بیمارستان تابآور مالی: چارچوبی استراتژیک برای مدیریت مالی موفق در اکوسیستم سلامت ایران
مقدمه: الزام استراتژیک ثبات مالی در مراقبتهای بهداشتی
مدیریت مالی در بیمارستان، فراتر از یک وظیفه پشتیبانی اداری، یک پیشنیاز استراتژیک برای دستیابی به تعالی بالینی، حفظ سرمایههای انسانی متخصص و تضمین بقای بلندمدت سازمان است.۱ یک بیمارستان با ثبات مالی قادر است در فناوریهای نوین سرمایهگذاری کند، نیروی انسانی متخصص خود را حفظ نماید و زیرساختهای خود را نگهداری و بهروزرسانی کند؛ عواملی که همگی بهطور مستقیم بر کیفیت مراقبت از بیمار تأثیر میگذارند. این گزارش، مدیریت مالی را در بستر منحصربهفرد و پرفشار نظام سلامت ایران بررسی میکند؛ محیطی که در آن، چالشهای ساختاری و فشارهای اقتصادی، پایداری مالی مراکز درمانی را به یک اولویت حیاتی تبدیل کرده است.
در این محیط پیچیده، مفهوم «بیمارستان تابآور مالی» (Financially Resilient Hospital) ظهور میکند؛ سازمانی که میتواند در برابر شوکهای سیستمی مانند ناترازی مزمن تعرفهها، تأخیر در پرداختهای سازمانهای بیمهگر و فشارهای تورمی مقاومت کرده و پایداری بلندمدت خود را تضمین نماید.۱ دستیابی به این سطح از تابآوری، هدف نهایی مدیریت مالی موفق است و نیازمند یک رویکرد جامع و استراتژیک است که از اصول بنیادین حسابداری فراتر رفته و به حوزههایی چون بهینهسازی عملیاتی، تنوعبخشی به درآمد و تحول دیجیتال گسترش مییابد.
چالش مالی که امروز بیمارستانهای ایران با آن مواجهاند، یک مشکل حسابداری ساده یا بحرانی موقتی نیست؛ بلکه یک «بحران خاموش» و سیستمی است که چرخهای معیوب و خودتخریبگر را به راه انداخته است.۲ این چرخه به این صورت عمل میکند: فشار مالی فزاینده منجر به کاهش کیفیت خدمات، فرسودگی تجهیزات پزشکی و مهمتر از همه، مهاجرت نخبگان و کادر درمان میشود. این افت کیفیت، به نوبه خود، اعتماد بیماران و توان رقابتی بیمارستان را کاهش داده و در نهایت، با کاهش مراجعهکنندگان و افزایش هزینههای ناشی از ناکارآمدی، فشار مالی را تشدید میکند. شکستن این چرخه نیازمند یک نقشه راه استراتژیک برای گذار از مدیریت بحران و تلاش برای بقا، به سوی ایجاد یک مدل کسبوکار بیمارستانی تابآور، درآمدزا و پایدار است که این گزارش به تفصیل به آن خواهد پرداخت.
بخش اول: آناتومی عملیات مالی بیمارستان در ایران
۱.۱. اکوسیستم مالی: واحدها، نقشها و وابستگیهای متقابل
عملکرد مالی یک بیمارستان محصول همکاری هماهنگ چندین واحد کلیدی است. این واحدها، اگرچه وظایف مشخصی دارند، اما عملکردشان به شدت به یکدیگر وابسته است و سلامت مالی کل سازمان به جریان یکپارچه اطلاعات و فرآیندها میان آنها بستگی دارد.
ترسیم ساختار سازمانی
بر اساس ساختارهای رایج در بیمارستانهای ایران، واحدهای اصلی زیرمجموعه امور مالی عبارتند از ۱:
- امور مالی (Financial Affairs): این واحد به عنوان مرکز فرماندهی مالی عمل میکند و مسئولیتهای گستردهای از جمله برنامهریزی و تنظیم دستورالعملهای مالی، پرداخت حقوق و مزایا، پیگیری وصول اعتبارات، تهیه ترازهای مالی ماهانه و سالانه (ترازنامه)، نظارت بر قراردادها و کنترل کلیه اسناد حسابداری را بر عهده دارد.۳
- واحد درآمد (Revenue Unit): این واحد در خط مقدم چرخه درآمد قرار دارد و مسئولیت مستقیم پیگیری و وصول درآمدهای بیمارستان را بر عهده دارد. وظایف آن شامل نظارت بر ثبت صحیح کلیه خدمات ارائهشده در سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS)، محاسبه صورتحساب بیماران، پیگیری مطالبات از سازمانهای بیمهگر و هماهنگی با نمایندگان بیمه مستقر در بیمارستان است.۱
- تدارکات و انبار (Procurement & Warehouse): این بخش مسئولیت خرید بهموقع کالاها، تجهیزات و خدمات مورد نیاز بخشهای مختلف بیمارستان، کنترل موجودی انبار و نظارت بر داراییهای فیزیکی سازمان را بر عهده دارد. کنترل دقیق ورود و خروج کالا و انبارگردیهای دورهای برای تطابق موجودی فیزیکی و سیستمی از وظایف حیاتی این واحد است.۱
- امین اموال (Assets Management): این واحد وظیفه ردیابی، ثبت و مدیریت کلیه اموال و داراییهای ثابت بیمارستان را انجام میدهد و نقش مهمی در کنترل سرمایههای فیزیکی سازمان ایفا میکند.۱
نقشهای کلیدی رهبری
موفقیت در مدیریت مالی بیمارستان به تخصص و راهبری نقشهای کلیدی در سلسله مراتب مالی بستگی دارد:
- مدیر ارشد مالی / مدیر مالی (CFO / Financial Manager): این فرد که به عنوان یک «حسابدار حرفهای» با دانش مدیریتی توصیف میشود، رهبر استراتژیک دپارتمان مالی است. مسئولیتهای او شامل برنامهریزی کلان، بودجهبندی، نظارت بر گزارشدهی مالی، تضمین انطباق با قوانین و ارائه مشاوره استراتژیک به هیئت مدیره بیمارستان است.۱
- مدیر درآمد (Revenue Manager): این نقش تخصصی منحصراً بر بهینهسازی و وصول درآمدها متمرکز است. وظایف او شامل نظارت بر کل فرآیند چرخه درآمد، مدیریت قراردادهای بیمهای و به حداقل رساندن کسورات و زیان درآمد است.۱
اگرچه این ساختار سلسلهمراتبی، استاندارد و رایج است، اما یکی از بزرگترین موانع بر سر راه بهینگی مالی، «عملکرد جزیرهای و جدا»ی این واحدهاست.۳ این عدم یکپارچگی، منشأ اصلی ناکارآمدی و اتلاف منابع است. برای مثال، واحد درآمد ممکن است خدمتی را صورتحساب کند که تجهیزات مربوط به آن هنوز توسط واحد امین اموال ثبت نشده و آماده بهرهبرداری نیست. یا واحد مالی ممکن است به دلیل عدم دریافت اطلاعات بهموقع از واحد درآمد در مورد دلایل کسورات بیمهای، در پیشبینی جریان نقدینگی خود دچار مشکل شود. بنابراین، نقص اصلی در بسیاری از سیستمهای مالی بیمارستانی، نبود واحدهای تخصصی نیست، بلکه فقدان یک جریان یکپارچه و روان از دادهها و فرآیندها بین این واحدهاست. موفقیت مالی بیش از آنکه به عملکرد فردی هر واحد وابسته باشد، به کیفیت یکپارچگی آنها وابسته است که این خود یک چالش بزرگ در حوزه فناوری و مدیریت فرآیند محسوب میشود.
۱.۲. چرخه درآمد زیر ذرهبین
مدیریت چرخه درآمد (Revenue Cycle Management – RCM) فرآیندی پیچیده و چندمرحلهای است که کلیه فعالیتهای اداری و بالینی مرتبط با ثبت، مدیریت و جمعآوری درآمدهای حاصل از خدمات بیمار را در بر میگیرد. این چرخه از لحظه اولین تماس بیمار با مرکز درمانی آغاز شده و تا زمان وصول کامل پرداخت ادامه مییابد. هرگونه نقص یا خطا در هر یک از مراحل این چرخه میتواند منجر به تأخیر در پرداخت، رد شدن صورتحساب (کسورات) و در نهایت، از دست رفتن درآمد شود. مراحل اصلی این فرآیند عبارتند از:
- پیشپذیرش و زمانبندی: ثبت اطلاعات اولیه بیمار و تعیین وقت ملاقات.
- پذیرش و ثبتنام: جمعآوری اطلاعات دموگرافیک و بیمهای بیمار در زمان ورود.
- تأیید صلاحیت بیمه: استعلام و تأیید پوشش بیمهای بیمار قبل از ارائه خدمات.
- ارائه خدمات بالینی: انجام معاینات، آزمایشها، جراحیها و سایر اقدامات درمانی.
- مستندسازی و کدگذاری: ثبت دقیق خدمات ارائهشده در پرونده بیمار و تخصیص کدهای استاندارد پزشکی و مالی به آنها.
- ارسال صورتحساب: تهیه و ارسال صورتحسابهای دقیق به سازمانهای بیمهگر و بیماران.
- مدیریت مطالبات: پیگیری صورتحسابهای ارسالی و مدیریت رد شدهها (Denials).
- وصول پرداخت: ثبت پرداختهای دریافتی از بیمهها و بیماران.
- پیگیری بیمار: مدیریت حسابهای پرداختنشده از سوی بیماران.
درک عمیق این چرخه و شناسایی نقاط ضعف آن، اولین گام برای بهینهسازی درآمد و دستیابی به ثبات مالی است.۵
بخش دوم: کالبدشکافی معادله مالی: جریانهای درآمدی و مراکز هزینه
۲.۱. منابع درآمد: چشماندازی از وابستگی عمیق
تحلیل منابع درآمدی بیمارستانهای ایران تصویری واضح از یک وابستگی شدید و ساختاری به تعداد محدودی از پرداختکنندگان بزرگ را نشان میدهد. این وابستگی، شکنندگی مدل کسبوکار بسیاری از مراکز درمانی را آشکار میسازد.
تحلیل کمی منابع درآمد
یک مطالعه محوری که بر روی ۱۵۰ بیمارستان عمومی-آموزشی در ایران انجام شد، نشان داد که درآمد کل این مراکز عمدتاً از دو کانال اصلی تأمین میشود: ۷۵.۹۷٪ از محل اسناد ارسالی به سازمانهای بیمهگر و تنها ۲۴.۰۳٪ از محل دریافتیهای نقدی مستقیم از بیماران.۶ این ساختار، نقش حیاتی سازمانهای بیمهگر را به عنوان شریان اصلی حیات مالی بیمارستانها تأیید میکند.
تجزیه و تحلیل بیشتر درآمدهای بیمهای، سهم بازیگران اصلی را مشخص میکند ۶:
- سازمان بیمه خدمات درمانی (بیمه سلامت): ۴۶.۷٪
- سازمان تأمین اجتماعی: ۳۲٪
- بیمه نیروهای مسلح: ۵.۸٪
بخش بسیار کوچکی از درآمد نیز از منابع دیگر مانند کمکهای خیرین (۰.۱٪) و سایر جریانهای متفرقه (۰.۱٪) حاصل میشود که نشاندهنده وجود حوزهای بالقوه اما توسعهنیافته برای تنوعبخشی به درآمد است.۶
این تقسیمبندی ۷۶/۲۴ صرفاً یک آمار نیست؛ بلکه نمایانگر یک «آسیبپذیری استراتژیک» عمیق است.۷ زمانی که بیش از سهچهارم درآمد یک سازمان به پرداختکنندگان خارجی وابسته است، کنترل قابل توجهی بر سرنوشت مالی خود را از دست داده است. جریان نقدی ماهانه بیمارستان نه بر اساس حجم یا کیفیت خدمات ارائهشده، بلکه بر اساس سرعت پردازش، نقدینگی و کارایی بوروکراتیک این نهادهای بیمهگر تعیین میشود. این وضعیت یک مدل مالی پرخطر ایجاد میکند که در آن، هرگونه تغییر سیاست، کاهش بودجه یا تأخیر اداری در سازمانهای بیمهگر، تأثیر مستقیم و فوری بر توانایی بیمارستان برای پرداخت حقوق کارکنان، خرید دارو و تجهیزات و مدیریت هزینههای جاری خود دارد. در واقع، مدل کسبوکار بیمارستان ایرانی به جای آنکه مدل یک ارائهدهنده خدمت به پایگاه متنوعی از مشتریان باشد، بیشتر شبیه به مدل یک پیمانکار است که تقریباً به طور کامل به چند کارفرمای بزرگ و قدرتمند وابسته است. این واقعیت، ماهیت مدیریت مالی را از یک استراتژی بازارمحور به یک مدیریت مبتنی بر انطباق اداری و مذاکره با خریداران انحصاری تغییر میدهد و بر ضرورت فوری تنوعبخشی به منابع درآمدی تأکید میکند.
۲.۲. شناسایی و مدیریت مراکز هزینه اصلی
مدیریت مؤثر هزینهها به همان اندازه مدیریت درآمدها برای پایداری مالی بیمارستان حیاتی است. هزینههای بیمارستانی را میتوان به چند دسته اصلی تقسیم کرد:
- هزینههای پرسنلی: این بخش که معمولاً بزرگترین مرکز هزینه است، شامل حقوق، مزایا، اضافهکار و پرداختهای مبتنی بر عملکرد (کارانه) به پزشکان، پرستاران و سایر کارکنان میشود.۹
- دارو و لوازم مصرفی پزشکی: هزینههای مربوط به تهیه انواع داروها، مواد آزمایشگاهی، کیتهای جراحی و سایر ملزومات پزشکی که به طور مستقیم در فرآیند درمان مصرف میشوند.۹
- تجهیزات سرمایهای: هزینههای مربوط به خرید، نگهداری، تعمیر و استهلاک تجهیزات پزشکی گرانقیمت مانند دستگاههای تصویربرداری (MRI, CT-Scan) و تجهیزات اتاق عمل.۱۱
- هزینههای سربار و عملیاتی: این دسته شامل هزینههای مربوط به انرژی (برق، آب، گاز)، خدمات هتلینگ، نگهداری ساختمان و تأسیسات، و هزینههای اداری عمومی است.۱۲
یکی از چالشهای مهم در مدیریت هزینههای بیمارستانی، پدیده «چسبندگی هزینهها» است. برخلاف بسیاری از صنایع، هزینهها در بیمارستان با کاهش سطح فعالیت (تعداد بیماران) به نسبت مشابهی کاهش نمییابند.۱۳ به عنوان مثال، حتی با کاهش تعداد بیماران بستری، هزینههای ثابت مربوط به نگهداری بخشها، حقوق پرسنل و آمادهبهکار بودن تجهیزات همچنان پابرجا هستند. این موضوع، مدیریت مالی را در دورههای کاهش درآمد بسیار دشوار میسازد.
برای غلبه بر این چالشها، بیمارستانها باید از روشهای بودجهریزی سنتی و مبتنی بر دپارتمان فراتر رفته و به سمت مدلهای پیشرفتهتری مانند هزینهیابی مبتنی بر فعالیت (Activity-Based Costing – ABC) حرکت کنند. این روش به جای تخصیص هزینهها به بخشها، آنها را به فعالیتهای مشخصی که منجر به ارائه خدمت میشوند (مانند یک عمل جراحی خاص یا یک روز بستری در ICU) تخصیص میدهد. این کار به مدیران اجازه میدهد تا بهای تمامشده واقعی هر خدمت را به دقت محاسبه کرده و تصمیمات آگاهانهتری در مورد سودآوری خطوط خدماتی، قیمتگذاری و بهینهسازی فرآیندها اتخاذ کنند.۱۴
بخش سوم: پیمایش بحران – چالشهای اصلی مالی در بستر ایران
محیط مالی بیمارستانهای ایران با چالشهای ساختاری و منحصربهفردی روبرو است که مدیریت موفق را به امری بسیار دشوار تبدیل میکند. این چالشها از سیاستگذاریهای کلان نشأت گرفته و تا فرآیندهای عملیاتی روزمره امتداد مییابند.
۳.۱. کسری ساختاری: شکاف میان تعرفه و واقعیت
ریشه بسیاری از مشکلات مالی بیمارستانها در یک ناترازی ساختاری و مزمن میان درآمدها و هزینهها نهفته است.۲ مشکل اصلی این است که تعرفههای خدمات درمانی در ایران، بهویژه در بخش دولتی، ماهیتی «دستوری و سیاسی» دارند و نه اقتصادی.۱۵ این تعرفهها تقریباً هرگز منعکسکننده «قیمت تمامشده واقعی خدمات» نیستند، بلکه با نگاهی بودجهای و برای کنترل هزینههای دولت و سازمانهای بیمهگر تعیین میشوند. این شکاف عمیق میان هزینه واقعی و درآمد مصوب، یک زیان عملیاتی ساختاری و دائمی را به بیمارستانها تحمیل میکند.
این ناترازی با عوامل اقتصادی کلان تشدید میشود. نرخ تورم بالا، افزایش سالانه دستمزدها، و بهویژه افزایش سرسامآور قیمت تجهیزات پزشکی و دارو که تحت تأثیر مستقیم نرخ ارز و تحریمهای بینالمللی هستند، این شکاف را عمیقتر کرده و بیمارستانها را در تنگنای شدیدی قرار داده است.۲
این سیاستگذاری پیامدهای متفاوتی در بخشهای مختلف نظام سلامت دارد:
- بیمارستانهای دولتی: این مراکز که ملزم به رعایت کامل تعرفههای مصوب هستند، به طور سیستماتیک با کسری بودجه و زیاندهی مواجه میشوند. این وضعیت منجر به انباشت بدهیهای سنگین به شرکتهای دارویی و تجهیزات پزشکی و همچنین تأخیر در پرداخت کارانه پرسنل شده و توانایی آنها برای نوسازی و ارائه خدمات باکیفیت را به شدت تحلیل میبرد.۱۲
- بیمارستانهای خصوصی: در مقابل، این تعرفههای غیرواقعی، بیمارستانهای خصوصی را برای حفظ بقای مالی خود به سمت یکی از دو راه سوق میدهد: یا از عقد قرارداد با بیمههای پایه امتناع میورزند یا به دریافتهای خارج از تعرفه (که در ادبیات عمومی به آن زیرمیزی گفته میشود) متوسل میشوند. در هر دو حالت، فشار مالی مستقیماً بر دوش بیمار منتقل میشود.۱۵
۳.۲. باتلاق بیمهها: از تأخیر در پرداخت تا کسورات کمرشکن
علاوه بر تعرفههای غیرواقعی، نحوه تعامل با سازمانهای بیمهگر چالش بزرگ دیگری است که بیمارستانها را با بحران نقدینگی مواجه میکند.
- معضل مطالبات معوق: تأخیرهای طولانیمدت و چندماهه سازمانهای بیمهگر در پرداخت مطالبات بیمارستانها به یک چالش مزمن تبدیل شده است. این تأخیرها جریان نقدینگی بیمارستانها را مختل کرده و توانایی آنها برای انجام تعهدات مالی روزمره را به شدت محدود میکند.۱۵
- هزینه پنهان کسورات (Kasourat): پدیده «کسورات» یکی از مخربترین عوامل مالی برای بیمارستانهاست. کسورات به مبالغی اطلاق میشود که سازمانهای بیمهگر به دلایل مختلف از صورتحسابهای ارسالی بیمارستان کسر کرده و هرگز پرداخت نمیکنند. این کسورات میتواند ۱۰٪ تا ۳۰٪ از کل درآمد بیمارستان را شامل شود و به معنای یک زیان قطعی و قابل توجه است.۱۵ دلایل اصلی بروز کسورات چندوجهی است:
- خطاهای انسانی و نقص در مستندسازی: اشتباهات در ثبت خدمات در سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS)، کدگذاری نادرست خدمات و جراحیها، یا عدم وجود گزارش پرستاری یا دستور مکتوب پزشک در پرونده.
- علل سیستمی و ساختاری: بخش عمدهای از کسورات مربوط به اختلافنظر در تفسیر قوانین بیمهای در حوزههایی مانند «بیهوشی، گزارشهای جراحی و مشاورهها» و همچنین قیمتگذاری و تعداد «لوازم مصرفی پزشکی» است.
- عوامل رفتاری و انگیزشی: از آنجایی که درآمد پزشکان و کادر درمان مستقیماً تحت تأثیر کسورات قرار نمیگیرد، انگیزه کافی برای رعایت دقیق قوانین پیچیده بیمهای وجود ندارد.۱۵
۳.۳. تحلیل مقایسهای فشارهای مالی بر اساس نوع مالکیت بیمارستان
چالشهای مالی بسته به نوع مالکیت بیمارستان (دولتی، خصوصی یا خیریه) ماهیت متفاوتی به خود میگیرند. درک این تفاوتها برای تدوین استراتژیهای مؤثر ضروری است.
جدول ۱: پروفایل مالی تطبیقی بیمارستانهای ایران بر اساس نوع مالکیت
| ویژگی | بیمارستانهای دولتی | بیمارستانهای خصوصی | بیمارستانهای خیریه |
| منبع اصلی تأمین مالی | بودجههای دولتی، درآمدهای اختصاصی (بیمهها) ۱ | پرداخت مستقیم از جیب بیمار، بیمههای تکمیلی ۱ | کمکهای مردمی و خیرین، درآمدهای حاصل از خدمات ۱ |
| مدل درآمدی | پایبندی کامل به تعرفههای دستوری و پایین ۱ | تعرفههای بالاتر، پتانسیل دریافتهای خارج از تعرفه، تمرکز بر خدمات انتخابی و پرسود ۱۵ | ترکیبی از تعرفهها و خدمات یارانهای، وابسته به حمایت خیرین |
| چالش مالی اصلی | کسری بودجه ساختاری عظیم به دلیل شکاف تعرفه-هزینه، بدهیهای انباشته به پرسنل و تأمینکنندگان ۱۲ | هزینههای عملیاتی بالا، رقابت برای جذب بیمار، عدم تمایل به عقد قرارداد با بیمههای پایه، فشار برای سودآوری ۱۶ | وابستگی به کمکهای نامنظم خیرین، ایجاد توازن میان رسالت و پایداری مالی ۱ |
| رابطه با بیمهها | قرارداد اجباری، مواجهه با تأخیرهای شدید در پرداخت و کسورات بالا ۱۲ | قرارداد انتخابی، اغلب عدم پذیرش بیمههای پایه که منجر به هزینههای بالای پرداختی از جیب بیمار میشود ۱۶ | متغیر و اغلب به صورت ترکیبی |
تحلیل این جدول نشان میدهد که چالشهای مالی بخشهای مختلف نظام سلامت به یکدیگر مرتبط هستند. تعرفههای غیرواقعی و کمبود بودجه در بخش دولتی، بیمارانی را که توانایی مالی دارند به سمت بخش خصوصی سوق میدهد. بخش خصوصی نیز برای سودآوری و فرار از مشکلات بازپرداخت بیمهها، از پذیرش بیمههای پایه خودداری میکند. این امر باعث میشود که بیماران پیچیدهتر و کمبرخوردارتر در همان سیستم دولتی که از قبل تحت فشار است، متمرکز شوند و بار مالی آن را سنگینتر کنند. در نتیجه، بحران مالی در بخش دولتی و هزینههای بالا و مشکلات دسترسی در بخش خصوصی، دو روی یک سکه هستند. راهحل پایدار نمیتواند بر یک بخش به تنهایی متمرکز شود، بلکه نیازمند اصلاح جامع مکانیزم تأمین مالی و تعرفهگذاری در کل نظام سلامت است.
بخش چهارم: مسیرهای استراتژیک به سوی تابآوری مالی
برای غلبه بر چالشهای موجود و دستیابی به پایداری، بیمارستانها باید از مدیریت بحران واکنشی به سمت یک رویکرد استراتژیک، پیشگیرانه و چندوجهی حرکت کنند. این رویکرد بر سه ستون اصلی استوار است: تنوعبخشی هوشمندانه به درآمد، بهینهسازی هوشمندانه هزینهها و تحول دیجیتال.
۴.۱. تنوعبخشی و تقویت فعالانه درآمد
بیمارستانها برای شکستن چرخه وابستگی به درآمدهای بیمهای، باید به طور فعال به دنبال ایجاد جریانهای درآمدی جدید و تقویت منابع موجود باشند. این استراتژیها شامل مجموعهای از اقدامات عملی است که بر اساس ظرفیتهای بالقوه هر مرکز قابل اجرا هستند ۱۱:
- توسعه خطوط خدماتی پرسود: فعالسازی و گسترش بخشهای با حاشیه سود بالا و هزینه سربار کمتر، مانند کلینیکهای تخصصی سرپایی.۱۱
- بهرهبرداری از ظرفیتهای خالی: استفاده بهینه از فضاهای فیزیکی، تجهیزات یا ساعات کاری بلااستفاده برای ارائه خدمات جدید یا افزایش ظرفیت خدمات موجود.۱۱
- گسترش خدمات پاراکلینیکی: تمرکز بر توسعه خدمات جانبی با پتانسیل درآمدزایی بالا مانند آزمایشگاه و داروخانه سرپایی برای جذب مراجعین خارج از بیمارستان.۱۱
- ارتقای کیفیت و رضایت بیمار: بهبود کیفیت خدمات درمانی و تجربه بیمار به طور مستقیم به افزایش وفاداری، تبلیغات دهانبهدهان و در نتیجه افزایش تعداد مراجعین و درآمد منجر میشود.۱۱
- توسعه گردشگری سلامت: بهرهبرداری از پتانسیل جذب بیماران بینالمللی به عنوان یک منبع درآمدی ارزی، بهویژه در بیمارستانهای دارای تخصصهای ویژه و اعتبار بالا.۲
- گسترش قراردادهای بیمهای: عقد قرارداد با تمامی بیمههای تکمیلی معتبر برای افزایش دسترسی به پایگاه گستردهتری از بیماران و کاهش وابستگی به چند بیمهگر پایه.۱۱
- جلب مشارکت خیرین: ایجاد سازوکارهای شفاف و مؤثر برای جذب کمکهای مردمی و مشارکت خیرین در تأمین مالی پروژههای توسعهای یا خرید تجهیزات.۱۱
۴.۲. بهینهسازی هوشمندانه هزینهها
هدف از مدیریت هزینه، کاهش بیرویه مخارج نیست، بلکه بهینهسازی فرآیندها برای دستیابی به حداکثر کارایی با حداقل منابع است. این رویکرد بر کنترل هوشمندانه هزینهها بدون آسیب رساندن به کیفیت خدمات تمرکز دارد ۱۰:
- مدیریت زنجیره تأمین و تدارکات: مقایسه دقیق تأمینکنندگان، مذاکره برای دستیابی به بهترین قیمتها و استفاده از خریدهای گروهی برای کاهش هزینه مواد و تجهیزات مصرفی.۲۳
- بهینهسازی منابع انسانی: تطبیق دقیق حجم کاری با تعداد نیروی انسانی، جلوگیری از اضافهکاریهای غیرضروری و سرمایهگذاری در آموزش کارکنان برای افزایش بهرهوری.۱۱
- مدیریت مصرف انرژی: پیادهسازی راهکارهای صرفهجویی در مصرف آب، برق و گاز از طریق بهروزرسانی تأسیسات، استفاده از تجهیزات کممصرف و ترویج فرهنگ صرفهجویی در میان کارکنان.۲۴
- نگهداری و تعمیرات پیشگیرانه (PM): تغییر رویکرد از تعمیرات واکنشی و پرهزینه پس از خرابی تجهیزات، به یک برنامه منظم نگهداری پیشگیرانه برای افزایش طول عمر دستگاهها و کاهش زمان ازکارافتادگی آنها.۲۳
- برونسپاری خدمات غیربالینی: واگذاری استراتژیک خدماتی که جزو فعالیتهای اصلی بیمارستان نیستند (مانند خدمات نظافتی، تهیه غذا یا حتی برخی خدمات تشخیصی) به شرکتهای تخصصی که میتوانند آن را با هزینه کمتر و کیفیت بالاتر انجام دهند.۱۱
۴.۳. تحول دیجیتال در امور مالی بیمارستان
فناوری اطلاعات دیگر یک ابزار جانبی نیست، بلکه زیربنای اصلی مدیریت مالی مدرن و کارآمد در بیمارستان است. سرمایهگذاری در سیستمهای اطلاعاتی یکپارچه برای حل بسیاری از چالشهای بنیادی ضروری است.
- نقش سیستمهای اطلاعاتی:
- سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS): این سیستم به عنوان مغز متفکر عملیات بیمارستان عمل میکند و کلیه دادههای بالینی و اداری را از پذیرش تا ترخیص ثبت مینماید. ورود دقیق و کامل اطلاعات در HIS، پایه و اساس صدور صورتحسابهای صحیح و کاهش چشمگیر کسورات بیمهای است.۳
- سیستم اطلاعات مالی (FIS): این سیستمها وظیفه مدیریت فرآیندهای اصلی اقتصادی بیمارستان مانند حسابداری، حقوق و دستمزد و مدیریت هزینهها را بر عهده دارند و گزارشهای دقیقی را برای تصمیمگیریهای مدیریتی فراهم میکنند.۲۶
- پرونده الکترونیک سلامت (EHR): با دیجیتالی کردن سوابق پزشکی، به بهبود مستندسازی، کاهش خطاهای انسانی و ارائه دادههای بالینی دقیق برای توجیه خدمات صورتحساب شده و مقابله با کسورات بیمهای کمک شایانی میکند.۲۵
بسیاری از چالشهای کلیدی شناساییشده در این گزارش، از جمله کسورات ناشی از خطاهای مستندسازی، عدم شفافیت در هزینهها و ناکارآمدی فرآیندها، اساساً مشکلات مدیریت اطلاعات هستند. فناوری به طور مستقیم این مشکلات را هدف قرار میدهد. سیستمهای یکپارچه HIS و FIS میتوانند فرآیند صورتحساب را خودکار کرده، خطای انسانی را کاهش دهند، گزارشهای مالی آنی ارائه کنند و زنجیره تأمین را به طور مؤثرتری مدیریت نمایند.۲۵ مطالعهای نشان داد که پیادهسازی HIS منجر به کاهش ۲۶۰ دقیقهای در زمان انجام فرآیند ترخیص و تسویهحساب بیمار شده است.۲۸ بنابراین، سرمایهگذاری در زیرساخت فناوری اطلاعات یک هزینه سرمایهای نیست که باید به حداقل برسد؛ بلکه یک سرمایهگذاری استراتژیک برای حل ریشهای ناکارآمدیهای عملیاتی است که باعث نشت درآمد و افزایش بیرویه هزینهها میشوند. یک سیستم اطلاعاتی مدرن و یکپارچه، ابزار ضروری برای شکستن چرخه ناکارآمدی و ایجاد فرهنگ دادهمحور لازم برای ساختن یک بیمارستان تابآور است.
بخش پنجم: آینده امور مالی بیمارستان – به سوی مدلهای مبتنی بر ارزش
در حالی که بیمارستانهای ایران در حال حاضر با چالشهای بقا دست و پنجه نرم میکنند، نگاهی به روندهای جهانی در امور مالی مراقبتهای بهداشتی برای برنامهریزی بلندمدت ضروری است. بزرگترین تحول پارادایمی در این حوزه، حرکت از مدل «پرداخت به ازای خدمت» به سمت «مراقبت مبتنی بر ارزش» است.
۵.۱. فراتر از تعرفه: معرفی مراقبت مبتنی بر ارزش (VBC)
- پارادایم فعلی: پرداخت به ازای خدمت (Fee-for-Service – FFS): مدل غالب در نظام سلامت ایران، مدل FFS است. در این مدل، درآمد ارائهدهندگان خدمات (بیمارستانها و پزشکان) بر اساس تعداد و حجم خدماتی که ارائه میدهند، تعیین میشود. این سیستم به طور ناخواسته کمیت را بر کیفیت ارجحیت میدهد و انگیزه مالی اندکی برای دستیابی به بهترین نتیجه درمانی در کوتاهترین زمان و با کمترین هزینه وجود دارد.۲۹
- پارادایم نوین: مراقبت مبتنی بر ارزش (Value-Based Care – VBC): در مقابل، VBC یک مدل انقلابی است که در آن، پرداختها به ارزش ارائهشده به بیمار گره میخورد. ارزش در این مدل با معادلهای شامل نتایج بالینی، کیفیت مراقبت، تجربه بیمار و اثربخشی هزینه تعریف میشود. تمرکز از کمیت خدمات به کیفیت نتایج تغییر مییابد.۳۲
برای درک تفاوت، مثال درمان یک بیمار مبتلا به ذاتالریه را در نظر بگیرید ۲۹:
- در مدل FFS: بیمارستان برای هر اقدام انجامشده (ویزیت، آزمایش خون، رادیوگرافی، بستری، تزریق آنتیبیوتیک) هزینه جداگانهای دریافت میکند. اگر بیمار پس از ترخیص دوباره به دلیل عود بیماری مراجعه کند، چرخه هزینهها از نو آغاز میشود.
- در مدل VBC: تیم درمانی برای دستیابی به بهترین نتیجه بلندمدت تشویق میشود. ممکن است به جای بستری کردن بیمار و افزایش ریسک عفونت بیمارستانی، او را با آنتیبیوتیک خوراکی و پیگیری از طریق تلهمدیسین درمان کنند. اگر بیمار در یک بازه زمانی مشخص (مثلاً ۳۰ روز) بهبود یابد و مجدداً بستری نشود، بیمارستان پاداش دریافت میکند. اما اگر به دلیل مدیریت نامناسب، بیمار دچار عارضه شده یا مجدداً بستری شود، بیمارستان ممکن است با جریمه مالی مواجه شود.
۵.۲. چالشهای پیادهسازی در ایران
با وجود اینکه VBC آینده امور مالی سلامت در جهان است، پیادهسازی آن در بستر فعلی ایران با موانع عظیمی روبرو است. مطالعات انجامشده در زمینه طرحهای پرداخت مبتنی بر عملکرد در ایران، این چالشها را به خوبی آشکار کردهاند ۳۲:
- زیرساخت ضعیف فناوری و داده: VBC نیازمند سیستمهای اطلاعاتی قدرتمند و یکپارچه برای ردیابی نتایج درمانی بیماران در طول زمان و در مراکز مختلف است. زیرساخت فناوری اطلاعات فعلی در بسیاری از بیمارستانها برای این کار کافی نیست.۳۲
- فقدان شاخصهای کیفیت استاندارد: برای اندازهگیری «کیفیت» و «ارزش» به شاخصهای عینی، استاندارد و قابل اندازهگیری نیاز است که در حال حاضر اجماع ملی بر سر آنها وجود ندارد.۳۵
- چارچوب قانونی و مقرراتی نامناسب: کل ساختار قانونی و نظارتی نظام سلامت ایران بر پایه مدل FFS بنا شده است. گذار به VBC نیازمند بازنگری کامل قوانین، مقررات و دستورالعملهاست.۳۴
- غیرواقعی بودن تعرفهها: یک پیشنیاز اساسی برای VBC، واقعی بودن تعرفههای پایه است. پیادهسازی یک مدل مبتنی بر ارزش بر روی پایهای از تعرفههای دستوری و غیرواقعی، عملاً غیرممکن است و هرگونه پاداش یا جریمهای را بیمعنا میسازد.۳۲
- مقاومت فرهنگی: تغییر ذهنیت کادر درمان و مدیران از یک رویکرد حجممحور به یک رویکرد ارزشمحور، یک چالش فرهنگی بزرگ است که نیازمند آموزش و ایجاد انگیزههای صحیح است.۳۵
نتیجهگیری: نقشه راه برای بیمارستان موفق ایرانی
تحلیل جامع اکوسیستم مالی بیمارستانهای ایران نشان میدهد که دستیابی به موفقیت و پایداری مالی نیازمند یک تحول استراتژیک از مدیریت بحران واکنشی به سمت ایجاد تابآوری پیشگیرانه و دادهمحور است. چالشهای عمیق و ساختاری مانند شکاف تعرفه-هزینه و مشکلات نقدینگی ناشی از تأخیر بیمهها، بیمارستانها را ملزم میکند تا به طور همزمان در سه جبهه داخلی، عملیاتی و استراتژیک اقدام کنند. موفقیت در این عرصه در گرو یک گذار از مدیریت سنتی به یک رویکرد یکپارچه، هوشمندانه و آیندهنگر است.
بر اساس یافتههای این گزارش، توصیههای زیر در سطوح مختلف ارائه میگردد:
برای مدیران بیمارستان:
- ترویج فرهنگ سواد مالی: سواد مالی نباید به دپارتمان مالی محدود شود. مدیران باید اطمینان حاصل کنند که روسای بخشهای بالینی نیز درک درستی از هزینهها، درآمدها و تأثیر تصمیمات بالینی خود بر سلامت مالی سازمان دارند.
- سرمایهگذاری استراتژیک در فناوری اطلاعات: سیستمهای اطلاعاتی یکپارچه (HIS/FIS/EHR) را نه به عنوان یک هزینه، بلکه به عنوان یک سرمایهگذاری حیاتی برای کاهش خطا، افزایش کارایی و ایجاد شفافیت در نظر بگیرید.
- پیگیری فعالانه تنوعبخشی به درآمد: به طور مستمر فرصتهای جدید درآمدزایی مانند توسعه کلینیکهای تخصصی، گردشگری سلامت و خدمات سرپایی را شناسایی و ارزیابی کنید.
- پیادهسازی کنترل هوشمند هزینه: به جای کاهش هزینههای کورکورانه، بر بهینهسازی فرآیندها، مدیریت زنجیره تأمین و نگهداری پیشگیرانه تمرکز کنید تا کارایی افزایش یابد.
برای مدیران مالی:
- پیشگامی در بهکارگیری روشهای نوین هزینهیابی: برای پیادهسازی روشهایی مانند هزینهیابی مبتنی بر فعالیت (ABC) تلاش کنید تا درک دقیقی از بهای تمامشده واقعی خدمات به دست آورید.
- بهینهسازی تهاجمی چرخه درآمد: فرآیند مدیریت چرخه درآمد را به طور مداوم بازبینی کرده، گلوگاهها را شناسایی و برای به حداقل رساندن زمان وصول مطالبات و کاهش کسورات بیمهای اقدام کنید.
- مدیریت دادهمحور: از دادههای مالی برای تهیه گزارشهای تحلیلی و پیشبینیکننده استفاده کنید تا به مدیریت ارشد در تصمیمگیریهای استراتژیک کمک نمایید.
برای سیاستگذاران نظام سلامت:
- اصلاح ساختاری تعرفهها: اذعان به شکاف میان تعرفهها و هزینههای واقعی و حرکت به سمت یک مکانیزم تعرفهگذاری مبتنی بر شواهد اقتصادی، ریشهایترین اقدام برای پایدارسازی نظام سلامت است.
- اصلاح فرآیند بازپرداخت بیمهها: ایجاد سازوکارهای قانونی برای ملزم کردن سازمانهای بیمهگر به پرداخت بهموقع مطالبات مراکز درمانی، برای حل بحران نقدینگی بیمارستانها حیاتی است.
- زمینهسازی برای آینده: با سرمایهگذاری در زیرساختهای داده ملی و تدوین شاخصهای کیفیت استاندارد، زمینه را برای حرکت تدریجی و آزمایشی به سمت مدلهای پرداخت مبتنی بر ارزش در بلندمدت فراهم آورید.
در نهایت، ساختن یک بیمارستان تابآور مالی در ایران، یک مسئولیت مشترک است که نیازمند همکاری هماهنگ میان مدیران داخلی، نهادهای بیمهگر و سیاستگذاران کلان نظام سلامت است.
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه