طرح جامع استراتژیک برای تأسیس و راهبری کمیته کاهش کسورات با اثربخشی بالا
بخش ۱: الزام مالی: زمینهسازی بحران کسورات درآمدی
این بخش با تشریح ابعاد مشکل و معرفی آن به عنوان یک تهدید استراتژیک برای پایداری بیمارستان، ضرورت حیاتی تشکیل کمیته را تبیین میکند.
۱.۱. کالبدشکافی «درآمد از دست رفته»: تعریف و طبقهبندی کسورات
برای مقابله مؤثر با هر چالشی، اولین گام ایجاد درکی مشترک و دقیق از ماهیت آن است. بر این اساس، تعریف دقیق «کسورات» به عنوان «تفاوت ریالی میان آنچه که در قبال ارائه خدمت (بر اساس تعرفههای مصوب و مفاد قراردادها) باید وصول شود و آنچه که عملاً وصول میشود» سنگ بنای هرگونه اقدام اصلاحی است.۱ این تعریف، کسورات را نه به عنوان یک هزینه عادی کسبوکار، بلکه به مثابه شاخصی مستقیم از ناکارآمدی در چرخه درآمد بیمارستان معرفی میکند.۲ این مفهوم نشان میدهد که بیمارستان برای خدمتی که ارائه داده و هزینهاش را متحمل شده، بازپرداخت کامل را دریافت نکرده است.
برای طراحی مداخلات هدفمند، کسورات باید بر اساس منشأ وقوع، طبقهبندی شوند. تحلیلها نشان میدهد که این علل در چند دسته اصلی قابل تفکیک هستند ۳:
- خطاهای مستندسازی بالینی: شامل ثبت ناقص مستندات (مانند عدم ثبت دستور پزشک برای یک آزمایش)، ناخوانا بودن دستورات، فقدان گزارش پرستاری برای یک خدمت، و عدم وجود امضای پزشک.۳
- خطاهای اداری و صورتحساب: اشتباهات محاسباتی در صورتحساب، مغایرت تاریخ و ساعت در بخشهای مختلف پرونده، و مشکلات مربوط به فرآیند ارسال اسناد.۳
- نقص در فرآیندها و سیستمها: فقدان نظارت داخلی مؤثر، ناکارآمدی گردش کار، و ضعف در قابلیتهای سیستم اطلاعات بیمارستان (HIS) برای پیشگیری از خطا.۳
- کسورات مبتنی بر قرارداد و سیاستگذاری: مسائل مربوط به کدگذاری خدمات (مانند مقادیر K جراحی و بیهوشی)، عدم پوشش بیمهای برخی خدمات، یا اختلاف نظر در مورد ضرورت پزشکی خدمات ارائه شده.۴
یک تفکیک استراتژیک و حیاتی در این میان، تمایز قائل شدن میان کسورات «قابل پیشگیری» و «اجتنابناپذیر» است. در حالی که برخی کسورات ناشی از مفاد قراردادهای بیمهای ممکن است خارج از کنترل فوری بیمارستان باشند، شواهد به طور قاطع نشان میدهند که بخش عمدهای از درآمد از دست رفته ریشه در خطاهای عملیاتی داخلی دارد.۳ بنابراین، مأموریت اصلی یک کمیته مؤثر، تمرکز بر حذف سیستماتیک نشتیهای درآمدی قابل پیشگیری است. این رویکرد، منابع محدود کمیته را به جای صرف کردن در اختلافات قراردادی پیچیده، به سمت اصلاح فرآیندهای داخلی که بیشترین بازده را دارند، هدایت میکند.
۱.۲. خونریزی مالی: تعیین کمّی تأثیر سیستمی کسورات
واقعیت مالی ناشی از کسورات، تصویری نگرانکننده از وضعیت بیمارستانها ترسیم میکند. مطالعات متعدد به طور مداوم نشان میدهند که کسورات بیمهای بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از درآمد بالقوه بیمارستانها را به خود اختصاص میدهند.۱ یک مطالعه موردی در بیمارستان بیستون کرمانشاه نشان داد که این رقم به ۲۸ درصد میرسد؛ مبلغی که به درستی «درآمد از دست رفته» (Lost Income) نامیده میشود و هرگز به چرخه مالی بیمارستان بازنمیگردد.۳ در پژوهشی دیگر، میانگین کسورات اعمال شده به ازای هر پرونده، مبلغ ۳,۸۷۳,۷۲۳ ریال برآورد شد که معادل ۵.۵ درصد از کل هزینه پرونده است.۴
این اتلاف منابع، به ویژه در چارچوب «طرح خودگردانی بیمارستانها» که از اوایل دهه ۷۰ شمسی به اجرا درآمده، اهمیت مضاعفی مییابد.۱ بر اساس این طرح، بیمارستانها موظفند بخش عمدهای از هزینههای خود (به جز حقوق پرسنل رسمی) را از محل درآمدهای اختصاصی خود تأمین کنند.۱۱ این زمینه، کسورات را از یک چالش مالی به یک تهدید جدی برای بقای سازمان تبدیل میکند.
تأثیر این «خونریزی مالی مداوم» ۳ فراتر از ارقام موجود در ترازنامه است و یک چرخه معیوب از افول مالی و ناکارآمدی عملیاتی ایجاد میکند. کاهش درآمد، توانایی بیمارستان برای سرمایهگذاری در تجهیزات مدرن، بهبود زیرساختها و مهمتر از همه، پرداخت به موقع کارانه و مزایای کارکنان را تضعیف میکند.۳ تأخیر در پرداختها و فعالیت در محیطی با منابع محدود، منجر به کاهش انگیزه، فرسودگی شغلی و افزایش نرخ خروج کارکنان میشود.۳ در نهایت، کادر درمانی که با حجم کاری بالا و انگیزه پایین مواجه است (که به عنوان منشأ اصلی خطاها شناخته شدهاند ۳)، بیشتر مستعد ارتکاب همان خطاهای مستندسازی و اداری است که در وهله اول منجر به کسورات شدهاند. این چرخه مخرب، که در آن کسورات باعث استرس مالی، استرس مالی منجر به عملکرد ضعیف، و عملکرد ضعیف منجر به کسورات بیشتر میشود، تنها با یک مداخله استراتژیک و ساختاریافته قابل توقف است. کمیته کاهش کسورات دقیقاً برای شکستن این حلقه معیوب طراحی میشود.
۱.۳. تغییر پارادایم: از پیگیری واکنشی به پیشگیری فعالانه
رویکرد سنتی مدیریت کسورات، که مبتنی بر واکنش به رد اسناد پس از وقوع آن است، یک مدل شکستخورده، پرهزینه و ناکارآمد محسوب میشود.۳ در این مدل، خطاها تنها پس از اعمال کسور توسط سازمان بیمهگر شناسایی میشوند که در آن مقطع، بازیابی درآمد بسیار دشوار است. تحقیقات به وضوح بر لزوم یک تغییر بنیادین در نگرش مدیریتی تأکید دارند: گذار از مدیریت واکنشی به «پیشگیری فعالانه».۲
این پارادایم جدید، تمرکز را از «پیگیری کسورات» به «مهندسی فرآیندهای مقاوم در برابر خطا» منتقل میکند. در این دیدگاه، «کمیته کاهش کسورات» به عنوان موتور محرک این تحول عمل میکند و نقش آن نه تنها حسابرسی مالی، بلکه طراحی و استقرار سیستمهایی است که از بروز خطا در مبدأ جلوگیری میکنند. این کمیته، نماد گذار از یک ذهنیت منفعل و پذیرنده کسورات به یک رویکرد پیشگیرانه، دادهمحور و استراتژیک برای تضمین سلامت مالی پایدار بیمارستان است.۳
بخش ۲: معماری کمیته: ساختار، اختیارات و حاکمیت
این بخش، طرح دقیق و عملی برای تشکیل کمیته را ارائه میدهد و تضمین میکند که این ساختار از افراد مناسب، مسئولیتهای شفاف و اختیارات رسمی برای اقدام برخوردار باشد.
۲.۱. تشکیل تیم اصلی: ترکیب و معیارهای انتخاب اعضا
بر اساس تلفیق توصیههای موجود، کمیته کاهش کسورات باید یک «مرکز فرماندهی» چندرشتهای و توانمند باشد که قادر به شکستن دیوارهای سنتی بین واحدهای بالینی و اداری است.۱ ترکیب ایدهآل این کمیته، نمایندگانی از تمام ذینفعان کلیدی در چرخه درآمد را شامل میشود تا تصمیمات به صورت جامع و با در نظر گرفتن تمام ابعاد اتخاذ شوند (جدول ۱).
- رهبری (برای کسب اختیار و نفوذ): رئیس بیمارستان (به عنوان رئیس کمیته) و مدیر بیمارستان/مدیرعامل، حضورشان برای اعطای وزن و قدرت اجرایی به مصوبات کمیته ضروری است.۱۵
- مالی و اداری (برای تحلیل داده و فرآیند): مدیر امور مالی، مسئول واحد درآمد، مسئول واحد مدارک پزشکی/فناوری اطلاعات سلامت و مسئول بهبود کیفیت، دادههای لازم برای تحلیل، تخصص فرآیندی و دیدگاه سیستمی را فراهم میکنند.۱۱
- بالینی (برای یکپارچهسازی با گردش کار و تأثیرگذاری بر همتایان): مدیر خدمات پرستاری (مترون) و نمایندگان پزشکان (ترجیحاً از بخشهای با حجم بالا یا کسورات زیاد مانند جراحی و داخلی) نقشی حیاتی در تضمین عملی بودن راهکارها و پذیرش آنها توسط کادر درمانی دارند.۱
- فنی (برای پشتیبانی سیستمی): مسئول فناوری اطلاعات/HIS، برای اطمینان از همسویی راهکارها با قابلیتهای فنی و برنامهریزی برای ارتقاء سیستمها، باید در کمیته حضور داشته باشد.۱۸
این ساختار چندتخصصی به طور هدفمند طراحی شده تا ارتباط و درک متقابل بین بخشهای بالینی که خدمات را ارائه میدهند و واحدهای اداری که مسئولیت صورتحساب آنها را بر عهده دارند، تقویت کند؛ چالشی که یکی از دلایل ریشهای بروز خطاهاست.۱۳
۲.۲. تعریف نقشها و مسئولیتها: رویکرد ماتریس RACI
برای جلوگیری از ابهام و تضمین پاسخگویی، صرفاً تعیین عناوین کافی نیست. نقش هر عضو باید به طور دقیق تعریف شود. رئیس کمیته مسئولیت اداره جلسات، جهتدهی به مباحث و حصول اطمینان از تصمیمگیری را بر عهده دارد.۱۵
دبیر کمیته، که اغلب مسئول واحد درآمد یا بهبود کیفیت است، وظیفه تدوین دستور جلسه، مستندسازی مصوبات و پیگیری اقدامات را انجام میدهد.۲۰
عمیقترین کارکرد این کمیته، ایفای نقش به عنوان یک «مترجم» نهادی و دائمی بین دو دنیای مجزای بالینی و مالی است. موفقیت کمیته در گرو توانایی آن برای ایجاد یک زبان مشترک و اهداف واحد است. بسیاری از کسورات از یک اقدام بالینی (مانند یک دستور شفاهی ثبتنشده) که پیامد مالی دارد، نشأت میگیرند.۳ پزشکان و پرستاران بر نتایج درمانی بیمار متمرکز هستند، در حالی که کارکنان مالی بر دقت صورتحساب تمرکز دارند. کمیته با ترکیب اعضای خود ۱، این دو گروه را وادار به گفتگوی ساختاریافته و منظم میکند. در این بستر، مدیر درآمد میآموزد که الزامات بیمهای را در چارچوب گردش کار بالینی توضیح دهد و نماینده پزشکان درمییابد که مستندسازی دقیق، نه یک وظیفه اداری طاقتفرسا، بلکه گامی حیاتی برای تأمین منابع لازم جهت مراقبت از بیماران است. این درک متقابل، پیشنیاز هرگونه تغییر پایدار است.
۲.۳. منشور کمیته (آییننامه داخلی): مدونسازی اختیارات و اهداف
تدوین یک منشور رسمی یا آییننامه داخلی، اقدامی حیاتی برای مشروعیت بخشیدن به فعالیتهای کمیته و تثبیت جایگاه آن در ساختار حاکمیتی بیمارستان است. این سند باید شامل قوانین مشخصی برای اداره جلسات و فرآیند تصمیمگیری باشد.۱۵
- توالی جلسات: جلسات باید به صورت منظم، معمولاً ماهانه، برگزار شوند.۱۳
- حد نصاب: جلسه با حضور رئیس کمیته و حداقل نیمی از اعضای ثابت رسمیت مییابد.۱۵
- تصمیمگیری: تصویب مصوبات مستلزم رأی موافق رئیس جلسه و نیمی از اعضای حاضر است.۱۵
- الزام حضور: اعضای ثابت در صورت غیبت در سه جلسه متوالی، با تشخیص رئیس جلسه، ممکن است جایگزین شوند.۱۵
- اختیارات: منشور باید به صراحت به کمیته اختیار لازم برای نظارت بر اجرای اقدامات اصلاحی را بدهد و تضمین کند که مصوبات آن قابلیت اجرایی دارند.۱۴
این آییننامه، بنیان حقوقی و سازمانی قدرت کمیته است و تضمین میکند که تصمیمات آن الزامآور بوده و نقش آن به عنوان یک رکن مشورتی و نظارتی در بیمارستان به رسمیت شناخته میشود.۱۵
جدول ۱: ترکیب اعضای کمیته کاهش کسورات و منطق انتخاب
| نقش در کمیته | واحد سازمانی | منطق و دلیل حضور | حوزه تصمیمگیری کلیدی |
| رئیس کمیته | ریاست بیمارستان | اعطای اختیار و قدرت اجرایی به مصوبات، حل تعارضات بینبخشی | تصویب نهایی استراتژیها و تخصیص منابع |
| عضو اصلی | مدیریت بیمارستان/مدیرعامل | دیدگاه جامع مدیریتی و عملیاتی، نظارت بر اجرای فرآیندها | همسوسازی اقدامات با اهداف استراتژیک بیمارستان |
| عضو اصلی | مدیریت امور مالی | تخصص در تحلیلهای مالی، درک عمیق از قراردادهای بیمهای | تحلیل تأثیر مالی کسورات، ارزیابی بازگشت سرمایه راهکارها |
| دبیر کمیته | مسئول واحد درآمد | تخصص در فرآیندهای بیمهگری، شناسایی روندهای کسورات | تهیه گزارشهای تحلیلی، تدوین دستور جلسه، پیگیری مصوبات |
| عضو اصلی | مسئول مدارک پزشکی (HIM) | تخصص در استانداردهای مستندسازی، کدگذاری و مدیریت پرونده | بازطراحی فرمها، تدوین دستورالعملهای مستندسازی |
| عضو اصلی | مدیر خدمات پرستاری (مترون) | نمایندگی بزرگترین گروه کارکنان بالینی، نظارت بر گردش کار پرستاری | اجرای پروتکلهای جدید در بخشها، آموزش کادر پرستاری |
| عضو اصلی | پزشک نماینده (جراحی/داخلی) | ارائه دیدگاه بالینی، نفوذ و تأثیرگذاری بر همکاران پزشک | بازبینی راهنماهای بالینی، ترویج اصول مستندسازی دقیق |
| عضو اصلی | مسئول بهبود کیفیت | تخصص در تحلیل فرآیند، مدیریت کیفیت و شاخصهای عملکردی | طراحی شاخصهای کلیدی عملکرد (KPIs)، نظارت بر بهبود مستمر |
| عضو اصلی | مسئول فناوری اطلاعات (IT/HIS) | دانش فنی در مورد قابلیتها و محدودیتهای سیستم اطلاعات بیمارستان | ارزیابی امکانسنجی راهکارهای فناورانه، برنامهریزی برای ارتقاء HIS |
بخش ۳: موتور عملیاتی: روششناسی تشخیص و اقدام
این بخش به تشریح فرآیندهای سیستماتیکی میپردازد که کمیته برای تحلیل مشکلات، استخراج دانش و طراحی راهحلهای هدفمند به کار میگیرد.
۳.۱. چارچوب تشخیصی: تحلیل سیستماتیک علل ریشهای (RCA)
وظیفه اصلی کمیته، فراتر رفتن از علائم (مانند «یک صورتحساب رد شد») و رسیدن به علل ریشهای است. برای این منظور، استفاده از ابزارهای استاندارد تحلیل علل ریشهای (Root Cause Analysis – RCA) ضروری است.۲۲
- تحلیل پارتو (Pareto Analysis): این ابزار بر اساس اصل ۸۰/۲۰ عمل کرده و به کمیته کمک میکند تا «معدود علل حیاتی» که منجر به «اکثریت مشکلات» (و بیشترین زیان مالی) میشوند را شناسایی کند.۱۳ این تحلیل، نقطه شروع فرآیند اولویتبندی است.
- نمودار استخوان ماهی (ایشیکاوا): پس از شناسایی یک مشکل با اولویت بالا (مثلاً «نقص در شرح عمل جراحی»)، از این نمودار برای طوفان فکری و دستهبندی علل بالقوه در گروههایی مانند نیروی انسانی، فرآیندها، فناوری و تجهیزات استفاده میشود.۲۲
- تکنیک ۵ چرا (۵ Whys): این روش ساده اما قدرتمند، با پرسش مکرر «چرا؟»، کمیته را قادر میسازد تا از یک مشکل سطحی به علت بنیادین آن نفوذ کند.۲۳
برای مثال، اگر تحلیل پارتو نشان دهد که «نقص در شرح عمل و کدگذاری جراحی» علت اصلی کسورات است (مشابه جدول ۲)، کمیته میتواند با استفاده از نمودار استخوان ماهی، دلایل احتمالی مانند «فشار زمانی جراحان»، «نامشخص بودن فیلدهای الزامی در HIS» یا «عدم آموزش کافی رزیدنتها» را شناسایی کند. سپس با تکنیک ۵ چرا، هر یک از این شاخهها را عمیقتر بررسی میکند تا به ریشه اصلی مشکل دست یابد.
جدول ۲: نمونه تحلیل پارتو کسورات بیمارستانی (دوره سهماهه)
| رتبه | دلیل کسور (علت) | تأثیر مالی سهماهه (ریال) | درصد از کل (%) | درصد تجمعی (%) |
| ۱ | نقص در شرح عمل و کدگذاری جراحی | ۴,۵۰۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۴۵% | ۴۵% |
| ۲ | عدم وجود دستور پزشک برای خدمات پاراکلینیک | ۲,۵۰۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۲۵% | ۷۰% |
| ۳ | کسورات مربوط به دارو و لوازم مصرفی (اضافه درخواستی) | ۱,۲۰۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۱۲% | ۸۲% |
| ۴ | اشتباهات محاسباتی و تاریخ مخدوش در صورتحساب | ۸۰۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۸% | ۹۰% |
| ۵ | سایر موارد (هر کدام کمتر از ۲٪) | ۱,۰۰۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۱۰% | ۱۰۰% |
| مجموع | ۱۰,۰۰۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۱۰۰% |
این جدول بر اساس دادههای نمونه در ۱۳ طراحی شده است.
۳.۲. مرکز فرماندهی داده: بهرهگیری از فناوری و تحلیلها
فعالیت کمیته باید کاملاً دادهمحور باشد. این امر مستلزم گذار از گزارشهای ایستا به ابزارهای تحلیلی پویا است. ایجاد یک «داشبورد کسورات» به عنوان یک ابزار تصمیمیار مدیریتی، نقشی محوری در این زمینه ایفا میکند.۲۵
این داشبورد که ترجیحاً با ابزارهای هوش تجاری (BI) مانند Power BI ساخته میشود ۲۵، باید شاخصهای کلیدی عملکرد (KPIs) را به صورت بصری نمایش دهد. هدف از این داشبورد، ارائه گزارشهای تحلیلی و چندبعدی برای پشتیبانی از تصمیمگیری مدیران است.۲۵ مصورسازیهای کلیدی باید شامل موارد زیر باشد:
- روند نرخ کلی کسورات در طول زمان
- تفکیک کسورات بر اساس سازمان بیمهگر
- تفکیک کسورات بر اساس بخش بالینی
- تفکیک کسورات بر اساس پزشک (با رعایت ملاحظات محرمانگی برای بازخورد عملکرد)
- نمودار پارتو دلایل اصلی کسورات
این داشبورد باید دادههای خود را به صورت مستقیم از سیستم اطلاعات بیمارستان (HIS) و سیستمهای مالی دریافت کند تا از دقت و بهروز بودن اطلاعات اطمینان حاصل شود.۲۵ یکی از وظایف کمیته، حمایت از بهبود و ارتقاء سیستم HIS برای تسهیل ثبت دقیق دادهها و پیشگیری هوشمند از خطاها است.۳
۳.۳. چرخه اقدام: از تحلیل تا مداخله
این بخش، گردش کار ماهانه کمیته را بر اساس چرخهای که در منابع تشریح شده، عملیاتی میکند.۳ این چرخه یک سیستم حلقه بسته برای پاسخگویی و بهبود مستمر ایجاد میکند.
- بازبینی (Review): در جلسه ماهانه، کمیته داشبورد کسورات و آخرین تحلیلها را بررسی میکند.
- اولویتبندی (Prioritize): با استفاده از تحلیل پارتو، ۱ تا ۳ مشکل اصلی برای تمرکز در ماه آینده شناسایی میشود.
- تشخیص (Diagnose): با بهکارگیری تکنیکهای RCA، علل ریشهای مشکلات اولویتبندی شده، تحلیل میشوند.
- برنامهریزی (Plan): برای هر مشکل، یک «برنامه اقدام اصلاحی» (Corrective Action Plan – CAP) مدون تهیه میشود که شامل اقدام مشخص، مسئول اجرا، مهلت زمانی و شاخص موفقیت است.
- اجرا و نظارت (Execute & Monitor): مسئولین تعیینشده، برنامه اقدام را اجرا میکنند و دبیر کمیته بر پیشرفت کار نظارت دارد.
- پیگیری (Follow-up): جلسه بعدی با بازبینی نتایج برنامههای اقدام قبلی آغاز میشود. این فرآیند تضمین میکند که مشکلات شناساییشده به حال خود رها نمیشوند و اثربخشی راهکارها سنجیده میشود.۱۳
بخش ۴: راهبری تغییر پایدار: پیادهسازی و مدیریت عملکرد
این بخش نهایی بر تبدیل برنامههای کمیته به تغییرات سازمانی ماندگار و اندازهگیری موفقیت آن تمرکز دارد.
۴.۱. اهرمهای کلیدی تغییر: یک استراتژی مداخله چندجانبه
برای اجرایی کردن مصوبات کمیته، باید از اهرمهای مختلفی به صورت هماهنگ استفاده کرد.
- سرمایه انسانی – آموزش هدفمند: تمام منابع بر ضرورت آموزش تأکید دارند.۳ نکته کلیدی، هدفمند و مبتنی بر نقش بودن آموزشهاست.۱۳ به عنوان مثال، برگزاری کارگاههای کوتاه برای جراحان با موضوع «اصول مستندسازی شرح عمل مطابق با الزامات بیمه» بسیار مؤثرتر از یک دوره آموزشی عمومی و طولانی است.
- مهندسی فرآیند – ایجاد حفاظهای کنترلی: این رویکرد شامل بازطراحی گردش کار به گونهای است که انجام کار درست را آسان و ارتکاب خطا را دشوار سازد. مداخلات کلیدی عبارتند از:
- ممیزی پیش از ارسال (Pre-submission Audits): یک کنترل کیفیت نهایی توسط واحد درآمد یا مدارک پزشکی قبل از ارسال صورتحساب به بیمه.۳ این اقدام، آخرین خط دفاعی بیمارستان در برابر نشتی درآمد است.
- چکلیستهای بالینی: استفاده از چکلیستهای ساده برای رویههای رایج، جهت اطمینان از کامل بودن مستندات لازم قبل از خروج پرونده از بخش بالینی.۳
- همسوسازی انگیزهها – پیوند پرداخت با عملکرد: این اهرم، یکی از قدرتمندترین ابزارها برای ایجاد تغییر است. این استراتژی شامل مرتبط ساختن بخشی از «کارانه» پزشکان و بخشها با شاخصهای چرخه درآمد، مانند نرخ کسورات قابل پیشگیری، میباشد.۱۱ در حالی که آموزش و بهبود فرآیندها ممکن است به عنوان دستورات مدیریتی تلقی شوند، همسوسازی انگیزههای مالی، دینامیک را به کلی تغییر میدهد. این اقدام، مسئولیتپذیری مالی را به یک هدف مشترک و شخصی تبدیل میکند. با مرتبط ساختن مستقیم کارانه افراد یا بخشها به درآمد خالص قابل وصول (یعنی پس از کسر کسورات قابل پیشگیری)، بیمارستان مستندسازی را از یک «مرکز هزینه» (زمان صرفشده برای کاغذبازی) به یک «مرکز سود» (اقدام لازم برای دریافت کامل هزینه خدمات) تبدیل میکند. این تغییر به تنهایی میتواند اهداف تیم مدیریت و کادر بالینی را همسو کرده و آنها را به شرکای استراتژیک در تأمین سلامت مالی سازمان تبدیل کند.
۴.۲. اندازهگیری آنچه اهمیت دارد: شاخصهای کلیدی عملکرد (KPIs) برای سنجش موفقیت
برای ردیابی پیشرفت و نمایش ارزشآفرینی کمیته، تعریف مجموعهای از شاخصهای کلیدی عملکرد (KPIs) ضروری است.۱۳ این شاخصها باید تصویری جامع از عملکرد مالی و فرآیندی ارائه دهند (جدول ۳).
جدول ۳: کارت امتیازی شاخصهای کلیدی عملکرد (KPI) برای کمیته کاهش کسورات
| دسته شاخص | نام شاخص (KPI) | تعریف و فرمول محاسبه | تناوب اندازهگیری | منبع داده |
| مالی | نرخ کل کسورات | (مبلغ کل کسورات / مبلغ کل صورتحسابهای ارسالی) * ۱۰۰ | ماهانه | سیستم مالی |
| ارزش کسورات پیشگیری شده | مبلغ کسورات شناسایی و اصلاح شده توسط ممیزی داخلی پیش از ارسال | ماهانه | گزارش واحد درآمد | |
| نرخ کسورات بر اساس بیمهگر | (مبلغ کسورات بیمهگر X / کل صورتحساب ارسالی به بیمهگر X) * 100 | ماهانه | سیستم مالی | |
| فرآیندی | نرخ پذیرش اولیه صورتحساب | (تعداد صورتحسابهای پذیرفته شده در اولین ارسال / کل صورتحسابهای ارسالی) * ۱۰۰ | ماهانه | گزارش واحد درآمد |
| متوسط روزهای وصول مطالبات (AR Days) | (کل مطالبات معوق / متوسط درآمد روزانه) | فصلی | سیستم مالی | |
| بخشی/بالینی | نرخ کسورات بر اساس بخش بالینی | (مبلغ کسورات بخش X / کل صورتحساب بخش X) * 100 | ماهانه | سیستم مالی / HIS |
| نرخ کسورات بر اساس علت اصلی | تفکیک درصدی کسورات بر اساس دستهبندی علل (مانند نقص مستندات، خطای کدگذاری) | ماهانه | گزارش واحد درآمد |
۴.۳. مطالعات موردی و بهترین شیوهها در زمینه بیمارستانهای ایران
تحلیل مطالعات موردی انجام شده در بیمارستانهای ایران، درسهای ارزشمندی را برای پیادهسازی موفق این برنامه ارائه میدهد.۶
- بیمارستان بیستون کرمانشاه ۳: این مطالعه با نشان دادن مقیاس بالای درآمد از دست رفته (۲۸%)، بر ضرورت فوری تشکیل کمیته و بازگشت سرمایه بالای این اقدام تأکید میکند.
- بیمارستان سیدالشهدا (ع) ۶: یافته کلیدی این پژوهش که نشان داد بیشترین علل کسورات سرپایی ناشی از خطاهای داخلی کارکنان بیمارستان بوده، استراتژی تمرکز بر آموزش داخلی و کنترل فرآیندها را به عنوان یک اولویت اصلی تأیید میکند.
- بیمارستانهای آموزشی خرمآباد ۸: شناسایی حوزههای خاص با کسورات بالا، مانند هزینههای بیهوشی، اهمیت تحلیلهای عمیق و متمرکز بر روی خدمات خاص را برجسته میسازد.
نقطه مشترک تمام این مطالعات این است که بخش قابل توجهی از کسورات بیمهای از طریق اقدامات سیستماتیک داخلی قابل پیشگیری هستند. توصیه به «تشکیل کمیته کاهش کسورات» به عنوان یک راهکار کلیدی، نتیجهگیری تکرارشونده در این پژوهشهاست که اعتبار و ضرورت اجرای طرح جامع ارائه شده در این گزارش را بیش از پیش تأیید میکند.۹
نتیجهگیری و توصیههای نهایی
کسورات بیمهای یک چالش صرفاً مالی نیستند، بلکه نشانهای از مشکلات عمیقتر و سیستماتیک در فرآیندهای بالینی-اداری بیمارستان به شمار میروند. مقابله مؤثر با این پدیده نیازمند یک گذار استراتژیک از رویکردهای واکنشی و پراکنده به یک چارچوب مدیریتی یکپارچه، پیشگیرانه و دادهمحور است.
تشکیل یک «کمیته کاهش کسورات» قدرتمند و چندتخصصی، هسته مرکزی این تحول است. این کمیته نه تنها به عنوان یک نهاد نظارتی، بلکه به عنوان یک موتور محرک برای مهندسی مجدد فرآیندها، توانمندسازی نیروی انسانی و بهرهگیری هوشمند از فناوری عمل میکند. موفقیت پایدار در این مسیر در گرو تعهد کامل مدیریت ارشد بیمارستان، سرمایهگذاری در آموزش مستمر، بازطراحی فرآیندهای داخلی برای پیشگیری از خطا، و مهمتر از همه، همسوسازی انگیزههای کارکنان با اهداف مالی سازمان است.
مهار کسورات، نه یک پروژه کوتاهمدت، بلکه یک فرآیند مدیریتی مستمر است که در نهایت به تضمین پایداری مالی بیمارستان، تقویت توانایی آن در ارائه خدمات باکیفیت و ساختن یک نظام سلامت کارآمدتر و پاسخگوتر منجر خواهد شد.
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه