بخش ۱: مبانی اقتصاد سلامت: کمیابی، انتخاب و رفاه

۱.۱ تعریف اقتصاد سلامت: رشته‌ای زاده ضرورت

در هسته خود، علم اقتصاد به مطالعه چگونگی تخصیص منابع کمیاب برای برآوردن نیازهای نامحدود می‌پردازد. اقتصاد سلامت (Health Economics) شاخه‌ای کاربردی از این علم است که همین مسئله بنیادین را در بخش سلامت مورد بررسی قرار می‌دهد. ظهور و گسترش چشمگیر این رشته، بیش از آنکه یک کنجکاوی آکادمیک باشد، پاسخی به یک ضرورت جهانی بوده است: افزایش شدید و مهارنشدنی هزینه‌های بهداشتی و درمانی در سراسر دنیا. این رشد هزینه‌ها، دولت‌ها و سازمان‌ها را وادار کرده است تا خدمات سلامت را از منظر اقتصادی تجزیه و تحلیل کنند و به دنبال راهکارهایی برای مدیریت بهینه منابع باشند. در ایران، این رشته با عناوین مختلفی چون «اقتصاد درمان»، «اقتصاد بهداشت» و «اقتصاد سلامت» شناخته می‌شود، که در این میان، «اقتصاد سلامت» به دلیل جامعیت بیشتر، عبارت مناسب‌تری به نظر می‌رسد.  

ویژگی منحصربه‌فردی که اقتصاد سلامت را از سایر شاخه‌های اقتصاد متمایز می‌کند، ماهیت کالای مورد بررسی آن، یعنی «سلامت» است. در اقتصاد کلاسیک، کالاها و خدمات برای مصرف نهایی تقاضا می‌شوند. اما در حوزه سلامت، تقاضا برای خدمات درمانی (مانند جراحی یا دارو) یک تقاضای مشتق شده است؛ افراد این خدمات را به خودی خود نمی‌خواهند، بلکه آن‌ها را به عنوان ابزاری برای دستیابی به یک کالای اساسی‌تر و ناملموس‌تر به نام «سرمایه سلامت» طلب می‌کنند. این تمایز، کل مسئله اقتصادی را بازتعریف می‌کند. «سلامت» کالایی نیست که بتوان آن را به سادگی در بازار خرید و فروش کرد؛ اندازه‌گیری آن دشوار است، تولید آن با عدم قطعیت‌های فراوان همراه است و نیاز به آن غیرقابل پیش‌بینی است. همین ماهیت ویژه، ریشه اصلی پدیده‌هایی چون «شکست بازار» است که در بخش‌های بعدی به تفصیل بررسی خواهد شد و تحلیل‌های اقتصادی استاندارد را برای این حوزه ناکافی می‌سازد.  

۱.۲ اهداف دوگانه: کارایی و عدالت

اقتصاد سلامت در پی تحقق دو هدف اصلی و گاه متعارض است: کارایی و عدالت.

• کارایی (Efficiency): این هدف بر دستیابی به حداکثر خروجی‌های سلامت با استفاده از منابع موجود (کارایی تخصیصی) و تولید خدمات با کمترین هزینه ممکن (کارایی تولیدی) تمرکز دارد. در تعاریف کلاسیک اقتصاد سلامت، این مفهوم به عنوان مطالعه چگونگی تخصیص منابع برای رسیدن به بالاترین درجه بهره‌دهی و کارایی تعریف شده است.  
• عدالت (Equity): این هدف به انصاف در توزیع سلامت و بار مالی هزینه‌ها در میان آحاد جامعه می‌پردازد. سیاست‌های معطوف به عدالت شامل افزایش دسترسی همگانی به خدمات و کاهش نابرابری‌های بهداشتی و درمانی است.  

در عمل، میان این دو هدف، تنشی ذاتی وجود دارد. پیگیری کارایی مطلق ممکن است سیاست‌گذار را به سمت تخصیص منابع به مداخلاتی سوق دهد که بیشترین سال‌های عمر تعدیل‌شده با کیفیت (QALYs) را به ازای هر دلار هزینه ایجاد می‌کنند؛ این رویکرد ممکن است به نفع جمعیت‌های جوان‌تر و سالم‌تر باشد. از سوی دیگر، اصل عدالت ایجاب می‌کند که منابع برای گروه‌های آسیب‌پذیر و بیماران صعب‌العلاج نیز هزینه شود، حتی اگر بازدهی هر دلار هزینه در این موارد کمتر باشد. سیاست‌گذاران حوزه سلامت دائماً در حال موازنه برقرار کردن میان این دو ارزش هستند. وظیفه اصلی اقتصاددان سلامت، شفاف‌سازی این بده-بستان‌هاست تا جامعه بتواند آگاهانه تصمیم بگیرد که کدام ارزش را در اولویت قرار دهد.  

۱.۳ گستره رشته: از سطح خرد تا کلان

تحلیل‌های اقتصاد سلامت در دو سطح اصلی انجام می‌شود :  

• چشم‌انداز اقتصاد خرد (Microeconomic Perspective): این سطح بر رفتار واحدهای تصمیم‌گیرنده منفرد مانند بیماران، ارائه‌دهندگان خدمت (پزشکان و بیمارستان‌ها) و شرکت‌های بیمه تمرکز دارد. موضوعاتی چون تقاضا برای خدمات، قیمت‌گذاری، رقابت در بازارهای محلی و تصمیم‌گیری‌های فردی در این سطح تحلیل می‌شوند.  
• چشم‌انداز اقتصاد کلان (Macroeconomic Perspective): در این سطح، بخش سلامت به عنوان یک کل و در ارتباط با سایر بخش‌های اقتصاد ملی بررسی می‌شود. موضوعاتی مانند سهم هزینه‌های سلامت از تولید ناخالص داخلی (GDP)، تأثیر سلامت جمعیت بر رشد اقتصادی و بهره‌وری نیروی کار در این حوزه قرار می‌گیرند. شواهد نشان می‌دهد که جمعیت سالم‌تر، بنیان اقتصادی قوی‌تری برای کشورها فراهم می‌کند و به رشد اقتصادی کمک شایانی می‌نماید.  

بخش ۲: بازار منحصربه‌فرد سلامت: تحلیل تقاضا، عرضه و شکست‌های ذاتی

۲.۱ ماهیت تقاضا و عرضه در خدمات بهداشتی و درمانی

بازار سلامت ویژگی‌هایی دارد که آن را از بازارهای کالاهای مصرفی معمولی متمایز می‌کند.

• تقاضا (Demand): همانطور که اشاره شد، تقاضا برای خدمات درمانی، یک تقاضای مشتق‌شده برای خودِ سلامت است. این تقاضا دارای ویژگی‌های کلیدی زیر است:
  • کم‌کشش بودن (Inelasticity): تقاضا برای خدمات ضروری درمانی، حساسیت کمی به تغییرات قیمت دارد. افراد بیمار، حتی با افزایش قیمت، نمی‌توانند درمان خود را به تعویق بیندازند. مطالعه‌ای در ایران نشان می‌دهد که خدمات بستری برای تمام گروه‌های درآمدی، کالایی کم‌کشش محسوب می‌شود.  
  • عدم قطعیت و فوریت: نیاز به خدمات درمانی اغلب غیرمنتظره، فوری و غیرقابل برنامه‌ریزی است.  
• عرضه (Supply): سمت عرضه نیز با موانع ورود جدی (مانند فرآیندهای طولانی آموزش و صدور مجوز برای متخصصان) و تمرکز قدرت بازار در دست ارائه‌دهندگان خدمات مشخص می‌شود.  
• تقاضای القایی (Physician-Induced Demand): یکی از مهم‌ترین پدیده‌ها در این بازار، «تقاضای القایی» است. در این حالت، ارائه‌دهنده خدمت (پزشک) به دلیل دانش تخصصی برتر، قادر است تقاضا برای خدمات خود را افزایش دهد. این پدیده که منجر به تجویز خدمات غیرضروری، افزایش هزینه‌ها و استفاده ناکارآمد از منابع می‌شود، چالشی جدی برای نظام‌های سلامت در سراسر جهان، از جمله ایران، است.  

۲.۲ شکست بازار (۱): اطلاعات نامتقارن و مسئله کارگزار-کارفرما

مهم‌ترین و بنیادی‌ترین دلیل شکست بازار در حوزه سلامت، «اطلاعات نامتقارن» (Asymmetric Information) است؛ یعنی شکاف دانشی عمیق میان ارائه‌دهنده خدمت (پزشک) به عنوان کارگزار (Agent) و بیمار به عنوان کارفرما (Principal). این پدیده پیامدهای گسترده‌ای دارد:  

• تقاضای القایی: اطلاعات نامتقارن، ریشه اصلی تقاضای القایی است. پزشک ممکن است با انگیزه مالی، بیمار را به سمت مصرف خدمات بیشتر و گران‌تر سوق دهد، در حالی که بیمار ابزار لازم برای ارزیابی ضرورت این خدمات را ندارد. مطالعات در ایران نشان می‌دهد که این پدیده در میان پزشکان بخش خصوصی که درآمدشان مستقیماً به حجم خدمات وابسته است، شایع‌تر از پزشکان با حقوق ثابت است که این امر نقش تعیین‌کننده انگیزه‌های مالی را برجسته می‌سازد.  
• تضعیف حاکمیت مصرف‌کننده: در یک بازار کارآمد، مصرف‌کننده بر اساس ترجیحات و اطلاعات خود انتخاب می‌کند. در بازار سلامت، این حاکمیت به دلیل ناتوانی بیمار در ارزیابی کیفیت و ضرورت خدمات، به شدت تضعیف می‌شود.

ارزش یک متخصص پزشکی دقیقاً در همین دانش تخصصی او نهفته است که به طور ذاتی عدم تقارن اطلاعات را ایجاد می‌کند. راهکارهای ساده‌انگارانه که صرفاً بر «اطلاع‌رسانی به بیمار» تمرکز دارند، این واقعیت را نادیده می‌گیرند. ارائه اطلاعات خام پزشکی به بیمار، بدون توانایی تفسیر تخصصی، می‌تواند نتیجه معکوس داشته باشد و منجر به «تقاضای القایی از جانب مصرف‌کننده» یا بی‌اعتمادی به توصیه‌های صحیح پزشکی شود. بنابراین، مسئله اصلی کمبود داده نیست، بلکه ناتوانی بنیادین بیمار در تحلیل آن است. در نتیجه، سیاست‌گذاری مؤثر نمی‌تواند تنها بر آموزش بیمار متمرکز شود؛ بلکه باید ساختار انگیزشی ارائه‌دهنده خدمت را هدف قرار دهد. این امر اهمیت اصلاح نظام‌های پرداخت، تدوین راهنماهای بالینی و نظارت بر عملکرد را دوچندان می‌کند، زیرا این سازوکارها رفتار کارگزار (پزشک) را با منافع کارفرما (بیمار) همسو می‌سازند، بدون آنکه بیمار را ملزم به کسب تخصص پزشکی کنند.  

۲.۳ شکست بازار (۲): اثرات خارجی و کالاهای عمومی

دلیل دیگر شکست بازار سلامت، وجود اثرات خارجی و کالاهای عمومی است که باعث می‌شود بخش خصوصی در تولید و عرضه برخی خدمات سلامت، کمتر از حد بهینه اجتماعی سرمایه‌گذاری کند.

• اثرات خارجی (Externalities): زمانی رخ می‌دهد که تولید یا مصرف یک کالا توسط یک فرد، بر رفاه دیگران تأثیر بگذارد، بدون آنکه این تأثیر در قیمت‌ها منعکس شود.
  • اثرات خارجی مثبت: مثال کلاسیک آن، واکسیناسیون است. فردی که واکسن می‌زند، نه تنها خود را ایمن می‌کند، بلکه با کاهش احتمال انتقال بیماری، به کل جامعه نفع می‌رساند. از آنجا که فرد تمام منافع اجتماعی اقدام خود را دریافت نمی‌کند، ممکن است تمایل کمتری به انجام آن داشته باشد. این امر، مداخله دولت از طریق ارائه یارانه یا اجباری کردن واکسیناسیون را توجیه می‌کند.  
  • اثرات خارجی منفی: آلودگی ناشی از فعالیت بیمارستان‌ها یا کارخانه‌های داروسازی، هزینه‌هایی را بر سلامت جامعه تحمیل می‌کند که در محاسبات آن مراکز لحاظ نمی‌شود. در اینجا نقش دولت، وادار کردن تولیدکنندگان به «درونی‌سازی» این هزینه‌ها از طریق مقررات یا مالیات (مانند مالیات بر کالاهای آسیب‌رسان به سلامت) است.  
• کالاهای عمومی (Public Goods): این کالاها دو ویژگی دارند: «غیررقابتی» بودن (مصرف یک فرد، مانع مصرف دیگران نمی‌شود) و «غیرقابل استثنا» بودن (نمی‌توان افرادی را که بهای آن را نپرداخته‌اند، از مصرف آن محروم کرد). نمونه‌های بارز آن در حوزه سلامت، کنترل بیماری‌های واگیر، تحقیقات بنیادین پزشکی، و بهداشت عمومی (مانند تأمین آب سالم) است. به دلیل «مشکل سواری رایگان» (Free-rider Problem)، بازارهای خصوصی انگیزه‌ای برای تولید این کالاها ندارند و تأمین آن‌ها به طور انحصاری بر عهده دولت قرار می‌گیرد.  

بخش ۳: تأمین مالی نظام‌های سلامت: مدل‌ها، سازوکارها و نقش بیمه

۳.۱ کارکردهای اصلی تأمین مالی سلامت

هر نظام تأمین مالی سلامت، صرف‌نظر از ساختار آن، سه کارکرد اصلی را انجام می‌دهد :  

1. گردآوری درآمد (Revenue Collection): جمع‌آوری منابع مالی از طریق مالیات، حق بیمه (مشارکت‌های تأمین اجتماعی)، پرداخت‌های مستقیم از جیب مردم یا سایر منابع.
2. تجمیع منابع (Pooling of Funds): انباشت منابع گردآوری‌شده به منظور توزیع و تسهیم ریسک‌های مالی ناشی از بیماری در میان کل جمعیت. این کارکرد، اساس و جوهره بیمه است.
3. خرید خدمات (Purchasing of Services): تخصیص منابع تجمیع‌شده برای پرداخت به ارائه‌دهندگان خدمات در ازای مراقبت‌های بهداشتی و درمانی.

۳.۲ اقتصاد بیمه سلامت: کاهش ریسک و مخاطرات آن

بیمه سلامت، سازوکار اصلی برای تجمیع منابع و محافظت از افراد در برابر هزینه‌های سنگین و غیرمنتظره درمانی است. با این حال، بازار بیمه خود با شکست‌های جدی ناشی از اطلاعات نامتقارن مواجه است.

• انتخاب نامساعد (Adverse Selection): این پدیده زمانی رخ می‌دهد که افراد دارای ریسک بالاتر (بیمارتر) تمایل بیشتری برای خرید بیمه دارند. از آنجا که شرکت بیمه نمی‌تواند به طور کامل افراد پرریسک را از کم‌ریسک تشخیص دهد، مجبور به تعیین حق بیمه بر اساس میانگین ریسک کل گروه است. این امر باعث می‌شود حق بیمه برای افراد سالم گران به نظر برسد و آن‌ها از بازار خارج شوند. در نتیجه، میانگین ریسک افراد باقی‌مانده در بازار بالاتر رفته و این چرخه معیوب می‌تواند به فروپاشی بازار منجر شود. مطالعات، وجود پدیده انتخاب نامساعد را در بازار بیمه‌های تکمیلی ایران تأیید کرده‌اند.  
• مخاطره اخلاقی (Moral Hazard): پس از خرید بیمه، رفتار افراد تغییر می‌کند، زیرا آن‌ها دیگر هزینه کامل خدمات را پرداخت نمی‌کنند. این پدیده دو وجه دارد: از یک سو، بیمه‌شدگان ممکن است مراقبت کمتری از سلامت خود به عمل آورند و یا بیش از حد نیاز از خدمات درمانی استفاده کنند. از سوی دیگر، ارائه‌دهندگان خدمت نیز انگیزه دارند تا خدمات بیشتری را به بیماران بیمه‌شده عرضه کنند. تحقیقات نشان‌دهنده وجود مخاطره اخلاقی در میان انواع بیمه‌های درمانی در ایران است.  
• راهکارهای کنترلی: برای مقابله با این مشکلات، سیاست‌هایی مانند مشارکت بیمار در پرداخت هزینه‌ها (فرانشیز و پرداخت مشترک)، نظام ارجاع و پزشک خانواده (Gatekeeping) و مدیریت خدمات (Managed Care) به کار گرفته می‌شوند.  

۳.۳ تحلیل تطبیقی مدل‌های جهانی نظام سلامت

نظام‌های سلامت در کشورهای مختلف را می‌توان بر اساس نحوه تأمین مالی و ارائه خدمات، در چند مدل اصلی طبقه‌بندی کرد. جدول زیر به مقایسه این مدل‌ها می‌پردازد.  

مدل نظام سلامت	سازوکار تأمین مالی	نحوه ارائه خدمات	نقاط قوت کلیدی	چالش‌های اصلی	کشورهای نمونه
بوریج (Beveridge)	مالیات عمومی (پرداخت‌کننده واحد: دولت)	عمدتاً دولتی (بیمارستان‌ها و پزشکان در استخدام دولت)	دسترسی همگانی، عدالت بالا، کنترل هزینه‌ها از طریق بودجه‌بندی	صف‌های انتظار طولانی، بوروکراسی دولتی، انتخاب محدود بیمار	انگلستان، کشورهای اسکاندیناوی، کانادا، اسپانیا
بیسمارک (Bismarck)	بیمه‌های اجتماعی اجباری (مشارکت کارفرما و کارگر)	عمدتاً خصوصی و غیرانتفاعی	انتخاب گسترده برای بیمار، رقابت بین ارائه‌دهندگان، کیفیت بالا	پیچیدگی اداری، کنترل هزینه‌ها دشوارتر، احتمال نابرابری	آلمان، فرانسه، ژاپن، سوئیس
بیمه سلامت ملی (NHI)	پرداخت‌کننده واحد (بیمه دولتی)، تأمین مالی از مالیات و/یا حق بیمه	ارائه‌دهندگان خصوصی	مزایای هر دو مدل (دسترسی همگانی و انتخاب خصوصی)، قدرت چانه‌زنی بالا برای کنترل قیمت‌ها	کنترل هزینه‌ها نیازمند محدودیت در عرضه (صف انتظار)	کانادا، تایوان، کره جنوبی
پرداخت از جیب (Out-of-Pocket)	پرداخت مستقیم توسط بیمار در زمان دریافت خدمت	عمدتاً خصوصی و پراکنده	عدم وجود بوروکراسی دولتی یا بیمه‌ای	بی‌عدالتی شدید، عدم دسترسی برای فقرا، عدم محافظت مالی	بسیاری از کشورهای کم‌درآمد

۳.۴ نظام سلامت ایران در چارچوب مدل‌های جهانی

نظام سلامت ایران یک مدل ترکیبی است. این نظام عمدتاً بر پایه مدل بیسمارکی و از طریق صندوق‌های بیمه اجتماعی (مانند سازمان تأمین اجتماعی و بیمه سلامت) عمل می‌کند. با این حال، دولت نیز از طریق درآمدهای مالیاتی عمومی، بخش قابل توجهی از هزینه‌ها را تأمین کرده و خدمات را در بیمارستان‌های دولتی ارائه می‌دهد که این ویژگی‌ها آن را به مدل بوریج نزدیک می‌کند.  

سازمان بیمه سلامت ایرانیان به عنوان بازوی اصلی دولت برای تحقق پوشش همگانی سلامت عمل می‌کند و افرادی را که تحت پوشش سایر بیمه‌های پایه نیستند، زیر چتر حمایتی خود قرار می‌دهد. این سازمان طرح‌های مختلفی مانند بیمه همگانی (برای دهک‌های پایین درآمدی)، بیمه روستاییان و عشایر، و بیمه سایر اقشار را ارائه می‌دهد که هر یک پوشش‌ها و شرایط متفاوتی دارند.  

بخش ۴: چارچوب‌های ارزیابی اقتصادی برای تصمیم‌گیری و اولویت‌بندی

۴.۱ الزام به انتخاب: مقدمه‌ای بر ارزیابی اقتصادی

با توجه به محدودیت منابع، نظام‌های سلامت ناگزیر به انتخاب و اولویت‌بندی هستند. نمی‌توان تمام خدمات و فناوری‌های موجود را برای همه افراد فراهم کرد. ارزیابی اقتصادی، ابزاری نظام‌مند و شفاف برای کمک به سیاست‌گذاران در اتخاذ این تصمیمات دشوار فراهم می‌کند.  

۴.۲ ارزیابی فناوری سلامت (HTA): چارچوبی جامع

ارزیابی فناوری سلامت (Health Technology Assessment – HTA) یک فرآیند چندرشته‌ای است که پیامدهای پزشکی، اقتصادی، اجتماعی و اخلاقی استفاده از یک فناوری سلامت (مانند دارو، تجهیزات پزشکی یا روش درمانی جدید) را به طور جامع بررسی می‌کند. HTA به عنوان یک چتر مفهومی عمل می‌کند که تحلیل‌های اقتصادی مختلف ذیل آن انجام می‌شوند. در ایران نیز نهادهایی برای انجام HTA به منظور حمایت از تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد تأسیس شده‌اند.  

۴.۳ روش‌های ارزیابی اقتصادی

تکنیک‌های اصلی ارزیابی اقتصادی بر اساس نحوه سنجش هزینه‌ها و پیامدها از یکدیگر متمایز می‌شوند.

• تحلیل هزینه-فایده (Cost-Benefit Analysis – CBA): در این روش، هم هزینه‌ها و هم منافع یک مداخله به واحدهای پولی تبدیل می‌شوند. این امر امکان مقایسه پروژه‌های بخش سلامت با پروژه‌های سایر بخش‌ها (مانند آموزش یا حمل و نقل) را فراهم می‌کند. چالش اصلی و محدودیت بزرگ این روش، دشواری و بحث‌برانگیز بودن ارزش‌گذاری پولی برای جان انسان و کیفیت زندگی است.  
• تحلیل هزینه-اثربخشی (Cost-Effectiveness Analysis – CEA): این روش که کاربرد گسترده‌تری در سلامت دارد، هزینه‌ها را به صورت پولی و پیامدها را در واحدهای طبیعی و بالینی (مانند تعداد جان‌های نجات‌یافته، موارد پیشگیری‌شده از بیماری، یا میزان کاهش فشار خون) اندازه‌گیری می‌کند. CEA از ارزش‌گذاری پولی سلامت اجتناب می‌کند، اما محدودیت آن این است که تنها می‌تواند مداخلاتی را با پیامدهای هم‌سنخ مقایسه کند.  
• تحلیل هزینه-مطلوبیت (Cost-Utility Analysis – CUA): این روش، نوع خاص و پیشرفته‌ای از CEA است که از یک شاخص عمومی برای سنجش پیامدهای سلامت استفاده می‌کند: سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت (Quality-Adjusted Life Year – QALY). یک $QALY$ معادل یک سال زندگی در وضعیت سلامت کامل است. این شاخص، هم کمیت (طول عمر) و هم کیفیت زندگی را در خود جای می‌دهد و امکان مقایسه مداخلات کاملاً متفاوت (مانند درمان سرطان و جراحی زانو) را بر اساس یک معیار مشترک فراهم می‌سازد. به همین دلیل، CUA به روش ارجح برای بسیاری از سازمان‌های HTA در جهان تبدیل شده است.  

سیر تکاملی این روش‌ها، از CBA به CEA و سپس به CUA، صرفاً یک اصلاح فنی نیست، بلکه نشان‌دهنده تلاش فکری اقتصاد سلامت برای خلق یک «واحد پول جهانی سلامت» است. CBA با چالش اخلاقی ارزش‌گذاری پولی زندگی مواجه بود. CEA این مشکل را با استفاده از واحدهای طبیعی حل کرد، اما امکان مقایسه میان بیماری‌های مختلف را از بین برد. ابداع $QALY$ در CUA یک پیشرفت بزرگ بود، زیرا یک معیار استاندارد و قابل دفاع برای «ارزش» در سلامت ایجاد کرد که می‌تواند مبنای تخصیص منابع عقلانی قرار گیرد.

بخش ۵: کاربرد اقتصاد سلامت در سیاست‌گذاری و مدیریت

۵.۱ چرایی و گستره مداخله دولت

همانطور که در بخش ۲ بحث شد، بازار سلامت به دلیل شکست‌های ذاتی، قادر به تخصیص کارآمد و عادلانه منابع نیست. این امر مداخله گسترده دولت را نه تنها توجیه‌پذیر، بلکه ضروری می‌سازد. دلایل اصلی این مداخله عبارتند از: ناکارآمدی بازار، نابرابری در توزیع خدمات و بار مالی، و ناتوانی بازار در تأمین کالاهای عمومی. در ایران، مداخله دولت گستره وسیعی دارد و شامل ارائه مستقیم خدمات در مراکز دولتی، تنظیم‌گری، قیمت‌گذاری دستوری خدمات (تعرفه‌گذاری) و تأمین مالی نظام سلامت می‌شود.  

۵.۲ مدیریت اقتصادی در سطح سازمانی: بیمارستان

اصول اقتصاد سلامت در سطح خرد و در مدیریت روزمره مراکز درمانی نیز کاربرد فراوانی دارد. در بیمارستان‌های ایران، واحدهایی تحت عنوان «واحد اقتصاد درمان» یا «کمیته اقتصاد درمان» مسئولیت اجرای این اصول را بر عهده دارند. وظایف اصلی این واحدها عبارتند از:  

• تحلیل مالی: تجزیه و تحلیل درآمدها، هزینه‌ها، سود و زیان و کسورات بیمه‌ای بیمارستان.  
• محاسبه قیمت تمام‌شده: برآورد هزینه واقعی خدمات برای کمک به فرآیند تعرفه‌گذاری و مذاکره با بیمه‌ها.  
• مدیریت منابع: ارائه راهکار برای جلوگیری از هدررفت منابع و مدیریت مصرف دارو و تجهیزات پزشکی گران‌قیمت.  
• برنامه‌ریزی راهبردی: تهیه شاخص‌ها و داده‌های اقتصادی برای پشتیبانی از برنامه‌ریزی استراتژیک بیمارستان.  
• تعامل با بیمه‌ها: مذاکره با سازمان‌های بیمه‌گر برای حل مشکلات پرداخت و کاهش کسورات.  

۵.۳ اقتصاد دارو: قیمت‌گذاری، نوآوری و دسترسی

اقتصاد دارو یکی از پیچیده‌ترین و چالش‌برانگیزترین حوزه‌های اقتصاد سلامت است. در ایران، نظام قیمت‌گذاری دارو به صورت «قیمت‌گذاری دستوری» توسط دولت (سازمان غذا و دارو) انجام می‌شود. این فرآیند برای داروهای وارداتی بر اساس مقایسه با قیمت در کشورهای مرجع و برای داروهای تولید داخل بر مبنای مدل هزینه تمام‌شده به علاوه یک حاشیه سود مشخص صورت می‌گیرد.  

سیاست‌گذاران در حوزه دارو با یک «سه‌راهی دشوار» (Trilemma) مواجه هستند. آنها سه هدف متعارض را به طور همزمان دنبال می‌کنند: ۱) تضمین دسترسی و استطاعت مالی دارو برای مردم، ۲) ایجاد انگیزه سود کافی برای تولیدکنندگان به منظور تضمین عرضه پایدار و تشویق نوآوری، و ۳) کنترل هزینه‌های کلی نظام سلامت. دستیابی همزمان به هر سه هدف غیرممکن است. در ایران، سیاست قیمت‌گذاری دستوری با هدف تحقق اهداف اول و سوم طراحی شده است. اما این سیاست مستقیماً به هدف دوم آسیب می‌زند. شواهد نشان می‌دهد که کنترل قیمت، حاشیه سود شرکت‌های دارویی را به شدت کاهش داده و ثبات زنجیره تأمین دارو را با اختلال مواجه کرده است. تعلیق جلسات کمیسیون قیمت‌گذاری دارو خود به بی‌ثباتی بازار دامن می‌زند. این چالش‌ها به وضوح نشان‌دهنده بده-بستان بنیادین در سیاست‌گذاری دارو است: کنترل شدید قیمت‌ها برای افزایش دسترسی، می‌تواند حیات اقتصادی تولیدکنندگان را تهدید کند و به کمبود دارو منجر شود، و برعکس، قیمت‌های بالا برای تشویق صنعت، دارو را از دسترس مردم دور کرده و بودجه‌های نظام سلامت را تحت فشار قرار می‌دهد.  

بخش ۶: چالش‌های معاصر و افق‌های آینده در اقتصاد سلامت ایران

۶.۱ تشخیص انتقادی: چالش‌های کلیدی اقتصادی نظام سلامت ایران

نظام سلامت ایران با چالش‌های اقتصادی عمیق و ساختاری مواجه است که پایداری و کارایی آن را تهدید می‌کند.

• تأمین مالی ناکافی و ناپایدار: سرمایه‌گذاری پایین در بخش سلامت (به عنوان درصدی از GDP) و وابستگی به منابع مالی ناپایدار، منجر به کسری بودجه مزمن در این بخش شده است.  
• سهم بالای پرداخت از جیب (OOP): این مشکل که نتیجه مستقیم کمبود بودجه دولتی و بیمه‌ای است، مانعی جدی برای دسترسی به خدمات بوده و سالانه میلیون‌ها نفر را به زیر خط فقر می‌کشاند.  
• ناکارآمدی‌های سیستمی: فقدان نظام ارجاع کارآمد، عدم استفاده از راهنماهای بالینی و ضعف‌های مدیریتی منجر به هدررفت گسترده منابع می‌شود.  
• ضعف همکاری‌های بین‌بخشی: وزارت بهداشت عمدتاً بر درمان متمرکز است و در زمینه مقابله با عوامل اجتماعی و محیطی مؤثر بر سلامت (مانند آلودگی هوا) که هزینه‌های هنگفتی را به نظام سلامت تحمیل می‌کنند، نقش فعالی ایفا نمی‌کند.  
• عدم توازن در منابع انسانی: توزیع ناعادلانه نیروی انسانی متخصص و ساختار نامناسب انگیزشی، کیفیت خدمات و عدالت در دسترسی را به طور همزمان تضعیف کرده است.  

۶.۲ موج پیش رو: تأثیر اقتصادی سالمندی جمعیت

ایران در حال گذار جمعیتی به سمت سالمندی است و این پدیده، یکی از بزرگ‌ترین چالش‌های اقتصادی آینده کشور خواهد بود. سالمندی جمعیت از دو جهت نظام سلامت را تحت فشار قرار می‌دهد:

1. افزایش تقاضا و هزینه‌ها: جمعیت سالمند نیاز بیشتری به خدمات درمانی، به ویژه برای بیماری‌های مزمن و مراقبت‌های طولانی‌مدت دارد که این امر منجر به افزایش شدید هزینه‌های کل سلامت خواهد شد.  
2. کاهش منابع مالی: همزمان، سالمندی جمعیت به معنای کاهش جمعیت در سن کار و کوچک شدن پایه مالیاتی و حق بیمه پرداختی است. این امر توانایی دولت و صندوق‌های بیمه برای تأمین مالی هزینه‌های فزاینده را کاهش می‌دهد.  

این دو روند متضاد، یک «فشار مالی» (Fiscal Squeeze) شدید را بر نظام سلامت و اقتصاد کشور تحمیل خواهند کرد. تقاضا برای خدمات عمومی درست زمانی افزایش می‌یابد که توانایی پرداخت برای آن‌ها رو به کاهش است. این یک چالش بنیادی اقتصاد کلان است و راه‌حل آن تنها در وزارت بهداشت نیست، بلکه نیازمند برنامه‌ریزی مالی بلندمدت، اصلاحات در نظام بازنشستگی و سیاست‌هایی برای افزایش بهره‌وری اقتصادی است.

۶.۳ مرز فناوری: شمشیری دولبه

فناوری‌های نوین (مانند هوش مصنوعی، پزشکی از راه دور و تجهیزات هوشمند) نقشی دوگانه در اقتصاد سلامت ایفا می‌کنند. از یک سو، این فناوری‌ها یکی از عوامل اصلی رشد هزینه‌های سلامت در سطح جهان هستند. از سوی دیگر، پتانسیل عظیمی برای افزایش کیفیت و کارایی، کاهش هزینه‌ها و حتی خلق ارزش اقتصادی جدید (مانند صادرات تجهیزات پزشکی) دارند. چالش اصلی سیاست‌گذاران، مدیریت هزینه‌های این فناوری‌ها و در عین حال بهره‌برداری از مزایای آن‌هاست. این امر نقش نهادهای ارزیابی فناوری سلامت (HTA) را به عنوان یک سازوکار کنترلی و راهبردی، حیاتی می‌سازد.  

۶.۴ توصیه‌های راهبردی برای یک نظام سلامت تاب‌آور و عادلانه

بر اساس تحلیل‌های ارائه شده، دستیابی به یک نظام سلامت پایدار، کارآمد و عادلانه در ایران نیازمند اصلاحات ساختاری و راهبردی است:

• اصلاح تأمین مالی: حرکت به سمت منابع مالی پایدار مبتنی بر پیش‌پرداخت (مالیات و بیمه‌های اجتماعی) و کاهش اتکا به پرداخت مستقیم از جیب مردم برای محافظت مالی از خانوارها.
• تقویت خرید راهبردی: توانمندسازی سازمان‌های بیمه‌گر برای ایفای نقش به عنوان خریدار آگاه خدمات، با استفاده از ابزارهای ارزیابی اقتصادی و HTA برای تدوین بسته‌های خدمتی و عقد قرارداد هوشمندانه با ارائه‌دهندگان.
• اجرای اصلاحات سیستمی: استقرار کامل و کارآمد نظام ارجاع و پزشک خانواده و پرونده الکترونیک سلامت برای مهار تقاضای القایی و افزایش کارایی.  
• سرمایه‌گذاری در بهداشت عمومی: تغییر جهت‌گیری نظام از یک مدل «درمان‌محور» به مدلی «سلامت‌محور» که بر پیشگیری و مقابله با عوامل اجتماعی تعیین‌کننده سلامت تمرکز دارد؛ این رویکرد در بلندمدت بسیار مقرون‌به‌صرفه‌تر است.  
• نهادینه‌سازی فرهنگ شواهد: استفاده نظام‌مند از تحلیل‌های اقتصادی و نتایج تحقیقات مراکز پژوهشی اقتصاد سلامت در تمام سطوح سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری برای تخصیص عقلانی و بهینه منابع کمیاب.