هزینههای پنهان نشت چرخه درآمد: تحلیلی استراتژیک از کسورات بیمهای و تأثیر عملیاتی آن بر بیمارستان شما
بخش ۱: خلاصه اجرایی: زیان واقعی ناشی از نشت در چرخه درآمد
این گزارش، تحلیلی جامع از کسورات اعمالشده توسط شرکتهای بیمه بر صورتحسابهای بیمارستان شما ارائه میدهد و آشکار میسازد که این کسورات صرفاً یک قلم کاهنده در صورتهای مالی نیستند، بلکه علامتی حیاتی از ناکارآمدیهای عمیق و پرهزینه در چرخه درآمد بیمارستان محسوب میشوند. تأثیر مالی مستقیم این کسورات که بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از کل درآمد بیمارستان تخمین زده میشود ۱، تنها بخش آشکار کوه یخی است که زیانهای مالی و عملیاتی بسیار بزرگتری را پنهان کرده است.
فرضیه اصلی این گزارش آن است که به ازای هر ریال از دست رفته به دلیل کسورات مستقیم، مبلغ قابل توجه و اغلب محاسبهنشدهای نیز در قالب «هزینههای پنهان» از بین میرود. این هزینهها شامل اتلاف نیروی کار بالینی و اداری، محدودیت در جریان نقدینگی، فرسایش روحیه کارکنان و کاهش چابکی استراتژیک سازمان است. بنابراین، پرداختن به علل ریشهای کسورات، تنها یک تمرین برای بازیابی مالی نیست، بلکه یک ضرورت استراتژیک برای ارتقای عملکرد کلی بیمارستان به شمار میرود.
خلاصه یافتههای کلیدی:
- زیانهای مستقیم: کسورات بیمهای نشاندهنده نشت قابل توجه و ناپایدار درآمد کسبشده است که مستقیماً بر سودآوری بیمارستان تأثیر منفی میگذارد.
- هزینههای پنهان: هزینههای عملیاتی ناشی از مدیریت محیطی با نرخ بالای کسورات—شامل دوبارهکاری، فرآیندهای اعتراض و تجدیدنظر، و سربار اداری—بسیار هنگفت بوده و اغلب نادیده گرفته میشوند.
- علل ریشهای: اکثریت قریب به اتفاق کسورات، پیامدهای اجتنابناپذیر مذاکرات با بیمهها نیستند، بلکه ناشی از ضعفهای داخلی قابل پیشگیری در مستندسازی بالینی، فرآیندهای اداری و نظارت سیستمی هستند.۲
- راهحلهای عملی: یک استراتژی هدفمند و چندجانبه با تمرکز بر مهندسی مجدد فرآیندها، آموزش کارکنان و بهینهسازی فناوری میتواند به طور چشمگیری کسورات را کاهش داده و هم درآمد مستقیم و هم هزینههای پنهان مرتبط با آن را بازیابی کند.
این گزارش یک نقشه راه استراتژیک برای تبدیل چرخه درآمد بیمارستان از یک عملکرد واکنشی و کاهشدهنده زیان، به یک دارایی پیشگیرانه و حافظ ارزش ارائه میدهد. بخشهای بعدی به تشریح دقیق این معضل، محاسبه هزینه واقعی آن و ترسیم مسیری روشن به سوی تابآوری مالی و تعالی عملیاتی خواهند پرداخت.
بخش ۲: کالبدشکافی «کسورات»: طبقهبندی جامع دلایل کاهش درآمد بیمارستان
این بخش با هدف ایجاد درکی مشترک و شفاف از ماهیت کسورات، از یک تعریف ساده فراتر رفته و یک طبقهبندی ساختاریافته ارائه میدهد که امکان مداخله هدفمند را فراهم میآورد.
۲.۱. تعریف مسئله اصلی: از صورتحساب تا وصول درآمد
«کسورات» به طور رسمی به عنوان اختلاف ریالی بین مبلغی که باید در ازای ارائه خدمات (بر اساس تعرفههای مصوب) وصول شود و مبلغی که عملاً دریافت میگردد، تعریف میشود.۳ این مبلغ، یک تعدیل قراردادی برنامهریزیشده نیست، بلکه یک زیان درآمدی پیشبینینشده است. فرآیند تبدیل خدمات بالینی به درآمد شامل مراحل متعددی است: ارائه خدمت، ثبت و مستندسازی، کدگذاری، ارسال اسناد و در نهایت، وصول درآمد. بروز نقص در هر یک از این مراحل میتواند منجر به اعمال کسورات شود که این خود ماهیت چندوظیفهای و پیچیده این چالش را نشان میدهد.۳
معمولاً عبارت «کسورات» این تصور را ایجاد میکند که مشکلی خارجی و تحمیلشده از سوی شرکتهای بیمه است. یک تغییر نگرش استراتژیک کلیدی، بازتعریف این مفهوم به عنوان معیاری برای سنجش شکست فرآیندهای داخلی است. به عبارت دیگر، کسورات صرفاً سیگنال خارجی یک نقص داخلی است. این تغییر دیدگاه، تمرکز را از مذاکرات خارجی به کنترل فرآیندهای داخلی معطوف میکند؛ حوزهای که بیمارستان بیشترین قدرت را برای ایجاد تغییر در آن دارد.
۲.۲. طبقهبندی منشأ کسورات
این زیربخش، کسورات را بر اساس نقطه شکست در چرخه درآمد طبقهبندی میکند. این طبقهبندی بر اساس شواهد پژوهشی ۲ و با غنیسازی از طریق زمینههای گستردهتر مدیریتی انجام شده است.
۲.۲.۱. نواقص مستندسازی بالینی (منبع اصلی نشت درآمد)
تحلیل دادهها به طور قاطع نشان میدهد که خطاهای ناشی از کادر بالینی، بزرگترین عامل ایجاد کسورات هستند.۲ این خطاها به معنای نقص در ارائه مراقبت بالینی نیستند، بلکه به معنای شکست در
مستندسازی آن مراقبت به شیوهای است که با الزامات شرکتهای بیمه مطابقت داشته باشد.
نمونههای مشخص:
- دستورات ناقص یا گمشده: یک آزمایش انجام میشود، اما دستور امضاشده پزشک در پرونده بیمار موجود نیست.
- مستندات ناخوانا یا مبهم: یادداشتهای دستنویس که برای کدگذاران یا حسابرسان قابل رمزگشایی نیستند.
- عدم توجیه ضرورت پزشکی: کوتاهی در ثبت علائم و یافتههایی که ضرورت انجام یک رویه خاص یا افزایش طول مدت بستری را توجیه کند.
- اطلاعات متناقض: مغایرت بین یادداشتهای پیشرفت پزشک و گزارش پرستاری در مورد وضعیت بیمار یا خدمات ارائهشده.۲
۲.۲.۲. خطاهای اداری، کدگذاری و صدور صورتحساب
این خطاها پس از ارائه خدمات بالینی و قبل از ارسال اسناد به بیمه رخ میدهند و نشاندهنده نقص در عملکردهای مالی و اداری بیمارستان هستند.
نمونههای مشخص:
- اعمال تعرفه نادرست: استفاده از کد تعرفه قدیمی یا اشتباه برای یک خدمت، که با توجه به پیچیدگی نظام تعرفهگذاری چندلایه در ایران (دولتی، خصوصی، عمومی غیردولتی) یک خطای رایج است.۵
- اشتباهات در ورود دادهها: خطاهای تایپی ساده در شماره شناسایی بیمار، تاریخ ارائه خدمات یا کدهای صورتحساب.
- عدم تطابق تاریخ و ساعت: مغایرت در زمانبندی خدمات ثبتشده در بخشهای مختلف پرونده بیمار.۲
- تجمیع/تفکیک نادرست خدمات (Bundling/Unbundling): عدم گروهبندی خدماتی که باید با هم صورتحساب شوند یا تفکیک خدماتی که نباید جداگانه ثبت شوند، که اغلب ناقض قرارداد با بیمههاست.۷
۲.۲.۳. اختلافات قراردادی و سمت بیمهگر
اگرچه بسیاری از کسورات ریشه داخلی دارند، بخشی از آنها ناشی از اختلافات واقعی با شرکتهای بیمه است.
نمونههای مشخص:
- زبان مبهم قرارداد: اختلاف نظر بر سر تعریف یک خدمت یا شرایطی که تحت آن خدمت پوشش داده میشود.۴
- مشکلات احراز صلاحیت: بیمهگر تشخیص میدهد که بیمار در زمان ارائه خدمت تحت پوشش نبوده است.
- عدم اخذ مجوزهای لازم (Pre-authorization): خدماتی که نیازمند تأیید قبلی بودهاند، بدون اخذ آن ارائه شدهاند.
حتی این اختلافات «خارجی» نیز اغلب ریشه در شکست فرآیندهای داخلی دارند. به عنوان مثال، عدم بررسی صلاحیت بیمه بیمار در زمان پذیرش یا یک فرآیند ضعیف مدیریت قرارداد که شرایط مبهم را میپذیرد، بیمارستان را در برابر این نوع کسورات آسیبپذیر میکند.۸
۲.۲.۴. شکستهای سیستمی و فرآیندی
اینها شکستهای سطح بالاتری در سیستمهای مدیریتی و جریانهای کاری بیمارستان هستند.
نمونههای مشخص:
- فقدان حسابرسی داخلی: شکست حیاتی در بازبینی صحت اسناد قبل از ارسال آنها به بیمه. تحقیقات نشان میدهد که بیش از ۲۰ درصد از کسورات توسط خود بیمارستانها بر اسناد اعمال میشود و میتوانست با یک بازبینی داخلی ساده شناسایی و رفع گردد.۱
- محدودیتهای سیستم اطلاعات بیمارستان (HIS): ممکن است سیستم HIS فاقد قابلیتهایی باشد که مستندات ناقص یا مغایرتهای بالقوه در صورتحساب را به صورت آنی به کاربر هشدار دهد.۲
- ارتباطات ضعیف بینبخشی: نبود چرخههای بازخورد بین واحد درآمد و بخشهای بالینی به این معناست که کادر درمان اغلب از پیامدهای مالی عادات مستندسازی خود بیاطلاع هستند.
جدول ۲.۱: ماتریس تشخیصی دلایل رایج کسورات
| دلیل کسورات (اعلامی از سوی بیمه) | شرکت بیمه | طبقهبندی (داخلی) | بخش مسئول ریشهای | تأثیر مالی (نمونه) |
| عدم ثبت دستور پزشک برای دارو | تأمین اجتماعی | نقص مستندسازی بالینی | بخش داخلی | ۵,۰۰۰,۰۰۰ ریال |
| کد خدمت با جنسیت بیمار مغایر است | بیمه سلامت | خطای اداری/صورتحساب | واحد درآمد | ۲,۵۰۰,۰۰۰ ریال |
| خدمت نیازمند مجوز قبلی بود | بیمه تکمیلی | اختلاف قراردادی/بیمهگر | واحد پذیرش | ۱۵,۰۰۰,۰۰۰ ریال |
| ناخوانا بودن شرح عمل جراحی | تأمین اجتماعی | نقص مستندسازی بالینی | بخش جراحی | ۴۵,۰۰۰,۰۰۰ ریال |
| مغایرت تاریخ در خلاصه پرونده | بیمه سلامت | خطای اداری/صورتحساب | واحد مدارک پزشکی | ۱,۸۰۰,۰۰۰ ریال |
بخش ۳: فراتر از ترازنامه: آشکارسازی هزینههای پنهان کسورات
این بخش تأثیر کامل و آبشاری کسورات تعریفشده در بخش ۲ را کمیسازی میکند و نشان میدهد که زیان مالی مستقیم تنها نقطه شروع ماجراست.
۳.۱. هزینههای عملیاتی مستقیم: بهای دوبارهکاری
مهمترین هزینه پنهان عملیاتی، اتلاف ساعات کاری نیروی انسانی است. این هزینه شامل محاسبه بهای تمامشده (حقوق و مزایا) زمانی است که کارکنان مختلف صرف وظایف فاقد ارزش افزوده مرتبط با پروندههای ردشده میکنند:
- کادر بالینی: پزشکان و پرستارانی که از مراقبت بیمار جدا شده تا پروندههای قدیمی را پیدا کنند، دستورات را تکمیل نمایند یا یادداشتها را شفافسازی کنند.
- کادر کدگذاری و درآمد: زمان صرفشده برای تحقیق در مورد دلایل رد اسناد، اصلاح کدها و آمادهسازی درخواستهای تجدیدنظر.
- کارکنان اداری: زمان صرفشده برای تماسهای تلفنی، مکاتبات و پیگیری پروندههای مورد اعتراض.
علاوه بر این، هزینههای سربار اداری مانند هزینههای چاپ، ارسال پستی و کارمزدهای مرتبط با پلتفرمهای حل اختلاف نیز به این مجموعه اضافه میشوند.
۳.۲. هزینههای مالی غیرمستقیم: اثر مرکب تأخیرها
کسورات بیمهای نه تنها درآمد کل را کاهش میدهند، بلکه آن را به تأخیر میاندازند. حلوفصل یک پرونده مورد اعتراض ممکن است ماهها به طول انجامد و این امر به شدت بر نقدینگی در دسترس بیمارستان تأثیر میگذارد. این تأخیر بر توانایی پرداخت به تأمینکنندگان، پرداخت حقوق و دستمزد و انجام سرمایهگذاریهای ضروری تأثیر منفی دارد. زمانی که جریان نقدی غیرقابل اعتماد باشد، بیمارستان ممکن است مجبور به استفاده از تسهیلات اعتباری یا تأخیر در پرداخت به فروشندگان شود که این خود هزینههای بهره یا جریمه دیرکرد را به دنبال دارد. این یک هزینه مالی مستقیم است که از ناکارآمدی فرآیندها ناشی میشود. همچنین، نرخ بالای کسورات، پیشبینی دقیق درآمد را دشوار کرده و بودجهبندی و برنامهریزی استراتژیک مالی را مختل میکند.
۳.۳. هزینههای سیستمی و فرصتهای از دست رفته
- تخصیص نادرست منابع (هزینه فرصت): هر ساعتی که یک جراح متخصص صرف یافتن یک سند گمشده میکند، ساعتی است که میتوانست صرف انجام عمل جراحی، تولید درآمد یا آموزش دستیاران جوان کند. این یک هزینه فرصت عظیم است.۱۰ بیمارستان در حال پرداخت حقوق تخصصی برای انجام کارهای دفتری است.
- اصطکاک و گلوگاههای فرآیندی: جریانهای کاری مورد نیاز برای مدیریت کسورات، در سراسر سازمان اصطکاک ایجاد میکنند. این فرآیندها مراحل اضافی، انتقالهای مکرر و وقفههایی در عملکردهای اصلی بخشهای بالینی و اداری ایجاد میکنند.۱۱
- تضعیف یکپارچگی دادهها: یک چرخه درآمد مملو از خطا و اصلاح، دادههای بیمارستان را مخدوش میکند. این امر انجام حسابداری بهای تمامشده دقیق ۱۲، ارزیابی سودآوری خطوط خدمتی و تصمیمگیری آگاهانه در مورد تخصیص منابع را دشوار میسازد. دادههای مورد استفاده برای صدور صورتحساب، همان دادههایی هستند که برای تحلیلهای استراتژیک به کار میروند. اگر دادههای صورتحساب غیرقابل اعتماد باشند، تحلیلهای استراتژیک مبتنی بر آنها نیز ناقص خواهند بود. هزینه پنهان کسورات، اتخاذ تصمیمات حیاتی کسبوکار بر اساس دادههای نادرست است.
۳.۴. هزینههای انسانی و فرهنگی: فرسایش روحیه و همکاری
- فرسودگی شغلی و عدم تعهد کارکنان: هیچ کارمندی از دوبارهکاری لذت نمیبرد. وادار کردن کادر بالینی به درگیری مکرر در اصلاحات اداری برای خطاهای قابل پیشگیری، منجر به ناامیدی، فرسودگی شغلی و ایجاد حس تقابل بین «ما» (کادر درمان) و «آنها» (مدیریت) میشود.۱۰ این امر به ویژه در محیط پراسترس بیمارستان مخرب است.
- تنشهای بینبخشی: فرهنگ سرزنش به راحتی میتواند شکل بگیرد. واحد درآمد، کادر بالینی را به دلیل مستندسازی ضعیف مقصر میداند؛ کادر بالینی نیز واحد درآمد را به عدم درک ظرافتهای بالینی متهم میکند. این اصطکاک مانع از حل مشارکتی مشکلات ریشهای میشود.
- تضعیف فرهنگ کیفیت: زمانی که خطاها رایج شده و به عنوان «هزینه کسبوکار» پذیرفته شوند، تعهد کل سازمان به کیفیت و دقت را تضعیف میکند. این امر میتواند به سایر حوزهها، از جمله ایمنی بیمار، نیز سرایت کند.۱۱
بخش ۴: تحلیل علل ریشهای: چارچوبی تشخیصی برای چرخه درآمد بیمارستان شما
این بخش به بررسی ساختاریافته چرایی وقوع کسورات شناساییشده در بخش ۲ میپردازد و از علائم به سمت تشخیص حرکت میکند.
۴.۱. عامل انسانی: شکاف در دانش و عادت
- فقدان آموزش و آگاهی: آیا کادر بالینی هرگز به طور رسمی در مورد پیامدهای مالی مستندسازی خود آموزش دیدهاند؟ آیا از الزامات خاص بیمهگران اصلی مانند تأمین اجتماعی آگاه هستند؟ تحلیلها نشان میدهد که این یک شکاف بزرگ است.۲
- کارایی سیستم: آیا کار با سیستم HIS دشوار است و کادر بالینی را مجبور به استفاده از راههای میانبر میکند که منجر به ثبت ناقص اطلاعات میشود؟ سیستمی که با در نظر گرفتن جریان کاری کاربر طراحی نشده باشد، ناگزیر به تولید خطا منجر خواهد شد.۲
- عادیسازی انحراف: آیا عاداتی مانند «امضای دستورات در فرصتی دیگر» یا استفاده از اختصارات غیراستاندارد آنقدر رایج شدهاند که دیگر به عنوان خطا تلقی نمیشوند؟ این جنبه فرهنگی، یک محرک قدرتمند برای تکرار کسورات است.
۴.۲. حسابرسی فرآیند و سیستمها: شناسایی نقاط شکست
- نقشهبرداری جریان کار: بازبینی دقیق کل فرآیند چرخه درآمد، از پذیرش بیمار تا پرداخت نهایی، ضروری است. این کار به شناسایی گلوگاهها، مراحل تکراری و نقاطی که مسئولیت در آنها نامشخص است، کمک میکند.
- شکاف حیاتی: فقدان کنترل کیفیت پیشگیرانه: مهمترین شکست فرآیندی شناساییشده در تحقیقات، عدم وجود یک حسابرسی داخلی قوی و سیستماتیک برای اسناد قبل از ارسال است.۲ بیمارستان عملاً به شرکتهای بیمه اجازه داده است تا به مکانیزم اصلی کنترل کیفیت آن تبدیل شوند، که این رویکرد هم ناکارآمد و هم پرهزینه است.
- شکست در چرخههای بازخورد: اطلاعات مربوط به یک صورتحساب ردشده چگونه به فردی که خطای اولیه را مرتکب شده بازمیگردد؟ در اکثر سیستمها، این اتفاق نمیافتد. واحد درآمد مشکل را برطرف میکند، اما پزشکی که خطای مستندسازی را انجام داده هرگز مطلع نمیشود و بنابراین، اشتباه خود را تکرار میکند.
۴.۳. عوامل ساختاری و مرتبط با بیمهگر
- مدیریت و مذاکره قراردادها: بازبینی قراردادهای بیمهگران اصلی برای شناسایی عبارات مبهم در مورد تعرفهها، ضرورت پزشکی یا خدمات تجمیعی ضروری است.۸ ممکن است بیمارستان در حال پذیرش شرایط نامطلوب یا نامشخصی باشد که اختلافات آتی را تضمین میکند.
- پیچیدگی نظام تعرفهگذاری ایران: وجود ساختارهای تعرفهای متعدد (دولتی، خصوصی، عمومی غیردولتی) ذاتاً پیچیدگی ایجاد میکند.۶ اگرچه این یک عامل خارجی است، اما سیستمهای داخلی و آموزش کارکنان بیمارستان باید به اندازهای قوی باشند که این پیچیدگی را به طور مؤثر مدیریت کنند. ناتوانی در انجام این کار یک ضعف داخلی است.
- فقدان شفافیت قیمت: عدم شفافیت عمومی در محیط مراقبتهای بهداشتی ۱۴ به این معناست که حتی کارکنان با نیت خوب نیز ممکن است در مورد رویههای صحیح صدور صورتحساب سردرگم شوند. این واقعیت خارجی، بار سنگینتری را بر دوش بیمارستان برای ایجاد شفافیت داخلی از طریق آموزش و راهنماهای فرآیندی واضح قرار میدهد.
بخش ۵: توصیههای استراتژیک: تقویت چرخه درآمد و حذف هزینههای پنهان
این بخش نهایی، یک نقشه راه روشن و عملی برای کاهش کسورات و بازیابی هزینههای پنهان آن ارائه میدهد. این توصیهها مستقیماً به علل ریشهای شناساییشده در بخش ۴ مرتبط هستند.
۵.۱. سرمایهگذاری بر روی کارکنان: از منبع خطا تا قهرمانان یکپارچگی
- آموزش مبتنی بر نقش:
- برای کادر بالینی: طراحی یک ماژول آموزشی اجباری در بدو استخدام و سالانه با عنوان «یکپارچگی چرخه درآمد». هدف این نیست که پزشکان به کدگذار تبدیل شوند، بلکه آموزش ۲-۳ عادت مستندسازی حیاتی (مانند توجیه روشن برای بستری، امضای به موقع دستورات) است که از ۸۰ درصد کسورات مرتبط با مستندسازی بالینی جلوگیری میکند.
- برای کارکنان اداری: توسعه حرفهای مستمر در مورد آخرین قوانین بیمهها، بهروزرسانیهای کدگذاری و شرایط قراردادها.
- همسوسازی انگیزهها: معرفی شاخصهای عملکرد برای رؤسای بخشها که شامل دقت مستندسازی یا نرخ پایین کسورات بخشی باشد. این کار، نظارت مالی را با رهبری بالینی همسو میکند.
۵.۲. مهندسی مجدد فرآیندها: ساخت یک سیستم «بدون خطا به جلو»
- ایجاد واحد حسابرسی اسناد قبل از ارسال: این تأثیرگذارترین توصیه است. یک تیم یا نقش اختصاصی مسئول بازبینی نمونهای از صورتحسابهای با ارزش بالا قبل از ارسال به بیمهها ایجاد شود. این عملکرد به عنوان یک دروازه کنترل کیفیت داخلی عمل کرده و خطاها را زمانی که اصلاح آنها ارزان است، شناسایی میکند.۲
- طراحی و پیادهسازی سیستم بازخورد حلقه بسته: هنگامی که تیم حسابرسی خطایی را پیدا میکند، صورتحساب باید برای اصلاح به فرد اصلی (مثلاً پزشک یا پرستار مشخص) به همراه توضیح مختصری از خطا بازگردانده شود. این اقدام تنبیهی نیست؛ بلکه آموزشی است و تنها راه جلوگیری از تکرار همان خطا است.
- بهینهسازی جریانهای کاری: بر اساس نقشهبرداری انجامشده در بخش ۴.۲، مراحل تکراری حذف شده و مسئولیتها در هر مرحله از چرخه درآمد شفافسازی شود.
۵.۳. بهینهسازی فناوری: استفاده از HIS به عنوان یک ابزار پیشگیرانه
- پیکربندی هشدارهای آنی: با همکاری واحد فناوری اطلاعات، توقفهای اجباری یا هشدارها در سیستم HIS تعبیه شود. به عنوان مثال، یک پزشک نتواند پرونده بیمار را ببندد در حالی که دستورات امضانشده وجود دارد. یا یک صورتحساب نتواند صادر شود اگر کد تشخیص با رویه ثبتشده مطابقت نداشته باشد.
- توسعه داشبورد مدیریتی چرخه درآمد: یک داشبورد مدیریتی ایجاد شود که شاخصهای کلیدی را به صورت آنی ردیابی کند: نرخ کسورات بر اساس بیمهگر، بر اساس بخش و بر اساس دستهبندی خطا (با استفاده از دادههای جدول ۲.۱). این امر امکان شناسایی سریع مشکلات نوظهور را فراهم میکند.
۵.۴. تقویت مشارکت با بیمهگران: از رقبا به همکاران
- مذاکره مجدد پیشگیرانه قراردادها: از دادههای مربوط به علل کسورات برای ورود به مذاکرات قرارداد با درخواستهای مشخص و مبتنی بر داده برای شفافسازی شرایط مبهم استفاده شود.
- تشکیل کمیته عملیاتی مشترک: جلسات فصلی با بیمهگران اصلی برای بررسی روندهای کسورات و حل مشارکتی مسائل سیستمی، به جای نزاع بر سر پروندههای فردی، برنامهریزی شود.
جدول ۵.۱: ماتریس تقویت چرخه درآمد
| مشکل شناساییشده (از بخش ۴) | راهحل استراتژیک (از بخش ۵) | بخش مسئول | شاخص کلیدی عملکرد (KPI) | هدف | بازه زمانی |
| دستورات پزشک اغلب در زمان صدور صورتحساب امضا نشدهاند. | پیادهسازی توقف اجباری در HIS برای دستورات امضانشده. | واحد IT / معاونت درمان | درصد پروندهها با دستورات امضانشده ۲۴ ساعت پس از ترخیص. | کاهش به کمتر از ۱٪ | سهماهه سوم ۱۴۰۳ |
| نرخ بالای کسورات به دلیل عدم توجیه ضرورت پزشکی. | برگزاری کارگاه آموزشی مستندسازی برای کادر بالینی. | معاونت آموزش / مدیران گروههای بالینی | نرخ کسورات مرتبط با «عدم ضرورت پزشکی» بر اساس بخش. | کاهش ۳۰ درصدی | سهماهه چهارم ۱۴۰۳ |
| عدم شناسایی خطاهای کدگذاری قبل از ارسال. | ایجاد واحد حسابرسی اسناد قبل از ارسال. | مدیریت درآمد | درصد اسناد بازگرداندهشده توسط حسابرسی داخلی. | حسابرسی ۱۰٪ از کل اسناد ارسالی | سهماهه دوم ۱۴۰۳ |
| تکرار خطاهای مشابه توسط افراد یکسان. | پیادهسازی سیستم بازخورد حلقه بسته برای اصلاح خطاها. | مدیریت درآمد / رؤسای بخشها | کاهش نرخ خطاهای تکراری بر اساس هر کارمند. | کاهش ۵۰ درصدی در ۶ ماه | سهماهه سوم ۱۴۰۳ |
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه