تحلیل جامع کسورات بیمارستانی در ایران (۱۳۹۹-۱۴۰۴): از نشت درآمد تا بحران نقدینگی
بخش ۱: آناتومی کسورات؛ تعریف یک بحران ساختاری
۱.۱. بازتعریف کسورات: فراتر از خطای حسابداری
در نظام مالی سلامت ایران، «کسورات بیمارستانی» به یک چالش مزمن و فرسایشی تبدیل شده است. در تعریف فنی، کسورات عبارت است از «تفاوت ریالی میان آنچه که در قبال ارائه خدمت (بر اساس تعرفههای مصوب و مفاد قراردادها) باید وصول شود و آنچه که عملاً وصول میشود».۱
با این حال، این تعریف فنی، عمق استراتژیک این پدیده را پنهان میکند. از منظر اقتصاد سلامت، کسورات یک «خطای گرد کردن» جزئی در حسابداری نیست، بلکه یک «نشت درآمدی» (Revenue Leakage) سیستماتیک ۱ و «درآمد از دست رفته» (Lost Income) ۳ است که پایداری مالی مراکز درمانی را مستقیماً هدف قرار میدهد.
درک این تمایز حیاتی است. تلقی کسورات به عنوان «جریمه» (Penalty) ۴، بار روانی و مسئولیتی را متوجه بیمارستان میکند. اما تلقی آن به عنوان «نشت درآمد» به درستی نشان میدهد که بیمارستان، خدمت را ارائه داده، هزینه (نیروی انسانی، مواد مصرفی، استهلاک) را متحمل شده، اما به دلیل یک شکست فرآیندی در چرخه درآمد (Revenue Cycle)، درآمد متناظر با آن خدمت را برای همیشه از دست داده است. این تغییر پارادایم، تمرکز را از «جستجوی مقصر» به «شناسایی و ترمیم نشت در فرآیند» تغییر میدهد.
۱.۲. مقیاس و اهمیت پدیده: کمیسازی بحران
مقیاس این نشت درآمدی، نگرانکننده است. مطالعات و گزارشهای متعدد نشان میدهند که کسورات بیمهای به طور متوسط «۱۰ تا ۳۰ درصد» از کل درآمدهای اختصاصی بیمارستانها را به خود اختصاص میدهد.۳ یک مطالعه موردی دقیق، این رقم را تا ۲۸ درصد درآمد از دست رفته نیز گزارش کرده است.۳
اهمیت این ارقام زمانی مضاعف میشود که در چارچوب طرح «خودگردانی» بیمارستانها (مصوب اوایل دهه ۷۰ شمسی) تحلیل شود.۶ بر اساس این طرح، بیمارستانهای دولتی و مراکز آموزشی-درمانی (به جز حقوق پرسنل رسمی و پیمانی) موظفند کلیه هزینههای خود را از محل «درآمدهای اختصاصی» تأمین کنند.۶ با توجه به پوشش بالای بیمهای در کشور، این درآمدهای اختصاصی عمدتاً از محل فروش خدمت به سازمانهای بیمهگر پایه (مانند تأمین اجتماعی و بیمه سلامت) حاصل میشود.۲
در چنین مدلی، سازمانهای بیمهگر «اصلیترین منبع مالی» بیمارستانهای دانشگاهی و دولتی محسوب میشوند.۲ بنابراین، نشت درآمد ۱۰ تا ۳۰ درصدی به معنای کسری بودجه عملیاتی مستقیم و ناتوانی در بهروزرسانی تجهیزات، پرداخت کارانه پرسنل و حتی تأمین ملزومات اولیه است.
۱.۳. دستهبندی انواع کسورات (آناتومی نشت)
برای مدیریت این نشت، ابتدا باید منابع آن را شناسایی کرد. کسورات بیمارستانی بر اساس منشأ بروز، به چهار دسته اصلی تقسیم میشوند:
- کسورات بالینی/فنی: ناشی از خطاهای تخصصی در کدگذاری خدمات. مانند کدگذاری اشتباه اعمال جراحی ۴، یا عدم انطباق خدمت ارائه شده با استانداردهای تعریفشده و پروتکلهای درمانی مورد تعهد بیمهگر.۴
- کسورات مستندسازی (Documentation): شایعترین و در عین حال قابلپیشگیریترین نوع کسورات. این دسته شامل موارد اداری سادهای مانند فقدان مهر و امضای پزشک معالج یا جراح ۴، تاریخ مخدوش، گذشته یا آینده ۹، عدم تطابق گزارش پرستاری با داروی ثبت شده در $HIS$ ۱۰، و نقص کلی مدارک پرونده است.۹
- کسورات فرآیندی/اداری: ناشی از خطاهای اجرایی در واحد درآمد یا حسابداری. مواردی چون ارسال دیرهنگام اسناد (خارج از مهلت مقرر در قرارداد)، ارسال ناقص مدارک، عدم انطباق فرمت ارسالی با الزامات بیمهگر ۳، یا بیدقتی کارکنان درآمد و حسابداری در ثبت کامل خدمات.۴
- کسورات ناشی از اختلاف نظر (Dispute): این دسته از کسورات ریشه در خطای بیمارستان ندارد، بلکه ناشی از «اختلاف نظر» و عدم توافق بنیادین بین بیمارستان و سازمان بیمهگر بر سر مسائلی چون تفسیر متفاوت از یک کد تعرفه، شمولیت یا عدم شمولیت یک خدمت جدید (به ویژه در حوزههایی مانند توانبخشی ۹) در تعهدات بیمه، و نحوه اعمال تعرفهها است.۳
بخش ۲: روندشناسی کسورات در بازه پنجساله (۱۳۹۹-۱۴۰۴)
تحلیل روند کسورات در پنج سال اخیر، یک خط مستقیم صعودی یا نزولی را نشان نمیدهد. بلکه تصویری از یک «تغییر ماهیت بحران» را آشکار میسازد. بحران از یک «مشکل کسورات» قابل مدیریت در سطح بیمارستان، به یک «بحران نقدینگی» غیرقابل کنترل در سطح ملی تبدیل شده است.
۲.۱. تصویر آماری در ابتدای دوره (۱۳۹۹-۱۴۰۰)
دادههای مربوط به ابتدای این بازه زمانی (که با اوج همهگیری کووید-۱۹ همزمان بود)، تصویری متناقض و قابل تأمل را نشان میدهد:
- مطالعه موردی (روند کاهشی): یک مطالعه دقیق در بیمارستان شهید رهنمون یزد ۱۱، روند کسورات را در سالهای ۱۳۹۹ و ۱۴۰۰ مقایسه کرده است.
- در سال ۱۳۹۹، مجموع مبلغ کسورات در این بیمارستان $۳۶,۴۳۴,۳۳۹,۴۴۰$ ریال بوده است.
- در سال ۱۴۰۰، این رقم با کاهشی چشمگیر به $۱۵,۹۹۶,۴۳۳,۰۹۰$ ریال رسیده است.۱۱
- این داده نشان میدهد که «کاهش کسورات» در سطح خرد (یک بیمارستان) از طریق مداخلات مدیریتی و اصلاح فرآیندها، امری ممکن و دستیافتنی است.
- مطالعه موردی (وضعیت بحرانی): همزمان، مطالعهای در بیمارستان توانبخشی رفیده در سال ۱۴۰۰ ۹، تصویری کاملاً متفاوت ارائه میدهد:
- ۷۶.۳ درصد از کل پروندههای بیماران تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی در این سال دچار کسور بودهاند.
- بیشترین علل کسورات به ترتیب «اضافه درخواستی» (به مبلغ $۲۸۱,۱۶۳,۲۹۵$ ریال) و «کدگذاری غلط» بودهاند.
- بیشترین حوزههای دارای کسور به ترتیب «دارو و لوازم مصرفی» ($۳۱۰,۸۱۵,۴۴۸$ ریال) و «حقالعمل جراح» ($۱۸۷,۷۲۸,۴۴۸$ ریال) بودهاند.۹
- این مطالعه به صراحت، رابطه مستقیمی بین «مستندسازی پزشکان و پرستاران» و افزایش کسورات شناسایی کرده است.۹
این دو مطالعه نشان میدهند که در سالهای ۱۳۹۹-۱۴۰۰، مسئله کسورات یک چالش «فرآیندی» و «قابل مدیریت» در سطح بیمارستان (Micro-level) تلقی میشده است.
۲.۲. متغیر مداخلهگر: اجرای طرح دارویار (از ۱۴۰۱)
در میانه این بازه پنجساله، یک متغیر مداخلهگر قدرتمند، دینامیک مالی نظام سلامت را دگرگون کرد: اجرای طرح دارویار.۱۲ این طرح که از سال ۱۴۰۱ آغاز شد، مدل تخصیص یارانه دارو را از «مبدأ» (تخصیص ارز ترجیحی به واردکنندگان) به «مقصد» (پرداخت توسط سازمانهای بیمهگر) منتقل کرد.۱۲
در مدل جدید، سازمانهای بیمهگر پایه (مانند بیمه سلامت) موظف شدند «مابهالتفاوت ارز دارویی» را پوشش دهند.۱۲ این سیاست، هرچند با اهداف مثبتی چون مبارزه با قاچاق معکوس و رانت ارزی ۱۳ اجرا شد، اما یک بار مالی ناگهانی و بسیار سنگین بر دوش صندوقهای بیمهای قرار داد که پیش از آن نیز با چالش نقدینگی مواجه بودند. این فشار نقدینگی ناگهانی بر بیمهها، توانایی آنها را برای پرداخت سایر مطالبات بیمارستانی (شامل حقالعمل جراحی، هتلینگ، خدمات پاراکلینیک و…) به شدت کاهش داد و به عنوان یک کاتالیزور، گذار به بحران نقدینگی را تسریع بخشید.
۲.۳. روند کلان (۱۴۰۱-۱۴۰۴): تغییر ماهیت بحران
تحلیل روند پنجساله نشاندهنده یک «تغییر ماهیت بزرگ» (The Great Shift) است. تمرکز گفتمان مالی بیمارستانها از «کسورات» (Deductions – یعنی رد درصدی از صورتحساب به دلیل خطا) به «مطالبات معوق» (Delayed Payments – یعنی عدم پرداخت کل صورتحساب تأیید شده) تغییر کرده است.
به عبارت دیگر، اگر در سال ۱۴۰۰ مشکل اصلی مدیریتی بیمارستان این بود که چگونه ۱۰ تا ۳۰ درصد «نشت درآمد» ۳ ناشی از خطای مستندسازی ۹ را مهار کند، در سال ۱۴۰۴ مشکل اصلی این است که درآمد ۱۰۰ درصدی تأیید شده (و بدون کسورات) خود را نیز پس از ۶ تا ۸ ماه ۱۴ دریافت نمیکند.
این روند نشان میدهد که مشکل از یک «شکست فرآیندی» (Process Failure) در سطح بیمارستان، به یک «شکست سیستمی» (Systemic Failure) در تأمین مالی کلان نظام سلامت تبدیل شده است. کسورات، که زمانی مشکل اصلی بود، اکنون به یک مشکل فرعی در کنار بحران بسیار بزرگتر، یعنی «فروپاشی نقدینگی» تبدیل شده است. دادههای بخش ۴ این گذار را به تفصیل اثبات میکند.
بخش ۳: ریشهیابی عمیق: سهگانه علل کسورات بیمارستانی
اگرچه بحران نقدینگی (مطالبات معوق) به چالش اصلی تبدیل شده است، اما کسورات (نشت درآمد) همچنان به عنوان یک عامل فرسایشی مهم، بنیه مالی بیمارستانها را تضعیف میکند. ریشههای بروز این کسورات را میتوان در سه لایه فنی، سازمانی و استراتژیک دستهبندی کرد.
۳.۱. شکستهای فرآیندی و مستندسازی (ریشه فنی)
شواهد متعدد به طور مداوم «نقص مستندسازی» را علت اصلی کسورات در بخشهای بستری و سرپایی معرفی میکنند.۱۶
- در بخش بستری: بیشترین کسورات به ترتیب مربوط به حوزههای آزمایش، لوازم، دارو، اقامت، حقالعمل و بیهوشی است.۱۶ مطالعهای نشان داد که ۱۵.۲۷ درصد کسورات مربوط به بخش بیهوشی و مشاوره بوده است.۵
- در بخش سرپایی: بیشترین نشت درآمد مربوط به ویزیت، آزمایشگاه و دارو است.۱۰
تحلیل دقیقتر خطاهای مستندسازی ۱۰ نشان میدهد که بخش قابل توجهی از این کسورات، ناشی از خطاهای اداری ساده و قابل پیشگیری هستند:
- عدم تطابق داروی ثبت شده با گزارش پرستاری: ۱۲ درصد
- مخدوش بودن تاریخ و ساعت در اسناد: ۶ درصد
- فقدان مهر و امضای پزشک: ۴ درصد
ریشه این خطاهای فنی، «فقدان یک فرآیند نظاممند برای بازبینی و “پاکسازی” صورتحساب پیش از ارسال آن به سازمان بیمهگر» است.۱۸ این یک «شکست فرآیندی» (Process Failure) در مدیریت بیمارستان است که اجازه میدهد خطاهای قابل پیشگیری، از سازمان خارج شده و به کسورات قطعی تبدیل شوند.۱۸
۳.۲. عامل انسانی: شکاف دانش، فرهنگ و فشار کاری (ریشه سازمانی)
لایه عمیقتر بروز خطاهای فنی (مستندسازی)، در عوامل انسانی و سازمانی نهفته است. مشکل اصلی، «ندانستن» صرف نیست، بلکه «ساختار» فرهنگی و فشارهای محیطی است.
- گسست فرهنگی (The Cultural Wall): یک «دیوار فرهنگی» عمیق بین بخشهای بالینی و مالی بیمارستان وجود دارد.۱۸ کادر درمان (پزشکان و پرستاران) که اولویت اصلی خود را مراقبت از بیمار میدانند، الزامات مستندسازی مالی را «یک بار بوروکراتیک و ثانویه» تلقی میکنند.۱۸ کادر درمان با الزامات بیمهای و پیامدهای مالی اقدامات خود «آشنا نیستند» ۹ و مستندسازی را یک وظیفه بالینی میدانند، نه یک فعالیت مالی حیاتی.۱۸
- فشار کاری و کمبود نیرو: این گسست فرهنگی با «فشار کاری بالا و کمبود نیروی انسانی» در بیمارستانها تشدید میشود.۱۸ این فشار مستقیماً منجر به افزایش خطای انسانی در مستندسازی میگردد.
- مشکل بیمارستانهای آموزشی: این پدیده در بیمارستانهای آموزشی و دولتی به دلیل «شلوغی و ازدحام زیاد بیماران»، «عدم احساس مسئولیت توسط دانشجویان و کارورزان» و «عدم آموزش کافی» آنها به مراتب شدیدتر است.۴
- چرخه معیوب (The Vicious Cycle): این عوامل، یک «چرخه معیوب» را ایجاد میکنند ۱۸:
- فشار کاری و کمبود نیرو.
- افزایش خطاهای مستندسازی توسط کادر درمان.
- افزایش کسورات و کاهش درآمد بیمارستان.
- کاهش درآمد، توانایی بیمارستان برای استخدام نیروی جدید یا سرمایهگذاری در فناوریهای بهبوددهنده را محدود میکند.
- بازگشت به نقطه ۱ (فشار کاری و کمبود نیرو).
۳.۳. مناقشات سیستمی و قراردادی (ریشه استراتژیک)
دسته سوم کسورات، ناشی از خطای بیمارستان نیست، بلکه ریشه در «اختلاف نظر» ۳ و روابط قدرت نامتقارن بین ارائهدهنده خدمت (بیمارستان) و خریدار خدمت (بیمهگر) دارد.
این موارد شامل «تفسیر متفاوت از یک کد تعرفه»، شمولیت خدمات نوین (مانند خدمات توانبخشی خاص که به صراحت در کتاب ارزش نسبی نیامدهاند ۹)، و «سلیقهای عمل نمودن» کارشناسان سازمانهای بیمهگر در رسیدگی به اسناد است.۱۹ یک مطالعه به «عدم وجود تعامل کافی بین دو سازمان» (بیمارستان و بیمهگر) به ویژه پس از اجرای طرح تحول سلامت اشاره میکند.۱۹ این نشان میدهد که بخشی از کسورات، نه یک ابزار «اصلاح خطا» (Audit)، بلکه یک ابزار «کنترل هزینه» (Cost Control) از سوی سازمانهای بیمهگر است.
جدول ۱: آنالیز علل شایع کسورات بیمارستانی و حوزههای درگیر
| ردیف | حوزه کسور | علت شایع (بر اساس شواهد) | منبع |
| ۱ | بیهوشی و مشاوره | (علت دقیق ذکر نشده، اما فراوانی بالا دارد) | ۵ |
| ۲ | دارو و لوازم مصرفی | عدم تطابق داروی ثبت شده با گزارش پرستاری | ۱۰ |
| ۳ | دارو و لوازم مصرفی | اضافه درخواستی (فراتر از تعهد بیمه) | ۹ |
| ۴ | حقالعمل جراح | کدگذاری اشتباه عمل جراحی | ۴ |
| ۵ | کلیه خدمات | فقدان مهر و امضای پزشک | ۴ |
| ۶ | کلیه خدمات | مخدوش بودن تاریخ و ساعت | ۹ |
| ۷ | کلیه خدمات | نقص مستندسازی کادر درمان (ناآشنایی با قوانین) | ۹ |
| ۸ | سرپایی (ویزیت، آزمایش، دارو) | (علل مشابه مستندسازی و فنی) | ۱۰ |
بخش ۴: پیامدهای مالی: از کسورات تا فروپاشی نقدینگی (تمرکز بر ۱۴۰۳-۱۴۰۴)
۴.۱. همافزایی کسورات و مطالبات معوق
همانطور که در بخش ۲.۳ اشاره شد، بحران پنجساله اخیر، حاصل همافزایی ویرانگر دو پدیده است:
- کسورات (Deductions): یک نشت درآمدی مزمن ۱۰ تا ۳۰ درصدی که بنیه مالی بیمارستان را تضعیف کرده.۳
- مطالبات معوق (Delayed Payments): توقف کامل جریان نقدینگی به دلیل تأخیرهای ۶ تا ۸ ماهه بیمهگران در پرداخت صورتحسابهای تأیید شده.۱۴
این ترکیب، بیمارستانهایی را که تحت مدل «خودگردان» ۷ فعالیت میکنند و برای خرید نقدی دارو و تجهیزات به درآمد جاری خود وابستهاند، به مرز «ورشکستگی نقدی» رسانده است.۱۴
۴.۲. تحلیل بحران نقدینگی ۱۴۰۳-۱۴۰۴: نمای بحران
دادههای مربوط به سالهای ۱۴۰۳ و ۱۴۰۴، نقطه اوج این روند پنجساله و تصویر یک بحران تمامعیار در نقدینگی نظام سلامت را ترسیم میکند.
- در سطح ملی:
- در یک مقطع زمانی، مجموع مطالبات بیمارستانهای وزارت بهداشت از دو سازمان بیمهگر اصلی (بیمه سلامت و تأمین اجتماعی) بالغ بر $۹,۶۷۲$ میلیارد تومان (شامل $۶,۳۰۷$ میلیارد تومان از بیمه سلامت و $۳,۳۶۵$ میلیارد تومان از تأمین اجتماعی) گزارش شده است.۱۴
- در گزارشی هولناکتر در آبان ۱۴۰۴، مجموع بدهی سازمانهای تأمین اجتماعی و بیمه سلامت حدود $۱۶۰$ هزار میلیارد تومان اعلام شد که $۱۲۰$ هزار میلیارد تومان آن مربوط به مطالبات کادر درمان است.۲۱
- صرفنظر از تفاوت این ارقام که ممکن است ناشی از تعاریف متفاوت (بدهی جاری در مقابل بدهی انباشته) باشد، هر دو نشاندهنده «ناتوانی ساختاری بیمهها در پرداخت به موقع» ۱۴ و انباشت بدهی در ابعاد کلان ملی است.
- گزارشهای پراکنده از پرداختها (مانند پرداخت $۸$ هزار میلیارد تومانی بیمه سلامت در مرداد ۱۴۰۴ ۲۲ یا تسویه مطالبات ۱۴۰۳ تهران در مهر ۱۴۰۴ ۲۳) نشاندهنده تزریقهای مالی «واکنشی» (Reactive) و مقطعی برای فرونشاندن بحران است، نه یک جریان مالی «پایدار» (Stable).
- در سطح استانی (مطالعه موردی یاسوج):
- دانشگاه علوم پزشکی یاسوج با «بالای $۷۰۰$ میلیارد تومان» مطالبات معوق (بیش از $۴۰۰$ میلیارد تومان از تأمین اجتماعی و بیش از $۳۰۰$ میلیارد تومان از بیمه سلامت) مواجه است.۲۴
- پیامد مستقیم: این بحران نقدینگی مستقیماً به «تأخیر در پرداخت حقوق و مزایا» و در نتیجه، «تجمع و اعتراض جامعه پرستاری» استان منجر شده است.۲۴ این امر ارتباط مستقیم بحران مالی بیمهها با نیروی انسانی نظام سلامت را نشان میدهد.
- در سطح بیمارستان (مطالعه موردی دزفول):
- این مطالعه موردی، معنای عملیاتی «فروپاشی نقدینگی» را در سطح یک مرکز درمانی به نمایش میگذارد.۱۴
- بیمارستان بزرگ دزفول با زیان سالانه $۲۰۰$ میلیارد ریال ($۲۰$ میلیارد تومان) مواجه است.
- شکاف نقدینگی: این بیمارستان ماهانه $۵۱۰$ میلیارد ریال ($۵۱$ میلیارد تومان) به بیمهشدگان خدمات ارائه میدهد، در حالی که «کل مجموع نقدینگی بیمارستان در ماه فقط $۴۰$ میلیارد ریال» ($۴$ میلیارد تومان) است.۱۴
- این ارقام به آن معناست که بیمارستان با «نقدینگی کمتر از ۱۰ درصد درآمد ماهانه» خود فعالیت میکند؛ این تعریف دقیق «ورشکستگی نقدی» (Cash-Flow Insolvency) است.
- پیامد پرسنلی: در بیمارستان خیریه آیتالله نبوی دزفول، مطالبات $۱۵۰$ میلیارد ریالی از بیمهها (عمدتاً تأمین اجتماعی) ۲۶ باعث «عقب افتادن ۳ ماهه حقوق کارکنان» شده است.۱۴
جدول ۲: نمایه بحران نقدینگی و مطالبات معوق بیمارستانها (۱۴۰۳-۱۴۰۴)
| سطح تحلیل | نهاد درگیر | میزان مطالبات / بدهی (بر اساس شواهد) | منبع | پیامد مستقیم گزارششده | منبع |
| ملی | کل بیمهگران (سلامت و تأمین) | $۱۶۰,۰۰۰$ میلیارد تومان (کل بدهی) | ۲۱ | بحران در زنجیره تأمین دارو | ۱۵ |
| ملی | بیمه سلامت و تأمین | $۹,۶۷۲$ میلیارد تومان (مطالبات بیمارستانهای وبهداشت) | ۱۴ | تأخیر ۶ تا ۸ ماهه در پرداختها | ۱۴ |
| استانی | د.ع.پ. یاسوج | $۷۰۰+$ میلیارد تومان ($۴۰۰$ از تأمین، $۳۰۰$ از سلامت) | ۲۴ | اعتراض پرستاران به تأخیر در حقوق | ۲۴ |
| بیمارستان | بیمارستان بزرگ دزفول | نقدینگی ماهانه < 10% درآمد / زیان $۲۰۰$ میلیارد ریالی | ۱۴ | ورشکستگی نقدی | ۱۴ |
| بیمارستان | بیمارستان نبوی دزفول | $۱۵۰+$ میلیارد ریال | ۲۶ | تأخیر ۳ ماهه در حقوق کارکنان | ۱۴ |
بخش ۵: تحلیل مقایسهای: واقعیتهای متفاوت بخش دولتی و خصوصی
بحران مالی ناشی از کسورات و مطالبات معوق، هر دو بخش دولتی و خصوصی نظام سلامت را درگیر کرده است، اما مکانیسمهای آسیبپذیری و چالشهای اصلی این دو بخش با یکدیگر متفاوت است.
۵.۱. بیمارستانهای دولتی و آموزشی: بحران حجم و فرآیند
- آسیبپذیری ساختاری: همانطور که اشاره شد، اتکای مطلق بیمارستانهای دولتی به درآمدهای اختصاصی ناشی از طرح خودگردانی ۷، آنها را به طور کامل به جریان نقدینگی ورودی از سمت بیمهها وابسته میکند.۲
- علل اختصاصی کسورات: این بیمارستانها به دلیل ماهیت آموزشی و دولتی بودن، قربانی «شلوغی و ازدحام»، «عدم احساس مسئولیت دانشجویان و کارورزان» و «عدم آموزش کافی» هستند.۴ این عوامل منجر به «نواقص جدی» در ثبت اطلاعات پروندهها و در نتیجه، نرخ بالای خطای مستندسازی میشود.۴
- پیامد: ترکیب اتکای ۱۰۰ درصدی به درآمد بیمه با نرخ خطای انسانی بالا (ناشی از کمبود نیرو و ماهیت آموزشی)، بیمارستان دولتی را به شدت در برابر «کسورات» (نشت درآمد) و «مطالبات معوق» (توقف نقدینگی) آسیبپذیر میسازد.
۵.۲. بیمارستانهای خصوصی: بحران قیمت و حاشیه سود
- چالش تعرفهگذاری: مشکل اصلی بخش خصوصی، لزوماً «کسورات» ناشی از خطای مستندسازی نیست (اگرچه این مورد نیز وجود دارد ۲۸)، بلکه چالش بنیادین آنها «شکاف تعرفهای» و «تعرفههای دستوری» است.
- کسورات ساختاری (Structural Deduction): هسته مشکل بخش خصوصی در نحوه پرداخت بیمههای پایه نهفته است. بر اساس مقررات، به عنوان مثال سازمان تأمین اجتماعی، در مراجعه بیمهشده به بیمارستان خصوصی طرف قرارداد، ۹۰ درصد هزینه را بر مبنای «تعرفه دولتی» (Public Tariff) محاسبه و پرداخت میکند.۲۹
- پیامد: این سیاست به معنای یک «کسورات ساختاری» و ۱۰۰ درصدی بر روی تفاوت هزینه واقعی بیمارستان خصوصی و تعرفه دولتی است. این شکاف پرداختی ۲۹، به علاوه «تعرفههای دستوری» که اغلب غیرواقعی تلقی میشوند ۳۰، و «تأخیرهای طولانی» در پرداخت همان مبالغ کاهشیافته ۳۰، باعث «نارضایتی عمومی» در بیمارستانهای خصوصی شده است.۳۰ این فشارها منجر به اعتراضات مکرر انجمنهای بیمارستانهای خصوصی ۲۸ و اکراه آنها برای همکاری با بیمههای تجاری و پایه شده است.۲۸
جدول ۳: ماتریس مقایسهای چالشهای مالی (دولتی در مقابل خصوصی)
| ویژگی | بیمارستانهای دولتی / آموزشی | بیمارستانهای خصوصی |
| منبع اصلی آسیبپذیری | اتکای مطلق به درآمد اختصاصی بیمهها (طرح خودگردانی) ۷ | وابستگی به بیماران دارای بیمه پایه و تکمیلی ۲۸ |
| علت اصلی کسورات | خطای انسانی (کادر درمان، دانشجو)، نقص مستندسازی، فشار کاری ۴ | (احتمالاً کمتر، اما وجود دارد ۲۸) |
| چالش مالی بنیادین | ۱. نشت درآمد (۱۰-۳۰%) از طریق کسورات فنی.۳ 2. توقف نقدینگی (مطالبات معوق).۱۴ | ۱. شکاف تعرفهای (پرداخت بر مبنای تعرفه دولتی).۲۹ 2. تعرفههای دستوری غیرواقعی.۳۰ |
| پیامد اصلی | ورشکستگی نقدی، ناتوانی در پرداخت حقوق پرسنل (بحران بقا) ۱۴ | فشردگی شدید حاشیه سود (بحران سودآوری)، اکراه در همکاری با بیمهها ۲۸ |
بخش ۶: مسیر پیش رو: استراتژیهای جامع کاهش کسورات و احیای مالی
روند پنجساله اخیر نشان داد که نظام سلامت با دو بحران همزمان مواجه است: بحران «کسورات» (نشت درآمد) و بحران «مطالبات معوق» (فروپاشی نقدینگی). راهحلها نیز باید در دو سطح خرد (درونبیمارستانی) و کلان (سیاستگذاری) طراحی شوند.
۶.۱. راهکارهای سطح خرد (درونبیمارستانی)
این راهکارها بر مدیریت و کاهش «کسورات» (نشت درآمد) متمرکز هستند و اجرای آنها برای بقای مالی بیمارستان ضروری است ۸:
- آموزش مستمر و اجباری: اجرای برنامههای آموزشی مدون، مستمر و اجباری برای کلیه کارکنان درگیر در چرخه درآمد—از جمله پزشکان، پرستاران، منشیهای بخش و کارکنان واحد درآمد—با هدف آشناسازی آنها با آخرین قوانین بیمهای، الزامات مستندسازی و اصول کدگذاری.۱۷
- تشکیل و توانمندسازی کمیتهها: ضرورت تشکیل «کمیته کاهش کسورات بیمارستانی» متشکل از نمایندگان بخشهای بالینی، مالی و مدارک پزشکی، جهت نظارت، تحلیل روندهای کسورات، بررسی پروندههای خاص و ارائه بازخورد مستمر به بخشها.۸
- ایجاد مکانیسمهای نظارتی (کنترل کیفی): اجرای فرآیندهای بازبینی و «پاکسازی» پروندهها قبل از ارسال به سازمانهای بیمهگر، جهت کشف و اصلاح خطاهای قابل پیشگیری.۱۸
- ایجاد مکانیسمهای تشویقی: «تشویق مالی کارکنان درآمد و منشیهای بخش» متناسب با عملکرد آنها در کاهش کسورات، جهت ایجاد انگیزه سازمانی برای مستندسازی دقیق.۳۳
- بهبود ارتباطات: «ارتباط مؤثر واحد درآمد با نمایندگان بیمه» مستقر در بیمارستان، جهت توجیه خدمات ارائهشده و اطلاع از دلایل کسور به صورت بلادرنگ و پیش از نهایی شدن صورتحساب.۳۳
۶.۲. راهکارهای سطح کلان (سیاستگذاری)
راهکارهای سطح خرد (۶.۱) تنها مشکل «کسورات» را مدیریت میکنند. اما این راهکارها در برابر بحران «مطالبات معوق» ۱۴۰۴ (که در بخش ۴ تحلیل شد) کاملاً ناکارآمد هستند. بیمارستانی با نرخ کسورات صفر درصد نیز اگر ۸ ماه پولی دریافت نکند، ورشکست خواهد شد. بحران فعلی نیازمند مداخلات در سطح کلان است:
- حل بحران نقدینگی (مداخله فوری): نیاز فوری به مداخله دولت (سازمان برنامه و بودجه) برای تسویه بدهیهای انباشته هنگفت (ارقام $۹,۶۷۲$ میلیاردی و $۱۶۰$ هزار میلیاردی ۱۴) از طریق تخصیص منابع پایدار. اتکای صرف به راهکارهایی چون اوراق قرضه ۳۵، بحران نقدینگی بیمارستانها را (که به پول نقد برای خرید دارو نیاز دارند) حل نمیکند.
- بازنگری در تضاد سیاستگذاری: نظام سلامت ایران گرفتار یک تضاد درونی در سطح دولت است.۳۶ از یک سو، وزارت بهداشت (به عنوان متولی سلامت) خواهان تضمین کیفیت و دسترسی به خدمات است. از سوی دیگر، نهادهای بودجهای (مانند سازمان برنامه و بودجه که بیمهها را کنترل میکند)، مهار هزینهها را بر پایداری مالی ارائهدهندگان خدمات ترجیح میدهند.۳۶ این تضاد باید در سطح کلان حل شود.
- اصلاح مدل خودگردانی: مدل خودگردانی دهه ۷۰ ۷ در مواجهه با تورم افسارگسیخته و ناتوانی بیمهها در پرداخت، به پایان کارایی خود رسیده است. باید مدلی پایدارتر برای تأمین مالی عملیاتی بیمارستانهای دولتی (فراتر از درآمد اختصاصی وابسته به بیمهها) طراحی شود.
- بازنگری در مدل قرارداد با بخش خصوصی: برای جلوگیری از فروپاشی بخش خصوصی و حفظ ظرفیت این بخش در نظام سلامت، باید در مورد مدل پرداخت بیمههای پایه (پرداخت بر مبنای تعرفه دولتی ۲۹) و واقعیسازی تعرفهها ۳۰ تجدید نظر اساسی صورت گیرد.
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه