راهنمای استراتژیک نجات مالی: تحلیل وامها، بازسازی ساختاری و پایداری برای بیمارستانهای ایران
بخش اول: ریشههای ورشکستگی: تحلیلی بر بحران چندعاملی
این بخش به تشریح دلایل بنیادین بحران مالی گسترده در بخش بیمارستانی ایران میپردازد. استدلال اصلی این است که این بحران، نتیجه سوءمدیریتهای پراکنده نیست، بلکه یک شکست سیستمی است که ریشه در سیاستهای کلان ملی دارد.
۱.۱. پارادوکس طرح تحول نظام سلامت: یک مأموریت بدون پشتوانه مالی
طرح تحول نظام سلامت که در سال ۱۳۹۳ آغاز شد، اهداف قابلتوجهی مانند کاهش پرداخت از جیب بیماران، گسترش پوشش بیمه و نوسازی زیرساختهای بیمارستانی را دنبال میکرد.۱ با وجود نیت خیرخواهانه، اجرای این طرح یک شوک عظیم در سمت تقاضا ایجاد کرد، بدون آنکه مکانیزم تأمین مالی پایداری برای آن تعریف شده باشد.
این طرح با موفقیت توانست پرداخت بیماران در بیمارستانهای دولتی را به مبالغ ناچیزی کاهش دهد و بودجه قابلتوجهی را برای نوسازی زیرساختها، از جمله بازسازی ۲.۵ میلیون متر مربع فضای بستری و افزودن هزاران تخت جدید، فراهم کند.۱ با این حال، این افزایش ناگهانی در تقاضای یارانهای، هزینههای عملیاتی بیمارستانها را به شدت افزایش داد. دولت و صندوقهای بیمه نتوانستند منابع لازم برای پوشش این هزینههای جدید را تأمین کنند که این امر منجر به یک بحران مالی عمیق شد.۱
این طرح به عنوان «طرحی خوب که بد اجرا شد» توصیف میشود.۱ منتقدان به اتکای بیش از حد بر «تزریق منابع مالی» بدون پرداختن به ناکارآمدیهای ساختاری زیربنایی اشاره میکنند.۳ در این میان، روایتهای متناقضی وجود دارد: برخی مقامات ادعا میکنند که این طرح بیمارستانها را از ورشکستگی نجات داد ۶، در حالی که دیگران، از جمله وزیر اسبق بهداشت، هشدار دادهاند که ادامه آن با مدل مالی فعلی، کل بخش سلامت را به ورشکستگی خواهد کشاند.۱
طرح تحول سلامت صرفاً یک سیاست نبود؛ بلکه یک آزمون فشار (stress test) بود که ضعفهای از پیش موجود در نظام تأمین مالی سلامت را آشکار و تشدید کرد. این طرح با افزایش چشمگیر حجم بیماران و دامنه خدمات تحت پوشش، حجم تراکنشهای عبوری از یک سیستم بازپرداخت بیمهای ناکارآمد را چندین برابر کرد. این افزایش حجم، تأثیر مالی تأخیر در پرداختها و عدم تطابق تعرفهها را به شدت بزرگنمایی کرد. ناتوانی دولت در تأمین مالی طرح پرچمدار خود، نشاندهنده گسست بنیادین بین وعدههای سیاسی و واقعیتهای مالی بود. بنابراین، طرح تحول سلامت مشکل را ایجاد نکرد، بلکه به عنوان یک شتابدهنده عمل کرد و سیستمی شکننده را به یک بحران تمامعیار و سیستمی سوق داد. این طرح ضعفهای مالی پنهان را به تهدیدی حاد و حیاتی برای بیمارستانها تبدیل کرد.
۱.۲. چرخه معیوب بدهی بیمهها: بحران نقدینگی برنامهریزیشده
مهمترین علت مستقیم بحران مالی بیمارستانها، بدهی مزمن و عظیم سازمانهای بیمهگر، به ویژه سازمان تأمین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت ایران، است.
مقیاس این بدهیها سرسامآور بوده و در طول زمان افزایش یافته است. گزارشها ارقام متفاوتی را ذکر میکنند: از ۴ هزار میلیارد تومان ۹، به ۱۱ تا ۱۲ هزار میلیارد تومان ۴، ۱۵ هزار میلیارد تومان ۱۱ و در نهایت به رقم عظیم ۶۰ هزار میلیارد تومان تا اوایل سال ۱۴۰۴ رسیده است.۱۲
این بدهی یک مسئله حسابداری ساده نیست؛ بلکه پیامدهای عملیاتی شدیدی به همراه دارد. بیمارستانها قادر به پرداخت حقوق و کارانه کارکنان خود برای ماهها نیستند ۴، نمیتوانند تجهیزات پزشکی و داروهای ضروری را خریداری کنند ۱۳ و حتی در تأمین غذای بیماران نیز با مشکل مواجه شدهاند.۴ تأخیرها مزمن بوده و دورههای بازپرداخت از ۶ تا ۸ ماه ۱۶ به بیش از یک سال ۱۱ کشیده شده است. این وضعیت بیمارستانها را در یک بحران نقدینگی دائمی قرار داده است.
رابطه بین بیمهگران (بهویژه سازمان قدرتمند تأمین اجتماعی، تحت نظارت وزارت کار) و ارائهدهندگان خدمات (تحت نظارت وزارت بهداشت) یک رابطه تجاری ساده نیست؛ بلکه میدانی برای جنگ بر سر منابع دولتی است. خود سازمان تأمین اجتماعی از دولت طلبکار است، زیرا دولت به طور تاریخی از پرداخت سهم قانونی خود به این صندوق کوتاهی کرده است.۱۷ در مقابل، سازمان تأمین اجتماعی پرداختهای خود به بیمارستانهای وزارت بهداشت را به تعویق میاندازد. این امر بحرانی ایجاد میکند که وزارت بهداشت را مجبور میسازد تا برای دریافت بودجههای اضطراری یا مصوبات تسویه بدهی، به دولت مرکزی لابی کند. در عمل، سازمان تأمین اجتماعی از تعهدات پرداختی خود به بیمارستانها به عنوان اهرمی برای وادار کردن دولت به تسویه بدهیهای بسیار بزرگتر خود به این سازمان استفاده میکند. بیمارستانها در این جنگ مالی بینوزارتخانهای گرفتار شدهاند و «بحران بدهی» در واقع نشانهای از یک کشمکش عمیقتر سیاسی و مالی در درون دستگاه دولت است.
۱.۳. زیاندهی ساختاری: نظام تعرفهگذاری معیوب
مکانیزم قیمتگذاری دولتی برای خدمات پزشکی (تعرفهگذاری) اساساً با واقعیتهای اقتصادی ارائه خدمات درمانی همخوانی ندارد و زیان مالی را به ویژه در بخش دولتی، نهادینه کرده است.
تعرفهها به صورت متمرکز تعیین میشوند و بیشتر به عنوان «ابزار کنترل هزینه» برای دولت و بیمهها عمل میکنند تا یک مکانیزم قیمتگذاری علمی مبتنی بر هزینههای واقعی.۱۹ این فرآیند به شدت سیاسی است و ملاحظات بودجهای اغلب بر هزینههای واقعی ارائه خدمات غلبه میکند. به عنوان مثال، پیشنهاد افزایش ۴۶ درصدی تعرفهها توسط دولت به ۳۵ درصد کاهش یافت که شکاف درآمد-هزینه را عمیقتر کرد.۱۹
این سیاست تأثیر دوگانهای دارد: بیمارستانهای دولتی را که ملزم به رعایت کامل تعرفهها هستند، به زیاندهی ساختاری وادار میکند.۱۹ در بخش خصوصی، این سیاست زمینهساز شکلگیری اقتصاد غیررسمی و دریافتهای خارج از تعرفه (زیرمیزی) برای جبران تعرفههای غیرواقعی میشود.۱۹
نظام تعرفهگذاری صرفاً معیوب نیست؛ بلکه یک مکانیزم کنترل است. دولت با تعیین تعرفهها پایینتر از قیمت تمامشده، تضمین میکند که بیمارستانهای دولتی هرگز به خودکفایی مالی نرسند. این وضعیت وابستگی دائمی، نقش دولت را به عنوان پشتیبان نهایی مالی تثبیت میکند. این وابستگی مانع از آن میشود که بیمارستانها با استقلال مدیریتی عمل کنند، نوآوری داشته باشند یا بر سر کیفیت رقابت کنند، زیرا بقای آنها به تخصیص بودجههای سیاسی گره خورده است، نه برتری عملیاتی. بنابراین، این سیستم ناکارآمدی را تداوم بخشیده و مانع از اصلاحات مدیریتی لازم برای پایداری بلندمدت میشود.
۱.۴. فشارهای اقتصاد کلان: تورم، تحریمها و فرار سرمایه انسانی
بحران داخلی بیمارستانها با فشارهای خارجی اقتصاد کلان که مختص اقتصاد ایران است، تشدید میشود. تورم بالا، افزایش سالانه دستمزدها و تأثیر مستقیم کاهش ارزش پول ملی و تحریمهای بینالمللی، باعث «افزایش سرسامآور» هزینه تجهیزات پزشکی و داروهای وارداتی شده است.۱۹
این فشار مالی مستقیماً بر منابع انسانی تأثیر میگذارد. ناتوانی در پرداخت به موقع حقوق و کارانه رقابتی، منجر به مهاجرت پزشکان متخصص و پرستاران از بخش دولتی به بخش خصوصی یا به خارج از کشور میشود.۴ این فرار مغزها یک چرخه معیوب ایجاد میکند: بحران مالی منجر به از دست دادن استعدادها میشود که به نوبه خود کیفیت خدمات و پایداری بلندمدت بیمارستان را تضعیف میکند.
بخش دوم: چشمانداز حقوقی: ابهام در مفهوم «ورشکستگی بیمارستان»
این بخش به تفاوت حقوقی مهم بین واقعیت عملی فروپاشی مالی و فرآیند رسمی ورشکستگی در ایران میپردازد و استدلال میکند که یک خلأ قانونی برای نهادهای عمومی وجود دارد.
۲.۱. قابلیت اعمال قانون ورشکستگی تجاری (قانون تجارت)
قانون ورشکستگی ایران عمدتاً ذیل قانون تجارت تعریف شده است که به طور خاص برای «تجار» و «شرکتهای تجاری» طراحی شده است.۲۱
تحلیل حقوقی:
شرایط اصلی برای صدور حکم ورشکستگی عبارتند از: ۱) تاجر یا شرکت تجاری بودن، و ۲) توقف از تأدیه دیون حال (سررسید شده).۲۲
- بیمارستانهای خصوصی: بیمارستانهایی که به عنوان شرکتهای تجاری خصوصی (مانند شرکت سهامی خاص) تأسیس شدهاند، از نظر قانونی «تاجر» محسوب میشوند و اصولاً مشمول فرآیندهای رسمی ورشکستگی مندرج در قانون تجارت قرار میگیرند.۲۲
- بیمارستانهای دولتی و دانشگاهی: این نهادها معمولاً بخشی از ساختار دولتی یا دانشگاهی هستند و به عنوان شرکت تجاری ثبت نشدهاند. بنابراین، تعریف قانونی اولیه «تاجر» برای آنها صدق نمیکند. این امر اعمال مستقیم مقررات ورشکستگی قانون تجارت را برای آنها بسیار دشوار و حتی غیرممکن میسازد.۲۱
عدم قابلیت اعمال قانون ورشکستگی تجاری بر بیمارستانهای دولتی، یک ابهام حقوقی خطرناک ایجاد میکند. یک شرکت خصوصی که با ورشکستگی مواجه میشود، میتواند وارد یک فرآیند حقوقی ساختاریافته (تصفیه امور ورشکستگی) شود که در آن داراییها توسط مدیر تصفیه مدیریت شده، مطالبات طلبکاران به صورت منظم رسیدگی میشود و مسیری برای بازسازی یا انحلال وجود دارد.۲۱ اما یک بیمارستان دولتی به این چارچوب دسترسی ندارد. این نهاد میتواند از نظر عملیاتی ورشکسته شود—ناتوان از پرداخت به تأمینکنندگان، کارکنان یا طلبکاران—اما نمیتواند به طور قانونی «منحل» شود یا تحت نظارت دادگاه بازسازی ساختاری شود. این وضعیت، بیمارستان را در یک حالت «زامبی» به دام میاندازد: به فعالیت خود با خدمات تنزلیافته ادامه میدهد، بدهی انباشته میکند و ایمنی بیمار را به خطر میاندازد، اما هیچ مکانیزم قانونی برای حلوفصل وضعیت آن وجود ندارد. این یک شکل از شکست سیستمی پنهان است که بسیار آشفتهتر و زیانبارتر از یک ورشکستگی رسمی و مدیریتشده است.
۲.۲. ورشکستگی عملی در مقابل ورشکستگی حقوقی
اصطلاح «ورشکستگی» به صورت عامیانه توسط مقامات برای توصیف بحران مالی شدید بیمارستانها به کار میرود.۱ با این حال، این اصطلاح به یک وضعیت اقتصادی اشاره دارد، نه یک وضعیت حقوقی. این بخش تفاوت بین ناتوانی در انجام تعهدات مالی (ورشکستگی عملی) و اعلام رسمی ورشکستگی توسط دادگاه (ورشکستگی حقوقی) را روشن میکند. در حالی که دهها بیمارستان در وضعیت اول قرار دارند، تعداد بسیار کمی (و احتمالاً هیچ بیمارستان دولتی) وارد وضعیت دوم شدهاند. این تمایز برای درک راهحلهای موجود حیاتی است.
بخش سوم: اهرمهای مالی موجود: ارزیابی انتقادی وامها و تسهیلات
این بخش به بررسی دقیق گزینههای تأمین مالی از طریق بدهی میپردازد و استدلال میکند که یک عدم تطابق بنیادین بین محصولات ارائهشده توسط بخش مالی و سرمایه نجات نهادی مورد نیاز بیمارستانهای بحرانزده وجود دارد.
۳.۱. برنامههای وامدهی دولتی: یک چشمانداز تاریخی
سابقه قانونی برای وامهای دولتی با هدف تأسیس و توسعه مراکز درمانی وجود دارد، همانطور که در آییننامه اجرایی برنامه چهارم عمرانی ذکر شده است.۲۷ این مقررات، میزان وام را به صورت درصدی از کل هزینه پروژه (مثلاً ۶۰ درصد در تهران و تا ۹۵ درصد در سایر مناطق)، نرخ بهره (۱ تا ۴ درصد بسته به منطقه) و شرایط بازپرداخت (۱۰ تا ۱۵ سال) مشخص میکردند. مکانیزم آن شامل بانکهای دولتی و یک کمیسیون برای تأیید درخواستها بود. اگرچه این مقررات قدیمی هستند، اما یک اصل حیاتی را پایهگذاری میکنند: دولت در گذشته نیاز به تأمین مالی هدفمند، یارانهای و بلندمدت برای زیرساختهای سلامت را به رسمیت شناخته است. عدم وجود یک چارچوب مدرن و معادل برای نجات مؤسسات موجود، یک شکاف سیاستی بزرگ است.
۳.۲. محصولات بخش بانکی تجاری: عدم تطابق در مقیاس و هدف
بررسی محصولات اعتباری فعلی بانکهای بزرگ ایران نشان میدهد که تمرکز آنها بر پزشکان، کسبوکارهای کوچک و نیازهای خاص بیماران است، نه نجات مالی نهادهای بزرگ.
- وامهای کادر درمان: بانکهای متعددی وامهای شخصی به پزشکان و کادر درمان با مبالغی بین ۲۰ میلیون تومان (بانک آینده) تا ۳۰۰ میلیون تومان (طرح صدف بانک ملی) ارائه میدهند.۲۸ این تسهیلات اعتباری شخصی بوده و برای بدهیهای نهادی بیارتباط هستند.
- وامهای تأسیس و تجهیز مطب: بانکها تسهیلات بزرگتری برای خرید یا تجهیز مطبهای خصوصی با مبالغی تا ۲ الی ۵ میلیارد تومان (بانک شهر، بانک دی) ارائه میدهند.۲۹ اگرچه این مبالغ قابل توجه هستند، اما برای هزینههای سرمایهای کسبوکارهای سودآور طراحی شدهاند، نه پوشش زیانهای عملیاتی یک بیمارستان در حال ورشکستگی.
- «وام سلامت» برای بیماران: چندین بانک وامهایی برای پوشش هزینههای درمانی به بیماران ارائه میدهند.۳۱ این وامها توانایی پرداخت بیمار را افزایش میدهند اما سرمایه در گردش به بیمارستان تزریق نمیکنند.
جدول ۱: خلاصهای از تسهیلات بانکی عمده برای بخش سلامت
| نام بانک | نام طرح/محصول وام | مخاطب هدف | سقف مبلغ وام (تومان) | نرخ سود (درصد) | دوره بازپرداخت (ماه) | شرایط و هدف کلیدی |
| بانک ملت | وام کادر درمان | کادر درمان | ۱۵۰ میلیون | $۱۸$ | $۶۰$ | معرفینامه از محل کار، ۲ ضامن رسمی ۲۸ |
| بانک ملی | طرح صدف | پزشکان و هیئت علمی | ۳۰۰ میلیون | متغیر | – | ۲ ضامن معتبر ۲۸ |
| بانک آینده | طرح فرشتگان سلامت | کادر درمان | ۲۰ میلیون | $۱۵$ | $۱۲-۳۶$ | داشتن حساب قرضالحسنه در بانک ۲۸ |
| بانک شهر | سلامت شهر | پزشکان/مراکز درمانی | ۲ تا ۵ میلیارد | $۲۳$ | $۱۲-۶۰$ | خرید مطب، تجهیزات، سرمایه در گردش ۲۹ |
| بانک دی | – | پزشکان متخصص | ۲.۵ میلیارد | $۲۳$ | – | خرید مطب و تجهیزات ۳۰ |
| بانک رسالت | وام درمان | بیماران | ۴۰۰ میلیون | قرضالحسنه | $۲۴-۶۰$ | پوشش هزینههای درمانی ۳۲ |
| هلال احمر | وام بیماریهای خاص | بیماران خاص | ۵۰ میلیون | $۴$ | $۳۶$ | از طریق بانک رسالت و مهر ایران ۳۳ |
یک بانک تجاری در درجه اول به مدیریت ریسک میپردازد. یک بیمارستان در آستانه ورشکستگی، پروفایل ریسک غیرقابل قبولی دارد. ترازنامه آن با مطالبات عظیم و غیرقابل وصول از نهادهای دولتی فلج شده است. صورت سود و زیان آن به دلیل نظام تعرفهگذاری معیوب، زیانهای ساختاری را نشان میدهد. این بیمارستان فاقد داراییهای ارزشمند و بدون وثیقه برای تضمین وام است. از دیدگاه یک بانکدار، وام دادن به چنین نهادی یک ریسک محاسبهشده نیست؛ بلکه یک زیان تقریباً قطعی است. بنابراین، عدم وجود محصولات وام مناسب، یک غفلت از سوی بانکها نیست؛ بلکه یک پاسخ منطقی بازار به وضعیتی است که توسط سیاستهای دولت ایجاد شده و نهادها را غیرقابل تأمین مالی (unbankable) کرده است. مشکل، کمبود وام نیست؛ مشکل این است که بیمارستانها به عنوان یک کسبوکار، اساساً شکست خوردهاند.
بخش چهارم: مداخلات دولتی و مکانیزمهای حل اختلاف بدهی
این بخش بر تلاشهای واکنشی دولت برای مدیریت بحران از طریق طرحهای مختلف تسویه بدهی تمرکز دارد و اثربخشی و محدودیتهای ذاتی آنها را ارزیابی میکند.
۴.۱. تحلیل مصوبات تسویه بدهی
دولت و سایر نهادهای حاکمیتی در مواجهه با فروپاشی سیستم بیمارستانی، به صورت دورهای اقداماتی را برای تزریق نقدینگی و تسویه بدهیهای فزاینده صندوقهای بیمه تصویب کردهاند.
- مصوبات سران سه قوه: این سطح از مداخله برای تصویب تسویههای بدهی در مقیاس بزرگ به کار گرفته شده است. به عنوان مثال، مصوبهای پرداخت ۲۵ هزار میلیارد تومان از بدهی دولت به سازمان تأمین اجتماعی را تأیید کرد که به طور خاص برای تسویه بدهی این سازمان به مراکز درمانی دانشگاهی اختصاص یافت.۳۴ مصوبه دیگری به مبلغ ۷۰ هزار میلیارد تومان نیز برای هدفی مشابه به تصویب رسید.۱۸
- تهاتر بدهی با دارایی و اوراق بهادار: دولت برای تسویه بدهیهای خود به سازمان تأمین اجتماعی، واگذاری داراییهای دولتی، سهام شرکتها یا انتشار اوراق خزانه را پیشنهاد داده است. سازمان تأمین اجتماعی نیز میتواند از این ابزارها برای تسویه بدهیهای خود به بیمارستانها استفاده کند.۳۶
- پرداخت مستقیم از خزانه: در برخی موارد، منابع مالی از طریق خزانه یا قوانین بودجهای خاص برای پرداخت بدهیهای بیمهها تخصیص یافته است.۳۴
- تهاتر داخلی: سازمان تأمین اجتماعی بخشنامههایی صادر کرده است که به موجب آن، بدهیهای حق بیمه پرداختنشده یک بیمارستان با مطالبات همان بیمارستان از سازمان، به صورت مستقیم تهاتر میشود.۳۹
۴.۲. اثربخشی و شکافهای اجرایی: چرخه بحران و راهحلهای مقطعی
با وجود این مصوبات در سطح کلان، اجرای آنها اغلب با تأخیر و کمبود منابع مواجه است که مانع از یک راهحل پایدار میشود.
- تأخیر در اجرا: یک مشکل کلیدی، فاصله زمانی قابل توجه بین تصویب و اجراست. به عنوان مثال، گزارش شده است که مصوبه ۷۰ هزار میلیارد تومانی، هفتهها پس از امضای تمام مقامات مربوطه، معطل مانده و بیمارستانها را در بحران نگه داشته است.۱۸
- پرداختهای جزئی و ناقص: پرداختها، زمانی که انجام میشوند، اغلب تنها بخشی از کل بدهی را پوشش میدهند یا به دورههای زمانی خاصی محدود میشوند و کل بدهیهای معوقه را تسویه نمیکنند.۳۵
- مشکل تسویههای غیرنقدی: تسویه بدهی با دارایی یا اوراق بهادار، مشکلات جدیدی ایجاد میکند. بیمارستانها برای پرداخت حقوق و خرید ملزومات به پول نقد نیاز دارند. دریافت اوراق قرضه دولتی بحران نقدینگی فوری را حل نمیکند، مگر اینکه بتوان آن را به سرعت و به آسانی به پول نقد تبدیل کرد که اغلب چنین نیست.۳۷
الگوی تکرارشونده بحران و به دنبال آن بستههای نجات اضطراری دولت، یک مخاطره اخلاقی (Moral Hazard) قابل توجه برای همه طرفها ایجاد میکند. سازمانهای بیمهگر میآموزند که تأخیر در پرداختها عواقب فوری کمی دارد، زیرا دولت در نهایت برای جلوگیری از فروپاشی کامل مداخله خواهد کرد. این امر انگیزه آنها را برای بهبود مدیریت مالی خود از بین میبرد. دولت با انتخاب تزریقهای نقدی کوتاهمدت و از نظر سیاسی کمهزینه، از وظیفه دشوار اصلاحات بنیادین (مانند افزایش حق بیمه یا واقعیسازی تعرفهها) اجتناب میکند. بیمارستانها، اگرچه قربانی این وضعیت هستند، به این چرخه عادت کرده و انرژی خود را به جای اصلاحات عمیق کارایی، بر لابیگری برای دریافت بستههای نجات متمرکز میکنند. این چرخه تضمین میکند که مشکلات اساسی هرگز حل نشده و بحران دوباره تکرار خواهد شد.
بخش پنجم: فراتر از بستههای نجات: مسیرهای استراتژیک به سوی پایداری مالی
این بخش از مدیریت بحران فوری فراتر رفته و استراتژیهای پایدار و بلندمدتی را ترسیم میکند که بر اصلاحات داخلی، منابع سرمایهای جایگزین و افزایش درآمد متمرکز است.
۵.۱. بازسازی ساختار مالی و عملیاتی: راهحل داخلی
قبل از جستجوی منابع مالی خارجی، بیمارستانها باید عملیات داخلی خود را بهینه کنند. این امر شامل مهندسی مالی و بهبود فرآیندها میشود.
- بازسازی ساختار بدهی: مذاکره فعال با طلبکاران (تأمینکنندگان و غیره) برای زمانبندی مجدد پرداختها، تمدید مهلتها یا کاهش نرخ بهره، به منظور کاهش فشار فوری بر جریان نقدینگی.۴۱
- مدیریت چرخه درآمد: پیادهسازی سیستمهای هوشمند برای کاهش کسورات بیمهای. این کسورات که میتوانند ۱۰ تا ۳۰ درصد درآمد را از بین ببرند، اغلب به دلیل خطاهای اداری، کمبود اسناد یا قوانین پیچیده بیمهای رخ میدهند.۱۹
- کنترل هزینه و افزایش بهرهوری: اتخاذ تکنیکهای مدیریتی مدرن برای بهبود کارایی، مانند بهینهسازی طول مدت اقامت بیمار، بهبود بهرهوری اتاق عمل و پیادهسازی مدیریت بهتر موجودی برای داروها و تجهیزات.۱۹
۵.۲. جذب سرمایه خصوصی: شمشیر دولبه مشارکت عمومی-خصوصی (PPP)
دولت رسماً سیاست خود را مبنی بر فاصله گرفتن از سرمایهگذاری مستقیم و تشویق سرمایه خصوصی برای ساخت و تجهیز بیمارستانها اعلام کرده و مشوقهایی مانند سود تضمینشده ارائه میدهد.۴۶
- مدلهای مشارکت عمومی-خصوصی:
- ساخت-بهرهبرداری-واگذاری (BOT): بخش خصوصی پروژهای را تأمین مالی، احداث و برای یک دوره معین بهرهبرداری میکند و سپس آن را به دولت واگذار میکند.۴۶
- برونسپاری خدمات: رویکردی جزئیتر و کمریسکتر که شامل برونسپاری بخشهای خاص، اعم از غیربالینی (خشکشویی، کترینگ) و بالینی (رادیولوژی، آزمایشگاه، دیالیز) است.۱۹
جدول ۲: تحلیل مقایسهای مدلهای مشارکت عمومی-خصوصی (PPP) برای بیمارستانها
| مدل مشارکت | شرح | هدف اصلی دولت | ریسکهای کلیدی سرمایهگذار | امکانسنجی در شرایط فعلی ایران |
| ساخت-بهرهبرداری-واگذاری (BOT) | ساخت و بهرهبرداری بلندمدت از زیرساخت جدید | توسعه زیرساخت | ریسک طرف قرارداد (عدم پرداخت دولت)، ریسک نقدینگی | پایین |
| برونسپاری خدمات بالینی | واگذاری بهرهبرداری از بخشهای تخصصی (رادیولوژی، دیالیز) | افزایش کیفیت و کارایی | ریسک نقدینگی (وابستگی به پرداخت بیمهها) | مشروط |
| برونسپاری خدمات غیربالینی | واگذاری خدمات پشتیبانی (کترینگ، خشکشویی، داروخانه) | کاهش هزینههای عملیاتی | ریسک عملیاتی | بالا (مناسبترین مدل) |
| تأمین مالی و تجهیزات | تأمین تجهیزات پزشکی پیشرفته در ازای سهم از درآمد | نوسازی فناوری | ریسک تغییرات فناوری، ریسک نقدینگی | متوسط |
| مدیریت و بهرهبرداری | واگذاری مدیریت کامل یک بیمارستان دولتی به بخش خصوصی | بهبود مدیریت | ریسک تضاد فرهنگی، مقاومت نیروی انسانی | متوسط |
مهمترین مشوق دولت برای سرمایهگذاران خصوصی، «خرید تضمینی خدمات» با وعده سود ۲۵ تا ۲۸ درصدی است.۴۶ این تضمین متکی بر این است که دولت (از طریق بیمهها) یک پرداختکننده قابل اعتماد و بهموقع باشد. با این حال، تمام فرضیه این گزارش بر این استوار است که دولت یک پرداختکننده مزمن و غیرقابل اعتماد است که ریشه اصلی ورشکستگی بیمارستانهای دولتی نیز همین است. بنابراین، دولت از سرمایهگذاران خصوصی میخواهد به وعدهای اعتماد کنند که اقدامات خود دولت، عدم اعتبار آن را ثابت کرده است. این یک پارادوکس اعتباری بنیادین است. یک سرمایهگذار منطقی این تضمین را با تخفیف سنگینی ارزیابی میکند و «ریسک طرف قرارداد» (ریسک عدم پرداخت توسط دولت/بیمه) را بزرگترین مانع میداند. این امر سرمایهگذاریهای زیرساختی بزرگ مانند BOT را بدون ضمانتهای پرداخت مستقل و بسیار قوی، شدیداً غیرجذاب میکند.
۵.۳. تنوعبخشی به درآمد: ایجاد جریانهای درآمدی جدید
برای کاهش وابستگی به سیستم ناکارآمد بیمه، بیمارستانها باید منابع درآمدی جایگزین ایجاد کنند.
- گردشگری سلامت: تأسیس بخش بیماران بینالملل (IPD) برای جذب بیماران از کشورهای همسایه، درآمد ارزی ایجاد میکند که مستقل از تعرفهها و بیمههای داخلی است.۱۹
- بنیادهای خیریه حرفهای: ایجاد بنیادهای مستقل و حرفهای وابسته به بیمارستان برای جذب نظاممند کمکهای مردمی جهت پروژههای سرمایهای و نوسازی تجهیزات. این یک مدل اثباتشده در ایران است.۱۹
- تحول دیجیتال و پزشکی از راه دور: سرمایهگذاری در بازاریابی دیجیتال (SEO) برای جذب مستقیم بیماران و توسعه خدمات پزشکی از راه دور میتواند جریانهای درآمدی جدید و کارآمدی ایجاد کند.۴۵
بخش ششم: مطالعات موردی در بحران و بهبود
این بخش تحلیلهای گزارش را با مثالهای واقعی برای تشریح مفاهیم مورد بحث، ملموس میسازد.
۶.۱. «موفقیت» بیمارستان ولیعصر اراک: مدلی از تزریق سرمایه
رئیس این بیمارستان به صراحت اعلام کرد که طرح تحول نظام سلامت «بیمارستان را از ورشکستگی نجات داد».۶ تحلیل نشان میدهد که این بهبود ناشی از تزریق ۱.۵ میلیارد تومان بودجه از محل طرح تحول برای «هتلینگ» (نوسازی زیرساختهایی مانند سرویسهای بهداشتی، کفپوش و غیره) و افزودن اتاقهای عمل جدید بود. این اقدام لیست انتظار جراحی را از یک سال به یک ماه کاهش داد. این مورد، یک مدل از بازسازی ساختار مالی پایدار نیست، بلکه نمونهای از تزریق سرمایه هدفمند دولتی است. این نشان میدهد که بودجه مستقیم میتواند مشکلات زیرساختی و ظرفیتی خاصی را حل کند، اما ثابت نمیکند که مدل کسبوکار زیربنایی بیمارستان سودآور یا در برابر بحران پرداخت بیمهها مقاوم شده است. این مورد قدرت مداخله مستقیم دولت را به جای یک تحول مبتنی بر بازار نشان میدهد.
۶.۲. چهرههای بحران: بیمارستان شریعتی، امام رضا (ع) و دیگران
گزارشها تصویری از مشکلات بیمارستانهای دیگر ارائه میدهند:
- بیمارستان شریعتی (تهران): با بدهی ۳۰ میلیارد تومانی از سوی بیمهها و تأخیر پرداخت ۶ تا ۸ ماهه مواجه بود.۱۶
- بیمارستان امام رضا (ع) آمل: رئیس بیمارستان به دلیل فشارهای مالی، ناتوانی در تعمیر تجهیزات و «شرمندگی در برابر مردم و کارکنان» پس از ۹ ماه حقوق معوقه، استعفا داد.۵
- بیمارستانهای دانشگاهی: به عنوان «در آستانه ورشکستگی» توصیف شدهاند، به طوری که برخی از آنها کمتر از ۱۰ میلیون تومان در حسابهای خود موجودی داشتند که برای اداره یک بیمارستان کافی نیست.۲۶
این موارد، تظاهرات واقعی مشکلات سیستمی تحلیلشده در بخش اول هستند. آنها شکستهای فردی نیستند، بلکه نتایج قابل پیشبینی ترکیبی از مأموریتهای بدون پشتوانه مالی، بدهیهای عظیم بیمهها و یک نظام تعرفهگذاری معیوب هستند.
بخش هفتم: نتیجهگیری و توصیههای استراتژیک
این بخش نهایی، یافتههای گزارش را جمعبندی کرده و توصیههای عملی و هدفمندی را برای ذینفعان کلیدی ارائه میدهد.
۷.۱. جمعبندی یافتهها
- بحران مالی در بیمارستانهای ایران سیستمی است، نه مقطعی. این بحران نتیجه مستقیم سیاستهای ناهماهنگ دولتی است که مأموریتهای بدون پشتوانه مالی ایجاد کرده و از طریق یک سیستم پرداخت ناکارآمد اجرا شدهاند.
- وامهای تجاری استاندارد به دلیل پروفایل ریسک غیرقابل قبول بیمارستانهای بحرانزده، راهحل مناسبی برای نجات نهادی نیستند.
- چارچوب قانونی ورشکستگی برای بیمارستانهای دولتی مناسب نیست و وضعیت «زامبی» ورشکستگی دائمی بدون مسیر حلوفصل را ایجاد میکند.
- بستههای نجات دولتی دارای انگیزه سیاسی، غیرقابل اتکا و بدون توجه به علل ریشهای هستند و چرخه بحران را تداوم میبخشند.
- بهبود پایدار نیازمند یک تغییر پارادایم از جستجوی بدهی به سمت اجرای اصلاحات ساختاری عمیق، هم در داخل بیمارستانها و هم در سطح سیاستگذاری ملی است.
۷.۲. توصیههای استراتژیک
اجتناب از پروژههای زیرساختی بزرگ: تا زمانی که دولت سابقه ثابتی در پرداختهای بهموقع و اصلاحات ساختاری از خود نشان ندهد، سرمایهگذاریهای زیرساختی بزرگ مانند BOT، سوداگرانه و پرریسک باقی میمانند.
برای مدیران بیمارستانها:
اولویتبخشی به بازسازی ساختار داخلی: فوراً مدیریت چرخه درآمد را برای کاهش کسورات بیمهای به طور جدی پیادهسازی کرده و یک کارگروه کنترل هزینه تشکیل دهید.
تغییر رویکرد از بدهی به تنوعبخشی: از پیگیری وامهای تجاری بزرگ خودداری کنید. در عوض، یک تیم اختصاصی برای توسعه یک برنامه آزمایشی گردشگری سلامت و تأسیس یک بنیاد خیریه حرفهای ایجاد کنید.
استفاده از مشارکتهای عمومی-خصوصی جزئی: از پروژههای پرریسک BOT اجتناب کنید. بر برونسپاری خدمات غیربالینی (کترینگ، خشکشویی) تمرکز کنید تا فوراً بارهای عملیاتی را کاهش داده و کیفیت را بهبود بخشید.
برای سیاستگذاران دولتی (وزارت بهداشت، سازمان برنامه و بودجه):
اصلاح نظام تعرفهگذاری: یک نهاد مستقل برای تعیین تعرفههای پزشکی بر اساس دادههای حسابرسیشده و واقعی هزینه، که سالانه متناسب با تورم تعدیل شود، تأسیس کنید.
اعمال انضباط پرداخت: مهلتهای پرداخت دقیق (مثلاً ۶۰ روز) را برای تمام سازمانهای بیمهگر قانونگذاری و اجرا کنید و جریمههای بهرهای خودکار و تنبیهی برای تأخیرها در نظر بگیرید، همانطور که در ۵۱ اشاره شده است.
ایجاد چارچوب قانونی برای ورشکستگی بخش عمومی: یک قانون اداری ویژه برای بازسازی ساختار نهادهای عمومی بحرانزده مانند بیمارستانها تدوین کنید تا جایگزینی منظم برای وضعیت آشفته «زامبی» فعلی فراهم شود.
برای سرمایهگذاران خصوصی و بانکها:
شناسایی ریسک طرف قرارداد: بپذیرید که هرگونه سرمایهگذاری متکی بر سیستم پرداخت بیمه داخلی، ریسک طرف قرارداد بسیار بالایی دارد. این ریسک را در قیمتگذاری لحاظ کرده یا ضمانتهای دولتی مستقل طلب کنید.
تمرکز بر حوزههای خدماتی کمریسک: بهترین نقاط ورود، ارائه خدماتی است که میتوان هزینه آنها را به صورت مستقیم پرداخت کرد (مانند خدمات لوکس، گردشگری سلامت) یا برونسپاری خدمات غیربالینی که در آن افزایش بهرهوری عملیاتی واضح است.
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه