بحران در نقطه تلاقی: تحلیلی جامع بر چالش‌های عملیاتی (اورژانس) و مالی (کسورات) و نقشه راه یکپارچه راه‌حل‌ها

بخش ۱: کالبدشکافی دو بحران در اورژانس: همگرایی ناکارآمدی عملیاتی و نشت مالی

۱.۱. مقدمه: تعریف مسئله دوگانه

بخش‌های اورژانس بیمارستانی (ED) در سراسر جهان، خط مقدم حیاتی سیستم سلامت محسوب می‌شوند. با این حال، این بخش‌ها امروزه در نقطه کانونی یک بحران دوگانه و به‌هم‌پیوسته قرار دارند. این گزارش به تحلیل و کالبدشکافی ارتباط متقابل میان دو پدیده ظاهراً مجزا می‌پردازد:

1. بحران عملیاتی: یک بحران سیستمی و قابل مشاهده از اشباع، فرسودگی کادر درمان و ناکارآمدی فرآیندی که جریان درمان بیمار را مختل کرده است. این بحران، با استفاده از داده‌های گسترده از سیستم درمانی فرانسه، به عنوان یک مطالعه موردی برجسته از یک سیستم توسعه‌یافته تحت فشار، تحلیل می‌شود.
2. بحران مالی: یک بحران خاموش اما ویرانگر که در چارچوب نظام سلامت ایران با عنوان «کسورات» (Deductions) شناخته می‌شود. این پدیده نشان‌دهنده «نشت درآمد» (Revenue Leakage) و شکاف مالی عمیق میان خدمات ارائه‌شده توسط بیمارستان و درآمد واقعی وصول‌شده است.^۱

فرضیه اصلی این گزارش آن است که بحران مالی «کسورات»، صرفاً یک مسئله حسابداری، کدگذاری یا مستندسازی نیست. بلکه یک «علامت حیاتی» (Vital Sign) از یک بحران عمیق‌تر، یعنی ناکارآمدی عملیاتی، هرج‌ومرج فرآیندی و فرسودگی سیستماتیک در «مبدأ ارائه خدمت» (Point of Care) است.^۱ این تحلیل نشان خواهد داد که راه‌حل پایدار برای کاهش کسورات مالی، نه در اعمال فشار اداری بیشتر، بلکه در اصلاح ریشه‌ای فرآیندهای عملیاتی و انسانی بخش اورژانس نهفته است.

۱.۲. بحران عملیاتی: اشباع سیستماتیک و فروپاشی جریان بیمار (مطالعه موردی: فرانسه)

بحران خدمات اورژانس (Urgences) در فرانسه، که زمانی به عنوان الگوی «فرانکو-ژرمن» (Franco-German model) ^۳ شناخته می‌شد، به یک نقطه شکست ملی رسیده است. این بحران دیگر یک «شلوغی» (Overcrowding) فصلی نیست، بلکه یک «اشباع» (Saturation) مزمن و سیستماتیک است که با شاخص‌های نگران‌کننده‌ای تعریف می‌شود.

زمان‌های انتظار فاجعه‌بار:

آمار رسمی، تصویری نگران‌کننده از اتلاف زمان حیاتی بیماران ارائه می‌دهد. گزارش DREES (اداره آمار وزارت بهداشت فرانسه)، که در مارس ۲۰۲۵ منتشر شد، نشان می‌دهد که در سال ۲۰۲۳، نیمی از بیماران بیش از ۳ ساعت را در بخش اورژانس سپری کرده‌اند. این زمان انتظار متوسط، ۴۵ دقیقه بیشتر از آمار مشابه در سال ۲۰۱۳ است.۴ این میانگین‌ها، واقعیت‌های تکان‌دهنده‌تر را پنهان می‌کنند؛ گزارش‌های خبری و صنفی از موارد انتظار بیماران حاد تا ۷۰ ساعت برای معاینه اولیه پرستار و پذیرش توسط پزشک حکایت دارند.۶

پیامدهای مرگبار:

این زمان‌های انتظار طولانی، مستقیماً به «مرگ‌های قابل اجتناب» منجر شده‌اند. گزارش‌هایی مبنی بر مرگ چهار بیمار در اورژانس بیمارستان نانت به دلیل انتظار طولانی، وجدان ملی را جریحه‌دار کرد.۶ این موارد، اتفاقات مجزا نیستند. آمار رسمی مقامات عالی بهداشت فرانسه نشان می‌دهد که تعداد فوتی‌های ناشی از نبود خدمات در بخش‌های اورژانس بیمارستانی رو به افزایش است؛ از ۱,۸۷۴ بیمار در سال ۲۰۲۱ به ۲,۳۸۵ بیمار در سال ۲۰۲۲.۶ اتحادیه کادر درمانی فرانسه این وضعیت را «تابستان شرم» نامیده است.۶

واقعیت “مراقبت در راهرو”:

اشباع سیستم منجر به عادی‌سازی پدیده «بیماران برانکاردی» (Patients Brancards) یا آن‌طور که در بریتانیا مصطلح است، “مراقبت در راهرو” (Corridor Care) شده است. گزارش‌های اتحادیه‌هایی مانند Samu-Urgences de France نشان می‌دهد که هر روز صبح، ده‌ها بیمار که باید بستری شوند، در راهروهای اورژانس روی برانکارد منتظر می‌مانند.۷ این وضعیت، که در ژانویه ۲۰۲۵ به دلیل همپوشانی اپیدمی آنفولانزا و کمبود ظرفیت، به «تنش بهداشتی شدید» (Tension sanitaire extrême) تعبیر شد ۸، نشان‌دهنده شکست کامل «جریان بیمار» (Patient Flow) است.

این بحران عملیاتی به نقطه‌ای رسیده است که خود سیستم برای محافظت از خود، موانعی بر سر راه دسترسی ایجاد می‌کند. اقدام عجیب بیمارستان‌ها در فرانسه که از بیماران می‌خواهند «پیش از حضور در بخش اورژانس از طریق تماس تلفنی وقت قبلی بگیرند» ^۶، در واقع نقض کامل مأموریت بنیادین اورژانس (یعنی دسترسی باز و فوری) است. این نشان می‌دهد که سیستم از مرحله «شلوغی» عبور کرده و به مرحله «فروپاشی سیستمی» (System Collapse) رسیده است.

۱.۳. بحران مالی: نشت درآمد (مطالعه موردی: مفهوم «کسورات» در ایران)

در موازات بحران عملیاتی، یک بحران مالی خاموش اما به همان اندازه ویرانگر در جریان است. در نظام سلامت ایران، این چالش با اصطلاح «کسورات» شناخته می‌شود. کسورات، در دقیق‌ترین تعریف عملیاتی، «تفاوت ریالی میان آنچه که بیمارستان در قبال ارائه خدمت (بر اساس تعرفه‌های مصوب و مفاد قراردادها) باید وصول کند و آنچه که عملاً وصول می‌شود» است.^۱ این پدیده که در ادبیات مدیریت بین‌المللی «نشت درآمد» (Revenue Leakage) نامیده می‌شود ^۱، یک زیان مالی مستقیم و اغلب جبران‌ناپذیر برای بیمارستان‌ها محسوب می‌شود که می‌تواند بین ۱۰ تا ۳۰ درصد درآمد بیمارستان را شامل شود.^۱

درک عمیق این بحران مستلزم تفکیک دو نوع اصلی کسورات است ^۱:

1. کسورات آشکار (Explicit Deductions):این موارد شامل خطاهایی است که پس از ثبت، تکمیل پرونده و ارسال صورتحساب به سازمان‌های بیمه‌گر، توسط کارشناسان بیمه شناسایی و از مبلغ کل کسر می‌شوند. این‌ها رایج‌ترین و شناخته‌شده‌ترین نوع کسورات هستند و معمولاً ناشی از عدم انطباق مستندات با دستورالعمل‌ها می‌باشند.۱
2. کسورات پنهان (Hidden Deductions):این نوع کسورات، زیان‌بارتر و ردیابی آن دشوارتر است. کسورات پنهان به خدمات، داروها یا لوازمی اطلاق می‌شود که به بیمار ارائه شده، اما به دلیل خطای انسانی در ثبت، هرج‌ومرج فرآیندی، یا ضعف سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS)، هرگز به صورتحساب بیمار اضافه نشده‌اند.۱ در نتیجه، درآمد این خدمات برای همیشه از دست رفته است، زیرا از ابتدا اصلاً ثبت و مطالبه نشده‌اند.

جدول زیر، چارچوبی عملیاتی برای درک و دسته‌بندی انواع کسورات، به‌ویژه در محیط پرخطر اورژانس، ارائه می‌دهد.

جدول ۱: کالبدشکافی انواع کسورات بیمارستانی در بخش اورژانس

نوع کسورات	تعریف	نمونه‌های رایج (بر اساس )	منشأ اصلی خطا
آشکار (Explicit)	خطاهای شناسایی‌شده توسط بیمه‌گر پس از ارسال صورتحساب.	نقص مستندات: فقدان مهر و امضای پزشک معالج، ناخوانا بودن شرح عمل، مخدوش بودن تاریخ.	بالینی / اداری
آشکار (Explicit)	خطاهای کدگذاری: عدم تطابق کد پروسیجر ثبت‌شده با شرح عمل، کدگذاری اشتباه اعمال جراحی.	بالینی / واحد کدگذاری
آشکار (Explicit)	خطاهای فرآیندی: عدم رعایت دستورالعمل‌ها (مانند درخواست بیش از ۳ مشاوره از یک سرویس)، عدم اخذ تائیدیه بیمه.	اداری / بالینی
پنهان (Hidden)	درآمد هرگز ثبت‌نشده (خدمات ارائه‌شده اما صورتحساب‌نشده).	ثبت ناقص خدمات: عدم ثبت خدمات پایه پرستاری (مانند سونداژ، پانسمان) در HIS.۱۲	بالینی / پرستاری
پنهان (Hidden)	درآمد هرگز ثبت‌نشده (خدمات ارائه‌شده اما صورتحساب‌نشده).	ثبت ناقص لوازم و دارو: عدم ثبت لوازم و داروهای مصرفی گران‌قیمت در حین احیای بیمار (CPR).۱	بالینی / پرستاری

۱.۴. پیوند بحران‌ها: چگونه هرج‌ومرج عملیاتی مستقیماً به کسورات مالی منجر می‌شود

این بخش، هسته تحلیلی این گزارش را تشکیل می‌دهد، جایی که داده‌های دو بحران عملیاتی و مالی با یکدیگر تلاقی می‌کنند. بحران «کسورات» یک مشکل مجرد واحد مالی یا حسابداری نیست؛ بلکه معلول مستقیم بحران عملیاتی در بخش اورژانس است.

داده‌های بحران عملیاتی در فرانسه، تصویری از یک بخش اورژانس اشباع‌شده با کادر درمان خسته، فرسوده و تحت فشار شدید را ترسیم می‌کنند.^۶ همزمان، داده‌های بحران مالی در ایران نشان می‌دهند که ریشه اصلی کسورات در «مبدأ ارائه خدمت» (Point of Care) و مشخصاً ناشی از «شلوغی و ازدحام زیاد بیماران»، «عدم احساس مسئولیت توسط دانشجویان و کارورزان» (که خود ناشی از فشار کاری است) و «ثبت ناقص اطلاعات» در پرونده‌ها است.^۱

این پیوند، یک رابطه علت و معلولی مستقیم است:

پزشک یا پرستاری که در راهروی بخش اورژانس در حال مدیریت همزمان پنج بیمار بدحال است (بحران عملیاتی)، آخرین اولویت او، اطمینان از خوانا بودن دستور نوشته‌شده ۱۲، ثبت دقیق یک داروی مصرفی در سیستم HIS 1، یا نوشتن کامل و دقیق شرح یک پروسیجر (مانند سونداژ) ۱۲ است (بحران مالی).

بنابراین، رقم نهایی کسورات که در واحد مالی بیمارستان ظاهر می‌شود، یک «شاخص تأخیری» (Lagging Indicator) است که ریشه در شکست‌های فرآیندی در خط مقدم بالینی دارد.^۱ این درک، پیامدهای عمیقی برای مدیریت دارد: «مدیریت کسورات» یک وظیفه صرفاً مالی نیست، بلکه یک «وظیفه بالینی-عملیاتی» است. تلاش برای کاهش کسورات بدون حل بحران عملیاتی، محکوم به شکست است.

بخش ۲: ریشه‌های عمیق بحران عملیاتی اورژانس (تحلیل سیستماتیک)

برای حل بحران عملیاتی، ابتدا باید ریشه‌های عمیق و سیستماتیک آن را، فراتر از نشانه‌های سطحی (مانند شلوغی)، درک کرد. بحران اورژانس فرانسه نشان می‌دهد که این فروپاشی ناشی از ترکیبی از شکست‌ها در مدیریت نیروی انسانی، جریان داخلی بیمارستان و ساختار مراقبت‌های اولیه است.

۲.۱. چالش محوری نیروی انسانی: کمبود و فرسودگی شغلی

کمبود بحرانی نیروی کار ^۱۶ و «فرسودگی شغلی» (Burnout) کادر درمان، هم علت اصلی و هم معلول تشدیدشونده بحران اورژانس است.

گزارش‌ها نشان می‌دهد که تا ۹۶٪ از کادر درمان در فرانسه احساس خستگی شدید می‌کنند.^۱۵ این فرسودگی صرفاً ناشی از ساعات کاری طولانی نیست، بلکه از عواملی چون عدم تعادل کار و زندگی، مدیریت ضعیف سازمانی، پیچیدگی روزافزون مدیریت بیماران (به‌ویژه سالمندان و بیماران با مشکلات اجتماعی) ^۷ و استرس ناشی از مواجهه مداوم با خشونت و کمبود منابع ناشی می‌شود.^۱۹

این کمبود و فرسودگی، یک چرخه معیوب ایجاد کرده است:

۱. کمبود نیرو منجر به افزایش فشار بر کادر موجود می‌شود.

۲. فشار کاری منجر به فرسودگی شغلی، مرخصی‌های استعلاجی طولانی‌مدت (در یک مورد ۳۶ نفر از ۳۸ پرستار بخش در مرخصی بودند ۲۰) و استعفای دسته‌جمعی می‌شود.

۳. این استعفاها کمبود نیرو را تشدید می‌کند و در نهایت منجر به تعطیلی شبانه بخش‌های اورژانس ۲۰ یا اعتصاب گسترده دستیاران اورژانس سیار (SAMU) می‌شود.۱۶

جدول ۲: شاخص‌های کلیدی بحران عملیاتی و انسانی اورژانس (فرانسه ۲۰۲۳-۲۰۲۵)

شاخص	داده/آمار کلیدی	منبع
میانگین زمان انتظار	نیمی از بیماران بیش از ۳ ساعت در اورژانس می‌مانند (افزایش ۴۵ دقیقه‌ای نسبت به ۲۰۱۳).	۴
زمان انتظار حداکثری (گزارش‌شده)	تا ۷۰ ساعت برای پذیرش اولیه.	۶
مرگ‌ومیر در اورژانس (سالانه)	۲,۳۸۵ مورد در سال ۲۰۲۲ (مرتبط با عدم دریافت خدمات).	۶
فرسودگی شغلی کادر درمان	۹۶٪ احساس خستگی شدید می‌کنند.	۱۵
بسته شدن تخت‌های بستری	ادامه روند کاهش تخت‌های بیمارستانی (اغلب به دلیل کمبود پرسنل).	۲۳
اشباع اورژانس (تنش)	۹۳٪ اورژانس‌ها افزایش شدید «بیماران برانکاردی» را در ژانویه ۲۰۲۵ گزارش کردند.	۸

۲.۲. تنگنای حیاتی: بحران «تخت‌های بستری پایین‌دستی» (L’aval / Downstream Beds)

یکی از ریشه‌ای‌ترین و در عین حال کمتر دیده‌شده‌ترین علل بحران اورژانس، در خود اورژانس نیست، بلکه در بخش‌های بستری بیمارستان قرار دارد. اورژانس‌ها شلوغ نیستند لزوماً چون بیماران زیادی وارد می‌شوند، بلکه عمدتاً به این دلیل است که بیمارانی که باید بستری شوند، نمی‌توانند از اورژانس خارج شوند.

این پدیده به «بحران تخت‌های پایین‌دستی» (Crise des lits d’aval) معروف است.^۲۶ داده‌ها نشان می‌دهند که روند مداوم بسته شدن تخت‌های بیمارستانی در فرانسه ^۲۳، که به طور فزاینده‌ای نه به دلیل سیاست‌گذاری، بلکه به دلیل کمبود پرسنل برای اداره آن تخت‌ها رخ می‌دهد ^۲۴، مستقیماً جریان خروجی اورژانس را مسدود کرده است.

این وضعیت، نماد یک «شکست سیاستی» (Policy Failure) عمیق‌تر است. برای دهه‌ها، سیاست‌گذاری سلامت در فرانسه (و بسیاری از کشورهای دیگر) بر «تغییر به سمت مراقبت سرپایی» (virage ambulatoire) و کاهش تخت‌های بستری گران‌قیمت متمرکز بوده است.^۲۷ اما این استراتژی در حالی اجرا شد که زیرساخت‌های مراقبت سرپایی و اجتماعی جایگزین (مانند پزشکان خانواده، مراکز مراقبت روزانه، و مراکز نگهداری سالمندان) به اندازه کافی تقویت نشدند.^۲۸

نتیجه این شکست، سرگردانی بیماران (به‌ویژه سالمندان که از مراکز نگهداری EHPAD می‌آیند ^۲۹) در سیستم است. آن‌ها که دیگر نمی‌توانند به راحتی در بیمارستان بستری شوند و در خانه نیز قابل مدیریت نیستند، در نهایت در اورژانس “گرفتار” می‌شوند. بنابراین، بحران اورژانس، نماد شکست استراتژی کلان «تغییر به سمت مراقبت سرپایی» بدون تأمین منابع جایگزین کافی است.

۲.۳. شکست در ورودی: “بیابان‌های پزشکی” (L’amont / Déserts Médicaux)

همزمان با مسدود بودن خروجی (l’aval)، ورودی اورژانس (l’amont) نیز تحت فشار ناشی از شکست سیستم مراقبت‌های اولیه است. پدیده «بیابان‌های پزشکی» (Déserts Médicaux) به مناطقی اطلاق می‌شود که دسترسی به پزشک عمومی (GP) در آن‌ها دشوار یا غیرممکن است.^۲۸

در غیاب پزشک خانواده در دسترس، یا فقدان گزینه‌های مراقبت سرپایی در ساعات غیراداری و تعطیلات، بخش اورژانس به تنها گزینه در دسترس برای بیماران تبدیل می‌شود.^۲۸ این امر باعث هجوم بیمارانی به اورژانس شده است که نیازهای پزشکی آن‌ها اضطراری نیست اما «غیر برنامه‌ریزی‌شده» (unscheduled) است. در نتیجه، نقش اورژانس از «مراقبت اضطراری» به «مراقبت جایگزین» منحرف شده و این امر به «انحراف نقش اولیه اورژانس» تعبیر می‌شود.^۳۲

۲.۴. پیامد ناخواسته مدل تأمین مالی: نقد «پرداخت مبتنی بر فعالیت» (T2A)

مدل تأمین مالی بیمارستان‌ها در فرانسه، موسوم به T2A (Tarification à l’activité) یا «پرداخت مبتنی بر فعالیت» که در سال ۲۰۰۴ معرفی شد، به عنوان یکی از متهمان اصلی فرسایش سیستم شناخته می‌شود.^۳۳

این مدل که برای افزایش کارایی و شفافیت طراحی شده بود، در عمل یک «مسابقه برای فعالیت» (course à l’activité) ایجاد کرد.^۳۳ بیمارستان‌ها برای حفظ بقای مالی خود، مجبور به افزایش مستمر حجم اقدامات، پذیرش‌ها و اعمال جراحی شدند. این مدل، با تمرکز بر حجم به جای کیفیت یا نیاز واقعی، منجر به «تنگنای بودجه‌ای بی‌سابقه» و «فرسودگی کارکنان» شد، زیرا کادر درمان نگران بودند که دیگر نمی‌توانند کیفیت و ایمنی مراقبت را تضمین کنند.^۳۳

مدل T2A ذاتاً برای خدماتی مانند اورژانس نامناسب است. اورژانس باید بر اساس «ظرفیت آماده» (Standby Capacity) تأمین مالی شود، نه صرفاً بر اساس «فعالیت حجیم». مدلی که فقط به فعالیت پاداش می‌دهد، سیستم را به سمت کار در مرز ظرفیت و فراتر از آن سوق می‌دهد و هرگونه ظرفیت اضافی برای مدیریت بحران‌های ناگهانی را از بین می‌برد.

بخش ۳: کالبدشکافی مالی «کسورات»: از خطای اداری تا شکست سیستماتیک

درک ریشه‌های عملیاتی بحران اورژانس، زمینه را برای تحلیل دقیق بحران مالی «کسورات» فراهم می‌کند. این بخش به بررسی انواع خطاهایی می‌پردازد که در بستر هرج‌ومرج بخش اورژانس، منجر به نشت درآمد می‌شوند.

۳.۱. کسورات آشکار: کالبدشکافی خطاهای مستندسازی و کدگذاری

کسورات آشکار، ملموس‌ترین شکل نشت درآمد هستند و مستقیماً از نواقص پرونده‌های ارسالی به بیمه‌ها ناشی می‌شوند. این خطاها، که اغلب “اداری” یا “سهل‌انگاری” تلقی می‌شوند، در واقع نشان‌دهنده شکست در «انضباط بالینی» (Clinical Discipline) تحت فشار کاری شدید هستند.

مهم‌ترین این خطاها عبارتند از:

• خطاهای مستندسازی (Documentation Errors):
  • نقص امضا و مهر: عدم وجود مهر و امضای پزشک معالج در برگه‌های دستورات پزشک، شرح عمل یا نسخه‌ها.^۱۲
  • خوانایی: بدخطی و ناخوانا بودن شرح عمل یا دستورات پزشک که منجر به عدم پذیرش آن توسط بیمه‌گر می‌شود.^۱۲
  • مخدوش بودن: مخدوش بودن تاریخ، یا دورنگ بودن نسخه‌ها و دستورات که اعتبار سند را زیر سوال می‌برد.^۱۲
• خطاهای فرآیندی (Procedural Errors):
  • ثبت ناقص خدمات: عدم ثبت دستور پزشک برای خدمات پایه ارائه‌شده (مانند سونداژ، پانسمان، NG Tube) در برگه دستورات، حتی اگر توسط پرستار انجام شده باشد.^۱۲
  • مغایرت زمانی: عدم تطابق ساعت ورود و خروج بیمار از اتاق عمل، یا مغایرت زمان عمل ثبت‌شده بین جراح، متخصص بیهوشی و منشی اتاق عمل.^۱۲
  • عدم رعایت پروتکل بیمه: عدم اخذ تائیدیه از سازمان بیمه‌گر برای استفاده از پروتزها یا Deviceهای گران‌قیمت قبل از بستری (در موارد الکتیو).^۱۲
• خطاهای کدگذاری (Coding Errors):
  • عدم ثبت کدهای بیمه‌ای برای پروسیجرهای انجام‌شده.^۱۲
  • عدم تطابق کدهای ثبت‌شده با شرح عمل نوشته‌شده توسط پزشک.^۱۲
  • کدگذاری اشتباه اعمال جراحی که منجر به پرداخت کمتر یا رد کامل صورتحساب می‌شود.^۱۳

۳.۲. کسورات پنهان: خدمات ارائه‌شده اما هرگز ثبت‌نشده (The Unbilled Services)

خطرناک‌ترین و زیان‌بارترین نوع نشت درآمد، «کسورات پنهان» است.^۱ این‌ها خدماتی هستند که در هرج‌ومرج اورژانس ارائه شده‌اند اما به دلیل خطای انسانی یا ضعف سیستم، هرگز ثبت و صورتحساب نشده‌اند.

بخش اورژانس یک محیط پر-تراکنش، پر-سرعت و کم-نظارت است. در زمان احیای (CPR) یک بیمار، تیم درمان ممکن است ده‌ها قلم داروی گران‌قیمت و لوازم مصرفی متعدد را استفاده کند. در آن لحظه بحرانی، اولویت مطلق، نجات جان بیمار است و نه ثبت دقیق اقلام در سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS).

این مشکل با ضعف طراحی سیستم‌های HIS تشدید می‌شود. بسیاری از این سیستم‌ها برای فرآیندهای آرام و قابل پیش‌بینی بخش‌های بستری طراحی شده‌اند، نه برای سرعت و آشفتگی اورژانس.^۱۴ در نتیجه، پرستار یا پزشک بین نجات جان بیمار و ثبت داده در کامپیوتر، همیشه گزینه اول را انتخاب می‌کند. بدون فرآیندهای ثبت خودکار (Automated Charging) یا نظارت انسانی دقیق در لحظه ^۱۲، بخش اورژانس به طور سیستماتیک درآمدی را که شایسته آن است، از دست می‌دهد. این سرمایه‌گذاری از دست رفته، توانایی بیمارستان برای استخدام نیروی بیشتر و بهبود همان بخش اورژانس را تضعیف می‌کند.

۳.۳. چالش‌های ساختاری: اختلافات قراردادی و تفسیری

دسته سوم کسورات، ناشی از خطای بیمارستان نیست، بلکه ریشه در اختلافات ساختاری با سازمان‌های بیمه‌گر دارد. این موارد شامل «اختلاف نظر در خصوص تعریف تعرفه و نحوه اعمال آن» یا «شمولیت یا عدم شمولیت خدمت ارائه‌شده در محتوای قرارداد» است.^۱۲ این چالش‌ها نیازمند مدیریت فعال قراردادها، مذاکره مستمر با طرف‌های قرارداد و شفاف‌سازی دستورالعمل‌ها در سطح کلان مدیریتی است.

بخش ۴: راه‌حل‌های یکپارچه و مدل‌های بین‌المللی برای مدیریت دو بحران

حل بحران دوگانه اورژانس و کسورات، نیازمند راه‌حل‌های یکپارچه است که همزمان ورودی (l’amont)، جریان داخلی (throughput) و خروجی (l’aval) بیمارستان را مدیریت کند. تحلیل مدل‌های به کار گرفته شده در اروپا، چارچوب‌های ارزشمندی را ارائه می‌دهد.

۴.۱. بازآفرینی ورودی بیمارستان: مدل فرانسوی (Regulation)

فرانسه در واکنش به اشباع ورودی اورژانس، استراتژی «تنظیم جریان ورودی» (Regulation) را در پیش گرفته است تا اطمینان حاصل شود که فقط بیماران واقعاً اورژانسی به ED مراجعه می‌کنند.

• راه‌حل ۱: خدمات دسترسی به مراقبت (SAS – Service d’accès aux soins):این یک سیستم ملی است که از طریق تماس با شماره تلفن واحد ۱۵ (SAMU) عمل می‌کند.۳۵ SAS به عنوان یک درگاه واحد، تماس‌های بیماران را دریافت و توسط پزشکان، تریاژ می‌کند.۳۶ تماس‌ها به سه دسته اصلی تقسیم می‌شوند:
  1. نیاز فوری (Urgent): اعزام آمبولانس (SMUR) یا ارجاع مستقیم به اورژانس.
  2. نیاز به مراقبت غیربرنامه‌ریزی‌شده (Non-programmed): ارجاع به پزشک خانواده یا مراکز پزشکی شبانه‌روزی (MMG) در عرض ۴۸ ساعت.
  3. مشاوره: ارائه مشاوره پزشکی از راه دور (Tele-consultation).هدف SAS، توزیع صحیح بار کاری و استفاده از اورژانس به عنوان آخرین راه‌حل است، نه اولین انتخاب.۷
• راه‌حل ۲: مراکز پزشکی شبانه‌روزی (MMG – Maisons Médicales de Garde):این مراکز که توسط پزشکان عمومی اداره می‌شوند، برای مدیریت بیماران با نیازهای غیرفوری در ساعات شب، تعطیلات آخر هفته و روزهای تعطیل طراحی شده‌اند.۳۷ MMGها مستقیماً به کاهش مراجعه بیمارانی به اورژانس کمک می‌کنند که آسیب‌شناسی آن‌ها جزئی است اما در ساعات غیراداری رخ داده و نیاز به مراقبت دارند.۳۲

۴.۲. اصلاح جریان داخلی و خروجی: مدل بریتانیایی (Flow and Discharge)

سیستم بهداشت ملی بریتانیا (NHS)، که با بحران مشابهی در اورژانس‌های خود (A&E) مواجه است، «طرح مراقبت‌های فوری و اضطراری ۲۰۲۵-۲۰۲۶» را ارائه کرده که به شدت بر جریان داخلی و تسهیل ترخیص متمرکز است.

راه‌حل‌های کلیدی این طرح عبارتند از ^۳۸:

• مراقبت اورژانسی در همان روز (SDEC – Same Day Emergency Care): ایجاد ۴۰ مرکز SDEC جدید. این مراکز برای ارزیابی، تشخیص و درمان بیمارانی طراحی شده‌اند که می‌توانند در همان روز ترخیص شوند و نیاز به بستری شبانه ندارند، بدین ترتیب از اشغال تخت‌های گران‌قیمت جلوگیری می‌شود.^۳۸
• بهبود جریان آمبولانس: تعیین اهداف سخت‌گیرانه زمانی (مانند هدف ۱۵ دقیقه‌ای) برای تحویل بیمار از آمبولانس به اورژانس. این کار از «صف کشیدن» آمبولانس‌ها در مقابل اورژانس جلوگیری کرده و آن‌ها را برای مأموریت‌های بعدی آزاد می‌کند.^۳۹
• مراکز بحران سلامت روان: ایجاد مراکز ارزیابی مجزا برای بیماران در بحران سلامت روان، تا این بیماران که اغلب نیاز به زمان طولانی‌تری برای تعیین تکلیف دارند، فضای اورژانس را اشغال نکنند.^۳۸
• تسهیل ترخیص (Discharge): تمرکز ویژه بر کاهش تأخیر در ترخیص بیمارانی که از نظر پزشکی آماده ترخیص هستند اما به دلایل اداری یا لجستیکی در بیمارستان مانده‌اند.^۳۹

۴.۳. بهینه‌سازی مراقبت پیش‌بیمارستانی: پارادوکس مدل آلمانی/فرانسوی

مدل خدمات پزشکی اورژانس (EMS) در فرانسه و آلمان، موسوم به «مدل فرانکو-ژرمن» (Franco-German Model)، بر فلسفه «ماندن و تثبیت کردن» (Stay and Stabilize) استوار است.^۳

در این مدل، برخلاف مدل آنگلو-آمریکن (Scoop and Run)، هدف “آوردن بیمارستان به بیمار” است.^۳ یک پزشک اورژانس ارشد (Notarzt در آلمان یا پزشک SAMU در فرانسه) با تجهیزات پیشرفته احیا (مانند هلیکوپتر یا آمبولانس‌های ویژه) به صحنه حادثه اعزام می‌شود.^۴۱

• نظریه مدل: در تئوری، این مدل باید از اشباع اورژانس جلوگیری کند. پزشک در صحنه، بیمار را تثبیت کرده و می‌تواند او را درمان در محل کند یا مستقیماً به بخش تخصصی مربوطه (مانند ICU یا اتاق عمل) منتقل کند، و بدین ترتیب اورژانس را «بای‌پس» (Bypass) نماید.^۳
• پارادوکس در عمل: اما داده‌های بحران فرانسه ^۶ نشان‌دهنده یک تناقض آشکار است: چرا کشوری با یکی از پیشرفته‌ترین سیستم‌های پیش‌بیمارستانی (SAMU) در جهان، دچار چنین فروپاشی در اورژانس‌های داخل بیمارستانی خود شده است؟

پاسخ این پارادوکس، هشداری حیاتی برای سیاست‌گذاران سلامت است: یک مدل پیش‌بیمارستانی عالی (SAMU) توسط یک سیستم داخل بیمارستانی (In-patient) ورشکسته و ناکارآمد (ناشی از کمبود تخت‌های پایین‌دستی، کمبود پرسنل و مدل مالی نامناسب T2A) خنثی و بی‌اثر می‌شود. راه‌حل بحران اورژانس، تنها در اعزام تیم‌های پزشکی به خیابان نیست، بلکه در مدیریت تخت‌های بیمارستانی و اصلاح جریان داخلی است.

جدول ۳: مدل‌های تطبیقی مدیریت بحران اورژانس (فرانسه، بریتانیا، آلمان)

کشور	مدل/ابتکار کلیدی	فلسفه اصلی	تمرکز راه‌حل (ورودی/جریان/پیش‌بیمارستانی)
فرانسه	خدمات دسترسی به مراقبت (SAS) و مراکز MMG	“تنظیم ورودی” (Regulation)	ورودی (Upstream)
بریتانیا	طرح UEC Plan 2025/26 (شامل SDEC)	“تسریع جریان” (Throughput)	جریان داخلی و خروجی (Throughput/Downstream)
آلمان	سیستم پزشک اورژانس (Notarzt System)	“تثبیت در صحنه” (Stay & Stabilize)	پیش‌بیمارستانی (Pre-hospital)

۴.۵. راه‌حل‌های پیشنهادی دیوان محاسبات فرانسه (گزارش نوامبر ۲۰۲۴)

گزارش اخیر دیوان محاسبات فرانسه (Cour des comptes) در نوامبر ۲۰۲۴، بر نیاز به اصلاحات ساختاری و مالی عمیق برای حل بحران اورژانس تأکید می‌کند.^۴۴ توصیه‌های کلیدی این گزارش عبارتند از:

• بهبود هماهنگی سرزمینی (Territorial Coordination): تقویت هماهنگی بین بیمارستان‌ها و مراکز مراقبت شهری برای تسهیل خروج بیماران از اورژانس (حل بحران l’aval).^۴۴
• برنامه‌ریزی نیروی انسانی: تعیین دقیق نیازهای میان‌مدت به پزشکان و پرستاران متخصص اورژانس.^۴۴
• اصلاح سیستم اطلاعاتی: نوسازی سیستم‌های جمع‌آوری داده‌ها و مهم‌تر از آن، مرتبط کردن مستقیم داده‌های فعالیت بالینی با فرآیند صورتحساب (پیوند دادن عملیات و مالیات).^۴۴

۴.۶. فناوری به عنوان توانمندساز

نوآوری‌های فناورانه، ابزارهای حیاتی برای بهینه‌سازی فرآیندهای آشفته اورژانس هستند.

• هوش مصنوعی (AI): استفاده از AI برای مدیریت لجستیک، پیش‌بینی جریان بیماران، تخصیص بهینه ظرفیت تخت‌ها و کاهش خطاهای تشخیصی.^۴۷
• تله‌مدیسین و فناوری‌های موبایل: استفاده از عینک‌های متصل (connected glasses) و پلتفرم‌های تله‌مدیسین برای پشتیبانی از تیم‌های SAMU در صحنه و انجام تریاژ پیشرفته از راه دور.^۴۹
• بهبود HIS در اورژانس: پیاده‌سازی راه‌حل‌های فناورانه که تجربه بیمار در اورژانس را بهبود بخشیده و با کاهش وقفه‌های کاری، زمان کادر درمان را برای تمرکز بر درمان (به جای ثبت داده) آزاد می‌کند.^۵۱

بخش ۵: نقشه راه استراتژیک: یکپارچه‌سازی راه‌حل‌های عملیاتی و مالی

تحلیل‌های ارائه‌شده نشان می‌دهد که بحران «کسورات» و بحران «اورژانس» دو روی یک سکه هستند. پایداری مالی بیمارستان (کاهش کسورات) در گرو پایداری عملیاتی آن (حل بحران اشباع) است. بر این اساس، نقشه راه زیر برای مدیران بیمارستانی و سیاست‌گذاران سلامت توصیه می‌شود.

۵.۱. توصیه‌های عملیاتی (برای بحران اشباع اورژانس)

• کوتاه‌مدت (کنترل آسیب):
  1. اجرای مدیریت جریان بیمار (Patient Flow Management): پیاده‌سازی سیستم‌های مدیریت فعال تخت و جریان بیمار (مشابه مدل NHS) با تمرکز بر شناسایی روزانه بیماران قابل ترخیص و رفع موانع ترخیص آن‌ها.^۳۹
  2. تقویت تریاژ: استفاده از مجرب‌ترین پرستاران در واحد تریاژ برای شناسایی و جداسازی سریع موارد غیر اورژانسی و ارجاع آن‌ها به واحدهای جایگزین (مانند کلینیک‌های سرپایی).
• میان‌مدت (اصلاح سیستم):
  1. ایجاد مسیرهای جایگزین (Bypass): پیاده‌سازی راه‌حل‌هایی مشابه «سگور سلامت» (Ségur de la Santé) در فرانسه، مانند ایجاد خطوط پذیرش مستقیم برای سالمندان از آسایشگاه‌ها (EHPAD) به بخش‌های تخصصی (مانند سالمندان)، به طوری که این بیماران اساساً وارد اورژانس نشوند.^۲۹
  2. ایجاد واحدهای مراقبت کوتاه‌مدت (Short-Stay Units): تأسیس واحدهای مشاهده (Observation Units) متصل به اورژانس برای بیمارانی که نیاز به تصمیم‌گیری در عرض ۲۴ ساعت دارند، تا تخت‌های اصلی اورژانس برای بیماران حاد آزاد بمانند.
• بلندمدت (بازطراحی):
  1. توسعه مراقبت‌های اولیه جایگزین: سرمایه‌گذاری ساختاری در مراکز مراقبت‌های اولیه و شبانه‌روزی (مانند مدل MMG در فرانسه) برای کاهش بار ورودی غیرضروری به اورژانس.^۳۷
  2. بازنگری در مدل تأمین مالی: حرکت از مدل صرفاً مبتنی بر فعالیت (مانند T2A) به سمت مدل‌های ترکیبی که به «ظرفیت آماده» (Standby Capacity) و «کیفیت مراقبت» در اورژانس پاداش می‌دهند.^۳۳

۵.۲. توصیه‌های مالی (برای بحران «کسورات»)

• کوتاه‌مدت (بازیابی درآمد):
  1. ایجاد «کمیته کاهش کسورات»: تشکیل کمیته‌ای متشکل از مدیران بالینی (رئیس اورژانس، سرپرستار) و مدیران مالی، با اختیار کامل برای اصلاح فرآیندها.^۱۱
  2. اجرای «نظارت انسانی» (Human Supervision): همانطور که در ^۱۲ توصیه شده، مسئولین بخش‌ها باید موظف شوند قبل از ارسال پرونده به واحدهای بعدی، آن را از نظر کامل بودن مستندات (مهر، امضا، شرح حال، کدهای صحیح) بررسی و تأیید کنند.
• میان‌مدت (پیشگیری از خطا):
  1. آموزش بالینی هدفمند: برگزاری دوره‌های آموزشی اجباری برای کادر بالینی (پزشکان، پرستاران، رزیدنت‌ها). تمرکز این آموزش‌ها نباید بر «چگونگی درمان» باشد (که آن‌ها می‌دانند)، بلکه بر «چگونگی مستندسازی درمان برای وصول درآمد» باشد. باید به کادر درمان نشان داد که چگونه «ثبت ناقص» آن‌ها ^۱۳ مستقیماً به «نشت درآمد» بیمارستان و تضعیف توانایی سیستم برای حمایت از آن‌ها منجر می‌شود.^۱
  2. بهبود HIS: سرمایه‌گذاری در ارتقای سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) در اورژانس. این سیستم باید کاربرپسند، سریع و تا حد امکان فرآیندهای ثبت خدمات و لوازم مصرفی را خودکار کند تا بار اداری از دوش کادر درمان برداشته شود.^۱۴
• بلندمدت (بهینه‌سازی):
  1. استخدام ممیزان بالینی (Clinical Auditors): ایجاد نقش‌های جدید برای متخصصانی که هم دانش بالینی (مانند پرستاری) و هم دانش کدگذاری و مالی دارند. وظیفه این افراد، ممیزی فعال پرونده‌ها برای شناسایی «کسورات پنهان» (خدمات ارائه‌نشده) ^۱ و اصلاح فرآیندهای بالینی برای اطمینان از ثبت کامل درآمد است.

۵.۳. نتیجه‌گیری نهایی: راه‌حل در همگرایی است

این گزارش با تحلیل دو بحران مجزا (عملیاتی و مالی) آغاز شد، اما به یک راه‌حل واحد و یکپارچه می‌رسد. هرگونه تلاش برای کاهش کسورات از طریق افزایش فشار اداری بر پرسنل خسته (مانند اجبار به مستندسازی بیشتر در یک سیستم ناکارآمد و آشفته) محکوم به شکست است. چنین رویکردی صرفاً فرسودگی شغلی ^۱۵ را تشدید کرده و به دلیل افزایش خطاهای ناشی از خستگی، به طور متناقضی منجر به «کسورات» بیشتر خواهد شد.^۱۲

راهبرد پایدار، پذیرش این واقعیت است که «کسورات» یک شاخص تأخیری از سلامت عملیاتی بخش است. سرمایه‌گذاری در اصلاح فرآیندهای عملیاتی—از طریق بهبود جریان بیمار، استخدام نیروی کافی، مدیریت ورودی (l’amont) و خروجی (l’aval)، و فراهم کردن ابزارهای فناورانه مناسب—نه تنها کیفیت مراقبت و رضایت شغلی کادر درمان را بهبود می‌بخشد، بلکه به طور خودکار منجر به محیطی آرام‌تر و منظم‌تر می‌شود. در چنین محیطی، مستندسازی دقیق و کامل، امکان‌پذیر شده و در نتیجه، «کسورات» به طور سیستماتیک کاهش می‌یابد.

راه‌حل بحران مالی بیمارستان، در دفتر حسابداری نیست؛ راه‌حل در راهروهای بخش اورژانس است.