واگذاری و برون‌سپاری بیمارستان‌ها: مدل‌ها، تفاوت‌ها، مزایا، معایب و سازوکارهای نظارتی

سیستم‌های بهداشتی در سراسر جهان با چالش‌های فزاینده‌ای از جمله افزایش جمعیت سالمند، محدودیت‌های بودجه‌ای، و نیاز به نوآوری‌های فناورانه مواجه هستند. در پاسخ به این چالش‌ها، دولت‌ها به طور فزاینده‌ای به مشارکت بخش خصوصی در ارائه و مدیریت خدمات بیمارستانی روی آورده‌اند. انگیزه‌های اصلی این رویکرد شامل گسترش دسترسی به خدمات، بهبود کیفیت مراقبت، و کنترل هزینه‌های رو به افزایش است. در ایران نیز، نیاز به افزایش کارایی بیمارستان‌ها و بهینه‌سازی استفاده از منابع محدود، همراه با چارچوب‌های قانونی موجود، زمینه را برای همکاری بیشتر با بخش خصوصی فراهم آورده است.

این گزارش به بررسی جامع و عمیق مدل‌های مختلف واگذاری و برون‌سپاری بیمارستان‌ها می‌پردازد. این بررسی شامل تحلیل ویژگی‌های مقایسه‌ای هر مدل، مزایا و معایب مرتبط با آن‌ها، و مهم‌تر از همه، سازوکارهای کنترلی ضروری برای مدیریت مؤثر این فرآیندها است. هدف اصلی این گزارش، ارائه راهنمایی استراتژیک برای تصمیم‌گیران حوزه سلامت در مواجهه با این تصمیمات پیچیده، با تأکید بر لزوم رویکردی متوازن که همزمان با پایداری مالی، نتایج مطلوب برای بیمار و دسترسی عادلانه به خدمات را تضمین کند. یافته‌های این گزارش نشان می‌دهد که در حالی که مشارکت بخش خصوصی می‌تواند سرمایه و تخصص را به ارمغان آورد، اما باید با نظارت دقیق و چارچوب‌های قانونی مستحکم همراه باشد تا از پیامدهای نامطلوب بر کیفیت و دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی جلوگیری شود.

۱. مقدمه‌ای بر واگذاری و برون‌سپاری بیمارستان‌ها

در دهه‌های اخیر، سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی در سراسر جهان تحت فشار بی‌سابقه‌ای قرار گرفته‌اند. عواملی نظیر افزایش طول عمر و در نتیجه جمعیت سالمند، محدودیت‌های بودجه‌ای دولت‌ها، و پیشرفت‌های سریع در فناوری پزشکی که نیازمند سرمایه‌گذاری‌های عظیم هستند، همگی به این فشارها دامن زده‌اند. در واکنش به این وضعیت، بسیاری از دولت‌ها به دنبال راه‌حل‌هایی برای بهبود کارایی و پایداری سیستم‌های بهداشتی خود هستند. یکی از رویکردهای اصلی در این زمینه، افزایش مشارکت بخش خصوصی در ارائه و مدیریت خدمات بیمارستانی است.

هدف از این مشارکت‌ها اغلب چندوجهی است: گسترش دسترسی به خدمات درمانی، بهبود کیفیت مراقبت‌های ارائه شده، و کنترل یا کاهش هزینه‌های فزاینده سیستم بهداشت و درمان. در جمهوری اسلامی ایران نیز، با توجه به چالش‌هایی نظیر نیاز به افزایش بهره‌وری و استفاده بهینه از منابع محدود در بخش بیمارستانی، تمایل فزاینده‌ای به همکاری با بخش خصوصی وجود دارد. چارچوب‌های قانونی موجود در کشور نیز از این رویکرد حمایت می‌کنند و آن را به عنوان یک راهکار مهم برای ارتقاء عملکرد سیستم سلامت می‌بینند.

این گزارش با هدف ارائه تحلیلی جامع و عمیق از مدل‌های مختلف واگذاری و برون‌سپاری در بخش بیمارستانی تدوین شده است. در این راستا، به بررسی ویژگی‌های مقایسه‌ای هر مدل، مزایا و معایب ذاتی آن‌ها، و به ویژه، سازوکارهای کنترلی حیاتی برای مدیریت مؤثر این فرآیندها پرداخته خواهد شد. این تحلیل به عنوان یک راهنمای استراتژیک برای تصمیم‌گیران در سیاست‌گذاری‌های سلامت، برنامه‌ریزی سرمایه‌گذاری‌ها، و طراحی عملیات بیمارستانی عمل خواهد کرد.

بررسی عمیق‌تر این موضوع نشان می‌دهد که در قلب بحث واگذاری و برون‌سپاری، یک چالش اساسی نهفته است: تعادل میان کارایی مالی و دسترسی عادلانه به خدمات. شواهد موجود به وضوح نشان می‌دهد که در حالی که انگیزه‌های اصلی برای خصوصی‌سازی و برون‌سپاری غالباً حول محور بهبود پایداری مالی، کاهش هزینه‌ها، و افزایش کارایی عملیاتی می‌چرخد ، اما همزمان، نگرانی‌های جدی در مورد پیامدهای منفی احتمالی بر دسترسی بیماران، به ویژه گروه‌های آسیب‌پذیر و کم‌درآمد، و همچنین کاهش کیفیت مراقبت مطرح می‌شود. این تقابل مکرر در ادبیات پژوهشی، یک معاوضه (trade-off) بنیادی را آشکار می‌سازد که سیاست‌گذاران باید به طور جدی با آن روبرو شوند. به عبارت دیگر، هرچند مشارکت بخش خصوصی می‌تواند فشارهای مالی فوری بر بودجه‌های عمومی را کاهش دهد، اما اغلب این کار را با اولویت‌بخشی به سودآوری انجام می‌دهد که می‌تواند ذاتاً با اهداف بهداشت عمومی نظیر دسترسی همگانی و کیفیت عادلانه مراقبت در تضاد باشد. این پویایی پیچیده نشان می‌دهد که هرگونه تصمیم‌گیری سیاستی در مورد خصوصی‌سازی یا برون‌سپاری نمی‌تواند صرفاً بر مبنای ملاحظات اقتصادی باشد. بلکه نیازمند رویکردی ظریف است که این تنش ذاتی را به صراحت به رسمیت شناخته و به طور استراتژیک به آن بپردازد. موفقیت چنین ابتکاراتی نباید تنها با معیارهای مالی یا صرفه‌جویی کوتاه‌مدت در هزینه‌ها سنجیده شود، بلکه باید به همان اندازه با تأثیر آن‌ها بر نتایج سلامت بیمار، دسترسی عادلانه به مراقبت، و سلامت کلی جمعیت ارزیابی شود. این امر مستلزم ایجاد یک چارچوب نظارتی و حاکمیتی قوی و پیشگیرانه است که برای حفاظت از اهداف بهداشت عمومی در برابر مصالحه‌های احتمالی ناشی از انگیزه‌های سودمحور طراحی شده باشد.

۲. طبقه‌بندی مدل‌های واگذاری و برون‌سپاری بیمارستان‌ها

این بخش به تعریف و تشریح مدل‌های مختلفی می‌پردازد که از طریق آن‌ها مشارکت بخش خصوصی در بیمارستان‌ها می‌تواند صورت گیرد. این مدل‌ها از انتقال کامل مالکیت تا قراردادهای خدمات مشخص را شامل می‌شوند. هر مدل، رویکردی متمایز برای بهره‌برداری از منابع و تخصص بخش خصوصی را ارائه می‌دهد، با درجات متفاوتی از کنترل بخش دولتی و تخصیص ریسک.

۲.۱. خصوصی‌سازی کامل (فروش/واگذاری)

در این مدل، مالکیت و کنترل کامل یک مرکز درمانی عمومی به یک نهاد خصوصی، که می‌تواند یک سازمان انتفاعی یا غیرانتفاعی باشد، منتقل می‌شود. فروش ممکن است برای ادامه فعالیت مرکز به عنوان بیمارستان یا برای تغییر کاربری آن به منظوری دیگر صورت گیرد. تحت خصوصی‌سازی کامل، بخش خصوصی مسئولیت کامل ریسک مالی، کنترل عملیاتی، و معمولاً با هدف اصلی سودآوری یا خودکفایی فعالیت می‌کند.

در بستر ایران، اصطلاح “واگذاری” به کار برده می‌شود که می‌تواند شامل انتقال بین نهادهای عمومی نیز باشد، مانند انتقال بیمارستان‌های سازمان تأمین اجتماعی به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. این نوع واگذاری‌ها اغلب بر اساس معیارهای خاصی، از جمله انطباق با سطح‌بندی خدمات درمانی وزارت بهداشت و نیازهای جمعیتی آینده منطقه، انجام می‌شود. چنین ترتیبات، اگرچه شکلی از انتقال هستند، اما همیشه به معنای تغییر کامل به مالکیت خصوصی به مفهوم تجاری نیستند، بلکه ممکن است به معنای بازآرایی در درون بخش دولتی یا شبه‌دولتی باشند.

۲.۲. مشارکت‌های عمومی-خصوصی (PPPs)

مشارکت‌های عمومی-خصوصی (PPPs) به همکاری‌های قراردادی بلندمدت بین بخش‌های عمومی و خصوصی برای ارائه دارایی‌ها یا خدمات عمومی اطلاق می‌شود. هدف این مشارکت‌ها، تجمیع منابع، ترکیب مهارت‌های مدیریتی و فنی، و تقسیم ریسک‌ها و منافع برای بهبود خدمات عمومی است. ویژگی کلیدی PPPها این است که طرف خصوصی، مسئولیت قابل توجهی از ریسک و مدیریت را بر عهده می‌گیرد و جبران خدمات آن اغلب به عملکرد گره خورده است.

PPPs برای جذب سرمایه خصوصی برای سرمایه‌گذاری، بهره‌گیری از تخصص بخش خصوصی، و تزریق انگیزه‌های مدیریت تجاری به ارائه خدمات عمومی طراحی شده‌اند. این مدل‌ها معمولاً چندین فاز پروژه (مانند طراحی، ساخت، تأمین مالی، بهره‌برداری، نگهداری) را در یک بسته واحد قرار می‌دهند و به جای دیکته کردن روش‌های دقیق اجرا، نتایج مطلوب را مشخص می‌کنند.

۲.۲.۱. انواع مشارکت‌های عمومی-خصوصی

• ساخت، مالکیت، بهره‌برداری (BOO): در این مدل، بخش خصوصی مسئولیت تأمین مالی، ساخت، مالکیت، و بهره‌برداری از تسهیلات را بر عهده می‌گیرد. مالکیت و کنترل امور به طور نامحدود با بخش خصوصی باقی می‌ماند. این مدل ریسک‌های قابل توجهی از جمله ریسک‌های ساخت و سرمایه‌گذاری را به بخش خصوصی منتقل می‌کند.
• ساخت، بهره‌برداری، انتقال (BOT): بخش خصوصی تأمین مالی، ساخت، و بهره‌برداری از یک تسهیلات را برای یک دوره امتیازی مشخص بر عهده می‌گیرد. پس از اتمام این دوره، مالکیت و مسئولیت عملیاتی به بخش عمومی بازگردانده می‌شود. این مدل معمولاً در پروژه‌های زیربنایی بزرگ مانند نیروگاه‌ها، جاده‌ها، و تونل‌ها کاربرد دارد.
• ساخت، اجاره، انتقال (BLT) / ساخت، اجاره، بهره‌برداری (BLO): در مدل BLT، بخش خصوصی تسهیلات را می‌سازد و سپس آن را برای یک دوره مشخص به بخش عمومی اجاره می‌دهد. در پایان دوره اجاره، تسهیلات به بخش عمومی منتقل می‌شود. در مدل BLO، پس از دوره اجاره، بخش خصوصی به بهره‌برداری از آن تحت یک توافق جدید ادامه می‌دهد.
• طراحی، ساخت، بهره‌برداری، نگهداری (DBOM): در این مدل، بخش خصوصی مسئولیت جامع چرخه عمر پروژه، از طراحی اولیه و ساخت تا بهره‌برداری و نگهداری بلندمدت را بر عهده می‌گیرد.
• احیا، بهره‌برداری، انتقال (ROT) / احیا، مالکیت، بهره‌برداری (ROO): این مدل‌ها برای دارایی‌های موجود به کار می‌روند. بخش خصوصی یک تسهیلات موجود را احیا می‌کند، برای مدتی آن را بهره‌برداری می‌کند، و سپس یا آن را به بخش عمومی بازمی‌گرداند (ROT) یا مالکیت آن را حفظ می‌کند (ROO).
• قراردادهای امتیاز انحصاری و اجاره (تسهیلات و تجهیزات):
  • امتیاز انحصاری: دولت به یک نهاد خصوصی مجوز قانونی اعطا می‌کند تا تأمین مالی، طراحی، ساخت، بهره‌برداری و نگهداری یک پروژه را بر عهده گیرد. طرف خصوصی معمولاً سرمایه‌گذاری خود را از طریق دریافت هزینه‌ها از کاربران بازمی‌گرداند. در برخی مدل‌های امتیاز انحصاری، مالکیت نهاد عمومی ممکن است به نهاد خصوصی واگذار شود، اما نظارت دولتی همچنان حفظ می‌شود.
  • اجاره تسهیلات (Affermage): یک شرکت خصوصی، یک تسهیلات عمومی را تحت یک قرارداد اجاره بهره‌برداری و نگهداری می‌کند و اغلب مبلغی ثابت یا درصدی از درآمد را به دولت پرداخت می‌کند. این مدل به دولت اجازه می‌دهد تا مالکیت دارایی را حفظ کند در حالی که وظایف عملیاتی و ریسک‌های مرتبط با آن را به شرکت خصوصی منتقل می‌کند.
  • اجاره تجهیزات: متمایز از اجاره تسهیلات، این مدل شامل اجاره تجهیزات پزشکی (مانند تخت‌های بیمارستانی، دستگاه‌های تشخیصی) توسط بیمارستان‌ها به جای خرید مستقیم آن‌ها است. این رویکرد مزایای قابل توجهی از جمله جلوگیری از سرمایه‌گذاری‌های اولیه کلان، حفظ جریان نقدی، تضمین دسترسی به فناوری‌های به‌روز، و ارائه ساختارهای پرداخت انعطاف‌پذیر را به همراه دارد. این یک استراتژی مالی و عملیاتی متمرکز است که نیازهای خاص سرمایه‌ای و فناوری را برطرف می‌کند.
• قراردادهای مدیریتی: در این نوع قرارداد، یک شرکت خصوصی برای مدیریت عملیات یک بیمارستان عمومی قرارداد می‌بندد. این می‌تواند شامل ارائه خدمات بالینی و غیربالینی باشد و ممکن است شرکت خصوصی برخی یا تمام کارکنان را استخدام کند. میزان مشارکت و نظارت مستمر دولت می‌تواند بسته به شرایط قرارداد به طور قابل توجهی متفاوت باشد.

۲.۳. برون‌سپاری خدمات بیمارستانی

برون‌سپاری مراقبت‌های بهداشتی شامل قرارداد بستن یک سازمان پزشکی با آژانس‌های شخص ثالث برای انجام وظایف عملیاتی، اداری، یا فناوری‌محور مشخص است. این استراتژی با هدف بهره‌گیری از تخصص خارجی، افزایش کارایی، و کاهش هزینه‌ها صورت می‌گیرد. این مدل با خصوصی‌سازی کامل یا PPPها تفاوت دارد، زیرا معمولاً شامل خدمات یا وظایف خاصی است تا کل تسهیلات بیمارستانی یا مأموریت اصلی آن.

۲.۳.۱. انواع خدمات متداول برون‌سپاری شده

• برون‌سپاری خدمات بالینی: این خدمات به طور مستقیم بر مراقبت از بیمار تأثیر می‌گذارند. نمونه‌ها شامل رادیولوژی، پزشکی اورژانس، خدمات محیطی (نظافت)، و خدمات آزمایشگاهی هستند. سایر وظایف پشتیبانی بالینی مانند رونویسی پزشکی، ابزارهای تشخیص صوتی، هماهنگی از راه دور آزمایشگاه و تصویربرداری، پشتیبانی تصمیم‌گیری بالینی، و کاربردهای هوش مصنوعی نیز به طور مکرر برون‌سپاری می‌شوند. مطالعات موردی در ایران به برون‌سپاری خدمات داروخانه و مدارک پزشکی اشاره دارند.
• برون‌سپاری خدمات غیربالینی: این‌ها وظایف اداری و پشتیبانی هستند که مستقیماً در مراقبت از بیمار دخیل نیستند اما برای عملیات بیمارستان حیاتی هستند. نمونه‌ها شامل پردازش مطالبات، ورود داده‌ها، صورتحساب پزشکی، خدمات مشتری ۲۴/۷، پشتیبانی IT، و مدیریت پلتفرم‌های تله‌مدیسین هستند. سایر حوزه‌های متداول شامل تولید محتوا، حسابداری ، نظافت، کترینگ، لباسشویی، امنیت، و نگهداری ساختمان می‌باشند.

۲.۳.۲. مدل‌های جغرافیایی برون‌سپاری

برون‌سپاری را می‌توان بر اساس موقعیت ارائه‌دهنده شخص ثالث دسته‌بندی کرد: برون‌سپاری برون‌مرزی (Offshore) به شرکت‌ها در کشورهای دیگر، برون‌سپاری نزدیک‌مرزی (Nearshore) به شرکت‌ها در کشورهای همسایه، یا برون‌سپاری درون‌مرزی (Onshore) به شرکت‌ها در داخل همان کشور. هر مدل پیامدهای متفاوتی برای هزینه، ارتباطات، و درک فرهنگی دارد.

این طبقه‌بندی دقیق، طیف واضحی از مشارکت بخش خصوصی را آشکار می‌سازد که از گسترده‌ترین شکل (انتقال کامل مالکیت در خصوصی‌سازی کامل یا BOO) تا کنترل عملیاتی جزئی (BOT، امتیاز انحصاری، قراردادهای مدیریتی) و ارائه خدمات بسیار خاص (برون‌سپاری) متغیر است. تفاوت اساسی در این مدل‌ها در میزان انتقال مالکیت، میزان پذیرش ریسک توسط نهاد خصوصی، و سطح استقلال عملیاتی اعطا شده نهفته است. خصوصی‌سازی کامل به معنای حداقل کنترل دولت پس از انتقال است، زیرا دارایی دیگر عمومی نیست. در مقابل، برون‌سپاری خدمات، حداکثر کنترل عمومی را بر تسهیلات اصلی بیمارستان و جهت‌گیری استراتژیک آن حفظ می‌کند. PPPها، به ویژه BOT و قراردادهای مدیریتی، یک نقطه میانی حیاتی را اشغال می‌کنند که برای بهره‌گیری از کارایی بخش خصوصی در عین حفظ مالکیت عمومی یا کنترل نهایی بر دارایی طراحی شده‌اند. این طیف نشان می‌دهد که دولت‌ها ابزارهای سیاستی متنوعی در اختیار دارند که هر یک پیامدهای متمایزی برای حفظ نظارت عمومی و دستیابی به اهداف خاص مراقبت‌های بهداشتی دارند. بنابراین، انتخاب یک مدل خاص صرفاً یک تصمیم مالی یا عملیاتی نیست، بلکه یک انتخاب استراتژیک در مورد سطح مطلوب کنترل عمومی بر ارائه مراقبت‌های بهداشتی است. مشارکت گسترده‌تر بخش خصوصی (مانند خصوصی‌سازی کامل، BOO) مستلزم چارچوب‌های نظارتی قوی

پیش از اجرا و انتخاب دقیق شریک است، زیرا فرصت‌های کنترل پس از اجرا به طور قابل توجهی محدود می‌شوند. در مقابل، مدل‌هایی مانند قراردادهای مدیریتی یا برون‌سپاری خدمات خاص، امکان نظارت مستقیم‌تر بر عملکرد پس از اجرا و انعطاف‌پذیری بیشتر برای فسخ یا مذاکره مجدد قرارداد در صورت عدم رعایت استانداردها را فراهم می‌کنند. این بدان معناست که جنبه “کنترل” در پرسش کاربر، عمیقاً با انتخاب اولیه مدل گره خورده است.

علاوه بر این، در حالی که پرسش کاربر به “اجاره بیمارستان” اشاره دارد، بخش قابل توجهی از اطلاعات موجود به مزایای “اجاره تجهیزات پزشکی” می‌پردازد. این رویکرد یک ابزار استراتژیک برای نوسازی فناوری بدون خصوصی‌سازی کامل تسهیلات است. مزایای اجاره تجهیزات شامل جلوگیری از سرمایه‌گذاری‌های اولیه کلان، حفظ جریان نقدی، و مهم‌تر از همه، توانمندسازی بیمارستان‌ها برای

همگام ماندن با فناوری پزشکی در حال تحول سریع از طریق ارتقاء آسان و جلوگیری از منسوخ شدن تجهیزات است. این یک استراتژی مالی و عملیاتی ظریف است که به بیمارستان‌های دولتی اجازه می‌دهد به فناوری پیشرفته دسترسی پیدا کنند بدون اینکه مالکیت یا کنترل کل تسهیلات یا حتی یک بخش اصلی را منتقل کنند. این موضوع نشان می‌دهد که دولت‌ها می‌توانند به طور استراتژیک از اجاره تجهیزات به عنوان یک رویکرد “خصوصی‌سازی خرد” یا “برون‌سپاری خرد” استفاده کنند. این امر به آن‌ها اجازه می‌دهد تا چالش‌های خاص و حیاتی (مانند فناوری منسوخ، محدودیت‌های سرمایه برای خرید تجهیزات) را در بیمارستان‌های دولتی برطرف کنند، بدون اینکه به مدل‌های خصوصی‌سازی گسترده‌تر و پیچیده‌تر روی آورند که ممکن است ریسک‌های سیستمی بیشتری برای دسترسی بیمار یا کیفیت کلی داشته باشند. این رویکرد مسیری دقیق‌تر و به طور بالقوه کم‌خطرتر برای تزریق منابع و نوآوری بخش خصوصی به سیستم مراقبت‌های بهداشتی عمومی را فراهم می‌کند و بر بهبودهای ملموس در حوزه‌های خاص تمرکز دارد، در حالی که ماهیت و مأموریت کلی عمومی مؤسسه را حفظ می‌کند.

۳. تحلیل مقایسه‌ای: مالکیت، کنترل، تأمین مالی، و تخصیص ریسک

این بخش به ارائه یک تحلیل مقایسه‌ای دقیق از مدل‌های مختلف واگذاری و برون‌سپاری بیمارستان‌ها می‌پردازد و تفاوت‌های بنیادی آن‌ها را در ابعاد کلیدی شامل مالکیت، کنترل عملیاتی، سازوکارهای تأمین مالی، و تخصیص ریسک برجسته می‌سازد. این مقایسه برای درک پیامدهای ساختاری هر مدل حیاتی است.

۳.۱. مالکیت

• خصوصی‌سازی کامل / ساخت، مالکیت، بهره‌برداری (BOO): در این مدل‌ها، مالکیت تسهیلات بیمارستانی به طور کامل به بخش خصوصی منتقل می‌شود. در مورد BOO، نهاد خصوصی مالکیت تسهیلات را به طور دائم حفظ می‌کند.
• مشارکت‌های عمومی-خصوصی (BOT، امتیاز انحصاری، PFI/اجاره به شرط تملیک): مالکیت معمولاً در طول مدت قرارداد با بخش عمومی باقی می‌ماند، یا پس از یک دوره مشخص (مانند BOT) به بخش عمومی بازگردانده می‌شود. بخش خصوصی ممکن است در طول فاز ساخت و بهره‌برداری مالک دارایی باشد، اما در نهایت برای استفاده عمومی است.
• قراردادهای مدیریتی / برون‌سپاری: مالکیت تسهیلات بیمارستانی و دارایی‌های اصلی آن به طور کامل با بخش عمومی باقی می‌ماند. نهاد خصوصی تنها برای مدیریت عملیات خاص یا ارائه خدمات تعریف شده قرارداد می‌بندد.

۳.۲. کنترل عملیاتی

• خصوصی‌سازی کامل / BOO: بخش خصوصی کنترل عملیاتی کامل بر بیمارستان را اعمال می‌کند، از جمله تصمیمات بالینی و اداری، استخدام کارکنان، و ارائه خدمات.
• PPPs (BOT، امتیاز انحصاری): بخش خصوصی برای مدت قرارداد کنترل عملیاتی قابل توجهی را در دست دارد و عملیات روزمره و ارائه خدمات را مدیریت می‌کند. با این حال، این کنترل در چارچوب و استانداردهای عملکردی تعریف شده توسط بخش عمومی در قرارداد عمل می‌کند.
• قراردادهای مدیریتی: یک شرکت خصوصی عملیات بیمارستان را مدیریت می‌کند، اما میزان نظارت و مشارکت دولت در تصمیمات استراتژیک می‌تواند بر اساس شرایط قرارداد به طور قابل توجهی متفاوت باشد.
• برون‌سپاری: نهاد خصوصی سرویس یا عملکرد برون‌سپاری شده خاص (مانند IT، صورتحساب، نظافت، رادیولوژی) را کنترل می‌کند، در حالی که بیمارستان کنترل استراتژیک و عملیاتی کلی بر فعالیت‌های اصلی مراقبت از بیمار و مدیریت کلی مؤسسه را حفظ می‌کند.

۳.۳. تأمین مالی

• خصوصی‌سازی کامل / BOO: بخش خصوصی به تنهایی مسئول تأمین مالی کل پروژه، از جمله سرمایه‌گذاری‌های سرمایه‌ای برای ساخت، تجهیزات، و عملیات اولیه است.
• PPPs (BOT، PFI): بخش خصوصی معمولاً تمام یا بخش قابل توجهی از هزینه‌های سرمایه‌ای لازم را تأمین مالی می‌کند، اغلب از طریق سازوکارهای تأمین مالی پروژه. در حالی که سرمایه خصوصی محوری است، بودجه عمومی، یارانه‌ها، یا تأمین مالی شکاف پایداری نیز ممکن است برای حمایت از پروژه‌های بلندپروازانه یا پرخطر درگیر باشند.
• قراردادهای مدیریتی / برون‌سپاری: بخش عمومی معمولاً مسئولیت اصلی تأمین مالی عملیات کلی بیمارستان را حفظ می‌کند. نهاد خصوصی برای خدمات مدیریتی یا عملکردهای برون‌سپاری شده، هزینه‌ای دریافت می‌کند که معمولاً از بودجه یا جریان‌های درآمدی بیمارستان عمومی پوشش داده می‌شود. اجاره تجهیزات به طور خاص امکان حفظ سرمایه را با جلوگیری از سرمایه‌گذاری‌های اولیه کلان در فناوری پزشکی فراهم می‌کند.

۳.۴. تخصیص ریسک

• خصوصی‌سازی کامل / BOO: بخش قابل توجهی از ریسک‌های ساخت، مالی، و عملیاتی به طور کامل به بخش خصوصی منتقل می‌شود، که مسئولیت این ریسک‌ها را به طور دائم (BOO) یا تا یک نقطه انتقال مشخص بر عهده می‌گیرد.
• PPPs: ریسک‌ها بین بخش‌های عمومی و خصوصی تقسیم می‌شوند. طرف خصوصی مسئولیت قابل توجهی برای ریسک‌های مربوط به طراحی، ساخت، تأمین مالی، و بهره‌برداری را بر عهده می‌گیرد، زیرا جبران خدمات اغلب به عملکرد گره خورده است. اصل اساسی این است که ریسک‌ها به طرفی تخصیص یابند که بهترین توانایی را برای مدیریت آن‌ها دارد.
• قراردادهای مدیریتی / برون‌سپاری: ریسک‌های مرتبط با خدمات برون‌سپاری شده یا عملکرد مدیریت شده به ارائه‌دهنده خصوصی منتقل می‌شود. با این حال، بخش عمومی ریسک کلی سازمانی، از جمله شهرت، ایمنی بیمار، و جهت‌گیری استراتژیک را حفظ می‌کند. ریسک‌های حیاتی مانند امنیت داده‌ها و کیفیت خدمات همچنان در اولویت قرار دارند و نیازمند مدیریت دقیق هستند.

مشارکت‌های عمومی-خصوصی (PPPs) به طور صریح با هدف انتقال ریسک‌های قابل توجه ساخت، مالی، و عملیاتی به طرف خصوصی طراحی شده‌اند. با این حال، بخش عمومی، به عنوان ضامن نهایی تحقق سلامت عمومی، مسئولیت ذاتی نتایج کلی سلامت جمعیت را حفظ می‌کند. اگر ریسک‌های منتقل شده به طور کافی توسط نهاد خصوصی مدیریت نشوند، یا اگر قرارداد بلندمدت ناقص باشد و نتواند تغییرات پیش‌بینی نشده را پوشش دهد ، بخش عمومی در نهایت پیامدهای آن را متحمل خواهد شد (به عنوان مثال، وخامت کیفیت مراقبت، کاهش دسترسی بیمار، یا نیاز به کمک‌های مالی). این نشان می‌دهد که انتقال ریسک در PPPها به معنای سلب کامل مسئولیت ریسک از سوی بخش عمومی نیست، بلکه یک تغییر پیچیده در

مسئولیت مدیریت و قرار گرفتن اولیه در معرض مالی است که مستلزم نظارت مستمر و قوی و اجرای دقیق توسط مقامات عمومی است. سیاست‌گذاران باید درک کنند که صرف گنجاندن بندهای انتقال ریسک در یک قرارداد PPP، بخش عمومی را از پاسخگویی بنیادی خود در قبال نتایج مراقبت‌های بهداشتی مبرا نمی‌کند. در عوض، این امر نقش دولت را از یک ارائه‌دهنده مستقیم خدمات به یک مدیر قرارداد پیچیده، تنظیم‌کننده، و ضامن نهایی سلامت عمومی تبدیل می‌کند. بنابراین، موفقیت واقعی انتقال ریسک، به ظرفیت نهادی بخش عمومی برای تعریف دقیق، نظارت مستمر، و اجرای سختگیرانه استانداردهای عملکرد و تعهدات قراردادی در طول چرخه عمر مشارکت بستگی دارد.

جدول ۱: ماتریس مقایسه‌ای مدل‌های واگذاری و برون‌سپاری بیمارستان

نوع مدل	مالکیت تسهیلات/دارایی	سطح کنترل عملیاتی	منبع اصلی تأمین مالی	ریسک‌های کلیدی منتقل شده به بخش خصوصی	مدت زمان قرارداد معمول
خصوصی‌سازی کامل (فروش/واگذاری)	خصوصی	خودمختاری بالای بخش خصوصی	سرمایه خصوصی	ریسک ساخت، مالی، عملیاتی، شهرت	دائمی
ساخت، مالکیت، بهره‌برداری (BOO)	خصوصی (دائمی)	خودمختاری بالای بخش خصوصی	سرمایه خصوصی	ریسک ساخت، مالی، عملیاتی، سرمایه‌گذاری	دائمی
ساخت، بهره‌برداری، انتقال (BOT)	عمومی (پس از انتقال)	کنترل عملیاتی قابل توجه توسط بخش خصوصی (با نظارت عمومی)	سرمایه خصوصی (ممکن است شامل بودجه عمومی باشد)	ریسک ساخت، مالی، عملیاتی	بلندمدت (۱۵-۳۰+ سال)
امتیاز انحصاری	عمومی (ممکن است منتقل شود)	کنترل عملیاتی قابل توجه توسط بخش خصوصی (با نظارت عمومی)	سرمایه خصوصی (بازگشت از طریق هزینه‌های کاربر)	ریسک طراحی، ساخت، مالی، بهره‌برداری	بلندمدت (۱۵-۳۰+ سال)
اجاره تسهیلات	عمومی	کنترل عملیاتی قابل توجه توسط بخش خصوصی (با نظارت عمومی)	بودجه عمومی (پرداخت اجاره)	ریسک عملیاتی، نگهداری	میان‌مدت (۵-۱۵ سال)
قرارداد مدیریتی	عمومی	کنترل مشترک (نظارت عمومی بالا)	بودجه عمومی (پرداخت هزینه مدیریت)	ریسک عملیاتی (در محدوده قرارداد)، ریسک کارکنان	کوتاه‌مدت (۱-۵ سال)
برون‌سپاری خدمات بالینی	عمومی	کنترل عمومی بالا (ارائه‌دهنده خدمات خصوصی)	بودجه عمومی (پرداخت هزینه خدمات)	ریسک کیفیت خدمات خاص، ریسک کارکنان خدمات	کوتاه‌مدت (۱-۵ سال)
برون‌سپاری خدمات غیربالینی	عمومی	کنترل عمومی بالا (ارائه‌دهنده خدمات خصوصی)	بودجه عمومی (پرداخت هزینه خدمات)	ریسک کیفیت خدمات خاص، ریسک امنیت داده‌ها	کوتاه‌مدت (۱-۵ سال)
اجاره تجهیزات	عمومی	کنترل عمومی بالا (استفاده از تجهیزات اجاره‌ای)	بودجه عمومی (پرداخت اجاره)	ریسک منسوخ شدن فناوری، ریسک نگهداری	کوتاه‌مدت تا میان‌مدت

۴. مزایای واگذاری و برون‌سپاری بیمارستان‌ها

این بخش به تشریح مزایای بالقوه و برتری‌های استراتژیکی می‌پردازد که دولت‌ها و سازمان‌های مراقبت‌های بهداشتی را به سمت اشکال مختلف خصوصی‌سازی و برون‌سپاری سوق می‌دهد. این مزایا اغلب به کارایی مالی، دسترسی به منابع تخصصی، و انعطاف‌پذیری عملیاتی مربوط می‌شوند.

۴.۱. افزایش پایداری مالی و کارایی هزینه

یکی از انگیزه‌های اصلی برای خصوصی‌سازی، بهبود پایداری مالی بیمارستان‌ها است. مطالعات نشان می‌دهند که این رویکرد می‌تواند کسری عملیاتی را از بین ببرد و نیاز به یارانه‌های دولتی مستمر را به طور قابل توجهی کاهش دهد. این امر بار مالی بر بودجه‌های عمومی را کاهش می‌دهد. برون‌سپاری نیز می‌تواند راه‌حل‌های مقرون‌به‌صرفه‌تری را در مقایسه با حفظ بخش‌های داخلی بزرگ ارائه دهد. این امر با انتقال بسیاری از هزینه‌ها از سرمایه‌گذاری‌های سرمایه‌ای (CapEx) به هزینه‌های عملیاتی (OpEx) و فراهم آوردن انعطاف‌پذیری برای پرداخت تنها به ازای خدمات مورد نیاز، محقق می‌شود. خصوصی‌سازی همچنین می‌تواند منجر به کاهش قابل توجهی در هزینه‌های پرسنلی و شدت نیروی کار شود که به صرفه‌جویی کلی در هزینه‌ها کمک می‌کند. علاوه بر این، اپراتورهای خصوصی ممکن است با افزایش میانگین درآمد به ازای هر بیمار، سودآوری بیمارستان را افزایش دهند. این امر می‌تواند از طریق استراتژی‌های مختلفی از جمله “گلچین کردن” بیماران و خدمات سودآورتر یا با افزایش قیمت‌ها حاصل شود. در بستر ایران، مطالعات موردی محلی مزایای مالی ملموسی را نشان داده‌اند. برون‌سپاری خدمات داروخانه در بیمارستان فیروزگر گزارش شده است که هزینه‌ها را به صفر رسانده و درآمد اجاره ماهانه ایجاد کرده است. به طور مشابه، برون‌سپاری مدارک پزشکی در بیمارستان کاشانی منجر به کاهش ۴.۵ درصدی در هزینه هر مورد پزشکی و کاهش ۳۷.۲ درصدی در کسری مورد پزشکی شده است.

۴.۲. دسترسی به تخصص‌های تخصصی و فناوری پیشرفته

برون‌سپاری دسترسی فوری به دانش تخصصی، تجربه، و مجموعه وسیع‌تری از استعدادها را فراهم می‌کند که ممکن است به راحتی در داخل سازمان موجود نباشد یا مقرون‌به‌صرفه نباشد، به ویژه برای مهارت‌های تخصصی یا در مناطق جغرافیایی دورافتاده. این امر به ویژه برای عملکردهای پیچیده مانند صورتحساب پزشکی، کدگذاری، پشتیبانی IT، و تحلیل داده‌های پیشرفته ارزشمند است. اجاره تجهیزات پزشکی راهی استراتژیک برای بیمارستان‌ها برای دسترسی به فناوری‌های پیشرفته بدون سرمایه‌گذاری اولیه قابل توجهی است که برای خرید مستقیم لازم است. این مدل ارتقاء آسان را تسهیل می‌کند و به بیمارستان‌ها کمک می‌کند تا با فناوری پزشکی در حال تحول سریع همگام بمانند و از منسوخ شدن تجهیزات جلوگیری کنند. PPPها نیز می‌توانند فناوری‌های جدید و تجهیزات تخصصی را به ارمغان آورند که بخش عمومی ممکن است برای دستیابی یا نگهداری مستقل آن‌ها با مشکل مواجه باشد.

۴.۳. بهبود انعطاف‌پذیری عملیاتی و مقیاس‌پذیری

با برون‌سپاری عملکردهای غیرهسته‌ای، ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی می‌توانند کارکنان و منابع داخلی خود را آزاد کنند تا بر مأموریت اصلی خود یعنی مراقبت از بیمار و سایر شایستگی‌های بالینی اصلی تمرکز کنند. این امر می‌تواند منجر به افزایش تجربه بیمار و بهبود نتایج درمان شود. برون‌سپاری سازمان‌های مراقبت‌های بهداشتی را قادر می‌سازد تا نیروی کاری سازگارتر و مقیاس‌پذیرتر ایجاد کنند. ارائه‌دهندگان خدمات خارجی می‌توانند به سرعت منابع را برای برآوردن نوسانات تقاضا، مانند شیوع فصلی آنفولانزا یا افزایش غیرمنتظره پذیرش بیمار، بدون تحمیل فشار بیش از حد بر کارکنان دائمی داخلی، تخصیص دهند. ادغام اتوماسیون و هوش مصنوعی (AI) در خدمات برون‌سپاری شده، مانند کدگذاری پزشکی، صورتحساب، و برنامه‌ریزی نوبت‌ها، می‌تواند به طور قابل توجهی کارایی عملیاتی را افزایش داده و فرآیندهای ارتباطی را در سیستم مراقبت‌های بهداشتی ساده کند.

۴.۴. اشتراک ریسک استراتژیک و حفظ سرمایه

PPPs برای انتقال بخش قابل توجهی از ریسک‌های مالی، فنی، و عملیاتی از بخش عمومی به بخش خصوصی طراحی شده‌اند که اغلب برای مدیریت این ریسک‌ها مجهزتر است. مدل‌هایی مانند اجاره تجهیزات یا اجاره تسهیلات به بیمارستان‌های دولتی اجازه می‌دهند تا سرمایه خود را برای سایر سرمایه‌گذاری‌های حیاتی، مانند گسترش تسهیلات، آموزش کارکنان، یا بهبود مستقیم مراقبت از بیمار، به جای گره زدن بودجه قابل توجه در خرید دارایی، حفظ کنند.

مفهوم “کارایی” در خصوصی‌سازی و برون‌سپاری مراقبت‌های بهداشتی دارای ابعاد متفاوتی است که باید به دقت مورد توجه قرار گیرد. در حالی که این واژه به کرات به عنوان یک مزیت کلیدی ذکر می‌شود ، بررسی دقیق‌تر نشان می‌دهد که این “کارایی” از طریق سازوکارهای مختلفی حاصل می‌شود. در بستر خصوصی‌سازی کامل، کارایی اغلب از طریق کاهش شدت نیروی کار، تعدیل کارکنان، و افزایش درآمد به ازای هر بیمار به دست می‌آید. این شکل از کارایی می‌تواند نتیجه مستقیم اقدامات کاهش هزینه باشد که به طور بالقوه کیفیت خدمات یا دسترسی بیمار را به خطر می‌اندازد. در مقابل، در برون‌سپاری، کارایی معمولاً با بهره‌گیری از تخصص خارجی، دستیابی به صرفه‌های مقیاس، و تمرکز کارکنان داخلی بر عملکردهای اصلی حاصل می‌شود. این شکل اخیر از کارایی به دنبال بهینه‌سازی عملیاتی است بدون اینکه لزوماً کیفیت را فدا کند. این تمایز نشان می‌دهد که “کارایی” در مراقبت‌های بهداشتی یک مفهوم یکپارچه نیست. سیاست‌گذاران باید به طور انتقادی تعریف کنند که

چه نوع کارایی را به دنبال دستیابی به آن هستند. اگر هدف صرفاً کارایی مالی از طریق کاهش هزینه‌های تهاجمی باشد که بر سطوح کارکنان یا ترکیب بیماران تأثیر می‌گذارد، ریسک‌های قابل توجهی برای اهداف بهداشت عمومی وجود دارد. اما اگر هدف، کارایی عملیاتی باشد که از طریق مشارکت استراتژیک ارائه‌دهندگان تخصصی خارجی برای عملکردهای غیرهسته‌ای به دست می‌آید، معمولاً مفیدتر است و احتمال کمتری دارد که پیامدهای نامطلوبی برای بیمار داشته باشد. این درک ظریف از “کارایی” برای تعیین اهداف مناسب، طراحی قراردادهای مؤثر، و پیاده‌سازی سازوکارهای نظارتی قوی حیاتی است.

۵. معایب و چالش‌های واگذاری و برون‌سپاری بیمارستان‌ها

این بخش به بررسی انتقادی پیامدهای منفی و چالش‌های ذاتی مرتبط با افزایش مشارکت بخش خصوصی در مدیریت بیمارستان و ارائه خدمات می‌پردازد. این معایب اغلب در حوزه‌های مراقبت از بیمار، دسترسی، پویایی نیروی کار، و کنترل کلی آشکار می‌شوند.

۵.۱. تأثیر بر کیفیت مراقبت و نتایج بیمار

پژوهش‌ها نشان می‌دهند که بیمارستان‌هایی که از مالکیت عمومی به خصوصی تبدیل می‌شوند، معمولاً پس از این تغییر، کیفیت مراقبت بدتری ارائه می‌دهند و هیچ اثر مثبت قطعی بر نتایج سلامت مشاهده نشده است. به طور خاص، خصوصی‌سازی با افزایش نرخ مرگ و میر ۳۰ روزه در میان بیماران سالمند (۶۵ سال به بالا) تحت پوشش Medicare FFS در بیمارستان‌های خصوصی شده مرتبط بوده است. این امر به معنای تأثیر منفی ملموس بر بقای بیمار است. برون‌سپاری برخی خدمات، به ویژه خدمات محیطی مانند نظافت، به طور مستقیم با استانداردهای پایین‌تر نظافت و در نتیجه، نرخ‌های بالاتر عفونت‌های بیمارستانی (مانند MRSA) مرتبط بوده است. این موضوع اغلب به اقدامات کاهش هزینه توسط پیمانکاران خصوصی نسبت داده می‌شود. همچنین، دستمزد پایین، کار زیاد، و شرایط کاری نامناسب برای کارکنان برون‌سپاری شده می‌تواند منجر به کاهش تعهد و انگیزه شود که در نهایت به کاهش کیفیت ارائه خدمات می‌انجامد.

۵.۲. پیامدها برای دسترسی بیمار، به ویژه جمعیت‌های آسیب‌پذیر

یکی از نگرانی‌های قابل توجه این است که تمرکز بخش خصوصی بر سودآوری ممکن است به طور نامطلوبی بر دسترسی به مراقبت برای گروه‌های بیمار کم‌سودتر، مانند بیماران کم‌درآمد (مدیکید) و بیماران بدون بیمه، تأثیر بگذارد. مطالعات کاهش قابل توجهی در پذیرش این گروه‌ها در بیمارستان‌های خصوصی شده را نشان می‌دهند. اپراتورهای خصوصی ممکن است به “گلچین کردن” بیماران بپردازند، به این معنی که بیماران سودآورتر (به عنوان مثال، آن‌هایی که شرایط پیچیده‌تر یا پوشش بیمه‌ای بهتری دارند) را انتخاب می‌کنند که با ورودی‌های مراقبتی کمتر، درآمد بیشتری ایجاد می‌کنند. خصوصی‌سازی بیمارستان‌ها همچنین ممکن است منجر به توقف یا کاهش خطوط خدماتی کم‌سودتر، مانند بخش‌های زایمان، شود که دسترسی به مراقبت‌های ضروری را بیشتر محدود می‌کند. خصوصی‌سازی می‌تواند منجر به کاهش کلی استفاده از خدمات در سطح بازار، به ویژه برای بیماران مدیکید، شود. این نشان می‌دهد که سایر بیمارستان‌های منطقه ممکن است بیماران جابجا شده را به اندازه کافی جذب نکنند، که به معنای کاهش خالص دسترسی به مراقبت برای این گروه‌های آسیب‌پذیر است. افزایش خصوصی‌سازی می‌تواند به یک سیستم بهداشتی چندپاره کمک کند، جایی که یک بخش عمومی در حال تقلا عمدتاً به فقرا خدمات می‌دهد، در حالی که مؤسسات خصوصی با کیفیت بالاتر به افراد متمول‌تر خدمات ارائه می‌دهند. این چندپارگی می‌تواند حمایت سیاسی و اقتصادی برای سرمایه‌گذاری و بهبود خدمات بهداشت عمومی برای همه را تضعیف کند. مطالعات موردی از استان‌های کانادا نشان می‌دهد که افزایش مشارکت بخش خصوصی می‌تواند منجر به صورتحساب‌های اضافی و تحمیل هزینه‌های کاربری بر بیماران شود و مراقبت‌های بهداشتی را گران‌تر کند و به طور بالقوه یک سیستم دو لایه ایجاد نماید.

۵.۳. تأثیرات بر نیروی کار مراقبت‌های بهداشتی و پویایی کارکنان

خصوصی‌سازی اغلب منجر به کاهش کلی سطح کارکنان، از جمله پرستاران ثبت‌شده و کارکنان نظافت، به عنوان یک سازوکار اصلی کاهش هزینه می‌شود. مطالعات نشان می‌دهند که خصوصی‌سازی می‌تواند شدت کار کارکنان بیمارستان را افزایش داده و منجر به بی‌ثباتی بیشتر شغلی شود، که گاهی با دستمزدهای واقعی ثابت یا کاهش یافته همراه است. در حالی که برون‌سپاری می‌تواند کارکنان اصلی پزشکی را آزاد کند تا بر مراقبت از بیمار تمرکز کنند، اما نگرانی‌های مشروعی در مورد امنیت شغلی و کاهش ارزش احتمالی برخی مشاغل برای کسانی که نقش‌هایشان به ارائه‌دهندگان خارجی منتقل می‌شود، ایجاد می‌کند. کارکنان برون‌سپاری شده اغلب مشمول دستمزد کمتر، شرایط کاری نامساعدتر، و افزایش حجم کاری هستند که می‌تواند به طور منفی بر انگیزه آن‌ها و کیفیت کلی خدماتی که ارائه می‌دهند تأثیر بگذارد.

۵.۴. ریسک‌های کاهش کنترل و وابستگی به ارائه‌دهندگان خارجی

برون‌سپاری می‌تواند منجر به کاهش کنترل مستقیم بیمارستان بر کیفیت و ارائه خدمات شود و وابستگی بیش از حد به تأمین‌کنندگان خارجی را تقویت کند. خطر اختلال در خدمات وجود دارد، به ویژه اگر قراردادها بدون انتقال‌های روان منقضی شوند یا اگر جایگزینی فروشندگان دشوار باشد. مسائل مربوط به کیفیت یا هزینه‌های غیرمنتظره می‌تواند ناشی از عدم وضوح یا سوءتفاهم در مورد دامنه کار و هزینه‌های واقعی خدمات برون‌سپاری شده باشد.

۵.۵. نگرانی‌های مربوط به امنیت داده‌ها، حریم خصوصی، و انطباق

انتقال داده‌های حساس بیمار به ارائه‌دهندگان شخص ثالث در ترتیبات برون‌سپاری، خطرات قابل توجهی از نقض داده‌ها و نقض حریم خصوصی بیمار را به همراه دارد. اطمینان از اقدامات قوی امنیت سایبری و هوشیاری مستمر در این زمینه بسیار مهم است. چشم‌انداز نظارتی مراقبت‌های بهداشتی بسیار پیچیده است و به سرعت در حال تغییر است، که انطباق مستمر را به یک چالش قابل توجه تبدیل می‌کند، به ویژه با ادغام فناوری‌های جدید.

۶. سازوکارهای کنترل و نظارت

برای اطمینان از اینکه واگذاری و برون‌سپاری بیمارستان‌ها به نتایج مطلوب منجر شده و از پیامدهای منفی جلوگیری می‌کند، وجود سازوکارهای کنترل و نظارت قوی حیاتی است. این سازوکارها شامل چارچوب‌های قانونی و نظارتی، حاکمیت مؤثر، و درس‌های آموخته شده از تجربیات بین‌المللی است.

۶.۱. چارچوب‌های نظارتی و قانونی

• مجوزدهی و اعتباربخشی: بیمارستان‌ها، چه دولتی و چه خصوصی، باید با قوانین و مقررات ایالتی برای مجوزدهی و فعالیت مطابقت داشته باشند. نهادهای اعتباربخشی مانند کمیسیون مشترک (The Joint Commission) چارچوب‌های دقیق و مبتنی بر شواهد را برای کیفیت و ایمنی ارائه می‌دهند و با شرایط مشارکت دولتی همسو هستند. این نهادها به طور منظم بیمارستان‌ها را ارزیابی می‌کنند تا انطباق با استانداردهای عملکردی را تضمین کنند.
• استانداردهای کیفیت و پایش عملکرد: دولت‌ها باید استانداردهای کیفیت مشخصی را تعیین کرده و به طور مستمر عملکرد را پایش کنند، به ویژه برای خدمات برون‌سپاری شده. این پایش شامل حسابرسی‌های منظم، بررسی‌های عملکرد، و سازوکارهای بازخورد برای اطمینان از رعایت استانداردها است. گزارش عمومی داده‌های عملکرد، همانطور که در استرالیا مشاهده می‌شود، برای شفافیت و پاسخگویی بسیار مهم است. مدیریت کیفیت شامل تحلیل داده‌ها، شناسایی ریشه‌های مشکلات، و استانداردسازی شیوه‌ها برای بهبود مستمر است.
• کنترل قیمت‌گذاری: اگرچه اسناد ارائه شده به طور صریح به جزئیات کنترل قیمت‌گذاری برای بیمارستان‌های خصوصی شده نمی‌پردازند، اما اشاره می‌شود که بیمارستان‌های خصوصی ممکن است قیمت‌ها را افزایش دهند. این امر لزوم نظارت نظارتی در این زمینه را نشان می‌دهد، به ویژه برای حفاظت از بیماران آسیب‌پذیر در برابر هزینه‌های گزاف.
• حفاظت از داده‌های بیمار (HIPAA/GDPR): مقررات سختگیرانه‌ای مانند HIPAA در ایالات متحده و GDPR در اتحادیه اروپا، حریم خصوصی و امنیت اطلاعات بیمار را تنظیم می‌کنند. قراردادهای برون‌سپاری باید شامل حفاظت‌های خاصی برای اطلاعات حساس باشند و انطباق با این مقررات را تضمین کنند.
• اجرای قرارداد: مدیریت قوی قرارداد برای PPPها و برون‌سپاری ضروری است. این شامل تعیین معیارهای عملکردی واضح، پایش در زمان واقعی، و سازوکارهایی برای بررسی، مذاکره، و حل مشکلات با ارائه‌دهندگان خصوصی است. بخش عمومی نیاز به ظرفیت نهادی برای مدیریت این قراردادهای پیچیده و بلندمدت دارد.

۶.۲. حاکمیت و پاسخگویی

• اهداف روشن و تخصیص ریسک: PPPها نیازمند اهداف روشن و چارچوب‌های شفاف و متعادل برای تقسیم ریسک هستند تا اعتماد و پاسخگویی را تقویت کنند. ریسک‌ها باید به طرفی تخصیص یابند که بهترین توانایی را برای مدیریت آن‌ها دارد.
• مشارکت ذینفعان: همکاری مؤثر با جوامع محلی، نهادهای دولتی، و تأمین‌کنندگان مالی برای موفقیت پروژه و پذیرش عمومی حیاتی است.
• اراده سیاسی و حمایت عمومی: اعتماد کافی، اراده سیاسی، و حمایت عمومی برای موفقیت و پایداری PPPها ضروری است.
• حسابرسی‌های مستقل: حسابرسی‌های منظم توسط کارشناسان مستقل می‌تواند به سنجش کیفیت و کارایی کمک کرده و فشار را از دوش مدیران قرارداد بردارد.
• رسیدگی به عدم تقارن اطلاعاتی: بخش عمومی باید ظرفیت خود را برای پایش و ارزیابی عملکرد بخش خصوصی توسعه دهد تا عدم تقارن اطلاعاتی احتمالی را خنثی کرده و اطمینان حاصل کند که منافع عمومی تأمین می‌شود.

۶.۳. درس‌های آموخته شده از تجربه بین‌المللی

• پایداری قانونی و سیاستی: یک چارچوب قانونی منسجم و پایدار، اساس بازارهای موفق PPP است که استانداردسازی و اعتماد سرمایه‌گذاران را تضمین می‌کند. عدم ثبات یا کاهش حمایت سیاسی می‌تواند منجر به توقف پروژه‌ها شود.
• خط لوله پروژه: یک خط لوله شفاف و بلندمدت از پروژه‌ها، علاقه بازار را حفظ کرده و تخصص و رقابت را تقویت می‌کند.
• معاوضه هزینه و کیفیت: مطالعات موردی بین‌المللی، به ویژه از کانادا، نشان می‌دهد که خصوصی‌سازی با هدف کاهش زمان انتظار یا هزینه‌ها می‌تواند منجر به نتایج بدتر برای بیمار، کاهش ظرفیت، و هزینه‌های بالاتر برای همان خدمات در صورت ارائه خصوصی شود. این امر چالش “کارایی در مقابل برابری” را تقویت می‌کند.
• اهمیت پایش: فقدان داده‌های عملکردی جامع و قابل مقایسه برای بیمارستان‌های خصوصی شده می‌تواند یک “سیاه‌چاله پاسخگویی” ایجاد کند و ارزیابی عملکرد واقعی آن‌ها را در مقایسه با همتایان دولتی دشوار سازد. این موضوع بر لزوم گزارش‌دهی اجباری و شفاف تأکید می‌کند.
• نتایج متفاوت در مورد کارایی: هیچ شواهد قطعی وجود ندارد که نشان دهد ارائه خدمات عمومی یا خصوصی ذاتاً کارآمدتر است. برخی مطالعات نشان می‌دهند که بیمارستان‌های انتفاعی خصوصی به دلیل انگیزه‌های نامناسب، سطوح کارایی پایین‌تری نسبت به بیمارستان‌های غیرانتفاعی یا دولتی دارند.

۷. نتیجه‌گیری

مدل‌های واگذاری و برون‌سپاری در بخش بیمارستانی، طیف وسیعی از رویکردهای استراتژیک را برای دولت‌ها و سیستم‌های بهداشتی ارائه می‌دهند تا با چالش‌های مالی، عملیاتی، و دسترسی به خدمات مقابله کنند. از خصوصی‌سازی کامل و مشارکت‌های عمومی-خصوصی (PPPs) گرفته تا قراردادهای مدیریتی و برون‌سپاری خدمات خاص، هر مدل دارای ویژگی‌های متمایز در زمینه مالکیت، کنترل عملیاتی، تأمین مالی، و تخصیص ریسک است. انتخاب یک مدل خاص صرفاً یک تصمیم اقتصادی نیست، بلکه یک انتخاب استراتژیک است که مستقیماً بر میزان کنترل عمومی بر ارائه خدمات بهداشتی و نتایج سلامت جمعیت تأثیر می‌گذارد.

در حالی که مزایای بالقوه‌ای نظیر بهبود پایداری مالی، دسترسی به تخصص‌های تخصصی و فناوری‌های پیشرفته، افزایش انعطاف‌پذیری عملیاتی، و اشتراک ریسک وجود دارد، این مزایا اغلب با چالش‌ها و معایب قابل توجهی همراه هستند. کاهش کیفیت مراقبت، به ویژه افزایش نرخ مرگ و میر و عفونت‌های بیمارستانی، و محدود شدن دسترسی برای جمعیت‌های آسیب‌پذیر و کم‌درآمد، از جمله مهم‌ترین نگرانی‌ها هستند. علاوه بر این، تأثیرات منفی بر نیروی کار، از جمله کاهش کارکنان و بی‌ثباتی شغلی، و همچنین خطرات کاهش کنترل و وابستگی به ارائه‌دهندگان خارجی، نیازمند مدیریت دقیق است. نگرانی‌های مربوط به امنیت داده‌ها و حریم خصوصی بیماران نیز در عصر دیجیتال برجسته‌تر شده‌اند.

بنابراین، موفقیت در پیاده‌سازی هر یک از این مدل‌ها به طور جدایی‌ناپذیری به وجود یک چارچوب نظارتی و قانونی قوی، حاکمیت مؤثر، و سازوکارهای پاسخگویی شفاف بستگی دارد. دولت‌ها باید نقش خود را از ارائه‌دهنده صرف خدمات به یک مدیر قرارداد پیچیده، تنظیم‌کننده، و ضامن نهایی سلامت عمومی تغییر دهند. درس‌های آموخته شده از تجربیات بین‌المللی بر اهمیت پایداری قانونی و سیاستی، برنامه‌ریزی دقیق پروژه‌ها، و درک این نکته که کارایی مالی نباید به قیمت کیفیت مراقبت و دسترسی عادلانه حاصل شود، تأکید می‌کنند. در نهایت، تصمیم‌گیری در مورد واگذاری و برون‌سپاری بیمارستان‌ها باید بر اساس یک تحلیل جامع از معاوضه‌های ذاتی و با هدف اصلی حفاظت و ارتقاء سلامت عمومی صورت گیرد. این امر مستلزم نظارت مستمر و توانایی انطباق با تغییرات برای اطمینان از دستیابی به اهداف بهداشت عمومی در طولانی‌مدت است.