تحلیل جامع کسورات بیمه در بیمارستانهای ایران: چارچوبی استراتژیک برای بازیابی مالی و تعالی عملیاتی
بخش ۱: چکیده مدیریتی
کسورات بیمه، به عنوان یکی از مزمنترین چالشهای مالی و عملیاتی، پایداری اقتصادی و کیفیت خدمات در بیمارستانهای ایران را به طور جدی تهدید میکند. این پدیده که به معنای عدم بازپرداخت کامل هزینههای درمانی توسط سازمانهای بیمهگر است، نباید به عنوان یک هزینه اجتنابناپذیر کسبوکار تلقی شود، بلکه یک ناکارآمدی مدیریتی و سیستمی است که با اتخاذ رویکردهای استراتژیک، قابل کنترل و کاهش است. این گزارش، با هدف ارائه یک تحلیل جامع و چندوجهی، به کالبدشکافی علل ریشهای کسورات پرداخته و چارچوبی عملیاتی برای مهار آن ارائه میدهد.
یافتههای کلیدی این تحلیل نشان میدهد که بخش عمدهای از کسورات ریشه در خطاهای انسانی و نقص در فرآیندهای مستندسازی دارد.۱ پزشکان و پرستاران، به عنوان محور اصلی ارائه خدمت، به دلیل ناآشنایی با الزامات مستندسازی بیمهای یا حجم بالای کار، بیشترین نقش را در ایجاد این خطاها ایفا میکنند.۳ از منظر مالی، این خطاها به یک
اتلاف منابع گسترده منجر شدهاند؛ به طوری که مطالعات مختلف نشان میدهند کسورات بیمه به طور متوسط بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از کل درآمدهای اختصاصی بیمارستانها را شامل میشود.۴ این رقم، معادل یک خونریزی مالی مداوم است که توان بیمارستان برای سرمایهگذاری، توسعه و حتی تأمین هزینههای جاری را به شدت تضعیف میکند.۶
در پاسخ به این چالش پیچیده، این گزارش یک چارچوب استراتژیک سه ستونی را برای کاهش کسورات پیشنهاد میکند: (۱) توانمندسازی نیروی انسانی از طریق آموزشهای هدفمند و مستمر؛ (۲) مهندسی مجدد فرآیندها و تقویت نظارت داخلی برای شناسایی و اصلاح خطاها قبل از ارسال اسناد؛ و (۳) بهرهگیری هوشمند از فناوری، به ویژه سیستمهای اطلاعات بیمارستانی (HIS) و تحلیل داده، برای پیشگیری فعال از بروز خطا.
این گزارش یک فراخوان جدی برای اقدام به مدیران ارشد بیمارستانها و سیاستگذاران نظام سلامت است. گذار از یک رویکرد واکنشی و منفعل به یک استراتژی پیشگیرانه، سیستماتیک و دادهمحور، نه تنها برای بقای مالی بیمارستانها ضروری است، بلکه پیششرطی اساسی برای ارتقای کیفیت مراقبت و تحقق اهداف کلان نظام سلامت کشور محسوب میشود.
بخش ۲: کالبدشکافی “کسورات”: تحلیل مالی و عملیاتی
۲.۱. تعریف دقیق و طبقهبندی انواع کسورات بیمه
برای مدیریت مؤثر کسورات بیمه، ابتدا باید درک دقیق و مشترکی از ماهیت و ابعاد آن وجود داشته باشد. در ادبیات مدیریت سلامت ایران، کسورات به طور بنیادین به عنوان “تفاوت ریالی میان آنچه که در قبال ارائه خدمت (بر اساس تعرفههای مصوب) باید وصول شود و آنچه که عملاً وصول میشود” تعریف شده است.۴ این تعریف ساده، یک فرآیند پیچیده و چندمرحلهای را در بر میگیرد که در هر مرحله از آن، پتانسیل ایجاد کسور وجود دارد.۷ برای تحلیل دقیقتر، میتوان کسورات را بر اساس منشأ وقوع آنها در چرخه درآمد بیمارستان طبقهبندی کرد:
- کسورات ناشی از فرآیند ثبت خدمت: این دسته از کسورات در نقطه ارائه خدمت و مستندسازی اولیه رخ میدهند. زمانی که یک خدمت بالینی برای بیمار انجام میشود اما به درستی، به طور کامل یا به هیچ وجه در پرونده ثبت نمیگردد، مبنایی برای درخواست هزینه از بیمه وجود نخواهد داشت. این خطاها شامل ثبت ناقص یا عدم ثبت کامل خدمات توسط کادر درمانی است و اولین حلقه از زنجیره اتلاف درآمد را تشکیل میدهد.۹
