پایداری مالی بیمارستانهای ایران: تحلیل سیستمی چالشها و مسیرهای راهبردی به سوی ثبات
خلاصه اجرایی
نظام سلامت ایران با یک بحران مالی مزمن و سیستماتیک مواجه است که پایداری عملیاتی بیمارستانها، به عنوان ستون فقرات این نظام، را به شدت تهدید میکند. این گزارش، با تحلیل عمیق دادههای سیاستی، مالی و عملیاتی، نشان میدهد که بحران کنونی صرفاً نتیجهی سوءمدیریت موضعی نیست، بلکه محصول یک “چرخه معیوب” خودتخریبگر است که از سیاستگذاریهای کلان نشأت گرفته و تا سطح عملیاتی بیمارستانها امتداد مییابد. ریشه اصلی این بحران، ناترازی ساختاری میان تعرفههای دستوری و سیاسی خدمات درمانی با هزینههای واقعی ارائه خدمت است که یک زیان عملیاتی دائمی را به بیمارستانها، بهویژه مراکز دولتی، تحمیل میکند. این شکاف با تأخیرهای طولانیمدت و بدهیهای انباشته سازمانهای بیمهگر تشدید شده و بیمارستانها را با بحران نقدینگی حاد مواجه میسازد. این فشار مالی، به نوبه خود، مانع از سرمایهگذاری در آموزش نیروی انسانی و بهبود سیستمهای اطلاعاتی شده و منجر به افزایش خطاهای مستندسازی و در نتیجه، افزایش کسورات بیمهای میشود که این خود، درآمد بیمارستان را بیش از پیش کاهش میدهد.
این گزارش استدلال میکند که سیاستهای کلان ملی، بهویژه “طرح تحول سلامت”، علیرغم نیت اولیه برای کاهش پرداخت از جیب مردم، به دلیل عدم تأمین منابع مالی پایدار، این چرخه معیوب را تشدید کرده و نظام سلامت را به سمت ورشکستگی سوق داده است. برای خروج از این بحران، یک رویکرد چندوجهی و هماهنگ ضروری است. این گزارش مجموعهای از توصیههای راهبردی را در سه سطح ارائه میدهد: برای سیاستگذاران ملی، اصلاح فوری و علمیسازی فرآیند تعرفهگذاری، تأمین مالی پایدار برای بخش سلامت و حل قانونی معضل بدهیهای بیمهای پیشنهاد میشود. برای سازمانهای بیمهگر، گذار از نقش یک پرداختکننده صرف به یک “خریدار راهبردی” خدمات که بر کیفیت و کارایی نظارت میکند، حیاتی است. برای مدیران بیمارستانها، اتخاذ یک چارچوب مدیریت استراتژیک مبتنی بر بهینهسازی چرخه درآمد، مدیریت هوشمند هزینه و توسعه جریانهای درآمدی جدید، نقشه راهی برای دستیابی به تابآوری مالی در این محیط چالشبرانگیز است. اجرای هماهنگ این توصیهها میتواند چرخه معیوب کنونی را شکسته و مسیر را برای دستیابی به یک نظام بیمارستانی پایدار و باکیفیت هموار سازد.
بخش ۱: کالبدشکافی بحران مالی در بخش بیمارستانی ایران
این بخش بنیادین، به تشریح عوامل پیچیده و درهمتنیدهای میپردازد که بحران مالی مزمن بیمارستانهای ایران را شکل دادهاند. استدلال اصلی این بخش آن است که این مشکل، نه صرفاً یک مسئله مدیریتی، بلکه یک شکست سیستمی است که ریشه در ناکارآمدیهای ساختاری، سیاستی و نهادی دارد.
۱.۱. کسری ساختاری: ناترازی مزمن تعرفهها و هزینهها
محرک اصلی بحران مالی بیمارستانها، یک نظام قیمتگذاری دولتی است که در آن تعرفههای خدمات پزشکی به صورت سیاسی و دستوری تعیین میشوند و هزینههای واقعی ارائه خدمت را منعکس نمیکنند. این سیاست، یک زیان عملیاتی دائمی و ساختاری را به ارائهدهندگان خدمات، بهویژه در بخش دولتی، تحمیل میکند.۱
تحلیل دادهها:
- ماهیت سیاسی تعرفهها: سیاست پایین نگهداشتن تعرفههای بیمارستانی، یک انتخاب آگاهانه برای حفظ توان مالی سازمانهای بیمهگر و کنترل هزینههای دولت است.۲ این تعرفهها “دستوری و سیاسی” توصیف شدهاند، نه اقتصادی، و تقریباً هرگز “قیمت تمامشده واقعی خدمات” را پوشش نمیدهند.۱ این شکاف عمیق میان درآمد مصوب و هزینه واقعی، بیمارستانهای دولتی را با کاهش شدید درآمد و فشار اقتصادی خردکننده مواجه میسازد.
- پیامدهای دوگانه در بخش دولتی و خصوصی: در بیمارستانهای دولتی، این سیاست به انباشت بدهی و ناتوانی در نوسازی تجهیزات و ارائه خدمات باکیفیت منجر میشود. در مقابل، در بخش خصوصی، تعرفههای غیرواقعی زمینه را برای شکلگیری اقتصاد غیررسمی و دریافتهای خارج از تعرفه (موسوم به “زیرمیزی”) فراهم میکند که فشار مالی را مستقیماً به دوش بیمار منتقل میسازد.۱
- عوامل تشدیدکننده: این ناترازی با نرخ تورم بالا و تحریمهای بینالمللی که منجر به افزایش سرسامآور قیمت تجهیزات پزشکی، دارو و هزینههای عملیاتی عمومی میشوند، به شدت عمیقتر شده است. این عوامل، شکاف میان درآمد و هزینه را به یک پرتگاه تبدیل کردهاند.۱
یک تناقض بنیادین در سیاستگذاری دولت، ریشه اصلی بیثباتی این سیستم است. از یک سو، دولت از طریق وزارت بهداشت، متولی اصلی سلامت عمومی است و مسئولیت تضمین کیفیت و دسترسی به خدمات را بر عهده دارد.۴ از سوی دیگر، همین دولت از طریق نهادهای بودجهای و قیمتگذاری (مانند شورای عالی بیمه که تحت نفوذ سازمان برنامه و بودجه قرار دارد)، به عنوان یک کنترلکننده مالی عمل کرده و مهار هزینهها را بر پایداری مالی ارائهدهندگان خدمات ترجیح میدهد.۱ این تضاد، بیمارستانها را در موقعیتی پارادوکسیکال قرار میدهد: از آنها انتظار میرود با کارایی و کیفیت روزافزون عمل کنند، در حالی که به طور سیستماتیک از درآمد لازم برای تحقق این اهداف محروم میشوند. آنها موظف به فعالیت در چارچوبی شبهبازار (مانند طرحهای خودگردانی) هستند، اما از مکانیسم بنیادین بازار یعنی قیمتگذاری آزاد، محروم شدهاند. این درگیری درونی در سیاست دولت، تضمین میکند که بیمارستانها به طور دائم در وضعیت بحران مالی باقی بمانند و هرگونه بهبود عملیاتی، تنها تسکینی موقتی باشد نه درمانی ریشهای.
۱.۲. باتلاق نقدینگی: بدهیهای بیمه و نشت درآمد
علاوه بر کسری ساختاری، بیمارستانها با یک بحران نقدینگی حیاتی روبرو هستند که از دو پدیده مرتبط ناشی میشود: تأخیرهای مزمن و گسترده در پرداخت مطالبات از سوی سازمانهای بیمهگر، و از دست دادن بخش قابل توجهی از درآمد از طریق کسورات بیمهای. این حمله دوگانه، جریان نقدینگی و ظرفیت عملیاتی آنها را فلج کرده است.
تحلیل دادهها – مطالبات معوق:
- بیش از ۹۰ درصد درآمد بخش بستری بیمارستانها به پرداختهای بیمهای وابسته است، که این امر آنها را به شدت در برابر تأخیرها آسیبپذیر میکند.۶
- تأخیر در پرداختها شدید و سیستماتیک است و اغلب بین ۱۰ تا ۱۲ ماه به طول میانجامد.۶
- حجم این بدهیها عظیم است. ارقام ذکر شده از ۱۰ هزار میلیارد تومان بدهی تنها از سوی سازمان تأمین اجتماعی ۶ تا ۳۰ هزار میلیارد تومان برای کل نظام سلامت متغیر است.۷ این مطالبات معوق، یکی از چالشهای اصلی است که مقامات وزارت بهداشت به آن اذعان دارند.
- این بحران نقدینگی، بیمارستانها را مجبور به ایجاد بدهی به تأمینکنندگان دارو و تجهیزات پزشکی خود میکند و یک بحران بدهی زنجیرهای را در سراسر زنجیره تأمین سلامت ایجاد مینماید.۹
تحلیل دادهها – کسورات (Deductions):
- کسورات بیمهای، که در آن سازمانهای بیمهگر از پرداخت هزینه خدماتی که قبلاً ارائه شده امتناع میورزند، منبع اصلی نشت درآمد بیمارستانها است.۱
- علل کسورات: یک مرور نظاممند، علل کسورات را به دو دسته اصلی تقسیم میکند: ۱) اشکالات مربوط به مستندسازی پرونده پزشکی همزمان با ارائه خدمات، و ۲) اشکالات مربوط به تهیه، تنظیم و ارسال اسناد مالی.۱۱ علل مشخصتر شامل اشتباهات محاسباتی، نبود نظارت کافی از سوی بیمارستان، درج نادرست تاریخ و ساعت، و عدم آشنایی کادر درمانی با قوانین پیچیده بیمهها است.۱۱
- نقشآفرینان و خدمات کلیدی: مطالعات نشان میدهند که پزشکان متخصص و پرستاران، گروههای حرفهای هستند که بیشترین نقش را در ایجاد خطاهای منجر به کسورات دارند. خدماتی که بیشترین تأثیر را میپذیرند شامل جراحی، خدمات پاراکلینیکی (آزمایشگاه و تصویربرداری) و دارو هستند.۱۱
درک این نکته حیاتی است که کسورات صرفاً یک مشکل اداری نیستند، بلکه یک علامت مستقیم از کمبود بودجه سیستماتیک هستند. کسری ساختاری (بخش ۱.۱) و بدهیهای بیمهای (بخش ۱.۲) فشار مالی شدیدی بر بیمارستانها وارد میکنند. این فشار مانع از سرمایهگذاری بیمارستانها در آموزش کارکنان، استخدام پرسنل اداری کافی، و پیادهسازی سیستمهای اطلاعاتی کارآمد (مانند یک سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) کاملاً عملیاتی) میشود.۱ در نتیجه، کارکنان خسته و آموزشندیده که با سیستمهای ناکافی کار میکنند، بیشتر مستعد ارتکاب خطاهای مستندسازی و صورتحسابنویسی هستند که منجر به کسورات بیمهای میشود.۱۳ این کسورات، درآمد بیمارستان را بیش از پیش کاهش داده و بحران مالی را عمیقتر میکند. این امر به نوبه خود، سرمایهگذاری در منابع انسانی و سیستمهای مورد نیاز برای جلوگیری از این خطاها را دشوارتر میسازد و یک چرخه خودتخریبگر از نشت درآمد را ایجاد میکند. بنابراین، حل مشکل کسورات نیازمند چیزی فراتر از آموزش است؛ این امر مستلزم شکستن چرخه بنیادین فقر مالی است.
۱.۳. ناکارآمدیهای سیستمی: هزینههای پنهان یک نظام پراکنده
بحران مالی با ناکارآمدیهای ذاتی در نظام سلامت گستردهتر، که منجر به تخصیص نادرست منابع و افزایش تقاضا میشود، تشدید میگردد.
تحلیل دادهها:
- فقدان یک نظام سطحبندی خدمات رسمی و یک سیستم ارجاع کامل، منجر به مصرف بیش از حد خدمات تخصصی و هدررفت منابع مالی و انسانی میشود.۲
- نبود راهنماهای بالینی استاندارد، این ناکارآمدی را تشدید میکند، زیرا پروتکلهای درمانی میتوانند ناسازگار و فاقد صرفه اقتصادی باشند.۲
- مدل تأمین مالی ترکیبی نظام سلامت ایران، به خودی خود به عنوان یکی از “بدترین” و ناکارآمدترین اشکال نظام سلامت شناخته شده است که در مقایسه با مدلهای ملی یا خصوصی یکپارچهتر، هزینههای بالاتری را به سیستم تحمیل میکند.۱۵
- پرداخت مستقیم از جیب بالا (OOP)، پیامد مستقیم این ناکارآمدیها و ناتوانی بیمهها در ارائه حفاظت مالی کافی است. این امر سالانه ۳.۵ میلیون ایرانی را به دلیل هزینههای درمانی به زیر خط فقر میکشاند.۲
بخش ۲: اهرمهای راهبردی برای تابآوری مالی در سطح بیمارستان
این بخش، تمرکز را از مشکلات سطح کلان به راهحلهای سطح خرد معطوف میکند و به بررسی استراتژیهای عملی و چارچوبهای عملیاتی میپردازد که مدیران بیمارستانها میتوانند برای افزایش ثبات و عملکرد مالی در محیط چالشبرانگیز موجود به کار گیرند. این بخش به شدت از ادبیات منتشر شده توسط “بیشینهسازان درآمد سلامت” (ihee.ir) الهام گرفته است.
۲.۱. بهینهسازی چرخه درآمد: مسدود کردن مسیرهای نشت
بیمارستانها میتوانند با اتخاذ یک رویکرد سیستماتیک برای مدیریت کل چرخه درآمد، از مرحله پیشپذیرش بیمار تا تسویه نهایی مطالبات، سلامت مالی خود را به طور قابل توجهی بهبود بخشند.
راهبردها و دادهها:
- مدیریت فعالانه روابط با بیمهها: تغییر رویکرد از تقابل به تعامل با سازمانهای بیمهگر، کلیدی است. این امر شامل ایجاد کانالهای ارتباطی شفاف و درک دقیق مقررات بیمهها برای به حداقل رساندن خطاها میشود.۱۶
- بهبود مستندسازی پزشکی: این مهمترین گام برای کاهش “کسورات” است و نیازمند آموزش مستمر کادر بالینی (پزشکان و پرستاران) در زمینه استانداردهای مستندسازی و الزامات بیمهای است.۱۱
- فناوری و اتوماسیون: پیادهسازی و بهینهسازی یک سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) جامع و بهرهگیری از تحلیل دادهها میتواند فرآیندهای صدور صورتحساب را خودکار کرده، درآمد را پیشبینی نماید و امکان “بودجهریزی هوشمند” را فراهم آورد.۱ استفاده از هوش مصنوعی برای مدیریت درآمد، یک حوزه نوظهور و امیدوارکننده است.۱۶
- کمیتههای تخصصی: تشکیل کمیتههای داخلی در بیمارستان با تمرکز بر تحلیل و کاهش کسورات بیمهای میتواند بسیار مؤثر باشد.۱۹
۲.۲. مدیریت هوشمند هزینه: فراتر از ریاضت، به سوی تعالی عملیاتی
مدیریت هزینه مؤثر به معنای کاهشهای خودسرانه بودجه که به کیفیت آسیب میزند نیست، بلکه بهینهسازی راهبردی منابع و فرآیندها است.
راهبردها و دادهها:
- برونسپاری راهبردی: خدمات غیربالینی مانند رختشویخانه، کترینگ و نظافت، و همچنین برخی خدمات بالینی غیرمحوری، میتوانند به پیمانکاران متخصص واگذار شوند تا هزینههای سربار عملیاتی کاهش یافته و کارایی بهبود یابد.۱
- بهینهسازی منابع انسانی: این امر شامل توانمندسازی نیروی کار، آموزش چندمهارتی کارکنان برای افزایش انعطافپذیری، و تطبیق سطح کارکنان با حجم واقعی کار است.۱۹ آموزش اقتصاد درمان به کارکنان نیز میتواند فرهنگ آگاهی از هزینه را در سراسر سازمان ترویج دهد.۱۶
- مدیریت زنجیره تأمین و داراییها: پیادهسازی سیستمهای مدیریت هوشمند موجودی انبار برای جلوگیری از انباشت، تاریخگذشتگی و ضایعات دارویی و تجهیزات، امری حیاتی است. با توجه به نرخ بالای استهلاک و فرسودگی تجهیزات پزشکی، بهینهسازی نگهداری و استفاده از داراییهای فیزیکی بسیار مهم است.۱
- مدیریت مصرف انرژی: اجرای برنامههایی برای کاهش مصرف برق، آب و گاز میتواند به صرفهجویی قابل توجهی منجر شود.۱
۲.۳. تنوعبخشی و رشد: توسعه جریانهای درآمدی جدید و بکر
برای رهایی از وابستگی به درآمدهای ناکافی تعرفهای و بیمهای، بیمارستانها باید یک ذهنیت کارآفرینانه اتخاذ کرده و به طور فعال منابع درآمدی جایگزین را توسعه دهند.
راهبردها و دادهها:
- فعالسازی ظرفیتهای بلااستفاده: شناسایی و عملیاتی کردن بخشها و خدمات غیرفعال یا کماستفاده بیمارستان (مانند کلینیکهای تخصصی، آزمایشگاهها).۱۶
- توسعه خطوط خدمات سودآور: انجام تحلیلهای هزینه-فایده و سودآوری برای شناسایی و سرمایهگذاری در خدمات با حاشیه سود بالا.۱۶ این امر شامل توسعه خطوط خدمات پس از ترخیص برای ایجاد تداوم مراقبت و درآمد جدید است.۱۶
- گردشگری سلامت: بهرهگیری از سرمایه انسانی ماهر ایران برای جذب بیماران بینالمللی، که نیازمند بازاریابی هدفمند و ارائه بستههای خدماتی جذاب است.۱
- توسعه قراردادها: عقد قرارداد با تمام شرکتهای بیمه تکمیلی ممکن برای گسترش پایگاه بیماران.۱۹
- بازاریابی و تجربه بیمار: بهبود رضایتمندی و تجربه بیمار نه تنها رسالت بیمارستان را محقق میکند، بلکه به عنوان یک ابزار بازاریابی قدرتمند عمل کرده و از طریق تبلیغات دهانبهدهان، وفاداری را افزایش داده و بیماران جدید را جذب میکند.۲۰
جدول ۱: چارچوب راهبردی برای تابآوری مالی بیمارستان
این جدول یک ماتریس عملیاتی برای مدیران بیمارستان فراهم میکند که راهبردهای مالی را بر اساس حوزه (درآمد، هزینه، رشد) و بازه زمانی اجرا (کوتاهمدت، میانمدت، بلندمدت) دستهبندی میکند.
| ابتکار راهبردی | حوزه | هدف اصلی | بازه زمانی | شاخص کلیدی عملکرد (KPI) |
| آموزش مستمر کادر درمانی در زمینه مستندسازی پزشکی | درآمد | کاهش کسورات بیمهای به میزان ۲۰٪ | ۳-۶ ماه | درصد کسورات به کل صورتحسابهای ارسالی |
| برونسپاری خدمات کترینگ و نظافت | هزینه | کاهش هزینههای عملیاتی غیربالینی به میزان ۱۵٪ | ۶-۱۸ ماه | هزینه به ازای هر تخت روز (در خدمات هتلینگ) |
| فعالسازی کلینیک تخصصی عصر | رشد | افزایش درآمد سرپایی به میزان ۱۰٪ | ۳-۶ ماه | تعداد بیماران و درآمد کلینیک عصر |
| پیادهسازی ماژول مدیریت هوشمند موجودی در HIS | هزینه | کاهش ضایعات دارویی و تجهیزات به میزان ۲۵٪ | ۶-۱۸ ماه | ارزش ریالی اقلام تاریخگذشته و منقضی شده |
| عقد قرارداد با ۵ شرکت بیمه تکمیلی جدید | رشد | افزایش سهم بیماران دارای بیمه تکمیلی | ۳-۶ ماه | درصد بیماران با پوشش بیمه تکمیلی |
| توسعه بسته خدمات گردشگری سلامت (جراحی زیبایی) | رشد | جذب ۱۰۰ بیمار بینالمللی در سال اول | ۱۸+ ماه | درآمد ارزی حاصل از بیماران بینالمللی |
| اجرای برنامه مدیریت مصرف انرژی | هزینه | کاهش ۵ درصدی هزینههای آب، برق و گاز | ۶-۱۸ ماه | هزینه انرژی به ازای هر متر مربع |
| ایجاد کمیته داخلی بازبینی و کاهش کسورات | درآمد | بازگرداندن ۵۰٪ از کسورات قابل اعتراض | ۳-۶ ماه | مبلغ ریالی کسورات بازگشتی |
بخش ۳: تأثیر سیاستهای ملی بر امور مالی بیمارستانها: یک بررسی انتقادی
این بخش به تحلیل تأثیر عمیق سیاستهای کلان دولتی بر چشمانداز مالی بیمارستانها میپردازد و استدلال میکند که این مداخلات از بالا به پایین، اغلب مشکلاتی را که قصد حل آنها را داشتهاند، تشدید کردهاند.
۳.۱. طرح تحول سلامت: شمشیری دولبه
طرح تحول سلامت (HTP)، در حالی که در هدف اولیه خود یعنی کاهش پرداخت از جیب بیماران موفق بود، یک سیاست مالی ناپایدار بود. این طرح به طور چشمگیری تقاضا و هزینهها را افزایش داد بدون آنکه یک مکانیسم تأمین مالی پایدار و متناسب برای آن فراهم کند و در نهایت بحران بدهی بیمارستانها و بیمهها را عمیقتر کرد.
تحلیل دادهها:
- تأثیر مثبت اولیه: طرح تحول سلامت در کوتاهمدت پس از اجرا، منجر به افزایش قابل توجه درآمد بیمارستانها، نسبتهای سودآوری و نقدینگی شد.۲۲ این طرح همچنین با موفقیت پرداخت از جیب بیماران در بیمارستانهای دولتی را کاهش داد.۲۳
- پیامدهای منفی بلندمدت: این طرح باعث افزایش شدید هزینهها برای بیمارستانها و مطالبات برای بیمهها شد.۲۴ این بار مالی فزاینده بر دوش بیمهها، که بودجه کافی دریافت نکرده بودند، منجر به افزایش چشمگیر بدهی آنها به بیمارستانها گردید.۲۵ این امر به نوبه خود، بسیاری از بیمارستانهای دولتی را به آستانه ورشکستگی کشاند.۲۵ شکاف بین هزینهها و درآمدهای بیمارستان، که در ابتدا کاهش یافته بود، با ناتوانی رشد درآمد در همگام شدن با رشد هزینهها، مجدداً شروع به افزایش کرد.۲۴
طرح تحول سلامت به مثابه یک “آزمون استرس” مالی برای نظام سلامت عمل کرد. سیستم پیش از این طرح، شکننده بود اما در یک بحران مزمن و سطح پایین قرار داشت. طرح تحول با افزایش ناگهانی و شدید حجم و هزینه تراکنشها، یک شوک عظیم به این سیستم وارد کرد. این شوک، ضعفهای بنیادین سیستم را آشکار و تشدید نمود: ناکارآمدی بیمهها، فقدان یک مدل تأمین مالی پایدار، و ماهیت سیاسی تأمین مالی سلامت. فروپاشی مالی متعاقب آن، توسط طرح تحول ایجاد نشد، بلکه آغاز شد. این طرح نشان داد که سیستم قادر به مدیریت افزایش قابل توجه تقاضا نیست. این یک درس حیاتی برای آینده است: هرگونه اصلاحات در نظام سلامت باید بر پایه مدلسازی مالی دقیق و تأمین مالی پایدار بنا شود.
۳.۲. سیاست تعرفهگذاری: تحلیلی بر سیاستهای قیمتگذاری دولتی
فرآیند تعیین تعرفه در ایران، بیش از آنکه یک محاسبه اقتصادی مبتنی بر شواهد باشد، یک مذاکره سیاسی است که تحت سلطه نگرانیهای بودجهای و عدم توازن قدرت بین ذینفعان قرار دارد.
تحلیل دادهها:
- این فرآیند شامل شورای عالی بیمه است، اما تصویب نهایی با هیئت دولت است، جایی که اولویتهای مالی اغلب بر توصیههای وزارت بهداشت غلبه میکند.۲۶
- تضاد منافع آشکاری بین وزارت بهداشت، که از تعرفههای واقعیتر دفاع میکند، و سازمان برنامه و بودجه و بیمهها، که برای پایین نگه داشتن آنها فشار میآورند، وجود دارد.۳
- مبنای تعرفهگذاری، یعنی “کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت”، قدیمی است و فناوریهای جدید یا تورم واقعی هزینهها در ۱۵ سال گذشته را در نظر نمیگیرد.۳
- فقدان یک مکانیسم شفاف و علمی برای محاسبه هزینه تمامشده خدمات، یک چالش بزرگ است.۲۶
۳.۳. تخصیص بودجه و جریانهای مالی: مروری بر تأمین مالی دولتی
تحلیل قوانین بودجه سنواتی، الگوی مستمری از کمبود بودجه برای بخش سلامت را نشان میدهد، بهویژه برای سازمانهای بیمهگری که انتظار میرود هزینههای مراقبت را پوشش دهند.
تحلیل دادهها:
- گزارشهای مرکز پژوهشهای مجلس به طور مداوم بر شکاف بین نیازهای مالی نظام سلامت (بهویژه سازمانهای بیمه) و بودجه تخصیصیافته تأکید میکنند.۲۸
- بودجه اغلب نشاندهنده تداوم رویکرد “درمانمحور” به جای پیشگیری و بهداشت عمومی است که در بلندمدت، تخصیص منابع ناکارآمدتری محسوب میشود.۳۰
- اسناد بودجه خود میتوانند حاوی عبارات مبهم باشند که ردیابی جریانهای مالی و اطمینان از استفاده صحیح از منابع را دشوار میسازد.۳۰
بخش ۴: چشمانداز تطبیقی و مسیر پیش رو
این بخش با مقایسه نظام سلامت ایران با سایر کشورها، تحلیل را گسترش میدهد تا درسهایی برای اصلاحات استخراج کرده و مدلهای بالقوه را شناسایی کند. همچنین به برجستهسازی نمونههای موفق داخلی که قابلیت الگوبرداری و گسترش دارند، میپردازد.
۴.۱. درسهایی از مدلهای بینالمللی: نگاهی تطبیقی به نظامهای سلامت منطقهای و جهانی
بررسی مدلهای تأمین مالی و مدیریت سلامت در سایر کشورها میتواند بینشهای ارزشمندی برای اصلاح نظام ایران فراهم کند.
موارد تطبیقی:
- ترکیه: مدل ترکیه ترکیبی از ارائه خدمات دولتی و خصوصی است و بخش قابل توجهی از بودجه آن از مالیاتهای خاص (مانند مالیات بر خودرو) تأمین میشود. این کشور در گسترش دسترسی موفق بوده است، اما با چالشهایی مانند نفوذ روزافزون بخش خصوصی و فقدان نظام ارجاع رسمی مواجه است.۳۱ یک عامل کلیدی موفقیت، اصلاح راهبردی آموزش پزشکی و سرمایهگذاری در زیرساختهای مدرن بوده است.۳۱
- شیلی: نظام شیلی به دلیل تلفیق رسمی نظامهای بیمه دولتی و خصوصی که به شهروندان حق انتخاب میدهد، قابل توجه است. با این حال، این سیستم به شدت ناعادلانه و وابسته به درآمد مورد انتقاد قرار گرفته است، به طوری که ثروتمندان به مراقبتهای خصوصی باکیفیت دسترسی دارند، در حالی که جمعیت کمدرآمد و بیمارتر در نظام دولتی کمبودجه باقی میمانند.۳۴
- مالزی: مالزی یک نظام دوگانه را به نمایش میگذارد که در آن یک بخش دولتی قوی، مراقبتهای به شدت یارانهای را ارائه میدهد و در کنار آن یک بخش خصوصی پررونق به افراد با درآمد بالاتر و گردشگران سلامت خدماترسانی میکند. دولت به طور فعال مشارکتهای دولتی-خصوصی را ترویج داده و سرمایهگذاریهای قابل توجهی در توسعه زیرساختهای سلامت خود انجام داده است.۳۶
۴.۲. شناسایی و گسترش بهترین تجربیات در ایران
علیرغم چالشهای سیستمی، برخی بیمارستانهای ایرانی تابآوری و نوآوری قابل توجهی از خود نشان دادهاند. شناسایی و ترویج این مدلهای موفق محلی، یک راهبرد کلیدی برای بهبود کل سیستم است.
مطالعات موردی و نمونهها:
- اصلاح نظام پرداخت: اجرای آزمایشی نظامهای پرداخت مبتنی بر عملکرد در بیمارستان شهید هاشمینژاد نتایج مثبتی از جمله افزایش رضایت بیماران و کارکنان و بهرهوری بالاتر را به همراه داشت.۳۷
- تخصصگرایی و برندسازی: بیمارستانهایی مانند بیمارستان چشمپزشکی نور با تمرکز بر یک حوزه تخصصی، ساختن یک برند قوی و جذب بیماران داخلی و بینالمللی به یک مدل موفق تبدیل شدهاند.۳۸
- مدیریت راهبردی: مطالعات نشان میدهند بیمارستانهایی که برنامهریزی راهبردی را با موفقیت پیادهسازی کرده، بر بهبود کیفیت تمرکز نموده و ابزارهای مدیریت مالی مدرن را به کار گرفتهاند، به طور مداوم عملکرد بهتری داشتهاند.۳۹ بیمارستان میلاد با تمرکز بر اهداف راهبردی مانند کنترل هزینه و مدیریت منابع مالی، نمونهای از یک نهاد بزرگ دولتی-خصوصی است که برای دستیابی به این تعادل تلاش میکند.۴۱
بخش ۵: نتیجهگیری و توصیههای راهبردی
این بخش پایانی، یافتههای گزارش را در یک نتیجهگیری منسجم ترکیب کرده و مجموعهای از توصیههای مشخص و عملی را متناسب با هر یک از ذینفعان کلیدی در اکوسیستم سلامت ایران ارائه میدهد.
۵.۱. برای سیاستگذاران ملی (مجلس، دولت، وزارت بهداشت)
- توصیه ۱: اصلاح مکانیسم تعرفهگذاری. گذار از یک مدل سیاسی به یک مدل مبتنی بر شواهد که دادههای واقعی هزینه تمامشده خدمات و شاخص تورم را در بر میگیرد.
- توصیه ۲: تضمین تأمین مالی پایدار برای بخش سلامت. همسو کردن تخصیص بودجه با تعهدات سیاستی (مانند طرح تحول سلامت). بررسی مالیاتهای اختصاصی سلامت همانند سایر کشورها.
- توصیه ۳: حل قانونی معضل بدهی مزمن بیمهها. ایجاد یک مکانیسم رسمی و الزامآور برای تسویه بدهیهای موجود و اجرای پرداختهای به موقع (مثلاً ظرف ۶۰-۹۰ روز) در آینده.
- توصیه ۴: تسریع در اجرای اصلاحات سیستمی. پیادهسازی کامل نظام ارجاع و راهنماهای بالینی برای مهار ناکارآمدی و تقاضای القایی.
۵.۲. برای سازمانهای بیمهگر
- توصیه ۱: گذار از نقش پرداختکننده به خریدار راهبردی. فراتر رفتن از پردازش صرف مطالبات و حرکت به سوی مدیریت فعالانه کیفیت و هزینه مراقبت از طریق مدلهای پرداخت مبتنی بر ارزش و مشارکتهای تعاملی با بیمارستانها.
- توصیه ۲: سادهسازی و استانداردسازی مقررات. همکاری با ارائهدهندگان خدمات برای ایجاد قوانین شفافتر، سازگارتر و کمتر بوروکراتیک برای صورتحسابنویسی و مستندسازی به منظور کاهش اصطکاک اداری و کسورات.
- توصیه ۳: سرمایهگذاری در تحلیل دادهها. استفاده از دادهها برای شناسایی ارائهدهندگان با عملکرد بالا، کشف تقلب و سوءاستفاده، و مدیریت مؤثرتر سلامت جمعیت.
۵.۳. برای مدیران و تیمهای مدیریتی بیمارستانها
- توصیه ۱: اتخاذ یک چارچوب مدیریت راهبردی. به کارگیری راهبردهای ذکر شده در بخش ۲، با تمرکز همزمان بر بهینهسازی چرخه درآمد، کنترل هوشمند هزینه و رشد راهبردی.
- توصیه ۲: سرمایهگذاری در سرمایه انسانی و فناوری. اولویتبندی آموزش مستمر برای کارکنان بالینی و اداری. سرمایهگذاری در یک سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) مدرن و یکپارچه به عنوان یک دارایی اصلی کسبوکار.
- توصیه ۳: ایجاد فرهنگ پاسخگویی مالی. ترویج دانش اقتصاد درمان در سراسر سازمان برای توانمندسازی همه کارکنان جهت مشارکت در پایداری مالی.
جدول ۲: نقشه راه توصیهها برای اصلاح نظام تأمین مالی بیمارستانهای ایران
| گروه ذینفع | اقدام پیشنهادی | مشکل مورد هدف | نتیجه مورد انتظار |
| سیاستگذاران | اصلاح فرآیند تعرفهگذاری به مدلی مبتنی بر هزینه واقعی | کسری ساختاری و دائمی درآمد | پایداری مالی ارائهدهندگان، کاهش انگیزه برای پرداختهای غیررسمی |
| سیاستگذاران | ایجاد مکانیسم قانونی برای پرداخت به موقع (ظرف ۹۰ روز) مطالبات بیمهای | بحران نقدینگی و بدهیهای انباشته بیمهها | بهبود جریان نقدینگی بیمارستانها، کاهش بدهی در زنجیره تأمین |
| سیاستگذاران | پیادهسازی کامل نظام ارجاع و راهنماهای بالینی | ناکارآمدی سیستمی و تقاضای القایی | بهینهسازی مصرف منابع، کاهش هزینههای غیرضروری |
| سازمانهای بیمهگر | گذار به خرید راهبردی و مدلهای پرداخت مبتنی بر ارزش | تمرکز بر کمیت به جای کیفیت، افزایش هزینهها | بهبود کیفیت خدمات، کنترل رشد هزینهها، پاداش به ارائهدهندگان کارآمد |
| سازمانهای بیمهگر | سادهسازی و شفافسازی قوانین مربوط به کسورات | نشت درآمد بیمارستانها به دلیل پیچیدگی قوانین | کاهش کسورات، کاهش بار اداری برای هر دو طرف |
| مدیران بیمارستان | بهینهسازی کامل چرخه درآمد (از پذیرش تا وصول مطالبات) | نشت درآمد به دلیل خطاهای داخلی و کسورات | به حداکثر رساندن درآمد قابل وصول، کاهش کسورات |
| مدیران بیمارستان | اتخاذ راهبردهای مدیریت هوشمند هزینه (برونسپاری، مدیریت انرژی و…) | هزینههای عملیاتی بالا و ناکارآمدی منابع | کاهش هزینههای سربار، افزایش حاشیه سود عملیاتی |
| مدیران بیمارستان | توسعه و تنوعبخشی به جریانهای درآمدی (گردشگری سلامت، خدمات جدید) | وابستگی شدید به درآمدهای ناکافی تعرفهای | کاهش ریسک مالی، ایجاد منابع جدید برای سرمایهگذاری مجدد |
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه