بخش اول: چارچوب تحلیلی ارزشیابی اقتصادی

۱.۱: الزام اقتصادی در نظام سلامت مدرن: کمیابی، انتخاب و کارایی

نظام‌های سلامت در سراسر جهان با یک تنش بنیادین روبرو هستند: تقاضای تقریباً نامحدود برای خدمات سلامت در مقابل منابع مالی، انسانی و فیزیکی محدود. با افزایش روزافزون مخارج سلامت، که ناشی از عواملی چون ظهور فناوری‌های نوین و گران‌قیمت، رشد بیماری‌های مزمن و افزایش انتظارات جوامع است، سیاست‌گذاران ناگزیر به انتخاب‌های صریح و دشوار در مورد تخصیص منابع هستند. در این بستر، ارزشیابی اقتصادی به عنوان یک رشته علمی، نظام‌مند و رسمی برای پشتیبانی از این تصمیم‌گیری‌ها ظهور کرده است. هدف اصلی این رشته، صرفاً کاهش هزینه‌ها نیست، بلکه به حداکثر رساندن سلامت کل جمعیت با استفاده از منابع موجود است؛ مفهومی که از آن با عنوان «کارایی تخصیصی» یاد می‌شود.  

اتکای فزاینده به ارزشیابی اقتصادی، نشان‌دهنده یک تغییر پارادایم اساسی در فلسفه نظام سلامت است. این رویکرد، نظام سلامت را از یک حوزه صرفاً بالینی و مبتنی بر نیاز، به سیستمی تبدیل می‌کند که در آن، عقلانیت اقتصادی به صراحت وارد فرآیند تصمیم‌گیری می‌شود. فشار ناشی از «منابع محدود» و ضرورت «انتخاب» ، نظام‌ها را وادار می‌کند تا از مدلی که در آن هر مداخله‌ی فنیِ ممکن به طور خودکار ارائه می‌شود، فاصله بگیرند. به عبارت دیگر، سوال از «چه کاری می‌توان انجام داد؟» به «با توجه به محدودیت منابع، چه کاری باید انجام داد؟» تغییر می‌یابد. این «عقلانی‌سازی» نظام سلامت، آن را به عنوان یک سیستم اجتماعی بازتعریف می‌کند که باید برای دستیابی به بیشترین ارزش و کارایی مدیریت شود. در کشورهایی مانند ایران، استفاده از نتایج این مطالعات برای تصمیم‌گیری در خصوص ورود داروهای جدید به فهرست بیمه و پوشش مداخلات درمانی، نزدیک به یک دهه است که آغاز شده و در حال توسعه است.  

۱.۲: گونه‌شناسی روش‌های ارزشیابی

چهار روش اصلی ارزشیابی اقتصادی کامل وجود دارد که هر یک به پرسش تحلیلی متفاوتی پاسخ می‌دهند و کاربردهای مشخصی دارند. این روش‌ها تنها ابزارهای متفاوتی نیستند، بلکه نمایانگر سلسله‌مراتبی از قابلیت مقایسه هستند که هر کدام به یک پرسش سیاستی با دامنه‌ای گسترده‌تر پاسخ می‌دهند. انتخاب روش، تصمیمی فنی و در عین حال سیاسی است، زیرا چارچوب مسئله تصمیم‌گیری را مشخص می‌کند.  

• تحلیل کمینه‌سازی هزینه (Cost-Minimization Analysis – CMA): این روش، ساده‌ترین نوع تحلیل است و زمانی به کار می‌رود که دو یا چند مداخله، پیامدهای سلامت یکسان یا معادل داشته باشند. در این حالت، تحلیل به مقایسه هزینه‌ها محدود شده و مداخله‌ای با کمترین هزینه انتخاب می‌شود. کاربرد این روش محدود است، زیرا اثبات برابری کامل پیامدها در عمل دشوار است. CMA تنها قادر به مقایسه مداخلات مشابه با هم است.  
• تحلیل هزینه-اثربخشی (Cost-Effectiveness Analysis – CEA): این روش که متداول‌ترین نوع ارزشیابی است ، مداخلاتی را مقایسه می‌کند که هزینه‌های آن‌ها به صورت پولی و پیامدهایشان در واحدهای طبیعی و غیرپولی سلامت (مانند سال‌های عمر نجات‌یافته، موارد پیشگیری‌شده از بیماری، یا میزان کاهش فشار خون) اندازه‌گیری می‌شوند. خروجی کلیدی این تحلیل، «نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی» (ICER) است که هزینه اضافی به ازای هر واحد پیامد سلامت اضافی به‌دست‌آمده را نشان می‌دهد. این روش دامنه مقایسه را به مداخلاتی با نوع پیامد مشترک گسترش می‌دهد.  
• تحلیل هزینه-مطلوبیت (Cost-Utility Analysis – CUA): این روش، نوعی خاص و بسیار تأثیرگذار از تحلیل هزینه-اثربخشی است. در CUA، پیامدها با استفاده از یک معیار ترکیبی و جامع که هم کمیت (طول عمر) و هم کیفیت زندگی را در بر می‌گیرد، یعنی «سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت» (QALYs)، سنجیده می‌شوند. از آنجا که QALY امکان مقایسه مداخلات در حوزه‌های کاملاً متفاوت بیماری (مانند مقایسه یک داروی سرطان با یک برنامه بهداشت روان) را فراهم می‌کند، امروزه به عنوان استاندارد طلایی در تصمیم‌گیری‌های نظام سلامت در نظر گرفته می‌شود.  
• تحلیل هزینه-منفعت (Cost-Benefit Analysis – CBA): این روش، جامع‌ترین و در عین حال بحث‌برانگیزترین نوع تحلیل است. در CBA، هم هزینه‌ها و هم پیامدها بر حسب واحدهای پولی ارزش‌گذاری می‌شوند. با تبدیل دستاوردهای سلامت به ارزش پولی، این تحلیل به تصمیم‌گیرندگان اجازه می‌دهد تا مشخص کنند که آیا منافع یک مداخله از هزینه‌های آن بیشتر است یا خیر. مهم‌تر از آن، CBA امکان مقایسه سرمایه‌گذاری در بخش سلامت را با سایر بخش‌های اقتصاد، مانند آموزش یا حمل‌ونقل، فراهم می‌آورد و بدین ترتیب، وسیع‌ترین دامنه مقایسه را ارائه می‌دهد.  

جدول ۱: تحلیل مقایسه‌ای روش‌های ارزشیابی اقتصادی

ویژگی	تحلیل کمینه‌سازی هزینه (CMA)	تحلیل هزینه-اثربخشی (CEA)	تحلیل هزینه-مطلوبیت (CUA)	تحلیل هزینه-منفعت (CBA)
پرسش اصلی پژوهش	کدام‌یک از گزینه‌های دارای اثربخشی یکسان، ارزان‌تر است؟	هزینه اضافی به ازای هر واحد پیامد سلامت اضافی چقدر است؟	هزینه اضافی به ازای هر QALY به‌دست‌آمده چقدر است؟	آیا منافع (پولی) یک مداخله از هزینه‌های (پولی) آن بیشتر است؟
اندازه‌گیری هزینه‌ها	واحد پولی	واحد پولی	واحد پولی	واحد پولی
اندازه‌گیری پیامدها	یکسان فرض می‌شود	واحدهای طبیعی (سال عمر، موارد پیشگیری‌شده)	سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت (QALY)	واحد پولی
خروجی اصلی/قاعده تصمیم	انتخاب گزینه با کمترین هزینه	نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی (ICER)	نسبت هزینه-مطلوبیت افزایشی (ICUR)	سود خالص یا نسبت منفعت به هزینه
دامنه مقایسه‌پذیری	مداخلات یکسان	مداخلات با پیامد مشترک	تمام مداخلات سلامت	تمام بخش‌های جامعه

بخش دوم: مؤلفه‌های اصلی: اندازه‌گیری هزینه‌ها و پیامدها

۲.۱: کمی‌سازی ورودی‌ها: طبقه‌بندی هزینه‌ها

شناسایی، اندازه‌گیری و ارزش‌گذاری صحیح تمام منابع مصرف‌شده در یک مداخله، اساس یک ارزشیابی معتبر را تشکیل می‌دهد. انتخاب «دیدگاه» مطالعه (مثلاً دیدگاه جامعه، نظام سلامت، یا بیمار) یک تصمیم فنی جزئی نیست؛ بلکه یک انتخاب بنیادین است که مشخص می‌کند کدام هزینه‌ها در تحلیل لحاظ شوند و در نتیجه، می‌تواند کل نتیجه ارزشیابی را تحت تأثیر قرار دهد. برای مثال، یک مطالعه از دیدگاه بیمه‌گر ممکن است یک مداخله را «هزینه‌اثربخش» بداند، زیرا هزینه‌ها را به بیمار و خانواده‌اش منتقل می‌کند. در مقابل، یک مطالعه از دیدگاه جامعه این هزینه‌های منتقل‌شده را نیز محاسبه کرده و ممکن است به نتیجه‌ای کاملاً معکوس برسد. بنابراین، «هزینه‌اثربخشی» یک واقعیت عینی و ثابت نیست، بلکه کاملاً به دیدگاه انتخابی وابسته است که خود یک قضاوت ارزشی در مورد این است که هزینه‌های چه کسی برای تصمیم‌گیری اهمیت دارد. هزینه‌ها عموماً به سه دسته تقسیم می‌شوند:  

• هزینه‌های مستقیم پزشکی: منابعی که مستقیماً در نظام سلامت مصرف می‌شوند، مانند هزینه دارو، تجهیزات، زمان کاری کارکنان، آزمایش‌های تشخیصی و بستری در بیمارستان.  
• هزینه‌های مستقیم غیرپزشکی: هزینه‌هایی که توسط بیماران و خانواده‌هایشان به طور مستقیم در نتیجه دریافت مراقبت متحمل می‌شوند، مانند هزینه رفت‌وآمد به مراکز درمانی یا هزینه‌های مراقبت غیررسمی ارائه‌شده توسط بستگان.  
• هزینه‌های غیرمستقیم (هزینه‌های بهره‌وری): ارزش تولید ازدست‌رفته به دلیل بیماری، ناتوانی، درمان یا مرگ زودرس. این هزینه‌ها می‌توانند شامل غیبت از کار یا کاهش توانایی فرد برای انجام فعالیت‌های مولد باشند. برای ارزش‌گذاری این هزینه‌ها از روش‌هایی مانند رویکرد «سرمایه انسانی» (که ارزش درآمد ازدست‌رفته را محاسبه می‌کند) استفاده می‌شود.  

۲.۲: ارزش‌گذاری خروجی‌ها: پیامدهای سلامت و معیارهای آن

اندازه‌گیری پیامدهای سلامت از نقاط پایانی بالینی ساده تا معیارهای پیچیده و مبتنی بر ترجیحات افراد را در بر می‌گیرد.

• واحدهای طبیعی: معیارهای مستقیم اثربخشی بالینی، مانند سال‌های عمر به‌دست‌آمده (LYG)، تعداد حملات قلبی پیشگیری‌شده یا روزهای بدون علامت بیماری. این معیارها قابل فهم هستند اما مقایسه مداخلات با پیامدهای متفاوت را دشوار می‌سازند.  
• سال زندگی تعدیل‌شده با کیفیت (QALY): ابداع و پذیرش گسترده QALY یک تغییر پارادایم در اقتصاد سلامت محسوب می‌شود. این معیار یک واحد استاندارد و قابل مقایسه از منفعت سلامت ایجاد می‌کند که امکان رتبه‌بندی مداخلات گوناگون بر اساس هزینه به ازای هر QALY را فراهم می‌آورد. این رویکرد، پیامدهای بالینی ناهمگون را به یک «ارز مشترک سلامت» تبدیل می‌کند و امکان مقایسه منطقی میان آن‌ها را فراهم می‌سازد. QALY معیاری است که هم «کمیت» (طول عمر) و هم «کیفیت» زندگی را در یک شاخص واحد ترکیب می‌کند. در این مقیاس، یک QALY معادل یک سال زندگی در سلامت کامل و صفر معادل مرگ است.  
• اندازه‌گیری کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL): برای محاسبه QALY، باید وزن «کیفیت» برای هر وضعیت سلامتی مشخص شود. این وزن که عددی بین ۰ و ۱ است، از طریق سنجش ترجیحات جامعه یا بیماران برای وضعیت‌های مختلف سلامتی به دست می‌آید. برای این کار از ابزارهای استاندارد چندوجهی مانند پرسشنامه EQ-5D (که مورد تأیید نهادهایی مانند NICE در بریتانیا است) یا روش‌های استخراج مستقیم ترجیحات مانند «بده‌بستان زمان» (Time Trade-Off) و «قمار استاندارد» (Standard Gamble) استفاده می‌شود.  

۲.۳: پولی‌سازی سلامت: ارزش‌گذاری زندگی و رفاه در تحلیل هزینه-منفعت

تحلیل هزینه-منفعت (CBA) با ارائه وسیع‌ترین دامنه تحلیلی، این قابلیت را دارد که سرمایه‌گذاری‌های بخش سلامت را با سایر بخش‌ها مقایسه کند. با این حال، پیش‌نیاز اصلی آن—یعنی ارزش‌گذاری پولی برای زندگی و سلامت—بزرگ‌ترین چالش روش‌شناختی و اخلاقی آن است. انتخاب روش ارزش‌گذاری یک تصمیم فنی خنثی نیست، بلکه حامل مفروضات اخلاقی عمیق و متناقضی در مورد این است که چه چیزی به یک زندگی «ارزش» می‌بخشد (مثلاً بهره‌وری اقتصادی در مقابل ترجیحات فردی که خود تحت تأثیر درآمد است). این انتخاب پیامدهای مهمی برای عدالت دارد.  

• روش‌های ارزش‌گذاری:
  • رویکرد سرمایه انسانی (Human Capital Approach): در این روش، ارزش یک زندگی بر اساس ارزش فعلی درآمدهای آتی که به دلیل مرگ زودرس از دست می‌رود، محاسبه می‌شود. این روش اگرچه ساده است، اما به دلیل ارزش‌گذاری افراد بر اساس بهره‌وری اقتصادی‌شان به شدت مورد انتقاد اخلاقی قرار گرفته است؛ زیرا به طور ضمنی برای زندگی افراد جوان، مرد و دارای درآمد بالا ارزش بیشتری نسبت به دیگران قائل می‌شود.  
  • رویکرد تمایل به پرداخت (Willingness-to-Pay – WTP): این روش یک منفعت سلامتی را بر اساس مبلغی که افراد اظهار می‌کنند حاضرند برای به دست آوردن آن (یا برای کاهش اندک در ریسک یک پیامد منفی) بپردازند، ارزش‌گذاری می‌کند. این رویکرد از نظر تئوری اقتصادی ارجح است زیرا مبتنی بر ترجیحات افراد است، اما به شدت تحت تأثیر «توانایی پرداخت» قرار دارد و می‌تواند منجر به وزن‌دهی بیشتر به ترجیحات افراد ثروتمند شود.  
• ارزش هر زندگی آماری (Value per Statistical Life – VSL): این مفهوم کلیدی، ارزش زندگی یک فرد مشخص نیست، بلکه یک معیار تجمعی است که از تمایل به پرداخت یک جمعیت برای کاهش‌های کوچک در ریسک مرگ‌ومیر به دست می‌آید.  

بخش سوم: فرآیند ارزشیابی: از طراحی تا تصمیم‌گیری

۳.۱: ساختاربندی تحلیل: پارامترهای کلیدی طراحی

یک چارچوب تحلیلی دقیق، سنگ بنای هر ارزشیابی معتبر است. در ابتدای مطالعه باید مجموعه‌ای از تصمیمات حیاتی اتخاذ شود :  

• تعریف جمعیت هدف: مشخص کردن گروه بیماران مورد نظر بر اساس ویژگی‌های بالینی و جمعیت‌شناختی.  
• انتخاب مقایسه‌گر (Comparator): این یکی از مهم‌ترین تصمیمات است. مقایسه‌گر باید «استاندارد فعلی درمان» یا مداخله‌ای باشد که در عمل بیشترین احتمال جایگزینی با فناوری جدید را دارد. انتخاب یک مقایسه‌گر نامناسب (مانند دارونما در حالی که درمان مؤثری وجود دارد) می‌تواند هزینه-اثربخشی فناوری جدید را به طور کاذب بالا نشان دهد.  
• تعریف افق زمانی (Time Horizon): دوره زمانی تحلیل باید به اندازه‌ای طولانی باشد که تمام تفاوت‌های معنادار در هزینه‌ها و پیامدها میان گزینه‌ها را پوشش دهد. برای بیماری‌های مزمن یا مداخلات پیشگیرانه، این افق زمانی اغلب کل طول عمر بیمار است که نیازمند مدل‌سازی فراتر از دوره کارآزمایی‌های بالینی است.  
• اعمال نرخ تنزیل (Discount Rate): هزینه‌ها و منافع سلامتی که در آینده رخ می‌دهند، معمولاً کمتر از موارد امروزی ارزش‌گذاری می‌شوند. تنزیل، فرآیند تبدیل ارزش‌های آتی به معادل امروزی آن‌ها با استفاده از یک نرخ تنزیل است. انتخاب این نرخ (معمولاً بین ۳ تا ۵ درصد) محل بحث است اما برای تحلیل‌های بلندمدت بسیار حیاتی است.  

۳.۲: مدل‌سازی آینده: درخت‌های تصمیم و مدل‌های مارکوف

از آنجا که کارآزمایی‌های بالینی به ندرت به اندازه کافی طولانی یا بزرگ هستند که تمام پیامدهای مرتبط را ثبت کنند، اکثر ارزشیابی‌های اقتصادی از مدل‌سازی ریاضی برای تلفیق شواهد از منابع متعدد (کارآزمایی‌های بالینی، مطالعات اپیدمیولوژیک، پایگاه‌های داده هزینه) و پیش‌بینی پیامدها در افق زمانی مناسب استفاده می‌کنند. روش‌های رایج مدل‌سازی شامل «درخت‌های تصمیم» (برای رویدادهای حاد) و «مدل‌های مارکوف» (برای بیماری‌های مزمن با ریسک‌های تکرارشونده) است.  

۳.۳: تفسیر نتایج و مواجهه با عدم قطعیت

یک ارزشیابی اقتصادی، یک محاسبه ساده نیست، بلکه ساخت یک مدل ریاضی پیچیده است. نتایج آن کاملاً به انتخاب‌های ساختاری، مفروضات و داده‌های ورودی تحلیلگر بستگی دارد. بنابراین، شفافیت و تحلیل حساسیت قوی، صرفاً «اقدامات خوب» نیستند، بلکه برای اعتبار علمی و قابل اعتماد بودن مطالعه، امری بنیادین محسوب می‌شوند. این رویکرد به سیاست‌گذاران کمک می‌کند تا خروجی‌ها را نه به عنوان دستورات قطعی، بلکه به عنوان گزاره‌های شرطی تفسیر کنند: «با توجه به این مجموعه از شواهد و مفروضات، این محتمل‌ترین نتیجه با این دامنه از عدم قطعیت است.»  

• نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی (ICER): خروجی اصلی تحلیل‌های CEA و CUA با فرمول زیر محاسبه می‌شود: ICER=(Effectnew​−Effectold​)(Costnew​−Costold​)​ این نسبت، هزینه اضافی به ازای هر واحد منفعت سلامت اضافی (مثلاً هزینه به ازای هر QALY به‌دست‌آمده) را نشان می‌دهد.  
• صفحه هزینه-اثربخشی (Cost-Effectiveness Plane): این ابزار گرافیکی برای نمایش چهار نتیجه ممکن در مقایسه دو مداخله به کار می‌رود: مداخله جدید مؤثرتر و کم‌هزینه‌تر است (غالب)، کم‌اثرتر و پرهزینه‌تر است (مغلوب)، یا نیازمند یک بده‌بستان است (مؤثرتر و پرهزینه‌تر، یا کم‌اثرتر و کم‌هزینه‌تر).  
• تحلیل حساسیت (Sensitivity Analysis): از آنجا که مدل‌ها بر اساس مفروضات و داده‌های غیرقطعی ساخته می‌شوند، تحلیل حساسیت، پایداری نتایج را در برابر تغییرات در این ورودی‌ها می‌آزماید. این تحلیل می‌تواند به صورت «یک‌طرفه» (تغییر یک پارامتر در هر بار) یا «احتمالاتی» (تغییر همزمان تمام پارامترها) انجام شود.  

جدول ۲: مراحل کلیدی در طراحی و اجرای یک ارزشیابی اقتصادی

مرحله	شرح فعالیت
۱	تعریف مسئله و دامنه تحلیل: تعیین پرسش پژوهش، جمعیت هدف و دیدگاه مطالعه.
۲	شناسایی و انتخاب گزینه‌ها: مشخص کردن مداخله مورد نظر و مقایسه‌گر مناسب.
۳	شناسایی، اندازه‌گیری و ارزش‌گذاری هزینه‌ها: هزینه‌های مستقیم پزشکی، غیرپزشکی و غیرمستقیم.
۴	شناسایی، اندازه‌گیری و ارزش‌گذاری پیامدها: داده‌های اثربخشی، کیفیت زندگی و…
۵	انتخاب و ساخت مدل تحلیلی: مانند درخت تصمیم یا مدل مارکوف.
۶	محاسبه هزینه‌ها و پیامدهای افزایشی: تفاوت میان مداخله و مقایسه‌گر.
۷	محاسبه نتایج: مانند ICER یا سود خالص.
۸	انجام تحلیل حساسیت: برای بررسی تأثیر عدم قطعیت بر نتایج.
۹	تفسیر نتایج و ارائه توصیه‌ها: ارائه یافته‌ها در چارچوب تصمیم‌گیری.

بخش چهارم: ارزشیابی اقتصادی در عمل: مطالعات موردی و کاربردها

مطالعات موردی نشان می‌دهند که «هزینه‌اثربخشی» یک ویژگی ثابت و جهانی برای یک مداخله نیست، بلکه به شدت به زمینه و بستر اجرا وابسته است. این مفهوم تحت تأثیر عواملی چون جمعیت هدف، اپیدمیولوژی محلی، فناوری مورد استفاده، مقایسه‌گر و شرایط اقتصادی قرار دارد. بنابراین، نتایج یک ارزشیابی اقتصادی را نمی‌توان به سادگی از یک کشور به کشور دیگر تعمیم داد و هر سیاست‌گذاری نیازمند تحلیل‌های بومی است که هزینه‌ها، الگوهای بیماری و ارزش‌های اجتماعی محلی را در نظر بگیرد.

۴.۱: ارزیابی داروهای جدید: نقش تحلیل هزینه-مطلوبیت

ارزیابی داروهای جدید و گران‌قیمت، یکی از اصلی‌ترین کاربردهای تحلیل هزینه-مطلوبیت (CUA) است. در این مطالعات، ICER (هزینه به ازای هر QALY به‌دست‌آمده) محاسبه و با یک «آستانه تمایل به پرداخت» مقایسه می‌شود. برای مثال، در استرالیا و بریتانیا، داروهایی که ICER آن‌ها کمتر از یک آستانه مشخص (مثلاً ۵۰,۰۰۰ دلار به ازای هر QALY) باشد، با احتمال بیشتری برای پوشش بیمه‌ای توصیه می‌شوند. نمونه‌هایی مانند تأیید داروی تاموکسیفن (Tamoxifen) برای پیشگیری از سرطان پستان و حذف داروی سیناکلست (Cinacalcet) از فهرست بیمه به دلیل هزینه-اثربخشی غیرقابل قبول، نشان می‌دهد که نتایج CUA چگونه مستقیماً بر تصمیمات سیاست‌گذاری تأثیر می‌گذارد. در ایران نیز این مطالعات به طور فزاینده‌ای برای تصمیم‌گیری در مورد ورود داروهای جدید و پوشش بیمه‌ای آن‌ها به کار گرفته می‌شوند.  

۴.۲: برنامه‌های بهداشت عمومی: هزینه-اثربخشی واکسیناسیون

واکسیناسیون یک نمونه کلاسیک از مداخلات بهداشت عمومی است. تحلیل‌های اقتصادی نشان می‌دهند که واکسن‌های نسل اول (مانند سرخک) اغلب «هزینه‌صرفه‌جو» (cost-saving) بوده‌اند، یعنی هزینه‌های پیشگیری از بیماری کمتر از هزینه‌های درمان آن بوده است. در مقابل، واکسن‌های جدیدتر و گران‌تر (مانند HPV) معمولاً «هزینه‌اثربخش» هستند اما لزوماً هزینه‌صرفه‌جو نیستند. یک تحلیل هزینه-اثربخشی برای واکسن کووید-۱۹ نشان داد که هزینه-اثربخشی به شدت در میان زیرگروه‌های جمعیتی متفاوت است. برای مثال، ICER برای افراد مسن و پرخطر بسیار مطلوب‌تر از افراد جوان و کم‌خطر بود، که این یافته می‌تواند به تدوین توصیه‌های سیاستی هدفمند منجر شود. در کشورهای با درآمد کم و متوسط، اغلب از معیاری مانند تولید ناخالص داخلی (GDP) سرانه به عنوان آستانه هزینه-اثربخشی استفاده می‌شود.  

۴.۳: غربالگری و تشخیص: تحلیل هزینه-منفعت غربالگری سرطان

ارزیابی برنامه‌های ملی غربالگری سرطان، پیچیدگی‌های خاص خود را دارد. در این حوزه از هر دو روش CEA (مانند هزینه به ازای هر سال عمر نجات‌یافته در غربالگری سرطان روده بزرگ) و CBA (مانند استفاده از تمایل به پرداخت برای ارزش‌گذاری غربالگری سرطان پستان) استفاده می‌شود. نتایج این مطالعات گاهی برخلاف تصورات رایج است. برای مثال، یک مرور نظام‌مند نشان داد که ماموگرافی دیجیتال ممکن است هزینه-منفعت بالایی نداشته باشد، به خصوص اگر با فواصل زمانی کوتاه انجام شود. مطالعه دیگری در ایران نشان داد که با توجه به میزان بروز نسبتاً پایین بیماری، غربالگری سرطان پستان با ماموگرافی در سطح ملی هزینه-اثربخش نیست، هرچند ممکن است برای گروه‌های پرخطر توجیه‌پذیر باشد. این یافته‌ها اهمیت تحلیل‌های متناسب با شرایط بومی را برجسته می‌سازد.  

بخش پنجم: پیوند میان شواهد و سیاست: نقش ارزیابی فناوری سلامت (HTA)

۵.۱: نهادینه‌سازی شواهد: آژانس‌های HTA و کارکرد آن‌ها

ارزیابی فناوری سلامت (HTA) یک فرآیند پژوهشی سیاستی، رسمی و چندرشته‌ای است که شواهد مربوط به پیامدهای پزشکی، اجتماعی، اخلاقی و اقتصادی فناوری‌های سلامت را تلفیق می‌کند. ارزشیابی اقتصادی، سنگ بنای HTA محسوب می‌شود. آژانس‌های HTA، سازوکارهای نهادینه‌ای هستند که از طریق آن‌ها، اصول انتزاعی ارزشیابی اقتصادی به سیاست‌های ملموس و واقعی تبدیل می‌شوند. این نهادها با ایجاد یک فرآیند ساختاریافته، شفاف و مبتنی بر شواهد، تصمیم‌گیری‌های دشوار در مورد تخصیص منابع را از حوزه مذاکرات سیاسی صرف، به یک چارچوب علمی و پاسخگو منتقل می‌کنند.  

آژانس‌های برجسته‌ای مانند مؤسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (NICE) در بریتانیا و آژانس دارو و فناوری‌های سلامت کانادا (CADTH)، با ارائه توصیه‌های مبتنی بر شواهد به دولت‌ها در مورد اینکه کدام فناوری‌ها بهترین ارزش را در ازای هزینه ارائه می‌دهند، تصمیمات مربوط به پوشش بیمه‌ای و بازپرداخت را هدایت می‌کنند. این نهادها نقش مهمی در ترویج شفافیت و تدوین روش‌شناسی‌های استاندارد دارند.  

۵.۲: بستر ایران: پیشرفت‌ها، چشم‌اندازها و چالش‌ها

در ایران، اهمیت HTA و ارزشیابی اقتصادی برای تخصیص منطقی منابع و کنترل هزینه‌ها به طور فزاینده‌ای به رسمیت شناخته شده است. رشد رشته‌های دانشگاهی اقتصاد سلامت و تقاضای سیاست‌گذاران برای استفاده از این ابزارها، نشان‌دهنده این روند است. یک نظرسنجی از ذی‌نفعان نظام سلامت ایران نشان داد که «کارایی تخصیصی» به عنوان اصلی‌ترین اولویت برای HTA در نظر گرفته می‌شود که حاکی از وجود تقاضای روشن برای این تحلیل‌ها است.  

با این حال، چالش‌های قابل توجهی همچنان باقی است. فقدان یک چارچوب ملی استاندارد برای اجرا و گزارش مطالعات ارزشیابی اقتصادی، کیفیت و قابلیت مقایسه آن‌ها را تضعیف می‌کند. علاوه بر این، یک شکاف پایدار میان تولید شواهد پژوهشی و استفاده مؤثر از آن‌ها در سیاست‌گذاری وجود دارد که اغلب ناشی از مداخلات سیاسی، کمبود ظرفیت فنی در میان تصمیم‌گیران برای درک و تفسیر نتایج، و نبود سازوکارهای نهادینه‌شده برای ادغام شواهد در فرآیندهای تصمیم‌گیری است.  

بخش ششم: دیدگاه‌های انتقادی: چالش‌ها، محدودیت‌ها و ابعاد اخلاقی

۶.۱: موانع روش‌شناختی و عملی

• محدودیت داده‌ها: یکی از بزرگ‌ترین موانع عملی، کمبود داده‌های باکیفیت و بومی در مورد هزینه‌ها، اثربخشی بالینی و کیفیت زندگی، به ویژه در کشورهای با درآمد کم و متوسط است. این امر پژوهشگران را ناگزیر به استفاده از داده‌های بین‌المللی می‌کند که ممکن است با شرایط محلی سازگار نباشد و اعتبار نتایج را به خطر اندازد.  
• کیفیت روش‌شناختی: بسیاری از مطالعات منتشرشده از ضعف‌های روش‌شناختی رایج رنج می‌برند، مانند انتخاب مقایسه‌گر نامناسب، حذف هزینه‌های مرتبط، یا مدل‌سازی ناکافی پیامدهای بلندمدت، که می‌تواند اعتبار نتایج را تضعیف کند.  
• شکاف ظرفیت و اجرا: اغلب کمبود ظرفیت فنی در میان پژوهشگران برای انجام مطالعات باکیفیت و در میان سیاست‌گذاران برای درک و به کارگیری نتایج وجود دارد. همچنین، عوامل سیاسی می‌توانند بر توصیه‌های مبتنی بر شواهد غلبه کنند.  

۶.۲: فراتر از کارایی: ادغام عدالت و انصاف

مهم‌ترین نقد اخلاقی به ارزشیابی اقتصادی استاندارد، تمرکز اصلی آن بر به حداکثر رساندن سلامت کل (کارایی) است که می‌تواند با اهداف اجتماعی مرتبط با عدالت و انصاف در تضاد باشد و حتی نابرابری‌ها را تشدید کند. منطق اصلی تحلیل هزینه-اثربخشی استاندارد (به حداکثر رساندن QALY به ازای هر دلار) می‌تواند با ارزش‌های عمیق اجتماعی مانند انصاف، عدالت و همبستگی در تضاد مستقیم باشد. یک رویکرد صرفاً کارایی‌محور می‌تواند به طور منطقی توجیه کند که یک داروی گران‌قیمت و نجات‌بخش از گروه کوچکی از بیماران شدیداً بیمار دریغ شود، اگر همان منابع بتوانند با ارائه یک مداخله جزئی به جمعیت بسیار بزرگ و سالم، تعداد کل QALY بیشتری تولید کنند. این معضل، تنش اخلاقی اصلی این حوزه را به تصویر می‌کشد.  

• بده‌بستان کارایی-عدالت: منطق به حداکثر رساندن QALY با بودجه ثابت، ممکن است منجر به اولویت‌بندی مداخلاتی شود که به نفع جمعیت‌های بزرگ‌تر و سالم‌تر است، در مقابل مداخلاتی که به گروه‌های کوچک‌تر، بیمارتر یا محروم‌تر از نظر اجتماعی کمک می‌کند؛ زیرا گروه اول ممکن است در مجموع QALY بیشتری تولید کند.  
• قضاوت‌های ارزشی پنهان: ارزشیابی اقتصادی یک فرآیند عاری از ارزش نیست. تصمیماتی مانند انتخاب نرخ تنزیل، دیدگاه مطالعه و روش ارزش‌گذاری زندگی، همگی انتخاب‌های اخلاقی ضمنی هستند که پیامدهای توزیعی مهمی دارند.  
• روش‌های نوین مبتنی بر عدالت: برای رفع این کاستی‌ها، روش‌های پیشرفته‌ای در حال توسعه هستند:
  • تحلیل هزینه-اثربخشی توزیعی (DCEA): این روش فراتر از محاسبه یک ICER کلی می‌رود و نشان می‌دهد که هزینه‌ها و منافع سلامت چگونه در میان گروه‌های مختلف اجتماعی-اقتصادی، جمعیتی یا جغرافیایی توزیع می‌شوند و بدین ترتیب، تأثیر یک تصمیم بر عدالت را شفاف می‌سازد.  
  • وزن‌دهی مبتنی بر عدالت (Equity Weighting): در این رویکرد، برای دستاوردهای سلامتی افرادی که بیمارتر یا محروم‌تر هستند، ارزش بیشتری قائل می‌شوند و به این ترتیب، ترجیح برای عدالت به طور رسمی در تحلیل وارد می‌شود.  

نتیجه‌گیری و توصیه‌های راهبردی

ارزشیابی اقتصادی، ابزاری ضروری برای تصمیم‌گیری شفاف، مبتنی بر شواهد و پاسخگو در نظام‌های سلامت با منابع محدود است. این رویکرد، با فراهم آوردن چارچوبی نظام‌مند برای مقایسه هزینه‌ها و پیامدهای مداخلات مختلف، به سیاست‌گذاران کمک می‌کند تا منابع کمیاب را به سمت گزینه‌هایی هدایت کنند که بیشترین ارزش را برای سلامت جامعه ایجاد می‌کنند. با این حال، این ابزار بدون چالش‌های روش‌شناختی، عملی و اخلاقی نیست. محدودیت داده‌ها، کیفیت متغیر مطالعات و مهم‌تر از همه، تنش میان اهداف کارایی و عدالت، از جمله مواردی هستند که باید به دقت مدیریت شوند.

برای آینده، حرکت به سمت یک نظام سلامت عقلانی‌تر و عادلانه‌تر نیازمند اقدامات راهبردی زیر است:

1. تقویت ظرفیت‌سازی: سرمایه‌گذاری در آموزش پژوهشگران برای انجام مطالعات باکیفیت و آموزش سیاست‌گذاران برای تفسیر و استفاده صحیح از شواهد اقتصادی، یک اولویت اساسی است.
2. بهبود زیرساخت داده‌ها: ایجاد نظام‌های اطلاعاتی یکپارچه برای تسهیل جمع‌آوری داده‌های بومی و باکیفیت در مورد هزینه‌ها، مصرف منابع و پیامدهای بالینی، برای افزایش اعتبار تحلیل‌های داخلی ضروری است.
3. استانداردسازی روش‌ها: تدوین و ترویج راهنماهای ملی برای اجرا و گزارش ارزشیابی‌های اقتصادی، به منظور تضمین کیفیت، شفافیت و قابلیت مقایسه مطالعات، باید در دستور کار قرار گیرد.
4. ادغام عدالت در تحلیل‌ها: سیاست‌گذاران و پژوهشگران باید فراتر از معیارهای ساده کارایی حرکت کرده و ملاحظات مربوط به عدالت را به طور معمول در فرآیندهای HTA ادغام کنند. استفاده از ابزارهایی مانند تحلیل هزینه-اثربخشی توزیعی (DCEA) می‌تواند به شفاف‌سازی پیامدهای توزیعی تصمیمات کمک کند.
5. تقویت پیوند پژوهش و سیاست: ایجاد کانال‌های ارتباطی رسمی و نهادینه‌شده میان جامعه پژوهشی و نهادهای سیاست‌گذار، برای اطمینان از ترجمه مؤثر شواهد اقتصادی باکیفیت به سیاست‌های عملی، حیاتی است.