- کسورات ناشی از فرآیند ارسال مستندات: پس از تکمیل فرآیندهای درمانی و ترخیص بیمار، مستندات باید برای سازمانهای بیمهگر ارسال شوند. خطاهایی نظیر ارسال دیرهنگام اسناد (خارج از مهلت مقرر در قرارداد)، ارسال ناقص مدارک یا عدم انطباق فرمت ارسالی با الزامات بیمهگر، منجر به رد یا کسر بخشی از صورتحساب میشود.۹ این مرحله اغلب به عنوان “باتلاق بوروکراتیک” توصیف شده است که فرآیندهای غیرشفاف و الزامات متفاوت هر سازمان بیمهگر، آن را پیچیدهتر میکند.۱۰
- کسورات ناشی از وصول درآمد: حتی پس از تأیید صورتحساب توسط سازمان بیمهگر، ممکن است مغایرتهایی بین مبلغ تأیید شده و مبلغ نهایی واریز شده به حساب بیمارستان وجود داشته باشد. این تفاوتها که میتواند ناشی از محاسبات مجدد یا اعمال کسورات توافقنشده باشد، مستقیماً بر نقدینگی بیمارستان تأثیر میگذارد.۹
- کسورات ناشی از اختلاف نظر: این دسته از کسورات، ریشه در عدم توافق بین بیمارستان و سازمان بیمهگر بر سر مسائل بنیادین دارد. مواردی مانند تفسیر متفاوت از یک کد تعرفه، شمولیت یا عدم شمولیت یک خدمت جدید در تعهدات بیمه، و نحوه اعمال تعرفهها، منشأ اصلی این نوع کسورات است.۹ این چالش به ویژه در خدمات نوین و تخصصی مانند توانبخشی که ممکن است در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت به صراحت تعریف نشده باشند، بسیار شایع است و منجر به تنشهای مداوم بین طرفین قرارداد میشود.۱۱
۲.۲. بار مالی: کمیسازی تأثیر کسورات بر درآمد و پایداری بیمارستان
تأثیر کسورات بیمه بر بیمارستانها فراتر از یک مغایرت حسابداری جزئی است؛ این پدیده یک بحران مالی ساختاری است که پایداری اقتصادی مراکز درمانی را به طور جدی به خطر میاندازد. شواهد آماری به وضوح مقیاس این اتلاف منابع را نشان میدهند. مطالعات و گزارشهای متعدد حاکی از آن است که کسورات بیمه به طور متوسط ۱۰ تا ۳۰ درصد از کل درآمدهای اختصاصی بیمارستانها را به خود اختصاص میدهد.۴ یک مطالعه موردی دقیق در بیمارستان بیستون کرمانشاه نشان داد که این رقم به
۲۸ درصد میرسد؛ مبلغی که به درستی به عنوان “درآمد از دست رفته” (Lost Income) تلقی میشود و هرگز به چرخه مالی بیمارستان بازنمیگردد.۶
این کاهش چشمگیر درآمد، به ویژه در چارچوب طرح خودگردانی بیمارستانها که از اوایل دهه ۷۰ شمسی به اجرا درآمده، اهمیت مضاعفی مییابد.۸ بر اساس این طرح، بیمارستانها موظفند بخش عمدهای از هزینههای خود (به جز حقوق پرسنل رسمی) را از محل درآمدهای اختصاصی تأمین کنند. در چنین مدلی، سازمانهای بیمهگر به اصلیترین منبع مالی و خریدار خدمات بیمارستانها تبدیل شدهاند.۱۱ بنابراین، هرگونه کاهش در وصول مطالبات از این سازمانها، بیمارستان را مستقیماً با
آشفتگی مالی و بحران نقدینگی روبرو میسازد.۱۴ این وضعیت، توانایی مدیریت برای اداره امور جاری، پرداخت حقوق و کارانه پرسنل و تأمین دارو و تجهیزات ضروری را به شدت کاهش میدهد و بقای سازمان را به خطر میاندازد.۷
۲.۳. پیامدهای عملیاتی: چگونه نشت درآمد، کیفیت خدمات را مختل میکند
پیامدهای کسورات بیمه به حوزه مالی محدود نمیشود و به طور مستقیم بر فرآیندهای عملیاتی و کیفیت مراقبت از بیمار تأثیر میگذارد. این نشت مداوم درآمد، یک واکنش زنجیرهای منفی در سراسر سازمان ایجاد میکند:
- فرسایش توان سرمایهگذاری: کاهش درآمد، توانایی بیمارستان برای سرمایهگذاری مجدد در زیرساختها را از بین میبرد. بودجه لازم برای خرید تجهیزات پزشکی مدرن، بهروزرسانی فناوریهای تشخیصی و درمانی، و بازسازی بخشهای فرسوده تأمین نمیشود. این امر به تدریج منجر به افت کیفیت خدمات و کاهش توان رقابتی بیمارستان میگردد.
- کاهش انگیزه و فرسودگی شغلی کارکنان: مشکلات مالی بیمارستان به طور مستقیم به تأخیر یا کاهش در پرداخت کارانه و مزایای کارکنان منجر میشود. این موضوع، رضایت شغلی و انگیزه کادر درمان را به شدت تحت تأثیر قرار میدهد و میتواند به افزایش فرسودگی شغلی و کاهش تعهد سازمانی منجر شود.۲ پرستار یا پزشکی که با حجم کاری بالا مواجه است و پاداش عملکرد خود را به موقع دریافت نمیکند، تمرکز و دقت کمتری در مستندسازی خواهد داشت، که این خود احتمال بروز خطاهای جدید و افزایش کسورات را در یک چرخه معیوب تقویت میکند.
- تأثیر مستقیم بر بیمار: در نهایت، بار مالی کسورات میتواند به بیمار منتقل شود. در مواردی، بیمارستانها ممکن است برای جبران بخشی از هزینههای بازپرداختنشده، مبالغی را خارج از تعهدات بیمه از بیمار دریافت کنند. این امر نه تنها بار مالی فزایندهای را به بیمار تحمیل میکند ۷، بلکه با اهداف کلان نظام سلامت مبنی بر حفاظت مالی از شهروندان و پوشش همگانی سلامت در تضاد است. همچنین، این وضعیت به حقوق بیمار، که شامل دریافت اطلاعات شفاف در مورد هزینههای قابل پیشبینی است، لطمه میزند.۱۷
درک این ارتباط عمیق میان یک خطای اداری در پرونده و کاهش کیفیت مراقبت در کنار تخت بیمار، برای مدیران ارشد ضروری است. کسورات صرفاً یک مشکل حسابداری نیست، بلکه یک بیماری مزمن مالی است که سلامت عملیاتی و بالینی بیمارستان را به تدریج تحلیل میبرد. این پدیده همچنین با ایجاد بیاعتمادی بین بیمارستانها و بیمهها، به جای ترویج همکاری برای بهینهسازی سیستم، هر دو طرف را در یک “باتلاق بوروکراتیک” گرفتار میکند که منابع و انرژی هر دو را به هدر میدهد.۱۰
بخش ۳: ریشهیابی علل کسورات بیمه در بیمارستانها
شناسایی دقیق علل بروز کسورات، پیشنیاز اساسی برای طراحی هرگونه راهکار مؤثر است. تحلیل دادههای پژوهشی نشان میدهد که این علل را میتوان در سه لایه اصلی طبقهبندی کرد: عامل انسانی، نقص در فرآیندها، و ناهماهنگیهای ساختاری.
۳.۱. عامل انسانی: تحلیل عمیق خطاهای مستندسازی بالینی و اداری
شواهد متعددی به طور قاطع تأیید میکنند که دلیل عمده کسورات، ناشی از خطاهای انسانی است.۱ در این میان،
پزشکان متخصص و پرستاران به دلیل نقش محوری در تولید مستندات بالینی، بیشترین تأثیر را در ایجاد این خطاها دارند.۳ مطالعات آماری، ارتباط مستقیم و معناداری بین کیفیت مستندسازی این دو گروه و میزان کسورات بیمهای را نشان دادهاند (
p<0.0001).۱۱ این خطاها در دو حیطه اصلی قابل بررسی هستند:
- اشکالات مربوط به مستندسازی پرونده: این دسته شامل رایجترین و در عین حال قابل پیشگیریترین خطاهاست. مواردی نظیر ثبت ناقص مستندات (مانند عدم ثبت دستور پزشک برای یک آزمایش یا فقدان گزارش پرستاری برای یک خدمت)، ناآشنایی پرسنل با الزامات سیستم اطلاعات بیمارستان (HIS)، خط خوردگی و ناخوانا بودن دستورات، و از همه مهمتر، عدم آموزش کافی پرسنل در خصوص اصول صحیح مستندسازی، همگی از مصادیق این دسته هستند.۱۹
- اشکالات مربوط به تهیه و ارسال اسناد: پس از تکمیل پرونده بالینی، فرآیند آمادهسازی و ارسال اسناد مالی به بیمهها خود منشأ خطاهای دیگری است. اشتباهات محاسباتی در صورتحساب و مشکلات مربوط به تاریخ و ساعت اسناد (مانند تاریخ مخدوش یا مغایرت تاریخها در بخشهای مختلف پرونده) از مهمترین علل کسورات در این مرحله به شمار میروند.۳
۳.۲. نقص در فرآیندها و سیستمها: شناسایی نقاط شکست در چرخه مدیریت درآمد
فراتر از خطاهای فردی، بسیاری از کسورات ریشه در ضعفهای سیستمی و فرآیندهای ناکارآمد مدیریتی در بیمارستانها دارند.
- فقدان نظارت داخلی مؤثر: یکی از کلیدیترین دلایل تکرار خطاها، نبود نظارت کافی و سیستماتیک از سوی مدیریت بیمارستان است.۳ بسیاری از مراکز درمانی فاقد یک سیستم منسجم و استاندارد برای بررسی و نظارت بر روند درآمد قابل وصول هستند. این بدان معناست که پروندهها بدون بازبینی دقیق داخلی برای بیمهها ارسال میشوند و خطاها تنها پس از اعمال کسور شناسایی میشوند.۴ جالب توجه است که برآوردها نشان میدهد بیش از ۲۰ درصد از کسورات، توسط خود بیمارستانها و قبل از ارسال اسناد قابل شناسایی و اصلاح هستند ۵، که این امر اهمیت حیاتی حسابرسی داخلی را آشکار میسازد.
- ضعفهای ساختاری و عملیاتی: کمبود نیروی انسانی متخصص در واحدهای درآمد و اسناد پزشکی، ضعف در قابلیتهای سیستمهای اطلاعاتی موجود، و عدم هماهنگی مؤثر بین بخشهای بالینی و اداری، همگی به عنوان ضعفهای ساختاری به افزایش کسورات دامن میزنند.۲
- تأثیر حجم بالای کار: شواهد نشان میدهد که عوامل محیطی نیز بر میزان خطاها تأثیرگذارند. به عنوان مثال، یک مطالعه نشان داد که پس از اجرای طرح تحول سلامت، به دلیل افزایش معنادار تعداد پذیرش بستری و ضریب اشغال تخت، میزان کسورات بیمهای نیز در بیمارستانهای مورد مطالعه به طور قابل توجهی افزایش یافته است.۱۴ این یافته به وجود یک رابطه مستقیم بین حجم کار و فشار عملیاتی بر کادر درمان و احتمال بروز خطاهای انسانی اشاره دارد.
۳.۳. ناهماهنگیهای ساختاری: تعارض در تفسیر تعرفهها و شکافهای پوشش بیمهای
لایه سوم علل، به مسائل کلان و روابط بینسازمانی میان بیمارستانها و شرکتهای بیمه بازمیگردد.
- اختلاف بر سر تعرفه و پوشش خدمات: یکی از دلایل بنیادین کسورات، اختلاف نظر در خصوص تعریف، شمولیت و نحوه اعمال تعرفههاست.۹ این مشکل به ویژه در مورد خدمات جدید یا خدمات توانبخشی که ممکن است پوشش بیمهای شفافی نداشته باشند، حادتر است.۱۱ این عدم شفافیت، زمینه را برای تفسیرهای متفاوت و در نتیجه، اعمال کسورات فراهم میکند.
- پیچیدگی و عدم یکپارچگی قوانین: تعدد سازمانهای بیمهگر (تأمین اجتماعی، سلامت، نیروهای مسلح و…) و وجود بخشنامهها و دستورالعملهای متفاوت و گاه متناقض، پیچیدگی فرآیند را برای کادر بیمارستان دوچندان میکند.۲۲ این عدم یکپارچگی، بار شناختی بر روی پرسنل را افزایش داده و احتمال خطا را بالا میبرد.
برای کمک به مدیران در شناسایی دقیق نقاط ضعف، جدول زیر یک طبقهبندی کاربردی از شایعترین علل کسورات بر اساس حوزه خدمت و منشأ خطا ارائه میدهد. این جدول میتواند به عنوان یک ابزار تشخیصی اولیه برای تمرکز اقدامات اصلاحی مورد استفاده قرار گیرد.
جدول ۱: طبقهبندی تشخیصی علل شایع کسورات بیمه در بیمارستانها
| حوزه خدمت | علت مشخص کسور | منشأ اصلی خطا | استناد پژوهشی |
| دارو و لوازم مصرفی | اضافه درخواستی / مغایرت قیمت | پزشک، داروخانه، پرستار | ۱۱ |
| نقص مدارک (فاقد دستور پزشک) | پزشک | ۲۳ | |
| عدم تعهد بیمه برای برخی اقلام | سیاستهای بیمهگر | ۲۳ | |
| حقالعمل جراحی و بیهوشی | کدگذاری غلط اعمال جراحی | پزشک جراح، واحد اسناد پزشکی | ۱۱ |
| اضافه درخواستی (مانند K اضافه) | پزشک جراح | ۲۳ | |
| مغایرت در ثبت زمان بیهوشی/عمل | تیم اتاق عمل (جراح، متخصص بیهوشی) | ۹ | |
| نقص مدارک (شرح عمل ناقص) | پزشک جراح/رزیدنت | ۹ | |
| خدمات پاراکلینیک | نقص مدارک (فاقد دستور پزشک) | پزشک | ۲۳ |
| (آزمایشگاه، رادیولوژی) | نقص مدارک (فاقد ریپورت/گزارش) | مسئول فنی پاراکلینیک | ۱۵ |
| عدم وجود مهر و امضای مسئول فنی | مسئول فنی پاراکلینیک | ۲۳ | |
| ویزیت و مشاوره | درخواست بیش از حد مشاوره | پزشک | ۲۳ |
| نقص مدارک (فاقد دستور مشاوره) | پزشک | ۲۳ | |
| ثبت بیش از یک ویزیت در روز | پزشک، واحد درآمد | ۹ | |
| مستندات عمومی پرونده | نقص مدارک عمومی (فاقد مهر و امضا) | پزشک، پرستار | ۱۹ |
| تاریخ مخدوش یا نامعتبر | کلیه پرسنل درگیر | ۲۱ | |
| اشتباهات محاسباتی در صورتحساب | واحد درآمد | ۳ |
این جدول به وضوح نشان میدهد که چگونه یک مشکل کلی مانند “کسورات بالا” را میتوان به اجزای قابل مدیریت تجزیه کرد. به عنوان مثال، اگر یک بیمارستان با کسورات بالا در حوزه “حقالعمل جراحی” مواجه باشد، با استفاده از این جدول میتواند به سرعت تشخیص دهد که آیا مشکل اصلی “کدگذاری غلط” است یا “نقص در شرح عمل”. این تشخیص دقیق، امکان طراحی مداخلات هدفمند (مانند آموزش کدگذاری برای جراحان یا بهبود فرمهای شرح عمل) را فراهم میکند و استراتژی مدیریت را از حالت واکنشی به حالت پیشگیرانه و متمرکز تغییر میدهد.
بخش ۴: چارچوب استراتژیک برای کاهش کسورات بیمه
مدیریت مؤثر کسورات نیازمند یک رویکرد جامع و یکپارچه است که فراتر از اقدامات مقطعی و پراکنده عمل کند. چارچوب پیشنهادی این گزارش بر سه ستون اصلی استوار است: توانمندسازی سرمایه انسانی، مهندسی مجدد فرآیندها، و بهرهگیری هوشمند از فناوری. این سه ستون به صورت همافزا عمل کرده و یک سیستم دفاعی چندلایه در برابر بروز خطا ایجاد میکنند.
۴.۱. ستون اول: توانمندسازی سرمایه انسانی از طریق آموزش هدفمند و توسعه حرفهای مستمر
از آنجا که خطای انسانی ریشه اصلی بخش بزرگی از کسورات است، هر راهکار پایداری باید با سرمایهگذاری بر روی نیروی انسانی آغاز شود. این سرمایهگذاری باید فراتر از آموزشهای عمومی و کلی باشد و به صورت هدفمند و نقشمحور طراحی گردد.
- تدوین برنامههای آموزشی نقشمحور: آموزش باید متناسب با مسئولیت هر گروه از کارکنان در چرخه درآمد طراحی شود. به عنوان مثال:
- برای پزشکان: کارگاههای آموزشی باید بر اهمیت حیاتی ثبت دقیق و کامل دستورات پزشکی، اصول مستندسازی بالینی منطبق با الزامات بیمهای، و نحوه صحیح تکمیل شرح عمل تمرکز کنند.۱
- برای پرستاران: آموزشها باید بر روی ثبت صحیح و بهموقع گزارشهای پرستاری، مستندسازی دقیق دارو و لوازم مصرفی، و ثبت کلیه خدمات مراقبتی ارائه شده متمرکز باشد.۲۱
- برای کارکنان واحد درآمد و اسناد پزشکی: برگزاری دورههای آموزشی مستمر در خصوص آخرین قوانین، مقررات و بخشنامههای بیمهای، تکنیکهای پیشرفته کدگذاری خدمات، و روشهای حسابرسی داخلی اسناد، امری ضروری است.۱۴
- ایجاد فرهنگ پاسخگویی و آگاهی مالی: موفقیت برنامههای آموزشی در گرو ایجاد یک فرهنگ سازمانی است که در آن، هر فرد مسئولیت خود را در قبال سلامت مالی بیمارستان درک کند. مدیران باید به طور شفاف نشان دهند که کاهش کسورات چگونه به طور مستقیم بر پایداری بیمارستان، توانایی پرداخت به موقع کارانهها و در نهایت، منافع خود کارکنان تأثیر میگذارد. این امر، مستندسازی دقیق را از یک وظیفه اداری صرف به یک مسئولیت حرفهای مشترک تبدیل میکند.
۴.۲. ستون دوم: مهندسی مجدد فرآیندهای داخلی و تقویت نظارت مدیریتی
آموزش به تنهایی کافی نیست و باید توسط فرآیندهای کنترلی و نظارتی قوی پشتیبانی شود. این فرآیندها باید به گونهای طراحی شوند که خطاها را در مبدأ شناسایی و اصلاح کنند، نه پس از اعمال کسور توسط بیمه.
- پیادهسازی پروتکلهای نظارتی چندلایه:
- نظارت انسانی پیش از ارسال (Pre-submission Audits): این لایه از نظارت در سطح بخشهای بالینی اجرا میشود. بر اساس این پروتکل، رؤسای بخشها یا سرپرستاران موظفند قبل از ارسال پروندهها به واحد اسناد پزشکی، از کامل بودن و صحت مستندات کلیدی اطمینان حاصل کرده و آن را تأیید و امضا نمایند.۹ این اقدام ساده، بسیاری از خطاهای آشکار را در همان مراحل اولیه حذف میکند.
- حسابرسی داخلی توسط واحد درآمد: قبل از ارسال نهایی صورتحساب به سازمانهای بیمهگر، کارشناسان متخصص واحد درآمد باید یک بازبینی دقیق و نهایی بر روی پروندهها انجام دهند. همانطور که پیشتر اشاره شد، شواهد نشان میدهد که بخش قابل توجهی از کسورات (بیش از ۲۰ درصد) توسط خود بیمارستانها قابل شناسایی است.۵ این لایه نظارتی، آخرین خط دفاعی بیمارستان در برابر اتلاف درآمد است.
- تشکیل و توانمندسازی “کمیته کاهش کسورات”: تأسیس یک کمیته دائمی و چندتخصصی برای مدیریت کسورات، یک راهکار استراتژیک و بسیار مؤثر است.۴ این کمیته که باید متشکل از نمایندگان مدیریت ارشد، پزشکان، پرستاران، واحد درآمد و امور مالی باشد، وظایف زیر را بر عهده دارد:
- تحلیل ماهانه گزارشهای کسورات برای شناسایی روندها و بخشهای پرخطر.
- بررسی علل ریشهای کسورات تکرارشونده و طراحی اقدامات اصلاحی.
- نظارت بر اجرای راهکارهای کاهش کسورات و ارزیابی اثربخشی آنها.
- ارائه بازخورد منظم به بخشها و پرسنل در مورد عملکردشان.
۴.۳. ستون سوم: بهرهگیری از فناوری برای پیشگیری فعال از کسورات
فناوری میتواند نقش یک توانمندساز کلیدی را در کاهش خطاهای انسانی و بهینهسازی فرآیندهای نظارتی ایفا کند.
- بهینهسازی سیستم اطلاعات بیمارستان (HIS): سیستم HIS نباید صرفاً یک ابزار ثبت اطلاعات باشد، بلکه باید به یک ابزار نظارت رایانهای هوشمند تبدیل شود.۹ این امر از طریق پیادهسازی قوانین اعتبارسنجی (Validation Rules) و هشدارهای خودکار امکانپذیر است. به عنوان مثال، سیستم میتواند به گونهای برنامهریزی شود که:
- اجازه ورود به مراحل بعد را تا رفع نقص ندهد؛ مثلاً تا زمانی که دستور پزشک برای یک خدمت پاراکلینیکی ثبت نشده، امکان ارسال درخواست آن به واحد مربوطه وجود نداشته باشد.۹
- در صورت وجود مغایرت بین اطلاعات (مانند عدم تطابق کد تشخیص با جنسیت بیمار)، به کاربر هشدار دهد.
- به طور خودکار کامل بودن فیلدهای اجباری (مانند مهر و امضای الکترونیک) را قبل از نهایی شدن پرونده کنترل کند.این رویکرد، نظارت را از حالت انسانی و وابسته به فرد، به یک کنترل سیستمی، دقیق و خستگیناپذیر تبدیل میکند.
- آینده مدیریت چرخه درآمد: نقش هوش مصنوعی و تحلیل دادههای حجیم: فناوریهای نوین، افقهای جدیدی را برای مدیریت پیشگیرانه کسورات میگشایند.
- هوش مصنوعی (AI): میتوان از الگوریتمهای یادگیری ماشین برای تحلیل دادههای حجیم پروندههای پزشکی و شناسایی الگوهای پیچیده خطا استفاده کرد. این سیستمها میتوانند پروندههای پرخطر از نظر احتمال کسورات را پیشبینی کرده و آنها را برای بازبینی دقیقتر به کارشناسان معرفی کنند.۹
- هوش تجاری (Business Intelligence): ایجاد داشبوردهای تحلیلی و مصورسازی دادهها به مدیران این امکان را میدهد که به صورت لحظهای و آنلاین، وضعیت کسورات را بر اساس بخش، نوع بیمه، نوع خدمت و حتی پزشک معالج رصد کنند. این ابزارها، تصمیمگیری را از حالت مبتنی بر شهود به تصمیمگیری مبتنی بر داده (Data-Driven Decision Making) ارتقا میدهند.۲۷
این چارچوب سه ستونی، مدیریت کسورات را از یک فعالیت “واکنشی” و پرهزینه (رسیدگی به مشکلات پس از وقوع) به یک فرآیند “پیشگیرانه و استراتژیک” (جلوگیری از بروز خطا در مبدأ) تبدیل میکند. موفقیت در این مسیر، نیازمند اجرای یکپارچه هر سه استراتژی است؛ زیرا آموزش بدون نظارت، و نظارت بدون ابزارهای فناورانه کارآمد، اثربخشی لازم را نخواهد داشت.
بخش ۵: مداخلات کلان: توصیههای سیاستی و بینسازمانی
اگرچه بخش عمدهای از کسورات در داخل بیمارستانها تولید میشود، اما حل کامل این معضل نیازمند اقدامات و اصلاحات در سطح کلان و در تعامل با سیاستگذاران و سازمانهای بیمهگر است. بهبود محیط قانونی و تقویت همکاریهای بینسازمانی میتواند به طور قابل توجهی از بروز کسورات ناشی از ابهامات و ناهماهنگیها بکاهد.
۵.۱. ایجاد پل ارتباطی: تقویت چارچوبهای همکاری بین بیمارستانها و سازمانهای بیمهگر
رابطه بین بیمارستانها و سازمانهای بیمهگر اغلب با تنش و بیاعتمادی همراه است. تغییر این الگو به سمت یک رابطه مشارکتی، برای سلامت کل سیستم ضروری است.
- برگزاری جلسات تعاملی مستمر: ایجاد یک پلتفرم منظم برای گفتگو بین مدیران بیمارستانها و کارشناسان ارشد سازمانهای بیمهگر میتواند به شفافسازی قوانین، حل اختلافات در تفسیر تعرفهها، و پیشگیری از تبدیل شدن سوءتفاهمها به کسورات رسمی کمک کند.۱۸ این جلسات باید با هدف ایجاد یک زبان مشترک و درک متقابل از چالشها و محدودیتهای هر دو طرف برگزار شود.۱۵
- ایجاد کانالهای بازخورد سریع: بیمارستانها باید بتوانند به سرعت و به طور رسمی در مورد دلایل کسورات از بیمهها استعلام کرده و بازخورد دریافت کنند. به همین ترتیب، بیمهها نیز باید بتوانند الگوهای خطای مکرر را به صورت ساختاریافته به بیمارستانها اطلاع دهند تا اقدامات اصلاحی لازم انجام شود.
۵.۲. پیگیری برای شفافیت قانونی و استانداردسازی
بخش قابل توجهی از کسورات ریشه در ابهامات و عدم یکپارچگی در قوانین و مقررات دارد. تلاش هماهنگ برای رفع این ابهامات میتواند به کاهش بار اداری و خطاهای ناشی از آن کمک کند.
- بازنگری و بهروزرسانی کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت: کتاب ارزش نسبی خدمات (که در ایران عمدتاً بر اساس ویرایش کالیفرنیا است) باید به طور منظم بازنگری و بهروزرسانی شود تا خدمات نوین تشخیصی و درمانی را به طور کامل و با تعرفههای شفاف پوشش دهد.۸ این اقدام، اختلافات ناشی از خدمات فاقد تعرفه مشخص را به حداقل میرساند.
- استانداردسازی و یکسانسازی شیوهنامهها: وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه باید برای یکسانسازی شیوهنامهها و فرمتهای ارسال اسناد در بین تمامی سازمانهای بیمهگر پایه (تأمین اجتماعی، بیمه سلامت، نیروهای مسلح و…) اقدام کنند.۱ وجود رویههای متفاوت برای هر بیمهگر، پیچیدگی غیرضروری ایجاد کرده و منشأ بسیاری از خطاهاست. تدوین یک “دستورالعمل یکسان رسیدگی به اسناد پزشکی” برای همه بیمههای پایه، گامی اساسی در این راستاست.۲۸ چارچوبهای قانونی مانند قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور باید به عنوان مبنایی برای این یکسانسازی قرار گیرند.۲۹
۵.۳. چشمانداز بلندمدت: ارزیابی مدلهای پرداخت جایگزین
مدل پرداخت غالب در نظام سلامت ایران، یعنی پرداخت به ازای خدمت (Fee-for-Service)، به طور ذاتی انگیزههایی برای افزایش حجم خدمات (و نه لزوماً کیفیت) ایجاد میکند و زمینهساز بروز کسوراتی مانند “اضافه درخواستی” است. حرکت به سمت مدلهای پرداخت جایگزین میتواند به اصلاح این انگیزهها کمک کند.
- بررسی و اجرای آزمایشی مدل پرداخت مبتنی بر گروههای تشخیصی (DRG): در این مدل، بیمارستانها به ازای هر بیمار بر اساس تشخیص اصلی، یک مبلغ کلی و از پیش تعیینشده دریافت میکنند. این روش، انگیزه را از “افزایش تعداد خدمات” به “افزایش کارایی، مدیریت هزینه و کیفیت نتیجه درمان” تغییر میدهد. مطالعات تطبیقی نشان میدهد که سیستمهای پرداخت مبتنی بر DRG میتوانند بسیاری از علل ریشهای کسورات را حذف کنند.۳ پیشنهاد میشود وزارت بهداشت و سازمانهای بیمهگر، اجرای آزمایشی (Pilot) این مدل را در تعدادی از بیمارستانها برای ارزیابی امکانسنجی و بومیسازی آن در دستور کار قرار دهند. این تغییر پارادایم در پرداخت، یک راهحل ساختاری و بلندمدت برای مهار کسورات و ارتقای کارایی کل نظام سلامت است.
بخش ۶: جمعبندی و الزامات استراتژیک
تحلیل جامع ارائه شده در این گزارش به وضوح نشان میدهد که کسورات بیمه در بیمارستانهای ایران یک پدیده سطحی یا تصادفی نیست، بلکه یک مشکل چندوجهی با ریشههای عمیق در فرآیندهای انسانی، سیستمی و ساختاری است. این پدیده که به مثابه یک خونریزی مالی مزمن عمل میکند، توان اقتصادی بیمارستانها را تحلیل برده، کیفیت خدمات را به خطر انداخته و اعتماد متقابل بین ارائهدهندگان و پرداختکنندگان خدمات سلامت را فرسوده است.
یافتههای کلیدی این گزارش را میتوان در چند گزاره اصلی خلاصه کرد:
- منشأ اصلی کسورات، داخلی است: اگرچه عوامل خارجی و ناهماهنگیهای بینسازمانی نقش دارند، اما شواهد قاطع نشان میدهد که بخش عمدهای از خطاها که منجر به کسورات میشوند، در داخل دیوارهای بیمارستان و در طول فرآیند ارائه خدمت و مستندسازی آن تولید میشوند. خطاهای انسانی، نقص در نظارت داخلی و فرآیندهای ناکارآمد، هسته اصلی این معضل را تشکیل میدهند.
- کسورات، بیش از یک مشکل مالی است: تأثیرات کسورات فراتر از کاهش درآمد است و به صورت یک واکنش زنجیرهای منفی، بر انگیزه کارکنان، توان سرمایهگذاری در فناوری، کیفیت مراقبت و در نهایت، بار مالی تحمیل شده بر بیماران تأثیر میگذارد.
- راهحل، یکپارچه و چندلایه است: هیچ راهحل واحدی برای این مشکل پیچیده وجود ندارد. موفقیت پایدار تنها از طریق اجرای یک چارچوب استراتژیک یکپارچه که سه ستون توانمندسازی انسانی، مهندسی مجدد فرآیندها و بهرهگیری از فناوری را به صورت همافزا به کار گیرد، امکانپذیر است.
بر این اساس، مسئولیت اصلی برای مهار این پدیده بر عهده مدیریت ارشد بیمارستانها است. گذار از یک ذهنیت واکنشی و پذیرش منفعلانه کسورات به یک رویکرد پیشگیرانه، دادهمحور و استراتژیک، یک الزام مدیریتی غیرقابل انکار است. سرمایهگذاری در آموزش کارکنان، بازطراحی فرآیندهای داخلی، تقویت سیستمهای نظارتی و استفاده هوشمندانه از فناوری، نه یک هزینه، بلکه یکی از سودآورترین سرمایهگذاریها برای تضمین پایداری مالی و تعالی عملیاتی بیمارستان است.
در نهایت، این گزارش یک فراخوان جدی برای اقدام به کلیه ذینفعان نظام سلامت است. مدیران بیمارستانها باید با عزمی راسخ، فرآیند تحول در مدیریت چرخه درآمد را آغاز کنند. سیاستگذاران و سازمانهای بیمهگر نیز موظفند با شفافسازی قوانین، استانداردسازی رویهها و حرکت به سمت مدلهای پرداخت کارآمدتر، محیطی را فراهم آورند که در آن، تمرکز اصلی از جدال بر سر صورتحسابها به همکاری برای ارتقای سلامت جامعه معطوف گردد. مهار کسورات، نه تنها یک هدف مالی، بلکه یک گام اساسی در مسیر ساختن یک نظام سلامت پایدار، کارآمد و پاسخگو است.
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه