گزارش تحلیلی کانون‌های درآمدی بیمارستان و استراتژی‌های بهینه‌سازی مالی در نظام سلامت ایران

بخش ۱: کالبدشکافی درآمد بیمارستان در ایران

این بخش بنیادین، به تشریح جریان‌های مالی اولیه و شناسایی واحدهای عملیاتی اصلی که به عنوان کانون‌های درآمدی عمل می‌کنند، می‌پردازد. هدف این بخش، ارائه یک نقشه کمی و کیفی شفاف از مبادی درآمد بیمارستان است.

۱.۱. جریان‌های مالی اولیه: نظامی تعریف‌شده توسط پرداخت‌کنندگان شخص ثالث

این زیربخش، ساختار مالی بنیادین بیمارستان‌های ایران را تبیین کرده و اتکای قابل توجه آن‌ها به پرداخت‌کنندگان خارجی را برجسته می‌سازد. برای کمی‌سازی این وابستگی، از داده‌های تجربی استفاده می‌شود.

بر اساس یک مطالعه محوری در سال ۱۳۸۶ بر روی ۱۵۰ بیمارستان عمومی-آموزشی، درآمد کل عمدتاً از دو کانال اصلی تأمین می‌شد: ۷۵.۹۷% از محل اسناد ارسالی به سازمان‌های بیمه‌گر و ۲۴.۰۳% از محل دریافتی‌های نقدی مستقیم از بیماران.^۱ این ساختار، نقش حیاتی سازمان‌های بیمه‌گر (مانند سازمان تأمین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت) را به عنوان شریان اصلی حیات مالی بیمارستان‌ها تأیید می‌کند. در میان بیمه‌گران، بزرگ‌ترین سهم‌ها به ترتیب متعلق به سازمان بیمه خدمات درمانی (۴۶.۷%)، سازمان تأمین اجتماعی (۳۲%) و بیمه نیروهای مسلح (۵.۸%) بوده است.^۱ بخش کوچکی از درآمد نیز از منابع دیگر مانند کمک‌های خیرین (۰.۱%) و سایر جریان‌های متفرقه (۰.۱%) حاصل می‌شود که نشان‌دهنده وجود حوزه‌ای بالقوه اما توسعه‌نیافته برای تنوع‌بخشی به درآمد است.^۱

این تقسیم‌بندی ۷۶/۲۴ صرفاً یک آمار نیست؛ بلکه نمایانگر یک آسیب‌پذیری استراتژیک عمیق است. تحقیقات به صراحت بیان می‌کنند که «هر نوع تأخیر یا اختلال در وصول این درآمد منجر به بروز اشکال در کارکرد بیمارستان‌ها خواهد شد».^۱ این وابستگی، وضعیتی مالی شکننده ایجاد می‌کند که در آن، ثبات عملیاتی بیمارستان به کارایی اداری و سلامت مالی نهادهای بیمه‌گر خارجی وابسته است. تأخیر در پرداخت‌های بیمه‌ها مستقیماً بر توانایی بیمارستان در مدیریت هزینه‌های خود، مانند پرداخت کارانه کارکنان که از همین محل درآمد تأمین می‌شود، تأثیر می‌گذارد.^۲ این وضعیت می‌تواند به یک چرخه معیوب منجر شود: تأخیر در پرداخت‌ها باعث کاهش انگیزه کارکنان و اختلالات عملیاتی شده که به نوبه خود می‌تواند کیفیت خدمات را کاهش دهد ^۳ و خطاها را افزایش دهد و بالقوه منجر به کسورات بیشتر در مطالبات و کاهش مضاعف درآمد شود. این امر یک وابستگی مالی ساده را به یک ریسک عملیاتی سیستمی تبدیل می‌کند.

۱.۲. کانون‌های درآمدی بالینی اصلی: موتورهای مالی بیمارستان

این بخش، ساختار داخلی بیمارستان را برای شناسایی بخش‌ها و خدمات مشخصی که بیشترین درآمد را تولید می‌کنند، کالبدشکافی می‌کند. تمرکز بر خدمات مستقیم و جانبی خواهد بود.

• خدمات بستری و هتلینگ: این خدمات ستون فقرات درآمد بیمارستان را تشکیل می‌دهند. درآمد به ازای هر تخت فعال تولید می‌شود و در مطالعه سال ۱۳۸۶، میانگین درآمد ۱۷۴ میلیون ریال به ازای هر تخت در سال گزارش شده است.^۱ هزینه‌های مرتبط با اقامت بیماران بستری (مانند تخت‌های ICU) بر اساس ضریب K که در کتاب ارزش نسبی خدمات تعریف شده، محاسبه می‌گردد.^۴
• خدمات جراحی و اتاق عمل: این بخش یک کانون درآمدی عمده و با حاشیه سود بالا است. کارایی و ظرفیت اتاق‌های عمل ارتباط مستقیمی با درآمد بیمارستان دارد.^۵ یک مطالعه نشان داد که پیاده‌سازی مدیریت کیفیت در بخش جراحی منجر به افزایش ۶۸.۸ درصدی درآمد آن بخش از طریق افزایش تعداد عمل‌های جراحی و کاهش لغو عمل‌ها و کسورات شده است.^۷
• کلینیک‌های سرپایی و تخصصی: این مراکز که اغلب هزینه‌های سربار کمتری دارند، محرک‌های درآمدی مهمی هستند.^۵ استراتژی‌های افزایش درآمد غالباً بر فعال‌سازی و توسعه این کلینیک‌ها، به ویژه در ساعات کم‌تردد مانند شیفت عصر، متمرکز است.^۸
• خدمات بخش اورژانس: اورژانس به عنوان یک دروازه حیاتی برای پذیرش بیماران و یک منبع درآمد مستقیم برای خدمات اورژانسی سرپایی عمل می‌کند.^۱۰ مطالعات ارتباط مستقیمی بین افزایش مراجعات سرپایی به اورژانس و افزایش درآمد کلی بیمارستان نشان داده‌اند.^۵
• خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی: این خدمات جانبی، نقش اساسی در درآمدزایی دارند و اغلب به عنوان حوزه‌هایی با پتانسیل بالای رشد (“ظرفیت‌های بالقوه”) شناسایی می‌شوند. این خدمات شامل موارد زیر است:
  • آزمایشگاه: ^۸
  • تصویربرداری (رادیولوژی، سی‌تی اسکن، MRI، سونوگرافی): ^۱۰
  • داروخانه (به ویژه برای نسخه‌های سرپایی): ^۸

این بخش‌ها به صورت مجزا فهرست شده‌اند، اما تحلیل عمیق‌تر، رابطه همزیستی آن‌ها را آشکار می‌سازد. بخش اورژانس و کلینیک‌های سرپایی ^۵ تنها مراکز سود مستقل نیستند؛ آن‌ها به عنوان “دروازه‌های” اصلی یا “تغذیه‌کننده” برای خدمات بستری و جراحی پردرآمد عمل می‌کنند. یک تجربه مثبت بیمار در اورژانس یا کلینیک می‌تواند به پذیرش در بخش بستری و جراحی متعاقب آن منجر شود و درآمد حاصل از یک مسیر درمانی بیمار را چندین برابر کند. علاوه بر این، تقریباً هر مورد بستری و هر عمل جراحی، آبشاری از فعالیت‌ها را در خدمات پاراکلینیکی (آزمایشگاه، تصویربرداری، داروخانه) به راه می‌اندازد.^۱۰ بنابراین، استراتژی‌هایی که با هدف بهبود کارایی، دسترسی ^۵ و تجربه بیمار ^۸ در این بخش‌های “دروازه” طراحی می‌شوند، تأثیری نامتناسب و چندبرابری بر درآمد کلی بیمارستان دارند که بسیار فراتر از هزینه اولیه خدمت است. سرمایه‌گذاری در اورژانس تنها برای بهبود مراقبت‌های فوری نیست؛ بلکه یک سرمایه‌گذاری استراتژیک در کل زنجیره درآمدی بیمارستان است.

۱.۳. سهم خدمات بستری در مقابل خدمات سرپایی

این زیربخش به تحلیل وزن مالی نسبی خدمات بستری و سرپایی می‌پردازد و ضمن تأیید تسلط خدمات بستری، بر اهمیت استراتژیک خدمات سرپایی تأکید می‌کند.

یک مطالعه موردی در یک مرکز درمانی کووید-۱۹ نشان داد که به طور متوسط، ۷۳.۶۵% از درآمد بیمارستان مربوط به خدمات بستری بوده است.^۷ این آمار، اتکای سنگین به درآمد حاصل از بیماران پذیرش‌شده را کمی‌سازی می‌کند. ساختار پرداخت بیمه‌ها نیز این الگو را تقویت می‌کند، به طوری که نرخ بازپرداخت برای خدمات بستری (معمولاً ۹۰% تعرفه) بالاتر از خدمات سرپایی (معمولاً ۷۰% تعرفه) است.^۱۵

اگرچه خدمات بستری بخش عمده‌ای از درآمد را تولید می‌کنند ^۷، اما بالاترین هزینه‌ها (نیروی انسانی، هتلینگ، تجهیزات) را نیز به همراه دارند. تحقیقات مکرراً استراتژی‌هایی مانند “فعال کردن بخش‌هایی که هزینه سربار کمتری دارند مثل کلینیک تخصصی” را پیشنهاد می‌کنند.^۸ این موضوع حاکی از یک تنش استراتژیک است: در حالی که مراقبت‌های بستری منبع اصلی درآمد هستند، پایداری مالی ممکن است به ایجاد یک مدل کسب‌وکار سرپایی قوی، با حجم بالا و سربار پایین بستگی داشته باشد. خدمات سرپایی نه تنها یک جریان درآمدی باثبات‌تر و قابل پیش‌بینی‌تر فراهم می‌کنند، بلکه همانطور که در تحلیل “اثر دروازه‌ای” اشاره شد، به عنوان کانال اصلی بازاریابی و جذب بیمار برای خدمات بستری سودآورتر عمل می‌کنند. بنابراین، سلامت مالی بلندمدت یک بیمارستان به طور حیاتی به توانایی آن در رشد و بهینه‌سازی خدمات سرپایی و تشخیصی بستگی دارد، حتی اگر این خدمات در حال حاضر درصد کمتری از کل درآمد را تشکیل دهند.

بخش ۲: اکوسیستم مالی: پرداخت‌کنندگان، مدل‌ها و قراردادها

این بخش به بررسی شبکه پیچیده روابط و مکانیسم‌هایی می‌پردازد که جریان پول به بیمارستان را کنترل می‌کنند. این بخش از شناسایی محل درآمد فراتر رفته و به توضیح چگونگی محاسبه، مطالبه و پرداخت آن می‌پردازد.

۲.۱. نقش مسلط سازمان‌های بیمه‌گر

این بخش، وابستگی شناسایی‌شده در بخش اول را گسترش داده و بر پیامدهای عملیاتی و مالی رابطه بیمارستان و بیمه‌گر تمرکز می‌کند. اتکای شدید به بیمه‌گران به این معناست که چرخه درآمد بیمارستان تا حد زیادی توسط قوانین، مقررات و زمان‌بندی پرداخت بیمه‌ها دیکته می‌شود.^۱ کل “واحد درآمد” بیمارستان حول مدیریت این رابطه ساختار یافته است، از تفکیک اسناد بر اساس نوع بیمه گرفته تا پیگیری مطالبات و کسورات.^۱۸

تحقیقات نشان می‌دهد که بیمارستان‌ها باید به طور مداوم “پرونده‌های ترخیصی را از جمله رفع نواقص مهر و امضاء، ضمائم بیمه، اوراق و کدهای اتاق عمل… چک کنند” ^۱۸ تا الزامات بیمه‌گران را برآورده سازند. این بدان معناست که بیمه‌گران صرفاً پرداخت‌کنندگانی منفعل نیستند؛ آن‌ها تنظیم‌کنندگان فعال و بالفعل فرآیندهای بالینی و اداری داخلی بیمارستان هستند. قوانین آن‌ها نحوه مستندسازی مراقبت توسط پزشکان، نحوه کدگذاری خدمات و رویه‌هایی که ضروری تلقی می‌شوند را تعیین می‌کند. این پویایی قدرت، تمرکز بیمارستان را از تعالی بالینی محض به سمت انطباق اداری سوق می‌دهد. تهدید دائمی “کسورات” بیمارستان‌ها را مجبور می‌کند تا منابع قابل توجهی را صرف نظارت اداری، آموزش و فناوری ^۲۰ کنند تا صرفاً درآمدی را که قبلاً کسب کرده‌اند، تضمین نمایند. این امر منابعی را که می‌توانست برای مراقبت از بیمار یا رشد استراتژیک استفاده شود، منحرف می‌کند.

۲.۲. مدل‌های پرداخت رایج و ساختارهای تعرفه‌ای

این زیربخش به تحلیل مدل‌های پرداخت غالب در ایران و بحث در مورد تغییرات جاری به سمت سیستم‌های جدید می‌پردازد.

مدل اصلی، پرداخت به ازای خدمت (Fee-for-Service یا FFS) است که در ایران با عنوان “کارانه” نیز شناخته می‌شود.^۱۲ این مدل به ارائه‌دهندگان برای هر خدمت فردی که ارائه می‌شود، پول پرداخت می‌کند. نیاز به فاصله گرفتن از مدل FFS به دلیل معایب ذاتی آن، به رسمیت شناخته شده است. دولت به طور فعال در حال بررسی و اجرای آزمایشی مدل‌های جایگزین، از جمله تعیین بودجه‌های کلی (“بودجه بسته”) و مهم‌تر از آن، پرداخت مبتنی بر گروه‌های تشخیصی مرتبط (DRGs) است.^۲۲

مدل FFS ^۲۱ ذاتاً حجم خدمات را تشویق می‌کند، نه لزوماً ارزش یا کارایی را. این امر یک پیوند علی مستقیم با یکی از بزرگ‌ترین منابع کسورات بیمه‌ای ایجاد می‌کند: “اضافه درخواستی”.^۲۶ پزشکان که توسط FFS تشویق می‌شوند، ممکن است آزمایش‌ها یا رویه‌های بیشتری از آنچه کاملاً ضروری است تجویز کنند که سپس توسط بیمه‌ها شناسایی و رد می‌شود و منبع عظیمی از کاهش درآمد و تعارض را ایجاد می‌کند. تغییر پیشنهادی به سمت DRGs ^۲۳ تلاشی مستقیم برای شکستن این چرخه است. تحت مدل DRG، بیمارستان برای یک تشخیص معین، مبلغ ثابتی دریافت می‌کند، صرف‌نظر از تعداد خدمات ارائه‌شده. این امر اساساً انگیزه را از

حجم به کارایی هزینه تغییر می‌دهد. با این حال، همانطور که تحقیقات به درستی اشاره می‌کنند ^۲۴، این مدل ریسک جدیدی ایجاد می‌کند: “کم فروشی خدمات” برای به حداکثر رساندن سود به ازای هر بیمار. بنابراین، انتخاب مدل پرداخت تنها یک جزئیات اداری نیست؛ بلکه اهرم اصلی است که رفتار بالینی را شکل می‌دهد، هزینه‌های سیستمی را هدایت می‌کند و همان چالش‌های درآمدی (مانند کسورات) را که بیمارستان‌ها برای مدیریت آن تلاش می‌کنند، ایجاد می‌نماید. کل مشکل “کسورات” تا حد زیادی، نشانه یک ساختار انگیزشی نامناسب است که ریشه در مدل پرداخت FFS دارد.

۲.۳. ترتیبات قراردادی و جبران خدمات پزشکان

این بخش به بررسی چگونگی ساختار رابطه مالی بین بیمارستان و پزشکان و تأثیر آن بر درآمد کلی بیمارستان می‌پردازد. بیمارستان‌ها از طریق مدل‌های مختلفی با پزشکان همکاری می‌کنند: استخدام مستقیم (حقوق‌بگیر)، قراردادهای خدماتی (مبتنی بر کارمزد) و قراردادهای مشارکتی که در آن درآمد حاصل از خدمات به اشتراک گذاشته می‌شود.^۱۲ در مدل مشارکتی، درآمد مشمول مالیات بیمارستان، سهم آن از درآمد طبق قرارداد است. در مدل قرارداد خدماتی، کل درآمد خدمت به عنوان درآمد بیمارستان در نظر گرفته شده و حق‌الزحمه پزشک به عنوان هزینه محسوب می‌شود.^۲۸

روشی که در آن پزشکان اساساً زیرساخت‌های بیمارستان را “اجاره” می‌کنند در حالی که جریان بیمار و صورت‌حساب خود را مدیریت می‌کنند (همانطور که در منابعی که پزشکان پرداخت‌های جداگانه دریافت می‌کنند توصیف شده است ^۲۹)، یک مدل “بیمارستان در بیمارستان” ایجاد می‌کند. این امر جریان درآمدی بیمارستان را تکه‌تکه می‌کند. بخش قابل توجهی از ارزش تولید شده در داخل دیوارهای بیمارستان، سیستم مالی آن را دور زده و مستقیماً به پزشک می‌رسد. این نه تنها درآمد ناخالص بیمارستان را کاهش می‌دهد، بلکه مدیریت مالی را پیچیده کرده و به دست آوردن تصویری واقعی از فعالیت اقتصادی کلی موسسه را دشوار می‌سازد. جذب و نگهداری پزشکان پرمراجعه و “برند” برای درآمد حیاتی است ^۳۱، اما اگر مدل قراردادی اجازه نشت قابل توجه درآمد را بدهد، بیمارستان ممکن است میزبان یک مطب موفق پزشک باشد بدون آنکه سهم متناسبی از ارزش ایجاد شده را به دست آورد.

بخش ۳: تحلیل مقایسه‌ای: مدل‌های درآمدی بیمارستان‌های دولتی و خصوصی

این بخش یک مقایسه دقیق از ساختارهای مالی، چالش‌ها و استراتژی‌های بیمارستان‌های دولتی و خصوصی ارائه می‌دهد و فراتر از تعمیم‌های ساده، واقعیت‌های اقتصادی متمایز آن‌ها را برجسته می‌کند.

۳.۱. تفاوت‌های ساختاری در تأمین مالی و تعرفه‌ها

• بیمارستان‌های دولتی: به شدت به بودجه‌های دولتی و پرداخت‌های بیمه‌ها بر اساس تعرفه‌های تنظیم‌شده و اغلب به طور مصنوعی پایین، متکی هستند. آن‌ها با یک عدم توازن (“ناترازی”) شدید و مزمن مواجه‌اند که در آن هزینه‌ها بسیار بیشتر از درآمدها است.^۳ یک گزارش نشان می‌دهد که نسبت درآمد به هزینه می‌تواند تا منفی ۳۰% الی منفی ۱۱۰% باشد.^۳ تأمین مالی اصلی آن‌ها ترکیبی از اعتبارات دولتی (“منابع عمومی”) و درآمد حاصل از خدمات (“منابع اختصاصی”) است.^۳۲
• بیمارستان‌های خصوصی: در محیطی بازارمحورتر فعالیت می‌کنند و انعطاف‌پذیری بیشتری در تعیین هزینه‌ها برای خدمات خارج از پوشش بیمه‌های پایه و امکانات رفاهی مانند اتاق‌های VIP دارند.^۳۳ درآمد آن‌ها تقریباً به طور کامل به پرداخت‌های بیماران و بازپرداخت‌های بیمه‌ای وابسته است و بودجه مستقیم دولتی ندارند. با این حال، آن‌ها همچنان توسط سیستم تعرفه‌گذاری رسمی برای خدمات تحت پوشش بیمه محدود شده و با رقابت شدیدی روبرو هستند.^۳۴

برای یک بیمارستان دولتی، “موفقیت مالی” اغلب به معنای به حداقل رساندن کسری عملیاتی و تأمین بودجه دولتی کافی برای پوشش “ناترازی” سیستمی است.^۳ هدف، پایداری و انجام یک مأموریت خدمات عمومی است. برای یک بیمارستان خصوصی، موفقیت با سودآوری و بازگشت سرمایه تعریف می‌شود.^۲۹ این تفاوت بنیادین در اهداف، منجر به رفتارهای کاملاً متفاوتی می‌شود. مدیر بیمارستان دولتی بر لابی‌گری برای بودجه‌های بالاتر و اجرای اقدامات کنترل هزینه تمرکز می‌کند.^۵ مدیر بیمارستان خصوصی بر بازاریابی ^۳۵، جذب متخصصان با ارزش، سرمایه‌گذاری در فناوری پیشرفته برای ایجاد مزیت رقابتی ^۳۶ و بهینه‌سازی تجربه بیمار برای توجیه هزینه‌های بالاتر تمرکز دارد.^۳۳

۳.۲. کارایی عملیاتی و سودآوری

با وجود تصورات عمومی، بیمارستان‌های خصوصی در ایران با چالش‌های سودآوری قابل توجهی روبرو هستند. یک منبع ادعا می‌کند که “عملاً در هیچ بیمارستان خصوصی کشور سوددهی وجود ندارد” ^۳۴ و به شکاف بزرگ بین هزینه‌های فزاینده (مانند حقوق) و تعرفه‌های رسمی که به کندی تعدیل می‌شوند، اشاره می‌کند. در مقابل، یک مطالعه که به مقایسه کارایی پرداخته، نشان داد که بیمارستان‌های دولتی در واقع

کاراتر از همتایان خصوصی خود هستند و پیشنهاد می‌کند که بیمارستان‌های خصوصی می‌توانند از مدیریت منابع بخش دولتی الگوبرداری کنند.^۳۷ این یافته با فرض رایج مبنی بر اینکه نهادهای خصوصی همیشه کاراتر هستند، در تضاد است. تفاوت درآمدی می‌تواند بسیار زیاد باشد؛ یک گزارش قدیمی‌تر ادعا می‌کرد که درآمد متوسط بیمارستان‌های خصوصی ۱۰ برابر بیمارستان‌های دولتی است ^۳۸، هرچند این ممکن است درآمد ناخالص را به جای سود خالص منعکس کند.

جدول ۱: مدل‌های مالی مقایسه‌ای: بیمارستان‌های دولتی در مقابل خصوصی

ویژگی کلیدی	بیمارستان‌های دولتی	بیمارستان‌های خصوصی
منبع اصلی تأمین مالی	بودجه دولتی و درآمد اختصاصی (عمدتاً از بیمه‌ها)	پرداخت مستقیم بیمار و بازپرداخت بیمه
ساختار تعرفه	تعرفه‌های دولتی تنظیم‌شده و اغلب زیر قیمت تمام‌شده	تعرفه‌های دولتی برای خدمات پایه؛ انعطاف‌پذیری بیشتر برای خدمات غیرپایه و هتلینگ
هدف اصلی مالی	پایداری عملیاتی و به حداقل رساندن کسری بودجه	سودآوری و بازگشت سرمایه
چالش اصلی مالی	ناترازی ساختاری درآمد و هزینه	فشار بر حاشیه سود به دلیل کنترل تعرفه‌ها و هزینه‌های بالای سرمایه‌ای
ترکیب بیماران	عمدتاً بیماران تحت پوشش بیمه‌های پایه و اقشار کم‌درآمد	بیمارانی با توانایی پرداخت بالاتر و بیمه‌های تکمیلی

یک پارادوکس واضح وجود دارد. عموم مردم بیمارستان‌های خصوصی را گران و بسیار سودآور می‌دانند ^۳۳، اما فعالان این صنعت ادعا می‌کنند که با سودآوری دست و پنجه نرم می‌کنند.^۳۴ بیمارستان‌های دولتی به عنوان کم‌بودجه و ناکارآمد تلقی می‌شوند، اما برخی داده‌ها حاکی از کارایی فنی بالاتر آن‌هاست.^۳۷ این پارادوکس را می‌توان با درک ساختارهای هزینه و محدودیت‌های متفاوت آن‌ها حل کرد. بیمارستان‌های خصوصی سرمایه‌گذاری‌های کلان در امکانات و فناوری انجام می‌دهند ^۳۶ و باید درآمد کافی برای پوشش این هزینه‌های ثابت بالا و استهلاک را تولید کنند، در حالی که در چارچوب یک سیستم تعرفه‌ای تنظیم‌شده برای خدمات اصلی فعالیت می‌کنند. بیمارستان‌های دولتی هزینه‌های سرمایه‌ای کمتری دارند (که توسط دولت تأمین می‌شود) اما از ناکارآمدی‌های عملیاتی گسترده و “ناترازی” ناشی از ارائه خدمات با تعرفه‌های زیر قیمت تمام‌شده رنج می‌برند.^۳ چالش بیمارستان خصوصی، حاشیه سود است، در حالی که چالش بیمارستان دولتی، زیان ساختاری تضمین‌شده بر روی خدمات اصلی است. ادعای “کارایی” بالاتر بیمارستان‌های دولتی ^۳۷ ممکن است منعکس‌کننده توانایی آن‌ها در مدیریت حجم بالای بیماران با منابع محدود باشد – ضرورتی که از واقعیت مالی آن‌ها ناشی می‌شود – نه یک مدل مدیریتی برتر.

بخش ۴: محرک‌ها و موانع کلیدی درآمد بیمارستان

این بخش عواملی را که به طور مثبت یا منفی بر سلامت مالی بیمارستان تأثیر می‌گذارند، ترکیب کرده و یک چارچوب تشخیصی جامع ایجاد می‌کند.

۴.۱. عوامل عملکردی داخلی (محرک‌ها)

• کیفیت مراقبت و اعتبار: کیفیت بالای خدمات بالینی و برند قوی بیمارستان برای جذب بیماران، به ویژه متخصصان پرمراجعه، بسیار مهم است.^۵ نشان داده شده است که پیاده‌سازی سیستم‌های مدیریت کیفیت مستقیماً درآمد را افزایش می‌دهد.^۷
• کارایی عملیاتی: این شامل به حداکثر رساندن استفاده از منابعی مانند کارکنان، فضای فیزیکی و تجهیزات است.^۵ حوزه‌های کلیدی شامل بهبود بهره‌وری اتاق عمل و کاهش طول مدت اقامت بیمار است.^۵
• منابع انسانی: نیروی کار آموزش‌دیده، باانگیزه و بهره‌ور، یک محرک حیاتی برای درآمد است.^۸ برعکس، عدم آگاهی و انگیزه کارکنان، یکی از دلایل اصلی کاهش درآمد است.^۳۹
• یکپارچگی فناوری: یک سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) مؤثر و یکپارچه، ستون فقرات مدیریت چرخه درآمد (RCM) مدرن است. این سیستم داده‌های بالینی و مالی را به هم متصل کرده، خطاها را کاهش داده و از نشت درآمد جلوگیری می‌کند.^۸

۴.۲. عوامل محیطی خارجی (موانع)

• سیاست‌های دولتی و تعرفه‌گذاری: فرآیند تعیین تعرفه‌های رسمی یک عامل خارجی عمده است. این اجماع وجود دارد که تعرفه‌های فعلی، هزینه واقعی ارائه خدمات را منعکس نمی‌کنند و منجر به “ناترازی” ساختاری در بخش دولتی و فشار بر حاشیه سود در بخش خصوصی می‌شوند.^۳
• سیاست‌های بیمه و تأخیر در پرداخت: سیاست‌ها، رویه‌ها و چرخه‌های پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر، مهم‌ترین مانع خارجی هستند. تأخیر در بازپرداخت، بحران‌های شدید نقدینگی ایجاد می‌کند.^۱
• شرایط اقتصادی: عوامل اقتصادی عمومی مانند تورم، هزینه‌های بیمارستان (حقوق، لوازم مصرفی) را با سرعتی افزایش می‌دهند که اغلب از تعدیل تعرفه‌های دولتی پیشی می‌گیرد و حاشیه‌های مالی را تحت فشار قرار می‌دهد.^۳۲

۴.۳. تحلیل عمیق: چالش کسورات بیمه‌ای (کسورات)

این زیربخش حیاتی است، زیرا “کسورات” مهم‌ترین و قابل کنترل‌ترین نقطه نشت درآمد برای بیمارستان‌ها را نشان می‌دهد. کسورات تفاوت بین درآمد کسب‌شده و درآمد دریافت‌شده است.^۴۱

ابعاد مشکل: کسورات می‌تواند ۱۰ تا ۳۰ درصد از درآمد بالقوه بیمارستان را تشکیل دهد.^۴۰ یک مطالعه نشان داد که میانگین کسور به ازای هر پرونده بستری بیش از ۳.۸ میلیون ریال یا ۵.۵ درصد از کل صورت‌حساب بوده است.^۴۰

تحلیل علل ریشه‌ای: تحقیقات به یک مشکل چندوجهی اشاره دارند:

• خطاهای انسانی و فرآیندی: این بزرگ‌ترین دسته است و شامل خطاهای مستندسازی (پرونده‌های ناقص، عدم وجود امضا)، اشتباهات کدگذاری و قصورهای اداری است.^۲۶ شایع‌ترین علت ذکر شده توسط بیمه‌ها، مشکلات مربوط به گزارش بیهوشی/شرح عمل و مشاوره‌ها (۱۵.۲۷% موارد) بوده است.^۴۰ عدم آموزش و آگاهی کارکنان یک محرک اصلی است.^۳۹
• عدم توافقات بالینی: “اضافه درخواستی” (تجویز بیش از حد خدمات، دارو یا لوازم مصرفی) علت اصلی کسورات است که از تضاد بین قضاوت بالینی (که اغلب تحت تأثیر انگیزه‌های FFS شکل می‌گیرد) و دستورالعمل‌های بیمه‌ها ناشی می‌شود.^۲۶
• نقص‌های سیستمی و فناوری: سیستم‌های HIS ناکافی یا با استفاده نادرست، منجر به عدم ثبت خدمات می‌شود که نتیجه آن “کسورات پنهان” است؛ یعنی بیمارستان حتی برای خدماتی که ارائه کرده، صورت‌حساب صادر نمی‌کند.^۶

جدول ۲: تحلیل علل ریشه‌ای کسورات مطالبات بیمه‌ای (کسورات)

دسته علت	نمونه‌های مشخص	فراوانی / تأثیر مالی گزارش‌شده
خطاهای مستندسازی و اداری	عدم وجود گزارش بیهوشی/شرح عمل، پرونده ناقص، عدم وجود امضا، تاریخ مخدوش	شایع‌ترین علت کسورات (تا ۱۵.۲۷% موارد) ۴۰
مباحث توجیه بالینی	“اضافه درخواستی” برای دارو، لوازم مصرفی یا خدمات	علت اصلی کسورات در پرونده‌های بستری ۲۶
خطاهای کدگذاری و صورت‌حساب	کدگذاری نادرست خدمات بر اساس کتاب ارزش نسبی	یکی از دلایل عمده کسورات ناشی از خطای انسانی ۴۲
نقص‌های سیستمی/فناوری اطلاعات	عدم ثبت خدمت ارائه‌شده در سیستم HIS	منجر به “کسورات پنهان”؛ احتمال ۸۷% عدم ثبت حداقل یک خدمت در هر پرونده ۴۰

در حالی که یک خطای کدگذاری یا یک امضای فراموش‌شده ممکن است جزئی به نظر برسد، اثر تجمعی هزاران شکست کوچک در تمام بخش‌ها منجر به یک خونریزی سیستمی و عظیم درآمد می‌شود – “مرگ با هزار برش”. تحقیقات نشان می‌دهد که این مشکل آنقدر فراگیر است (یک مطالعه احتمال ۸۷ درصدی عدم ثبت حداقل یک خدمت در هر پرونده را نشان می‌دهد ^۴۰) که به یک هزینه عادی کسب‌وکار تبدیل شده است. مدیریت بیمارستان ممکن است این نشت را پذیرفته و به جای تمرکز بر اصلاحات دقیق و فرآیندی، بر مذاکرات بودجه‌ای سطح بالا متمرکز شود. این عادی‌سازی خطرناک است زیرا نقص‌های عمیق عملیاتی و آموزشی را پنهان می‌کند. غلبه بر این مشکل نیازمند یک تغییر فرهنگی است که توسط مدیریت ارشد رهبری شود ^۳۹ تا هر ریال درآمد کسر شده نه به عنوان یک هزینه اجتناب‌ناپذیر، بلکه به عنوان نشانه یک شکست فرآیندی که باید تشخیص داده و درمان شود، نگریسته شود.

بخش ۵: چارچوب استراتژیک برای بهینه‌سازی درآمد

این بخش، تحلیل‌های گزارش را به یک چارچوب عملی برای رهبران بیمارستان تبدیل کرده و استراتژی‌های ملموسی برای بهبود عملکرد مالی ارائه می‌دهد.

۵.۱. تسلط بر فرآیند مدیریت چرخه درآمد (RCM)

این حوزه، حیاتی‌ترین بخش برای تأثیرگذاری فوری است و شامل تغییر رویکرد از واکنشی به پیشگیرانه در مدیریت کل چرخه از پیش‌پذیرش بیمار تا پرداخت نهایی است.^۲۰

• استراتژی: ایجاد یک “کمیته اقتصاد درمان و مدیریت کسورات” برای تحلیل علل ریشه‌ای کسورات و ارائه بازخورد به بخش‌های بالینی.^۸
• استراتژی: پیاده‌سازی برنامه‌های آموزشی مستمر برای تمام کارکنان درگیر در چرخه درآمد – پزشکان، پرستاران و کارکنان اداری – در زمینه مستندسازی صحیح، استانداردهای کدگذاری (بر اساس “کتاب ارزش نسبی خدمات”) و قوانین بیمه‌ها.^۲۷
• استراتژی: سرمایه‌گذاری و بهینه‌سازی یک سیستم HIS یکپارچه برای اطمینان از ثبت تمام خدمات، کدگذاری صحیح و پشتیبانی توسط مستندات الکترونیکی، و در نتیجه به حداقل رساندن “کسورات پنهان”.^۸

۵.۲. تقویت درآمد بالینی اصلی

این بخش بر به حداکثر رساندن درآمد از خدمات موجود تمرکز دارد.

• استراتژی: فعال‌سازی ظرفیت‌های بلااستفاده، مانند تخت‌های خالی یا بخش‌های غیرفعال، و گسترش خدمات به شیفت‌های عصر و آخر هفته‌ها.^۵
• استراتژی: انجام تحلیل‌های هزینه-فایده برای راه‌اندازی خدمات تخصصی جدید و پرتقاضا (مانند انواع خاصی از آنژیوگرافی).^۵
• استراتژی: بهبود رضایتمندی بیماران و فرآیند ارجاع برای جذب بیماران بیشتر و ایجاد وفاداری.^۵

۵.۳. توسعه جریان‌های درآمدی متنوع و غیربالینی

این بخش شامل کاهش وابستگی به خدمات بالینی سنتی از طریق ایجاد منابع درآمدی جدید است.

• استراتژی: بررسی “درآمدهای غیراختصاصی” از طریق اجاره یا برون‌سپاری فضاهای فیزیکی موجود به بخش خصوصی (مانند کافی‌شاپ، آزمایشگاه یا داروخانه خصوصی).^۸
• استراتژی: توسعه و بازاریابی خطوط خدماتی جدید که فراتر از دیوارهای بیمارستان گسترش می‌یابند، مانند خدمات پرستاری در منزل یا مشاوره‌های پزشکی از راه دور (تله‌مدیسین).^۸
• استراتژی: ایجاد روابط فعال با خیرین و سازمان‌های خیریه برای افزایش کمک‌های مالی.^۱

پیشنهاداتی مانند اجاره فضا یا ارائه خدمات در منزل ^۸ به یک تغییر استراتژیک گسترده‌تر اشاره دارند: بازتعریف بیمارستان نه فقط به عنوان ساختمانی برای درمان بیماران، بلکه به عنوان یک “پلتفرم سلامت” متمرکز. این پلتفرم می‌تواند میزبان انواع کسب‌وکارهای مرتبط با سلامت (برخی ملکی، برخی اجاره‌ای) باشد، خدماتی را که به جامعه گسترش می‌یابد ارائه دهد و از برند و زیرساخت خود برای تولید درآمد به روش‌هایی که مستقیماً به پرداخت‌های بالینی به ازای خدمت وابسته نیستند، استفاده کند. این تنوع‌بخشی، جریان‌های درآمدی پایدارتری ایجاد می‌کند که کمتر در برابر مقررات تعرفه‌ای و کسورات بیمه‌ای آسیب‌پذیر هستند.

۵.۴. بهره‌گیری از فناوری و تحلیل داده برای سلامت مالی

این بخش بر استفاده از ابزارهای مدرن برای مدیریت مالی استراتژیک تمرکز دارد.

• استراتژی: استفاده از تحلیل‌های پیشرفته در سیستم HIS برای شناسایی سودآورترین خدمات، مشخص کردن منابع نشت درآمد و مدل‌سازی تأثیر مالی طرح‌های جدید.^۲۰
• استراتژی: پیاده‌سازی سیستم‌های خودکار برای تحلیل مطالبات بیمه و شناسایی الگوها در کسورات، که امکان مداخلات هدفمند را فراهم می‌کند.^۱۰
• استراتژی: استفاده از داده‌ها برای پشتیبانی از مذاکرات با شرکت‌های بیمه، با ارائه شواهد ملموس از هزینه‌های خدمات و نتایج کیفی.

جدول ۳: راهنمای استراتژیک برای بهینه‌سازی درآمد بیمارستان

ستون استراتژیک	ابتکار/استراتژی کلیدی	منطق پشتیبان
مدیریت چرخه درآمد (RCM)	ایجاد کمیته مدیریت کسورات؛ آموزش مستمر کارکنان؛ بهینه‌سازی HIS	کاهش مستقیم نشت درآمد در منبع اصلی آن (کسورات) که می‌تواند تا ۳۰% درآمد را شامل شود.
تقویت خدمات بالینی اصلی	فعال‌سازی ظرفیت‌های بلااستفاده؛ راه‌اندازی خدمات تخصصی جدید؛ بهبود رضایت بیمار	افزایش درآمد از دارایی‌ها و قابلیت‌های موجود با سرمایه‌گذاری نسبتاً کمتر.
تنوع‌بخشی به درآمد	اجاره فضا؛ ارائه خدمات در منزل و تله‌مدیسین؛ جذب کمک‌های خیرین	ایجاد جریان‌های درآمدی پایدار و غیروابسته به تعرفه‌های دولتی و پرداخت‌های بیمه‌ای.
فناوری و تحلیل داده	استفاده از تحلیل‌های پیشرفته HIS؛ خودکارسازی تحلیل کسورات	تبدیل داده به اطلاعات استراتژیک برای تصمیم‌گیری مالی هوشمندانه و مبتنی بر شواهد.

بخش ۶: نتیجه‌گیری و توصیه‌های استراتژیک

این بخش نهایی، یافته‌های کلیدی را ترکیب کرده و توصیه‌های سطح بالا و اولویت‌بندی‌شده‌ای را برای رهبران بیمارستان و سیاست‌گذاران ملی سلامت ارائه می‌دهد.

برای رهبری بیمارستان:

1. توصیه ۱: اعلام جنگ علیه “کسورات”. کاهش کسورات بیمه‌ای را از یک وظیفه اداری به یک اولویت استراتژیک سطح بالا، تحت رهبری مستقیم مدیرعامل، ارتقا دهید.
2. توصیه ۲: تغییر از حجم به ارزش. با مهندسی مجدد مسیرهای بالینی برای بهینه‌سازی کارایی هزینه و نتایج کیفی، نه فقط حجم خدمات، به طور پیشگیرانه برای گذار از مدل FFS آماده شوید.
3. توصیه ۳: تنوع‌بخشی یا افول. به طور فعال مجموعه‌ای از جریان‌های درآمدی غیربالینی را برای مقابله با نوسانات کسب‌وکار اصلی بالینی توسعه دهید.

برای سیاست‌گذاران حوزه سلامت:

توصیه ۳: اعمال پاسخگویی پرداخت‌کنندگان. زمان‌بندی‌های دقیقی برای پردازش و پرداخت مطالبات بیمه تعیین و اجرا کنید تا ثبات مالی موسسات ارائه‌دهنده خدمت تضمین شود.

توصیه ۱: اصلاح نظام تعرفه‌گذاری. به فوریت به سمت یک سیستم تعرفه‌گذاری مبتنی بر هزینه تمام‌شده که هزینه‌های واقعی ارائه مراقبت‌های بهداشتی باکیفیت را منعکس کند، حرکت کنید تا “ناترازی” ساختاری که بیمارستان‌های دولتی را فلج کرده است، برطرف شود.

توصیه ۲: مدرن‌سازی مدل پرداخت. گذار به مدل‌های پرداخت مبتنی بر ارزش مانند DRG را تسریع بخشید و همزمان مکانیسم‌های کنترل کیفیت قوی را برای جلوگیری از کم‌فروشی خدمات ایجاد کنید.