راهنمای استراتژیک مدل‌های پرداخت جایگزین: چارچوبی برای تصمیم‌گیری مدیران بیمارستان

خلاصه اجرایی

چشم‌انداز بازپرداخت خدمات سلامت در حال یک تحول پارادایمی است. مدل سنتی پرداخت به ازای خدمت (Fee-for-Service یا FFS)، که مدت‌هاست بر نظام‌های سلامت در سراسر جهان از جمله ایران حاکم است، به دلیل ایجاد انگیزه‌های ذاتی برای افزایش حجم خدمات به جای ارتقای ارزش و کیفیت، به طور فزاینده‌ای ناپایدار تلقی می‌شود. این مدل منجر به افزایش هزینه‌ها، پراکندگی مراقبت و عدم تمرکز کافی بر نتایج بلندمدت سلامت بیمار شده است. در پاسخ، یک حرکت جهانی به سمت مراقبت مبتنی بر ارزش (Value-Based Care) شتاب گرفته است که هدف آن همسو کردن انگیزه‌های مالی با نتایج مطلوب برای بیمار و کارایی نظام سلامت است.

مدل‌های پرداخت جایگزین (APMs) ابزارهای عملی برای تحقق این چشم‌انداز هستند. این گزارش یک تحلیل جامع از چهار الگوی اصلی APM ارائه می‌دهد که هر یک دارای مکانیسم‌ها، انگیزه‌ها و پروفایل‌های ریسک متفاوتی هستند:

1. پرداخت بر اساس عملکرد (Pay-for-Performance – P4P): یک مدل انتقالی که پاداش‌ها یا جریمه‌های مالی را بر اساس عملکرد در معیارهای کیفی از پیش تعیین‌شده، به مدل FFS موجود اضافه می‌کند.
2. پرداخت‌های بسته‌ای (Bundled Payments): یک پرداخت واحد و جامع برای تمام خدمات مرتبط با یک دوره درمانی خاص (مانند جراحی تعویض مفصل)، که هماهنگی بین ارائه‌دهندگان مختلف را تشویق می‌کند.
3. سازمان‌های مراقبت پاسخگو (Accountable Care Organizations – ACOs): گروهی از ارائه‌دهندگان که مسئولیت مشترک هزینه و کیفیت مراقبت برای یک جمعیت مشخص از بیماران را بر عهده می‌گیرند و در صورت دستیابی به صرفه‌جویی و کیفیت، در منافع آن سهیم می‌شوند.
4. پرداخت سرانه (Capitation): یک مدل پرداخت آینده‌نگر که در آن ارائه‌دهندگان یک مبلغ ثابت به ازای هر عضو در ماه (PMPM) دریافت می‌کنند و بیشترین ریسک مالی را برای مدیریت سلامت کل جمعیت به آن‌ها منتقل می‌کند.

انتخاب و پیاده‌سازی موفقیت‌آمیز یک APM یک تصمیم فنی صرف نیست، بلکه یک ضرورت استراتژیک است که نیازمند ارزیابی دقیق قابلیت‌های داخلی و شرایط خارجی بیمارستان است. این گزارش یک چارچوب ارزیابی استراتژیک را برای کمک به مدیران بیمارستان در این فرآیند پیچیده ارائه می‌دهد. این چارچوب بر چهار حوزه کلیدی تمرکز دارد: (۱) سلامت مالی و تحمل ریسک، (۲) زیرساخت فناوری اطلاعات و قابلیت‌های تحلیلی، (۳) فرهنگ سازمانی و یکپارچگی بالینی، و (۴) ویژگی‌های جمعیت بیمار و چشم‌انداز بازار.

در نهایت، این گزارش تأکید می‌کند که تعامل فعال با اصلاحات نظام پرداخت، جزء اصلی برنامه‌ریزی استراتژیک بلندمدت و تضمین پایداری نهادی در یک نظام سلامت ارزش‌محور است. بیمارستان‌هایی که به طور پیشگیرانه قابلیت‌های خود را توسعه داده و مدل‌های پرداختی را که به بهترین وجه با اهداف استراتژیک آن‌ها همسو است اتخاذ می‌کنند، در موقعیت بهتری برای پیشرفت در این محیط جدید و در حال تحول قرار خواهند گرفت.

بخش ۱: چشم‌انداز در حال تغییر بازپرداخت خدمات سلامت

نظام‌های پرداخت در حوزه سلامت، صرفاً مکانیسم‌های انتقال پول نیستند؛ آن‌ها ساختارهای انگیزشی قدرتمندی هستند که رفتار ارائه‌دهندگان خدمات را شکل داده و در نهایت بر کیفیت، هزینه و دسترسی به مراقبت تأثیر می‌گذارند.^۱ برای دهه‌ها، مدل پرداخت به ازای خدمت (FFS) به عنوان استاندارد غالب عمل کرده است. با این حال، شواهد فزاینده‌ای از ناکارآمدی‌های ذاتی آن و ظهور یک پارادایم جدید مبتنی بر ارزش، بیمارستان‌ها را در سراسر جهان ملزم به بازنگری اساسی در مدل‌های کسب‌وکار و استراتژی‌های مالی خود کرده است. این بخش به بررسی انتقادی مدل FFS و تعریف اصول پارادایم ارزش‌محور می‌پردازد که زمینه را برای درک ضرورت مدل‌های پرداخت جایگزین فراهم می‌کند.

۱.۱. تحلیل انتقادی مدل پرداخت به ازای خدمت (Fee-for-Service)

مدل پرداخت به ازای خدمت، که در ایران با عنوان «کارانه» شناخته می‌شود، رایج‌ترین مدل پرداخت در بسیاری از نظام‌های سلامت است.^۲ در این سیستم، به پزشکان، بیمارستان‌ها و سایر مراکز درمانی برای هر خدمت مشخصی که ارائه می‌دهają—از ویزیت گرفته تا آزمایش‌های تشخیصی و جراحی‌ها—هزینه‌ای جداگانه پرداخت می‌شود.^۵ این مدل اساساً به ارائه‌دهندگان برای

حجم و کمیت خدمات، صرف‌نظر از نتیجه نهایی برای بیمار، پاداش می‌دهد.^۵

این ساختار پرداخت، علی‌رغم سادگی ظاهری، دارای نقص‌های ساختاری عمیقی است که منجر به ناهماهنگی انگیزه‌ها و پیامدهای نامطلوب برای کل نظام سلامت می‌شود. مشکل اساسی FFS این است که یک انگیزه مالی مستقیم برای افزایش تعداد خدمات ایجاد می‌کند.^۵ وقتی درآمد ارائه‌دهنده مستقیماً به تعداد اقداماتی که انجام می‌دهد وابسته باشد، کمیت بر کیفیت ارجحیت می‌یابد.^۳ این امر انگیزه‌ای اندک برای ارائه‌دهندگان جهت دستیابی به بهترین نتیجه در کوتاه‌ترین زمان ممکن باقی می‌گذارد.^۳

پیامدهای منفی این ناهماهنگی انگیزشی به خوبی مستند شده است:

• افزایش هزینه‌ها: تجربه جهانی و مطالعات متعدد نشان می‌دهد که نظام پرداخت کارانه به طور قابل توجهی هزینه‌های کلی سلامت را افزایش می‌دهد.^۵ این مدل همچنین به افزایش خرید و استفاده از تجهیزات تشخیصی گران‌قیمت دامن می‌زند، زیرا هر بار استفاده از این تجهیزات یک جریان درآمدی جدید ایجاد می‌کند.^۵
• تقاضای القایی: یکی از خطرناک‌ترین پیامدهای FFS، پدیده «درمان القایی» است که در آن ارائه‌دهندگان ممکن است خدمات غیرضروری را به بیمار توصیه کنند.^۲ این مشکل زمانی تشدید می‌شود که تعیین‌کننده نهایی نیاز بیمار، خود پزشکی است که از ارائه آن خدمات سود مالی می‌برد.^۴
• پراکندگی مراقبت: از آنجا که هر ارائه‌دهنده به طور مستقل برای خدمات خود صورتحساب صادر می‌کند، مدل FFS به طور طبیعی منجر به مراقبت پراکنده و ناهماهنگ می‌شود.^۸ هیچ انگیزه مالی برای همکاری بین متخصصان، بیمارستان‌ها و مراکز مراقبت پس از حاد برای مدیریت یکپارچه سلامت بیمار وجود ندارد.
• بی‌توجهی به پیشگیری: این مدل به طور ساختاری برای مراقبت‌های پیشگیرانه و مدیریت بلندمدت بیماری‌های مزمن ارزش قائل نیست، زیرا این فعالیت‌ها اغلب کمتر از مداخلات حاد و رویه‌ای قابل صورتحساب هستند.^۲ تمرکز بر درمان بیماری است تا حفظ سلامتی.
• تأثیرات بالینی خاص: در زمینه ایران، مطالعات، نظام پرداخت کارانه را با نرخ بسیار بالای سزارین در مقایسه با سایر روش‌های پرداخت مرتبط دانسته‌اند که نشان‌دهنده تأثیر مستقیم انگیزه‌های مالی بر تصمیم‌گیری‌های بالینی است.^۵

این چالش‌ها منتقدان را به این نتیجه رسانده است که FFS مسئول ایجاد یک نظام مراقبت‌های بهداشتی ناپایدار است که در آن تمرکز از منافع بیمار به سمت افزایش تعداد ویزیت‌ها، آزمایش‌ها و روش‌های قابل پرداخت منحرف شده است.^۵

۱.۲. ظهور مراقبت مبتنی بر ارزش (Value-Based Care)

در پاسخ به کاستی‌های مدل FFS، پارادایم مراقبت مبتنی بر ارزش (VBC) به عنوان یک جایگزین استراتژیک ظهور کرده است. VBC یک تحول بنیادین در فلسفه پرداخت است که بازپرداخت را به ارزش ایجاد شده برای بیمار و نظام سلامت مرتبط می‌کند، نه حجم خدمات ارائه شده.^۵ در این مدل، «ارزش» به عنوان نسبت نتایج سلامت بیمار به هزینه کلی ارائه آن مراقبت تعریف می‌شود. اصل اساسی، پاداش دادن به ارائه‌دهندگان بر اساس کارایی و نتایج بیمار است، نه تعداد خدماتی که ارائه می‌دهند.^۵

این تغییر پارادایم صرفاً یک تعدیل در نحوه پرداخت نیست، بلکه یک بازنگری کامل در مدل کسب‌وکار بیمارستان است. در حالی که FFS فعالیت را تشویق می‌کند (هرچه جراحی، آزمایش و ویزیت بیشتر باشد، درآمد بیشتر است)، مدل‌های VBC، به ویژه آن‌هایی که ریسک نزولی دارند مانند ACOs و پرداخت سرانه، این منطق را معکوس می‌کنند.^۱۵ در یک مدل مبتنی بر ارزش، یک پذیرش بیمارستانی غیرضروری یا یک عارضه قابل پیشگیری دیگر منبع درآمد نیست، بلکه یک زیان مالی مستقیم در برابر یک بودجه ثابت یا قیمت هدف است. این امر مستلزم آن است که شایستگی اصلی بیمارستان از

حداکثرسازی ارائه خدمات به مدیریت سلامت جمعیت و ریسک مالی تغییر کند. این تحول، پیامدهای عمیقی دارد: بیمارستان دیگر تنها یک مرکز مراقبت حاد نیست، بلکه باید به قطب یک شبکه هماهنگ تبدیل شود که شامل مراقبت‌های اولیه، مراقبت‌های پس از حاد و منابع اجتماعی است تا بیماران را سالم نگه داشته و از بیمارستان دور کند.^۱۲ این امر هویت و هدف استراتژیک بیمارستان را در جامعه خود بازتعریف می‌کند.

مدل‌های پرداخت جایگزین (APMs) مکانیسم‌های عملی هستند که از طریق آن‌ها فلسفه VBC پیاده‌سازی می‌شود.^۱۲ این مدل‌ها با بازسازی ساختار انگیزه‌های مالی، همکاری، هماهنگی مراقبت، کارایی و تمرکز بر سلامت بلندمدت بیمار را تشویق می‌کنند.^۸ این گذار به شدت به داده‌ها متکی است. پرونده‌های الکترونیک سلامت و قابلیت‌های تحلیلی پیشرفته، امکان اندازه‌گیری نتایج، شناسایی روندهای سلامت جمعیت و هدایت ارائه‌دهندگان به سمت درمان‌هایی را که از نظر آماری مؤثر هستند، فراهم می‌کنند.^۵ در نهایت، هدف VBC و APMها دستیابی به «هدف چهارگانه» (Quadruple Aim) است: بهبود تجربه بیمار، بهبود سلامت جمعیت‌ها، کاهش هزینه‌های سرانه مراقبت‌های بهداشتی و بهبود رفاه تیم درمانی.^۱۹

بخش ۲: طبقه‌بندی جامع مدل‌های پرداخت جایگزین

مدل‌های پرداخت جایگزین (APMs) طیف وسیعی از رویکردها را در بر می‌گیرند که هر یک با درجات متفاوتی از ریسک مالی و پیچیدگی عملیاتی همراه هستند. برای مدیران بیمارستان، درک تفاوت‌های ظریف بین این مدل‌ها برای انتخاب استراتژی مناسب ضروری است. این بخش به تفصیل چهار الگوی اصلی APM را تحلیل می‌کند: پرداخت بر اساس عملکرد (P4P)، پرداخت‌های بسته‌ای و گروه‌های تشخیصی مرتبط (DRGs)، سازمان‌های مراقبت پاسخگو (ACOs) و پرداخت سرانه (Capitation). برای ارائه یک نمای کلی استراتژیک، ابتدا یک جدول مقایسه‌ای ارائه می‌شود.

جدول ۱: تحلیل مقایسه‌ای مدل‌های اصلی پرداخت جایگزین

ویژگی	پرداخت به ازای خدمت (FFS)	پرداخت بر اساس عملکرد (P4P)	پرداخت بسته‌ای / DRG	سازمان مراقبت پاسخگو (ACO)	پرداخت سرانه (Capitation)
مفهوم اصلی	پرداخت برای هر خدمت فردی	پاداش/جریمه مالی برای کیفیت	پرداخت واحد برای یک دوره درمانی	مسئولیت مشترک برای هزینه و کیفیت یک جمعیت	پرداخت ثابت به ازای هر فرد در ماه
انگیزه اصلی	حجم خدمات	کیفیت (در معیارهای مشخص)	کارایی و هماهنگی در دوره درمان	کنترل هزینه کل و کیفیت جمعیت	پیشگیری و مدیریت هزینه کل
محل ریسک مالی	پرداخت‌کننده (بیمه)	عمدتاً پرداخت‌کننده (ریسک محدود برای ارائه‌دهنده)	مشترک بین پرداخت‌کننده و ارائه‌دهنده	مشترک (با ریسک فزاینده برای ارائه‌دهنده)	عمدتاً ارائه‌دهنده
مزایای کلیدی برای بیمارستان	حداکثرسازی درآمد از طریق حجم	شروع حرکت به سمت کیفیت با ریسک کم	افزایش سودآوری در خدمات استاندارد، بهبود هماهنگی داخلی	ایجاد شبکه ارجاع، مدیریت سلامت جمعیت	جریان درآمدی قابل پیش‌بینی، انعطاف‌پذیری در ارائه مراقبت
چالش‌های کلیدی برای بیمارستان	افزایش هزینه‌ها، عدم هماهنگی	تمرکز محدود بر معیارهای خاص، پتانسیل “آموزش برای آزمون”	تعریف دوره درمان، مدیریت ریسک بیماران پیچیده، هماهنگی با شرکا	سرمایه‌گذاری اولیه بالا در زیرساخت، مدیریت شبکه، کاهش بالقوه حجم خدمات بستری	ریسک بالای مالی، خطر کم‌خدمتی (stinting)، نیاز به مدیریت پیشرفته جمعیت
کاربرد استراتژیک ایده‌آل	(مدل سنتی)	گام اول برای ایجاد فرهنگ کیفیت‌سنجی	خدمات جراحی با حجم بالا و فرآیندهای استاندارد (مانند ارتوپدی، قلب)	مدیریت بیماری‌های مزمن، ایجاد یکپارچگی بالینی با پزشکان مراقبت‌های اولیه	مدیریت جمعیت‌های بزرگ و مشخص (مانند کارمندان یک شرکت بزرگ یا اعضای یک طرح بیمه)

۲.۱. انگیزه‌های مرتبط با عملکرد: پرداخت بر اساس عملکرد (P4P)

پرداخت بر اساس عملکرد (P4P) به عنوان یک مدل «پوششی» عمل می‌کند که معمولاً بر روی یک سیستم پرداخت موجود، مانند FFS، اعمال می‌شود.^۷ مکانیسم اصلی آن ارائه پاداش‌های مالی (“هویج”) یا اعمال جریمه‌ها (“چماق”) بر اساس عملکرد ارائه‌دهنده در برابر معیارهای کیفی از پیش تعیین‌شده است.^۱۳ این معیارها می‌توانند مبتنی بر فرآیند (مانند میزان پایبندی به دستورالعمل‌های بالینی) یا مبتنی بر نتیجه (مانند کاهش نرخ عفونت‌های بیمارستانی) باشند.^۱۳

از منظر استراتژیک، P4P اغلب به عنوان یک «نقطه ورود» یا یک مدل انتقالی به دنیای مراقبت مبتنی بر ارزش در نظر گرفته می‌شود.^۱۳ این مدل مفهوم پاسخگویی برای کیفیت را بدون نیاز به یک تحول کامل در سیستم پرداخت، به سازمان معرفی می‌کند. مزیت اصلی آن این است که با پاداش دادن به نتایج، انگیزه کارکنان را افزایش داده و توجه ارائه‌دهندگان را بر روی اهداف کیفی خاص متمرکز می‌کند.^۲۴ این امر می‌تواند به افزایش بهره‌وری و کیفیت کار منجر شود، زیرا کارکنان به جای انجام وظایف روتین، بر نتایج کار خود تمرکز می‌کنند.^۲۴

با این حال، شواهد مربوط به اثربخشی P4P متناقض و اغلب ناامیدکننده است. مطالعات و مرورهای سیستماتیک نشان می‌دهند که تأثیر آن بر بهبود قابل توجه نتایج سلامت بیمار، ضعیف و نامشخص است.^۲۱ بهبودها، در صورت وجود، اغلب کوچک، کوتاه‌مدت و ناپایدار هستند.^۱۳ این مدل همچنین با چالش‌های مهمی روبرو است:

• پیامدهای ناخواسته: P4P می‌تواند منجر به «آموزش برای آزمون» شود، جایی که ارائه‌دهندگان تنها بر روی فعالیت‌های اندازه‌گیری‌شده تمرکز می‌کنند و از جنبه‌های مهم اما اندازه‌گیری‌نشده مراقبت غافل می‌شوند.^۲۳ همچنین، این خطر وجود دارد که ارائه‌دهندگان از پذیرش بیماران پیچیده‌تر که دستیابی به اهداف عملکردی برای آن‌ها دشوارتر است، اجتناب کنند (انتخاب بیمار یا cherry-picking).^۲۳
• پیچیدگی طراحی: موفقیت یک برنامه P4P به شدت به طراحی آن بستگی دارد: انتخاب معیارهای معنادار، تعیین اهداف قابل دستیابی و اندازه مناسب انگیزه‌ها، همگی عوامل حیاتی هستند.^۲۱ جالب اینجاست که به نظر می‌رسد جریمه‌ها (“چماق”) اندکی مؤثرتر از پاداش‌ها (“هویج”) باشند.^۱۳

در مجموع، P4P به تنهایی برای ایجاد تحول بنیادین کافی نیست، اما می‌تواند یک گام اولیه حیاتی برای بیمارستان‌ها جهت ایجاد قابلیت‌های لازم برای جمع‌آوری داده و گزارش‌دهی کیفیت باشد.

۲.۲. بازپرداخت مبتنی بر دوره درمان: پرداخت‌های بسته‌ای و DRG

پرداخت‌های بسته‌ای یک پرداخت واحد و جامع برای تمام خدمات مرتبط با یک دوره درمانی مشخص، مانند جراحی تعویض زانو یا جراحی قلب، ارائه می‌دهند.^۸ این پرداخت معمولاً مراحل قبل از عمل، بستری در بیمارستان و مراقبت‌های پس از ترخیص را برای یک دوره زمانی معین (مثلاً ۹۰ روز) پوشش می‌دهد.^۱۰ گروه‌های تشخیصی مرتبط (DRGs) نیز نوعی پرداخت بسته‌ای هستند که در آن به ازای هر بیمار بستری، مبلغی یکجا بر اساس تشخیص اولیه بیماری پرداخت می‌شود و این مبلغ به مدت بستری یا خدمات استفاده شده بستگی ندارد.^۴

هدف استراتژیک این مدل، همسو کردن انگیزه‌های تمام ارائه‌دهندگان درگیر در یک دوره درمانی—بیمارستان، جراحان، متخصصان بیهوشی و مراکز مراقبت پس از حاد—برای همکاری، افزایش کارایی و حذف خدمات غیرضروری است.^۸ اگر هزینه کل دوره درمان کمتر از مبلغ بسته باشد، ارائه‌دهندگان در سود حاصل شریک می‌شوند و اگر بیشتر باشد، زیان را متحمل می‌شوند.^۳۰

مزایای این مدل عبارتند از:

• پیش‌بینی‌پذیری هزینه و صرفه‌جویی: این مدل برای پرداخت‌کنندگان، پیش‌بینی‌پذیری هزینه ایجاد می‌کند و شواهد نشان می‌دهد که می‌تواند به کاهش هزینه‌ها، عمدتاً از طریق کاهش استفاده از خدمات گران‌قیمت پس از حاد، منجر شود.^۸
• بهبود هماهنگی: با ایجاد یک انگیزه مالی مشترک، این مدل همکاری بین بخش‌های مختلف را که در مدل FFS به صورت جزیره‌ای عمل می‌کنند، به شدت تشویق می‌کند.^۸
• تمرکز بر کیفیت: یک انگیزه مالی قوی برای جلوگیری از عوارض پرهزینه و بستری مجدد ایجاد می‌کند، زیرا هزینه این رویدادها مستقیماً از سود بسته کسر می‌شود.^۹

با این حال، پیاده‌سازی پرداخت‌های بسته‌ای با چالش‌های قابل توجهی همراه است:

• تعریف دوره درمان: تعریف مرزهای مشخص برای شروع و پایان یک دوره درمانی برای بیماری‌های مزمن مانند نارسایی قلبی، بسیار دشوارتر از روش‌های جراحی مجزا است.^۹
• پیچیدگی بیمار و تعدیل ریسک: بدون تعدیل ریسک مناسب، ارائه‌دهندگان ممکن است برای درمان بیماران پیچیده‌تر و پرخطرتر جریمه شوند و انگیزه پیدا کنند تا بیماران سالم‌تر را «گلچین» کنند.^۴۱
• موانع اجرایی: تعیین قیمت‌های هدف، مدیریت صورتحساب‌ها و توزیع عادلانه پرداخت بین شرکای مختلف، نیازمند تلاش اداری قابل توجه و زیرساخت‌های فناوری اطلاعات و تحلیلی قوی است.^۸

۲.۳. مدل‌های مسئولیت‌پذیری مشترک: سازمان‌های مراقبت پاسخگو (ACOs)

یک سازمان مراقبت پاسخگو (ACO) انجمنی از بیمارستان‌ها، پزشکان و سایر ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی است که به طور داوطلبانه مسئولیت مالی و پزشکی مشترک برای کیفیت و هزینه کل مراقبت از یک جمعیت مشخص از بیماران را بر عهده می‌گیرند.^۱۲ در مدل رایج «پس‌انداز مشترک»، ارائه‌دهندگان همچنان عمدتاً از طریق FFS پرداخت دریافت می‌کنند. اما در پایان یک دوره عملکرد (مثلاً یک سال)، هزینه کل مراقبت از جمعیت تحت پوشش ACO با یک معیار مالی (benchmark) مقایسه می‌شود. اگر ACO هم هزینه‌ها را پایین‌تر از معیار نگه دارد و هم استانداردهای کیفی را برآورده کند، درصدی از پس‌انداز ایجاد شده را با پرداخت‌کننده (مانند مدیکر) تقسیم می‌کند.^۱۵ مدل‌های پیشرفته‌تر شامل ریسک نزولی نیز هستند، به این معنی که اگر هزینه‌ها از معیار فراتر رود، ACO باید بخشی از زیان را به پرداخت‌کننده بازپرداخت کند.^۱۵

هدف استراتژیک ACO ایجاد یک انگیزه گسترده در سطح جمعیت برای هماهنگی مراقبت، تمرکز بر پیشگیری و مدیریت بیماری‌های مزمن به منظور کاهش پذیرش‌های بیمارستانی و مراجعات اورژانسی غیرضروری است.^۱۲ این مدل، تمرکز بیمارستان را از دیوارهای خود فراتر برده و به مدیریت سلامت کل یک جمعیت معطوف می‌کند.^۴۴ این ساختار همچنین یک چارچوب قوی برای همسویی بالینی و مالی عمیق‌تر با پزشکان، به ویژه پزشکان مراقبت‌های اولیه، فراهم می‌کند.^۲۰

با این حال، شواهد در مورد موفقیت مالی ACOها متفاوت است. ارزیابی‌ها نشان داده‌اند که ACOها در بهترین حالت، صرفه‌جویی خالص متوسطی برای پرداخت‌کنندگانی مانند مدیکر ایجاد کرده‌اند، زیرا پاداش‌های پرداخت شده به ACOها اغلب بخش بزرگی از صرفه‌جویی‌های ناخالص را خنثی می‌کند.^۴۴ موفقیت در یک مدل ACO نیازمند سرمایه‌گذاری اولیه قابل توجهی در زیرساخت‌های مدیریت مراقبت، فناوری اطلاعات و تجزیه و تحلیل داده‌ها برای ردیابی بیماران در سراسر شبکه و مدیریت «نشت» (بیمارانی که مراقبت را در خارج از شبکه ACO دریافت می‌کنند) است.^۴۹ یک چالش اساسی برای بیمارستان‌ها این است که یک ACO موفق، با کاهش پذیرش‌های بیمارستانی، به طور بالقوه به جریان درآمد سنتی FFS بیمارستان آسیب می‌زند.^۱۷

۲.۴. پرداخت آینده‌نگر مبتنی بر جمعیت: پرداخت سرانه (Capitation)

پرداخت سرانه، پیشرفته‌ترین مدل از نظر انتقال ریسک مالی است. در این مدل، ارائه‌دهنده یک پرداخت ثابت و از پیش تعیین‌شده به ازای هر عضو در ماه (PMPM) برای ارائه تمام یا مجموعه‌ای مشخص از خدمات برای یک جمعیت ثبت‌نام شده دریافت می‌کند.^۲ این پرداخت به صورت آینده‌نگر انجام می‌شود، صرف‌نظر از اینکه بیمار چه تعداد خدمات دریافت می‌کند.

این مدل بیشترین ریسک مالی را به ارائه‌دهنده منتقل می‌کند.^۱۶ انگیزه اصلی ارائه‌دهنده این است که جمعیت تحت پوشش خود را تا حد امکان سالم نگه دارد تا هزینه‌های درمانی را به حداقل برساند و تفاوت بین درآمد سرانه و هزینه واقعی مراقبت را به عنوان سود حفظ کند.^۲ این ساختار قوی‌ترین انگیزه مالی را برای مراقبت‌های پیشگیرانه و مدیریت فعال سلامت ایجاد می‌کند.^۲ همچنین با فراهم کردن یک جریان درآمدی پایدار و قابل پیش‌بینی، به ارائه‌دهندگان حداکثر انعطاف‌پذیری را برای ارائه مراقبت به روش‌های نوآورانه (مانند سلامت از راه دور یا بازدیدهای خانگی) که تحت FFS قابل بازپرداخت نیستند، می‌دهد.^۵۴

با این حال، این مدل با ریسک‌های قابل توجهی همراه است:

• خطر کم‌خدمتی (Stinting): ریسک اصلی این است که ارائه‌دهندگان برای صرفه‌جویی در هزینه‌ها، از ارائه خدمات ضروری خودداری کنند.^۲۸ به همین دلیل، نظارت دقیق بر کیفیت برای کاهش این خطر ضروری است.^۱۶
• ریسک مالی بالا: ارائه‌دهنده ریسک مالی کامل برای هزینه‌های غیرمنتظره، بیماران پرهزینه و تغییرات در سلامت جمعیت را بر عهده می‌گیرد.^۱۶ این امر نیازمند مدیریت ریسک پیچیده و اغلب بیمه اتکایی است.
• انتخاب بیمار: این مدل انگیزه قوی برای اجتناب از ثبت‌نام بیماران بیمارتر که پیش‌بینی می‌شود پرهزینه باشند، ایجاد می‌کند.^۲۹

این چهار الگوی APM را نباید به عنوان رقبای متقابل، بلکه به عنوان نقاطی در یک طیف از ریسک مالی و تحول عملیاتی در نظر گرفت. سفر استراتژیک یک بیمارستان احتمالاً شامل حرکت متوالی در این مدل‌ها یا ایجاد یک سبد ترکیبی از آن‌هاست. به عنوان مثال، یک بیمارستان ممکن است با قراردادهای P4P شروع کند تا قابلیت‌های اولیه سنجش کیفیت را ایجاد کند. سپس، می‌تواند یک برنامه پرداخت بسته‌ای برای ارتوپدی را به صورت آزمایشی اجرا کند و همزمان به یک ACO با پس‌انداز مشترک بپیوندد. همه این‌ها می‌توانند گام‌هایی به سوی آمادگی برای پذیرش قراردادهای سرانه برای یک جمعیت خاص در آینده باشند. این رویکرد به جای یک انتخاب واحد، یک «نقشه راه» برای مدیریت ریسک و تحول ایجاد می‌کند.

بخش ۳: چارچوب استراتژیک برای انتخاب مدل

انتخاب مدل پرداخت جایگزین مناسب یک تصمیم یکباره و فنی نیست، بلکه یک فرآیند استراتژیک مداوم برای ایجاد قابلیت و موقعیت‌یابی در بازار است. «مدل مناسب» برای امروز ممکن است مدل مناسب برای پنج سال آینده نباشد. بنابراین، بیمارستان‌ها به یک چارچوب جامع برای ارزیابی آمادگی داخلی و تحلیل محیط خارجی خود نیاز دارند تا بتوانند آگاهانه در این مسیر حرکت کنند. این بخش چنین چارچوبی را ارائه می‌دهد و به مدیران کمک می‌کند تا مدل یا ترکیبی از مدل‌هایی را انتخاب کنند که به بهترین وجه با اهداف استراتژیک، قابلیت‌ها و واقعیت‌های بازار آن‌ها همسو باشد.

۳.۱. ارزیابی داخلی: سنجش آمادگی سازمانی

قبل از ورود به هر APM، یک ارزیابی صادقانه و دقیق از قابلیت‌های داخلی بیمارستان ضروری است. این ارزیابی باید چهار حوزه اصلی را پوشش دهد:

سلامت مالی و تحمل ریسک

اساس هر تصمیم استراتژیک در مورد APM، درک عمیق از وضعیت مالی بیمارستان و توانایی آن برای پذیرش ریسک است. مدل‌های پرداخت از نظر میزان ریسک مالی که به ارائه‌دهنده منتقل می‌کنند، بسیار متفاوت هستند. P4P ریسک کمی دارد، در حالی که مدل‌های دارای ریسک نزولی مانند ACOهای پیشرفته، پرداخت‌های بسته‌ای و به ویژه پرداخت سرانه، بیمارستان را در معرض زیان‌های مالی قابل توجهی قرار می‌دهند.^۱۶ بنابراین، بیمارستان باید ترازنامه، حاشیه سود عملیاتی و دسترسی به سرمایه خود را به دقت ارزیابی کند.^۶۰ یک بیمارستان با حاشیه سود پایین و ذخایر نقدی محدود، باید در پذیرش ریسک نزولی بسیار محتاط باشد. یک اقدام عملی، انجام «آزمون استرس مالی» است: تأثیر یک زیان ۵ درصدی بر روی یک جمعیت بیمار خاص بر سود نهایی چقدر خواهد بود؟ پاسخ به این سؤال، «اشتهای ریسک» سازمان را مشخص می‌کند و راهنمای انتخاب بین مدل‌های پس‌انداز مشترک (فقط ریسک صعودی) و مدل‌های ریسک کامل خواهد بود.^۶۲

زیرساخت فناوری اطلاعات و قابلیت‌های تحلیلی

موفقیت در APM بدون یک زیرساخت داده قوی غیرممکن است.^۶۳ هر مدل نیازمندی‌های داده‌ای خاص خود را دارد. پرداخت‌های بسته‌ای نیازمند توانایی ردیابی دقیق هزینه‌ها و خدمات برای یک بیمار در طول یک دوره ۹۰ روزه و در میان ارائه‌دهندگان مختلف (بیمارستان، جراح، مرکز توانبخشی) است.^۴۳ ACOها به قابلیت تجمیع داده‌های بالینی و مالی از منابع متعدد برای محاسبه هزینه کل مراقبت برای ده‌ها هزار بیمار و شناسایی بیماران پرخطر نیاز دارند.^۵۱ پرداخت سرانه نیازمند پیچیده‌ترین قابلیت‌ها، از جمله مدل‌سازی پیش‌بینی‌کننده برای تعیین ریسک جمعیت و مدیریت فعال سلامت آن‌هاست. بنابراین، بیمارستان باید یک ممیزی دقیق از قابلیت‌های فناوری اطلاعات خود انجام دهد. آیا پرونده‌های الکترونیک سلامت (EHRs) قابلیت همکاری با سیستم‌های دیگر را دارند؟ آیا یک انبار داده (data warehouse) برای یکپارچه‌سازی داده‌های بالینی، مالی و اداری وجود دارد؟ آیا تیم تحلیل داده برای تبدیل این داده‌ها به اطلاعات عملی برای پزشکان وجود دارد؟.^۵۱ سرمایه‌گذاری در این زیرساخت‌ها یک پیش‌نیاز غیرقابل مذاکره برای ورود به مدل‌های مبتنی بر ریسک است.

فرهنگ ارائه‌دهنده و یکپارچگی بالینی

APMها نیازمند سطح بی‌سابقه‌ای از همکاری بین بیمارستان، پزشکان استخدامی و متخصصان مستقل هستند.^۶۷ موفقیت در یک پرداخت بسته‌ای به همکاری نزدیک جراح، متخصص بیهوشی و بیمارستان برای استانداردسازی تجهیزات و کاهش هزینه‌ها بستگی دارد. موفقیت یک ACO به تعهد پزشکان مراقبت‌های اولیه برای مدیریت فعال بیماران و ارجاع آن‌ها به متخصصان کارآمد در شبکه بستگی دارد. بنابراین، ارزیابی فرهنگ سازمانی حیاتی است. آیا سابقه‌ای از اعتماد و همکاری بین پزشکان و مدیریت بیمارستان وجود دارد یا یک فرهنگ رقابت و بی‌اعتمادی حاکم است؟ جلب مشارکت و تعهد پزشکان یک عامل حیاتی برای موفقیت است.^۲۰ یک اقدام عملی، نظرسنجی از پزشکان برای سنجش آمادگی آن‌ها برای تغییر و ارزیابی قدرت سازمان‌های موجود پزشک-بیمارستان (PHOs) یا شبکه‌های بالینی یکپارچه (CINs) است.

رهبری و ساختار حاکمیتی

گذار از حجم به ارزش یک تحول استراتژیک است که نیازمند رهبری قوی، بینش روشن و تعهد پایدار از سوی هیئت مدیره و تیم اجرایی است.^۲۰ رهبران باید بتوانند این بینش را به طور مؤثر به تمام ذی‌نفعان، به ویژه پزشکان، منتقل کنند. علاوه بر این، APMها نیازمند ساختارهای حاکمیتی جدید هستند. یک ACO یا یک برنامه پرداخت بسته‌ای نمی‌تواند به صورت دستوری توسط مدیریت بیمارستان اداره شود. این برنامه‌ها نیازمند یک ساختار حاکمیتی مشترک هستند که در آن پزشکان نقش رهبری معناداری در تصمیم‌گیری‌های بالینی و استراتژیک داشته باشند.^۲۰ ارزیابی تعهد هیئت مدیره و تیم اجرایی به VBC و ایجاد یک کمیته راهبری با رهبری پزشکان برای هر ابتکار APM، گام‌های اولیه ضروری هستند.

۳.۲. ارزیابی خارجی: تحلیل بازار و جمعیت بیمار

انتخاب APM در خلاء صورت نمی‌گیرد. این انتخاب باید با واقعیت‌های بازار محلی و نیازهای جمعیت بیمارانی که بیمارستان به آن‌ها خدمت می‌کند، همخوانی داشته باشد.

مشخصات دموگرافیک و بالینی جمعیت بیماران

ویژگی‌های جمعیت بیماران تأثیر زیادی بر مناسب بودن مدل دارد.^۱۹ یک بیمارستان که به جمعیت بزرگی با نرخ بالای بیماری‌های مزمن مانند دیابت و نارسایی قلبی خدمت می‌کند، کاندیدای مناسبی برای یک ACO یا مدل سرانه است که به مدیریت بلندمدت این بیماری‌ها پاداش می‌دهد.^۷۱ در مقابل، یک مرکز تخصصی با حجم بالای جراحی‌های استاندارد مانند تعویض مفصل، کاندیدای اصلی برای پرداخت‌های بسته‌ای است.^۴۱ بیمارستان باید از داده‌های داخلی خود برای ترسیم پروفایل جمعیت بیماران خود استفاده کند. شایع‌ترین و پرهزینه‌ترین بیماری‌ها کدامند؟ این تحلیل مستقیماً به فرصت‌هایی با بیشترین تأثیر اشاره می‌کند.

ترکیب پرداخت‌کنندگان و استراتژی پرداخت‌کنندگان منطقه‌ای

موفقیت VBC به شدت به همسویی بین پرداخت‌کنندگان مختلف (بیمه‌های دولتی و خصوصی) وابسته است.^۱۹ یک بیمارستان نمی‌تواند به طور مؤثر در دو پارادایم متضاد به طور همزمان فعالیت کند. بنابراین، درک نقشه راه VBC پرداخت‌کنندگان اصلی در منطقه بسیار مهم است. آیا آن‌ها به سمت ACOها حرکت می‌کنند؟ آیا قراردادهای پرداخت بسته‌ای ارائه می‌دهند؟ آیا به مدل‌های سرانه علاقه‌مند هستند؟.^۶۲ بیمارستان باید به طور فعال با پرداخت‌کنندگان کلیدی وارد گفتگوهای استراتژیک شود تا به همسویی در مدل‌ها و معیارهای کیفیت دست یابد.

چشم‌انداز رقابتی و شبکه ارائه‌دهندگان

استراتژی APM باید با در نظر گرفتن محیط رقابتی تدوین شود. رقبای اصلی چه می‌کنند؟ آیا بازار در حال تجمیع است؟ توانایی بیمارستان برای ایجاد یک شبکه با عملکرد بالا از ارائه‌دهندگان مراقبت پس از حاد (مانند مراکز توانبخشی و پرستاری ماهر) برای موفقیت در پرداخت‌های بسته‌ای و ACOها حیاتی است.^۵۱ اندازه و عضویت بیمارستان در یک سیستم بزرگتر نیز نقش مهمی ایفا می‌کند؛ بیمارستان‌های بزرگتر و وابسته به سیستم، احتمال بیشتری برای مشارکت در APMها دارند.^۷۴ بیمارستان باید شبکه مراقبت پس از حاد خود را بر اساس معیارهای هزینه و کیفیت ارزیابی کرده و فرصت‌های مشارکت یا تملک را برای ایجاد یک شبکه قوی و قادر به مدیریت ریسک، شناسایی کند.

۳.۳. ماتریس تصمیم‌گیری: همسو کردن APMها با اهداف استراتژیک بیمارستان

این بخش، ارزیابی‌های داخلی و خارجی را در یک ابزار تصمیم‌گیری عملی ترکیب می‌کند تا بیمارستان بتواند مدل(های) مناسب را انتخاب کند. این انتخاب باید بر اساس همسویی با اهداف استراتژیک خاص باشد:

• اگر هدف اصلی کاهش تنوع هزینه در جراحی‌های با حجم بالا باشد، آنگاه پرداخت‌های بسته‌ای مستقیم‌ترین ابزار برای دستیابی به این هدف است.
• اگر هدف اصلی بهبود مدیریت بیماری‌های مزمن و کاهش بستری مجدد برای جمعیت بزرگی از بیماران مراقبت‌های اولیه باشد، آنگاه یک ACO ساختار مناسبی را فراهم می‌کند.
• اگر هدف اصلی جذب یک جمعیت بزرگ بیمه شده تجاری و مدیریت کامل سلامت و هزینه‌های آن‌ها باشد، آنگاه پرداخت سرانه (اغلب از طریق قراردادهای مستقیم با کارفرمایان) هدف بلندمدت است.
• اگر هدف اصلی شروع تحول فرهنگی به سمت پاسخگویی برای کیفیت با حداقل ریسک مالی باشد، آنگاه P4P منطقی‌ترین گام اول است.

یک استراتژی بهینه اغلب شامل یک سبد ترکیبی از APMها است که برای جمعیت‌های مختلف بیماران و قراردادهای مختلف پرداخت‌کنندگان طراحی شده است.^۱ به عنوان مثال، یک بیمارستان ممکن است در برنامه پس‌انداز مشترک مدیکر (یک ACO) شرکت کند، قراردادهای پرداخت بسته‌ای تجاری برای ارتوپدی داشته باشد و یک جزء P4P بر روی تمام قراردادهای FFS خود اعمال کند. این رویکرد به بیمارستان اجازه می‌دهد تا ریسک را مدیریت کرده و به صورت تدریجی قابلیت‌های لازم برای موفقیت در دنیای ارزش‌محور را ایجاد کند. این فرآیند نشان می‌دهد که یک بیمارستان به یک «دفتر تحول VBC» یا یک عملکرد استراتژیک مشابه نیاز دارد که مسئولیت رصد مداوم بازار، ارزیابی آمادگی داخلی، مدیریت سبد فعلی APM و برنامه‌ریزی مرحله بعدی گذار را بر عهده داشته باشد. سؤال اصلی «کدام APM؟» نیست، بلکه «نقشه راه چند ساله ما برای پیشرفت در طیف ریسک چیست؟» است.^۵۳

بخش ۴: از استراتژی تا اجرا: نقشه راه پیاده‌سازی

انتخاب یک مدل پرداخت جایگزین تنها اولین قدم است. موفقیت واقعی در اجرای مؤثر آن نهفته است. پیاده‌سازی APM یک چالش مدیریتی پیچیده است که نیازمند سرمایه‌گذاری‌های هدفمند، برنامه‌ریزی دقیق و مدیریت فعال تغییرات فرهنگی است. این بخش یک نقشه راه سطح بالا برای هدایت بیمارستان‌ها از مرحله استراتژی به اجرای موفق ارائه می‌دهد. این فرآیند بیش از آنکه یک پروژه فنی یا مالی باشد، یک چالش مدیریت تغییر است. گذار به VBC، جریان‌های کاری تثبیت‌شده، ساختارهای قدرت (به ویژه بین بیمارستان و پزشکان) و جریان‌های درآمدی را تهدید می‌کند. یک ACO موفق که پذیرش‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد، از دیدگاه مدیر مالی سنتی بیمارستان، تهدیدی برای سودآوری است.^۱۷ بنابراین، حیاتی‌ترین عامل موفقیت، توانایی رهبری در مدیریت جنبه‌های انسانی و فرهنگی این تحول است.

۴.۱. ایجاد بنیاد: سرمایه‌گذاری در افراد، فرآیندها و فناوری

موفقیت در هر APM بر سه ستون اصلی استوار است که نیازمند سرمایه‌گذاری پیشگیرانه هستند:

• فناوری: همانطور که در بخش قبل به تفصیل بیان شد، یک زیرساخت قوی فناوری اطلاعات و تجزیه و تحلیل داده، یک پیش‌نیاز غیرقابل مذاکره است.^۴۳ این شامل پرونده‌های الکترونیک سلامت (EHRs) با قابلیت همکاری، یک انبار داده برای یکپارچه‌سازی داده‌های بالینی و مالی، و ابزارهای تحلیلی برای شناسایی بیماران پرخطر، ردیابی عملکرد و ارائه بازخورد به پزشکان است.^۴۳ بدون توانایی اندازه‌گیری دقیق هزینه و کیفیت، مدیریت ریسک غیرممکن است.
• افراد و حاکمیت: سرمایه‌گذاری در افراد به همان اندازه فناوری حیاتی است. این امر مستلزم ایجاد ساختارهای حاکمیتی قوی و با رهبری پزشکان است تا اطمینان حاصل شود که تصمیمات بالینی و استراتژیک با مشارکت معنادار کسانی که در خط مقدم مراقبت هستند، اتخاذ می‌شود.^۲۰ علاوه بر این، آموزش کارکنان و پزشکان در مورد جریان‌های کاری جدید، اصول تصمیم‌گیری مشترک با بیمار و نحوه استفاده از ابزارهای داده جدید ضروری است.^۷۸ همسو کردن انگیزه‌های مالی پزشکان با اهداف APM—از طریق مدل‌های توزیع پس‌انداز یا پاداش‌های عملکردی—برای جلب مشارکت آن‌ها بسیار مهم است.^۶۹
• بازطراحی فرآیند: APMها تنها در صورتی موفق می‌شوند که مراقبت به طور اساسی بازطراحی شود. این به معنای استانداردسازی مسیرهای بالینی برای کاهش تنوع‌های غیرضروری، بهبود فرآیندهای انتقال بیمار (به ویژه به مراکز مراقبت پس از حاد) برای جلوگیری از بستری مجدد، و ادغام مدیریت مراقبت برای بیماران پرخطر در جریان کاری روزمره است.^۱۷ این تغییرات فرآیندی باید مبتنی بر شواهد بوده و با مشارکت فعال تیم‌های بالینی طراحی شوند.

۴.۲. اجرای آزمایشی و راه‌اندازی مرحله‌ای: یک رویکرد عمل‌گرایانه

ورود به دنیای پرداخت مبتنی بر ریسک می‌تواند دلهره‌آور باشد. یک رویکرد عمل‌گرایانه و کم‌ریسک، شروع با یک برنامه آزمایشی (پایلوت) و راه‌اندازی مرحله‌ای است.^۷۸ به جای تلاش برای یک تحول بزرگ و یکباره، بیمارستان می‌تواند با یک پروژه محدود و قابل مدیریت شروع کند. به عنوان مثال:

• شروع کوچک: می‌توان با یک برنامه پرداخت بسته‌ای برای یک روش جراحی خاص (مانند تعویض مفصل ران) که فرآیندهای آن به خوبی شناخته شده است، شروع کرد. یا می‌توان به یک مسیر «فقط پس‌انداز مشترک» در یک برنامه ACO پیوست که ریسک نزولی ندارد.
• یادگیری تکراری: مرحله آزمایشی به سازمان اجازه می‌دهد تا جریان‌های کاری جدید را آزمایش کند، صحت داده‌ها را تأیید کند، مدل‌های توزیع پرداخت را اصلاح کند و اعتماد بین شرکا را ایجاد نماید، قبل از اینکه برنامه را به سایر حوزه‌ها یا جمعیت‌های بیمار گسترش دهد.^۷۸ این رویکرد تکراری، ریسک را به حداقل می‌رساند و احتمال موفقیت بلندمدت را افزایش می‌دهد.

۴.۳. نظارت بر عملکرد و بهبود مستمر

پیاده‌سازی APM یک رویداد یکباره نیست، بلکه یک چرخه مداوم از اندازه‌گیری، یادگیری و بهبود است. برای اطمینان از موفقیت پایدار، بیمارستان باید یک سیستم قوی برای نظارت بر عملکرد ایجاد کند.

• شفافیت داده‌ها: ارائه داده‌های عملکردی شفاف، دقیق و عملی (هم در مورد هزینه و هم کیفیت) به پزشکان و تیم‌های مراقبتی به صورت منظم (حداقل فصلی) بسیار حیاتی است.^۲۰ پزشکان باید بتوانند تأثیر تصمیمات خود را بر نتایج ببینند تا رفتار خود را تغییر دهند. این داده‌ها باید در داشبوردهای قابل فهم ارائه شوند که عملکرد را در برابر اهداف و معیارهای تعیین‌شده نشان می‌دهند.
• حلقه‌های بازخورد: باید فرآیندهای رسمی برای بررسی داده‌های عملکرد و شناسایی فرصت‌های بهبود ایجاد شود.^۶۷ جلسات منظم بین رهبران بالینی و اداری برای بحث در مورد نتایج، به اشتراک گذاشتن بهترین شیوه‌ها و حل مشکلات، یک فرهنگ بهبود مستمر را تقویت می‌کند. نقشه راه پیاده‌سازی باید یک سند زنده باشد که بر اساس عملکرد واقعی و تغییرات بازار به طور مداوم تنظیم می‌شود.

در نهایت، برنامه پیاده‌سازی باید شامل یک برنامه ارتباطی قوی، استراتژی‌های تعامل با ذی‌نفعان و بیان روشن «منافع این تغییر برای من چیست؟» برای همه شرکت‌کنندگان، به ویژه پزشکان، باشد تا بر اینرسی و ترس ذاتی مرتبط با چنین تغییر عمیقی غلبه شود.

نتیجه‌گیری: ترسیم آینده‌ای پایدار در یک نظام سلامت ارزش‌محور

گذار از مدل پرداخت به ازای خدمت به مدل‌های پرداخت جایگزین، دیگر یک انتخاب نیست، بلکه یک ضرورت استراتژیک برای بیمارستان‌هایی است که به دنبال پایداری بلندمدت و موفقیت در یک محیط بهداشتی و درمانی در حال تحول هستند. مدل FFS با انگیزه‌های ذاتی خود برای افزایش حجم، به طور فزاینده‌ای با اهداف یک نظام سلامت کارآمد، با کیفیت و بیمار-محور در تضاد است. APMها، با تمام پیچیدگی‌هایشان، نقشه راهی برای همسو کردن مجدد انگیزه‌های مالی با مأموریت اصلی ارائه مراقبت‌های بهداشتی ارائه می‌دهند: بهبود سلامت انسان.

این گزارش یک تحلیل جامع از چهار الگوی اصلی APM—پرداخت بر اساس عملکرد، پرداخت‌های بسته‌ای، سازمان‌های مراقبت پاسخگو و پرداخت سرانه—ارائه داد و نشان داد که هر کدام نقاط قوت، چالش‌ها و کاربردهای استراتژیک منحصر به فرد خود را دارند. هیچ مدل واحدی به عنوان «بهترین» راه‌حل برای همه بیمارستان‌ها وجود ندارد. انتخاب صحیح، یک تصمیم بسیار فردی است که باید بر اساس یک ارزیابی جامع و صادقانه از قابلیت‌های داخلی سازمان و واقعیت‌های خارجی بازار آن، همانطور که در چارچوب استراتژیک این گزارش تشریح شد، اتخاذ گردد.

برای مدیران بیمارستان، پیام واضح است: انفعال یک گزینه نیست. بیمارستان‌هایی که منتظر می‌مانند تا تغییرات به آن‌ها تحمیل شود، خود را در معرض خطر عقب ماندن از رقبا، از دست دادن فرصت‌های قراردادی مطلوب و ناتوانی در انطباق با الزامات جدید پرداخت‌کنندگان قرار می‌دهند. در مقابل، سازمان‌هایی که به طور پیشگیرانه این تحول را در آغوش می‌گیرند—با سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌های داده، ایجاد فرهنگ همکاری با پزشکان و آزمایش هوشمندانه مدل‌های جدید—نه تنها از نظر مالی در موقعیت بهتری قرار خواهند گرفت، بلکه مأموریت خود را برای بهبود سلامت جامعه‌ای که به آن خدمت می‌کنند، بهتر انجام خواهند داد.

سفر به سمت مراقبت مبتنی بر ارزش، مسیری چالش‌برانگیز و نیازمند تعهد، سرمایه‌گذاری و رهبری قوی است. با این حال، این تنها مسیر قابل دوام برای دستیابی به یک آینده پایدار است که در آن بیمارستان‌ها می‌توانند همزمان با بهبود نتایج سلامت و تجربه بیمار، به ثبات مالی دست یابند.