تیغ جراحی استراتژیک: کاربرد بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر برای سلامت مالی و تعالی عملیاتی در بیمارستان‌ها

خلاصه اجرایی

این گزارش یک تحلیل جامع و استراتژیک از بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر (ZBB) به عنوان ابزاری قدرتمند برای تحول در مدیریت مالی و عملیاتی بیمارستان‌ها ارائه می‌دهد. در مواجهه با فشارهای مالی فزاینده و گذار به مدل‌های مراقبت مبتنی بر ارزش، رویکردهای بودجه‌ریزی سنتی دیگر پاسخگوی نیازهای پیچیده بخش بهداشت و درمان نیستند. این گزارش استدلال می‌کند که بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر، هنگامی که به صورت استراتژیک پیاده‌سازی شود، از یک تمرین صرفاً کاهش هزینه فراتر رفته و به یک موتور محرک برای تحول عملیاتی، تخصیص مجدد هوشمندانه منابع و ایجاد فرهنگ پاسخگویی تبدیل می‌شود.

تحلیل پیش رو نشان می‌دهد که ZBB با ملزم ساختن هر بخش به توجیه کامل تمام هزینه‌ها از یک «پایه صفر»، شفافیت بی‌سابقه‌ای را در ساختار هزینه‌های بیمارستان ایجاد می‌کند و فعالیت‌های ناکارآمد یا منسوخ را که در بودجه‌های سنتی پنهان می‌مانند، آشکار می‌سازد. پتانسیل کاهش هزینه‌های سربار و اداری بین ۱۰ تا ۲۵ درصد، منابع مالی قابل توجهی را برای سرمایه‌گذاری مجدد در حوزه‌های حیاتی مانند فناوری‌های نوین بالینی، بهبود کیفیت مراقبت از بیمار و توسعه کارکنان آزاد می‌سازد.

با این حال، پیاده‌سازی موفق ZBB بدون چالش نیست. این فرآیند نیازمند تعهد قاطع رهبری، سرمایه‌گذاری قابل توجه در زمان و منابع، زیرساخت داده‌ای قوی و مدیریت دقیق تغییرات فرهنگی است. این گزارش یک چارچوب عملی برای پیاده‌سازی در محیط بیمارستانی ارائه می‌دهد که بر همسویی استراتژیک، تحلیل دقیق بسته‌های تصمیم‌گیری و اولویت‌بندی مبتنی بر ارزش تأکید دارد. در نهایت، این گزارش نتیجه می‌گیرد که بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر یک ابزار مدیریتی پرریسک اما پربازده است که اگر با دقت و بینش استراتژیک به کار گرفته شود، می‌تواند سلامت مالی پایدار و تعالی عملیاتی را برای بیمارستان‌های مدرن به ارمغان آورد.

---

بخش ۱: یک تغییر پارادایم در راهبری مالی: کالبدشکافی بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر

این بخش به منظور ایجاد درکی بنیادین از بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر (ZBB) تدوین شده است و آن را نه به عنوان یک تغییر تدریجی، بلکه به مثابه یک دگرگونی فلسفی اساسی در مدیریت مالی معرفی می‌کند.

۱.۱. تعریف فلسفه «پایه صفر»

اصل بنیادین بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر این است که هر چرخه بودجه‌ریزی از یک «پایه صفر» آغاز می‌شود.^۱ این رویکرد، برخلاف روش‌های سنتی، این پیش‌فرض را که هزینه‌های تاریخی باید مبنای بودجه‌های آتی باشند، به طور کامل رد می‌کند.^۴ در این مدل، تک‌تک هزینه‌ها، چه هزینه‌های قدیمی و تکراری و چه هزینه‌های کاملاً جدید، باید برای دوره آتی به طور دقیق توجیه شده و ضرورت آن‌ها اثبات گردد.^۶ این فرآیند مدیران را وادار می‌کند تا نیازها، هزینه‌ها و میزان همسویی با اهداف استراتژیک را از ابتدا تحلیل کنند.^۱۱ هدف نهایی این است که اطمینان حاصل شود هر ریال یا دلاری که هزینه می‌شود، دارای یک هدف مشخص، قابل دفاع و همسو با اهداف سازمانی است.^۷

۱.۲. بستر تاریخی و تکامل مدرن

بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر برای اولین بار در اواخر دهه ۱۹۶۰ و اوایل دهه ۱۹۷۰ توسط «پیت پیهر» (Peter Pyhrr) در شرکت «تگزاس اینسترومنتس» توسعه یافت. این ایده از مشاهده «وحشتناک» این واقعیت نشأت گرفت که بسیاری از برنامه‌ها سال به سال بدون هیچ‌گونه تصمیم‌گیری آگاهانه‌ای تأمین مالی می‌شدند.^۶ احیای اخیر این روش، به ویژه توسط شرکت‌های سرمایه‌گذاری مانند 3G Capital، آن را مجدداً در کانون توجه قرار داده است، هرچند اغلب با شهرت کاهش هزینه‌های تهاجمی همراه بوده است.^۱۴ با این حال، کاربرد مدرن آن تکامل یافته و به ابزاری استراتژیک‌تر برای تخصیص مجدد منابع به طرح‌های با ارزش افزوده بالا تبدیل شده است.^۱۲

۱.۳. تضاد آشکار: بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر در برابر بودجه‌ریزی افزایشی سنتی

تفاوت‌های بنیادین میان این دو رویکرد، بیانگر دو فلسفه کاملاً متفاوت در مدیریت مالی است:

• مبنای کار: بودجه‌ریزی سنتی با بودجه سال قبل به عنوان خط پایه شروع می‌شود و تعدیلات افزایشی (مثلاً ۲+ درصد) را بر آن اعمال می‌کند.^۴ در مقابل، بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر از صفر آغاز می‌شود.^۱۲
• کانون توجه: بودجه‌ریزی سنتی بر توجیه تغییرات یا هزینه‌های جدید تمرکز دارد.^۲ اما ZBB توجیه کل بودجه را الزامی می‌کند و هم هزینه‌های قدیمی و هم جدید را به چالش می‌کشد.^۳
• جهت‌گیری: روش‌های سنتی اغلب حسابداری-محور و گذشته‌نگر هستند و ناکارآمدی‌های گذشته را تداوم می‌بخشند.^۴ ZBB تصمیم-محور و آینده‌نگر است و ارزیابی دقیقی از نیازها و اولویت‌های آتی را تحمیل می‌کند.^۱۲
• خروجی: روش‌های سنتی می‌توانند منجر به «خزش بودجه» و تداوم فعالیت‌های منسوخ یا ناکارآمد شوند.^۳ این امر می‌تواند ذهنیتی تحت عنوان «مصرف کن وگرنه از دست می‌دهی» (use it or lose it) را ایجاد کند.^۵ ZBB برای شناسایی و حذف چنین اتلاف‌هایی طراحی شده و به تخصیص بهینه‌تر و کارآمدتر منابع منجر می‌شود.^۳

این روش صرفاً یک تکنیک حسابداری نیست، بلکه یک مداخله رفتاری قدرتمند است که اساساً بار روانی اثبات را در فرآیند بودجه‌ریزی معکوس می‌کند. در بودجه‌ریزی سنتی، یک سوگیری به نفع وضع موجود وجود دارد؛ بودجه فعلی به عنوان حالت پیش‌فرض در نظر گرفته می‌شود و این بخش مالی است که باید برای کاهش بودجه یک دپارتمان، استدلال قوی ارائه دهد که این امر مبارزه‌ای دشوار در برابر اینرسی سازمانی و سرمایه سیاسی بخش‌هاست.^۹ بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر این دینامیک را کاملاً تغییر می‌دهد. در این مدل، بودجه پیش‌فرض صفر است و این مدیر دپارتمان است که باید برای

دریافت بودجه برای هر فعالیت، یک پرونده قانع‌کننده و مبتنی بر داده ارائه دهد.^۳ این تغییر، سازمان را از یک موضع منفعل و واکنشی در قبال هزینه‌ها («چرا باید این را کاهش دهیم؟») به یک موضع فعال و پیشگیرانه («چرا اصلاً باید این را تأمین مالی کنیم؟») سوق می‌دهد. این تحول، فرهنگی از مالکیت و پاسخگویی را تقویت می‌کند که روش‌های افزایشی قادر به ایجاد آن نیستند.^۱۷ پیامد این امر برای بیمارستان‌ها عمیق است: این رویکرد رهبران بالینی و اداری را وادار می‌کند تا مانند متولیان منابع کمیاب فکر کنند و به طور مداوم درخواست‌های هزینه خود را به نتایج بیماران و اهداف استراتژیک پیوند دهند.

---

بخش ۲: ضرورت تغییر: الزام استراتژیک برای بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر در مدیریت بیمارستان

این بخش استدلال می‌کند که فشارهای منحصر به فرد و فزاینده بر بیمارستان‌های مدرن، بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر را نه تنها به یک گزینه قابل قبول، بلکه به یک ضرورت استراتژیک تبدیل کرده است.

۲.۱. فشار مالی بی‌وقفه بر ارائه‌دهندگان خدمات درمانی

بیمارستان‌ها در محیطی با هزینه‌های فزاینده، به ویژه در بخش‌های تشخیص، درمان، نیروی انسانی و تجهیزات، فعالیت می‌کنند و همزمان با فشار پرداخت‌کنندگان برای کاهش هزینه‌ها مواجه هستند.^۱۴ بسیاری از سیستم‌های بهداشتی از تخصیص ناکارآمد منابع رنج می‌برند.^۲۳ این وضعیت یک نیاز حیاتی برای روش‌های جدید و مؤثرتر کنترل مالی و تخصیص منابع ایجاد می‌کند.^۲۴

۲.۲. همسوسازی بودجه با گذار به مراقبت مبتنی بر ارزش (VBC)

صنعت بهداشت و درمان به آرامی در حال فاصله گرفتن از مدل‌های «پرداخت به ازای خدمت» (Fee-for-Service)، که حجم خدمات را تشویق می‌کنند، و حرکت به سمت مدل‌های «مراقبت مبتنی بر ارزش» (Value-Based Care) است که به نتایج کیفی و کارایی هزینه پاداش می‌دهند.^۲۶ بودجه‌ریزی سنتی که مبتنی بر ورودی‌هاست، با این پارادایم جدید همسو نیست. بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر، با وادار کردن به توجیه هر هزینه بر اساس سهم آن در دستیابی به اهداف، یک چارچوب طبیعی برای تأمین مالی فعالیت‌هایی فراهم می‌کند که مستقیماً نتایج بیماران را بهبود بخشیده و هزینه کل مراقبت را کاهش می‌دهند؛ اصولی که هسته اصلی مراقبت مبتنی بر ارزش را تشکیل می‌دهند.^۱۷

۲.۳. نیاز به شفافیت و پاسخگویی بنیادین

بودجه‌های بیمارستانی اغلب پیچیده و غیرشفاف هستند. بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر سطحی از شفافیت را به ارمغان می‌آورد که ارتباطی واضح بین هزینه‌ها و محرک‌های عملیاتی ایجاد می‌کند.^۲۸ این پاسخگویی نه تنها برای مدیریت داخلی حیاتی است، بلکه برای نشان دادن راهبری مسئولانه به هیئت امنا، نهادهای نظارتی و عموم مردم نیز ضروری است.^۳۰

ساختار سنتی بیمارستان اغلب شکاف عمیقی بین تصمیم‌گیرندگان بالینی (متمرکز بر مراقبت از بیمار) و مدیران مالی (متمرکز بر هزینه‌ها) ایجاد می‌کند. بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر می‌تواند به عنوان یک مکانیسم یکپارچه‌ساز قدرتمند عمل کند که این دو جهان را وادار به صحبت با یک زبان مشترک می‌کند: زبان ارزش. در یک مدل سنتی، رئیس یک بخش بالینی ممکن است بر اساس نیاز بالینی درک شده، درخواست افزایش بودجه کند، در حالی که مدیر ارشد مالی بر اساس محدودیت‌های مالی با آن مخالفت می‌کند. آنها از دو چارچوب مرجع متفاوت عمل می‌کنند.^۳۱ بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر نیازمند ایجاد «بسته‌های تصمیم‌گیری» است.^۳ در یک زمینه بالینی، این بدان معناست که رئیس بخش نمی‌تواند صرفاً درخواست «پول بیشتر» کند. او باید گزینه‌های طبقه‌بندی شده ارائه دهد: «بسته الف: سطح خدمات پایه با نتایج X به هزینه Y»، «بسته ب: سطح خدمات پیشرفته با نتایج بهبود یافته به هزینه Z». این امر کل گفتگو را بازتعریف می‌کند. دیگر بحث بر سر دلارهای انتزاعی نیست، بلکه بر سر مبادلات مشخص بین هزینه و نتایج بالینی است. اکنون مدیر مالی و پزشک می‌توانند یک گفتگوی استراتژیک در مورد اینکه کدام «بسته» بیشترین ارزش را در ازای سرمایه‌گذاری ارائه می‌دهد، داشته باشند. این فرآیند، سیلوهای سازمانی را از بین می‌برد و درک مشترکی از چگونگی ترجمه مستقیم منابع مالی به قابلیت‌های مراقبت از بیمار را تقویت می‌کند، که گامی حیاتی برای موفقیت در محیط مراقبت مبتنی بر ارزش است.^۲۶

---

بخش ۳: چارچوبی برای پیاده‌سازی در یک محیط بالینی و اداری

این بخش یک راهنمای عملی و گام به گام برای رهبری بیمارستان جهت پیاده‌سازی بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر ارائه می‌دهد که با پیچیدگی‌های منحصر به فرد یک محیط درمانی سازگار شده است.

۳.۱. فاز ۱: همسویی استراتژیک و تعیین محدوده

• حمایت اجرایی: این طرح باید توسط مدیرعامل و هیئت مدیره ارشد رهبری شود. این مسئولیت را نمی‌توان صرفاً به بخش مالی واگذار کرد.^۱۶
• تعریف اولویت‌های استراتژیک: قبل از هرگونه محاسبه، رهبری باید اهداف استراتژیک بیمارستان را برای چرخه بودجه به وضوح تعریف کند (مثلاً بهبود ایمنی بیمار، گسترش خدمات قلب، کاهش نرخ بازپذیرش).^۲ این اهداف، لنزی را فراهم می‌کنند که تمام درخواست‌های بودجه از طریق آن ارزیابی خواهند شد.
• تعیین محدوده طرح: باید تصمیم‌گیری شود که آیا ZBB به طور همزمان در کل سازمان اجرا شود یا به صورت آزمایشی در حوزه‌های خاصی (مانند هزینه‌های سربار اداری یا چند بخش بالینی منتخب) پیاده‌سازی گردد.^۹

۳.۲. فاز ۲: ساختارشکنی و تحلیل

• شناسایی «واحدهای تصمیم‌گیری»: بیمارستان باید به واحدهای منطقی برای تحلیل تقسیم شود. این واحدها پایین‌ترین سطحی هستند که برای آنها بودجه تهیه می‌شود (مانند بخش اورژانس، رادیولوژی، منابع انسانی، فناوری اطلاعات).^۳۲
• توسعه «بسته‌های تصمیم‌گیری»: این مرحله، هسته اصلی ZBB است. برای هر واحد تصمیم‌گیری، مدیران باید مجموعه‌ای از «بسته‌های تصمیم‌گیری» را ایجاد کنند که سطوح مختلف خدمات و هزینه‌های مرتبط با آنها را توصیف می‌کند.^۳ منبع ^۳۲ چارچوب بسیار خوبی برای طبقه‌بندی این بسته‌ها ارائه می‌دهد:
  • بسته ۱ (الزامی/حیاتی): حداقل سطح بودجه مورد نیاز برای حفظ عملیات ایمن و مطابق با الزامات قانونی.
  • بسته ۲ (اختیاری/سطح فعلی): بودجه مورد نیاز برای ادامه سطوح فعلی خدمات و عملکرد.
  • بسته ۳ (افزایشی/بهبود): بودجه برای طرح‌های جدید، گسترش خدمات یا بهبود کیفیت.
• تحلیل هزینه-فایده: هر بسته باید شامل یک توجیه کامل باشد که هزینه‌های آن را در برابر منافع مورد انتظار (هم کمی، مانند درآمد، و هم کیفی، مانند بهبود رضایت بیمار یا نتایج بالینی) تحلیل می‌کند.^۳۲

۳.۳. فاز ۳: اولویت‌بندی و تخصیص

• رتبه‌بندی بسته‌ها: مدیریت تمام بسته‌های تصمیم‌گیری ارسالی از همه واحدها را بررسی کرده و آنها را بر اساس میزان همسویی با اولویت‌های استراتژیک بیمارستان رتبه‌بندی می‌کند.^۳ این چالش‌برانگیزترین و از نظر سیاسی حساس‌ترین مرحله است.
• نقطه برش بودجه: یک خط تأمین مالی ترسیم می‌شود. تمام بسته‌هایی که بالاتر از این خط رتبه‌بندی شده‌اند، بودجه دریافت می‌کنند و بسته‌های پایین‌تر از آن، تأمین مالی نمی‌شوند. این کار تخصیص شفاف و واضح منابع محدود را به فعالیت‌های با بالاترین اولویت تضمین می‌کند.^۲۵

۳.۴. فاز ۴: یکپارچه‌سازی و نظارت

• تلفیق بودجه: بسته‌های تأیید شده در بودجه عملیاتی نهایی بیمارستان تلفیق می‌شوند.
• نظارت مستمر: سیستم‌هایی برای ردیابی هزینه‌های واقعی در برابر بسته‌های تأیید شده در طول سال پیاده‌سازی می‌شود.^۲۸ این امر نیازمند سیستم‌های داده‌ای مالی و عملیاتی قوی است.

یک رویکرد خالص‌گرایانه که در آن «هر چیزی از صفر و هر سال» بررسی شود، به دلیل پیچیدگی محض و ماهیت غیرقابل مذاکره بسیاری از هزینه‌های بالینی، احتمالاً در یک بیمارستان با شکست مواجه خواهد شد. یک رویکرد عمل‌گرایانه‌تر و ترکیبی برای موفقیت ضروری است. تحقیقات نشان می‌دهد که ZBB فوق‌العاده زمان‌بر و نیازمند منابع زیاد است.^۶ اعمال این سطح از موشکافی بر روی تک‌تک اقلام هزینه‌ای در یک بیمارستان هزار تختخوابی به صورت سالانه، غیرعملی است و منجر به «خستگی تصمیم‌گیری» می‌شود.^۳۶ بسیاری از هزینه‌های بیمارستانی در کوتاه‌مدت واقعاً اختیاری نیستند (مانند حقوق پزشکان که توسط قراردادها تعیین می‌شود، داروهای حیاتی، هزینه‌های تأسیسات برای روشن نگه داشتن چراغ‌ها). اعمال فرآیند کامل ZBB بر این موارد به صورت سالانه ارزش کمی ایجاد می‌کند. یک رویکرد استراتژیک‌تر، همانطور که در برخی منابع اشاره شده است ^۲۱، این است که ZBB کامل به صورت سالانه بر روی بخش‌های اداری و پشتیبانی (فناوری اطلاعات، منابع انسانی، بازاریابی) اعمال شود، زیرا این‌ها حوزه‌هایی هستند که هزینه‌های اضافی در آنها شایع است.^۱۴ برای بخش‌های بالینی، یک بررسی کامل ZBB می‌تواند به صورت چرخشی (مثلاً هر ۳ سال یکبار) انجام شود و در سال‌های میانی از بودجه‌ریزی افزایشی استفاده گردد. این رویکرد، دقت ZBB را با واقعیت‌های عملیاتی یک سازمان درمانی پیچیده متعادل می‌کند و فرآیند را به جای یک رویداد یکباره و فرسایشی، پایدار می‌سازد.

---

بخش ۴: کمی‌سازی تأثیر: مزایای پیش‌بینی‌شده و تحول مالی

این بخش به تفصیل مزایای ملموس و استراتژیکی را که یک بیمارستان می‌تواند از یک برنامه بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر که به خوبی اجرا شده باشد، به دست آورد، با استناد به شواهد و داده‌ها، تشریح می‌کند.

۴.۱. کاهش قابل توجه هزینه‌ها

مشهورترین مزیت ZBB، پتانسیل صرفه‌جویی قابل توجه در هزینه‌هاست. تحلیل‌های صنعتی نشان می‌دهد که ZBB می‌تواند هزینه‌های سربار و پشتیبانی را تا ۱۰ الی ۲۵ درصد کاهش دهد.^۱۴ یک منبع حتی پتانسیل کاهش ۲۰ تا ۴۰ درصدی را نیز مطرح کرده است.^۳۸ این امر با شناسایی و حذف سیستماتیک فعالیت‌های ناکارآمد، منسوخ یا فاقد ارزش افزوده که توسط بودجه‌ریزی سنتی تداوم می‌یابند، محقق می‌شود.^۳

۴.۲. تخصیص مجدد استراتژیک منابع

بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر تنها به کاهش هزینه‌ها محدود نمی‌شود، بلکه به بهینه‌سازی آنها می‌پردازد.^۹ صرفه‌جویی‌های حاصل از حذف فعالیت‌های کم‌ارزش می‌تواند برای تأمین مالی اولویت‌های استراتژیک مجدداً تخصیص یابد.^۱۶ برای یک بیمارستان، این به معنای هدایت منابع مالی از هزینه‌های سربار اداری متورم به حوزه‌های حیاتی مانند فناوری مراقبت از بیمار، آموزش و توسعه کارکنان، یا نوسازی امکانات است.^۴۰

۴.۳. افزایش کارایی عملیاتی و نوآوری

فرآیند ZBB مدیران را وادار می‌کند تا وضع موجود را زیر سؤال ببرند و به دنبال راه‌های جایگزین و مقرون‌به‌صرفه‌تر برای ارائه خدمات باشند.^۳ این امر می‌تواند به نوآوری در فرآیندها و عملیات منجر شود. با تمرکز بر ارزش، ZBB انگیزه‌های مالی را با هدف بهبود کارایی و اثربخشی همسو می‌کند.^۲

۴.۴. پرورش فرهنگ پاسخگویی و آگاهی از هزینه

با ملزم ساختن هر مدیر به توجیه بودجه خود، ZBB فرهنگی قدرتمند از مالکیت و پاسخگویی ایجاد می‌کند.^۸ این رویکرد، آگاهی از هزینه را در سراسر سازمان نهادینه کرده و کارکنان را تشویق می‌کند تا با پول بیمارستان مانند پول خود رفتار کنند.^۷

برای ملموس کردن این مزایا، یک سناریوی مقایسه‌ای در جدول زیر ارائه شده است. این جدول به صورت فرضی اما واقع‌بینانه نشان می‌دهد که چگونه بودجه عملیاتی سالانه بخش رادیولوژی یک بیمارستان مدل، تحت دو مدل بودجه‌ریزی متفاوت ساختار می‌یابد.

جدول ۴.۱: سناریوی مالی مقایسه‌ای: تخصیص بودجه سنتی در برابر بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر در بخش رادیولوژی یک بیمارستان مدل

سرفصل هزینه/فعالیت	بودجه سنتی (سال N) (بر اساس سال N-1 + 3% تورم)	تحلیل و توجیه ZBB	بودجه مصوب ZBB (سال N)	واریانس و تخصیص مجدد
حقوق و اضافه‌کار کارکنان	۱۵,۴۵۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال	تحلیل الگوهای کاری و بهینه‌سازی شیفت‌بندی برای کاهش اضافه‌کار غیرضروری.	۱۴,۸۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال	صرفه‌جویی ۶۵۰ میلیون ریال.
قراردادهای نگهداری تجهیزات	۵,۱۵۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال	مذاکره مجدد با تمام تأمین‌کنندگان؛ انتقال برخی تجهیزات کم‌خطر به مدل نگهداری بر اساس نیاز.	۴,۵۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال	صرفه‌جویی ۶۵۰ میلیون ریال.
مواد مصرفی (ماده حاجب و غیره)	۳,۰۹۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال	پیاده‌سازی سیستم مدیریت موجودی دقیق‌تر برای کاهش ضایعات؛ توجیه کامل نیاز بر اساس حجم پیش‌بینی‌شده بیماران.	۲,۹۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال	صرفه‌جویی ۱۹۰ میلیون ریال.
پشتیبانی اداری	۱,۲۳۶,۰۰۰,۰۰۰ ریال	خودکارسازی فرآیندهای برنامه‌ریزی و گزارش‌دهی؛ کاهش نیاز به یک موقعیت اداری.	۹۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال	صرفه‌جویی ۳۳۶ میلیون ریال.
سفر و آموزش	۸۲۴,۰۰۰,۰۰۰ ریال	اولویت‌بندی آموزش‌های حیاتی و استفاده از گزینه‌های مجازی؛ حذف سفرهای غیرضروری.	۶۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال	صرفه‌جویی ۲۲۴ میلیون ریال.
مجوز نرم‌افزار قدیمی	۴۱۲,۰۰۰,۰۰۰ ریال	شناسایی نرم‌افزار به عنوان مازاد و تکراری با سیستم جدید PACS؛ حذف کامل هزینه.	۰ ریال	صرفه‌جویی ۴۱۲ میلیون ریال.
آموزش نرم‌افزار تشخیصی مبتنی بر هوش مصنوعی	۰ ریال	بسته تصمیم‌گیری جدید برای بهبود دقت و سرعت تشخیص؛ بودجه تخصیص یافته از محل صرفه‌جویی‌ها.	۲,۰۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال	سرمایه‌گذاری جدید.
جمع کل	۲۶,۱۶۲,۰۰۰,۰۰۰ ریال		۲۵,۷۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال	صرفه‌جویی خالص ۴۶۲ میلیون ریال و سرمایه‌گذاری استراتژیک ۲ میلیارد ریال.

این جدول به وضوح نشان می‌دهد که چگونه بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر از یک توصیف روایی انتزاعی فراتر رفته و به یک ابزار کاربردی تبدیل می‌شود. این مثال ملموس، با نمایش اقلام هزینه‌ای مشخصی که اغلب در بودجه‌های سنتی به صورت خودکار تمدید می‌شوند (مانند مجوز نرم‌افزار قدیمی یا قراردادهای نگهداری بررسی نشده)، مستقیماً نشان می‌دهد که ZBB چگونه اتلاف‌های پنهان را آشکار می‌سازد. مهم‌تر از آن، ستون «تخصیص مجدد» ثابت می‌کند که ZBB صرفاً یک تمرین کاهش هزینه نیست، بلکه یک ابزار استراتژیک است. این ستون به مدیر ارشد مالی نشان می‌دهد که چگونه صرفه‌جویی‌های حاصل از یک حوزه می‌تواند مستقیماً نوآوری در حوزه دیگر را تأمین مالی کند و بدین ترتیب، توجیه تجاری برای فرآیند پرچالش ZBB را بسیار قانع‌کننده‌تر می‌سازد.

---

بخش ۵: پیمایش پیچیدگی‌ها: چالش‌های ذاتی و ریسک‌های استراتژیک

این بخش یک ارزیابی انتقادی و متوازن از موانع قابل توجه و پیامدهای منفی بالقوه پیاده‌سازی بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر در یک بیمارستان ارائه می‌دهد.

۵.۱. تعهد عظیم به منابع و زمان

بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر به طور گسترده به عنوان فرآیندی بسیار زمان‌برتر و نیازمند منابع بیشتر نسبت به بودجه‌ریزی سنتی شناخته می‌شود.^۶ این روش نیازمند تلاش قابل توجهی از سوی مدیران و کارکنان مالی برای تهیه و بررسی بسته‌های تصمیم‌گیری دقیق است که می‌تواند عملیات روزمره را مختل کند.^۱۰

۵.۲. ریسک تمرکز کوتاه‌مدت زیان‌بار

یکی از انتقادات اصلی این است که ZBB می‌تواند دیدگاه کوتاه‌مدت را تشویق کند و فعالیت‌هایی را که بازدهی فوری و به راحتی قابل توجیه دارند، بر سرمایه‌گذاری‌های استراتژیک بلندمدت ترجیح دهد.^۶ در یک بیمارستان، این یک ریسک حیاتی است. این رویکرد می‌تواند منجر به کمبود بودجه در حوزه‌های حیاتی مانند موارد زیر شود:

• تحقیق و توسعه: توجیه بازگشت سرمایه فوری برای این حوزه دشوار است.
• برنامه‌های بهداشت پیشگیرانه و جامعه‌محور: مزایای این برنامه‌ها بلندمدت و پراکنده است.
• آموزش و توسعه کارکنان: این موارد اغلب به عنوان هزینه تلقی می‌شوند تا سرمایه‌گذاری.

۵.۳. مقاومت فرهنگی و تأثیر بر روحیه

تغییر به سمت ZBB می‌تواند یک شوک فرهنگی بزرگ باشد.^۱۶ کارکنان و مدیرانی که به بودجه‌های پایدار و قابل پیش‌بینی عادت کرده‌اند، ممکن است این موشکافی شدید را نشانه‌ای از عدم اعتماد یا مقدمه‌ای برای کاهش‌های بی‌رویه بدانند.^۳۳ این امر می‌تواند منجر به مقاومت، ترس و تأثیر منفی بر روحیه شود، به ویژه اگر فرآیند به عنوان یک رقابت «بی‌رحمانه» تلقی گردد.^۱۴ مدیران همچنین ممکن است در رقابت برای کسب سهمی از منابع محدود، موضعی تدافعی گرفته و کمتر همکاری کنند.^۱۳

۵.۴. پیچیدگی و نیاز به مهارت

پیاده‌سازی موفق ZBB نیازمند مهارت‌های تخصصی در تحلیل مالی، تحلیل هزینه-فایده و برنامه‌ریزی استراتژیک است.^۱۰ مدیران بخش‌ها، به ویژه پزشکان، ممکن است فاقد آموزش و تخصص لازم برای ساخت بسته‌های تصمیم‌گیری مؤثر باشند، که این امر نیازمند سرمایه‌گذاری قابل توجه در آموزش است.^۳ حجم زیاد بسته‌های تصمیم‌گیری در یک بیمارستان بزرگ نیز می‌تواند بدون سیستم‌های مناسب، غیرقابل مدیریت شود.^۳

یک خطر ظریف اما مهم در این فرآیند وجود دارد: اگر ZBB با دقت مدیریت نشود، می‌تواند به طور ناخواسته کارآمدترین بخش‌ها را تنبیه کرده و «بازی با بودجه» را تشویق کند. ZBB مدیران را ملزم می‌کند تا نیازهای خود را از صفر توجیه کنند.^۶ مدیری که سال‌ها یک بخش کارآمد و بدون اتلاف را اداره کرده، ممکن است قبلاً تمام «چربی‌های اضافه» را حذف کرده باشد. درخواست بودجه ZBB او بسیار شبیه به بودجه قدیمی‌اش خواهد بود و فرصت‌های کمی برای کاهش بیشتر ارائه می‌دهد. در مقابل، مدیر یک بخش کم‌بازده که در گذشته بودجه بیش از حدی دریافت کرده، «چربی» زیادی برای ارائه دارد. او می‌تواند یک پیشنهاد ZBB ارائه دهد که با حذف اتلاف‌هایی که سال‌ها پیش باید حذف می‌شدند، «صرفه‌جویی» قابل توجهی را نشان دهد. در یک فرآیند بررسی ساده‌انگارانه و از بالا به پایین، ممکن است مدیر دوم به خاطر کاهش هزینه‌هایش تحسین شود، در حالی که مدیر اول به دلیل پیدا نکردن صرفه‌جویی مورد انتقاد قرار گیرد. این وضعیت انگیزه‌ای برای مدیران ایجاد می‌کند تا در سال‌های منتهی به بررسی ZBB، عمداً منابع اضافی در بخش‌های خود ایجاد کنند تا چیزی برای «پس دادن» داشته باشند. این همان «بازی با بودجه» است که در برخی منابع به آن اشاره شده است.^۶ این بدان معناست که رهبری نمی‌تواند صرفاً به درصد صرفه‌جویی نگاه کند. آنها باید از معیارهای عملیاتی پیچیده (هم داخلی و هم خارجی) برای ارزیابی کارایی

واقعی هر بخش قبل از شروع فرآیند ZBB استفاده کنند. این کار زمینه لازم را برای ارزیابی منصفانه درخواست‌های بودجه فراهم می‌کند و از تنبیه بهترین عملکردهای بیمارستان جلوگیری می‌نماید.

---

بخش ۶: شواهد میدانی: بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر در عمل

این بخش، تحلیل گزارش را بر اساس داده‌های دنیای واقعی و مطالعات موردی استوار می‌کند و شواهد مشخصی از کاربرد و تأثیر بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر ارائه می‌دهد.

۶.۱. مطالعه موردی برجسته در ایران: سیستم بهداشت و درمان دانشگاه علوم پزشکی گیلان

این مطالعه یک مثال قدرتمند و مرتبط با زمینه داخلی را فراهم می‌کند.^۲۴ این پژوهش، بودجه سنتی را با بودجه‌ای که بر اساس ZBB برای واحدهای بهداشتی استان گیلان در سال مالی ۱۳۹۰ (۲۰۱۱ میلادی) محاسبه شده بود، مقایسه کرد.

• یافته کلیدی: تحلیل ZBB نشان داد که بودجه مورد نیاز ۱,۱۶۱ میلیارد ریال بوده است، در حالی که روش سنتی تنها ۶۶۷ میلیارد ریال تخصیص داده بود. این امر یک کسری بودجه عظیم ۴۹۴ میلیارد ریالی را آشکار ساخت.^۲۴
• تحلیل: این مطالعه موردی، قدرت اصلی ZBB را به نمایش می‌گذارد: توانایی آن در آشکار ساختن هزینه واقعی عملیات، واقعیتی که اغلب توسط سال‌ها بودجه‌ریزی افزایشی که تغییرات سیستمی (مانند افزایش قیمت حامل‌های انرژی که در مطالعه ذکر شده) را در نظر نمی‌گیرد، پنهان می‌ماند.^۲۴ این مطالعه نتیجه گرفت که ZBB روش برتر است.^۲۴

۶.۲. نمونه‌های بین‌المللی شرکتی: درس‌هایی از بخش خصوصی

در حالی که مطالعات موردی مستقیم بیمارستانی در منابع ارائه شده کمیاب است، تجربیات شرکت‌هایی مانند کرافت هاینز ^۶ و شرکت‌های تحت تأثیر

3G Capital ^۱۴ آموزنده است. این موارد پتانسیل عظیم صرفه‌جویی در هزینه را نشان می‌دهند (کرافت هاینز ۱.۷ میلیارد دلار صرفه‌جویی کرد) اما همچنین خطرات یک رویکرد صرفاً متمرکز بر هزینه را که می‌تواند به رشد بلندمدت و روحیه کارکنان آسیب برساند، برجسته می‌کنند. این به عنوان یک داستان هشداردهنده برای بیمارستان‌ها عمل می‌کند تا تعادل بین دقت مالی و مأموریت اصلی خود یعنی مراقبت از بیمار را حفظ کنند.

۶.۳. بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر در بخش عمومی گسترده‌تر

ZBB از دهه ۱۹۷۰ در نهادهای دولتی به کار گرفته شده است.^۴ چالش‌های موجود در بخش عمومی—بوروکراسی، منافع ریشه‌دار، دشواری در اندازه‌گیری نتایج—شباهت زیادی به چالش‌های بیمارستان‌های بزرگ دولتی یا غیرانتفاعی دارد.^۴۰ بررسی این تجربیات می‌تواند بینش‌های ارزشمندی در مورد مدیریت دینامیک‌های سیاسی و سازمانی پیاده‌سازی ZBB ارائه دهد.

کمیابی مطالعات موردی دقیق و در دسترس عموم در مورد بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر در بیمارستان‌ها، خود یک یافته مهم است. فقدان مطالعات موردی جامع و داوری شده در مورد پیاده‌سازی کامل ZBB در بیمارستان‌ها (تحقیقات شامل بحث‌های سطح بالا ^۱۴ و یک مطالعه منطقه‌ای خاص ^۲۴ است، اما گزارش‌های تأثیر مالی چندساله و دقیقی وجود ندارد) چندین احتمال را مطرح می‌کند. با وجود جستجوهای آکادمیک و تحلیل‌های شرکت‌های مشاوره، مطالعات موردی سرتاسری بیمارستانی با داده‌های مالی قبل و بعد از پیاده‌سازی غایب هستند.^۲۳ این کمیابی می‌تواند به این معنا باشد که: الف) پذیرش کامل ZBB در بیمارستان‌ها به دلیل پیچیدگی بالا و موانع فرهنگی که در بخش ۵ بحث شد، هنوز نسبتاً نادر است. ب) بیمارستان‌هایی که آن را پیاده‌سازی کرده‌اند، به دلیل ماهیت حساس کاهش هزینه در بخش بهداشت و درمان و روابط عمومی منفی بالقوه، تمایلی به اشتراک‌گذاری عمومی داده‌های دقیق ندارند. ج) بسیاری از بیمارستان‌ها در حال پیاده‌سازی نسخه‌های «سبک» یا رویکردهای ترکیبی و عمل‌گرایانه هستند که کمتر از یک تحول تمام‌عیار خبرساز است. پیامد این امر برای یک مدیر ارشد مالی بیمارستان حیاتی است: او در محیطی با داده‌های اندک در مورد تجربیات همتایان خود فعالیت می‌کند. این امر ریسک را افزایش می‌دهد و اهمیت بسیار بیشتری به اجرای یک برنامه آزمایشی داخلی کامل قبل از اجرای تمام‌عیار می‌دهد. همچنین به این معناست که آنها باید بیشتر به اصول و چارچوب‌های صنایع پیچیده دیگر تکیه کنند تا یک کتاب راهنمای مشخص برای بیمارستان.

---

بخش ۷: طرحی برای رهبری: توصیه‌های استراتژیک برای یک تحول موفق

این بخش پایانی، یافته‌های گزارش را در مجموعه‌ای از توصیه‌های عملی و سطح بالا برای مدیران اجرایی بیمارستان‌ها ترکیب می‌کند تا شانس موفقیت در پیاده‌سازی بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر را به حداکثر برسانند.

۷.۱. رهبری از بالا با یک چشم‌انداز استراتژیک

• حمایت بی‌چون و چرای اجرایی: ZBB باید توسط مدیرعامل و کل تیم رهبری هدایت شود، نه فقط مدیر ارشد مالی. این باید به عنوان یک اولویت استراتژیک اصلی مطرح شود.^۳۳
• چارچوب‌بندی ZBB به عنوان بهینه‌سازی ارزش، نه فقط کاهش هزینه: پیام اصلی باید حول تخصیص مجدد منابع برای خدمت بهتر به مأموریت و اهداف استراتژیک بیمارستان باشد. باید بر این موضوع تمرکز شود که چگونه صرفه‌جویی‌ها در مراقبت از بیمار، فناوری و کارکنان مجدداً سرمایه‌گذاری خواهند شد.^۲۱

۷.۲. سرمایه‌گذاری سنگین در مدیریت تغییر و ارتباطات

• ارتباطات پیشگیرانه: «چرایی» این تغییر را به وضوح برای همه ذینفعان توضیح دهید، نگرانی‌ها را به طور مستقیم برطرف کنید و مشخص کنید که «چه سودی برای من دارد» (WIFM) برای گروه‌های مختلف.^۱۶
• آموزش جامع: برای تمام مدیران درگیر در فرآیند، سرمایه‌گذاری آموزشی انجام دهید و آنها را به سواد مالی و مهارت‌های تحلیلی مورد نیاز برای توسعه و دفاع از بسته‌های تصمیم‌گیری خود مجهز کنید.^۲

۷.۳. بهره‌گیری از فناوری و داده به عنوان زیربنای توانمندساز

• سرمایه‌گذاری در پلتفرم‌های برنامه‌ریزی مدرن: مدیریت مؤثر ZBB با استفاده از صفحات گسترده تقریباً غیرممکن است. یک پلتفرم یکپارچه برنامه‌ریزی مالی و عملیاتی برای مدیریت حجم داده‌ها، ارائه بینش‌های لازم و ساده‌سازی فرآیند ضروری است.^۲۱
• تضمین یکپارچگی داده‌ها: موفقیت ZBB به داده‌های دقیق، جزئی و به موقع بستگی دارد. یک استراتژی داده اصلی یک پیش‌نیاز است.^۴۲ هوش مصنوعی و تحلیل‌های پیش‌بینی‌کننده می‌توانند با خودکارسازی جمع‌آوری داده‌ها و بهبود پیش‌بینی، این فرآیند را بیشتر تقویت کنند.^۴۱

۷.۴. اتخاذ یک رویکرد عمل‌گرایانه و پایدار

• اجرای آزمایشی و مرحله‌ای: از پیاده‌سازی «انفجاری» خودداری کنید. با یک برنامه آزمایشی در حوزه‌های اداری یا یک بخش خاص شروع کنید تا درس‌ها آموخته شده و شتاب لازم ایجاد شود.^۲۱
• حفاظت از سرمایه‌گذاری‌های استراتژیک بلندمدت: رهبری باید یک چارچوب مشخص ایجاد کند که بودجه برای طرح‌های حیاتی بلندمدت (تحقیق و توسعه، بهداشت جامعه، پروژه‌های سرمایه‌ای استراتژیک) را محفوظ نگه دارد تا از قربانی شدن آنها برای دستاوردهای کوتاه‌مدت جلوگیری شود.
• ادغام ZBB در یک چرخه بهبود مستمر: هدف نهایی، نهادینه کردن ذهنیت ZBB در فرهنگ سازمان است. از ابزارها و فرآیندهای توسعه‌یافته برای ZBB برای ایجاد یک قابلیت برنامه‌ریزی و مدیریت عملکرد پایدار و مبتنی بر محرک‌ها استفاده کنید که فراتر از تمرین اولیه بودجه‌ریزی ادامه یابد.^۱۷

هدف نهایی بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر این است که خود را منسوخ کند. معیار واقعی موفقیت یک تحول ZBB، تکمیل بودجه نیست؛ بلکه نهادینه کردن عمیق ذهنیت «تفکر مبتنی بر صفر» در فرهنگ سازمانی است، به طوری که دیگر نیازی به یک فرآیند رسمی و پرچالش ZBB به صورت سالانه نباشد. منابع به طور مکرر بر نقش ZBB در ایجاد فرهنگ آگاهی از هزینه و مالکیت تأکید می‌کنند.^۷ یک پروژه یکباره ZBB می‌تواند به صرفه‌جویی منجر شود، اما اگر فرهنگ زیربنایی تغییر نکند، ناکارآمدی‌ها دوباره باز خواهند گشت. با این حال، اگر فرآیند موفقیت‌آمیز باشد، مدیران یاد می‌گیرند که به طور

عادی در مورد هر دلاری که خرج می‌کنند، به طور انتقادی فکر کنند. آنها یاد می‌گیرند که از داده‌ها برای پیوند دادن هزینه‌ها به نتایج استفاده کنند و به طور مداوم به دنبال کارایی باشند. هنگامی که این ذهنیت به رفتار پیش‌فرض تبدیل شود، سازمان به طور مؤثری به یک حالت ZBB ارگانیک و مستمر دست یافته است. فرآیند رسمی و نیازمند منابع زیاد سالانه می‌تواند با بررسی‌های هدفمندتر و یک مدل برنامه‌ریزی پویا و مبتنی بر محرک‌ها جایگزین شود.^۲۱ دیگر نیازی به «تیغ جراحی استراتژیک» پرچالش نیست، زیرا کل سازمان یاد گرفته است که بهداشت مالی دقیق و روزانه را انجام دهد. این، نهایی‌ترین و با ارزش‌ترین بازگشت سرمایه‌گذاری عظیم اولیه مورد نیاز برای ZBB است.

نتیجه‌گیری

بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر (ZBB) یک رویکرد رادیکال و قدرتمند برای مدیریت مالی است که پتانسیل تحول عمیقی در بیمارستان‌ها دارد. این روش با به چالش کشیدن هر هزینه و الزام به توجیه کامل آن، از تخصیص منابع بر اساس عادت‌های تاریخی فاصله گرفته و آن را به سمت همسویی کامل با اولویت‌های استراتژیک و ارائه مراقبت مبتنی بر ارزش سوق می‌دهد. مزایای بالقوه، از جمله کاهش قابل توجه هزینه‌ها، تخصیص مجدد هوشمندانه منابع به حوزه‌های حیاتی و ایجاد فرهنگ پاسخگویی، بسیار چشمگیر است. مطالعه موردی دانشگاه علوم پزشکی گیلان به وضوح نشان داد که چگونه ZBB می‌تواند شکاف بین بودجه تخصیص یافته و نیازهای واقعی عملیاتی را آشکار سازد، که این خود گامی حیاتی به سوی پایداری مالی است.

با این حال، مسیر پیاده‌سازی ZBB مملو از چالش‌های جدی است. این فرآیند نیازمند سرمایه‌گذاری بی‌سابقه در زمان، منابع و سرمایه سیاسی است. ریسک تمرکز بر اهداف کوتاه‌مدت به قیمت فدا کردن سرمایه‌گذاری‌های بلندمدت استراتژیک، مقاومت فرهنگی شدید و نیاز به مهارت‌های تحلیلی پیشرفته، موانعی هستند که نباید دست‌کم گرفته شوند. موفقیت در این عرصه نیازمند چیزی فراتر از یک ابزار حسابداری است؛ نیازمند یک تحول فرهنگی است که توسط رهبری ارشد سازمان با قاطعیت هدایت شود.

در نهایت، تصمیم برای اتخاذ ZBB باید یک تصمیم استراتژیک و سنجیده باشد. این روش برای هر بیمارستانی مناسب نیست و پیاده‌سازی آن بدون آمادگی کامل می‌تواند بیش از آنکه مفید باشد، مخرب واقع شود. با این حال، برای آن دسته از سازمان‌های بهداشتی که با فشارهای مالی شدید روبرو هستند و به دنبال یک تغییر پارادایم واقعی در نحوه مدیریت منابع خود هستند، بودجه‌ریزی مبتنی بر صفر، اگر با یک رویکرد عمل‌گرایانه، مرحله‌ای و با تمرکز بر مدیریت تغییر اجرا شود، می‌تواند به مثابه یک «تیغ جراحی استراتژیک» عمل کند: ابزاری دقیق برای حذف ناکارآمدی‌ها و تقویت سلامت مالی و عملیاتی سازمان برای آینده‌ای پایدار.