کیفی از پیش تعیین‌شده دست یابد، بخشی از این صرفه‌جویی را به عنوان پاداش دریافت می‌کند.^۱۳ برخی مدل‌های پیشرفته‌تر ACO شامل “ریسک دوطرفه” (Two-sided Risk) هستند که در آن، ACO نه تنها در صرفه‌جویی‌ها سهیم می‌شود، بلکه در صورت بالاتر رفتن هزینه‌ها از معیار، باید بخشی از زیان را نیز جبران کند.^۳۴ این ساختار، قوی‌ترین انگیزه را برای تمرکز بر پیشگیری، مدیریت بیماری‌های مزمن و جلوگیری از بستری‌های غیرضروری ایجاد می‌کند.

درس برای ایران

مدل ACO یک چارچوب عملی برای شکستن سیلوهای سازمانی و تشویق هماهنگی واقعی بین مراقبت‌های اولیه، تخصصی و بیمارستانی ارائه می‌دهد. این مدل به ویژه برای مدیریت جمعیت‌های بزرگ با شیوع بالای بیماری‌های مزمن، که یکی از چالش‌های اصلی نظام سلامت ایران است، بسیار مناسب است. با این حال، موفقیت ACOها به شدت به رهبری قوی پزشکان مراقبت‌های اولیه، وجود فرهنگ همکاری و اعتماد بین ارائه‌دهندگان، و زیرساخت‌های اطلاعاتی قوی برای به اشتراک‌گذاری داده‌های بیماران و تحلیل عملکرد بستگی دارد.^۳۵ این مدل همچنین نیازمند تحول نقش بیمه‌ها از پرداخت‌کننده منفعل به شریک استراتژیک در مدیریت سلامت جمعیت است.

۳.۳. کیفیت و نوآوری در یک نظام عمومی: چارچوب‌های NHS انگلستان

شرح سیستم

سرویس سلامت ملی انگلستان (NHS) یک نظام سلامت مبتنی بر مالیات است که خدمات را عمدتاً به صورت رایگان در نقطه ارائه، عرضه می‌کند.^۳۷ با وجود اینکه تأمین مالی اصلی بیمارستان‌ها از طریق بودجه‌های کلی (Global Budgets) صورت می‌گیرد، NHS برای جلوگیری از رکود و تشویق بهبود مستمر، مکانیسم‌های پیچیده‌ای را برای ادغام کیفیت و نوآوری در نظام پرداخت خود به کار گرفته است.^۴۰

ادغام کیفیت در پرداخت

یکی از ابزارهای کلیدی در این زمینه، چارچوب “سفارش‌گذاری برای کیفیت و نوآوری” (Commissioning for Quality and Innovation – CQUIN) بوده است. در این چارچوب، بخش کوچکی از درآمد بیمارستان‌ها (مثلاً ۱.۵ تا ۲.۵ درصد) به دستیابی به اهداف کیفی و نوآورانه مشخصی که به صورت ملی یا محلی تعیین می‌شوند، گره زده می‌شود.^۴۱ این اهداف می‌توانند شامل بهبود ایمنی بیمار، بهبود تجربه بیمار، یا پیاده‌سازی راهکارهای بالینی جدید باشند. این مدل نشان می‌دهد که حتی در سیستم‌های با بودجه کلی نیز می‌توان انگیزه‌های مالی هدفمند برای ارتقای ارزش ایجاد کرد.

درس برای ایران

تجربه NHS یک درس مهم برای ایران دارد: لزومی ندارد که برای شروع حرکت به سمت ارزش، منتظر یک اصلاح ساختاری کامل در نظام پرداخت ماند. می‌توان با تعریف شاخص‌های کیفیت ملی اولویت‌دار (مانند کاهش عفونت‌های بیمارستانی، بهبود مدیریت درد، افزایش رضایت بیماران) و پیوند دادن بخش کوچکی از درآمد بیمارستان‌ها به عملکرد در این شاخص‌ها، گام‌های اولیه و عملی را برداشت.^۳۸ این رویکرد “لایه‌بندی” که در آن انگیزه‌های ارزشی بر روی سیستم پرداخت موجود اضافه می‌شوند، می‌تواند فرهنگ کیفیت‌محوری و اندازه‌گیری عملکرد را به تدریج در نظام سلامت نهادینه کرده و بستر را برای اصلاحات بزرگتر در آینده فراهم کند.

۳.۴. تلفیق درس‌های جهانی برای ایران

تحلیل این تجارب بین‌المللی چندین پیام کلیدی برای ایران به همراه دارد:

• عدم وجود نسخه واحد: هیچ مدل خارجی را نمی‌توان به طور مستقیم در ایران پیاده کرد.^۳۱ هر کشور دارای زمینه اقتصادی، سیاسی و فرهنگی منحصر به فردی است. موفقیت اصلاحات در گرو “بومی‌سازی” هوشمندانه و احتمالاً ایجاد یک مدل ترکیبی است که از نقاط قوت مدل‌های مختلف بهره ببرد.
• الزامات مشترک: با وجود تفاوت‌ها، تمام تجارب موفق بر اهمیت حیاتی چند عامل مشترک تأکید دارند: زیرساخت داده‌ای قوی و یکپارچه، تعهد سیاسی بلندمدت و پایدار، مشارکت فعال و معنادار ذی‌نفعان (به ویژه پزشکان)، و وجود یک سیستم نظارت و ارزیابی مستمر برای اصلاح و بهبود مدل در طول زمان.
• اهمیت مدیریت تغییر: تجربه کشورهایی مانند کره جنوبی، که در آن مقاومت شدید پزشکان در برابر اصلاحات نظام پرداخت، فرآیند را با چالش‌های جدی مواجه کرد، یک هشدار مهم است.^۸ این امر اهمیت حیاتی مدیریت تغییر، ایجاد گفتگوی شفاف، و ساختن اجماع در میان ذی‌نفعان کلیدی را برای موفقیت هرگونه اصلاحات در ایران برجسته می‌سازد.

این درس‌ها نشان می‌دهند که گذار به پرداخت مبتنی بر ارزش، یک سفر پیچیده و طولانی است که نیازمند یک نقشه راه دقیق، واقع‌بینانه و منطبق با شرایط بومی است.

---

بخش ۴: نقشه راه استراتژیک برای ایران: گذار مرحله‌ای به پرداخت مبتنی بر ارزش

گذار از یک نظام پرداخت ریشه‌دار و حجم‌محور به یک پارادایم نوین ارزش‌محور، یک تحول یک‌شبه نیست، بلکه یک فرآیند پیچیده و ده‌ساله است که نیازمند برنامه‌ریزی دقیق، اجرای مرحله‌ای و تعهد پایدار است. با توجه به چالش‌های عمیق ساختاری در نظام سلامت ایران و درس‌آموخته‌های بین‌المللی، یک رویکرد “انقلابی” و ناگهانی محکوم به شکست است. در مقابل، یک نقشه راه “تدریجی و تکاملی” که بر ظرفیت‌سازی، اجرای آزمایشی و یادگیری مستمر استوار باشد، شانس موفقیت بسیار بیشتری دارد. این بخش، یک نقشه راه استراتژیک سه‌فازی را برای هدایت این تحول در ایران ارائه می‌دهد.

فاز ۱: آماده‌سازی بنیادین (سال ۱ تا ۳): ایجاد بستر برای تحول

این فاز حیاتی‌ترین مرحله است، زیرا بسترهای فنی، قانونی و فرهنگی لازم برای موفقیت فازهای بعدی را فراهم می‌کند. هرگونه تعجیل یا نادیده گرفتن اقدامات این مرحله، کل فرآیند اصلاحات را در معرض خطر قرار می‌دهد. اهداف اصلی این فاز، ایجاد حاکمیت قوی، ساخت زیرساخت‌های دیجیتال، توانمندسازی نیروی انسانی و شفاف‌سازی هزینه‌ها است.

حاکمیت و چارچوب سیاستی

1. تشکیل کمیته راهبری ملی تحول نظام پرداخت: اولین گام، ایجاد یک نهاد قدرتمند و فراقوه‌ای برای راهبری این اصلاحات ملی است. این کمیته باید با مشارکت نمایندگان سطح بالای وزارت بهداشت، سازمان‌های بیمه‌گر پایه و تکمیلی، سازمان برنامه و بودجه، مجلس شورای اسلامی (کمیسیون بهداشت و درمان)، سازمان نظام پزشکی و انجمن‌های علمی و صنفی مرتبط تشکیل شود.^۴۶ این کمیته نه تنها یک نهاد فنی، بلکه یک عرصه سیاسی کلیدی برای مذاکره بر سر منافع متعارض و ایجاد اجماع ملی است. بدون حمایت سیاسی قاطع و یک چشم‌انداز مشترک که در این کمیته شکل می‌گیرد، مقاومت‌های آتی از سوی گروه‌های ذی‌نفع می‌تواند اصلاحات را از مسیر خود خارج کند.
2. بازنگری در قوانین و مقررات: قوانین موجود باید برای حمایت از گذار به VBC بازنگری شوند. این شامل اصلاحاتی برای توانمندسازی سازمان‌های بیمه‌گر به عنوان “خریدار راهبردی” است، به طوری که آنها از پرداخت‌کنندگان منفعل صورتحساب‌ها به شرکای فعال در مدیریت سلامت و کیفیت تبدیل شوند.^۴۷ همچنین، باید چارچوب‌های قانونی برای به اشتراک‌گذاری داده‌های سلامت با حفظ حریم خصوصی بیماران تدوین گردد.

بازسازی زیرساخت دیجیتال

1. استقرار پرونده الکترونیک سلامت (EHR) یکپارچه: هیچ مدل VBC داده‌محوری بدون وجود داده‌های بالینی دقیق، استاندارد و در دسترس، قابل اجرا نیست. دولت باید با تخصیص بودجه هدفمند و ایجاد الزامات قانونی، استقرار و استفاده معنادار از سیستم‌های پرونده الکترونیک سلامت قابل تعامل (Interoperable) را در تمام بیمارستان‌ها و مراکز درمانی کشور تسریع کند.^۲۰
2. استانداردسازی ملی کدگذاری: یک زبان مشترک برای ثبت اطلاعات بالینی و مالی ضروری است. این امر مستلزم استفاده کامل و اجباری از آخرین نسخه سیستم طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD-10) برای تشخیص‌ها و توسعه و پیاده‌سازی یک نظام ملی استاندارد برای کدگذاری رویه‌های درمانی و خدمات است.^۲۷
3. ایجاد پلتفرم ملی تبادل اطلاعات سلامت (HIE): برای تحقق مراقبت هماهنگ، داده‌ها باید بتوانند به صورت امن بین ارائه‌دهندگان مختلف (بیمارستان، آزمایشگاه، پزشک خانواده) جریان یابند. ایجاد یک HIE ملی یا منطقه‌ای برای این منظور یک ضرورت زیرساختی است.^۲

توانمندسازی و آموزش

یک برنامه ملی جامع برای آموزش و توانمندسازی کلیه ذی‌نفعان باید طراحی و اجرا شود. این برنامه باید شامل دوره‌های آموزشی برای مدیران بیمارستان‌ها در زمینه اصول مدیریت مالی و عملیاتی در نظام‌های ارزش‌محور، برای پزشکان و پرستاران در زمینه اهمیت بهبود مستندات بالینی (Clinical Documentation Improvement – CDI) و برای کدگذاران در زمینه کدگذاری دقیق و استاندارد باشد.^۱۱

شفاف‌سازی هزینه‌ها

برای حرکت به سمت مدل‌هایی مانند DRG که مبتنی بر هزینه هستند، ابتدا باید درک دقیقی از هزینه‌های واقعی خدمات وجود داشته باشد. در این فاز، تعدادی از بیمارستان‌های پیشرو باید ملزم به پیاده‌سازی نظام حسابداری بهای تمام‌شده مبتنی بر فعالیت (Activity-Based Costing) شوند. داده‌های حاصل از این بیمارستان‌ها، مبنای علمی و قابل اتکایی را برای اصلاحات تعرفه‌ای و قیمت‌گذاری مدل‌های جدید در فازهای بعدی فراهم خواهد کرد.^۱۱

فاز ۲: اجرای آزمایشی و مدل‌های ترکیبی (سال ۴ تا ۶): آزمون و بومی‌سازی

پس از ایجاد بسترهای بنیادین، زمان آن است که مدل‌های مختلف VBC به صورت کنترل‌شده و در مقیاس کوچک آزمایش شوند تا اثربخشی، چالش‌ها و الزامات بومی‌سازی آنها مشخص گردد. این رویکرد “آزمایشگاهی” از اجرای یک مدل untested در سطح ملی که می‌تواند منجر به عواقب فاجعه‌بار شود، جلوگیری می‌کند.

راه‌اندازی برنامه‌های پایلوت

اجرای موازی پایلوت‌ها در مناطق و بیمارستان‌های منتخب که از نظر زیرساخت و مدیریت آمادگی بیشتری دارند (ائتلاف‌های پیشرو)، می‌تواند فرآیند یادگیری را تسریع کند.

1. پایلوت DRG: با استفاده از داده‌های هزینه جمع‌آوری شده در فاز اول و زیرساخت کدگذاری، نظام پرداخت مبتنی بر DRG برای چند گروه مشخص از خدمات بستری (مانند جراحی‌های قلب، تعویض مفاصل و زایمان سزارین) در تعدادی از بیمارستان‌های دانشگاهی و خصوصی منتخب پیاده‌سازی شود.^۱۷ هدف این پایلوت، ارزیابی تأثیر DRG بر طول مدت بستری، هزینه‌ها و کیفیت، و همچنین شناسایی چالش‌های عملیاتی در پیاده‌سازی آن است.
2. پایلوت P4P برای بیماری‌های مزمن: در چند دانشگاه علوم پزشکی، یک مدل پرداخت مبتنی بر عملکرد برای مدیریت بیماری‌های شایع مزمن مانند دیابت و فشار خون طراحی و اجرا شود. در این مدل، پزشکان خانواده و متخصصان داخلی می‌توانند برای دستیابی به نتایج بالینی مشخص (مانند درصد بیماران با HbA1c کنترل‌شده یا فشار خون تحت کنترل) پاداش‌های مالی دریافت کنند.^۱۰ این پایلوت به سنجش اثربخشی انگیزه‌های مالی بر بهبود مدیریت بیماری‌های مزمن کمک می‌کند.

معرفی مدل‌های پرداخت ترکیبی

همزمان با اجرای پایلوت‌ها، می‌توان یک تغییر ساده اما مهم را در سطح ملی اعمال کرد. با “لایه‌بندی” یک انگیزه مبتنی بر ارزش بر روی نظام FFS موجود، می‌توان فرهنگ کیفیت‌محوری را به تدریج ترویج داد. به عنوان مثال، می‌توان ۱ تا ۲ درصد از کل درآمد بیمارستان‌ها را به عملکرد آنها در چند شاخص کلیدی کیفیت ملی (مانند نرخ عفونت‌های بیمارستانی، نرخ مرگ و میر پس از جراحی‌های بزرگ، و امتیاز رضایت بیماران) منوط کرد.^۲ این اقدام، بیمارستان‌ها را وادار به اندازه‌گیری و توجه به این شاخص‌ها می‌کند، حتی قبل از آنکه کل نظام پرداخت تغییر کند.

فاز ۳: پیاده‌سازی مقیاس‌پذیر و بهبود مستمر (سال ۷ تا ۱۰): اجرای سراسری

در این فاز نهایی، با استفاده از شواهد و درس‌های آموخته‌شده از فاز دوم، موفق‌ترین و بومی‌سازی‌شده‌ترین مدل‌ها به صورت تدریجی و مرحله‌ای در سراسر کشور گسترش می‌یابند.

گسترش مدل‌های موفق

بر اساس تحلیل دقیق نتایج پایلوت‌ها، کمیته راهبری ملی باید یک استراتژی مرحله‌ای برای گسترش مدل‌های منتخب تدوین کند. به عنوان مثال، ممکن است تصمیم گرفته شود که نظام DRG به تدریج برای تمام خدمات بستری در بیمارستان‌های دولتی اجرا شود و مدل P4P برای مدیریت بیماری‌های مزمن در نظام شبکه بهداشت و درمان کشور ادغام گردد.^۵۱ این گسترش باید با نظارت دقیق و حمایت فنی و مالی کافی همراه باشد.

ایجاد نهاد ملی نظارت بر عملکرد

برای تضمین پایداری و بهبود مستمر، باید یک سازمان مستقل یا یک واحد بسیار توانمند در ساختار وزارت بهداشت برای “نظارت، ارزیابی و بازنگری” نظام پرداخت تأسیس شود. وظایف این نهاد شامل پایش مداوم شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs) نظام سلامت، ارزیابی تأثیر مدل‌های پرداخت بر هزینه‌ها و کیفیت، و ارائه توصیه‌های مبتنی بر شواهد برای اصلاح دوره‌ای مدل‌ها و شاخص‌های کیفی خواهد بود.^۴۶

نهادینه‌سازی فرهنگ ارزش

تحول واقعی زمانی رخ می‌دهد که پارادایم ارزش‌محوری به بخشی از فرهنگ حرفه‌ای نظام سلامت تبدیل شود. برای این منظور، اصول مراقبت مبتنی بر ارزش، اقتصاد سلامت و مدیریت کیفیت باید به طور جدی در برنامه‌های درسی دانشکده‌های پزشکی، پرستاری و مدیریت خدمات بهداشتی درمانی ادغام شوند و به عنوان بخشی الزامی از دوره‌های بازآموزی حرفه‌ای برای کلیه کادر درمان در نظر گرفته شوند.

Table 3: Phased Strategic Roadmap for VBC Transition in Iran

فاز (Phase)	بازه زمانی (Timeframe)	اهداف استراتژیک (Strategic Objectives)	اقدامات کلیدی (Key Actions)	ذی‌نفعان اصلی (Lead Stakeholders)	شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs)
فاز ۱: آماده‌سازی بنیادین	سال ۱-۳	ایجاد بسترهای قانونی، فنی و انسانی برای تحول	تشکیل کمیته راهبری ملی؛ اصلاح قوانین؛ استقرار EHR یکپارچه؛ استانداردسازی کدگذاری؛ پیاده‌سازی حسابداری بهای تمام‌شده	وزارت بهداشت، مجلس، سازمان‌های بیمه‌گر	درصد بیمارستان‌های دارای EHR؛ درصد انطباق با استانداردهای کدگذاری؛ تعداد بیمارستان‌های دارای نظام بهای تمام‌شده
فاز ۲: اجرای آزمایشی	سال ۴-۶	آزمون و بومی‌سازی مدل‌های VBC در محیط کنترل‌شده	اجرای پایلوت DRG برای خدمات منتخب؛ اجرای پایلوت P4P برای بیماری‌های مزمن؛ معرفی مدل ترکیبی (Hybrid) در سطح ملی	وزارت بهداشت، دانشگاه‌های علوم پزشکی منتخب، بیمارستان‌های پایلوت	نتایج پایلوت‌ها (تأثیر بر هزینه، کیفیت و طول مدت بستری)؛ درصد بیمارستان‌های شرکت‌کننده در مدل ترکیبی
فاز ۳: پیاده‌سازی مقیاس‌پذیر	سال ۷-۱۰	گسترش سراسری مدل‌های موفق و نهادینه‌سازی فرهنگ ارزش	گسترش مرحله‌ای DRG و/یا سایر مدل‌ها؛ تأسیس نهاد ملی نظارت بر عملکرد؛ ادغام اصول VBC در آموزش پزشکی	وزارت بهداشت، سازمان‌های بیمه‌گر، کلیه بیمارستان‌ها	درصد پوشش خدمات تحت مدل‌های VBC؛ بهبود در شاخص‌های کیفیت ملی؛ کاهش نرخ رشد هزینه‌های سلامت

این نقشه راه، با اذعان به پیچیدگی‌های مسیر، چارچوبی واقع‌بینانه و مبتنی بر شواهد برای آغاز یک سفر ده‌ساله تحول‌آفرین ارائه می‌دهد که می‌تواند آینده نظام سلامت ایران را به سمت کیفیت، کارایی و پایداری بالاتر هدایت کند.

---

بخش ۵: غلبه بر موانع و مدیریت ریسک‌ها

هرگونه اصلاحات ساختاری در مقیاس ملی با موانع و ریسک‌های قابل توجهی روبرو است. گذار به نظام پرداخت مبتنی بر ارزش نیز از این قاعده مستثنی نیست. شناسایی پیشاپیش این چالش‌ها و طراحی استراتژی‌های هوشمندانه برای مدیریت آنها، تفاوت بین یک اصلاح موفق و یک شکست پرهزینه را رقم می‌زند. این بخش به تحلیل سه دسته اصلی از موانع—فنی و داده‌ای، مالی و عملیاتی، و سیاسی و فرهنگی—و ارائه راهکارهایی برای غلبه بر آنها می‌پردازد.

۵.۱. مقابله با چالش‌های فنی و داده‌ای

همانطور که پیشتر اشاره شد، مدل‌های VBC به شدت به داده‌های دقیق، به موقع و قابل اعتماد وابسته‌اند. نظام سلامت ایران در حال حاضر با چالش‌های جدی در این حوزه روبروست:

• ضعف زیرساخت فناوری اطلاعات: بسیاری از بیمارستان‌ها فاقد سیستم‌های اطلاعاتی یکپارچه و پرونده الکترونیک سلامت کارآمد هستند. سیستم‌های موجود نیز اغلب جزیره‌ای بوده و قابلیت تعامل (interoperability) با یکدیگر را ندارند.^۱۸
• کیفیت پایین داده‌ها: فرآیندهای مستندسازی بالینی و کدگذاری اغلب ناقص و غیراستاندارد هستند که منجر به تولید داده‌های غیرقابل اتکا برای تحلیل عملکرد و قیمت‌گذاری خدمات می‌شود.
• چالش‌های امنیت و حریم خصوصی: به اشتراک‌گذاری داده‌های سلامت نیازمند چارچوب‌های قانونی و فنی قوی برای تضمین امنیت و حفظ حریم خصوصی بیماران است.^۵۳

راهکارها:

1. سرمایه‌گذاری متمرکز و الزامات قانونی: دولت باید سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌های دیجیتال سلامت را یک اولویت ملی استراتژیک قرار دهد و با وضع مقررات، بیمارستان‌ها را به استفاده از سیستم‌های EHR استاندارد و قابل تعامل ملزم کند.
2. ایجاد حاکمیت داده (Data Governance): باید یک نهاد ملی مسئول تعیین استانداردها، پروتکل‌ها و قوانین مربوط به جمع‌آوری، ذخیره‌سازی، به اشتراک‌گذاری و استفاده از داده‌های سلامت ایجاد شود. این نهاد باید بر کیفیت داده‌ها نظارت کرده و انطباق با استانداردها را تضمین نماید.
3. برنامه‌های بهبود مستندات بالینی (CDI): به جای تکیه صرف بر بازرسی‌های تنبیهی پس از وقوع، باید رویکردی پیشگیرانه و آموزشی اتخاذ شود. استقرار متخصصان CDI در بیمارستان‌ها، که به صورت همزمان با پزشکان برای بهبود کیفیت مستندات بالینی کار می‌کنند، می‌تواند به طور قابل توجهی دقت داده‌ها را در مبدأ افزایش دهد.^۱۷ این رویکرد، فرهنگ دقت را جایگزین فرهنگ ترس از مجازات می‌کند.

۵.۲. مدیریت ریسک‌های مالی و عملیاتی

گذار به VBC، ریسک مالی را از پرداخت‌کننده به ارائه‌دهنده منتقل یا با او تسهیم می‌کند. این انتقال ریسک می‌تواند برای بیمارستان‌هایی که آمادگی کافی ندارند، تهدیدآمیز باشد و همچنین منجر به رفتارهای ناخواسته برای کاهش این ریسک شود.

• ریسک مالی برای ارائه‌دهندگان: در مدل‌هایی مانند DRG یا سرانه، اگر هزینه واقعی درمان یک بیمار پیچیده از مبلغ پرداخت‌شده فراتر رود، بیمارستان با زیان مالی مواجه می‌شود.^۳
• رفتارهای ناخواسته (Adverse Behaviors): ارائه‌دهندگان ممکن است برای کاهش ریسک خود به رفتارهایی مانند “دست‌چین کردن بیماران” (cherry-picking) (انتخاب بیماران کم‌خطر و ارجاع بیماران پرخطر)، “کاهش خدمات ضروری” (stinting on care)، یا “کدگذاری متقلبانه” (upcoding) برای دریافت پرداخت بیشتر روی آورند.^۱۸

راهکارها:

1. طراحی مکانیسم‌های تعدیل ریسک: در طراحی مدل‌های پرداخت، باید مکانیسم‌هایی برای محافظت از ارائه‌دهندگان در برابر موارد بسیار پرهزینه (outliers) تعبیه شود. این می‌تواند شامل پرداخت‌های اضافی برای بیماران با پیچیدگی بالا، استفاده از “کریدورهای ریسک” (risk corridors) که سود و زیان را محدود می‌کند، یا بیمه‌های “توقف زیان” (stop-loss) باشد.
2. نظارت هوشمند و مبتنی بر داده: باید سیستم‌های نظارتی قوی برای شناسایی الگوهای رفتاری ناخواسته ایجاد شود. این سیستم‌ها باید با تحلیل داده‌های بالینی و مالی، مواردی مانند افزایش ناگهانی در پیچیدگی بیماران گزارش‌شده (نشانه‌ای از upcoding) یا کاهش غیرعادی در ارائه خدمات پیشگیرانه را شناسایی کرده و برای بازرسی هدفمند، هشدار دهند.
3. شاخص‌های کیفیت متوازن: برای جلوگیری از کاهش خدمات، مدل‌های پرداخت باید شامل مجموعه‌ای متوازن از شاخص‌های کیفیت باشند که هم بر پیامدها و هم بر فرآیندهای کلیدی مراقبت نظارت می‌کنند. پرداخت‌ها باید به عملکرد در این شاخص‌ها نیز گره زده شود تا اطمینان حاصل شود که صرفه‌جویی در هزینه به قیمت کاهش کیفیت تمام نمی‌شود.

۵.۳. مدیریت مقاومت‌های سیاسی و فرهنگی

شاید بزرگترین مانع در مسیر اصلاحات، مقاومت‌های ناشی از منافع تثبیت‌شده و اینرسی فرهنگی باشد. هر تغییری در نظام پرداخت، برندگان و بازندگان جدیدی ایجاد می‌کند و گروه‌هایی که از وضعیت موجود منتفع می‌شوند، به طور طبیعی در برابر تغییر مقاومت خواهند کرد.

• مقاومت از سوی ارائه‌دهندگان: پزشکان و بیمارستان‌هایی که در نظام FFS موفق بوده‌اند، ممکن است نگران کاهش درآمد یا استقلال خود در نظام جدید باشند. این نگرانی‌ها، همانطور که در تجربه کره جنوبی دیده شد، می‌تواند به مقاومت سازمان‌یافته منجر شود.^۸
• فقدان مهارت‌های مدیریتی جدید: گذار به VBC تعریف یک “مدیر موفق بیمارستان” را اساساً تغییر می‌دهد. مهارت‌های لازم از “حداکثرسازی تعداد بیماران و صورتحساب‌ها” به “مدیریت سلامت جمعیت، بهینه‌سازی مسیرهای درمانی و تحلیل داده‌های عملکردی” تغییر می‌کند. این یک شکاف مهارتی عظیم در سطح رهبری و مدیریت بیمارستان‌ها ایجاد می‌کند.^۱۰
• اینرسی فرهنگی: کادر درمان برای دهه‌ها در یک فرهنگ حجم‌محور آموزش دیده و کار کرده‌اند. تغییر این ذهنیت و ایجاد یک فرهنگ جدید مبتنی بر کار تیمی، مسئولیت‌پذیری مشترک و بهبود مستمر کیفیت، یک چالش بلندمدت است.

راهکارها:

1. برنامه جامع مدیریت تغییر: از همان ابتدای فرآیند، باید یک برنامه استراتژیک برای مدیریت تغییر و مشارکت ذی‌نفعان تدوین شود. این برنامه باید شامل ایجاد کانال‌های ارتباطی شفاف، برگزاری جلسات مشورتی با انجمن‌های پزشکی و بیمارستانی، و مشارکت دادن رهبران فکری جامعه پزشکی در فرآیند طراحی مدل‌های جدید باشد.^۵۴
2. ایجاد شفافیت و نشان دادن منافع: باید به طور شفاف نشان داده شود که مدل‌های VBC چگونه می‌توانند به نفع ارائه‌دهندگان نیز باشند؛ از جمله ایجاد درآمدهای پایدارتر و قابل پیش‌بینی‌تر، کاهش بار اداری ناشی از صورتحساب‌های جزئی، و فراهم آوردن فرصت برای تمرکز بر ارائه مراقبت باکیفیت.
3. سرمایه‌گذاری در آموزش رهبری: همانطور که در نقشه راه اشاره شد، باید یک تحول بنیادین در آموزش مدیریت خدمات بهداشتی درمانی صورت گیرد. ایجاد آکادمی‌های رهبری اجرایی متمرکز بر اصول مراقبت مبتنی بر ارزش و بازنگری در برنامه‌های درسی دانشگاهی برای تربیت نسل جدیدی از مدیران سلامت، یک سرمایه‌گذاری حیاتی برای موفقیت بلندمدت این اصلاحات است.

غلبه بر این موانع نیازمند یک رویکرد چندوجهی است که ترکیبی از قاطعیت سیاسی، هوشمندی فنی، و درایت در مدیریت روابط انسانی باشد.

---

بخش ۶: نتیجه‌گیری و توصیه‌های راهبردی

جمع‌بندی نهایی

نظام تأمین مالی بیمارستان‌ها در ایران بر سر یک دوراهی تاریخی قرار گرفته است. ادامه مسیر فعلی، که بر پایه مدل ناکارآمد و ناپایدار پرداخت به ازای خدمت استوار است، تنها به تعمیق بحران ناترازی مالی، تشدید فرسایش کیفیت و سرمایه انسانی، و نهایتاً به خطر افتادن امنیت سلامت ملی منجر خواهد شد. شواهد ارائه شده در این گزارش به وضوح نشان می‌دهد که گذار از پارادایم “حجم‌محور” به “ارزش‌محور” یک انتخاب تجملاتی نیست، بلکه یک ضرورت استراتژیک برای بقا، بهبود و پایداری نظام سلامت کشور است. این تحول، اگرچه دشوار و پرچالش، اما مسیری روشن به سوی همسوسازی انگیزه‌های اقتصادی با هدف غایی پزشکی یعنی بهبود سلامت انسان‌ها ارائه می‌دهد.

نقشه راه استراتژیک ده‌ساله که در این گزارش ترسیم شد، چارچوبی واقع‌بینانه، مرحله‌ای و مبتنی بر شواهد را برای مدیریت این گذار پیچیده فراهم می‌کند. ارکان اصلی این نقشه راه بر چهار اصل استوار است:

1. رویکرد مرحله‌ای و تکاملی: به جای یک تغییر ناگهانی و پرخطر، این نقشه راه بر یک فرآیند تدریجی شامل آماده‌سازی بنیادین، اجرای آزمایشی و گسترش مقیاس‌پذیر تأکید دارد.
2. تمرکز بر زیرساخت: موفقیت هر مدل پرداخت مبتنی بر ارزش، در گرو وجود زیرساخت‌های دیجیتال قوی، داده‌های استاندارد و سیستم‌های اطلاعاتی یکپارچه است. سرمایه‌گذاری در این حوزه، پیش‌شرط هرگونه اصلاح معنادار است.
3. بومی‌سازی هوشمندانه: هیچ مدل جهانی واحدی را نمی‌توان به طور کامل در ایران پیاده کرد. این نقشه راه بر اهمیت یادگیری از تجارب بین‌المللی و سپس بومی‌سازی و طراحی مدل‌های ترکیبی که با زمینه منحصر به فرد ایران سازگار باشند، تأکید می‌کند.
4. مشارکت ذی‌نفعان: تحول پایدار بدون مشارکت و همراهی بازیگران اصلی نظام سلامت، به ویژه جامعه پزشکی و مدیران بیمارستانی، امکان‌پذیر نیست. ایجاد اجماع و مدیریت فعالانه تغییر، جزء لاینفک این فرآیند است.

این سفر تحول‌آفرین نیازمند اراده سیاسی قوی، رهبری ثابت‌قدم و همکاری نزدیک میان تمام نهادهای حاکمیتی و اجرایی است.

توصیه‌های کلیدی و actionable

برای عملیاتی کردن این نقشه راه، هر یک از ذی‌نفعان کلیدی باید مسئولیت‌های مشخصی را بر عهده بگیرند:

به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی:

• رهبری قاطعانه: وزارت بهداشت باید به عنوان متولی اصلی نظام سلامت، رهبری این فرآیند تحول را با قاطعیت بر عهده گرفته و از آن در برابر فشارهای سیاسی و صنفی محافظت کند.^۲۱
• تشکیل و راهبری کمیته ملی: فوراً “کمیته راهبری ملی تحول نظام پرداخت” را با ترکیبی از نمایندگان عالی‌رتبه کلیه ذی‌نفعان تشکیل داده و دبیرخانه آن را برای هماهنگی و نظارت بر اجرای نقشه راه، تجهیز نماید.^۵۶
• سرمایه‌گذاری در زیرساخت: منابع مالی لازم را برای اجرای اجباری پرونده الکترونیک سلامت یکپارچه و ایجاد پلتفرم ملی تبادل اطلاعات سلامت تخصیص دهد و بر پیشرفت آن نظارت کند.
• اصلاح آموزش پزشکی: بازنگری در برنامه‌های درسی آموزش پزشکی و مدیریت خدمات بهداشتی درمانی را برای ادغام اصول مراقبت مبتنی بر ارزش، در دستور کار فوری قرار دهد.

به مجلس شورای اسلامی:

• اصلاحات قانونی: با تصویب قوانین حمایتی، بستر لازم برای اصلاح بنیادین نظام تعرفه‌گذاری (حرکت به سمت تعرفه‌گذاری مبتنی بر شواهد و قیمت تمام‌شده) و توانمندسازی سازمان‌های بیمه‌گر به عنوان خریدار راهبردی را فراهم آورد.^۴۷
• الزام به پرداخت به موقع: قوانینی را وضع کند که سازمان‌های بیمه‌گر را ملزم به پرداخت مطالبات مراکز درمانی در یک بازه زمانی مشخص (مثلاً ۶۰ روز) نموده و جرائم سنگینی برای تأخیر در پرداخت در نظر بگیرد.
• تخصیص بودجه پایدار: در قوانین بودجه سالانه، منابع مالی پایدار و مشخصی را برای حمایت از فازهای مختلف نقشه راه تحول نظام پرداخت، به ویژه برای سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌های دیجیتال، در نظر بگیرد.

به سازمان‌های بیمه‌گر پایه:

• تحول راهبردی: فرآیند تحول داخلی خود را از نقش “پرداخت‌کننده منفعل” به “خریدار راهبردی سلامت” آغاز کنند. این امر مستلزم سرمایه‌گذاری در ظرفیت‌های تحلیلی داده، مدیریت ریسک و طراحی قراردادهای نوین است.^۴۸
• مشارکت فعال در پایلوت‌ها: به طور فعال با وزارت بهداشت و بیمارستان‌های منتخب در طراحی، اجرا و ارزیابی برنامه‌های آزمایشی (پایلوت) همکاری کرده و انعطاف‌پذیری لازم برای آزمودن مدل‌های قراردادی جدید را از خود نشان دهند.
• شفاف‌سازی فرآیندها: فرآیندهای رسیدگی به اسناد و اعمال کسورات را بازنگری کرده و آنها را به سمت شفافیت، استانداردسازی و مبتنی بر قوانین بودن سوق دهند تا اعتماد از دست رفته با ارائه‌دهندگان خدمات ترمیم شود.

به مدیران بیمارستان‌ها:

• رویکرد فعالانه: منتظر اصلاحات ملی نمانند و به صورت فعالانه، سازمان خود را برای ورود به عصر مراقبت مبتنی بر ارزش آماده کنند. اولین گام‌ها می‌تواند شامل پیاده‌سازی نظام حسابداری بهای تمام‌شده، اجرای برنامه‌های بهبود مستندات بالینی (CDI) و تحلیل داده‌های داخلی برای شناسایی فرصت‌های بهبود کارایی و کیفیت باشد.
• سرمایه‌گذاری در آموزش: منابعی را به آموزش مستمر مدیران میانی، پزشکان و پرستاران در زمینه اصول VBC، کار تیمی و مدیریت کیفیت اختصاص دهند.
• مشارکت در پایلوت‌ها: در صورت داشتن آمادگی، برای شرکت در برنامه‌های آزمایشی داوطلب شوند تا از اولین سازمان‌هایی باشند که تجربه عملی در مدل‌های جدید کسب کرده و در شکل‌دهی به آینده نظام پرداخت نقش ایفا می‌کنند.

در نهایت، باید تأکید کرد که گذار از حجم به ارزش، یک پروژه با نقطه پایان مشخص نیست، بلکه آغاز یک فرآیند دائمی یادگیری، ارزیابی و بهبود است. موفقیت در این مسیر، نه تنها پایداری مالی بیمارستان‌ها را تضمین خواهد کرد، بلکه مهم‌تر از آن، منجر به ارائه مراقبت‌های ایمن‌تر، مؤثرتر و بیمارمحورتر برای تمام مردم ایران خواهد شد.