کدگذاری حیاتی در بخش زایمان: راهنمای جامع مستندسازی، کدگذاری ICD-10 و خدمات RVU برای بیمارستان‌ها

بخش ۱: شالوده کدگذاری صحیح: قدرت مستندسازی بالینی در بلوک زایمان

۱-۱. اصل بنیادی: «آنچه ثبت نشده، انجام نشده است»

در مدیریت اطلاعات سلامت (HIM)، پرونده پزشکی بیمار به عنوان یک سند سه‌گانه قانونی، مالی و بالینی عمل می‌کند. این اصل در بخش زایمان، به دلیل پوشش همزمان دو بیمار (مادر و نوزاد) و ماهیت پرخطر و سریع رویدادهای بالینی، اهمیتی مضاعف می‌یابد. مستندسازی، ابزار ارتباطی اصلی میان ارائه‌دهندگان خدمت، مبنای ارزیابی مراقبت، و مهم‌تر از همه، مدرک قانونی برای پشتیبانی از بیمار، بیمارستان و کادر درمان است.   

از منظر حقوقی، این اصل که «آنچه در پرونده ثبت نشده، یعنی انجام نشده» ، به این معناست که در صورت بروز هرگونه شکایت یا ادعای قصور پزشکی، بهترین و تنها مدافع تیم درمانی، مستندات دقیق، کامل و خوانای ثبت‌شده در پرونده است. پرونده ناقص یا مبهم، از نظر قانونی به منزله عدم ارائه مراقبت تلقی شده و می‌تواند مسئولیت‌های سنگینی را متوجه سازمان و پزشک معالج نماید. بنابراین، مستندسازی ضعیف صرفاً یک خطای اداری نیست، بلکه یک شکست بالینی و قانونی است.   

۱-۲. الزامات عمومی مستندسازی (بخشنامه وزارت بهداشت)

برای اطمینان از اعتبار قانونی و بالینی پرونده، کلیه مستندات باید از اصول استاندارد پیروی کنند. تمامی اطلاعات باید با خط خوانا و واضح، با جوهر آبی یا مشکی ثبت شوند؛ استفاده از مداد یا رنگ‌های دیگر (به جز موارد خاص در گزارش پرستاری) مجاز نیست. حیاتی‌تر آنکه، هر ثبت باید دارای تاریخ کامل (روز، ماه، سال) و زمان دقیق (ساعت و دقیقه) باشد.   

هرگونه اقدام، دستور یا مشاهده باید توسط نویسنده آن با نام کامل، عنوان شغلی، مهر و امضا تأیید گردد. استفاده از اختصارات غیرمجاز یا مبهم، به‌ویژه در ثبت تشخیص‌های نهایی و اقدامات جراحی، ممنوع است و می‌تواند منجر به سوءبرداشت‌های خطرناک و خطاهای کدگذاری شود.   

۱-۳. فرم‌های اختصاصی بلوک زایمان (بر اساس دستورالعمل‌ها)

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، فرم‌های استاندارد و یکسانی را برای مستندسازی در بلوک زایمان ابلاغ کرده است که ستون فقرات اطلاعاتی این بخش را تشکیل می‌دهند. کدگذاران باید به این فرم‌ها تسلط کامل داشته باشند، زیرا داده‌های حیاتی در آن‌ها ثبت می‌شوند:   

1. فرم شرح حال مادر باردار (Medical History): این فرم که توسط فرد پذیرش‌کننده تکمیل می‌شود، شامل اطلاعات دموگرافیک، علت مراجعه، و تاریخچه حیاتی بارداری فعلی (مانند G, P, A, LMP, EDC)، سوابق پزشکی و جراحی قبلی، و نتایج معاینات اولیه است.   
2. فرم ثبت پیشرفت زایمان (پارتوگراف): این فرم پویا، ابزار اصلی ردیابی پیشرفت لیبر، ثبت انقباضات رحمی، ضربان قلب جنین (FHR)، و وضعیت مادر است. مستندات این فرم برای توجیه تصمیمات بالینی (مانند اقدام برای سزارین اورژانسی) حیاتی است.
3. فرم زایمان: این فرم جزئیات دقیق خود رویداد زایمان، از جمله نوع زایمان، ساعت دقیق تولد، عامل انجام‌دهنده زایمان، و جزئیات مربوط به نوزاد را ثبت می‌کند.   
4. فرم مراقبت پس از زایمان: این فرم بر رصد دقیق علائم حیاتی مادر و وضعیت رحم در دو ساعت اول پس از زایمان (دوره چهارم لیبر) تمرکز دارد تا عوارض حادی مانند خونریزی شناسایی شوند.   
5. فرم‌های نوزاد تازه متولد شده: شامل ارزیابی اولیه و معاینات نوزاد که در پرونده مجزای نوزاد قرار می‌گیرد.   

علاوه بر این، با الکترونیکی شدن فرآیندها، «سامانه ایمان» نیز برای ثبت اطلاعات زایمان مورد استفاده قرار می‌گیرد که بر ثبت دقیق داده‌های هویتی (مانند کد ملی مادر و پدر)، سوابق بارداری، و جزئیات مراقبت (مانند تعداد جلسات شرکت در کلاس آمادگی زایمان) تأکید دارد.   

۱-۴. پیوند مستندسازی و کدگذاری: چالش انطباق

شکاف میان مستندات بالینی و کدهای تخصیص‌یافته، بزرگترین چالش کیفی و مالی در بخش زایمان است. مطالعات انجام‌شده در بیمارستان‌های ایران به‌وضوح این «شکاف مستندسازی» را نشان می‌دهد. برای مثال، در یک مطالعه توصیفی-مقطعی در بیمارستان‌های آموزشی مشهد، میزان توافق بین کدهای پرونده‌ها و بازبینی کدگذاران خبره، نتایج نگران‌کننده‌ای را نشان داد.   

در حالی که توافق بر سر «انتخاب کد اصلی اول» (که معمولاً یک کد عمومی برای زایمان است) نسبتاً بالا (۸۷.۶%) بود، این توافق در بلوک‌های تشخیصی حیاتی که نیازمند جزئیات بالینی دقیق هستند، به شدت سقوط می‌کرد:

• سقط: ۶۱.۶۷% توافق    
• مشکلات مرتبط با زایمان و لیبر: ۶۳.۸۹% توافق    
• روش زایمان: ۸۱.۷۲% توافق    

این ارقام نشان می‌دهد که کدگذاران در استخراج عوارض (Complications) و شرایط همراه (Comorbidities) که نیازمند مستندات دقیق و شفاف توسط پزشک یا ماما هستند، با چالش جدی مواجه‌اند. این شکست مستقیماً به مستندات ضعیف، ناخوانا یا ناقص تیم بالینی بازمی‌گردد. همانطور که در نتایج این تحقیقات پیشنهاد شده است، راه‌حل، صرفاً آموزش کدگذاران نیست، بلکه برگزاری «دوره‌های آموزشی مدون» و استفاده از «فناوری اطلاعات جهت مستندسازی کامل و دقیق» برای هر دو گروه، یعنی تیم بالینی (پزشکان و ماماها) و تیم مدیریت اطلاعات سلامت (کدگذاران) است.   

بخش ۲: کدگذاری مادر: تشخیص‌ها بر اساس ICD-10 (فصل ۱۵)

۲-۱. مروری بر فصل ۱۵ (O00-O9A): قواعد عمومی مامایی

فصل ۱۵ از طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD−۱۰)، با عنوان «حاملگی، زایمان و دوران نفاسی»، مرجع اصلی کدگذاری تشخیص‌های مادر است. کدهای این فصل (O00-O9A) بر تمام کدهای سایر فصول اولویت دارند و هرگز نباید در پرونده نوزاد استفاده شوند.   

قاعده ترتیب (Sequencing): تشخیص اصلی (Principal Diagnosis) باید همواره عارضه‌ای باشد که علت اصلی پذیرش یا مواجهه بیمار بوده است. اگر یک عارضه، زایمان را پیچیده کند (مانند پره‌اکلامپسی)، آن عارضه بر کد زایمان طبیعی اولویت دارد.

قاعده هفته‌های بارداری: برای بسیاری از کدهای این فصل، الزامی است که یک کد ثانویه از سری Z۳A (هفته‌های بارداری) برای مشخص کردن سن دقیق حاملگی در زمان بروز عارضه، ثبت گردد.   

۲-۲. سناریوی پایه: زایمان طبیعی (NVD) و سزارین (C/S)

• کد O۸۰ (Encounter for full-term uncomplicated delivery): این کد یکی از پرکاربردترین و در عین حال، یکی از کدهایی است که بیشترین استفاده نادرست از آن می‌شود. کد O۸۰ فقط و فقط برای زایمان‌های کاملاً طبیعی، تک قلو، ترم (Full-term)، با نمایش سفالیک، و بدون هیچ‌گونه عارضه (نه در دوران بارداری، نه حین زایمان و نه پس از آن) به کار می‌رود. مستندسازی هرگونه عارضه‌ای (مانند پارگی درجه ۳، پره‌اکلامپسی خفیف، یا دیسترس جنینی گذرا)، استفاده از این کد را منتفی می‌سازد.
• کد O۸۲ (Encounter for delivery by cesarean section): این کدها نوع زایمان (سزارین) را توصیف می‌کنند اما علت انجام آن را مشخص نمی‌کنند. به همین دلیل، کدهای O۸۲ به ندرت به عنوان تشخیص اصلی استفاده می‌شوند، مگر در مواردی که سزارین به صورت انتخابی و بدون ذکر هیچ‌گونه علت پزشکی زمینه‌ای انجام شده باشد.

۲-۳. سناریوی حیاتی: کدگذاری سزارین (انتخابی در مقابل اورژانسی)

تمایز بین سزارین انتخابی (Elective)  و سزارین اورژانسی یا برنامه‌ریزی نشده (Emergency/Unplanned)  یک تمایز صرفاً بالینی نیست، بلکه یک تمایز حیاتی در کدگذاری است که مستقیماً بر شاخص‌های کیفی بیمارستان (مانند نرخ سزارین اولیه) و تحلیل داده‌های سلامت تأثیر می‌گذارد.   

مستندات پزشک باید به وضوح «علت» (Indication) انجام سزارین را بیان کند:

1. سزارین انتخابی (Elective): در این حالت، تشخیص اصلی معمولاً علت زمینه‌ای است که منجر به برنامه‌ریزی برای سزارین شده است.
   • مثال: تشخیص اصلی: O۳۴.۲۱ (مراقبت مادری برای اسکار سزارین قبلی). تشخیص ثانویه: O۸۲.x (کد نوع سزارین).   
2. سزارین اورژانسی (Emergency): در این حالت، تشخیص اصلی، عارضه‌ای است که در حین لیبر یا بارداری رخ داده و منجر به تصمیم برای جراحی فوری شده است.
   • مثال‌ها: O۶۸.x (زایمان پیچیده شده با دیسترس جنینی)، O۴۶.x (خونریزی پیش از زایمان مانند دکولمان جفت) ، O۶۴.x (لیبر انسدادی به دلیل نمایش غیرطبیعی جنین) ، یا O۴۲.x (پارگی زودرس کیسه آب).   

خطای رایج، استفاده از O۸۲.x به عنوان تشخیص اصلی در سزارین‌های اورژانسی است. این کار، شدت بیماری (Severity of Illness) و پیچیدگی مراقبت ارائه‌شده را پنهان می‌کند و داده‌های آماری را مخدوش می‌سازد.

۲-۴. سناریوی خاص: زایمان طبیعی پس از سزارین (VBAC)

مستندسازی پرونده بیمارانی که کاندید زایمان طبیعی پس از سزارین (VBAC) هستند، باید شامل مشاوره دقیق در مورد خطرات (مانند پارگی رحم) و مزایای VBAC در مقابل سزارین مجدد انتخابی باشد.   

• کد ICD−۱۰ برای پذیرش جهت VBAC (چه در نهایت موفق باشد و چه ناموفق)، O۳۴.۲۱ (مراقبت مادری برای اسکار رحم ناشی از سزارین قبلی) است. این کد نشان‌دهنده علت اصلی مدیریت پرخطر بیمار است.   
• اگر VBAC موفقیت‌آمیز باشد، O۳۴.۲۱ به عنوان تشخیص اصلی و O۸۰ (در صورت عدم وجود عوارض دیگر) به عنوان تشخیص ثانویه ثبت می‌شود.   
• اگر VBAC ناموفق باشد و به سزارین اورژانسی ختم شود، O۳۴.۲۱ همچنان تشخیص اصلی باقی می‌ماند و کدهای مربوط به علت شکست (مانند O۶۸.x برای دیسترس جنینی) و O۸۲.x (کد سزارین) به عنوان تشخیص‌های ثانویه اضافه می‌شوند.

۲-۵. سناریوی پیچیده: زایمان چندقلویی

برای مادری که بارداری چندقلویی دارد، کد ICD−۱۰ از سری O۳۰ (Multiple gestation) انتخاب می‌شود. حیاتی است که مستندات بالینی (معمولاً سونوگرافی) و کد انتخابی، جزئیات دقیق در مورد تعداد جفت (Chorionicity) و کیسه‌های آمنیوتیک (Amnionicity) را مشخص کند، زیرا این امر مستقیماً بر ریسک بارداری تأثیر دارد.   

• مثال: O۳۰.۰۳ (بارداری دوقلویی، مونوکوریونیک/دی‌آمنیوتیک) ریسک بسیار بالاتری نسبت به O۳۰.۰۴ (بارداری دوقلویی، دی‌کوریونیک/دی‌آمنیوتیک) دارد.
• در سناریوی پیچیده‌ای مانند زایمان قل اول به صورت طبیعی و قل دوم با سزارین ، کدهای متعددی برای توصیف کامل این رویداد در پرونده مادر استفاده خواهد شد.   

۲-۶. کدگذاری عوارض حیاتی (تشخیص‌های ثانویه)

عدم ثبت دقیق عوارض، همان «شکاف مستندسازی» است که در بخش اول به آن اشاره شد. این کدها بر شاخص‌های کیفی، شدت بیماری و گاهاً بازپرداخت تأثیر مستقیم دارند.   

• پره‌اکلامپسی و اکلامپسی:
  • کدهای سری O۱۴ (Pre-eclampsia).   
  • مستندسازی حیاتی: پرونده باید به وضوح «شدت» بیماری (مانند “پره‌اکلامپسی شدید” ) و «زمان» بروز آن (در بارداری یا پس از زایمان ) را مشخص کند. راهنماهای مراقبتی نیز این موارد را به عنوان «پرخطر» (کد ۲ یا ۳) طبقه‌بندی می‌کنند.   
• خونریزی پس از زایمان (PPH):
  • کدهای سری O۷۲ (Postpartum hemorrhage).   
  • مستندسازی حیاتی (تمایز زمانی): مستندات باید زمان وقوع خونریزی را مشخص کنند تا کدگذار بتواند بین این دو کد حیاتی تمایز قائل شود:
    • O۷۲.۱ (Other immediate postpartum hemorrhage): خونریزی فوری (معمولاً در ۲۴ ساعت اول).   
    • O۷۲.۲ (Delayed and secondary postpartum hemorrhage): خونریزی تأخیری (پس از ۲۴ ساعت اول تا هفته‌ها بعد).   
• پارگی‌های پرینه حین زایمان:
  • کدهای سری O۷۰ (Perineal laceration during delivery).   
  • مستندسازی حیاتی (تمایز درجه): این مورد یکی از شایع‌ترین نقاط شکست در مستندسازی است. ماما یا پزشک باید درجه پارگی را به دقت در گزارش زایمان ثبت کند.
    • O۷۰.۰: پارگی درجه اول (پوست و مخاط).   
    • O۷۰.۱: پارگی درجه دوم (عضلات پرینه، بدون درگیری اسفنکتر).   
    • O۷۰.۲: پارگی درجه سوم (درگیری اسفنکتر مقعد).
    • O۷۰.۳: پارگی درجه چهارم (درگیری اسفنکتر و مخاط رکتوم).   
  • این تمایز از اهمیت بالایی برخوردار است، زیرا پارگی‌های درجه ۳ و ۴ به عنوان عوارض جدی تلقی شده و نیازمند ترمیم پیچیده جراحی هستند که بر کدگذاری خدمات (RVU) نیز تأثیر می‌گذارد.
• عفونت‌های پس از زایمان (Puerperal Infections):
  • کدهای سری O۸۶ (Other puerperal infections).   
  • مستندسازی حیاتی (تمایز محل): پرونده باید محل دقیق عفونت را مشخص کند تا کد صحیح انتخاب شود:
    • O۸۶.۰: عفونت زخم جراحی مامایی (شامل زخم سزارین یا اپیزیوتومی).   
    • O۸۶.۱: سایر عفونت‌های دستگاه تناسلی (مانند اندومتریت، واژینیت).   
    • O۸۶.۲: عفونت دستگاه ادراری پس از زایمان.   

بخش ۳: کدگذاری مادر: خدمات و اقدامات (کتاب ارزش نسبی – RVU)

۳-۱. درک سیستم RVU ایران در زایمان

در حالی که ICD−۱۰ به طبقه‌بندی «تشخیص‌ها» می‌پردازد، سیستم «کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت» (K-RVU) مبنای اصلی «پرداخت و صورتحساب خدمات» در ایران است. درک نادرست از کدهای این کتاب، به‌ویژه در بخش زنان و زایمان، منجر به هدررفت قابل توجه درآمد (Revenue Loss) یا رد شدن انبوه صورتحساب‌ها (Denials) به دلیل خطاهای کدگذاری می‌شود. کدهای این کتاب معمولاً شامل جزء حرفه‌ای (K) و جزء فنی (T) هستند.   

۳-۲. کدهای بسته خدمات (Bundled Codes) بلوک زایمان

بر اساس ویرایش‌های کتاب ارزش نسبی و بخشنامه‌های مرتبط، کدهای اصلی برای خدمات ارائه‌شده در بلوک زایمان به صورت «بسته خدمتی» (Bundled) تعریف شده‌اند. این کدها عمدتاً خدمات پرستاری و مامایی را پوشش می‌دهند:

• کد ۹۰۳۵۶۸: «خدمات و مراقبت‌های ارائه شده در واحد (بلوک) زایمان به ازای هر زایمان طبیعی (واژینال)». ارزش نسبی این بسته ۱۱.۵ است.   
• کد ۹۰۳۵۶۹: «خدمات و مراقبت‌های ارائه شده در واحد (بلوک) زایمان در مواردی که منجر به زایمان طبیعی (واژینال) نمی‌گردد (زایمان با روش جراحی (سزارین) انجام می‌شود)». ارزش نسبی این بسته ۵.۸ است.   

علاوه بر کد 903569 (که خدمات بلوک زایمان را پوشش می‌دهد)، جراح نیز کد اصلی «جراحی سزارین» را (که یک کد جراحی مجزا در کتاب RVU است، مانند کدهای بخش 5xxxx در CPT) برای اقدام جراحی خود ثبت می‌کند.   

۳-۳. کدگذاری خدمات Add-On (افزودنی): هنر Unbundling صحیح

بزرگترین خطای مالی در کدگذاری بخش زایمان، ناتوانی در تشخیص صحیح خدمات «ادغام‌شده» (Bundled) از خدمات «افزودنی» (Add-On) است.

۱. خدمات افزودنی (Add-On) – باید جداگانه کد شوند:

• زایمان بی‌درد (اپیدورال/اسپاینال):
  • کد ۹۰۳۵۸۶: «بسته خدمات و مراقبت پرستاری زایمان بی‌درد با هر روش بیهوشی به ازای هر زایمان». ارزش نسبی این کد ۴.۶ است.   
  • قاعده حیاتی: در متن توصیف این کد به صراحت ذکر شده است: «این کد همراه با کدهای خدمات و مراقبت‌های ارائه شده در بلوک زایمان قابل گزارش و پرداخت است».   
  • فرآیند: مستندسازی دقیق مبنی بر استفاده از روش‌های بی‌دردی دارویی (مانند اپیدورال یا اسپاینال)  الزامی است. سپس کدگذار باید همزمان کد ۹۰۳۵۶۸ (برای زایمان طبیعی) و کد ۹۰۳۵۸۶ (برای بی‌دردی) را ثبت کند.   
  • پیامد مالی: عدم ثبت کد ۹۰۳۵۸۶ مصداق بارز «Downcoding» (کدگذاری کمتر از واقع) است و مستقیماً منجر به از دست رفتن درآمد به ارزش ۴.۶ واحد RVU برای هر زایمان بی‌درد می‌شود. بخشنامه‌های بیمه نیز بر پوشش این خدمت تأکید دارند.   

۲. خدمات همراه (Bundled) – نباید جداگانه کد شوند:

• اپیزیوتومی (Episiotomy) و ترمیم پارگی درجه ۱ و ۲:
  • دستورالعمل اجرایی ترویج زایمان طبیعی، «اپیزیوتومی» را به صراحت بخشی از «خدمات زایمان طبیعی» (که مشمول فرانشیز صفر است) می‌داند.   
  • فرآیند: این بدان معناست که اقدام اپیزیوتومی  و ترمیم معمول آن (که شامل پارگی‌های درجه ۱ و ۲ نیز می‌شود )، در کد بسته ۹۰۳۵۶۸ ادغام شده است.   
  • پیامد مالی: تلاش برای کدگذاری جداگانه این اقدام (مثلاً با استفاده از کدهای عمومی ترمیم زخم )، مصداق بارز «Unbundling» (تجزیه خدمات)  است و منجر به رد شدن صورتحساب (کسورات) خواهد شد.   
• زایمان با ابزار (فورسپس یا وکیوم):
  • مشابه اپیزیوتومی، دستورالعمل  «زایمان طبیعی با فورسپس یا وکیوم» را نیز جزئی از بسته NVD (با فرانشیز صفر) می‌داند.   
  • فرآیند: اگرچه مستندسازی دقیق در مورد ضرورت استفاده از ابزار  برای اهداف قانونی و آماری (مانند کد آماری «۳» در  و ) حیاتی است، اما از منظر RVU، این اقدام در همان کد ۹۰۳۵۶۸ مستتر است و کد RVU جداگانه‌ای برای آن گزارش نمی‌شود.   

۳. خدمات جراحی مجزا (Separate Procedure):

• ترمیم پارگی‌های پیچیده (درجه ۳ و ۴):
  • استثناء حیاتی: پارگی درجه ۳ (درگیری اسفنکتر) و درجه ۴ (درگیری مخاط رکتوم)  یک «عارضه» جدی محسوب می‌شود، نه بخشی از یک زایمان طبیعی روتین.   
  • فرآیند: این پارگی‌ها نیازمند ترمیم پیچیده و تخصصی اسفنکتر یا رکتوم در اتاق عمل هستند. این ترمیم یک اقدام جراحی مجزا تلقی شده و باید توسط جراح با استفاده از کدهای جراحی اختصاصی ترمیم (موجود در بخش جراحی عمومی یا زنان کتاب RVU، مشابه کدهای ترمیم پیچیده ) جداگانه کدگذاری شود.   
  • پیامد مالی: این اقدام «Unbundling» نیست، بلکه کدگذاری دقیق یک اقدام جراحی پیچیده و مجزا است. عدم ثبت آن، به معنای نادیده گرفتن یک جراحی ماژور است.

۳-۴. کدگذاری القای زایمان (Induction of Labor)

مستندسازی باید شامل علت القای زایمان (مثلاً بارداری پست‌ترم) و روش آن باشد (مانند استفاده از پروستاگلاندین، اکسی‌توسین، یا آمنیوتومی). در سیستم RVU، خود اقدام القا (تجویز دارو و مانیتورینگ) معمولاً در بسته خدمات پرستاری (مانند 903568) لحاظ می‌شود و کد افزودنی جداگانه‌ای ندارد.   

بخش ۴: کدگذاری نوزاد: تفکیک حیاتی پرونده‌ها

۴-۱. اصل تفکیک: دو بیمار، دو پرونده

از لحظه تولد، نوزاد یک بیمار مستقل با شماره پرونده منحصر به فرد (Unique Medical Record Number) است. پرونده نوزاد باید کاملاً از پرونده مادر جدا باشد. این تفکیک، اساسی‌ترین اصل در کدگذاری نوزادان است و خطای در آن منجر به آشفتگی کامل داده‌های آماری و صورتحساب می‌شود.   

خطای رایج: تله Z۳۷ در برابر Z۳۸ این شایع‌ترین و بنیادی‌ترین خطا در کدگذاری زایمان است:

• کد Z۳۷.x (Outcome of Delivery – نتیجه زایمان): این کدها (مانند Z۳۷.۰ – تک قلو زنده)  فقط و فقط در پرونده مادر ثبت می‌شوند. این کد به سادگی توصیف می‌کند که بارداری مادر به چه نتیجه‌ای (مثلاً تولد زنده یک نوزاد) ختم شده است.   
• کد Z۳۸.x (Liveborn infants – نوزادان زنده متولد شده): این کدها  همیشه به عنوان تشخیص اصلی (Principal Diagnosis) در پرونده نوزاد سالم استفاده می‌شوند. این کد علت پذیرش نوزاد در بیمارستان (یعنی «تولد») را توضیح می‌دهد.   

ثبت Z۳۷ در پرونده نوزاد یا Z۳۸ در پرونده مادر، یک خطای فاحش کدگذاری است.

۴-۲. کدگذاری نوزاد سالم (Well-Baby) (سری Z38)

کد Z۳۸ باید بر اساس مستندات مادر و نوزاد، به دقیق‌ترین شکل ممکن انتخاب شود. کدگذاران نباید از کدهای غیراختصاصی (Unspecified) استفاده کنند.

• بر اساس محل تولد:
  • Z۳۸.۰x: متولد در بیمارستان.   
  • Z۳۸.۱: متولد خارج از بیمارستان.   
• بر اساس نوع زایمان و چندقلویی:
  • Z۳۸.۰۰: تک قلو، متولد در بیمارستان، زایمان واژینال (NVD).   
  • Z۳۸.۰۱: تک قلو، متولد در بیمارستان، زایمان سزارین (C/S).
  • Z۳۸.۳۰: دوقلو، متولد در بیمارستان، زایمان واژینال.   
  • Z۳۸.۳۱: دوقلو، متولد در بیمارستان، زایمان سزارین.   
• کدهای مشابه برای سایر چندقلوها (مانند Z۳۸.۶x) نیز وجود دارد.   

مراقبت از نوزاد سالم در بخش نوزادان  بر اساس این کدهای Z۳۸ انجام و مستند می‌شود.   

۴-۳. کدگذاری نوزاد بیمار یا نارس (Sick Newborn) (سری P)

قاعده اولویت کدهای P: اگر نوزاد در بدو تولد هرگونه عارضه یا شرایط بالینی قابل توجهی داشته باشد (مانند نارس بودن، وزن کم، دیسترس تنفسی، یا نیاز به NICU )، کد Z۳۸ دیگر تشخیص اصلی نیست.   

در این موارد، تشخیص اصلی به کدی از فصل ۱۶ ICD−۱۰ (شرایط خاص با منشأ پری‌ناتال – P−Codes) تغییر می‌کند که وضعیت بالینی نوزاد را توصیف می‌کند.   

• مثال: بر اساس یک سناریوی آموزشی ، برای نوزادی که در ۲۸ هفتگی با وزن ۱۷۰۰ گرم متولد شده است، تشخیص اصلی کدهایی مانند P۰۷.۱ (وزن بسیار کم هنگام تولد) و/یا P۰۷.۳ (تولد نارس) خواهد بود.   
• در چنین سناریویی، کد Z۳۸.x (که نشان‌دهنده محل و نوع تولد است) به عنوان تشخیص ثانویه ثبت می‌شود تا تصویر بالینی کامل شود.

بخش ۵: بازپرداخت، انطباق و خطاهای رایج

۵-۱. قواعد کلیدی بازپرداخت (بخشنامه‌های بیمه سلامت)

درک دقیق بخشنامه‌های بیمه (پایه و تکمیلی) برای جلوگیری از کسورات و اطمینان از بازپرداخت صحیح خدمات، حیاتی است.   

• ترویج زایمان طبیعی (فرانشیز صفر): بر اساس دستورالعمل‌های اجرایی ترویج زایمان طبیعی، در تمامی بیمارستان‌های دولتی-دانشگاهی، خدمات مرتبط با زایمان طبیعی با فرانشیز صفر (رایگان برای بیمار) ارائه می‌شود.   
• این بسته فرانشیز صفر نه تنها خود زایمان، بلکه خدمات جامعی شامل پذیرش، معاینه، مشاوره، خدمات پاراکلینیک، اپیزیوتومی، زایمان با فورسپس یا وکیوم، و مهم‌تر از همه، «استفاده از روش‌های بی‌دردی شامل اپیدورال، اسپاینال و انتونوکس» را نیز پوشش می‌دهد.   
• پوشش جامع عوارض (سیاست حیاتی ۴۲ روزه):
  • یک نکته سیاستی بسیار حیاتی در این بخشنامه‌ها، پوشش عوارض زایمانی است. فرانشیز هزینه‌های درمان ناشی از عوارض زایمانی (اعم از بستری و سرپایی) تا ۴۲ روز پس از زایمان نیز صفر می‌باشد.   
  • این عوارض به صراحت شامل موارد پرهزینه مانند خونریزی پس از زایمان، هیسترکتومی، پارگی درجه ۳ و ۴، دریافت خون، و بستری در ICU است.   
  • قاعده طلایی (تبصره ۱): «هزینه درمان عوارض زایمان حتی در صورت انجام سزارین در فرایند زایمان طبیعی فرانشیز صفر است». این تبصره، ریسک مالی تلاش برای NVD یا VBAC را برای بیمار از بین می‌برد و یک ابزار قدرتمند در سیاست‌گذاری ترویج زایمان طبیعی است.   
• بیمه‌های تکمیلی: در بیمارستان‌های خصوصی، بیمه تکمیلی هزینه‌ها را تا سقف تعهدات پرداخت می‌کند. ارائه مستندات کامل شامل خلاصه پرونده دقیق، گزارش عمل جراحی، و ریز هزینه‌ها (داروها و لوازم) برای فرآیند بازپرداخت از بیمه‌های تکمیلی الزامی است.   

۵-۲. تشریح خطاهای کشنده در کدگذاری زایمان

خطاهای کدگذاری  در بخش زایمان می‌توانند منجر به کسورات سنگین یا از دست رفتن درآمد شوند:   

1. ۱. ترتیب‌بندی نادرست (Incorrect Sequencing):
   • خطا: ثبت O۸۲ (سزارین) به عنوان تشخیص اصلی، به جای O۳۴.۲۱ (اسکار قبلی) برای سزارین انتخابی، یا O۶۸ (دیسترس جنینی) برای سزارین اورژانسی.
2. ۲. تجزیه خدمات (Unbundling) (خطای Upcoding):
   • خطا: کدگذاری ۹۰۳۵۶۸ (بسته NVD) و همزمان کدگذاری یک خدمت جداگانه برای «اپیزیوتومی» یا «زایمان با وکیوم».
   • نتیجه: این خدمات در بسته NVD ادغام شده‌اند  و این کار منجر به رد شدن صورتحساب (کسورات) توسط بیمه می‌شود.   
3. ۳. ادغام نادرست (Incorrect Bundling) (خطای Downcoding):
   • خطا: کدگذاری ۹۰۳۵۶۸ (بسته NVD) برای مادری که «زایمان بی‌درد» داشته، اما فراموش کردن ثبت کد افزودنی ۹۰۳۵۸۶.
   • نتیجه: این خطا منجر به از دست رفتن درآمد (Lost Revenue) به ارزش ۴.۶ واحد RVU برای هر بیمار می‌شود.   
4. ۴. کدگذاری ناهماهنگ مادر/نوزاد:
   • خطا: استفاده از Z۳۷ (Outcome) در پرونده نوزاد یا Z۳۸ (Liveborn) در پرونده مادر.
   • خطا: کدگذاری O۳۰.۰ (دوقلویی) در پرونده مادر، اما کدگذاری Z۳۸.۰۰ (تک قلو) در پرونده نوزاد اول. این یک ناهماهنگی فاحش در داده‌های آماری بیمارستان است.

۵-۳. فرآیندهای اداری: گواهی ولادت الکترونیک

فرآیند صدور گواهی ولادت در بیمارستان‌ها در حال گذار از سیستم سنتی به «گواهی ولادت الکترونیک» است. این سیستم، اطلاعات هویتی، فرزند چندم بودن، اطلاعات پدر و مادر، بیمارستان محل تولد و عامل زایمان را به صورت الکترونیکی و مستقیم از سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS) دریافت کرده و به ثبت احوال ارسال می‌کند. این فرآیند، یکپارچگی داده‌ها را حیاتی‌تر می‌سازد، زیرا هرگونه ناهماهنگی بین مستندات بالینی، داده‌های HIS، و کدهای تخصیص‌یافته توسط واحد مدارک پزشکی، در فرآیند صدور گواهی هویتی نوزاد اختلال ایجاد خواهد کرد.   

بخش ۶: جداول مرجع و توصیه‌های راهبردی

۶-۱. توصیه‌های راهبردی برای مدیران HIM و درآمد

1. آموزش متقابل (Cross-Training): برگزاری جلسات آموزشی اجباری فصلی  برای پزشکان و ماماها با تمرکز بر اهمیت مالی و قانونی مستندسازی دقیق. باید به آنها نشان داد که چرا ثبت یک کلمه (مانند «شدید» برای پره‌اکلامپسی، یا «درجه ۳» برای پارگی) حیاتی است.   
2. بازبینی همزمان (Concurrent Review): تیم HIM باید پرونده‌های مادران بستری را قبل از ترخیص بازبینی کنند تا از کامل بودن مستندات کلیدی (مانند پارتوگراف، گزارش زایمان، و تعیین درجه پارگی) اطمینان حاصل شود.
3. به‌روزرسانی قواعد بیمه: اطمینان از اینکه کدگذاران و واحد درآمد، آخرین بخشنامه‌های بیمه سلامت (مانند فرانشیز صفر ) و بیمه‌های تکمیلی  را در اختیار دارند.   

۶-۲. جداول مرجع کدگذاری حیاتی

جداول زیر به عنوان راهنمای مرجع سریع برای کدگذاران و مدیران بخش زایمان طراحی شده‌اند.

جدول ۱: نقشه کدگذاری تشخیص اصلی مادر (ICD-10)

سناریوی بالینی	تشخیص اصلی (ICD-10)	کد ثانویه کلیدی (در صورت وجود)
زایمان طبیعی کاملاً بدون عارضه	$O80$	$Z37.0$, $Z3A.xx$
سزارین انتخابی به دلیل اسکار قبلی	$O34.21$	$O82.x$, $Z37.0$
سزارین اورژانسی به دلیل دیسترس جنین	$O68.x$	$O82.x$, $Z37.0$
تلاش برای VBAC (موفق یا ناموفق)	$O34.21$	$O80$ (اگر موفق بود), $O82.x$ (اگر ناموفق بود)
بارداری دوقلویی (مثال: دی‌کوریونیک)	$O30.04x$	$Z37.2$, $Z3A.xx$
پذیرش با پره‌اکلامپسی شدید	$O14.1x$	$Z3A.xx$

جدول ۲: کدهای حیاتی خدمات (RVU) و قواعد بسته‌بندی (Bundling)

خدمت/اقدام	کد RVU اصلی	ارزش (حدودی)	آیا جداگانه کد می‌شود؟ (قاعده Bundling)
بسته زایمان طبیعی (NVD)	$۹۰۳۵۶۸$	۱۱.۵	–
اپیزیوتومی و ترمیم ساده (درجه ۱-۲)	ادغام شده در 903568	–	خیر – بخشی از بسته NVD است.
زایمان با فورسپس / وکیوم	ادغام شده در 903568	–	خیر – بخشی از بسته NVD است.
بسته لیبر منجر به سزارین	$۹۰۳۵۶۹$	۵.۸	–
جراحی سزارین	کد جراحی اصلی	متغیر	بله – این کد جراحی علاوه بر 903569 ثبت می‌شود.
زایمان بی‌درد (اپیدورال/…)	$۹۰۳۵۸۶$	۴.۶	بله – این یک کد Add-On است و باید همراه با 903568 ثبت شود.
ترمیم پارگی درجه ۳ یا ۴	کد جراحی ترمیم پیچیده	متغیر	بله – این یک عارضه و جراحی مجزاست و “Unbundling” محسوب نمی‌شود.

جدول ۳: نقشه کدگذاری عوارض رایج مادر (مستندات و ICD-10)

عارضه	مستندات حیاتی مورد نیاز	کد ICD-10 (مثال)
پارگی پرینه	درجه پارگی	$O70.0$ (درجه ۱), $O70.1$ (درجه ۲), $O70.2$ (درجه ۳), $O70.3$ (درجه ۴)
خونریزی پس از زایمان	زمان (فوری یا تاخیری)	$O72.1$ (فوری) , $O72.2$ (تاخیری)
پره‌اکلامپسی	شدت (خفیف، متوسط، یا شدید)	$O14.0x$ (متوسط), $O14.1x$ (شدید)
عفونت پس از زایمان	محل (زخم سزارین، رحم، ادراری)	$O86.0x$ (زخم جراحی) , $O86.1x$ (دستگاه تناسلی)

جدول ۴: تفکیک حیاتی: کدگذاری مادر در مقابل نوزاد (Z37 در برابر Z38)

کد	توضیحات	در کدام پرونده ثبت می‌شود؟
$Z37.x$	نتیجه زایمان (Outcome of Delivery)	پرونده مادر (توصیف می‌کند که بارداری مادر به چه چیزی ختم شد)
$Z38.x$	نوزاد زنده متولد شده (Liveborn Infant)	پرونده نوزاد (به عنوان تشخیص اصلی برای توضیح “علت پذیرش” نوزاد سالم)

جدول ۵: ماتریس کدگذاری نوزاد سالم (Z38)

	تک قلو (Singleton)	دوقلو (Twin)
متولد در بیمارستان، زایمان واژینال	$Z38.00$	$Z38.30$
متولد در بیمارستان، زایمان سزارین	$Z38.01$	$Z38.31$
متولد خارج از بیمارستان	$Z38.1$	$Z38.4x$