تحلیل جامع کسورات بیمه در بیمارستانهای ایران: ریشهیابی علل و تدوین راهبرد اقدام (بر اساس متاآنالیز بیش از ۱۰۰۰ پرونده بیمارستانی)
بخش ۱: آناتومی مالی کسورات؛ بحران پنهان در ترازنامههای بیمارستانی
۱.۱. تعریف عملیاتی کسورات: فراتر از یک اصلاح حسابداری
در نظام مدیریت مالی بیمارستان، «کسورات» اغلب به اشتباه بهعنوان یک هزینه اجتنابناپذیر یا یک قلم اصلاحی در حسابداری تلقی میشود. اما یک تحلیل عمیقتر، ماهیت واقعی این پدیده را آشکار میسازد: کسورات، یک هزینه نیست، بلکه یک «نشت درآمد» (Revenue Leakage) فعال است.۱ به طور رسمی، کسورات به تفاوت ریالی میان مبلغی که بیمارستان باید در ازای ارائه خدمات (بر اساس تعرفههای مصوب) دریافت کند و مبلغی که عملاً از سوی سازمانهای بیمهگر وصول میشود، اطلاق میگردد.۲
این شکاف درآمدی، صرفاً یک مشکل واحد مالی نیست؛ بلکه یک شاخص کلیدی عملکرد (KPI) منفی و بسیار مهم برای سنجش سلامت کل سازمان است. سطح بالای کسورات، نشاندهنده شکست در یکپارچگی فرآیندهای پیچیدهای است که از نقطه ارائه خدمت بالینی آغاز شده، با ثبت و مستندسازی ادامه یافته و به ارسال اسناد و وصول درآمد ختم میشود.۱ بنابراین، مدیریت کسورات یک وظیفه حسابداری صِرف نیست، بلکه یک ضرورت استراتژیک برای اطمینان از پایداری مالی بیمارستان محسوب میشود.
۱.۲. کمیسازی زیان: مقیاسسنجی بحران
ابعاد مالی این نشت درآمدی در نظام سلامت ایران، نگرانکننده است. مطالعات ملی متعدد نشان میدهند که کسورات بیمهای به طور متوسط بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از کل درآمدهای اختصاصی بیمارستانها را به خود اختصاص میدهد.۵ این ارقام به معنای از دست رفتن میلیاردها ریال درآمد قابل وصول در سال برای هر مرکز درمانی است.
برای درک ملموستر این زیان، تحلیلهای مبتنی بر پرونده (که چارچوب این گزارش را تشکیل میدهد) بسیار روشنگر است. در یک مطالعه جامع که ۱۷۱۵ پرونده را بررسی کرد، مشخص شد که میانگین هزینه کسورات اعمالشده به ازای هر پرونده بستری، مبلغی در حدود ۳,۸۷۳,۷۲۳ ریال است. این رقم به تنهایی معادل ۵.۵ درصد از هزینه کل همان پرونده را شامل میشود.۷ اگرچه این درصد ممکن است در سطح یک پرونده کوچک به نظر برسد، اما زمانی که در مقیاس هزاران پرونده بیمارستانی در طول سال ضرب شود، ابعاد واقعی این «خونریزی مالی» پنهان آشکار میگردد.۱
۱.۳. دستهبندی کلان علل کسورات (چارچوب تحلیل)
مسئله کسورات یک مشکل واحد با یک راهحل واحد نیست. این پدیده، نتیجه تلاقی مجموعهای از شکستها در سطوح مختلف سازمان است. بر اساس تحلیل پژوهشهای متعدد بر روی هزاران پرونده بیمارستانی در ایران، این گزارش علل ریشهای کسورات را در سه حیطه اصلی طبقهبندی میکند که در بخشهای آتی به تفصیل شکافته خواهند شد:
- شکستهای مستندسازی بالینی (سطح میکرو): شامل خطاهای انسانی و نواقص اطلاعاتی در نقطه ارائه خدمت، یعنی در سطح پزشکان، پرستاران و کادر بالینی.۹
- ناکارآمدیهای سیستمی و اداری (سطح مِزو): شامل خطاهای فرآیندی در واحدهای پذیرش، کدگذاری، مدارک پزشکی، درآمد و حسابداری.۱۱
- چالشهای ساختاری و اکوسیستم (سطح ماکرو): شامل تفاوت در قوانین و تفاسیر سازمانهای بیمهگر (مانند تأمین اجتماعی و بیمه سلامت) و تفاوتهای ساختاری در بیمارستانها (دولتی، آموزشی و خصوصی).۱۳
تحلیل این سه سطح نشان میدهد که کسورات، بیش از آنکه یک مشکل مالی باشد، یک «شاخص سلامت سازمانی» است. این پدیده، مانند یک تبسنج، نشان میدهد که فرآیندهای بالینی، اداری و فناوری اطلاعات بیمارستان تا چه اندازه با یکدیگر ناهماهنگ و ناکارآمد عمل میکنند. راهحل نهایی، حسابرسی صِرف پس از وقوع زیان نیست، بلکه بازمهندسی فرآیندها برای جلوگیری از وقوع خطا است.
بخش ۲: کالبدشکافی علل ریشهای (بخش اول): شکست در مستندسازی بالینی
نقطه آغازین زنجیره کسورات، در بخش بالینی و در لحظه ارائه خدمت رخ میدهد. تحلیلها به طور مداوم نشان میدهند که بخش عمدهای از گرانترین کسورات، ریشه در خطاهای مستندسازی کادر درمان دارد.
۲.۱. “پارادوکس تخصص”: نقش محوری کادر بالینی در خطاهای اداری
یافتههای حاصل از مرورهای نظاممند ۱۵ و مطالعات موردی متعدد ۹ به یک نتیجهگیری شگفتانگیز اما قطعی اشاره دارند: پزشکان متخصص و پرستاران بیشترین نقش را در ایجاد کسورات بیمهای ایفا میکنند. این یافته، یک «پارادوکس تخصص» را آشکار میسازد: گرانترین، آموزشدیدهترین و حیاتیترین کارکنان بیمارستان ۱۰، اغلب منبع ابتداییترین و در عین حال پرهزینهترین خطاهای اداری (مانند عدم امضا یا ثبت ناقص) هستند.
این پدیده بازتابی از شایستگی بالینی آنها نیست، بلکه نشاندهنده یک «شکست در طراحی سیستم» است. علت اصلی این خطاها، «آشنا نبودن کادر درمانی با الزامات مستندسازی سازمانهای بیمهای» است.۱۸ در واقع، سیستم از کادر درمان میخواهد که یک وظیفه اداری-بیمهای را که برای آن آموزش کافی ندیدهاند، در اولویت کاری خود (که درمان بیمار است) قرار دهند، بدون آنکه اغلب ارتباط مستقیمی بین این اقدام اداری و بهبود بالینی بیمار ببینند. این عدم انطباق سیستمی، ریشه اصلی خطاهای سطح میکرو است.
۲.۲. تحلیل خطاهای رایج مستندسازی پزشکان در پروندهها
خطاهای مرتبط با پزشکان، به دلیل تأثیر مستقیم بر گرانترین خدمات (جراحی، ویزیت تخصصی)، از اهمیت ویژهای برخوردارند:
- فقدان دستورات مکتوب: این مورد، شایعترین علت کسورات در خدمات پاراکلینیک و دارویی است. زمانی که خدمت بر اساس یک دستور شفاهی ارائه میشود، هزینه آن (مواد مصرفی، استهلاک دستگاه، نیروی انسانی) بر بیمارستان تحمیل شده، اما درآمد آن به دلیل «نداشتن دستور پزشک» صفر میشود. یک مطالعه گسترده بر روی ۷۹۰۷ پرونده در بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی کاشان، موارد مشخصی از این خطا را شناسایی کرد: ۴۲۷ مورد کسور به دلیل «نداشتن دستور پزشک» برای دارو و ۲۲۶ مورد به دلیل «نداشتن دستور مشاوره».۲۱ همچنین عدم وجود دستور مکتوب برای آزمایشها نیز به طور مکرر گزارش شده است.۳
- نقص در گزارشهای اتاق عمل و بیهوشی: این حوزه به طور مستقیم به کسورات سنگین در «حقالعمل جراحی» و «حقالعمل بیهوشی» منجر میشود. علل شایع عبارتند از: «نقص در گزارش عمل» (۴۲۹ مورد در مطالعه مذکور) ۲۱، عدم تکمیل برگ شرح عمل و برگ بیهوشی ۳، فقدان جزئیات حیاتی مانند ساعت شروع و خاتمه عمل ۳ و عدم توجیه مکتوب ضرورت پزشکی برای اقدامات انجامشده یا اقامت طولانیتر بیمار.۱۰
- بحران امضا و مهر: پیش پا افتادهترین، قابل پیشگیریترین و در عین حال یکی از شایعترین علل کسورات. این خطاها شامل «فقدان مهر و امضای پزشک جراح» ۳، «فقدان مهر و امضای متخصص بیهوشی» (که در یک مطالعه ۳۲۲ مورد شناسایی شد) ۲۱ و عدم وجود مهر و تاریخ در برگههای ویزیت روزانه است.۳
۲.۳. تحلیل خطاهای رایج مستندسازی پرستاری
مستندسازی پرستاری، ستون فقرات اثبات ارائه خدمات روزانه، بهویژه دارو و لوازم مصرفی است. خطاها در این بخش عبارتند از:
- مغایرتخوانی (Discrepancy): این یک خطای کشنده در حسابرسی بیمهای است. شایعترین مثال، «عدم تطابق داروی ثبت شده با گزارش پرستاری» است.۱۰ به عنوان مثال، ممکن است دستور پزشک، گزارش پرستار و صورتحساب ارسالی از داروخانه، هر سه در مورد نوع، تعداد یا دوز داروی مصرفی با یکدیگر مغایرت داشته باشند. این مغایرت، بازپرداخت آن قلم را تقریباً غیرممکن میسازد.۱۸
- ثبت ناقص (Omission): عدم ثبت کلیه خدمات ارائهشده، بهویژه لوازم مصرفی یا داروهای داده شده توسط پرستار در پرونده.۳ این امر منجر به کسورات پنهان میشود؛ یعنی هزینه ماده مصرفی از انبار بیمارستان کسر شده، اما چون در پرونده ثبت نشده، هرگز به صورتحساب بیمار اضافه نمیگردد.
۲.۴. مطالعه موردی: چالشهای منحصربهفرد بیمارستانهای آموزشی و دولتی
در حالی که خطاهای مستندسازی در همه بیمارستانها رخ میدهد، این مشکل در بیمارستانهای دولتی و آموزشی به دلایل ساختاری تشدید میشود. تحلیلها نشان میدهد که در این مراکز، نواقص جدی در ثبت اطلاعات پروندهها به دلیل «شلوغی و ازدحام زیاد بیماران» ۳، «عدم احساس مسئولیت کافی توسط دانشجویان و کارورزان» (که بخش مهمی از فرآیند مستندسازی را انجام میدهند) ۳ و «عدم آموزش کافی» به این نیروهای در گردش، ایجاد میشود.۳ این محیط پرآشوب، احتمال بروز خطاهای اداری را به شدت افزایش میدهد.
یک نکته تحلیلی کلیدی در این بخش آن است که فرآیند فعلی کشف خطا ذاتاً ناکارآمد است. خطاها (مانند فقدان امضا یا عدم الصاق جواب آزمایش) معمولاً پس از ترخیص بیمار و توسط حسابرس بیمه کشف میشوند، زمانی که بیمار و پزشک دیگر در دسترس نیستند. در حالی که مطالعات نشان میدهند «بهترین زمان برای رفع نواقص و جلوگیری از کسورات احتمالی، هنگامی است که بیمار هنوز در بیمارستان بستری است».۹ این امر نیازمند تغییر پارادایم از «حسابرسی پس از ترخیص» به «بازبینی همزمان پرونده» (Concurrent Review) در طول دوره بستری است.
بخش ۳: کالبدشکافی علل ریشهای (بخش دوم): ناکارآمدیهای سیستمی و اداری
اگر کادر بالینی در خط مقدم ایجاد خطاهای مستندسازی هستند، فرآیندهای اداری و سیستمی بیمارستان، لایه دوم و اغلب پنهانی هستند که این خطاها را ایجاد، تشدید یا در مهار آنها شکست میخورند.
۳.۱. چالش کدگذاری (Coding): ترجمه نادرست خدمات بالینی به درآمد
کدگذاری، فرآیند حیاتی «ترجمه» اقدامات بالینی انجام شده به کدهای استاندارد قابل پرداخت توسط بیمه است. «کدگذاری اشتباه اعمال جراحی» یکی از علل اصلی و مستقیم کسورات در گرانترین بخش خدمات، یعنی حقالعمل جراح، است.۳
این مشکل در بخشهایی که تنوع و پیچیدگی کدها در آنها بالاست، به طور خاصی حاد میشود. مطالعات نشان میدهند که جراحی ارتوپدی به دلیل تعدد کدها و نیاز به اعمال کدهای تعدیلی، یکی از بالاترین نرخهای کسورات را دارد.۲۴ یک مطالعه در بیمارستان نظامی تهران نشان داد که نزدیک به ۴۰ درصد از کسورات مربوط به اعمال جراحی ارتوپدی بوده است.۱۳ این خطاها هم ناشی از پیچیدگی ذاتی کتاب تعرفه و هم عدم مهارت و آشنایی کافی پرسنل کدگذار با این قوانین پیچیده است.۱۷
۳.۲. سردرگمی در انطباق: جنگل بخشنامههای بیمهای
یکی از بزرگترین چالشهای بیمارستانها، انطباق با مجموعهای وسیع، متغیر و گاهی متناقض از قوانین بیمهای است. «عدم رعایت قوانین بیمهای و آییننامههای ابلاغی» یک علت کلیدی کسورات است.۳
در این میان، یکی از پرتکرارترین کدهای کسورات، «اضافه درخواستی» (Over-requesting) است.۲۶ این کد اغلب به اشتباه صرفاً «تقلب» یا «درج خدمات غیرضرور» تلقی میشود.۳ در حالی که ریشههای «اضافه درخواستی» بسیار پیچیدهتر است:
- عدم انطباق بالینی: درج خدمات اضافی که از نظر بالینی ضروری نبودهاند.۳
- خدمات خارج از تعهد: ارائه خدماتی که به طور کلی در تعهد بسته بیمهای بیمار نیستند (که در مطالعات خارجی علت اصلی کسورات است).۱۷
- شکست در توجیه ضرورت: ارائه خدمات ضروری (مانند اقامت طولانیمدت در بخش توانبخشی) اما ناتوانی در مستندسازی و توجیه ضرورت پزشکی آن خدمت برای حسابرس بیمه.۱۰
این تضاد، اغلب یک مشکل فنی در «مدل پرداخت» است. در مدل پرداخت «خدمت-محور» (Fee-for-Service)، پزشک بر اساس نیاز بالینی خدمت را درخواست میکند، اما بیمه که بر اساس «بستههای خدمتی» یا قوانین خاص خود پرداخت میکند، آن را خارج از تعهد یا غیرضروری تشخیص میدهد. این یک شکست سیستمی در هماهنگی مدلهای پرداخت است که در نهایت به شکل «کسورات» بر بیمارستان تحمیل میشود.
۳.۳. ضعف در فرآیندهای داخلی: از پذیرش تا ارسال اسناد
بسیاری از کسورات، نتیجه مستقیم ضعف فرآیندهای داخلی خود بیمارستان هستند:
- کسورات پنهان (زخم خودی): این یکی از تکاندهندهترین یافتههای پژوهشی است. مطالعات جامع نشان میدهند که بیش از ۲۰ درصد از کل کسورات، توسط خود بیمارستانها (کارشناسان درآمد) و قبل از ارسال اسناد به بیمه، بر پروندهها اعمال میشود.۵ این پدیده نشان میدهد که واحد درآمد بیمارستان، در مواجهه با یک پرونده ناقص (مثلاً فاقد امضای پزشک)، به جای ارجاع آن به بخش بالینی برای اصلاح (که فرآیندی زمانبر است)، ترجیح میدهد آن خدمت را به طور کلی از صورتحساب حذف کند تا پرونده «پاک» و بدون نقص ارسال شود. در این حالت، واحد درآمد به جای اینکه «دروازهبان درآمد» باشد، ناخواسته به «تسهیلگر نشت درآمد» تبدیل شده است. این ۲۰ درصد، یک اتلاف منابع کاملاً قابل پیشگیری است.
- خطاهای واحد درآمد و حسابداری: علاوه بر کسورات پنهان، «بیدقتی کارکنان درآمد و حسابداری» در ثبت کامل خدمات ۳، «اشتباه در محاسبه» هزینهها ۱۱ و عدم پیگیری فعال برای تکمیل پروندههای ناقص توسط بخشها ۳، همگی به افزایش کسورات منجر میشوند.
- شکست فناوری اطلاعات (HIS): در عصر دیجیتال، «عدم ثبت خدمت در سیستم HIS» به یک علت مالی قابل توجه تبدیل شده است.۵ خدمتی که در بخش ارائه شده اما در سیستم اطلاعات بیمارستانی ثبت نشده، هرگز به صورتحساب راه پیدا نمیکند و منجر به کسورات پنهان میشود.
بخش ۴: تحلیل کانونهای پرخطر بر اساس خدمات (داشبورد مدیریتی کسورات)
تحلیل پروندهها نشان میدهد که اگرچه کسورات در تمام بخشها رخ میدهد، اما از نظر مالی، تمرکز زیان در چند حوزه خدمتی خاص بسیار سنگینتر است. مدیران بیمارستان باید نظارت خود را بر این کانونهای پرخطر متمرکز کنند.
۴.۱. تحلیل عمیق کسورات بخش جراحی و بیهوشی (کانون شماره ۱)
بخشهای جراحی و اتاق عمل به طور مداوم در صدر فهرست پرهزینهترین و شایعترین کانونهای کسورات قرار دارند.۳ این تمرکز به دلیل ترکیب دو عامل است: ۱) ارزش ریالی بالای خدمات (حقالعمل جراح، حقالعمل بیهوشی، اتاق عمل) و ۲) نرخ بالای خطاهای مستندسازی در این فرآیندهای پیچیده.
علل اصلی کسورات در این بخش عبارتند از:
- نقص در گزارش عمل جراحی (شرح مبهم، عدم ذکر جزئیات).۲۱
- کدگذاری اشتباه اعمال جراحی (بهویژه در ارتوپدی).۳
- فقدان مهر و امضای جراح و متخصص بیهوشی.۳
- کسورات خاص بخش بیهوشی (که در یک مطالعه ملی، به تنهایی ۱۵.۲۷٪ از کل علل کسورات اعمالشده توسط بیمهگران را تشکیل میداد).۵
۴.۲. بررسی علل کسورات دارو و لوازم مصرفی (کانون شماره ۲)
دارو و لوازم مصرفی، هم از نظر فراوانی و هم از نظر مبلغ ریالی، یکی دیگر از کانونهای اصلی زیان هستند.۳ علل اصلی در این حوزه عبارتند از:
- «اضافه درخواستی» (که اغلب به معنای عدم پوشش بیمهای آن دارو یا لوازم خاص است).۱۷
- «اضافه قیمت» یا عدم رعایت تعرفه مصوب.۳
- عدم ثبت داروی مصرفی در گزارش پرستاری.۳
- فقدان دستور پزشک برای داروی تجویز شده در پرونده.۲۱
۴.۳. آنالیز کسورات خدمات پاراکلینیک، ویزیت و مشاوره
- پاراکلینیک (آزمایشگاه، رادیولوژی): این بخشها دارای فراوانی بسیار بالای کسورات هستند.۱۸ نکته تحلیلی بسیار مهم در این بخش، پدیدهای است که میتوان آن را «مشکل پرونده خالی» نامید. با بررسی دقیقتر دادهها ۲۱، بزرگترین علل کسورات پاراکلینیک، «نداشتن جواب آزمایش» (۲۱۹۵ مورد) و «نداشTEN جواب رادیولوژی» (۱۰۸۶ مورد) بوده است.۲۱این یک بینش کلیدی است. مشکل صرفاً «فقدان دستور پزشک» نیست (اگرچه آن هم یک مشکل است). مشکل اصلی این است که خدمت (آزمایش یا رادیولوژی) انجام شده، هزینه آن (مواد مصرفی، استهلاک دستگاه، زمان تکنسین) بر بیمارستان تحمیل شده، اما صرفاً به دلیل یک خطای اداری محض (عدم ضمیمه کردن برگ جواب در پرونده بیمار)، درآمد آن خدمت به طور کامل حذف شده است. این، یکی از تراژیکترین و قابل پیشگیریترین انواع نشت درآمد در بیمارستان است.
- ویزیت و مشاوره: این موارد نیز، چه در اسناد سرپایی و چه بستری، از علل شایع هستند.۷ علت اصلی معمولاً نقایص ساده اداری مانند عدم وجود تاریخ ویزیت یا فقدان مهر و امضای پزشک معالج است.۳
جدول ۱: داشبورد ۱۰ علت شایع کسورات (سنتز یافتههای پروندههای بیمارستانی)
بر اساس متاآنالیز مطالعات انجام شده بر روی هزاران پرونده بیمارستانی، رایجترین و پرهزینهترین علل کسورات را میتوان به شرح زیر طبقهبندی کرد:
| رتبه | علت کسورات (بر اساس یافتههای پژوهشی) | کانون خدمتی (بخش) | ریشه مشکل (سطح) | منابع کلیدی |
| ۱ | کسورات حقالعمل جراحی و بیهوشی | جراحی، اتاق عمل | نقص گزارش عمل، کدگذاری غلط، فقدان امضا (میکرو / مزو) | ۳ |
| ۲ | اضافه درخواستی (دارو، لوازم، خدمات) | داروخانه، جراحی، بخشها | عدم انطباق با بخشنامه، خدمات خارج از تعهد (ماکرو / مزو) | ۱۷ |
| ۳ | فقدان جواب آزمایش و رادیولوژی | پاراکلینیک | نقص مستندسازی (اداری / مزو) | ۲۱ |
| ۴ | فقدان دستور پزشک (برای دارو/آزمایش) | داروخانه، پاراکلینیک | نقص مستندسازی (بالینی / میکرو) | ۱۰ |
| ۵ | فقدان مهر و امضای پزشک/متخصص بیهوشی | جراحی، ویزیت، بیهوشی | نقص مستندسازی (اداری / میکرو) | ۳ |
| ۶ | مغایرت گزارش پرستاری با دارو/لوازم | پرستاری، داروخانه | نقص مستندسازی (بالینی-اداری / میکرو) | ۱۰ |
| ۷ | کسورات ویزیت و مشاوره | بخشهای بستری | نقص مستندسازی، عدم رعایت تاریخ (میکرو) | ۳ |
| ۸ | اشتباه در محاسبه (Calculation Error) | واحد درآمد | خطای انسانی/فرآیندی (مزو) | ۱۱ |
| ۹ | عدم رعایت تعرفه مصوب (اضافه قیمت) | واحد درآمد | خطای انسانی/فرآیندی (مزو) | ۳ |
| ۱۰ | عدم ثبت کامل خدمات در HIS | تمامی بخشها | خطای IT / فرآیندی (مزو) | ۵ |
بخش ۵: تحلیل مقایسهای اکوسیستم بیمه و بیمارستان
کسورات در خلاء رخ نمیدهد. اکوسیستمی که بیمارستان در آن فعالیت میکند (نوع بیمهگر) و ساختار خود بیمارستان (دولتی یا خصوصی) تأثیر مستقیمی بر نوع و میزان کسورات دارد.
۵.۱. تحلیل تفاوتهای کسورات: بیمه تأمین اجتماعی در مقابل بیمه سلامت
بیمارستانها به طور همزمان با چندین بیمهگر پایه، عمدتاً سازمان تأمین اجتماعی و بیمه سلامت ایران، کار میکنند.۳۱ یک تصور رایج ممکن است این باشد که قوانین کسورات یکسان هستند، اما دادهها تصویر بسیار پیچیدهتری را نشان میدهد.
یافتههای مطالعات در مورد اینکه کدام بیمهگر «سختگیرتر» است، متناقض و به شدت وابسته به زمینه (بیمارستان و استان مورد مطالعه) است:
- در یک مطالعه در اهواز ۱۴، نتایج شگفتآور بود: در بیمارستان ابوذر، کسورات بیمه تأمین اجتماعی ۲.۹ برابر بیمه سلامت بود. اما در همان زمان، در بیمارستان شفا، کسورات بیمه سلامت ۱۲ برابر بیمه تأمین اجتماعی بود.
- در مطالعهای در رشت ۳۵، بیمه سلامت سقف ریالی بالاتری از کسورات (۳۸.۵ میلیارد ریال) داشت که عمدتاً مربوط به بخشهای پاتولوژی و ویزیت بود، در حالی که تأمین اجتماعی (۱۹ میلیارد ریال) عمدتاً در بخش حقالعمل جراح کسورات داشت.
- در مطالعهای دیگر ۲۹، بیمه تأمین اجتماعی بالاترین فراوانی کسورات بستری (۷۴.۴٪) را به خود اختصاص داد.
این تناقضات یک نتیجهگیری حیاتی را در بر دارد: قوانین بازپرداخت، اگرچه در سطح ملی یکسان به نظر میرسند، اما در عمل به صورت یکسان اجرا نمیشوند. پدیدهای به نام «ناهماهنگی سازمانهای بیمهگر با یکدیگر» و «سلیقهای بودن کار کارشناسان بیمه» ۱۳ یک واقعیت در نظام سلامت است.
این بدان معناست که استراتژی «انطباق» بیمارستان نمیتواند یکپارچه و منفعل باشد. بیمارستان باید به طور فعال برای هر بیمهگر (و حتی هر شعبهی بیمهگر) یک پروفایل ریسک و استراتژی انطباق جداگانه تدوین کند. در اینجاست که توصیههای مکرر در پژوهشها مبنی بر «ارتباط موثر واحد درآمد با نمایندگان بیمه» ۳۶ از یک توصیه اخلاقی به یک ابزار مدیریت مالی حیاتی تبدیل میشود. هدف این ارتباط، درک تفاسیر سلیقهای و نانوشته از قوانین، پیش از ارسال اسناد است.
۵.۲. تفاوتهای ساختاری: کسورات در بیمارستانهای دولتی/آموزشی و خصوصی
ساختار مالکیت و مأموریت بیمارستان نیز بر الگوهای کسورات تأثیر میگذارد:
- بیمارستانهای دولتی/آموزشی: همانطور که در بخش ۲.۴ ذکر شد، چالش اصلی در این مراکز «خطاهای انسانی ناشی از آشوب» است. حجم بالای بیماران، شلوغی بخشها، حضور و آموزش مستمر دانشجویان و کارورزان (که مسئولیتپذیری کمتری در ثبت دقیق دارند) و کمبود آموزش کافی، منجر به نواقص جدی در ثبت اطلاعات پروندهها میشود.۳ در اینجا، منشأ کسورات اغلب «خطای انسانی» در محیطی پرفشار است.
- بیمارستانهای خصوصی: اگرچه تصور میشود بیمارستانهای خصوصی به دلیل تمرکز بر سودآوری، سیستمهای بهتری دارند، اما آنها نیز از کسورات مصون نیستند و الگوی خطای آنها متفاوت است. چالش در اینجا اغلب «خطاهای سیستمی پرهزینه» است. یک مطالعه ملی ۷ نشان داد که بیشترین بار مالی ناشی از «عدم ثبت خدمت در سیستم HIS» به ازای هر پرونده، در بیمارستانهای خصوصی رخ میدهد (میانگین ۵۵۸,۲۴۱ ریال به ازای هر پرونده).
این یافتهها نشان میدهد که هر دو نوع بیمارستان درآمد خود را از دست میدهند، اما مسیرهای این اتلاف متفاوت است. بیمارستان دولتی به دلیل خطای یک کارورز خسته در یک بخش شلوغ ۳ و بیمارستان خصوصی به دلیل عدم یکپارچگی دادهها بین سیستم بالینی و سیستم صورتحساب ۷، درآمد خود را از دست میدهند. بنابراین، راهحلها باید سفارشیسازی شوند: در بیمارستان دولتی، تمرکز باید بر «نظارت، استانداردسازی و آموزش» کادر بالینی در محیطهای شلوغ باشد. در بیمارستان خصوصی، تمرکز باید بر «ممیزی فرآیندهای فناوری اطلاعات» و «اطمینان از یکپارچگی دادهها» (Data Integrity) باشد.
بخش ۶: تدوین برنامه اقدام استراتژیک چندستونی برای مهار کسورات
کاهش کسورات از ارقام نگرانکننده ۱۰ تا ۳۰ درصدی ۷ به استانداردهای قابل قبول جهانی (که در آن نرخ انکار ادعا زیر ۵٪ هدفگذاری میشود ۳۷)، یک اقدام اصلاحی ساده نیست، بلکه نیازمند یک برنامه اقدام استراتژیک، چندوجهی و مستمر است. راهحل، یک «مکانیسم چند جانبه» است.۱۸ بر اساس تحلیل جامع علل ریشهای، چارچوب اقدام عملیاتی برای مدیران بیمارستانی باید بر چهار ستون اصلی استوار باشد.
۶.۱. ستون اول: آموزش و توانمندسازی (فراگیرترین راهکار)
تقریباً تمامی مطالعاتی که به بررسی علل کسورات پرداختهاند، «آموزش» را به عنوان راهحل شماره یک معرفی کردهاند. اما این آموزش باید دارای سه ویژگی باشد:
- مخاطب محور: آموزش نباید به کارکنان واحد درآمد محدود شود. حیاتیترین مخاطبان آموزش، پزشکان، پرستاران و منشیهای بخش هستند.۱۸
- مستمر و مدون: آموزش باید به صورت برنامههای مدون، مستمر و اجباری اجرا شود، نه به صورت موردی.۳۶
- محتوا محور: محتوای آموزش باید بر اساس دادههای واقعی کسورات خود بیمارستان تنظیم شود و شامل اصول مستندسازی، آخرین بخشنامهها و آییننامههای بیمهای و مهمتر از همه، درک اثرات مالی خطاهای اداری بر درآمد بیمارستان و بخش باشد.۴
۶.۲. ستون دوم: بازمهندسی فرآیند و نظارت فعال (موتور محرک تغییر)
آموزش به تنهایی کافی نیست؛ باید در فرآیندهای کاری روزانه ادغام شود.
- تشکیل «کمیته دائمی کاهش کسورات»: این کمیته باید به عنوان مغز متفکر و موتور محرک استراتژی عمل کند. این کمیته باید الزاماً چند تخصصی باشد و شامل نمایندگانی از مدیریت ارشد، امور مالی، مدارک پزشکی، کدگذاری، مدیریت پرستاری، رؤسای بخشهای کلیدی پزشکی (جراحی، ارتوپدی) و فناوری اطلاعات باشد.۸
- اجرای «ممیزی همزمان» (Concurrent Review): تغییر پارادایم از کشف خطا پس از ترخیص، به کشف خطا حین بستری. کارکنان مدارک پزشکی باید پروندههای بیماران بستری را به صورت روزانه بازبینی کرده و نواقص (ماند فقدان امضا یا دستور مکتوب) را به صورت آنی برای اصلاح به بخش بالینی ارجاع دهند.۹
- اجرای «ممیزی پیش از ارسال» (Pre-Submission Audit): این، آخرین خط دفاعی داخلی بیمارستان است. یک تیم ممیزی نهایی و اجباری باید هر پرونده را قبل از ارسال به بیمهگر، از نظر انطباق کامل بررسی و اصلاح کند.۱۰
- ایجاد کانال ارتباطی مستقیم: کمیته باید ارتباطی مؤثر و مستمر با نمایندگان و کارشناسان سازمانهای بیمهگر برقرار کند تا از دلایل کسورات مطلع شده و در موارد اختلافی، توجیهات لازم را ارائه دهد.۳۶
این فرآیندها، یک «حلقه بازخورد» (Feedback Loop) حیاتی ایجاد میکنند. دادههای بهدستآمده از «ممیزی پیش از ارسال» (ستون دوم) نباید فقط برای اصلاح آن پرونده استفاده شود، بلکه باید به «کمیته کاهش کسورات» ارسال شده و مستقیماً به ورودی «محتوای آموزشی ماهانه» (ستون اول) تبدیل شود. به این ترتیب، سیستم به طور مداوم از خطاهای خود درس میگیرد و آموزشها هدفمند میشوند.
۶.۳. ستون سوم: ایجاد سیستمهای انگیزشی و پاسخگویی
کارکنان باید هم دلیلی برای بهبود و هم پیامدی برای عدم انطباق احساس کنند.
- تشویق مالی: ایجاد سیستمهای پاداش و تشویق مالی مشخص برای کارکنان واحد درآمد، منشیهای بخشها و بخشهایی که به طور مداوم در کاهش نرخ کسورات خود موفق عمل میکنند.۱۱
- پاسخگویی: این، یک تاکتیک مدیریتی پیشرفته و بسیار مؤثر است: «ارتباط دادن میزان کسورات هر بخش به دریافتی و کارانه همان بخش».۱۲ این اقدام، فشار انطباق را از دوش واحد مالی (که قدرتی بر کادر بالینی ندارد) برداشته و آن را دقیقاً در کانون ایجاد خطا (یعنی بخش بالینی) قرار میدهد. زمانی که درآمد کل بخش جراحی مستقیماً به کیفیت مستندسازی پزشکان و پرستاران آن بخش گره بخورد، این خودِ رئیس بخش جراحی و سرپرستار بخش خواهند بود که به مؤثرترین شکل ممکن، بر رعایت استانداردها توسط تیم خود نظارت خواهند کرد.
۶.۴. ستون چهارم: اهرم فناوری (HIS و پرونده الکترونیک)
سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) نباید صرفاً یک ابزار بایگانی باشد، بلکه باید به عنوان یک ابزار فعال «پیشگیری از خطا» پیکربندی شود.
- استفاده از سیستمهای کامپیوتری و پرونده الکترونیک برای هشدار به کاربر در خصوص نواقص (مانند فیلدهای اجباری برای امضای دیجیتال، ثبت دستورات، یا مغایرتسنجی خودکار بین دستور پزشک و گزارش پرستار).۹
- پیادهسازی فرمها و الگوهای استاندارد (Standardized Templates) در سیستم HIS، بهویژه برای اسناد پرخطر مانند گزارشهای جراحی و بیهوشی، تا پزشکان به سمت ارائه تمام اطلاعات ضروری هدایت شوند.۱۰
۶.۵. چکلیست عملیاتی ۱۰ مرحلهای برای مدیران بیمارستانی (جمعبندی نهایی)
برای تبدیل این تحلیلها به اقدام، مدیران بیمارستان میتوانند از چکلیست زیر برای ارزیابی و اقدام فوری استفاده کنند:
- تشکیل کمیته: آیا «کمیته دائمی و چندتخصصی کاهش کسورات» (شامل پزشک، پرستار، مالی، IT) در بیمارستان شما تشکیل شده و به طور منظم جلسه دارد؟ ۸
- تحلیل دادهها (ممیزی داخلی): آیا ماهانه لیست ۱۰ علت اصلی کسورات (مانند جدول ۱ این گزارش) را برای بیمارستان خود استخراج کرده و به تمام بخشها ارسال میکنید؟ ۳۱
- اجرای ممیزی همزمان: آیا فرآیندی فعال برای بررسی پروندهها و رفع نواقص قبل از ترخیص بیمار (زمانی که هنوز در بخش بستری است) دارید؟ ۹
- بازخورد آنی: آیا نواقص پرونده (مانند فقدان امضا) به صورت روزانه به بخش مربوطه برای اصلاح بازگردانده میشود، یا در واحد درآمد «حذف» میشود؟ ۳۶
- آموزش هدفمند: آیا آموزشهای ماهانه شما برای پزشکان و پرستاران، بر اساس علل واقعی کسورات ماه گذشته بیمارستان طراحی شده است؟ ۳۶
- ایجاد انگیزه: آیا سیستم پاداش (مالی یا غیرمالی) شفافی برای بخشها یا افرادی که کمترین میزان کسورات را دارند، تعریف کردهاید؟ ۱۱
- بهینهسازی HIS: آیا از ظرفیت HIS برای اجباری کردن فیلدهای کلیدی (مانند امضای دیجیتال، ثبت دستورات) و هشدار دادن مغایرتها استفاده کامل کردهاید؟ ۹
- ارتباط با بیمهگر: آیا مدیر درآمد شما جلسات فصلی منظمی با کارشناسان ارشد بیمههای تأمین اجتماعی و سلامت برای شفافسازی بخشنامههای «سلیقهای» دارد؟ ۳۶
- استانداردسازی فرمها: آیا تمامی فرمهای کلیدی (شرح عمل، بیهوشی، مشاوره) در بیمارستان شما استاندارد شده و تمامی فیلدهای مورد نیاز بیمه را پوشش میدهند؟ ۱۰
- پاسخگویی: آیا گزارش کسورات هر بخش، به عنوان یک شاخص کلیدی در ارزیابی عملکرد ماهانه رئیس آن بخش و سرپرستار آن بخش لحاظ میشود؟ ۱۲
پرسش و پاسخهای متداول (FAQ): علل و راهکارهای کسورات بیمه بیمارستانی
۱. «کسورات بیمه» دقیقاً به چه معناست؟ کسورات به تفاوت ریالی میان مبلغی اطلاق میشود که بیمارستان باید در ازای ارائه خدمات (بر اساس تعرفههای مصوب) دریافت کند و مبلغی که عملاً از سوی سازمانهای بیمهگر وصول میشود. به عبارت دیگر، این مبالغی است که بیمارستان برای ارائه خدمت هزینه کرده، اما سازمان بیمهگر آن را پرداخت نمیکند.
۲. ریشهایترین و اصلیترین علل کسورات چه هستند؟ علل اصلی به دو دسته کلی تقسیم میشوند:
- اشکالات مربوط به مستندسازی پرونده: این موارد در لحظه ارائه خدمت رخ میدهند، مانند نقص در پرونده پزشکی.
- اشکالات سیستمی و اداری: شامل مواردی مانند خطاهای محاسباتی، عدم رعایت بخشنامههای بیمهای و مشکلات در فرآیند ارسال اسناد است.
۳. کدام گروه از کارکنان بیمارستان بیشترین نقش را در ایجاد کسورات دارند؟ بر اساس تحلیلهای متعدد، پزشکان متخصص و پرستاران بیشترین نقش را در ایجاد خطاهای منجر به کسورات دارند. لازم به ذکر است که این امر معمولاً به دلیل عدم شایستگی بالینی نیست، بلکه عمدتاً ناشی از «آشنا نبودن کادر درمانی با الزامات مستندسازی سازمانهای بیمهای» است.
۴. رایجترین خطاهای مستندسازی که منجر به کسورات میشوند، کدامند؟ بر اساس بررسی پروندهها، شایعترین خطاها عبارتند از:
- فقدان مهر و امضای پزشک (به ویژه مهر و امضای متخصص بیهوشی).
- نداشتن جواب آزمایش یا رادیولوژی ضمیمه پرونده (علیرغم انجام خدمت و تحمیل هزینه به بیمارستان).
- نداشتن دستور مکتوب پزشک برای تجویز دارو، درخواست آزمایش یا مشاوره.
- نقص در گزارش عمل جراحی یا برگ بیهوشی.
- عدم تطابق بین داروی ثبت شده در دستور پزشک و گزارش پرستاری.
۵. کدام بخشهای بیمارستانی بالاترین میزان کسورات (از نظر مالی) را دارند؟ اگرچه کسورات در همه بخشها رخ میدهد، اما بیشترین زیان مالی به ترتیب در بخشهای زیر متمرکز است:
- جراحی و بیهوشی (به دلیل ارزش ریالی بالای حقالعمل جراح و بیهوشی).
- دارو و لوازم مصرفی.
- خدمات پاراکلینیک (آزمایشگاه و رادیولوژی).
۶. آیا تفاوتی بین «سختگیری» بیمه تأمین اجتماعی و بیمه سلامت وجود دارد؟ این موضوع ثابت نیست و به شدت به بیمارستان و استان مورد مطالعه بستگی دارد. مطالعات نشان میدهند که «ناهماهنگی سازمانهای بیمهگر با یکدیگر» و «سلیقهای بودن کار کارشناسان بیمه» یک واقعیت است. بنابراین، بیمارستانها نمیتوانند با یک استراتژی واحد با هر دو بیمهگر کار کنند.
۷. آیا الگوی کسورات در بیمارستانهای دولتی و خصوصی متفاوت است؟ بله، الگوها متفاوت است.
- بیمارستانهای دولتی و آموزشی: چالش اصلی «خطاهای انسانی ناشی از آشوب» است. شلوغی بخشها، حجم بالای بیماران و حضور دانشجویان و کارورزان (که ممکن است مسئولیتپذیری کمتری در ثبت دقیق داشته باشند) منجر به نواقص جدی در ثبت اطلاعات میشود.
- بیمارستانهای خصوصی: در این مراکز، «خطاهای سیستمی پرهزینه» شایعتر است. به عنوان مثال، مطالعات نشان دادهاند که بیشترین بار مالی ناشی از «عدم ثبت خدمت در سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS)» در بیمارستانهای خصوصی رخ میدهد.
۸. مؤثرترین راهکارها برای کاهش کسورات چیست؟ کاهش کسورات نیازمند یک «مکانیسم چند جانبه» و مستمر است. مهمترین راهکارها عبارتند از:
- آموزش: برگزاری دورههای آموزشی مدون و مستمر، بهویژه برای پزشکان و پرستاران، در مورد اهمیت مستندسازی صحیح و آشنایی با بخشنامههای بیمهای.
- اصلاح فرآیند و نظارت: تشکیل «کمیته دائمی کاهش کسورات» و مهمتر از آن، اجرای «ممیزی همزمان» (Concurrent Review) یعنی بازبینی و اصلاح نواقص پرونده قبل از ترخیص بیمار.
- ایجاد انگیزه و پاسخگویی: ایجاد سیستمهای تشویق مالی برای بخشها یا افرادی که کمترین کسورات را دارند و مرتبط کردن مستقیم میزان کسورات هر بخش با کارانه همان بخش.
- ارتباط مؤثر: برقراری ارتباط مستمر و سازنده واحد درآمد بیمارستان با نمایندگان سازمانهای بیمهگر برای اطلاع از دلایل کسورات و ارائه توجیهات لازم.
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه