تحلیل جامع کسورات بیمارستانی در نظام سلامت ایران: کالبدشکافی علل ریشهای و چارچوب استراتژیک پیشگیری و بازیابی درآمد
بخش ۱: کالبدشکافی «نشت درآمد»: تعریف، ابعاد مالی و پیامدهای کسورات بیمارستانی
این بخش، بنیاد نظری و ضرورت حیاتی پرداختن به کسورات را به عنوان یک چالش مدیریتی و بالینی، نه صرفاً مالی، تبیین میکند.
۱-۱. فراتر از یک خطای حسابداری: تعریف دقیق کسورات
در دقیقترین تعریف عملیاتی، «کسورات» (Deductions) عبارت است از «تفاوت ریالی میان آنچه که بیمارستان در قبال ارائه خدمت (بر اساس تعرفههای مصوب و مفاد قراردادها) باید وصول کند و آنچه که عملاً وصول میشود».۱ این پدیده، که اغلب به عنوان «نشت درآمد» (Revenue Leakage) شناخته میشود، صرفاً یک قلم کاهنده در صورتهای مالی نیست، بلکه یک «علامت حیاتی» (Vital Sign) از ناکارآمدیهای عمیق و سیستماتیک در فرآیندهای بالینی، اداری و مدیریتی محسوب میشود.۱
درک عمیقتر این چالش نیازمند تفکیک دو نوع اصلی کسورات است ۷:
- کسورات آشکار (Explicit Deductions): این موارد شامل خطاهایی است که پس از ثبت، تکمیل پرونده و ارسال صورتحساب به سازمانهای بیمهگر، توسط کارشناسان بیمه شناسایی و از مبلغ کل کسر میشوند (مانند فقدان مهر پزشک یا عدم انطباق با دستورالعملها).۷
- کسورات پنهان (Hidden Deductions): این نوع کسورات، زیانبارتر و ردیابی آن دشوارتر است. کسورات پنهان به خدمات، داروها یا لوازمی اطلاق میشود که به بیمار ارائه شده، اما به دلیل خطای انسانی در ثبت، نقص در فرآیند، یا ضعف سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS)، هرگز به صورتحساب بیمار اضافه نشده و در نتیجه، درآمد آن برای همیشه از دست رفته است.۷
بنابراین، رقم نهایی کسورات که در واحد مالی بیمارستان ظاهر میشود، یک «شاخص تأخیری» (Lagging Indicator) است که ریشه در شکستهای فرآیندی در «مبدأ ارائه خدمت» (Point of Care) دارد. این مشکل در بخش بستری، اتاق عمل یا اورژانس، و توسط کادر بالینی (پزشکان و پرستاران) ایجاد شده است.۱۱ بر این اساس، مدیریت کسورات یک وظیفه بالینی-عملیاتی است، نه صرفاً یک چالش مالی.
۱-۲. کمیسازی بحران: ابعاد و مقیاس مالی کسورات در ایران
مقیاس این نشت درآمدی در نظام سلامت ایران قابل توجه است. مطالعات متعدد نشان میدهند که کسورات بیمارستانی میتواند بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از درآمد بالقوه و صورتحسابشده یک بیمارستان را شامل شود.۲
در سطح خرد، یک تحلیل جامع نشان داده است که میانگین هزینه کسور اعمالشده به یک پرونده بستری معادل ۳٬۸۷۳٬۷۲۳ ریال است که ۵٫۵ درصد از کل هزینه آن پرونده را تشکیل میدهد.۱
در نگاه اول، ممکن است بین ارقام ۵٫۵ درصد و ۳۰ درصد تناقض وجود داشته باشد؛ اما این تفاوت، «اثر کوه یخ» (Iceberg Effect) را در پدیده کسورات آشکار میسازد. رقم ۵٫۵ درصد، احتمالاً تنها نشاندهنده «کسورات آشکار» یا «نوک کوه یخ» است که توسط ممیزان بیمه پس از ارسال اسناد، شناسایی و کسر شده است.۱ زیان واقعی، که به ۱۰ تا ۳۰ درصد میرسد، در سطوح پایینتر پنهان است و مجموعی از سه لایه زیان را شامل میشود:
- کسورات پنهان (عدم ثبت): خدماتی که هرگز ثبت نشدهاند. یک مطالعه احتمال «ثبت نشدن حداقل یک خدمت در پرونده پزشکی» را ۸۷ درصد برآورد کرده است.۹
- کسورات داخلی (حذف پیش از ارسال): خطاهایی که توسط واحد حسابرسی داخلی خود بیمارستان شناسایی و حذف میشوند تا از اعمال جریمه توسط بیمهها جلوگیری شود. برآوردها حاکی از آن است که «بیشتر از ۲۰ درصد» کسورات توسط خود بیمارستانها بر اسناد اعمال میگردد.۹
- کسورات آشکار (کسر توسط بیمه): همان رقم ۵٫۵ درصدی که پس از ممیزی نهایی توسط بیمهگر اعمال میشود.
۱-۳. پیامدهای استراتژیک: چرا کسورات، بقای بیمارستان را تهدید میکند؟
اهمیت حیاتی مدیریت کسورات ریشه در مدل مالی بیمارستانهای ایران، بهویژه مراکز دولتی، دارد. از اوایل دهه ۷۰ شمسی، «طرح خودگردانی بیمارستانها» به اجرا درآمد.۲ بر اساس این طرح، بیمارستانها موظفند کلیه هزینههای خود (به استثنای حقوق پرسنل رسمی و پیمانی) را از محل «درآمدهای اختصاصی» خود تأمین کنند.
با اجرای همزمان قانون بیمه همگانی، سازمانهای بیمهگر (مانند تأمین اجتماعی و بیمه سلامت) عملاً به «خریدار اصلی» خدمات و منبع حیاتی تأمین مالی بیمارستانها تبدیل شدهاند.۳
این وابستگی مالی، یک «چرخه معیوب» (Vicious Cycle) یا مارپیچ مرگ مالی-عملیاتی ایجاد میکند:
- بروز کسورات: خطاهای انسانی و مستندسازی ناقص (که در بخش ۲ تشریح میشود) منجر به اعمال کسورات میشود.۱۱
- کاهش نقدینگی: درآمد وصولی بیمارستان کاهش یافته و بیمارستان با بحران نقدینگی مواجه میشود.۲
- بحران منابع: مرکز درمانی در تأمین هزینههای جاری، خرید تجهیزات، تأمین دارو و بهویژه پرداخت کارانه پرسنل دچار چالش جدی میشود.۵
- فرسودگی و کاهش انگیزه: تأخیر در پرداختها، کمبود امکانات، و حجم بالای کار (بهویژه پس از طرح تحول سلامت ۱۱)، مستقیماً منجر به فرسودگی شغلی، کاهش رضایت و افت انگیزه کادر درمان میشود.۱۱
- افزایش خطا: کادر درمان خسته و بیانگیزه، تمرکز و دقت کمتری در مستندسازی (که آن را کاری اضافی و اداری میپندارد) به خرج میدهد.
- بازگشت به نقطه ۱: خطاهای بیشتر منجر به کسورات بیشتر شده و این مارپیچ، توانایی بیمارستان برای ارائه خدمات با کیفیت را مستقیماً تضعیف میکند.
بخش ۲: ریشههای شکست: تحلیل عمیق علل ایجاد کسورات
کسورات، معلول یک علت واحد نیستند، بلکه نتیجه برهمکنش پیچیدهی سه دسته از نارساییهای انسانی، فنی و سیستمی میباشند.
۲-۱. ستون اول: خطاهای انسانی و نقص مستندسازی بالینی
شواهد پژوهشی به طور قاطع نشان میدهند که پزشکان و پرستاران، به عنوان محور اصلی ارائه خدمت، بیشترین نقش را در ایجاد خطاهای منجر به کسورات دارند.۱۱ این خطاها عمدتاً ناشی از نقص در مستندسازی پرونده پزشکی است.
رایجترین نواقص مستندسازی که مستقیماً منجر به کسر از صورتحساب میشوند عبارتند از:
- فقدان دستور مکتوب پزشک برای تجویز دارو، درخواست آزمایش، مشاوره یا خدمات پاراکلینیک.۷
- فقدان مهر و امضای پزشک معالج، جراح یا پزشک مشاور در برگههای مربوطه.۷
- گزارشهای ناقص، ناخوانا، کلی و فاقد جزئیات کافی در شرح عمل جراحی و برگه بیهوشی.۷
- عدم ثبت دقیق تاریخ، ساعت و زمان ارائه خدمات (بهویژه ساعت شروع و پایان بیهوشی یا زمان ویزیت).۷
- عدم تطابق گزارش پرستاری (مثلاً در مورد داروی مصرفی) با دستورات مکتوب پزشک.۱۶
این خطاها تصادفی نیستند، بلکه ریشه در یک «شکاف فرهنگی» عمیق دارند. کادر بالینی اغلب به دلیل «عدم آشنایی» با الزامات پیچیده مستندسازی بیمهای و تعرفهها ۱۲ یا «عدم آگاهی» از تأثیر مالی هنگفت این نواقص بر درآمد بیمارستان ۳، مستندسازی را «کاری اداری» و کماهمیت تلقی میکنند، نه بخشی حیاتی از فرآیند درمان. عواملی مانند حجم بالای کار ۱۱، شلوغی بخشها ۱۳ و عدم احساس مسئولیت کافی توسط کارورزان و دستیاران در بیمارستانهای آموزشی ۱۳ این خطاها را تشدید میکنند.
۲-۲. ستون دوم: چالشهای فنی (کدگذاری و محاسباتی)
لایه دوم خطاها مربوط به جنبههای فنی محاسبه صورتحساب، بهویژه «کدگذاری» (Coding) خدمات است. عدم کدگذاری صحیح اقدامات پزشکی، یکی از دلایل اصلی کسورات، خصوصاً در خدمات گرانقیمت جراحی است.۱۳ این خطاها شامل اختصاص کد اشتباه، عدم استفاده از «کدهای تعدیلی» (Modifiers) ضروری ۲۲، یا تلاش برای «اضافه درخواستی» (Upcoding) از طریق استفاده از کدهایی با ارزش (K) بالاتر از خدمت ارائهشده، میباشد.۲۰
«کتاب ارزش نسبی خدمات» (K-Value Book) که مبنای تعرفهگذاری است، خود به دلیل پیچیدگی، به یک منبع ایجاد خطا تبدیل شده است.۲۲ این امر مصداق «تله پیچیدگی» (Complexity Trap) است؛ جایی که مقررات جدید وضعشده برای شفافسازی، در عمل فرصتهای جدیدی برای خطا ایجاد میکنند.
به عنوان مثال، در تغییرات کتاب ارزش نسبی (مربوط به ۱۴۰۴)، دستورالعملهای پیچیدهای برای کدگذاری تعریف شده است ۲۴:
- کد تعدیلی ۵۱ (اعمال جراحی متعدد): این دستورالعمل اکنون بین عمل در «ناحیه مشترک» (با محاسبه ۱۰۰٪، ۵۰٪، ۲۵٪) و «دو ناحیه مستقل» (با محاسبه ۱۰۰٪، ۸۰٪، ۲۰٪) تمایز قائل میشود. عدم تسلط تیم کدگذاری بر این تفاوت ظریف، مستقیماً به کسورات منجر میشود.
- کد تعدیلی ۳۹ (بیهوشی در ریکاوری): اعمال این کد منوط به الزامات استاندارد تجهیزاتی (مانیتورینگ، ساکشن) و نیروی انسانی (یک پرستار به ازای هر دو بیمار) در بخش ریکاوری شده است.۲۴ اتاقهای عملی که این استاندارد را ندارند و این کد را اعمال کنند، با کسورات قطعی مواجه خواهند شد.
۲-۳. ستون سوم: نارساییهای فرآیندی و سیستمی
لایه سوم علل، به ضعف در خود فرآیندها و سیستمهای بیمارستانی بازمیگردد.
- ضعف نظارت داخلی: یکی از کلیدیترین ضعفها، فقدان یک سیستم منسجم برای حسابرسی و نظارت داخلی قبل از ارسال اسناد به بیمهها است.۴ این یک فرصت طلایی از دست رفته است، زیرا تخمینها نشان میدهد بیش از ۲۰ درصد کسورات، توسط خود بیمارستان قابل شناسایی و اصلاح هستند.۹
- ضعفهای ساختاری: کمبود نیروی انسانی متخصص و آموزشدیده در واحدهای درآمد و اسناد پزشکی ۱۱ و عدم هماهنگی مؤثر بین بخشهای بالینی و اداری ۱۱، گلوگاههای فرآیندی ایجاد میکنند.
- نارسایی سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS): در تئوری، سیستم HIS باید با یکپارچهسازی اطلاعات و کاهش خطای انسانی، کسورات را کاهش دهد.۲۵ اما در عمل، HIS خود به یک منبع کسور تبدیل شده است. مطالعات مبالغ هنگفتی از نشت درآمد را به دلیل «ثبت نشدن خدمت در HIS» گزارش کردهاند.۹
مشکل در «کُند» (Dumb) بودن این سیستمها است. HISهای فعلی اغلب ابزارهای پسیو برای ورود داده هستند و فاقد «نظارت رایانهای» هوشمند (Supervision) میباشند.۷ یک HIS هوشمند باید مجهز به «یادآورها و هشداردهندهها» (Alerts) ۱۶ (مانند هشدار ثبت دارو بدون دستور پزشک) و «ایستهای اجباری» (Hard Stops) ۷ (مانند عدم اجازه ترخیص بیمار تا زمان تکمیل و امضای دیجیتال شرح عمل توسط جراح) باشد تا به طور فعال از بروز خطا پیشگیری کند.
بخش ۳: نقشه حرارتی کسورات: شناسایی کانونهای پرخطر در بیمارستان
تحلیل دادهها نشان میدهد که اگرچه خطاها در سراسر بیمارستان رخ میدهند، اما چند دپارتمان خاص به عنوان «کانونهای پرخطر» (Hotspots)، بیشترین سهم را در ایجاد کسورات مالی دارند. مدیریت بیمارستان باید منابع نظارتی و آموزشی خود را بر این کانونها متمرکز کند.
۳-۱. اتاق عمل و جراحی: کانون شماره یک
بیشترین بار مالی کسورات به دلیل بالا بودن تعرفه خدمات، معمولاً مربوط به «حقالعمل جراح» است.۱۳ علل اصلی عبارتند از:
- کدگذاری غلط اعمال جراحی و عدم تطابق کد با شرح عمل مکتوب.۱
- نقص در گزارش شرح عمل (ناخوانا، کلی، فاقد جزئیات کافی برای توجیه کد انتخابی).۷
- فقدان مهر و امضای جراح و کمک جراح.۱۳
- اشتباه در محاسبه K جراحیهای همزمان (مرتبط با تله پیچیدگی در بخش ۲-۲).۱۹
- در این میان، بخش «ارتوپدی» به دلیل تنوع و پیچیدگی بالای کدهای جراحی، اغلب بالاترین میزان کسورات را به خود اختصاص میدهد.۱۹
۳-۲. بخش بیهوشی و مشاوره: خطای پنهان و پرهزینه
اگرچه تعرفه بیهوشی ممکن است به اندازه جراحی بالا نباشد، اما تکرر خطاهای این بخش، آن را به یکی از دلایل اصلی کسورات تبدیل کرده است. یک مطالعه جامع نشان داد که «بیهوشی و مشاوره» با سهم ۱۵٫۲۷ درصد، بیشترین دلیل اعمال کسور توسط سازمانهای بیمهگر بودهاند.۹
علل شایع:
- عدم تطابق کد بیهوشی با کد عمل جراحی.۱۹
- عدم ثبت دقیق ساعت شروع و پایان بیهوشی (که مبنای محاسبه تعرفه است).۷
- فقدان مهر و امضای متخصص بیهوشی.۱۳
- فقدان برگه مشاوره بیهوشی قبل از عمل.۱۹
۳-۳. داروخانه و لوازم مصرفی (تجهیزات)
این حوزه، یکی از سه کانون اصلی کسورات در بیمارستانها است.۱۳
علل شایع:
- فقدان دستور پزشک: رایجترین علت کسورات دارویی؛ دارو به بیمار داده شده اما دستور مکتوب آن در پرونده موجود نیست.۱۳
- مخدوش بودن تعداد، مقدار، ساعت و تاریخ مصرف دارو در گزارش پرستاری.۱۳
- «اضافه درخواستی» برای لوازم مصرفی (مانند گاز، باند، دستکش) بهویژه در اعمال جراحی «گلوبال» که هزینهها را به صورت بسته میبینند.۷
- عدم ارائه فاکتور خرید برای لوازم و تجهیزات گرانقیمت.۱۳
۳-۴. خدمات پاراکلینیک (آزمایشگاه و تصویربرداری)
خطاهای این بخش عمدتاً اداری و ساده، اما به شدت پرتکرار هستند.۱۵
علل شایع:
- فقدان دستور مکتوب پزشک برای انجام آزمایش یا گرافی در پرونده.۱
- فقدان جواب: این یک خطای رایج است؛ خدمت انجام شده و هزینه ثبت شده، اما جواب آزمایش ۱۸ یا گزارش رادیولوژی ۱۸ در پرونده بیمار الصاق نشده است.
- فقدان مهر و امضای پاتولوژیست یا رادیولوژیست.۱۹
۳-۵. بخشهای بستری (ویزیت، مشاوره و هتلینگ)
علل شایع کسورات در بخشهای بستری عبارتند از:
- ویزیت: ثبت و درخواست بیش از یک ویزیت در روز توسط پزشک معالج. این در حالی است که مقررات جدید صراحتاً قید میکنند ویزیت «صرفاً یک بار در روز قابل محاسبه است».۷
- مشاوره: عدم وجود درخواست مکتوب مشاوره در دستورات پزشک معالج ۷ یا درخواست مشاوره بیش از حد مجاز (مثلاً بیش از ۳ مورد از یک متخصص).۷
- هتلینگ (تخت روز): چالش اصلی در این بخش، محاسبه تخت روز برای بستریهای کوتاهمدت است. «دستورالعمل یکسان رسیدگی به اسناد بستری» (لازمالاجرا از ۱۴۰۲/۰۷/۰۸) ۲۹، تعریف «تخت روز» و «بیمار بستری» را به اقامت حداقل ۶ ساعت گره زده است (مگر اینکه بیمار تحت عمل جراحی یا بیهوشی قرار گیرد). این قانون مستقیماً بر درآمدهای بخش اورژانس و واحدهای بستری موقت تأثیر میگذارد؛ بیمارانی که ۵ ساعت تحت نظر بوده و ترخیص میشوند، دیگر «بیمار بستری» محسوب نشده و هزینه تخت روز آنها مشمول کسورات قطعی خواهد شد.
جدول ۱ زیر، این کانونهای پرخطر را به همراه رایجترین علل و مسئول اصلی خطا، خلاصه میکند.
| جدول ۱: نقشه حرارتی کانونهای اصلی کسورات و علل شایع |
| کانون پرخطر (دپارتمان) |
| اتاق عمل و جراحی |
| بیهوشی |
| داروخانه و لوازم مصرفی |
| پاراکلینیک (آزمایشگاه و رادیولوژی) |
| بخش بستری |
بخش ۴: چارچوب استراتژیک کاهش کسورات: یک برنامه اقدام سهوجهی
مقابله با یک چالش سیستماتیک، نیازمند یک راهحل جامع و چندوجهی است. راهکارهای ارائهشده در مطالعات، بر سه وجه مکمل «آموزش»، «فناوری/فرآیند» و «مدیریت/نظارت» تمرکز دارند.
۴-۱. وجه اول: توانمندسازی نیروی انسانی (آموزش)
آموزش، پرتکرارترین، ضروریترین و مؤثرترین راهکار ارائهشده در تمامی منابع پژوهشی است.۳ این راهکار مستقیماً «شکاف فرهنگی» (بخش ۲-۱) را هدف قرار میدهد.
اثربخشی آموزش در مطالعات موردی به اثبات رسیده است. در یک مطالعه، آموزش کارکنان منجر به کاهش کسورات از ۱۳٫۹ درصد به ۶٫۹ درصد شد.۱۴ مطالعه دیگری کاهش پروندههای دارای کسور از ۸۰ درصد به ۴۷ درصد پس از مداخله آموزشی را نشان داد ۳، و پژوهشی دیگر کاهش ۳۴٫۲ درصدی کسورات را پس از آموزش گزارش کرد.۳۵
برنامه اقدام (Action Plan):
- برگزاری دورههای آموزشی مدون، مستمر و اجباری (بدو استخدام و دورهای).۳۲
- مخاطبین آموزش باید همه کارکنان درگیر در چرخه درآمد باشند: پزشکان، پرستاران، منشیهای بخش، و کارکنان واحدهای درآمد و اسناد پزشکی.۳۲
- محتوای آموزشی باید بر اصول صحیح مستندسازی ۳، قوانین و تعرفههای بهروز بیمهای ۳، و تشریح آخرین تغییرات کتاب ارزش نسبی و دستورالعملهای بیمه (مانند مقررات بخش ۵) متمرکز باشد.
۴-۲. وجه دوم: بهینهسازی فرآیند و فناوری (کنترل)
این وجه بر اصلاح سیستمها برای پیشگیری از خطای انسانی تمرکز دارد.
- ارتقاء HIS (تبدیل HIS کُند به هوشمند):
- پیادهسازی «نظارت رایانهای» ۷ به جای اتکای صرف به نظارت انسانی.
- ایجاد «یادآورها و هشداردهندهها» (Reminders & Alerts) در سیستم HIS ۱۶؛ (مثال: هشدار در صورت ثبت دارو بدون دستور پزشک).
- ایجاد «ایستهای اجباری» (Hard Stops) ۷؛ (مثال: قفل شدن امکان ارسال پرونده به واحد درآمد تا زمان تکمیل و امضای شرح عمل).
- دیجیتالی کردن شرح عمل و گزارشها برای حذف خطاهای ناشی از ناخوانا بودن.۷
- مهندسی مجدد فرآیند (Process Re-engineering):
- تقویت نظارت داخلی و حسابرسی قبل از ارسال.۷ این مسئولیت باید به مسئولین بخشها ۷ یا کارشناسان مجرب اسناد پزشکی ۱۶ سپرده شود.
- ایجاد ارتباط مؤثر، رسمی و مستمر میان واحد درآمد بیمارستان و نمایندگان سازمانهای بیمهگر، جهت اطلاع فوری از دلایل کسورات و آگاهی از تغییرات قوانین.۳۲
۴-۳. وجه سوم: رهبری و نظارت (مدیریت)
راهکارهای فوق تنها در صورت وجود تعهد و نظارت مدیریتی قوی به اجرا در میآیند.
- تأسیس «کمیته کاهش کسورات»: این کمیته، «برج مراقبت» و مغز متفکر استراتژی کاهش کسورات است. ضرورت تشکیل این کمیته در اسناد مدیریتی به کرات تأکید شده است.۴
- شرح وظایف راهبردی کمیته ۸:
- تحلیل داده (Analytics): پایش مستمر آمار کسورات، شناسایی کانونهای پرخطر بر اساس بخش، پزشک یا نوع خدمت، و استفاده از تحلیل پارتو (Pareto) برای اولویتبندی مداخلات.۱
- بازخورد (Feedback): ارائه بازخورد منظم، شفاف و مبتنی بر داده به بخشها، پزشکان و پرستاران در مورد عملکرد آنها.۱۶
- هماهنگی (Coordination): هماهنگی جهت برگزاری دورههای آموزشی (وجه اول) و پیگیری اصلاحات سیستمی در HIS (وجه دوم).
- ایجاد سیستمهای انگیزشی و پاسخگویی:
- ایجاد شفافیت از طریق ارتباط دادن مستقیم میزان کسورات هر بخش یا هر پزشک با دریافتی و کارانه آنها.۳۳
- اعمال تشویق مالی برای کارکنان واحد درآمد و منشیهای بخش در صورت موفقیت در کاهش کسورات.۳۱
جدول ۲، چارچوب عملیاتی این برنامه سهوجهی را نمایش میدهد.
| جدول ۲: چارچوب عملیاتی سهوجهی برای مدیریت کسورات |
| وجه استراتژیک |
| ۱. نیروی انسانی (آموزش) |
| ۲. فرآیند و فناوری (کنترل) |
| ۳. رهبری (مدیریت) |
بخش ۵: ضمیمه مقرراتی: راهنمای انطباق با آخرین تغییرات (۱۴۰۳-۱۴۰۴)
بسیاری از کسورات ناشی از عدم انطباق با دستورالعملهای جدید و پیچیده هستند. مدیران بیمارستانها باید فوراً فرآیندهای خود را با تغییرات کلیدی زیر، که مستقیماً بر کسورات تأثیر میگذارند، تطبیق دهند.
۵-۱. تحلیل «دستورالعمل یکسان رسیدگی به اسناد بستری» (لازمالاجرا از ۱۴۰۲/۰۷/۰۸)
این دستورالعمل ۲۹ ابهامات رایج را برطرف کرده و قوانین زیر را تثبیت نموده است:
- تخت روز (Bed Day): پرداخت هزینه تخت روز (هتلینگ) منوط به بستری بیمار حداقل به مدت ۶ ساعت است. (این قانون مستقیماً بر درآمدهای بخش اورژانس و بستری موقت تأثیر میگذارد).
- ویزیت (Visit): به صراحت قید شده است که ویزیت پزشک معالج «صرفاً یک بار در روز قابل محاسبه و گزارش میباشد». (این امر به کسورات ناشی از درخواست ویزیتهای مکرر در یک روز پایان میدهد).
- مشاوره (Consultation): تعریف دقیق ارائه شده است: باید «بنا به توصیه و درخواست پزشک معالج» باشد و توسط «پزشکی با تخصص دیگر» ارائه گردد.
۵-۲. تحلیل تغییرات کلیدی «کتاب ارزش نسبی خدمات» (ویرایش چهارم ۱۴۰۳ و تغییرات ۱۴۰۴)
تغییرات ابلاغی ۲۴، به ویژه مصوبه مورخ ۱۴۰۳/۱۱/۲۱ ۲۴، «تلههای پیچیدگی» جدیدی ایجاد کردهاند که نیازمند آموزش فوری به کدگذاران و جراحان است:
- کد تعدیلی ۳۹ (بیهوشی در ریکاوری): اعمال این کد (با ارزش ۱ تا ۴ واحد) منوط به اقامت بیش از ۳۰ دقیقه و وجود استانداردهای مشخص (مانیتورینگ، ساکشن، و نیروی انسانی به ازای هر دو بیمار) در ریکاوری است. مهمتر آنکه، در صورت انتقال مستقیم بیمار از اتاق عمل به ICU، این کد قابل اخذ نیست.
- کد تعدیلی ۵۱ (اعمال جراحی متعدد): دستورالعمل به شدت پیچیده شده است. برای اعمال توسط یک جراح، بین «یک ناحیه مشترک» (عمل اول ۱۰۰٪، دوم ۵۰٪، سوم به بعد ۲۵٪) و «دو ناحیه مستقل» (عمل اول ۱۰۰٪، دوم ۸۰٪، سوم به بعد ۲۰٪) تمایز قائل شده است. ریسک خطای محاسباتی در این بخش بسیار بالاست.
- کد تعدیلی ۶۳ (جراحی کودکان): ارائه ضریب ۶۰٪ (برای بیماران زیر ۳ سال) و ۳۰٪ (۳ تا ۷ سال) به جزء حرفهای، نیازمند مستندسازی دقیق سن بیمار و نوع بیهوشی است.
۵-۳. سایر بخشنامههای کلیدی (۱۴۰۳-۱۴۰۴)
- قرارداد با متخصصین اورژانس: ابلاغ الزام به عقد قرارداد سازمانهای بیمه سلامت و تأمین اجتماعی با متخصصین طب اورژانس در مطب.۲۴
- خدمات پرستاری: تعیین ارزش نسبی بسته خدمات و مراقبت پرستاری (ابلاغ در بهمن ۱۴۰۳).۳۸
- مراقبت بحرانی در اورژانس: ابلاغیه پرداخت مراقبت بحرانی (Critical Care) برای بیماران با ماندگاری بالای ۶ ساعت در اورژانس ۲۴ (این مورد همراستا با «قانون ۶ ساعت» در دستورالعمل یکسان بستری است ۳۰).
- ضوابط تأمین اجتماعی: انتشار ضوابط اختصاصی رسیدگی به اسناد پزشکی بیمه تأمین اجتماعی برای سال ۱۴۰۳.۳۹
جدول ۳ یک چکلیست عملیاتی برای انطباق با این مقررات جدید ارائه میدهد.
| جدول ۳: چکلیست انطباق با مقررات کلیدی (لازمالاجرا از ۱۴۰۲ به بعد) |
| مقررات / بخشنامه |
| دستورالعمل یکسان اسناد بستری ۲۹ |
| دستورالعمل یکسان اسناد بستری ۲۹ |
| کتاب ارزش نسبی (تغییرات ۱۴۰۴) ۲۴ |
| کتاب ارزش نسبی (تغییرات ۱۴۰۴) ۲۴ |
بخش ۶: نتیجهگیری و توصیههای راهبردی
تحلیل جامع دادهها و مطالعات نشان میدهد که کسورات بیمارستانی یک چالش مالی صرف نیست، بلکه یک پدیده پیچیده، چندوجهی و سیستماتیک است که ریشه در فرآیندهای بالینی، فنی و مدیریتی دارد.۱ این «نشت درآمد» که بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از درآمد بالقوه بیمارستانها را میبلعد ۲، مستقیماً بقای مالی مراکز درمانی تحت طرح خودگردانی را تهدید کرده و از طریق ایجاد یک «چرخه معیوب» ۱۱، کیفیت خدمات و انگیزه کارکنان را فرسایش میدهد.
مقابله با این چالش نه از طریق تقابل با سازمانهای بیمهگر، بلکه از طریق «تعالی فرآیندهای داخلی» (Internal Process Excellence) امکانپذیر است. شواهد حاکی از آن است که بخش قابل توجهی از کسورات (بیش از ۲۰ درصد) منشأ داخلی داشته و قبل از ارسال اسناد، قابل شناسایی و اصلاح هستند.۹ این امر نشاندهنده یک فرصت بزرگ برای بازیابی درآمد از دست رفته است.
بر این اساس، توصیههای راهبردی زیر برای مدیران ارشد بیمارستانها و سیاستگذاران نظام سلامت ارائه میگردد:
- تعهد رهبری و مدیریت: موفقیت در کاهش کسورات، قبل از هر چیز نیازمند تعهد مدیریت ارشد بیمارستان است.۳ اولین اقدام باید تأسیس، تفویض اختیار، و حمایت کامل از «کمیته کاهش کسورات» به عنوان مغز متفکر و بازوی اجرایی این استراتژی باشد.۴
- سرمایهگذاری بر آموزش و فرهنگسازی: باید «شکاف فرهنگی» میان کادر بالینی و الزامات مالی برداشته شود. این امر از طریق آموزش مستمر، اجباری و هدفمند برای پزشکان و پرستاران در مورد اصول مستندسازی و تأثیر مالی مستقیم آن بر درآمد بیمارستان و کارانه خودشان، محقق میشود.۳
- هوشمندسازی فناوری (HIS): اتکای صرف به نظارت انسانی در عصر حجم بالای دادهها، ناکارآمد و پرهزینه است. بیمارستانها باید سیستمهای اطلاعاتی خود را از ابزارهای «کُند» ثبت داده، به ابزارهای «هوشمند» پیشگیری از خطا ارتقا دهند. پیادهسازی «ایستهای اجباری» (Hard Stops) و «هشداردهندههای» (Alerts) سیستمی، یک ضرورت استراتژیک است.۷
- ایجاد شفافیت و پاسخگویی: فرآیندهای بازخورد و نظامهای انگیزشی باید بازطراحی شوند. با ارائه گزارشهای شفاف و منظم از میزان کسورات به تفکیک بخش، پزشک و نوع خطا، و اتصال مستقیم این نتایج به نظام پرداخت کارانه، میتوان پاسخگویی و انگیزه برای بهبود را به طور همزمان ایجاد کرد.۳۳
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه