تحلیل هزینه-اثربخشی در بیمارستان: از مبانی نظری تا کاربرد بالینی و سیاست‌گذاری استراتژیک

بخش ۱: مبانی ارزیابی اقتصادی در نظام سلامت: چرا هزینه-اثربخشی اهمیت دارد؟

۱-۱: مقدمه: پارادوکس منابع محدود و نیازهای نامحدود در بهداشت و درمان

نظام‌های سلامت در سراسر جهان با یک چالش بنیادین و همیشگی روبرو هستند: تقابل میان نیازهای نامحدود جامعه برای دریافت خدمات بهداشتی و درمانی با منابع مالی، انسانی و تکنولوژیک که همواره محدود هستند. این پارادوکس، به‌ویژه با پیشرفت‌های سریع علم پزشکی و ظهور فناوری‌های نوین و گران‌قیمت، تخصیص بهینه منابع را به یک موضوع حیاتی و چالش‌برانگیز برای سیاست‌گذاران و مدیران تبدیل کرده است. در این میان، بیمارستان‌ها به عنوان قلب تپنده نظام‌های درمانی، نقشی محوری ایفا می‌کنند. تحلیل‌ها نشان می‌دهد که مراکز درمانی، به‌خصوص در کشورهای در حال توسعه، می‌توانند تا ۷۰ درصد از کل هزینه‌های بخش بهداشت و درمان را به خود اختصاص دهند. این تمرکز بالای هزینه‌ها، اهمیت به‌کارگیری ابزارهای مدیریتی دقیق برای کنترل مصارف و افزایش بهره‌وری را دوچندان می‌سازد.  

در چنین فضایی، مدیریت سنتی که صرفاً بر کنترل هزینه‌های جاری متمرکز است، دیگر پاسخگو نیست. معرفی ابزارهای ارزیابی اقتصادی، یک تغییر پارادایم راهبردی از تفکر مبتنی بر هزینه (Cost-based thinking) به تفکر مبتنی بر ارزش (Value-based thinking) را ایجاب می‌کند. این رویکرد، مدیران را وادار می‌کند تا به جای پرسش “این پروژه چقدر هزینه دارد؟”، سوال عمیق‌تری را مطرح کنند: “این سرمایه‌گذاری چه ارزشی (مالی، اجتماعی، بالینی) برای بیمار، بیمارستان و جامعه خلق می‌کند؟”. تحلیل هزینه-اثربخشی (Cost-Effectiveness Analysis – CEA) به عنوان ابزار تحلیلی اصلی برای عملیاتی کردن این رویکرد مبتنی بر ارزش، به تصمیم‌گیرندگان کمک می‌کند تا با مقایسه نظام‌مند هزینه‌ها و پیامدهای مداخلات مختلف، منابع محدود را به کارآمدترین شکل ممکن تخصیص دهند.  

۱-۲: تعریف تحلیل هزینه-اثربخشی (CEA) و جایگاه آن در میان روش‌های ارزیابی اقتصادی

تحلیل هزینه-اثربخشی (CEA) نوعی ارزیابی اقتصادی است که در آن هزینه‌های یک مداخله بهداشتی (که با واحد پولی سنجیده می‌شود) با پیامدهای آن (که با واحدهای طبیعی و بالینی مانند “سال‌های عمر به‌دست‌آمده”، “موارد پیشگیری‌شده از بیماری” یا “میزان کاهش فشار خون” اندازه‌گیری می‌شود) مقایسه می‌گردد. هدف اصلی این تحلیل، شناسایی برنامه‌ها و مداخلاتی است که کمترین نسبت هزینه به اثربخشی را دارند و در نتیجه، بیشترین دستاورد سلامت را به ازای هر واحد پولی هزینه شده، به ارمغان می‌آورند.  

CEA یکی از چهار روش اصلی ارزیابی اقتصادی در حوزه سلامت است و انتخاب هر یک از این روش‌ها به ماهیت سوال مدیریتی و نوع پیامدهای مورد بررسی بستگی دارد. درک تفاوت‌های این روش‌ها برای کاربرد صحیح آن‌ها ضروری است.

جدول ۱: مقایسه روش‌های اصلی ارزیابی اقتصادی در سلامت

روش تحلیل	نحوه سنجش هزینه‌ها	نحوه سنجش پیامدها/منافع	سوال کلیدی که پاسخ می‌دهد	مثال کاربردی در بیمارستان
تحلیل کمترین هزینه (CMA)	واحد پولی	پیامدها یکسان فرض می‌شوند	از میان گزینه‌هایی که اثربخشی یکسانی دارند، کدام یک ارزان‌تر است؟	انتخاب بین دو داروی ژنریک که از نظر بالینی معادل هستند و اثربخشی یکسانی دارند.
تحلیل هزینه-اثربخشی (CEA)	واحد پولی	واحدهای طبیعی/بالینی (مثلاً سال عمر نجات‌یافته، مورد پیشگیری شده)	به ازای هر واحد پیامد بالینی (مثلاً نجات یک جان)، کدام گزینه هزینه کمتری دارد؟	مقایسه دو داروی فشار خون بر اساس “هزینه به ازای هر mmHg کاهش فشار خون”.
تحلیل هزینه-مطلوبیت (CUA)	واحد پولی	سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت (QALYs)	با در نظر گرفتن کمیت و کیفیت زندگی، کدام گزینه هزینه کمتری به ازای هر QALY به دست آمده دارد؟	ارزیابی یک برنامه توانبخشی بر اساس هزینه آن در مقایسه با بهبود کیفیت زندگی بیماران (افزایش QALYs).
تحلیل هزینه-فایده (CBA)	واحد پولی	واحد پولی	آیا منافع (به ریال) این پروژه از هزینه‌هایش (به ریال) بیشتر است؟	مقایسه هزینه یک برنامه واکسیناسیون با منافع مالی ناشی از کاهش هزینه‌های درمان و افزایش بهره‌وری نیروی کار.

همانطور که در جدول نشان داده شده است، CEA برای مقایسه مداخلاتی با اهداف مشابه که پیامدهای آن‌ها با یک واحد بالینی مشترک قابل اندازه‌گیری است، ایده‌آل است. اما زمانی که کیفیت زندگی یک پیامد مهم تلقی شود یا نیاز به مقایسه مداخلات در حوزه‌های کاملاً متفاوت (مانند مقایسه یک برنامه پیشگیری از سرطان با یک برنامه سلامت روان) باشد، تحلیل هزینه-مطلوبیت (CUA) که زیرمجموعه‌ای از CEA است، به روش استاندارد تبدیل می‌شود.  

۱-۳: معیارهای کلیدی (۱): سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت (QALYs)

تحول از تحلیل هزینه-اثربخشی سنتی به تحلیل هزینه-مطلوبیت، نشان‌دهنده یک تغییر پارادایم فکری در اقتصاد سلامت است. این تحول منعکس‌کننده این درک عمیق است که هدف نظام سلامت صرفاً افزایش طول عمر (کمیت) نیست، بلکه بهبود کیفیت آن سال‌ها نیز از اهمیت یکسانی برخوردار است. معیار “سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت” (Quality-Adjusted Life Year – QALY) ابزار اصلی برای عملیاتی کردن این مفهوم است.

QALY یک معیار کلی برای بار بیماری است که هم کمیت (طول عمر) و هم کیفیت زندگی را در یک شاخص واحد ادغام می‌کند. در این مقیاس، یک سال زندگی در سلامت کامل برابر با یک QALY و مرگ معادل صفر QALY در نظر گرفته می‌شود. وضعیت‌های سلامتی بین این دو نقطه، وزنی بین ۰ و ۱ می‌گیرند که نشان‌دهنده مطلوبیت یا کیفیت آن وضعیت است. برای مثال، اگر یک سال زندگی با یک بیماری مزمن دارای وزن کیفی ۰.۷ باشد، آن سال معادل ۰.۷ QALY ارزش‌گذاری می‌شود.  

برای محاسبه وزن کیفی، از ابزارهای مختلفی استفاده می‌شود، از جمله پرسشنامه‌های استاندارد مانند EQ-5D که سلامت را در پنج بعد (تحرک، مراقبت از خود، فعالیت‌های روزمره، درد/ناراحتی و اضطراب/افسردگی) می‌سنجد، یا مقیاس‌های دیداری аналог (Visual Analogue Scale – VAS) که از افراد خواسته می‌شود وضعیت سلامت خود را روی یک خط‌کش از ۰ تا ۱۰۰ درجه‌بندی کنند.  

مفهوم QALY به سیاست‌گذاران اجازه می‌دهد تا ارزش مداخلات کاملاً متفاوت را با یکدیگر مقایسه کنند. با این حال، استفاده از این معیار با چالش‌های اخلاقی عمیقی همراه است که در بخش‌های بعدی به تفصیل بررسی خواهد شد. یکی از مفاهیم کلیدی مرتبط با QALY، “آستانه هزینه-اثربخشی” (Cost-Effectiveness Threshold) است. این آستانه نشان‌دهنده حداکثر مبلغی است که یک نظام سلامت یا جامعه تمایل به پرداخت (Willingness to Pay – WTP) برای به دست آوردن یک QALY اضافی دارد. مطالعات انجام شده در ایران نیز به دنبال برآورد این آستانه در بافت اقتصادی و اجتماعی کشور بوده‌اند. برای مثال، یک مطالعه در تبریز در سال ۱۳۹۸، میانه تمایل به پرداخت برای یک QALY را حدود ۷۱۵ میلیون ریال برآورد کرد. مطالعه دیگری بر روی بیماران دیابتی در تهران، ارزش یک QALY را بین ۱۱۹۱ تا ۵۰۴۳ دلار آمریکا تخمین زد که معادل ۰.۲۳ تا ۰.۹۵ برابر تولید ناخالص داخلی سرانه ایران در آن زمان بود. این مطالعات بر اهمیت تعیین آستانه‌های بومی برای تصمیم‌گیری‌های سیاستی تأکید دارند.  

۱-۴: معیارهای کلیدی (۲): نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی (ICER)

خروجی اصلی یک تحلیل هزینه-اثربخشی، “نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی” (Incremental Cost-Effectiveness Ratio – ICER) است. ICER نشان می‌دهد که برای به دست آوردن یک واحد اضافی از پیامد سلامت (مانند یک QALY یا یک سال عمر بیشتر)، چه مقدار هزینه اضافی باید متحمل شد وقتی یک مداخله جدید با مداخله استاندارد فعلی مقایسه می‌شود. فرمول محاسبه ICER به شرح زیر است:  

ICER=Effectivenessnew​−Effectivenessold​Costnew​−Costold​​

که در آن Costnew​ و Effectivenessnew​ به ترتیب هزینه و اثربخشی مداخله جدید و Costold​ و Effectivenessold​ هزینه و اثربخشی مداخله استاندارد (قدیمی) هستند.

برای تفسیر نتایج ICER، از ابزاری به نام “صفحه هزینه-اثربخشی” (Cost-Effectiveness Plane) استفاده می‌شود. این صفحه چهار ربع دارد که بر اساس تفاوت در هزینه (محور عمودی) و تفاوت در اثربخشی (محور افقی) بین دو مداخله تعریف می‌شوند.  

• ربع شمال شرقی (NE): مداخله جدید موثرتر اما گران‌تر است. در این حالت، ICER محاسبه شده و با آستانه تمایل به پرداخت مقایسه می‌شود. اگر ICER کمتر از آستانه باشد، مداخله جدید هزینه-اثربخش تلقی می‌شود.  
• ربع جنوب شرقی (SE): مداخله جدید موثرتر و ارزان‌تر است. در این حالت، مداخله جدید “غالب” (Dominant) است و بدون شک باید انتخاب شود.
• ربع جنوب غربی (SW): مداخله جدید کم‌اثرتر و ارزان‌تر است. در این حالت، تصمیم‌گیری به این بستگی دارد که آیا صرفه‌جویی در هزینه، کاهش اثربخشی را توجیه می‌کند یا خیر.
• ربع شمال غربی (NW): مداخله جدید کم‌اثرتر و گران‌تر است. در این حالت، مداخله جدید “مغلوب” (Dominated) است و باید رد شود.

بنابراین، تصمیم‌گیری نهایی در مورد هزینه-اثربخش بودن یک مداخله، از طریق مقایسه ICER آن با آستانه تمایل به پرداخت جامعه صورت می‌گیرد. این فرآیند، یک چارچوب منطقی و شفاف برای تصمیم‌گیری‌های دشوار در تخصیص منابع فراهم می‌کند.  

بخش ۲: چارچوب عملیاتی اجرای تحلیل هزینه-اثربخشی در محیط بیمارستانی

انجام یک تحلیل هزینه-اثربخشی معتبر، فرآیندی نظام‌مند و چندمرحله‌ای است که نیازمند دقت روش‌شناختی و دسترسی به داده‌های قابل اتکا است. این بخش به تشریح گام‌های عملی برای اجرای چنین تحلیلی در یک محیط واقعی مانند بیمارستان می‌پردازد.

۲-۱: راهنمای گام-به-گام: از تعیین دیدگاه تا تحلیل حساسیت

یک مطالعه جامع تحلیل هزینه-اثربخشی معمولاً شامل شش مرحله کلیدی است :  

1. تعیین دیدگاه و افق زمانی (Define Perspective and Time Horizon): این اولین و شاید مهم‌ترین گام است. دیدگاه تحلیل مشخص می‌کند که کدام هزینه‌ها و پیامدها باید در مطالعه لحاظ شوند. دیدگاه‌های رایج عبارتند از: دیدگاه بیمارستان (فقط هزینه‌های مستقیم بیمارستان)، دیدگاه نظام سلامت یا بیمه‌گر (هزینه‌های پزشکی مستقیم) و دیدگاه اجتماعی (شامل تمام هزینه‌ها، از جمله هزینه‌های غیرمستقیم مانند از دست دادن بهره‌وری بیمار). انتخاب افق زمانی نیز حیاتی است و باید به اندازه‌ای طولانی باشد که تمام هزینه‌ها و پیامدهای مهم مداخله را پوشش دهد.  
2. شناسایی گزینه‌های جایگزین (Identify Alternatives): مداخله جدید باید با یک یا چند گزینه مقایسه‌ای (Comparator) ارزیابی شود. معمولاً، گزینه مقایسه‌ای، “مراقبت استاندارد فعلی” (Current Standard of Care) یا در برخی موارد، “عدم انجام مداخله” است.  
3. اندازه‌گیری و ارزش‌گذاری هزینه‌ها (Measure and Value Costs): در این مرحله، تمام منابع مصرف‌شده توسط هر مداخله شناسایی و به صورت پولی ارزش‌گذاری می‌شوند. این هزینه‌ها شامل هزینه‌های مستقیم پزشکی (مانند ویزیت پزشک، دارو، تجهیزات، بستری) و بسته به دیدگاه، هزینه‌های غیرپزشکی (مانند حمل‌ونقل بیمار) و هزینه‌های غیرمستقیم (مانند زمان از دست رفته از کار) می‌شود.  
4. اندازه‌گیری و ارزش‌گذاری پیامدهای سلامت (Measure and Value Health Outcomes): این مرحله شامل جمع‌آوری شواهد بالینی در مورد اثربخشی هر یک از مداخلات است. پیامدها می‌توانند به صورت واحدهای طبیعی (مانند موارد پیشگیری‌شده) یا واحدهای ترکیبی (مانند QALYs) اندازه‌گیری شوند.  
5. تنزیل و تعدیل (Discounting and Adjustment): از آنجا که افراد معمولاً منافع امروزی را به منافع آینده ترجیح می‌دهند و هزینه‌های آینده را کم‌اهمیت‌تر از هزینه‌های امروزی می‌دانند، هزینه‌ها و پیامدهایی که در آینده رخ می‌دهند باید با یک نرخ مشخص “تنزیل” (Discount) شوند تا ارزش فعلی آن‌ها محاسبه شود. این کار مقایسه مداخلاتی با الگوهای زمانی متفاوت هزینه و پیامد را ممکن می‌سازد. برای مثال، در بریتانیا نرخ تنزیل برای QALYs معادل ۱.۵% در نظر گرفته می‌شود.  
6. ارزیابی عدم قطعیت و تحلیل حساسیت (Analyze Uncertainty and Sensitivity Analysis): از آنجا که بسیاری از پارامترهای مورد استفاده در تحلیل (مانند هزینه‌ها، اثربخشی و نرخ تنزیل) با عدم قطعیت همراه هستند، تحلیل حساسیت انجام می‌شود. در این تحلیل، مقادیر پارامترهای کلیدی در یک محدوده مشخص تغییر داده می‌شوند تا مشخص شود نتایج (ICER) تا چه حد به این تغییرات حساس است. این کار به ارزیابی استحکام و اعتبار یافته‌های مطالعه کمک می‌کند.  

انتخاب “دیدگاه” در گام اول، یک تصمیم صرفاً فنی نیست، بلکه ابعاد استراتژیک و اخلاقی عمیقی دارد و می‌تواند نتیجه تحلیل را به کلی دگرگون کند. برای مثال، یک برنامه پیشگیرانه ممکن است از دیدگاه محدود بودجه‌ای بیمارستان، یک هزینه خالص محسوب شود، زیرا نیازمند سرمایه‌گذاری اولیه است. اما همین برنامه از دیدگاه اجتماعی، با جلوگیری از بیماری‌های پرهزینه در آینده، می‌تواند یک سرمایه‌گذاری بسیار سودآور باشد که منجر به صرفه‌جویی‌های کلان در هزینه‌های درمانی و افزایش بهره‌وری نیروی کار می‌شود. بنابراین، انتخاب دیدگاه، یک چارچوب ارزشی را بر تحلیل تحمیل می‌کند که می‌تواند به نتایج کاملاً متضادی در مورد “ارزش” یک مداخله منجر شود. این نکته برای مدیران و سیاست‌گذارانی که این گزارش‌ها را تفسیر می‌کنند، حیاتی است.

۲-۲: نقش مدل‌سازی در پیش‌بینی نتایج بلندمدت

در بسیاری از موارد، به‌ویژه برای بیماری‌های مزمن، داده‌های کارآزمایی‌های بالینی برای یک دوره زمانی طولانی در دسترس نیست. در چنین شرایطی، از مدل‌سازی اقتصادی برای شبیه‌سازی مسیر بیماری و پیش‌بینی هزینه‌ها و پیامدهای بلندمدت مداخلات استفاده می‌شود. دو نوع مدل رایج در تحلیل‌های هزینه-اثربخشی عبارتند از:

• درخت تصمیم‌گیری (Decision Trees): این مدل‌ها برای شبیه‌سازی موقعیت‌هایی با یک توالی مشخص از رویدادها و تصمیمات در یک دوره زمانی کوتاه مناسب هستند. برای مثال، می‌توان از آن‌ها برای مدل‌سازی مسیر تشخیصی و درمانی یک بیماری حاد استفاده کرد.  
• مدل‌های مارکوف (Markov Models): این مدل‌ها برای شبیه‌سازی بیماری‌های مزمن که در طول زمان پیشرفت می‌کنند، بسیار کارآمد هستند. در مدل مارکوف، بیماران در چرخه‌های زمانی مشخص (مثلاً هر سال) بین چندین “وضعیت سلامت” (مانند “سالم”، “بیماری خفیف”، “بیماری شدید”، “مرگ”) جابجا می‌شوند. این مدل‌ها امکان برآورد هزینه‌ها و QALYs تجمعی در یک افق زمانی طولانی را فراهم می‌کنند.  

۲-۳: چالش‌های جمع‌آوری داده‌ها در محیط بالینی

بزرگترین مانع عملی در اجرای تحلیل‌های هزینه-اثربخشی، کمبود داده‌های باکیفیت و مناسب است. این چالش در محیط‌های بالینی واقعی ابعاد گوناگونی دارد:  

• کمبود داده‌های اثربخشی: داده‌های مربوط به تأثیرات بلندمدت برنامه‌ها، به‌ویژه برنامه‌های پیشگیرانه، اغلب نادر و غیرقطعی هستند.  
• ناکافی بودن داده‌های هزینه: سیستم‌های حسابداری بیمارستان‌ها اغلب برای گزارش‌دهی مالی طراحی شده‌اند، نه برای هزینه‌یابی دقیق خدمات بالینی. در نتیجه، داده‌های مربوط به هزینه خدمات خاص ممکن است ناکافی یا غیرقابل دسترس باشند.  
• ناهماهنگی روش‌شناختی: مطالعات مختلف ممکن است از دیدگاه‌ها، افق‌های زمانی، و مفروضات متفاوتی استفاده کنند که مقایسه و تعمیم نتایج آن‌ها را دشوار می‌سازد.  
• نیاز به ظرفیت فنی: انجام تحلیل‌های هزینه-اثربخشی نیازمند تخصص در اقتصاد سلامت، مدل‌سازی و آمار است که ممکن است در بسیاری از مراکز درمانی، به‌ویژه در کشورهای در حال توسعه، این ظرفیت فنی محدود باشد.  

این چالش‌ها بر اهمیت طراحی دقیق مطالعه، شفافیت در مورد مفروضات و انجام تحلیل حساسیت جامع برای ارزیابی تأثیر عدم قطعیت بر نتایج تأکید می‌کند.

بخش ۳: مطالعات موردی جامع: تحلیل هزینه-اثربخشی در عمل

برای درک عمیق‌تر کاربرد عملی تحلیل هزینه-اثربخشی، این بخش به بررسی سه مطالعه موردی در حوزه‌های مختلف فناوری‌های جراحی، مداخلات دارویی و برنامه‌های غربالگری می‌پردازد. هر مطالعه موردی نشان می‌دهد که چگونه این ابزار تحلیلی می‌تواند به تصمیم‌گیری‌های پیچیده در محیط بیمارستان کمک کند.

۳-۱: فناوری‌های نوین جراحی: مطالعه موردی مقایسه جراحی رباتیک و لاپاراسکوپی در پروستاتکتومی

• مسئله: سرطان پروستات یکی از شایع‌ترین سرطان‌ها در مردان است. بیمارستان‌ها با این تصمیم استراتژیک مواجه هستند که آیا باید میلیون‌ها دلار در سیستم‌های جراحی رباتیک (مانند ربات داوینچی) سرمایه‌گذاری کنند یا به استفاده از روش‌های ارزان‌تر و جاافتاده‌تر مانند جراحی لاپاراسکوپی یا جراحی باز ادامه دهند.  
• مداخلات مقایسه‌ای: پروستاتکتومی رادیکال با کمک ربات (RARP) در مقابل پروستاتکتومی رادیکال لاپاراسکوپیک (LRP) و/یا پروستاتکتومی رادیکال باز (ORP).
• روش‌شناسی و یافته‌ها:
  • هزینه‌ها: جراحی رباتیک با هزینه‌های سرمایه‌ای اولیه بسیار بالا و هزینه‌های هر عمل جراحی بیشتر همراه است. یک منبع اشاره می‌کند که هزینه‌های جراحی رباتیک ۱.۵ میلیون روپیه (حدود ۱۸,۰۰۰ دلار) بیشتر از روش‌های معمول است. مطالعه دیگری میانگین هزینه ۱۵,۳۱۹ دلار برای جراحی رباتیک را در مقابل ۸,۹۵۵ دلار برای جراحی لاپاراسکوپی گزارش کرده است.  
  • اثربخشی: RARP با مزایایی مانند دقت بیشتر، خونریزی کمتر، دوره بستری کوتاه‌تر و بهبودی سریع‌تر همراه است. این مزایا می‌توانند منجر به نتایج عملکردی بهتر (در کنترل ادرار و عملکرد جنسی) و در نتیجه QALYs بالاتر شوند. یک مطالعه، میانگین افزایش QALY به میزان ۰.۰۸ را برای جراحی رباتیک در یک دوره ۱۰ ساله گزارش کرده است.  
  • هزینه-اثربخشی: نتیجه‌گیری نهایی به شدت به زمینه و مفروضات مطالعه وابسته است. یک مطالعه در بریتانیا ICER را ۱۸,۳۲۹ پوند به ازای هر QALY محاسبه کرد که هزینه-اثربخش تلقی می‌شود، اما تنها در صورتی که بیمارستان بیش از ۱۵۰ عمل در سال انجام دهد تا هزینه‌های ثابت بالای دستگاه جبران شود. سایر مطالعات مروری نشان می‌دهند که RARP در مقایسه با LRP در کشورهای با درآمد بالا احتمالاً هزینه-اثربخش است، اما در مقایسه با ORP، به‌ویژه در افق‌های زمانی کوتاه‌تر، این نتیجه قطعی نیست.  
• پیامدهای مدیریتی: تصمیم برای سرمایه‌گذاری در یک ربات جراحی، یک تصمیم مالی-استراتژیک بزرگ است، نه صرفاً یک تصمیم بالینی. این فناوری تنها در شرایطی که حجم بالایی از جراحی‌ها انجام شود، می‌تواند از نظر اقتصادی توجیه‌پذیر باشد.

۳-۲: مداخلات دارویی پیشرفته: مطالعه موردی تحلیل هزینه-اثربخشی داروهای بیولوژیک در مقابل شیمی‌درمانی در انکولوژی

• مسئله: داروهای بیولوژیک و ایمونوتراپی جدید، مزایای قابل توجهی در بقای بیماران سرطانی ایجاد کرده‌اند، اما با قیمت‌های بسیار بالا عرضه می‌شوند. این موضوع چالشی جدی برای بودجه بیمارستان‌ها و نظام‌های بیمه‌ای ایجاد می‌کند.  
• مداخلات مقایسه‌ای: یک داروی بیولوژیک/ایمونوتراپی جدید (مانند پمبرولیزومب، کَمرلیزومب، سوجمالیمب) به همراه شیمی‌درمانی استاندارد، در مقابل شیمی‌درمانی استاندارد به تنهایی.
• روش‌شناسی و یافته‌ها:
  • هزینه‌ها: داروهای جدید به طور قابل توجهی گران‌تر هستند. یک مطالعه در مورد سندرم میلودیسپلاستیک (MDS) هزینه سالانه داروهای جدیدتر را به ازای هر بیمار ۶۳,۵۷۷ دلار تخمین زده است.  
  • اثربخشی: این داروها اغلب باعث بهبود بقای کلی (OS) و بقای بدون پیشرفت بیماری (PFS) می‌شوند که منجر به افزایش QALYs می‌گردد. برای مثال، یک مطالعه نشان داد که کمرلیزومب در مقایسه با شیمی‌درمانی، ۰.۰۸ QALY اضافی (۲.۹۳ در مقابل ۲.۸۵) ایجاد می‌کند.  
  • هزینه-اثربخشی: این موضوع نقطه بحرانی است. ICER بسیاری از این داروها از آستانه‌های رایج تمایل به پرداخت فراتر می‌رود. در سرطان دهانه رحم، افزودن بواسیزومب به شیمی‌درمانی در آمریکا ICER معادل ۱۵۵,۰۰۰ دلار به ازای هر QALY داشت که مرزی یا نامطلوب تلقی می‌شود. سوجمالیمب برای سرطان ریه (NSCLC) دارای ICER حدود ۱۴۸,۰۰۰ دلار به ازای هر QALY بود که بسیار بالاتر از آستانه تمایل به پرداخت در چین (حدود ۳۷,۰۰۰ دلار) است. با این حال، کمرلیزومب برای سرطان مری (ESCC) در چین با ICER حدود ۹,۳۰۰ دلار به ازای هر QALY، هزینه-اثربخش تشخیص داده شد. این نتایج متغیر نشان می‌دهد که هزینه-اثربخشی به شدت به قیمت دارو و آستانه اقتصادی هر کشور وابسته است.  
• پیامدهای مدیریتی: بیمارستان‌ها و بیمه‌گران با تضاد مستقیم بین ارائه بهترین درمان بالینی و حفظ پایداری بودجه مواجه هستند. این تحلیل‌ها برای مذاکره بر سر قیمت با شرکت‌های دارویی و تصمیم‌گیری در مورد پوشش بیمه‌ای داروها حیاتی هستند.

۳-۳: برنامه‌های تشخیصی و غربالگری: مطالعه موردی ارزیابی اقتصادی برنامه‌های غربالگری بیمارستانی

• مسئله: آیا یک بیمارستان یا نظام سلامت باید در برنامه‌های غربالگری گسترده برای جمعیت بدون علامت سرمایه‌گذاری کند تا بیماری‌هایی مانند دیابت یا سرطان را در مراحل اولیه شناسایی نماید؟ این کار نیازمند سرمایه‌گذاری اولیه برای یک منفعت آتی و نامشخص است.
• مداخلات مقایسه‌ای: یک برنامه غربالگری (برای دیابت نوع دو، فنیل کتونوری (PKU)، سرطان کولورکتال) در مقابل عدم غربالگری (مراقبت معمول).
• روش‌شناسی و یافته‌ها:
  • دیابت نوع دو (شیراز): یک برنامه غربالگری برای افراد بالای ۳۰ سال، بر اساس آستانه‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO)، بسیار هزینه-اثربخش تشخیص داده شد. این برنامه حدود ۸۷۱ سال زندگی تعدیل‌شده با ناتوانی (DALY) را در جمعیت هدف حفظ کرد و ICER آن ۴۹.۱ میلیون ریال به ازای هر DALY پیشگیری‌شده بود.  
  • فنیل کتونوری (همدان): یک برنامه غربالگری نوزادان نه تنها هزینه-اثربخش، بلکه هزینه-صرفه‌جو (Cost-saving) بود. این برنامه به ازای هر بیمار، ۱۲.۷ میلیون ریال در هزینه‌های آتی درمان عقب‌ماندگی ذهنی صرفه‌جویی کرد و در حفظ ضریب هوشی بیماران بسیار مؤثر بود.  
  • سرطان کولورکتال: مطالعه‌ای که کولونوسکوپی را با سیگموئیدوسکوپی مقایسه کرد، نشان داد که هر دو روش در مقایسه با عدم غربالگری “غالب” هستند (یعنی هم موثرتر و هم کم‌هزینه‌تر). همچنین، کولونوسکوپی در مقایسه با سیگموئیدوسکوپی برای جمعیت پرخطر در ایران یک گزینه غالب بود.  
• پیامدهای مدیریتی: تحلیل هزینه-اثربخشی شواهد قدرتمندی برای توجیه سرمایه‌گذاری در پزشکی پیشگیرانه فراهم می‌کند. این مطالعات نشان می‌دهند که صرف هزینه در مراحل اولیه برای غربالگری، می‌تواند منجر به صرفه‌جویی‌های عظیم در هزینه‌های درمانی آینده و دستاوردهای قابل توجه در سلامت جمعیت شود.

این سه مطالعه موردی یک الگوی بنیادین در اقتصاد سلامت را آشکار می‌سازند: مشخصات “بازگشت سرمایه” بر اساس نوع مداخله به شدت متفاوت است. سرمایه‌گذاری در فناوری‌های پیشرفته مانند ربات‌های جراحی، یک ریسک استراتژیک با هزینه اولیه بالا و بازدهی نامشخص است که به حجم و مهارت اپراتور بستگی دارد. تأیید داروهای نوآورانه انکولوژی، یک چالش اخلاقی و بودجه‌ای با هزینه‌های مکرر بالا برای دستاوردهای بالینی اغلب حاشیه‌ای است. در مقابل، سرمایه‌گذاری در برنامه‌های بهداشت عمومی مانند غربالگری، یک ضرورت با ریسک پایین و بازدهی بالا است که با جلوگیری از هزینه‌های بسیار سنگین بیماری‌های پیشرفته، اغلب هزینه-اثربخش یا حتی هزینه-صرفه‌جو است، اما به دلیل ماهیت بلندمدت و پراکنده منافع آن، معمولاً کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد. تحلیل هزینه-اثربخشی به مدیران کمک می‌کند تا این پروفایل‌های سرمایه‌گذاری کاملاً متفاوت را به صورت کمی مقایسه کنند.

بخش ۴: از تحلیل تا عمل: نقش نتایج CEA در مدیریت بیمارستان و سیاست‌گذاری سلامت

نتایج یک تحلیل هزینه-اثربخشی صرفاً یک گزارش آکادمیک نیست، بلکه ابزاری قدرتمند برای شکل‌دهی به تصمیمات در سطوح مختلف نظام سلامت، از مدیریت یک بخش بیمارستانی تا سیاست‌گذاری ملی است. این بخش به بررسی چگونگی ترجمه نتایج تحلیلی به اقدامات عملی می‌پردازد.

۴-۱: کاربرد نتایج در تخصیص منابع و بودجه‌ریزی بیمارستان

در سطح بیمارستان، تحلیل هزینه-اثربخشی به مدیران کمک می‌کند تا تصمیمات آگاهانه‌ای در مورد چگونگی تخصیص بودجه محدود خود برای به حداکثر رساندن پیامدهای سلامت اتخاذ کنند. اصل اساسی “کارایی تخصیصی” (Allocative Efficiency) حکم می‌کند که منابع باید به گونه‌ای توزیع شوند که بیشترین ارزش را ایجاد کنند. در عمل، اگر بودجه‌ای مشخص در اختیار باشد، مدیران می‌توانند مداخلات مختلف را بر اساس نسبت هزینه به اثربخشی (یا ICER) رتبه‌بندی کرده و از هزینه-اثربخش‌ترین گزینه شروع به تأمین مالی کنند تا زمانی که بودجه به اتمام برسد. این رویکرد منطقی، جایگزین تصمیم‌گیری‌های سلیقه‌ای یا مبتنی بر فشارهای داخلی می‌شود.  

علاوه بر این، CEA در برنامه‌ریزی استراتژیک نیز کاربرد دارد. برای مثال، پیش از راه‌اندازی یک بخش تخصصی جدید یا خرید تجهیزات پزشکی گران‌قیمت، مدیران می‌توانند با انجام یک تحلیل هزینه-اثربخشی، دوام و پایداری مالی پروژه را ارزیابی کنند. این تحلیل‌ها اغلب در کنار “تحلیل تأثیر بودجه‌ای” (Budget Impact Analysis – BIA) استفاده می‌شوند. در حالی که CEA بر “ارزش در برابر پول” (Value for Money) در بلندمدت تمرکز دارد، BIA به مسئله “استطاعت‌پذیری” (Affordability) در کوتاه‌مدت (معمولاً ۱ تا ۵ سال) از دیدگاه پرداخت‌کننده می‌پردازد.  

۴-۲: تحلیل هزینه-اثربخشی به عنوان جزء کلیدی در ارزیابی فناوری سلامت (HTA)

در سطح ملی، تحلیل هزینه-اثربخشی یکی از اجزای اصلی فرآیندی به نام “ارزیابی فناوری سلامت” (Health Technology Assessment – HTA) است. HTA یک رویکرد نظام‌مند و چندبعدی برای ارزیابی داروها، تجهیزات و رویه‌های جدید پیش از پذیرش و پوشش بیمه‌ای آن‌ها است. یک ارزیابی جامع HTA علاوه بر اثربخشی بالینی و ایمنی، شامل ارزیابی اقتصادی (که CEA، CUA و CBA را در بر می‌گیرد) و همچنین بررسی پیامدهای اخلاقی، اجتماعی و قانونی فناوری جدید است.  

HTA چارچوب رسمی سیاستی را فراهم می‌کند که از طریق آن، نتایج CEA به تصمیمات کلان در مورد پوشش بیمه‌ای و بازپرداخت خدمات ترجمه می‌شود. سازمان‌هایی مانند NICE در بریتانیا، CADTH در کانادا و PBAC در استرالیا به طور گسترده از تحلیل‌های هزینه-اثربخشی برای ارائه توصیه‌های سیاستی استفاده می‌کنند. این فرآیند تضمین می‌کند که منابع عمومی صرف فناوری‌هایی می‌شود که نه تنها مؤثر هستند، بلکه ارزش اقتصادی قابل قبولی نیز ارائه می‌دهند.  

۴-۳: تأثیر بر تدوین گایدلاین‌های بالینی و بسته‌های خدمات بیمه‌ای

نتایج تحلیل‌های هزینه-اثربخشی به طور مستقیم بر تدوین راهنماهای بالینی (Clinical Practice Guidelines) تأثیر می‌گذارد. یک درمان که از نظر بالینی مؤثر است اما هزینه-اثربخشی پایینی دارد، ممکن است به جای خط اول درمان، به عنوان گزینه دوم یا سوم توصیه شود. این امر به پزشکان کمک می‌کند تا در کنار ملاحظات بالینی، کارایی اقتصادی را نیز در تصمیمات درمانی خود لحاظ کنند.  

علاوه بر این، CEA نقشی بنیادین در طراحی “بسته خدمات پایه سلامت” (Health Benefits Package) در کشورهایی با نظام بیمه همگانی دارد. سیاست‌گذاران با استفاده از این تحلیل‌ها می‌توانند تصمیم بگیرند که کدام مداخلات “ارزش” کافی برای قرار گرفتن در بسته خدمات تحت پوشش بیمه عمومی را دارند. روش‌های پیشرفته‌تری مانند “تحلیل هزینه-اثربخشی گسترش‌یافته” (Extended CEA – ECEA) نیز در حال توسعه هستند که علاوه بر هزینه و اثربخشی، پیامدهای یک سیاست را بر “حفاظت از ریسک مالی” (کاهش هزینه‌های پرداخت از جیب خانوارها) و “عدالت” (توزیع منافع بین گروه‌های درآمدی مختلف) نیز ارزیابی می‌کنند. این رویکرد جامع، ابزار قدرتمندتری برای طراحی سیاست‌های سلامت عادلانه و کارآمد فراهم می‌آورد.  

با این حال، یک تنش دائمی بین نتایج منطقی و فنی یک تحلیل هزینه-اثربخشی و واقعیت‌های اجتماعی و سیاسی وجود دارد. یک تحلیل ممکن است نشان دهد که تخصیص مجدد بودجه از یک درمان پرهزینه و کم‌بازده سرطان به یک برنامه پیشگیری از دیابت، سلامت کل جمعیت را به حداکثر می‌رساند. اما فشارهای سیاسی از سوی گروه‌های حامی بیماران، ترجیحات اجتماعی و پدیده‌ای به نام “قانون نجات” (Rule of Rescue) – تمایل به صرف هزینه‌های گزاف برای نجات یک زندگی قابل شناسایی در مقابل نجات جان‌های آماری بیشتر – ممکن است چنین تصمیم منطقی را از نظر سیاسی غیرممکن سازد. این نشان می‌دهد که CEA ابزاری برای  

آگاه‌سازی سیاست است، اما لزوماً تعیین‌کننده نهایی آن نیست.

بخش ۵: چالش‌های روش‌شناختی و ابعاد اخلاقی تحلیل هزینه-اثربخشی

علی‌رغم قدرت تحلیلی CEA به عنوان ابزاری برای تصمیم‌گیری منطقی، این روش بی‌نقص نیست و با محدودیت‌های عملی و چالش‌های اخلاقی عمیقی روبرو است. درک این محدودیت‌ها برای تفسیر و استفاده مسئولانه از نتایج آن ضروری است.

۵-۱: محدودیت‌های عملی و روش‌شناختی

پژوهشگران و تصمیم‌گیرندگان در هنگام انجام و استفاده از مطالعات CEA با موانع متعددی مواجه هستند:

• کیفیت و در دسترس بودن داده‌ها: همانطور که پیشتر اشاره شد، این رایج‌ترین و جدی‌ترین مانع است. کمبود داده‌های دقیق در مورد هزینه‌ها و اثربخشی بلندمدت مداخلات، اعتبار نتایج را به چالش می‌کشد.  
• تعمیم‌پذیری نتایج: نتایج یک مطالعه CEA به شدت به زمینه آن وابسته است. یک مداخله که در یک کشور هزینه-اثربخش است، ممکن است در کشور دیگر به دلیل تفاوت در هزینه‌ها، ساختار نظام سلامت، اپیدمیولوژی بیماری‌ها و آستانه تمایل به پرداخت، هزینه-اثربخش نباشد. بنابراین، تعمیم نتایج بدون تطبیق‌سازی محلی می‌تواند گمراه‌کننده باشد.  
• مفروضات مدل‌سازی: هر تحلیل اقتصادی بر مجموعه‌ای از مفروضات بنا شده است (مانند انتخاب گزینه مقایسه‌ای، افق زمانی، نرخ تنزیل) که همگی منبع عدم قطعیت هستند. تغییر در این مفروضات می‌تواند نتایج را به طور چشمگیری تغییر دهد.  
• ظرفیت فنی محدود: انجام مطالعات CEA با کیفیت بالا نیازمند تخصص فنی است که ممکن است به ویژه در کشورهای در حال توسعه، کمیاب باشد. این امر می‌تواند منجر به انجام مطالعات با کیفیت پایین و نتایج غیرقابل اتکا شود.  

۵-۲: کاوش در ملاحظات اخلاقی: ارزش‌گذاری حیات و عدالت توزیعی

فراتر از چالش‌های فنی، CEA در هسته خود با سوالات اخلاقی عمیقی درگیر است که بحث‌های گسترده‌ای را برانگیخته است:

• مسئله ارزش‌گذاری زندگی: بنیادی‌ترین نقد اخلاقی این است که آیا اساساً می‌توان و باید برای یک سال زندگی انسان یا کاهش درد و رنج او یک ارزش پولی یا کمی تعیین کرد؟ این اقدام ممکن است در تضاد با اصول بنیادین اخلاق پزشکی، مانند قداست حیات و وظیفه پزشک برای ارائه بهترین مراقبت به بیمار، قرار گیرد.  
• عدالت و توزیع منابع: CEA به گونه‌ای طراحی شده است که سلامت کل جمعیت را به حداکثر برساند. این رویکرد “فایده‌گرایانه” می‌تواند منجر به نتایجی شود که با اصول عدالت در تضاد است. برای مثال، ممکن است منابع را به سمت درمان یک بیماری شایع در جمعیت عمومی سوق دهد و بیماری‌های نادر که گروه‌های کوچکی را تحت تأثیر قرار می‌دهند، نادیده گرفته شوند. همچنین، معیار QALY ممکن است به طور سیستماتیک علیه افراد مسن یا معلول تبعیض قائل شود، زیرا پتانسیل آن‌ها برای کسب “سال‌های زندگی با کیفیت” اضافی ممکن است کمتر باشد. این نگرانی مطرح شده است که QALY زندگی یک فرد معلول را کمتر از یک فرد سالم ارزش‌گذاری می‌کند.  
• سوگیری ساختاری به سمت نتایج قابل اندازه‌گیری: پذیرش گسترده CEA، در حالی که با هدف منطقی‌سازی تخصیص منابع انجام می‌شود، ممکن است به طور متناقضی نوع جدید و ظریفی از سوگیری سیستماتیک را ایجاد کند. این روش به طور طبیعی به مداخلاتی اولویت می‌دهد که پیامدهای آن‌ها به راحتی قابل اندازه‌گیری، کمی و کوتاه‌مدت است (مانند کاهش یک شاخص بیولوژیک یا کنترل علائم). در مقابل، مداخلاتی که اهداف پیچیده‌تر، کیفی‌تر و بلندمدت‌تری دارند (مانند بهبود عملکرد اجتماعی، بهزیستی روانی یا توانمندسازی بیمار) ممکن است در این تحلیل‌ها کمتر ارزش‌گذاری شوند. برای مثال، در حوزه سلامت روان، اثربخشی یک داروی ضدافسردگی به راحتی با مقیاس‌های استاندارد سنجش علائم قابل اندازه‌گیری است، در حالی که سنجش پیامدهای یک دوره روان‌درمانی عمیق بسیار دشوارتر است. اگر تصمیمات بازپرداخت بیمه صرفاً بر اساس نتایج CEA اتخاذ شود، نظام سلامت به طور سیستماتیک به سمت مداخلات دارویی و به ضرر رویکردهای روان‌درمانی یا اجتماعی سوق داده خواهد شد. این نشان می‌دهد که “مبتنی بر شواهد” بودن لزوماً به معنای “بدون سوگیری” نیست.  

۵-۳: ایجاد توازن میان کارایی اقتصادی و تعهدات اخلاقی

جامعه اقتصاد سلامت در تلاش است تا به این چالش‌های اخلاقی پاسخ دهد. رویکردهای مختلفی برای ایجاد توازن بین کارایی و عدالت پیشنهاد شده است:

• CEA به عنوان یک ورودی، نه یک قانون: تأکید بر این که نتایج CEA نباید به عنوان یک قانون غیرقابل انعطاف برای تصمیم‌گیری استفاده شود، بلکه باید به عنوان یکی از چندین ورودی مهم در کنار ملاحظات بالینی، اجتماعی و اخلاقی در نظر گرفته شود. یکی از بزرگترین مزایای CEA این است که مفروضات پنهان را آشکار کرده و تصمیم‌گیرندگان را وادار به قضاوت‌های صریح می‌کند که این خود باعث افزایش شفافیت و پاسخگویی می‌شود.  
• ادغام ملاحظات عدالت: روش‌های تحلیلی پیشرفته‌تری مانند “وزن‌دهی بر اساس عدالت” (Equity Weighting) یا “تحلیل هزینه-ارزش” (Cost-Value Analysis) در حال توسعه هستند. این روش‌ها تلاش می‌کنند تا نتایج CEA را به گونه‌ای تعدیل کنند که به مداخلاتی که به نفع بیماران با بیماری شدیدتر یا گروه‌های محروم هستند، وزن بیشتری داده شود.  
• فرآیندهای مشورتی: در نهایت، مصالحه‌های دشواری که توسط CEA آشکار می‌شود (مانند مصالحه بین کارایی و عدالت)، باید در یک فرآیند اجتماعی و سیاسی گسترده‌تر با مشارکت پزشکان، بیماران، شهروندان و سیاست‌گذاران مورد بحث و بررسی قرار گیرد.  

نتیجه‌گیری: چشم‌انداز آینده تحلیل هزینه-اثربخشی در نظام سلامت

۶-۱: جمع‌بندی یافته‌های کلیدی و توصیه‌های راهبردی

تحلیل هزینه-اثربخشی به یک ابزار ضروری اما ناقص در جعبه‌ابزار مدیران و سیاست‌گذاران نظام سلامت تبدیل شده است. این گزارش نشان داد که CEA یک چارچوب منطقی برای مقایسه مداخلات بهداشتی و تخصیص بهینه منابع محدود فراهم می‌کند. مطالعات موردی در حوزه‌های جراحی، دارویی و غربالگری، کاربرد عملی این ابزار را در ارزیابی فناوری‌های گران‌قیمت، تصمیم‌گیری در مورد پوشش بیمه‌ای داروها و توجیه سرمایه‌گذاری در برنامه‌های پیشگیرانه به وضوح نشان داد. با این حال، این تحلیل با چالش‌های روش‌شناختی جدی، به ویژه در زمینه دسترسی به داده‌های باکیفیت، و ملاحظات اخلاقی عمیق در مورد ارزش‌گذاری حیات و عدالت توزیعی روبرو است.

بر این اساس، توصیه‌های راهبردی زیر برای ذی‌نفعان مختلف نظام سلامت ارائه می‌شود:

• برای مدیران بیمارستان:
  • سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌های داده: بهبود سیستم‌های اطلاعاتی بیمارستان برای جمع‌آوری دقیق داده‌های هزینه و پیامدهای بالینی، پیش‌نیاز اساسی برای انجام تحلیل‌های معتبر داخلی است.
  • ایجاد ظرفیت تحلیلی: آموزش کارکنان یا استخدام متخصصان اقتصاد سلامت برای ایجاد توانایی انجام و تفسیر مطالعات CEA در داخل سازمان.
  • استفاده استراتژیک از نتایج: به کارگیری نتایج CEA نه به عنوان یک دستورالعمل خشک، بلکه به عنوان یک ورودی کلیدی در فرآیندهای برنامه‌ریزی استراتژیک، بودجه‌ریزی و مذاکره با بیمه‌ها و تأمین‌کنندگان.
• برای سیاست‌گذاران نظام سلامت:
  • تدوین راهنماهای ملی: توسعه دستورالعمل‌های استاندارد و بومی برای انجام مطالعات ارزیابی اقتصادی جهت افزایش کیفیت و قابلیت مقایسه مطالعات.
  • شفافیت در تصمیم‌گیری: استفاده شفاف از نتایج CEA در فرآیندهای تصمیم‌گیری مربوط به پوشش بیمه‌ای و تدوین بسته‌های خدماتی، و تبیین صریح سایر عواملی که در تصمیم نهایی نقش داشته‌اند.
  • ادغام با ملاحظات اخلاقی و اجتماعی: ایجاد سازوکارهایی برای تلفیق نتایج فنی CEA با ارزش‌های اجتماعی و ملاحظات عدالت از طریق فرآیندهای مشورتی با حضور همه ذی‌نفعان.

۶-۲: نگاهی به روش‌های نوین و ضرورت تدوین راهنماهای بومی

آینده تحلیل هزینه-اثربخشی در گرو توسعه روش‌هایی است که بتوانند به طور مؤثرتری به پیچیدگی‌ها و دغدغه‌های اخلاقی نظام سلامت پاسخ دهند. روش‌های نوینی مانند تحلیل هزینه-اثربخشی گسترش‌یافته (ECEA) که به صراحت ابعاد عدالت و حفاظت مالی را در تحلیل وارد می‌کنند، چشم‌انداز امیدوارکننده‌ای را برای سیاست‌گذاری مبتنی بر شواهد جامع‌تر ارائه می‌دهند.  

در نهایت، نکته کلیدی برای کشورهایی مانند ایران، حرکت به سمت بومی‌سازی این دانش است. اتکای صرف به نتایج یا آستانه‌های هزینه-اثربخشی وارداتی از کشورهای دیگر، با توجه به تفاوت‌های عمیق اقتصادی، اجتماعی و اپیدمیولوژیک، می‌تواند به تصمیمات سیاستی نامناسب منجر شود. بنابراین، سرمایه‌گذاری در پژوهش برای تعیین آستانه‌های تمایل به پرداخت ملی، تدوین راهنماهای روش‌شناختی متناسب با بافت کشور و آموزش پژوهشگران برای انجام مطالعات با کیفیت بالا، یک ضرورت انکارناپذیر برای افزایش کارایی، عدالت و اثربخشی نظام سلامت در آینده است.