نهادینه‌سازی فرهنگ کاهش کسورات: نقشه راه استراتژیک برای تحول از مدیریت بحران مالی به تعالی عملیاتی در بیمارستان

بخش ۱: کالبدشکافی کسورات؛ بازتعریف یک چالش عملیاتی

۱.۱. مقدمه: فراتر از مغایرت حسابداری

کسورات بیمارستانی، که در تعریف پایه خود به «تفاوت ریالی میان آنچه که در قبال ارائه خدمت (بر اساس تعرفه‌های مصوب) باید وصول شود و آنچه که عملاً وصول می‌شود» اطلاق می‌گردد ، یک چالش ساده حسابداری یا مغایرت مالی نیست. این پدیده، به‌ویژه برای مراکز درمانی آموزشی و دولتی که تحت «طرح خودگردانی» فعالیت می‌کنند، یک «تهدید جدی برای پایداری مالی» محسوب می‌شود. در این مراکز، درآمدهای اختصاصی (به جز حقوق پرسنل رسمی) باید تأمین‌کننده کلیه هزینه‌های بیمارستان باشند. با توجه به اینکه بخش اعظم این درآمدها از محل ارائه خدمت به بیمه‌شدگان سازمان‌های بیمه‌گر تأمین می‌شود، هرگونه اختلال در فرآیند بازپرداخت می‌تواند چرخه مالی بیمارستان را فلج کند.   

مقیاس این چالش بسیار قابل توجه است. گزارش‌ها و مطالعات مختلف، میزان کسورات اعمال‌شده بر درآمد بیمارستان‌ها را بین ۱۰ تا ۳۰ درصد برآورد می‌کنند ، ارقامی که به وضوح نشان‌دهنده یک نشت درآمدی بحرانی است.   

درک استراتژیک این معضل نیازمند بازنگری در تعریف آن است. کسورات، صرفاً نتیجه خطای واحد درآمد نیستند؛ بلکه یک «شاخص تأخیری از اختلالات عمیق عملیاتی» به شمار می‌روند. رقم کسوراتی که در پایان ماه در گزارش‌های مالی ظاهر می‌شود، نتیجه نهایی و ملموس زنجیره‌ای طولانی از نقص‌های بالقوه است؛ زنجیره‌ای که از لحظه پذیرش بیمار آغاز شده و شامل ضعف در مستندسازی بالینی، خطاهای پردازش اداری، عدم یکپارچگی سیستم‌های اطلاعاتی و کمبود آموزش کارکنان است. بنابراین، تمرکز صرف بر واحد درآمد برای «حل» مشکل کسورات، یک استراتژی ناقص و محکوم به شکست است، زیرا این معضل ریشه‌هایی سیستمی و بین‌بخشی دارد.   

۱.۲. چارچوب تشخیصی: تفکیک «کسورات آشکار» (Overt) از «کسورات پنهان» (Hidden)

برای مدیریت مؤثر کسورات و خروج از «توده بی‌شکل» زیان مالی، لازم است آن‌ها را به دسته‌های مشخص و قابل تحلیل تفکیک کرد. یک چارچوب تشخیصی حیاتی، تفکیک کسورات بر اساس آشکار یا پنهان بودن منشأ آن‌هاست:   

کسورات آشکار (Overt Deductions): این دسته، ملموس‌ترین و شناخته‌شده‌ترین شکل کاهش درآمد است. کسورات آشکار زمانی رخ می‌دهند که سازمان بیمه‌گر، پس از بررسی اسناد ارسالی بیمارستان، به دلیل وجود خطاهای مشخص و قابل شناسایی، بخشی از صورتحساب را رد می‌کند.   

• نمونه‌های رایج: عدم وجود مهر و امضای پزشک معالج یا مغایرت امضاها، مخدوش بودن، ناخوانا بودن یا وجود اصلاحات در دستورات پزشک و گزارش‌های پرستاری، فاقد اعتبار بودن دفترچه بیمه در زمان ارائه خدمت، یا عدم تطابق کدهای ثبت‌شده (مانند کدهای جراحی) با شرح عمل واقعی.   
• ماهیت مشکل: از منظر مدیریتی، کسورات آشکار یک مشکل «کنترل فرآیند» (Process Control) هستند. این نوع خطاها را می‌توان با استفاده از ابزارهای کلاسیک مدیریت کیفیت مانند چک‌لیست‌ها، ممیزی‌های داخلی، آموزش‌های متمرکز و بهبود قوانین اعتبارسنجی در نرم‌افزارهای بیمارستانی برطرف کرد.   

کسورات پنهان (Hidden Deductions): این نوع از زیان درآمدی، ماهیتی بسیار پیچیده‌تر، پنهان‌تر و اغلب زیان‌بارتر دارد. کسورات پنهان به خدماتی اشاره می‌کنند که به بیمار ارائه شده، هزینه آن‌ها بر بیمارستان تحمیل شده، اما به دلیل نقص در فرآیندهای داخلی، هرگز در صورتحساب بیمار ثبت نشده و برای سازمان بیمه‌گر ارسال نشده‌اند.   

• نمونه‌های رایج: عدم ثبت ویزیت یا مشاوره تخصصی انجام‌شده در کنار تخت بیمار، مشکلات سیستمی در سامانه اطلاعات بیمارستانی (HIS) که مانع از ثبت تمام خدمات قابل صورتحساب‌دهی می‌شود، یا عدم ثبت دستور روزانه برای خدمات مستمر مانند مانیتورینگ قلبی یا ونتیلاتور در بخش‌هایی غیر از ICU.   
• ماهیت مشکل: این یک مشکل «ثبت درآمد» (Revenue Capture) است. این معضل به ضعفی عمیق‌تر در سیستم و فرهنگ سازمانی بیمارستان اشاره دارد که برای شناسایی و مستندسازی هر تعامل قابل صورتحساب‌دهی، بهینه‌سازی نشده است.   

تحلیل این دو دسته نشان می‌دهد که تمرکز سنتی مدیریت بیمارستان‌ها بر «کسورات آشکار» (یعنی مبارزه با سازمان بیمه‌گر برای کاهش درصد رد شدن اسناد) باعث غفلت کامل از «کسورات پنهان» (نشت درآمد داخلی) می‌شود. کسورات آشکار در گزارش‌های مالی ظاهر می‌شوند و قابل اندازه‌گیری هستند، اما کسورات پنهان (خدمات ارائه‌شده و ثبت‌نشده) هرگز به مرحله صورتحساب نمی‌رسند و بنابراین در هیچ گزارش کسوراتی دیده نمی‌شوند. مدیریت بیمارستان، آنچه را که اندازه‌گیری می‌کند (کسورات آشکار) مدیریت می‌کند و نسبت به آنچه اندازه‌گیری نمی‌شود (کسورات پنهان) نابینا است. نهادینه‌سازی یک فرهنگ واقعی، باید پارادایم را از «کاهش رد شدن اسناد» به «تضمین ثبت کامل و دقیق تمام خدمات ارائه‌شده» تغییر دهد. این امر نیازمند تمرکز بر فرآیندهای بالینی (مانند ثبت مشاوره کنار تخت) است، نه فقط فرآیندهای اداری (مانند مهر و امضا).   

۱.۳. تحلیل علل ریشه‌ای: شکستن چرخه معیوب

مطالعات کیفی و پدیدارشناسی انجام‌شده در بیمارستان‌های ایران، علل کسورات را به دو طبقه اصلی «علل مستقیم» و «علل ریشه‌ای» تقسیم‌بندی می‌کنند.   

• علل مستقیم: این موارد معمولاً همان نواقص فنی هستند که در فرآیند مستندسازی و امور اداری رخ می‌دهند. مطالعات مرور نظام‌مند نشان می‌دهند که اشتباهات محاسباتی، نبود نظارت کافی از سوی بیمارستان، و اشکالات مربوط به ثبت تاریخ و ساعت اسناد، از مهم‌ترین علل مستقیم کسورات هستند. به لحاظ نوع خدمت نیز، بیشترین فراوانی کسورات معمولاً مربوط به حق‌العمل جراح، ویزیت پزشک معالج، و کسورات دارویی و لوازم مصرفی است.   
• علل ریشه‌ای: در سطحی عمیق‌تر، مشکل واقعی، فرم‌ها یا ابزارها نیستند. تحقیقات کیفی به نتیجه‌ای تعیین‌کننده رسیده‌اند: «مهم‌ترین عامل مؤثر در [بروز] کسورات، عدم آگاهی و انگیزه کارکنان برای کنترل کسورات می‌باشد». این یک شکست فرهنگی و مدیریتی است. این بدان معناست که کارکنان بالینی (پزشکان و پرستاران) یا از اهمیت حیاتی مستندسازی دقیق برای بقای مالی بیمارستان آگاه نیستند، یا آنقدر درگیر فرآیندهای بالینی و حجم کاری بالا هستند که انگیزه‌ای برای صرف زمان جهت انضباط مستندسازی ندارند.   

بنابراین، هرگونه راه‌حل پایدار باید از سطح «علل مستقیم» (آموزش پر کردن فرم) فراتر رفته و به «علل ریشه‌ای» (ایجاد آگاهی، انگیزه و تعهد) بپردازد.

بخش ۲: سنگ بنای تحول؛ تعهد مدیریت ارشد به عنوان پیش‌نیاز فرهنگ‌سازی

۲.۱. شکست فرهنگی: چرا تغییر، تنها به مسئولین بخش‌ها واگذار نمی‌شود؟

هیچ تلاشی برای نهادینه‌سازی فرهنگ (چه فرهنگ ایمنی و چه انضباط مالی) بدون حمایت فعالانه و همه‌جانبه رهبری ارشد سازمان به نتیجه نخواهد رسید. مطالعات مدیریت کیفیت به صراحت بیان می‌کنند که هرگونه «تغییری که تعهد و مشارکت مدیران ارشد را به دنبال نداشته باشد و تنها به مسئولین بخش‌ها واگذار شود، موفق و پایدار نخواهد بود». در واقع، «عدم تعهد مدیریت ارشد سازمان» همواره به عنوان اولین و مهم‌ترین مانع در مسیر استقرار مدیریت کیفیت جامع (TQM) شناسایی شده است.   

این اصل در مورد کسورات نیز صادق است. کنترل این معضل پیچیده و بین‌بخشی، نیازمند «مشارکت همه صاحبان فرآیند در بیمارستان و سازمان‌های بیمه‌گر» و به‌ویژه «تعهد مدیریت ارشد بیمارستان» است. مدیریت ارشد، تنها نهادی است که قدرت شکستن دیوارهای سنتی بین بخش‌های بالینی و اداری، تخصیص منابع لازم برای بهبود سیستم‌ها و ایجاد ساختارهای پاسخگویی را داراست.   

۲.۲. تعریف تعهد فعال: فراتر از سیاست‌گذاری‌های کلان

تعهد مدیریت ارشد نباید یک مفهوم انتزاعی یا منفعلانه باقی بماند. این تعهد باید به صورت عملیاتی به «اولویت‌بخشی به ارتقاء مستمر کیفیت خدمات در تصمیمات و اقدامات تیم رهبری» ترجمه شود. کارکنان سازمان باید به وضوح مشاهده کنند که رهبران آن‌ها، کیفیت و انضباط فرآیندی را به عنوان یک ارزش سازمانی بنیادین تلقی می‌کنند.   

این اولویت‌بخشی باید در سه حوزه کلیدی منعکس گردد : ۱. تخصیص منابع: اختصاص بودجه کافی برای ارتقای سیستم HIS، برگزاری دوره‌های آموزشی و استخدام نیروی متخصص برای ممیزی. ۲. برنامه‌ریزی استراتژیک: گنجاندن شاخص «کاهش کسورات» در برنامه‌های استراتژیک و عملیاتی بیمارستان. ۳. ارزیابی عملکرد: لحاظ کردن این شاخص در ارزیابی عملکرد مدیران میانی و رؤسای بخش‌ها.   

تعهد واقعی فراتر از ابلاغیه‌های اداری است؛ این تعهد در «حضور مستمر [مدیران] در بخش‌های مختلف، گفت‌وگوی مستقیم با کارکنان و بیماران و نظارت دقیق بر اجرای فرآیندها» معنا می‌یابد. زمانی که یک جراح مشاهده کند که رئیس بیمارستان شخصاً پیگیر دلایل نقص در مستندسازی بخش جراحی است، اهمیت موضوع برای او دوچندان خواهد شد.   

۲.۳. ایجاد ساختار پاسخگویی: تأسیس «کمیته عالی کاهش کسورات»

تعهد رهبری باید در قالب یک ساختار رسمی و دائمی نهادینه شود. ضرورت تشکیل یک «کمیته کاهش کسورات بیمارستانی» به عنوان یک نیاز اساسی برای ایجاد سیستم منسجم بررسی، نظارت و ارائه راه‌حل، در متون متعدد مورد تأکید قرار گرفته است.   

نکته استراتژیک در اینجاست که این کمیته نباید یک کمیته صرفاً مالی یا اداری باشد. برای شکستن دیوارهای سنتی بین واحدهای بالینی و اداری (که ریشه بسیاری از کسورات است) ، این کمیته باید ماهیتی «چند تخصصی» (Multi-disciplinary) داشته باشد.   

• اعضای پیشنهادی: بر اساس تحلیل فرآیندها ، اعضای این کمیته باید شامل:
  • رئیس بیمارستان یا مدیر بیمارستان (به عنوان رئیس کمیته و تضمین‌کننده تعهد رهبری)
  • مدیر مالی یا مسئول واحد درآمد
  • مدیر پرستاری
  • مسئول واحد مدارک پزشکی و کدگذاری
  • نمایندگان تأثیرگذار و مورد احترام از بخش‌های بالینی اصلی (مانند رئیس بخش جراحی، داخلی یا اورژانس).
• مأموریت کمیته: این کمیته باید مأموریت‌های مشخصی داشته باشد :
  1. برگزاری جلسات منظم (حداقل ماهانه).
  2. بررسی «داشبورد کسورات» (که در بخش ۵ تشریح خواهد شد).
  3. اجرای تحلیل پارتو (Pareto Analysis) برای شناسایی ۳ تا ۵ علت اصلی کسورات در آن ماه.
  4. تخصیص اقدامات اصلاحی مشخص، مسئول و زمان‌بندی‌شده به واحدهای مربوطه و پیگیری آن‌ها در جلسه ماه بعد.

۲.۴. مطالعه موردی موفق: بیمارستان روزبه و قدرت «کار تیمی»

شواهد عملی از اهمیت این رویکرد ساختاریافته در دست است. بررسی اخبار و گزارش‌های مربوط به بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی تهران نشان می‌دهد که «بیمارستان روزبه» موفق به کسب «رتبه اول کاهش کسورات بیمه‌ای» در بین بیمارستان‌های تحت پوشش این دانشگاه شده است.   

عامل کلیدی این موفقیت در گزارش‌ها به صراحت «برنامه‌ریزی و کار تیمی» ذکر شده است. اما کالبدشکافی این «کار تیمی» نشان‌دهنده اجرای دقیق همان ساختار کمیته‌ای و فرآیندمحور است. شواهد  نشان می‌دهد که جلسات و برنامه‌ریزی این بیمارستان بر محورهای عملیاتی زیر متمرکز بوده است:   

1. تمرکز بر فرآیند ترخیص: تأکید بر «ترخیص به‌موقع» بیماران.
2. فرآیند همزمان (Concurrent): تأکید بر «انجام به‌موقع فعالیت‌های مرتبط با تکمیل پرونده‌ها در زمان ترخیص».
3. دقت در ثبت: تمرکز بر «ثبت صحیح خدمات ارائه‌شده» در پرونده.
4. انطباق بیمه‌ای: «مستندسازی صحیح» پرونده‌ها از نظر مسائل بیمه‌ای.
5. هدف‌گذاری مشخص: تعیین یک هدف کمی و شفاف: «اهمّیت کاهش کسورات بیمه‌ای زیر یک درصد».

موفقیت بیمارستان روزبه نشان می‌دهد که «کار تیمی» صرفاً یک شعار مدیریتی نیست، بلکه به معنای ایجاد یک ساختار حاکمیتی (کمیته) با اهداف کمی مشخص (زیر ۱٪ کسورات) و تمرکز بر بازطراحی فرآیندهای خاص (مانند تکمیل پرونده در زمان ترخیص) است. این در تضاد کامل با مدل سنتی قرار دارد که در آن پرونده‌ها هفته‌ها پس از ترخیص بیمار، به صورت ناقص به واحد درآمد ارسال می‌شوند. تعهد رهبری در بیمارستان روزبه، در ایجاد و نظارت بر فرآیندهای «همزمان» (Concurrent) به جای «بایگانی» (Retrospective) تجلی یافته است. کمیته کاهش کسورات باید بر «کیفیت مستندسازی در لحظه ارائه خدمت» نظارت کند، نه اینکه صرفاً به «اصلاح پرونده‌های قدیمی» بپردازد.   

بخش ۳: پیوند استراتژیک فرهنگ ایمنی بیمار و انضباط مالی

۳.۱. بینش محوری: چرا کسورات مالی، یک مسئله «ایمنی بیمار» است؟

در نگاه اول، «فرهنگ ایمنی بیمار» (Patient Safety Culture) و «کسورات مالی» دو مفهوم کاملاً مجزا به نظر می‌رسند. اولی به کیفیت بالینی و جلوگیری از آسیب به بیمار می‌پردازد ، در حالی که دومی به انضباط اداری و مالی مربوط است. اما تحلیل عمیق‌تر نشان می‌دهد که هر دو، از یک منبع مشترک سرچشمه می‌گیرند: «خطا» (Error).   

فرهنگ ایمنی بیمار به عنوان یکی از عوامل حیاتی برای «کاهش حوادث ناخواسته» و «ارتقای ایمنی بیمار» شناخته شده است. مطالعات متعدد در بیمارستان‌های ایران نشان می‌دهند که ابعاد کلیدی فرهنگ ایمنی مانند «حمایت مدیریت از ایمنی»، «یادگیری سازمانی»، «ارتباطات باز» و «پاسخ غیرتنبیهی به خطا» در سطح مطلوبی قرار ندارند و نیازمند ارتقای جدی هستند.   

ارتباط این دو مفهوم در اینجا آشکار می‌شود: هم کسورات مالی و هم حوادث بالینی ناگوار، هر دو پیامدهای «خطا» هستند. کسورات مالی ناشی از خطاهای مستندسازی، خطاهای ثبت دارو و لوازم مصرفی، خطاهای سیستمی HIS و خطاهای ارتباطی بین‌بخشی هستند. یک فرهنگ ایمنی قوی، فرهنگی است که بر «یادگیری سازمانی از حوادث» (چه بالینی و چه اداری) و «حل مسائل مربوط به ایمنی» تمرکز دارد.   

۳.۲. چالش اصلی: حرکت از «فرهنگ سرزنش» (Blame Culture) به «فرهنگ انصاف» (Just Culture)

بزرگترین چالش در مسیر ارتقای ایمنی و به تبع آن، کاهش خطاهای مستندسازی، «تغییر فرهنگ از مقصر شناختن افراد در مورد خطاها» است. متأسفانه، در بسیاری از مراکز درمانی، «فرهنگ سرزنش»  حاکم است و «پاسخ غیرتنبیهی به اشتباهات» یکی از ضعیف‌ترین ابعاد فرهنگی محسوب می‌شود.   

اهمیت این موضوع در این است که وقتی فرهنگ سرزنش حاکم باشد، کارکنان از ترس «تنبیه شدن»، «از دست دادن اعتبار و آبرو» یا حتی «از دست دادن شغل» ، تمایل دارند خطاها را «پنهان» یا «بی‌اهمیت جلوه دهند». این پنهان‌کاری مستقیماً منجر به دو فاجعه همزمان می‌شود:   

1. حوادث بالینی: خطای دارویی که گزارش نمی‌شود، تکرار خواهد شد.   
2. کسورات مالی: خطای مستندسازی که پنهان می‌شود (مانند ثبت ناقص یک خدمت گران‌قیمت)، منجر به کسورات (اغلب از نوع پنهان) می‌شود.

۳.۳. پیاده‌سازی «فرهنگ انصاف» (Just Culture) برای مدیریت خطاهای مالی

راه‌حل این بن‌بست فرهنگی، گذار به «فرهنگ انصاف» (Just Culture) است. فرهنگ انصاف به معنای «نگرش سیستمی به خطا و عاری از سرزنش نابجاست». این فرهنگ می‌پذیرد که انسان‌ها «جایزالخطا» هستند  و به جای تمرکز بر اینکه «چه کسی» (Who) خطا کرد، بر این تمرکز می‌کند که «چرا» (Why) خطا رخ داد.   

در این مدل، بین «خطای انسانی ساده» (که ناشی از سیستم ضعیف یا خستگی است)، «رفتار پرخطر» (که نیاز به مربیگری و آموزش دارد) و «رفتار مخاطره‌آمیز» (که آگاهانه بوده و نیاز به اقدام انضباطی دارد) تمایز قائل می‌شوند.   

کاربرد مستقیم در کسورات: به‌جای سرزنش یک پرستار به دلیل ثبت ناقص خدمات ، فرهنگ انصاف ایجاب می‌کند که مدیریت بپرسد:   

• «چرا سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) اجازه ثبت ناقص را داد و هشدار نداد؟»    
• «آیا حجم کاری پرستار آنقدر بالا بود که فرصت مستندسازی دقیق را از او گرفت؟»    

۳.۴. شواهد پیوند: فرهنگ انصاف، گزارش‌دهی خطا را افزایش و خطاها را کاهش می‌دهد

شواهد پژوهشی به صراحت این پیوند را تأیید می‌کنند. مطالعات نشان می‌دهند که «ارتباط مستقیم و معنی‌دار» بین امتیاز فرهنگ خطاپذیری (Just Culture) و «میزان گزارش‌دهی خطا» توسط کارکنان وجود دارد.   

نتیجه‌گیری کلیدی این مطالعات این است که: «فرهنگ خطاپذیری مطلوب به معنی خطای کمتر و گزارش‌دهی بیشتر خطا می‌باشد». این یافته ممکن است در ابتدا متناقض به نظر برسد (چطور هم خطای کمتر و هم گزارش بیشتر؟)، اما کاملاً منطقی است. فرهنگ انصاف، با تشویق به گزارش‌دهی ، به سازمان اجازه «یادگیری» می‌دهد و فرصتی برای «ارتقا و بهبود سیستم» فراهم می‌کند. این بهبود سیستم، در بلندمدت منجر به کاهش وقوع مجدد خطاها می‌شود.   

نهادینه‌سازی فرهنگ کاهش کسورات، یک ابتکار مالی مجزا نیست، بلکه زیرمجموعه‌ای از ابتکار فراگیر «فرهنگ ایمنی بیمار» است. تلاش برای ایجاد یک فرهنگ «گزارش‌دهی خطای مالی» به صورت مجزا، در حالی که فرهنگ «سرزنش خطای بالینی» همچنان پابرجاست، محکوم به شکست است. یک پرستار یا پزشک، بین «خطای بالینی» (مثلاً دادن داروی اشتباه) و «خطای مستندسازی» (مثلاً ثبت اشتباه دارو) تفکیک ذهنی قائل نمی‌شود؛ هر دو برای او «خطا» هستند. اگر فرهنگ بیمارستان برای خطای بالینی، «تنبیهی» باشد ، آن فرد یاد می‌گیرد که همه‌ی خطاها را پنهان کند. مدیریت ارشد نمی‌تواند به کارکنان بگوید: «لطفاً خطاهای مالی و مستندسازی خود را شفاف گزارش کنید تا کسورات کم شوند (و ما سیستم را اصلاح کنیم)، اما اگر خطای بالینی کنید، شما را تنبیه خواهیم کرد.»   

بنابراین، مدیریت ارشد باید ابتدا بر ایجاد یک «فرهنگ انصاف» (Just Culture) فراگیر برای همه خطاها (بالینی و اداری) سرمایه‌گذاری کند. پذیرش این فرهنگ، به طور خودکار منجر به افزایش گزارش‌دهی خطاهایی می‌شود که منشأ کسورات مالی هستند.

بخش ۴: جعبه‌ابزار تاکتیکی (بخش اول): توانمندسازی نیروی انسانی (زیرساخت انسانی)

۴.۱. حمله به ریشه مشکل: «عدم آگاهی»

پس از ایجاد بستر فرهنگی (فرهنگ انصاف) و تعهد رهبری، مؤثرترین اقدام تاکتیکی، حمله مستقیم به ریشه مشکلات شناسایی‌شده، یعنی «عدم آگاهی»  و «ضعف در مستندسازی»  است. تحقیقات به طور مداوم «آموزش» را به عنوان یکی از اصلی‌ترین، پرتکرارترین و مؤثرترین راهکارهای کاهش کسورات معرفی می‌کنند.   

هدف، صرفاً برگزاری چند کلاس ضمن خدمت نیست، بلکه اجرای «برنامه‌های آموزشی مدون و مستمر» با هدف «توانمندسازی کارکنان» است. این آموزش‌ها باید به نتایج مشخصی منجر شوند:   

1. «افزایش نقش و مشارکت» فعالانه کارکنان در فرآیند کاهش کسورات.   
2. «تعامل مثبت و سازنده» با نمایندگان سازمان‌های بیمه‌گر (به جای تقابل).   
3. پویایی سازمان و کارکنان.   

تأثیر مستقیم این مداخله به صورت تجربی نشان داده شده است. در یک مطالعه موردی در بیمارستان شفا (سال ۱۳۹۷)، محققان یک «مداخله آموزشی» برای کارکنان برگزار کردند. نتایج شگفت‌انگیز بود: قبل از مداخله، حدود ۸۰٪ پرونده‌های بستری دارای کسورات بودند؛ پس از مداخله آموزشی، این میزان به ۴۷٪ کاهش یافت. این کاهش چشمگیر، اثربخشی مستقیم آموزش هدفمند را اثبات می‌کند.   

۴.۲. طراحی برنامه آموزشی هدفمند: آموزش مبتنی بر نقش (Role-Based)

برای دستیابی به چنین نتایجی، آموزش نباید عمومی و یکسان برای همه باشد. اثربخشی در گرو «آموزش مبتنی بر نقش» است. گروه‌های هدف کلیدی که در مطالعات به عنوان نیازمند آموزش شناسایی شده‌اند عبارتند از: «کارکنان درآمد، منشی‌های بخش، پزشکان و پرستاران».   

• پزشکان و جراحان: این گروه اغلب بیشترین سهم را در ایجاد کسورات (به‌ویژه در بخش حق‌العمل جراحی و ویزیت) دارند. آموزش آن‌ها باید بر اهمیت قانونی و مالی مستندسازی ، ثبت دقیق و کامل دستورات، اهمیت تطابق کامل «شرح عمل» با «کدهای جراحی» ثبت‌شده ، و ضرورت تکمیل گزارش‌های مشاوره (که اغلب از قلم می‌افتند)  متمرکز باشد.   
• پرستاران: به عنوان مجریان اصلی مراقبت، آموزش پرستاران باید بر اهمیت ثبت کامل و دقیق تمام خدمات ارائه‌شده (داروها، لوازم مصرفی، خدمات مستمر مانند مانیتورینگ)، نگارش گزارش‌های پرستاری شفاف (که توجیه‌کننده خدمات باشند)  و نقش حیاتی آن‌ها در فرآیند ترخیص بر بالین بیمار (Bedside Discharge)  متمرکز باشد.   
• منشی‌های بخش (Ward Secretaries): این گروه اغلب در آموزش‌ها نادیده گرفته می‌شوند، در حالی که دروازه‌بانان ورود اطلاعات به HIS هستند. نقش حیاتی آن‌ها در ثبت اولیه خدمات و هماهنگی‌ها، ایجاب می‌کند که آموزش‌های تخصصی در مورد قوانین بیمه، تعرفه‌ها و اهمیت ورود صحیح داده‌ها دریافت کنند.   
• کارکنان درآمد، حسابداری و مدارک پزشکی: این افراد به آموزش‌های پیشرفته‌تری در مورد فرآیندهای پیچیده صورتحساب ، تغییرات سالانه کتاب تعرفه‌ها ، قوانین متغیر بیمه‌گران مختلف و روش‌های نوین ممیزی داخلی (قبل از ارسال) نیاز دارند.   

۴.۳. فراتر از آموزش: «توانمندسازی» (Empowerment) کارکنان

آموزش، گام اول «توانمندسازی» است. توانمندسازی مفهومی گسترده‌تر است که شامل ارتقای مهارت‌های مدیریتی، تفویض اختیار و ایجاد احساس شایستگی در کارکنان است. کارکنان توانمند، احساس «شایستگی»، «معنی‌داری» و «استقلال در عمل» بیشتری دارند  و این امر مستقیماً به بهبود عملکرد منجر می‌شود.   

در زمینه کاهش کسورات، توانمندسازی می‌تواند به معنای تفویض اختیار و مسئولیت مالی باشد. یک راهکار عملیاتی و بسیار مؤثر که در منابع پیشنهاد شده ، «واگذاری بخشی از مدیریت مالی واحدها به مسئولین بخش‌ها» است.   

• مثال: به جای اینکه مسئول آزمایشگاه صرفاً یک مدیر فنی باشد، او مسئول مستقیم «هزینه، ثبت، کسورات و وصول درآمد» آزمایشگاه خود می‌شود. در این مدل، مسئول بخش (که بر فرآیندها تسلط کامل دارد) انگیزه‌ای قوی و درونی برای برنامه‌ریزی دقیق، جلوگیری از اتلاف منابع، اطمینان از ثبت صحیح خدمات و در نهایت افزایش «درآمد واقعی» واحد خود پیدا می‌کند.   

۴.۴. رویکرد داده‌محور به آموزش: یک حلقه بازخورد مستمر

آموزش نباید یک رویداد یک‌باره (One-off Event) یا صرفاً در بدو استخدام (Front-loaded) باشد. قوانین بیمه و فرآیندهای بالینی پویا هستند. اثربخش‌ترین مدل آموزشی، مدلی است که واکنشی و مستمر بوده و مستقیماً توسط داده‌های ممیزی ماهانه هدایت می‌شود.

این رویکرد، که در منابع پیشرفته مدیریت چرخه درآمد پیشنهاد شده است ، به این صورت عمل می‌کند:   

1. علل کسورات پویا هستند و دائماً تغییر می‌کنند. یک دوره آموزشی عمومی در ابتدای سال، به سرعت منسوخ می‌شود.
2. «کمیته کاهش کسورات» (مذکور در بخش ۲) در تحلیل ماهانه خود (بر اساس داشبورد BI) تشخیص می‌دهد که مثلاً ۳۰٪ کسورات این ماه ناشی از «نقص در شرح عمل جراحی» بوده است.   
3. اقدام هدفمند: به جای ارسال یک بخشنامه عمومی، واحد آموزش (با هماهنگی کمیته) یک «کارگاه یک‌ساعته اجباری برای جراحان و رزیدنت‌ها با موضوع “اصول مستندسازی شرح عمل مطابق با الزامات بیمه”» برگزار می‌کند.   
4. در ماه بعد، شاید تحلیل‌ها نشان دهد که مشکل اصلی، «عدم ثبت مشاوره‌های بخش داخلی» بوده است. در نتیجه، آموزش هدفمند بعدی برای متخصصین داخلی برنامه‌ریزی می‌شود.

این رویکرد داده‌محور، منابع آموزشی گران‌بها را دقیقاً در جایی که بیشترین زیان مالی در حال وقوع است متمرکز می‌کند و آموزش را از یک الزام اداری خسته‌کننده به یک ابزار حل مسئله فوری و مؤثر تبدیل می‌نماید.

بخش ۵: جعبه‌ابزار تاکتیکی (بخش دوم): بهینه‌سازی فرآیندها و فناوری (زیرساخت فنی)

نهادینه‌سازی فرهنگ، تنها بر دوش نیروی انسانی نیست؛ بلکه نیازمند زیرساخت فنی و فرآیندهای هوشمندی است که انجام کار درست را آسان‌تر از انجام کار اشتباه کنند.

۵.۱. استقرار چرخه‌های ممیزی و نظارت (انسانی و سیستمی)

نظارت، یکی از حلقه‌های مفقوده در بسیاری از بیمارستان‌هاست. نظارت مؤثر باید به دو شکل همزمان «انسانی» و «رایانه‌ای» طراحی و اجرا شود :   

1. نظارت انسانی (ممیزی پیشگیرانه): این فرآیند، یک کنترل کیفی داخلی است. در این مدل، «مسئولین بخش‌ها موظف هستند قبل از ارسال پرونده به واحدهای بعدی (مانند مدارک پزشکی یا درآمد)، از کامل بودن و ثبت درست خدمات اطمینان حاصل کرده و قسمت مربوط به کنترل ثبت را تأیید و امضا نمایند». این اقدام ساده، بسیاری از خطاهای آشکار را قبل از خروج از بخش، شناسایی و اصلاح می‌کند.   
2. نظارت رایانه‌ای (سیستمی): این روش، اتکای کمتری به حافظه انسانی دارد و مستلزم تغییرات ضروری در سیستم اطلاعات بیمارستان (HIS) است. در این مدل، «سیستم به گونه‌ای پیکربندی می‌شود که در صورت عدم ثبت یا ثبت ناقص اطلاعات حیاتی، اجازه ورود به مراحل بعد (مانند ترخیص نهایی یا ارسال پرونده برای بیمه) تا رفع نقص داده نشود».   

۵.۲. کاربرد مدل‌های بهبود کیفیت (Lean Six Sigma)

بیمارستان‌ها از مدل‌های مختلفی برای ارتقای کیفیت استفاده می‌کنند، که رایج‌ترین آن‌ها در ایران، «مدیریت کیفیت فراگیر (TQM)» و «اعتباربخشی» بوده است. با این حال، برای حل مشکل مشخصی مانند کسورات، متدولوژی‌های «ناب شش سیگما» (Lean Six Sigma – LSS) ابزارهای قدرتمندی ارائه می‌دهند.   

• Lean (ناب): بر «کاهش هزینه‌ها و زمان تولید» از طریق «حذف اتلاف‌ها» (Waste) تمرکز دارد.   
• Six Sigma (شش سیگما): بر «کاهش نواقص و افزایش دقت» از طریق «کاهش تغییرات» (Variation) در فرآیندها تمرکز دارد.   

در контекст بیمارستانی، کسورات مالی مصداق بارز «نواقص» (Defects) و دوباره‌کاری‌ها برای اصلاح آن‌ها مصداق «اتلاف» (Waste) هستند. چرخه درآمد بیمارستان (از پذیرش تا وصول) یک «فرآیند» (Process) پیچیده است که می‌توان با استفاده از ابزارهای LSS (مانند چرخه DMAIC: تعریف، اندازه‌گیری، تحلیل، بهبود، کنترل) آن را به صورت علمی تحلیل، بازطراحی و کنترل کرد.   

۵.۳. ستون فقرات فناورانه (بخش اول): بهینه‌سازی سیستم اطلاعات بیمارستان (HIS)

سیستم اطلاعات بیمارستان (HIS) نباید تنها یک «ابزار بایگانی الکترونیک» برای ذخیره داده‌ها باشد. HIS باید به عنوان یک «دارایی استراتژیک برای کنترل کیفیت و حفظ یکپارچگی درآمد» مورد بازطراحی قرار گیرد.   

این سیستم باید به گونه‌ای پیکربندی شود که به جای ثبت خطا، از وقوع آن «پیشگیری» (Error-Proofing) کند.

• مثال عملی : استفاده از «فیلدهای اجباری» (Mandatory Fields) و «توقف‌های سخت» (Hard Stops). سیستم نباید به کاربر اجازه دهد فرآیند را بدون ورود اطلاعات حیاتی ادامه دهد. برای مثال، سیستم نباید اجازه دهد درخواست آزمایش به آزمایشگاه ارسال شود، مگر اینکه «ثبت دستور پزشک» برای آن از قبل در سیستم وارد شده باشد. این همان «نظارت رایانه‌ای» است که در  به آن اشاره شد و فرآیند را خطاناپذیر می‌کند.   

این رویکرد، پارادایم را از «تشخیص» (Detection) خطا (یعنی استخدام حسابرس برای پیدا کردن خطاهای قدیمی) به «پیشگیری» (Prevention) از خطا (یعنی استفاده از سیستم برای جلوگیری از وقوع خطا در مبدأ) تغییر می‌دهد. سرمایه‌گذاری در پیکربندی هوشمند HIS برای پیشگیری از خطا، بازگشت سرمایه (ROI) بسیار بالاتری نسبت به استخدام نیروی انسانی بیشتر برای اصلاح خطاهای پس از وقوع دارد. اینگونه، فناوری، فرهنگ دقت را «اجباری» و «نهادینه» می‌کند.   

۵.۴. ستون فقرات فناورانه (بخش دوم): پیاده‌سازی داشبوردهای هوش تجاری (BI)

مدیریت سنتی کسورات که مبتنی بر گزارش‌های اکسل و داده‌های تأخیری (چند ماهه) است، در دنیای امروز فاقد کارایی لازم برای تصمیم‌گیری چابک است. راه‌حل نوین، طراحی و پیاده‌سازی «داشبورد کسورات بیمه مبتنی بر هوش کسب و کار (BI)» است.   

یک مطالعه موردی موفق در ایران ، نقشه راه فنی پیاده‌سازی این داشبورد را به شرح زیر تشریح کرده است:   

1. ساخت انبار داده (DW): ایجاد یک پایگاه داده تحلیلی (DW) با استفاده از ابزارهایی مانند SQL.
2. استخراج و انتقال داده (ETL): انتقال اطلاعات جداول مرتبط با کسورات از سامانه HIS بیمارستان به انبار داده.
3. مدل‌سازی تحلیلی (OLAP): بارگذاری سرویس‌های OLAP (Online Analytical Processing) بر روی پایگاه داده تحلیلی.
4. مصورسازی (Visualization): استفاده از ابزارهای مدرن هوش تجاری مانند PowerBI برای ایجاد مکانیزم‌های هوش تجاری، نمایش و مصورسازی اطلاعات به صورت گرافیکی و قابل فهم.

نتیجه: چنین داشبوردی که در مطالعه مذکور با رضایت «بسیار خوب» کاربران مواجه شد ، به مدیریت اجازه می‌دهد تا به صورت لحظه‌ای و تحلیلی، روند کسورات را پایش کند. این ابزار، همان داده‌های خامی است که «کمیته کاهش کسورات» (بخش ۲) برای تحلیل پارتو و «واحد آموزش» (بخش ۴) برای طراحی آموزش‌های هدفمند به آن نیاز دارند.   

بخش ۶: پایداری فرهنگ؛ چارچوب پایش، ارزیابی و همسوسازی انگیزه‌ها

فرهنگ، آن چیزی است که در غیاب نظارت مستقیم نیز انجام می‌شود. برای اطمینان از پایداری و نهادینه‌سازی، سازمان باید مجهز به سیستم‌های پایش مستمر و همسوسازی کامل انگیزه‌ها شود.

۶.۱. تعریف و پایش شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs)

نهادینه‌سازی فرهنگ نیازمند سنجش و پایش مستمر است. سازمان‌ها از شاخص‌های کلیدی عملکرد (Key Performance Indicators – KPIs) برای ارزیابی عینی پیشرفت خود در جهت تحقق اهداف استراتژیک استفاده می‌کنند. این شاخص‌ها باید تصویری جامع از عملکرد ارائه دهند و شامل معیارهای مالی (پیامدی)، فرآیندی و ساختاری باشند.   

برای پایش فرهنگ کاهش کسورات، لازم است دو دسته KPI متمایز طراحی و به صورت ماهانه پایش شوند:

۶.۲. جدول ۱: شاخص‌های کلیدی عملکردی تأخیری (Lagging KPIs – نتایج مالی)

هدف: این شاخص‌ها نتایج نهایی عملکرد مالی بیمارستان را نشان می‌دهند. این جدول ابزار اصلی مدیریت ارشد و هیئت مدیره برای سنجش تأثیر کلی استراتژی‌ها بر سلامت مالی سازمان است.

شاخص (KPI)	تعریف	فرمول محاسبه	منابع داده مرتبط
درصد کسورات بیمه‌ای به درآمد	حساس‌ترین شاخص؛ نشان‌دهنده درصد درآمد صورتحساب‌شده که توسط بیمه‌ها کسر شده است.	(مبلغ کل صورتحساب ارسالیمبلغ کل کسورات​)×۱۰۰
نرخ وصول خالص (Net Collection Rate – NCR)	شاخصی دقیق‌تر که نشان می‌دهد چه درصدی از مبالغ مجاز (پس از تعدیلات قراردادی) واقعاً وصول شده است.	(کل مبالغ مجاز قابل پرداختکل مبالغ دریافتی​)×۱۰۰
میانگین روزهای مانده در حساب‌های دریافتی (Days in A/R)	شاخص نقدینگی؛ نشان‌دهنده میانگین زمان (به روز) از زمان ارسال صورتحساب تا زمان دریافت وجه.	(میانگین درآمد روزانهکل حساب‌های دریافتنی​)

۶.۳. جدول ۲: شاخص‌های کلیدی عملکردی پیشرو (Leading KPIs – سلامت فرآیند)

هدف: این شاخص‌ها سلامت فرآیندهای داخلی (مستندسازی و ثبت) را پایش می‌کنند که مستقیماً بر شاخص‌های تأخیری (جدول ۱) تأثیر می‌گذارند. این جدول، ابزار مدیریتی «کمیته کسورات» و مدیران بخش‌ها است و نشان می‌دهد که چرا نتایج مالی (جدول ۱) خوب یا بد هستند.

شاخص (KPI)	تعریف	فرمول محاسبه	منابع داده مرتبط
درصد پرونده‌های صحیح و کامل	شاخص کیفیت داخلی؛ درصد پرونده‌هایی که در ممیزی داخلی (قبل از ارسال) هیچ نقصی ندارند.	(کل پرونده‌های ممیزی‌شدهتعداد پرونده‌های کامل و بدون نقص​)×۱۰۰
نرخ پذیرش در اولین ارسال (First-Pass Claim Rate)	شاخص کارایی؛ درصد صورتحساب‌هایی که در اولین ارسال و بدون هیچ‌گونه اصلاح یا اعتراضی توسط بیمه پذیرفته می‌شوند.	(کل صورتحساب‌های ارسالیتعداد صورتحساب‌های پذیرفته‌شده در بار اول​)×۱۰۰	(مفهوم مشابه در )
میزان آگاهی کارکنان از اصول مستندسازی	شاخص اثربخشی آموزش؛ میانگین نمره کسب‌شده توسط کارکنان در آزمون‌های دوره‌ای آگاهی از مستندسازی.	میانگین نمره آزمون دوره‌ای (از ۱۰۰)

۶.۴. بستن حلقه بازخورد: از داده تا اقدام

صرف محاسبه و نمایش این شاخص‌ها در داشبورد BI کافی نیست. داده‌ها باید به یک حلقه بازخورد سازنده و شفاف منجر شوند. نتایج تحلیل‌های ماهانه (بر اساس این KPIs) باید به صورت شفاف، سازنده و تفکیک‌شده (بر اساس بخش، بر اساس پزشک، یا بر اساس نوع خطا) با مدیران بخش‌ها و افراد مربوطه به اشتراک گذاشته شود. این شفافیت، «حس مسئولیت‌پذیری مشترک» را تقویت کرده و آگاهی از تأثیر مستقیم مستندسازی دقیق بر عملکرد مالی بیمارستان (و در نهایت درآمد خود کارکنان) را افزایش می‌دهد.   

۶.۵. اهرم نهایی برای نهادینه‌سازی: همسوسازی ریشه‌ای انگیزه‌ها (Incentive Alignment)

قوی‌ترین ابزار برای نهادینه‌سازی یک فرهنگ، حصول اطمینان از این است که منافع شخصی کارکنان با منافع سازمانی در یک راستا قرار گیرند. همانطور که اشاره شد، یکی از علل ریشه‌ای کسورات، «عدم انگیزه» است. دلیل این عدم انگیزه، اغلب، عدم همسویی سیستم پرداخت (کارانه) با سلامت مالی بیمارستان است.   

• مشکل فعلی : در بسیاری از بیمارستان‌ها، توزیع کارانه (پرداخت مبتنی بر عملکرد) «ارتباط معنی‌داری با حجم کار و نیز کیفیت کار ندارد» و مهم‌تر از آن، «ارتباطی با میزان درآمد واقعی واحدها ندارد».   
• راهکار رادیکال و نهایی : «تغییر مکانیسم پرداخت».
  1. هرگونه پرداخت کارانه باید بر اساس «درآمد واقعی (بعد از کسر کسورات)» محاسبه شود.
  2. این تغییر باید شامل همه باشد: «این تغییر بایستی شامل دریافتی‌های رئیس و مدیر بیمارستان نیز باشد».   

این استراتژی ، انگیزه‌ای بسیار قوی و مستقیم برای بهبود کیفیت مستندسازی و کاهش خطاهای قابل پیشگیری ایجاد می‌کند. این اهرم، «کسورات» را از مشکل «مدیر مالی» به دغدغه شخصی و مالی «هر پزشک و پرستار» تبدیل می‌کند و به این ترتیب، فرهنگ به صورت خودکار نهادینه می‌شود.   

اما اجرای این اهرم مالی یک شمشیر دولبه و بسیار حساس است. اجرای سیاست «کسر کسورات از کارانه»  قبل از ایجاد زیرساخت «فرهنگ انصاف» (مذکور در بخش ۳) می‌تواند فاجعه‌بار باشد.   

• سناریوی منفی (اجرای شتاب‌زده): اگر خطایی در پرونده رخ دهد، پزشک می‌داند که این خطا هم بر درآمدش  و هم بر آبرویش (به دلیل وجود فرهنگ سرزنش)  تأثیر منفی می‌گذارد. در این حالت، او اکنون انگیزه مضاعف (مالی و حیثیتی) برای «پنهان کردن» خطا، «تغییر مستندات» یا «سرزنش دیگران» (مانند پرستار یا منشی بخش) دارد. این امر منجر به تخریب کامل کار تیمی و افزایش تقلب در مستندسازی می‌شود.   
• سناریوی مثبت (اجرای صحیح): اگر خطایی رخ دهد، پزشک می‌داند که بر درآمدش تأثیر دارد. اما چون «فرهنگ انصاف»  حاکم است، او با اطمینان، علت سیستمی خطا (مثلاً خرابی HIS یا فرآیند اشتباه) را گزارش می‌دهد تا سیستم اصلاح شود و درآمد او و همکارانش در آینده محافظت گردد.   

بنابراین، مدیریت ارشد باید بسیار هوشمندانه عمل کند: ابتدا باید فرهنگ عدم سرزنش و ایمنی روانی (Just Culture) را در سازمان جا بیندازد، و سپس به عنوان گام نهایی نهادینه‌سازی، اهرم همسوسازی مالی را فعال کند.

بخش ۷: نتیجه‌گیری استراتژیک: نقشه راه جامع نهادینه‌سازی فرهنگ

۷.۱. خلاصه تحول: از واکنش به پیشگیری

نهادینه‌سازی فرهنگ کاهش کسورات، یک پروژه مالی کوتاه‌مدت یا کمپین اداری نیست، بلکه یک «فرآیند مدیریتی مستمر»  و یک تغییر پارادایم عمیق سازمانی است. این تحول، سازمان را از حالت «واکنشی» (یعنی رسیدگی به کسورات پس از وقوع و تلاش برای اصلاح آن‌ها) به حالت «پیشگیرانه» (یعنی طراحی فرآیندها و سیستم‌ها برای جلوگیری از بروز خطا از ابتدا) تغییر می‌دهد.   

همانطور که تشریح شد، این فرهنگ بر پنج ستون استراتژیک استوار است:

1. رهبری متعهد: تعهد فعال، ساختاریافته و مستمر مدیریت ارشد.
2. فرهنگ انصاف و ایمنی: ایجاد محیطی عاری از سرزنش که در آن خطاها به عنوان فرصت‌های یادگیری تلقی شوند.
3. نیروی انسانی توانمند: سرمایه‌گذاری مستمر بر آموزش‌های هدفمند و تفویض اختیار مالی به مدیران بخش‌ها.
4. فرآیندهای فناورانه خطاناپذیر: بازطراحی HIS برای پیشگیری از خطا (Hard Stops) و استفاده از هوش تجاری (BI) برای پایش لحظه‌ای.
5. همسوسازی کامل انگیزه‌ها: اتصال مستقیم و شفاف پرداخت‌های عملکردی (کارانه) به درآمد واقعی و وصول‌شده، پس از استقرار فرهنگ انصاف.

۷.۲. نقشه راه اجرایی گام به گام (A Phased Implementation Plan)

برای پیاده‌سازی این پنج ستون، یک نقشه راه اجرایی مرحله‌بندی‌شده پیشنهاد می‌گردد:

فاز ۱: بنیاد (ماه‌های ۰ تا ۳)

• اقدام: اعلام رسمی تعهد مدیریت ارشد به این برنامه به عنوان اولویت استراتژیک بیمارستان.   
• اقدام: تشکیل «کمیته عالی کاهش کسورات» با ترکیب چند تخصصی (مدیریتی، پرستاری، پزشکی، مالی).   
• اقدام: شروع پروژه پیاده‌سازی «داشبورد هوش تجاری (BI)» و انجام تحلیل اولیه داده‌های موجود برای شناسایی نقاط بحرانی (بخش‌ها، خدمات و پزشکان پرخطر).   

فاز ۲: پیاده‌سازی (ماه‌های ۴ تا ۹)

• اقدام: آغاز رسمی ممیزی‌های پیشگیرانه (نظارت انسانی) توسط مسئولین بخش‌ها.   
• اقدام: شروع «آموزش‌های هدفمند» مبتنی بر داده‌های فاز ۱ (مثلاً آموزش جراحان اگر بیشترین خطا را دارند).   
• اقدام: آغاز پروژه پیکربندی HIS برای اعمال «Hard Stops» و کنترل‌های پیشگیرانه در فرآیندهای پرخطر.   
• اقدام: برگزاری کارگاه‌های «فرهنگ انصاف» (Just Culture) برای تمامی مدیران میانی و رؤسای بخش‌ها.   

فاز ۳: نهادینه‌سازی (ماه‌های ۱۰ تا ۱۸)

• اقدام: عملیاتی شدن کامل داشبورد BI و شفاف‌سازی ماهانه شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs) برای همه بخش‌ها.   
• اقدام: پس از اطمینان از درک «فرهنگ انصاف»، اجرای فاز اول «همسوسازی انگیزه‌ها» (اتصال بخش کوچکی از کارانه به درآمد واقعی بخش).   
• اقدام: استفاده از چرخه‌های Lean Six Sigma برای بهبود مستمر فرآیندهایی که همچنان به عنوان گلوگاه شناسایی می‌شوند.   

فاز ۴: پایداری (ماه ۱۸ به بعد)

• اقدام: کاهش کسورات به یک شاخص عملکردی روتین و تثبیت‌شده در بیمارستان، مشابه شاخص «نرخ عفونت بیمارستانی».
• اقدام: تبدیل «کمیته کسورات» به بخشی دائمی از ساختار حاکمیت کیفیت و ایمنی بیمارستان.
• اقدام: انجام ممیزی‌ها و آموزش‌های مستمر برای انطباق با قوانین جدید بیمه‌ای و استانداردهای جدید.   

۷.۳. چشم‌انداز نهایی

چشم‌انداز نهایی این نقشه راه، ایجاد سازمانی یادگیرنده است که در آن هر فرد، از جراح در اتاق عمل تا مسئول پذیرش در اورژانس، خود را در قبال یکپارچگی فرآیندها و سلامت مالی بیمارستان مسئول می‌داند. در چنین سازمانی، «کسورات» دیگر یک بحران مالی ماهانه نیست، بلکه یک شاخص کیفی است که به ندرت رخ می‌دهد. در این نقطه، تعالی عملیاتی، کیفیت بالای مراقبت از بیمار و پایداری مالی، دیگر اهدافی مجزا نیستند، بلکه سه روی یک سکه واحد خواهند بود.   

پرسش‌های متداول: نهادینه‌سازی فرهنگ کاهش کسورات

۱. کسورات بیمارستانی دقیقاً چیست؟

کسورات بیمارستانی به تفاوت ریالی میان آنچه بیمارستان باید در قبال ارائه خدمت (بر اساس تعرفه‌های مصوب) دریافت کند و آنچه عملاً از سوی سازمان‌های بیمه‌گر وصول می‌شود، اطلاق می‌گردد.۱ این یک زیان مالی مستقیم برای بیمارستان است ۳ که می‌تواند پایداری مالی مرکز، به‌ویژه در سیستم خودگردان را تهدید کند.۲

۲. آیا همه‌ی کسورات یکسان هستند؟

خیر، کسورات به دو دسته اصلی تقسیم می‌شوند:

• کسورات آشکار (Overt): این موارد زمانی رخ می‌دهند که سازمان بیمه‌گر اسناد ارسالی بیمارستان را به دلیل خطاهای مشخص و قابل شناسایی (مانند عدم وجود مهر و امضای پزشک، ناخوانا بودن، یا مغایرت کدهای ثبت‌شده با شرح عمل) رد می‌کند.^۳
• کسورات پنهان (Hidden): این نوع زیان‌بارتر، به خدماتی اشاره دارد که به بیمار ارائه شده‌اند، اما به دلیل نقص در فرآیندهای داخلی (مانند عدم ثبت مشاوره تخصصی کنار تخت بیمار یا مشکلات سیستمی HIS)، هرگز در صورتحساب بیمار ثبت نشده و برای بیمه ارسال نشده‌اند.^۳

۳. علل ریشه‌ای بروز این کسورات چیست؟

مطالعات کیفی نشان می‌دهند که «مهم‌ترین عامل مؤثر، عدم آگاهی و انگیزه کارکنان برای کنترل کسورات است».۴ علاوه بر این، علل ریشه‌ای شامل خطاهای نیروی انسانی ۶، ضعف‌های ساختاری بیمارستان ۶، نبود نظارت کافی از سوی بیمارستان ۷، و نقص جدی در ثبت اطلاعات و مستندسازی پرونده‌ها (ناشی از شلوغی بخش‌ها، عدم احساس مسئولیت یا عدم آموزش کافی) است.۸

۴. نقش مدیریت ارشد در این فرآیند چیست؟

تعهد مدیریت ارشد یک پیش‌نیاز اساسی و حیاتی است.۴ مطالعات مدیریت کیفیت نشان می‌دهند که هیچ تغییری که فاقد تعهد و مشارکت مدیران ارشد باشد و تنها به مسئولین بخش‌ها واگذار شود، موفق و پایدار نخواهد بود.۹ این تعهد باید به صورت عملی در «اولویت‌بخشی به ارتقاء مستمر کیفیت» در تصمیمات، تخصیص منابع و برنامه‌ریزی‌های استراتژیک تیم رهبری مشهود باشد.۱۰

۵. بهترین راهکارهای عملی برای کاهش کسورات کدامند؟

مؤثرترین راهکارها ماهیتی چندوجهی دارند:

• آموزش: اجرای برنامه‌های آموزشی مدون و مستمر برای کلیه کارکنان درگیر در چرخه درآمد، از جمله پزشکان، پرستاران، منشی‌های بخش و کارکنان واحد درآمد.^۷
• نظارت: تقویت کانال‌های نظارتی و بازرسی.^۷ این نظارت باید هم به صورت انسانی (کنترل پرونده توسط مسئول بخش قبل از ارسال) و هم رایانه‌ای (پیکربندی سیستم HIS برای جلوگیری از ثبت ناقص) اعمال شود.^۱
• تشکیل کمیته: ایجاد یک «کمیته کاهش کسورات» چند تخصصی (شامل نمایندگان بالینی، پرستاری، مالی و مدارک پزشکی) برای بررسی ماهانه داده‌ها، تحلیل پارتو (شناسایی علل اصلی) و ارائه راهکارهای اصلاحی.^۲
• همسوسازی انگیزه‌ها: بازنگری و «تغییر مکانیسم پرداخت» (کارانه) به گونه‌ای که پرداخت‌ها بر اساس «درآمد واقعی (بعد از کسر کسورات)» محاسبه شود. این شامل دریافتی‌های رئیس و مدیر بیمارستان نیز می‌شود.^۲

۶. چرا در گزارش به «فرهنگ ایمنی بیمار» و «فرهنگ انصاف» (Just Culture) اشاره شده است؟ چه ارتباطی با کسورات مالی دارد؟

ارتباط این دو مفهوم، ریشه مشترک آن‌ها یعنی «خطا» است.۱۳ هم حوادث ناگوار بالینی و هم کسورات مالی، هر دو پیامد خطا هستند.

در بسیاری از بیمارستان‌ها «فرهنگ سرزنش» (Blame Culture) حاکم است.۱۴ در این فرهنگ، کارکنان از ترس تنبیه شدن، از دست دادن آبرو، یا حتی از دست دادن شغل ۱۳، تمایل دارند خطاها را (چه خطای دارویی و چه خطای مستندسازی) «پنهان» یا «بی‌اهمیت جلوه دهند».۱۳

راه‌حل، ایجاد «فرهنگ انصاف» (Just Culture) است.۱۶ این فرهنگ که نگاهی سیستمی به خطا دارد و عاری از سرزنش نابجاست ۱۶، باعث می‌شود کارکنان با اطمینان، خطاها و نواقص سیستم را گزارش دهند. مطالعات نشان می‌دهند که فرهنگ انصاف مطلوب مستقیماً با «گزارش‌دهی بیشتر خطا» ارتباط دارد.۱۷ این گزارش‌دهی شفاف به سازمان اجازه «یادگیری» و «اصلاح سیستم» را می‌دهد و در نتیجه، هم خطاهای بالینی ۱۸ و هم خطاهای منجر به کسورات مالی کاهش می‌یابند.

۷. چگونه می‌توانیم پیشرفت در کاهش کسورات را پایش کنیم؟

از طریق تعریف و پایش شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs).19 شاخص‌های حیاتی در این زمینه شامل «درصد کسورات بیمه‌ای به درآمد بیمارستان» و «درصد پرونده‌های صحیح و کامل» است.۲۲

راه‌حل نوین برای این کار، طراحی و پیاده‌سازی «داشبورد تحلیلی کسورات بیمه مبتنی بر هوش کسب و کار (BI)» است.۲۳ این داشبوردها که با ابزارهایی مانند SQL (برای ساخت انبار داده) و Power BI (برای مصورسازی) ساخته می‌شوند ۲۳، به «کمیته کاهش کسورات» و مدیریت ارشد اجازه پایش لحظه‌ای، تحلیل روندها و تصمیم‌گیری داده‌محور را می‌دهند.۱۲