اتحاد استراتژیک یا خطر مالی؟ تحلیلی جامع از مشارکتهای عمومی-خصوصی در خدمات بیمارستانی
خلاصه اجرایی
این گزارش تحلیلی جامع از مدل مشارکت عمومی-خصوصی (PPP) در ارائه خدمات بیمارستانی ارائه میدهد و با هدف تجهیز سیاستگذاران ارشد به درکی عمیق از پیچیدگیها، خطرات و مزایای بالقوه این رویکرد تدوین شده است. مشارکتهای عمومی-خصوصی در بخش سلامت، یک دوگانگی بنیادین را به نمایش میگذارند: از یک سو، پتانسیل تسریع در توسعه زیرساختهای حیاتی، تزریق سرمایه خصوصی و بهرهگیری از کارایی مدیریتی بخش خصوصی را دارند؛ از سوی دیگر، حامل ریسکهای قابل توجهی از جمله هزینههای بالاتر در بلندمدت، انعطافناپذیری قراردادی و خطر به حاشیه رانده شدن اهداف بهداشت عمومی در برابر انگیزههای سودآوری هستند.
یافتههای اصلی این گزارش نشان میدهد که موفقیت یا شکست یک پروژه PPP بیمارستانی، کمتر به مزایای ذاتی خود مدل و بیشتر به ظرفیت، حاکمیت و شفافیت بخش عمومی بستگی دارد. فرصتهای کلیدی این مدل شامل غلبه بر محدودیتهای بودجهای دولت، انتقال ریسکهای طراحی و ساخت به بخش خصوصی و بهرهمندی از نوآوری در مدیریت چرخه عمر پروژه است. با این حال، این فرصتها با تهدیدهای جدی موازنه میشوند: هزینه بالاتر سرمایه خصوصی در مقایسه با استقراض دولتی، پیچیدگی و عدم شفافیت قراردادهای بلندمدت (معمولاً ۲۵ تا ۳۰ ساله) و دشواری در تطبیق این قراردادهای ثابت با ماهیت پویای فناوری و نیازهای بالینی در بخش سلامت.
مطالعات موردی بینالمللی که در این گزارش بررسی شدهاند، این دوگانگی را به وضوح نشان میدهند. در حالی که پروژههایی در بریتانیا و استرالیا موفق به تحویل زیرساختهای مدرن شدهاند، موارد هشداردهندهای در کانادا (مانند بیمارستان مدنی برمپتون و بیمارستانهای دانشگاهی مونترال) نشاندهنده شکست در ارزیابیهای «ارزش در برابر پول» (VfM) و تحمیل هزینههای چند صد میلیون دلاری اضافی بر مالیاتدهندگان بودهاند. مطالعه موردی بیمارستان ملکه ماموهاتو در لسوتو، یک پارادوکس آموزنده است: این پروژه به بهبود چشمگیر شاخصهای سلامت منجر شد، اما در عین حال با جذب بخش بزرگی از بودجه ملی سلامت، پایداری مالی کل نظام سلامت کشور را به خطر انداخت.
این گزارش استدلال میکند که تخصیص بهینه ریسک، ستون فقرات یک قرارداد PPP موفق است. با این حال، مفهوم «انتقال ریسک» اغلب گمراهکننده است؛ در واقعیت، بسیاری از ریسکها قیمتگذاری شده و هزینه آن توسط بخش عمومی پرداخت میشود و ریسک نهایی شکست در ارائه خدمات، همواره بر دوش دولت باقی میماند.
در نهایت، این گزارش مجموعهای از توصیههای کلیدی را برای سیاستگذاران ارائه میدهد. موفقیت در استفاده از مدل PPP نیازمند یک چارچوب حاکمیتی استثنایی است. این امر شامل سرمایهگذاری در ظرفیتسازی بخش عمومی برای مذاکره و مدیریت قراردادهای پیچیده، الزام به انجام تحلیلهای «ارزش در برابر پول» به صورت مستقل و کاملاً شفاف، تضمین رقابت واقعی در فرآیند مناقصه و طراحی قراردادهایی با انعطافپذیری کافی برای انطباق با تغییرات آینده است. نتیجهگیری نهایی این است که PPP یک راهحل جادویی برای چالشهای زیرساختی سلامت نیست، بلکه ابزاری قدرتمند و در عین حال پرخطر است که موفقیت آن بیش از هر چیز به بلوغ نهادی، تخصص و انضباط بخش عمومی بستگی دارد.
بخش ۱: PPP مدرن بیمارستانی: مروری بر تعاریف و ساختارها
این بخش به تشریح مفاهیم بنیادین مشارکتهای عمومی-خصوصی در حوزه بیمارستانی میپردازد و مشخص میکند که این مدلها چه هستند، چه نیستند و چگونه ساختاربندی میشوند. ارائه یک واژگان و چارچوب مشترک برای درک عمیقتر تحلیلهای بعدی در این گزارش ضروری است.
۱.۱. فراتر از خصوصیسازی: تعریف طیف PPP در مراقبتهای بهداشتی
یک تصور غلط رایج، برابر دانستن مشارکتهای عمومی-خصوصی با خصوصیسازی کامل است. برای درک صحیح این مدل، باید تمایزات کلیدی را روشن ساخت. PPPها اساساً ترتیبات قراردادی بلندمدتی هستند که در آنها بخش عمومی مسئولیت نهایی ارائه خدمات را حفظ میکند، در حالی که شریک خصوصی ریسکهای مالی، فنی و عملیاتی قابل توجهی را در طراحی، ساخت، تأمین مالی و نگهداری یک مرکز بیمارستانی بر عهده میگیرد.۱ بر خلاف خصوصیسازی کامل که شامل فروش قطعی داراییهای عمومی است، در مدل PPP، مالکیت دارایی معمولاً در پایان دوره قرارداد به بخش عمومی بازمیگردد یا از ابتدا نزد دولت باقی میماند.۱
این تمایز، هسته یک بحث سیاسی و معنایی مهم است. حامیان PPP بر این نکته تأکید دارند که دولت همچنان ناظر و مسئول اصلی خدمات عمومی است، در حالی که منتقدان، این مدلها را به دلیل انتقال بلندمدت کنترل بر خدمات عمومی به بخش خصوصی، «خصوصیسازی پنهان» مینامند.۱ این دیدگاه انتقادی، بهویژه از سوی اتحادیههای کارگری، مطرح میشود که نگران تأثیرات این مدل بر نیروی کار و کیفیت خدمات هستند.
ریشههای تاریخی همکاری میان دولت و بخش خصوصی برای توسعه زیرساختها به قرنها پیش بازمیگردد. با این حال، مدلهای مدرن PPP، با ساختارهای مالی پیچیده و قراردادهای بلندمدت، محصول پارادایم «مدیریت دولتی نوین» و فشارهای ناشی از نئولیبرالیسم در اواخر قرن بیستم هستند.۱ این مدلها به عنوان راهی برای افزایش کارایی و تزریق سرمایه به بخش عمومی در شرایط محدودیتهای بودجهای دولتها ترویج شدند. سازمان همکاری و توسعه اقتصادی (OECD) به طور رسمی PPP را به عنوان «ترتیبات قراردادی بلندمدت بین دولت و یک شریک خصوصی که به موجب آن، شریک خصوصی خدمات عمومی را با استفاده از یک دارایی سرمایهای ارائه و تأمین مالی میکند و ریسکهای مرتبط را به اشتراک میگذارد» تعریف میکند.۱ در این مدل، پرداخت به بخش خصوصی میتواند مستقیماً از سوی دولت (در قالب پرداختهای دورهای) یا به طور غیرمستقیم از طریق کاربران خدمات صورت گیرد.۱
۱.۲. کالبدشکافی یک PPP بیمارستانی: مدلهای کلیدی قراردادی
انتخاب مدل قراردادی در یک پروژه PPP بیمارستانی، تصمیمی صرفاً فنی نیست، بلکه یک انتخاب استراتژیک است که ماهیت رابطه بلندمدت، پروفایل ریسک و ساختار پرداخت بین بخش عمومی و خصوصی را تعیین میکند. در ادامه، متداولترین مدلهای قراردادی در بخش بیمارستانی تشریح میشوند.
- ساخت-بهرهبرداری-انتقال (BOT): در این مدل، بخش خصوصی مسئولیت تأمین مالی، طراحی، ساخت و بهرهبرداری از مرکز بیمارستانی را برای یک دوره امتیازی مشخص (مثلاً ۲۵ سال) بر عهده میگیرد. پس از پایان این دوره، مالکیت و کنترل کامل تأسیسات به بخش عمومی منتقل میشود. این مدل اغلب برای توسعه داراییهای مجزا و مشخص به کار میرود.۳
- ساخت-تملک-بهرهبرداری-انتقال (BOOT): این مدل شباهت زیادی به BOT دارد، با این تفاوت که در طول دوره قرارداد، بخش خصوصی به طور رسمی مالک دارایی محسوب میشود. این تفاوت در مالکیت میتواند پیامدهای حقوقی و مالی متفاوتی، بهویژه در زمینه مالیات و استهلاک، به همراه داشته باشد.۵
- طراحی-ساخت-تأمین مالی-بهرهبرداری (DBFO) / طراحی-ساخت-تأمین مالی-نگهداری (DBFM): این مدلها که در برنامه «ابتکار مالی خصوصی» (PFI) بریتانیا محبوبیت یافتند، نمایانگر یک رویکرد یکپارچه هستند. در اینجا، بخش خصوصی مسئولیت کل چرخه عمر پروژه، از طراحی اولیه تا نگهداری بلندمدت را بر عهده میگیرد. دولت در واقع یک مرکز کاملاً خدماتی را برای یک دوره ۲۵ تا ۳۰ ساله از بخش خصوصی «اجاره» میکند و در ازای آن، پرداختهای سالانهای تحت عنوان «پرداخت در دسترس بودن» (Availability Payment) انجام میدهد.۵ در این مدل، نقش بخش عمومی از تعیین «ورودیها» (مانند مشخصات فنی دقیق ساخت) به تعریف «خروجیها» (مانند استانداردهای عملکردی مورد نیاز برای یک بیمارستان) تغییر میکند.۸
- ابتکار مالی خصوصی (PFI): این عنوان به برنامه مشخصی از پروژههای به سبک DBFO اشاره دارد که در بریتانیا آغاز شد و به طور گسترده برای ساخت بیمارستانها و مدارس به کار رفت. هدف اصلی PFI، استفاده از سرمایه خصوصی برای تحویل زیرساختهای عمومی بود، به گونهای که این سرمایهگذاریها در ترازنامه دولت ثبت نشود و بدهی عمومی را افزایش ندهد.۲
این مدلها نشاندهنده یک تحول فکری هستند: از تمرکز بر یک پروژه ساختمانی (مانند مدل BOT) به سمت تمرکز بر ارائه یک خدمت بلندمدت (مانند مدل DBFM). در مدل DBFM، دولت یک ساختمان نمیخرد، بلکه یک «خدمت نگهداری و مدیریت تأسیسات بیمارستانی» را برای ۳۰ سال خریداری میکند. این تمایز، پیامدهای عمیقی برای بودجهریزی، انعطافپذیری عملیاتی و تعهدات بلندمدت دولت دارد و درک آن برای سیاستگذاران حیاتی است.
۱.۳. فلسفه هزینه «کل چرخه عمر»
یکی از مزایای نظری اصلی مدلهای یکپارچه PPP مانند DBFM، ترویج فلسفه هزینه «کل چرخه عمر» (Whole-Life Cost) است. در روشهای تدارکات سنتی، یک شرکت پروژه را میسازد و سپس مسئولیت نگهداری آن را به دولت واگذار میکند. در این حالت، شرکت ساختمانی هیچ انگیزهای برای سرمایهگذاری در طراحی باکیفیتتر یا استفاده از مواد بادوامتر ندارد، زیرا هزینههای نگهداری و تعمیرات آتی بر دوش دولت خواهد بود.
در مقابل، در یک مدل یکپارچه، شریک خصوصی که مسئولیت نگهداری تأسیسات را برای ۳۰ سال بر عهده دارد، انگیزه اقتصادی قوی برای بهینهسازی هزینههای بلندمدت دارد.۸ این بدان معناست که در مرحله طراحی و ساخت، سرمایهگذاری بیشتری روی کیفیت انجام میشود تا هزینههای تعمیر، نگهداری و انرژی در طول دوره بهرهبرداری کاهش یابد. این یکپارچگی میان مراحل طراحی-ساخت و ساخت-نگهداری، به شریک خصوصی اجازه میدهد تا با یک دیدگاه جامع، تعادل بهینهای میان هزینههای سرمایهای اولیه (CAPEX) و هزینههای عملیاتی آتی (OPEX) برقرار کند. این رویکرد، در تئوری، منجر به ساخت داراییهایی با کیفیت بالاتر و کاهش هزینههای کل در بلندمدت برای بخش عمومی میشود.
| جدول ۱: تحلیل مقایسهای مدلهای کلیدی PPP بیمارستانی |
| مدل |
| BOT (ساخت-بهرهبرداری-انتقال) |
| BOOT (ساخت-تملک-بهرهبرداری-انتقال) |
| DBFO/PFI (طراحی-ساخت-تأمین مالی-بهرهبرداری) |
بخش ۲: وعده مشارکت: فرصتها و مزایای استراتژیک
این بخش به بررسی عینی استدلالهای نظری و عملی به نفع استفاده از مدل PPP برای توسعه بیمارستانها میپردازد. این استدلالها، که «فرصتهای» این مدل را تشکیل میدهند، اغلب انگیزه اصلی دولتها برای روی آوردن به این رویکرد هستند. با این حال، باید توجه داشت که این فرصتها، نتایج بالقوهای هستند که تحقق آنها به شرایط خاصی از جمله وجود بازار رقابتی و ظرفیت بالای بخش عمومی بستگی دارد.
۲.۱. گشایش سرمایه: غلبه بر محدودیتهای بودجهای بخش عمومی
محرک اصلی و غالباً فوری برای استفاده از PPP، ناتوانی یا عدم تمایل دولتها برای تأمین مالی پروژههای زیرساختی بزرگ مانند بیمارستانها از طریق بودجه عمومی است.۹ ساخت یک بیمارستان مدرن نیازمند سرمایهگذاری اولیه هنگفتی است که ممکن است فراتر از ظرفیت بودجه سالانه یک دولت باشد. PPPها با فراهم آوردن مسیری برای تأمین مالی خصوصی، به پروژهها اجازه میدهند که به جای سالها انتظار در صف تخصیص بودجه دولتی، به سرعت آغاز شوند.۶ این مدل به دولتها امکان میدهد تا بدون افزایش فوری بدهی عمومی (حداقل در حسابداری سنتی)، زیرساختهای مورد نیاز خود را توسعه دهند. این ویژگی به ویژه در کشورهای در حال توسعه که با محدودیتهای شدید مالی مواجه هستند، جذابیت دارد.
۲.۲. سود کارایی: بهرهگیری از نوآوری و مدیریت بخش خصوصی
یکی از پایههای نظری PPP این است که بخش خصوصی، با انگیزه سودآوری و تحت فشار رقابت، میتواند پروژهها را با کارایی بیشتری نسبت به بخش دولتی اجرا کند.۴ این کارایی از چند طریق حاصل میشود. نخست، تمرکز قراردادهای PPP بر «خروجیها» به جای «ورودیها» است. به جای اینکه دولت مشخصات فنی دقیقی را برای ساخت دیکته کند، استانداردهای عملکردی مورد نیاز (مثلاً یک بیمارستان با تعداد تخت مشخص که همواره در دمای معین و با سطح پاکیزگی استاندارد در دسترس باشد) را تعریف میکند. این رویکرد به شریک خصوصی انعطافپذیری میدهد تا با استفاده از نوآوری در طراحی، مصالح و روشهای ساخت، به آن اهداف با هزینه کمتر دست یابد.۸ دوم، بخش خصوصی معمولاً در مدیریت پروژههای پیچیده و کنترل هزینهها تجربه بیشتری دارد که میتواند به تکمیل به موقع و در چارچوب بودجه پروژه کمک کند.
۲.۳. ریسکزدایی از سرمایهگذاری عمومی: نظریه و عمل انتقال ریسک
انتقال ریسک، سنگ بنای ارزشآفرینی در مدل PPP است. در تدارکات سنتی، بخش عمومی اکثر ریسکهای پروژه، از جمله افزایش هزینههای ساخت، تأخیر در تکمیل و هزینههای غیرمنتظره نگهداری را متحمل میشود. در مقابل، PPP به دنبال انتقال این ریسکها به شریک خصوصی است که تصور میشود توانایی بهتری برای مدیریت آنها دارد.۴
ریسکهای کلیدی که معمولاً به بخش خصوصی منتقل میشوند عبارتند از:
- ریسک طراحی و ساخت: مسئولیت هرگونه هزینه اضافی ناشی از اشتباهات طراحی، افزایش قیمت مصالح یا تأخیر در ساخت بر عهده شریک خصوصی است.
- ریسک نگهداری بلندمدت: شریک خصوصی مسئولیت حفظ تأسیسات در سطح استاندارد توافقشده را برای تمام طول قرارداد بر عهده دارد و باید هزینههای غیرمنتظره تعمیرات را پوشش دهد.
از آنجایی که سرمایه شریک خصوصی در معرض خطر است، انگیزهای قوی برای شناسایی، کاهش و مدیریت فعالانه این ریسکها ایجاد میشود.۱۱ این ساختار، در تئوری، بخش عمومی را از بار مالی غیرقابل پیشبینی بودن پروژههای بزرگ زیرساختی رها میکند. با این حال، همانطور که در بخشهای بعدی تحلیل خواهد شد، این انتقال ریسک رایگان نیست و بخش عمومی هزینه آن را از طریق پرداختهای بالاتر به شریک خصوصی جبران میکند. بنابراین، کارایی واقعی زمانی حاصل میشود که ریسک به طرفی منتقل شود که واقعاً بتواند آن را با هزینه کمتری مدیریت کند.
۲.۴. تسریع در توسعه زیرساخت و بهبود کیفیت خدمات
با یکپارچهسازی مراحل مختلف پروژه (طراحی، ساخت، تأمین مالی و نگهداری) و بهرهگیری از تخصص مدیریتی بخش خصوصی، PPPها اغلب میتوانند منجر به تکمیل سریعتر پروژهها در مقایسه با روشهای سنتی شوند که در آن هر مرحله به صورت جداگانه و متوالی انجام میشود.۴ این سرعت در تحویل، به معنای دسترسی سریعتر جامعه به خدمات حیاتی بیمارستانی است.
علاوه بر این، مسئولیت بلندمدت شریک خصوصی برای نگهداری، تضمین میکند که کیفیت فیزیکی دارایی در طول عمر قرارداد حفظ شود. این امر از مشکل رایج در بخش عمومی، یعنی فرسودگی زیرساختها به دلیل تعویق در نگهداری و کمبود بودجههای تعمیراتی، جلوگیری میکند.۴ در برخی موارد، این تمرکز بر کیفیت خدمات غیربالینی میتواند به بهبود شاخصهای عملکردی کلی بیمارستان نیز منجر شود. به عنوان مثال، در مطالعه موردی بیمارستان محب/هاشمینژاد در ایران، همکاری با بخش خصوصی منجر به افزایش بهرهوری، کاهش متوسط زمان اقامت بیماران و افزایش ضریب اشغال تخت در بخش دولتی شد.۱۶ این موارد نشان میدهد که در شرایط مناسب، PPP میتواند فراتر از ساخت یک ساختمان، به بهبود عملکرد سیستم نیز کمک کند.
بخش ۳: فهرستی از نگرانیها: تهدیدها و چالشهای سیستمی
این بخش به عنوان نقطه مقابل بخش قبل، به تفصیل خطرات، هزینهها و چالشهای قابل توجه مرتبط با PPPهای بیمارستانی را بررسی میکند. درک عمیق این تهدیدها برای هرگونه تصمیمگیری آگاهانه در مورد استفاده از این مدل ضروری است. یکی از یافتههای کلیدی این است که استفاده از PPP میتواند تعهدات مالی بلندمدت، غیرقابل انعطاف و پنهانی ایجاد کند که شبیه به بدهی دولتی عمل میکنند اما اغلب با شفافیت کمتری همراه هستند و میتوانند توانایی دولتهای آینده را برای تأمین مالی سایر خدمات عمومی محدود سازند.
۳.۱. هزینه بالای سرمایه خصوصی: تحلیل بار مالی واقعی
مهمترین و پایدارترین انتقاد به PPPها، هزینه بالای آنهاست. تأمین مالی از طریق بخش خصوصی تقریباً همیشه گرانتر از استقراض مستقیم دولت (از طریق اوراق قرضه دولتی) است.۲ دولتها به دلیل ریسک اعتباری پایینتر، میتوانند با نرخ بهره کمتری وام بگیرند. این تفاوت در هزینه تأمین مالی، در طول یک قرارداد ۳۰ ساله، به مبلغ قابل توجهی تبدیل میشود که در نهایت توسط مالیاتدهندگان پرداخت میگردد.
گزارش حسابرس کل انتاریو در مورد بیمارستان مدنی برمپتون نمونهای گویا از این واقعیت است. این گزارش به صراحت اعلام کرد که اگر دولت خود پروژه را تأمین مالی کرده بود، میتوانست تقریباً ۲۰۰ میلیون دلار تنها در هزینههای تأمین مالی صرفهجویی کند.۱۷ این موضوع نشان میدهد که «سرمایه خصوصی» رایگان نیست و هزینه آن باید به دقت در تحلیلهای «ارزش در برابر پول» لحاظ شود.
علاوه بر این، هزینههای معاملاتی (Transaction Costs) در پروژههای PPP به مراتب بالاتر از تدارکات سنتی است. این هزینهها شامل پرداختهای کلان به وکلا، مشاوران مالی و کارشناسان فنی برای ساختاردهی، مذاکره و نهایی کردن قراردادهای بسیار پیچیده است.۹ این هزینهها نیز به بار مالی کلی پروژه میافزایند و باید در مقایسه با روشهای جایگزین در نظر گرفته شوند. این هزینههای اضافی، این سوال بنیادین را مطرح میکند که آیا کارایی و انتقال ریسک ادعایی در PPPها، برای جبران این هزینههای بالاتر کافی است یا خیر.
۳.۲. خطر عدم انعطافپذیری: مدیریت قراردادهای بلندمدت در یک محیط پویا
قراردادهای PPP بیمارستانی معمولاً برای دورههای ۲۵ تا ۳۰ ساله منعقد میشوند. این افق زمانی بلندمدت، یک چالش اساسی در بخش سلامت ایجاد میکند که با تغییرات سریع فناوری، روشهای درمانی و الگوهای بیماری مشخص میشود.۸ یک بیمارستان که امروز طراحی میشود، ممکن است در ۱۵ سال آینده از نظر چیدمان و تجهیزات، منسوخ شده باشد.
قراردادهای PPP به دلیل ماهیت پیچیده و تعریف دقیق خروجیها، بسیار غیرقابل انعطاف هستند. هرگونه تغییر در طراحی، کاربری فضا یا خدمات مورد نیاز در طول دوره قرارداد، مستلزم مذاکرات مجدد با شریک خصوصی است. این مذاکرات میتواند بسیار پیچیده، زمانبر و پرهزینه باشد، زیرا شریک خصوصی در موقعیت چانهزنی قدرتمندی قرار دارد.۲۱ این «قفلشدگی قراردادی» میتواند نوآوری و انطباق نظام سلامت با نیازهای آینده را مختل کند و دولت را با هزینههای گزافی برای اعمال تغییرات ضروری مواجه سازد. این انعطافناپذیری، یکی از بزرگترین هزینههای پنهان PPPهاست که به ندرت در تحلیلهای اولیه به درستی ارزیابی میشود.
۳.۳. کسری حاکمیت: مسائل شفافیت، پاسخگویی و پیچیدگی
قراردادهای PPP به دلیل پیچیدگی فنی و مالی، اغلب برای عموم مردم و حتی برای نهادهای نظارتی غیرقابل فهم هستند. این پیچیدگی با یک مشکل دیگر تشدید میشود: عدم شفافیت. بسیاری از جزئیات مالی کلیدی قراردادها، از جمله نرخ بازده مورد انتظار شریک خصوصی، تحت عنوان «محرمانه بودن تجاری» از دسترس عموم پنهان نگه داشته میشود.۲ این فقدان شفافیت، ارزیابی مستقل اینکه آیا پروژه واقعاً «ارزش در برابر پول» را محقق میکند یا خیر، تقریباً غیرممکن میسازد.
این پیچیدگی همچنین میتواند ظرفیت نظارتی بخش عمومی را به چالش بکشد. مدیریت و نظارت بر عملکرد یک قرارداد PPP برای ۳۰ سال، نیازمند تخصص و منابع قابل توجهی است. اگر بخش عمومی فاقد این ظرفیت باشد، ممکن است نتواند به طور مؤثر بر عملکرد شریک خصوصی نظارت کرده و در صورت لزوم، جریمههای عملکردی را اعمال کند. این وضعیت که میتوان آن را «کسری حاکمیت» نامید، در مطالعات موردی مانند بیمارستان محب یاس در ایران نیز مشاهده شده است، جایی که ضعف در مدیریت مشارکت و بیثباتی مدیران به عنوان چالشهای کلیدی شناسایی شدند.۲۲
۳.۴. تضاد منافع: مدیریت تنش ذاتی میان خدمت عمومی و سود خصوصی
اهداف بنیادین بخش عمومی و خصوصی ذاتاً متفاوت هستند. دولت به دنبال به حداکثر رساندن ارزش سلامت عمومی و ارائه خدمات عادلانه است، در حالی که شریک خصوصی به دنبال به حداکثر رساندن بازده برای سهامداران خود است.۱۱ اگرچه یک قرارداد خوب طراحیشده میتواند این اهداف را همسو کند، اما تنش میان آنها همواره وجود دارد.
این تضاد منافع میتواند به شکلهای مختلفی بروز کند. به عنوان مثال، شریک خصوصی ممکن است برای کاهش هزینهها، در کیفیت خدمات غیربالینی که به طور دقیق در قرارداد مشخص نشدهاند، کوتاهی کند. همچنین، ممکن است در مورد اعمال جریمههای عملکردی، اختلافات دائمی با بخش عمومی وجود داشته باشد. در موارد شدیدتر، تمرکز بر سودآوری میتواند منجر به نادیده گرفتن نیازهای اساسی خدمات عمومی شود. تجربه بیمارستان محب یاس در ایران، چالشهایی مانند تفاوتهای فرهنگی میان دو بخش و ضعف در مدیریت تعارض را به عنوان موانع جدی در مسیر موفقیت مشارکت نشان داد.۲۲ مدیریت موفق این تنش، نیازمند یک چارچوب قراردادی بسیار دقیق و نظارت مستمر و قوی از سوی بخش عمومی است.
بخش ۴: نقطه اتکای موفقیت: تخصیص ریسک در قراردادهای PPP بیمارستانی
تخصیص مؤثر ریسک، مهمترین عامل تعیینکننده موفقیت یا شکست یک پروژه PPP است. این فرآیند، جایی است که مزایای نظری مدل یا محقق میشوند یا از بین میروند. مفهوم «انتقال ریسک» که اغلب به عنوان مزیت اصلی PPPها مطرح میشود، در عمل بسیار پیچیدهتر است. در حقیقت، بسیاری از ریسکها به طور کامل منتقل نمیشوند، بلکه توسط بخش خصوصی قیمتگذاری شده و هزینه آن توسط بخش عمومی پرداخت میشود، یا به شیوههای پیچیده و گاه مبهمی به اشتراک گذاشته میشوند. درک این نکته برای سیاستگذاران حیاتی است که بخش عمومی هرگز نمیتواند ریسک سیاسی نهایی ناشی از شکست در ارائه خدمات را به طور کامل منتقل کند.
۴.۱. اصول اصلی تخصیص بهینه ریسک
اصل بنیادین در تخصیص ریسک این است که هر ریسک باید به طرفی واگذار شود که بهترین توانایی را برای مدیریت آن با کمترین هزینه دارد.۱۵ این ارزیابی شامل دو جنبه است: چه کسی بهتر میتواند احتمال وقوع یک ریسک را کنترل کند و چه کسی بهتر میتواند تأثیرات مالی آن را در صورت وقوع، مدیریت نماید. به عنوان مثال، ریسک افزایش هزینههای ساخت معمولاً به بخش خصوصی واگذار میشود، زیرا تصور میشود که یک شرکت ساختمانی کنترل بیشتری بر فرآیندهای ساخت و مدیریت پیمانکاران خود دارد.
با این حال، اجرای این اصل در عمل بسیار چالشبرانگیز است.۱۵ تخصیص نامناسب ریسک میتواند منجر به نتایج نامطلوبی شود. اگر ریسکهای بیش از حدی به بخش خصوصی تحمیل شود که کنترلی بر آنها ندارد (مانند ریسک سیاسی)، ممکن است شرکتها از شرکت در مناقصه خودداری کنند یا قیمتهای بسیار بالایی پیشنهاد دهند. از سوی دیگر، اگر بخش عمومی ریسکهایی را که بخش خصوصی میتواند بهتر مدیریت کند، نزد خود نگه دارد، ارزش بالقوه مدل PPP از بین میرود. تخصیص ضعیف ریسک همچنین میتواند زمینه را برای رفتارهای فرصتطلبانه در طول دوره قرارداد فراهم کند.۲۶
۴.۲. ماتریس ریسکهای کلیدی: از افزایش هزینههای ساخت تا نوسانات تقاضا
در ادامه، تخصیص معمول ریسکهای عمده در یک PPP بیمارستانی، بر اساس ماتریسهای تخصصی ریسک، تشریح میشود.
- ریسک طراحی و ساخت (شریک خصوصی): این یکی از اصلیترین ریسکهایی است که به بخش خصوصی منتقل میشود. شریک خصوصی مسئولیت کامل هزینههای ناشی از خطاهای طراحی، تأخیر در برنامه زمانبندی و افزایش غیرمنتظره قیمت مصالح و نیروی کار را بر عهده میگیرد. این انتقال ریسک، یکی از منابع اصلی ایجاد «ارزش در برابر پول» برای بخش عمومی است.۲۷
- ریسک عملیاتی (مشترک/خصوصی): شریک خصوصی معمولاً ریسک افزایش هزینههای نگهداری، تعمیرات و مدیریت تأسیسات (خدمات غیربالینی) را میپذیرد. با این حال، ریسکهای مربوط به تعامل با کارکنان بالینی و فرآیندهای درمانی (ریسک رابط بالینی) اغلب به صورت مشترک مدیریت شده یا نزد بخش عمومی باقی میماند.۲۷
- ریسک مالی (شریک خصوصی): ریسکهای مرتبط با نوسانات نرخ بهره و در دسترس بودن تأمین مالی در طول پروژه بر عهده شریک خصوصی است. با این حال، باید توجه داشت که بخش عمومی در نهایت هزینه این ریسک را از طریق هزینه بالاتر سرمایه که در پرداختهای سالانه لحاظ میشود، میپردازد.۲۷
- ریسک تقاضا (بخش عمومی): در اکثر PPPهای بیمارستانی که بر اساس مدل «پرداخت توسط دولت» (Government-Pays) عمل میکنند، ریسک تقاضا بر عهده بخش عمومی است. این بدان معناست که دولت یک «پرداخت در دسترس بودن» ثابت را به شرط آماده بودن تأسیسات مطابق با استانداردها پرداخت میکند، صرف نظر از اینکه چه تعداد بیمار در بیمارستان پذیرش میشوند. این امر با پروژههایی مانند بزرگراههای عوارضی که درآمد آنها مستقیماً به تعداد کاربران بستگی دارد، متفاوت است.۲۷
- ریسک تغییر در قوانین/ریسک سیاسی (بخش عمومی): به طور معمول، بخش عمومی موافقت میکند که هزینههایی را که به دلیل تغییرات در قوانین (مثلاً قوانین زیستمحیطی یا مالیاتی) یا رویدادهای سیاسی خاص بر شریک خصوصی تحمیل میشود، جبران کند.۱۵
۴.۳. رابط بالینی: مدیریت ریسک در تقاطع مدیریت تأسیسات و مراقبت از بیمار
این حوزه، یک ریسک منحصر به فرد و حیاتی در PPPهای بیمارستانی است. در این مدلها، یک مرز مشخص بین مسئولیتها وجود دارد: شریک خصوصی مسئول ساختمان و خدمات غیربالینی (مانند نظافت، گرمایش، تهویه، استریلیزاسیون تجهیزات) است، در حالی که نهاد عمومی (بیمارستان دولتی) مسئول ارائه خدمات بالینی است.
عملکرد ضعیف در حوزه مسئولیت شریک خصوصی میتواند پیامدهای بالینی مستقیمی داشته باشد. به عنوان مثال، نقص در سیستم تهویه یا کوتاهی در نظافت میتواند منجر به شیوع عفونتهای بیمارستانی شود. قرارداد PPP باید دارای پروتکلهای بسیار واضح و قابل اجرا برای مدیریت این «ریسک رابط» باشد. این پروتکلها باید به طور دقیق مسئولیتها و تعهدات هر طرف را در شرایطی که یک نقص در تأسیسات منجر به یک مشکل بالینی میشود، تعریف کنند.۲۸ بدون چنین تمهیداتی، این حوزه میتواند به منبع دائمی اختلاف و سردرگمی تبدیل شود و در نهایت ایمنی بیمار را به خطر اندازد.
| جدول ۲: ماتریس تخصیص ریسک شاخص برای PPPهای بیمارستانی |
| دسته ریسک |
| زمین و سایت |
| طراحی |
| ساخت |
| عملیاتی |
| مالی |
| تقاضا |
| سیاسی/قانونی |
بخش ۵: مطالعات موردی بینالمللی: درسهایی از میدان عمل
این بخش از حوزه نظری به عرصه عمل حرکت میکند و با استفاده از مطالعات موردی دقیق، موفقیتها، شکستها و پیچیدگیهای PPPهای بیمارستانی را در زمینههای ملی مختلف به تصویر میکشد. این مطالعات نشان میدهند که موفقیت یا شکست یک PPP کمتر به سطح توسعه اقتصادی یک کشور و بیشتر به «بلوغ نهادی» و «ظرفیت مذاکره» بخش عمومی آن بستگی دارد. شکستهای رخ داده در یک کشور توسعهیافته مانند کانادا و «پارادوکس» لسوتو در یک کشور کمدرآمد، هر دو به یک عامل مشترک اشاره دارند: بخش عمومی که در مراحل برنامهریزی و مذاکره، توانایی کافی برای دفاع از منافع عمومی را نداشته است.
۵.۱. تجربه بریتانیا و استرالیا: طرحهایی برای بازارهای بالغ PPP؟
بریتانیا، به عنوان مهد برنامه PFI، و استرالیا، به عنوان یکی دیگر از پیشگامان، تجربیات گستردهای در زمینه PPPهای بیمارستانی دارند. پروژههای عظیمی مانند بیمارستان سنت بارتولومیو در لندن، که بزرگترین قرارداد PFI بیمارستانی در بریتانیا بود، و بیمارستان کودکان آلدر هی، توانایی این مدل را در تحویل تأسیسات پیچیده و پیشرفتهای که شاید در غیر این صورت ساخته نمیشدند، به نمایش گذاشتند.۱۰ این پروژهها اغلب به موقع تحویل داده شده و به دلیل قراردادهای نگهداری بلندمدت، در وضعیت فیزیکی خوبی باقی ماندهاند.
با این حال، این تجربیات بدون جنجال نبودهاند. با نزدیک شدن به پایان عمر قراردادهای اولیه PFI، روابط «سمی» و اختلافات حقوقی میان بخش عمومی و خصوصی افزایش یافته است.۱۰ در پاسخ به انتقادات، مدلهای جدیدتری مانند «مدل سرمایهگذاری متقابل» (MiM) در ولز توسعه یافتهاند که تلاش میکنند با افزایش نظارت بخش عمومی و انعطافپذیری بیشتر، برخی از کاستیهای مدل کلاسیک PFI را برطرف کنند.۱۰ این تکامل نشان میدهد که حتی در بازارهای بالغ نیز، یادگیری و انطباق مستمر برای موفقیت PPPها ضروری است.
۵.۲. داستانهای هشداردهنده از کانادا: کالبدشکافی افزایش هزینهها و ارزیابیهای ناقص
چندین پروژه PPP بیمارستانی برجسته در کانادا به عنوان نمونههای شکستخورده شناخته میشوند که هشدارهای جدی برای سایر کشورها به همراه دارند. این موارد نشان میدهند که چگونه ارزیابیهای مالی ناقص و خوشبینانه میتواند منجر به تحمیل هزینههای گزاف بر دوش مالیاتدهندگان شود.
۵.۲.۱. بیمارستان مدنی برمپتون
گزارش ویرانگر حسابرس کل انتاریو در سال ۲۰۰۸ در مورد این پروژه، یک نقطه عطف در نقد PPPها بود. یافتههای کلیدی این گزارش عبارت بودند از:
- هزینه بالاتر: پروژه PPP صدها میلیون دلار گرانتر از یک پروژه ساخت سنتی تمام شد. این هزینه اضافی عمدتاً ناشی از هزینه بالاتر تأمین مالی خصوصی (حدود ۲۰۰ میلیون دلار) و سایر عوامل (حدود ۱۰۰ میلیون دلار) بود.۱۷
- ارزیابی ناقص «ارزش در برابر پول» (VfM): تحلیل VfM که برای توجیه انتخاب مدل PPP انجام شده بود، اساساً ناقص و مغرضانه بود. هزینه گزینه عمومی به طور مصنوعی افزایش داده شده بود و ارزش «انتقال ریسک» به بخش خصوصی به میزان ۶۳۴ میلیون دلار بیش از حد برآورد شده بود تا گزینه PPP مطلوبتر به نظر برسد.۱۷ این امر نشاندهنده فرآیندی بود که برای توجیه یک تصمیم از پیش گرفتهشده طراحی شده بود، نه یک ارزیابی عینی.
۵.۲.۲. بیمارستانهای فوق تخصصی مونترال
این مورد، مشکل افزایش سرسامآور هزینهها را به نمایش میگذارد.
- افزایش شدید هزینهها: حسابرس کل کبک گزارش داد که هزینههای پیشبینیشده برای ساخت دو بیمارستان دانشگاهی از ۳.۲ میلیارد دلار در سال ۲۰۰۶ به ۵.۲ میلیارد دلار تنها چند سال بعد افزایش یافت.۳۱
- نتایج متناقض VfM: گزارشهای بعدی نشان داد که مدل PPP حداقل ۴۴.۲ میلیون دلار بیشتر از روش سنتی هزینه خواهد داشت، که این نتیجه مستقیماً با ادعاهای اولیه دولت در تضاد بود.۳۲ تحلیلگران دولتی با بیش از حد برآورد کردن هزینههای نگهداری در گزینه عمومی، به طور مصنوعی مدل PPP را مطلوبتر جلوه داده بودند.۳۲
این موارد کانادایی نشان میدهند که حتی در یک کشور توسعهیافته با نهادهای قوی، خطر دستکاری در تحلیلهای مالی برای توجیه سیاسی PPPها وجود دارد و این امر میتواند به هدررفت عظیم منابع عمومی منجر شود.
۵.۳. پارادوکس لسوتو: نگاهی عمیق به بیمارستان ملکه ماموهاتو
این مطالعه موردی، که با مشاوره بانک جهانی و IFC اجرا شد، نمونهای پیچیده با موفقیتهای خیرهکننده و پیامدهای منفی شدید است.
۵.۳.۱. دستاوردهای بیسابقه در شاخصهای سلامت
بیمارستان جدید و شبکه کلینیکهای وابسته به آن، جایگزین یک مرکز فرسوده و ناکارآمد شدند و به بهبود چشمگیر کیفیت مراقبتهای بالینی منجر شدند.۳۴ دادههای مشخص این موفقیت را تأیید میکنند:
- کاهش ۶۵ درصدی مرگ و میر ناشی از ذاتالریه در کودکان.
- کاهش ۲۲ درصدی موارد مردهزایی.
- نرخ بقای ۷۰ درصدی برای نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد (که قبلاً تقریباً صفر بود).۳۶این مرکز همچنین به استانداردهای بالای بهرهوری عملیاتی و اعتباربخشی بینالمللی دست یافت.۳۴
۵.۳.۲. فشار خردکننده بر بودجه ملی سلامت
در مقابل این موفقیتهای بالینی، تأثیر مالی پروژه بر نظام سلامت لسوتو ویرانگر بود.
- بلعیدن بودجه: پرداختهای سالانه به شریک خصوصی، به طور متوسط ۳۴.۸ درصد از کل بودجه جاری دولت برای بخش سلامت را بین سالهای ۲۰۱۲ تا ۲۰۱۵ به خود اختصاص داد.۳۶
- هزینههای پیشبینینشده: حجم بیماران مراجعهکننده بسیار فراتر از پیشبینیهای قرارداد بود. علاوه بر این، اختلافات بر سر بندهای قرارداد (مانند نحوه محاسبه تعدیل تورم) و عدم نظارت بر «دستورات تغییر» (Variation Orders) برای خدمات اضافی، هزینهها را به شدت افزایش داد و رابطه میان بخش عمومی و خصوصی را تیره کرد.۳۶
پارادوکس لسوتو این درس حیاتی را به ما میآموزد که یک PPP میتواند در تحقق اهداف خرد (ساخت و بهرهبرداری از یک بیمارستان باکیفیت) موفق باشد، اما در عین حال، اهداف کلان (پایداری مالی کل نظام سلامت) را به خطر اندازد. این مورد نشان میدهد که تحلیل affordability (توانایی پرداخت) باید فراتر از خود پروژه و در سطح کل بخش مربوطه انجام شود.
| جدول ۳: خلاصه نتایج مطالعات موردی بینالمللی |
| مطالعه موردی |
| بیمارستان مدنی برمپتون |
| بیمارستانهای دانشگاهی مونترال |
| بیمارستان ملکه ماموهاتو |
| بیمارستان سنت بارتولومیو |
بخش ۶: تأثیر بر مأموریت اصلی: کیفیت بالینی و نتایج بیماران
پرسش نهایی در ارزیابی هر مدل ارائه خدمات بیمارستانی این است: آیا این مدل منجر به مراقبت بهتر از بیماران میشود؟ این بخش شواهد موجود در مورد تأثیر PPPها بر کیفیت بالینی را تحلیل میکند و تمایز مهمی بین تجربه بیمار (مهماننوازی) و اثربخشی بالینی قائل میشود. یک یافته مهم این است که درک عمومی از کیفیت، به شدت تحت تأثیر عوامل ملموس و غیربالینی (مانند پاکیزگی و زمان انتظار) قرار دارد که PPPها اغلب در ارائه آنها موفق هستند. این امر میتواند حمایت سیاسی از PPPها را جلب کند، حتی اگر نتایج بالینی زیربنایی بهتر از بیمارستانهای دولتی نباشد یا حتی ضعیفتر باشد، که این موضوع چالشی برای سیاستگذاری مبتنی بر شواهد ایجاد میکند.
۶.۱. ارزیابی شواهد: مقایسه عملکرد بیمارستانهای PPP و دولتی
مرورهای سیستماتیک که عملکرد بخشهای بهداشت و درمان خصوصی و دولتی را در کشورهای با درآمد کم و متوسط مقایسه کردهاند، از این ادعا که بخش خصوصی ذاتاً از نظر پزشکی مؤثرتر است، حمایت نمیکنند.۳۷ در واقع، برخی شواهد نگرانکننده نیز وجود دارد.
- برخی مطالعات نشان میدهند که ارائهدهندگان خدمات در بخش خصوصی ممکن است بیشتر استانداردهای پزشکی را نقض کنند و نتایج درمانی ضعیفتری داشته باشند. این امر تا حدی به دلیل «انگیزههای انحرافی» برای انجام آزمایشها و درمانهای غیرضروری به منظور افزایش درآمد است.۳۷
- از سوی دیگر، مراکز دولتی نیز با چالشهای جدی خود مواجه هستند. کمبود تجهیزات، دارو و کارکنان آموزشدیده، کیفیت خدمات را در این مراکز به شدت تحت تأثیر قرار میدهد.۳۷
بنابراین، شواهد تصویر سیاهوسفیدی ارائه نمیدهند. هر دو بخش دارای نقاط قوت و ضعف هستند و نمیتوان به طور کلی حکم به برتری یکی بر دیگری داد. موفقیت یک بیمارستان در ارائه مراقبت باکیفیت به عوامل متعددی از جمله تأمین مالی پایدار، مدیریت کارآمد، نیروی انسانی متخصص و نظارت قوی بستگی دارد، صرف نظر از اینکه مالکیت آن دولتی باشد یا خصوصی.
۶.۲. رضایت و تجربه بیمار: تمایز بین مهماننوازی و کارایی بالینی
یک یافته ثابت در مطالعات مختلف این است که بیماران اغلب رضایت بیشتری را در بیمارستانهای مدل خصوصی یا PPP گزارش میدهند.۳۸ با این حال، باید به دقت بررسی کرد که منشأ این رضایت چیست.
- تحقیقات نشان میدهد که این رضایت بالاتر، غالباً با «خدمات هتلینگ» بهتر مرتبط است: محیط تمیزتر، غذای باکیفیتتر، زمان انتظار کوتاهتر و رفتار محترمانهتر کارکنان (مهماننوازی).۳۷
- برای سیاستگذاران، تمایز قائل شدن بین این «کیفیت درکشده» یا رضایت از امکانات رفاهی، و کیفیت واقعی مراقبتهای بالینی و نتایج ایمنی بیمار، امری حیاتی است.۴۰ یک ساختمان زیبا و تمیز، لزوماً به معنای پزشکی بهتر نیست. در حالی که تجربه مثبت بیمار اهمیت دارد، نباید جایگزین معیارهای عینی کیفیت بالینی مانند نرخ عفونتهای بیمارستانی، نرخ مرگ و میر پس از جراحی و پایبندی به دستورالعملهای بالینی شود.
این دوگانگی یک چالش سیاسی ایجاد میکند. یک پروژه PPP میتواند به دلیل ارائه یک ساختمان جدید و ظاهراً کارآمد، یک «پیروزی سیاسی» برای دولت محسوب شود. اما این ظاهر مثبت ممکن است مشکلات اساسی در کیفیت بالینی یا هزینههای گزاف بلندمدت را پنهان کند. بنابراین، دولتها باید علاوه بر نظرسنجیهای رضایت بیماران، سیستمهای قوی برای اندازهگیری و گزارشدهی «نتایج بالینی واقعی» ایجاد کنند تا پاسخگویی را تضمین نمایند.
۶.۳. چالش حفظ استانداردهای بالینی تحت یک چارچوب PPP
در اکثر PPPهای بیمارستانی، مسئولیت ارائه خدمات بالینی بر عهده نهاد عمومی باقی میماند. با این حال، قرارداد PPP که بر تأسیسات حاکم است، میتواند به طور غیرمستقیم بر مراقبتهای بالینی تأثیر بگذارد.
موفقیت این مدل ترکیبی، به شدت به نحوه مدیریت «رابط بالینی-تأسیساتی» بستگی دارد. قرارداد باید تضمین کند که مدیریت تأسیسات توسط شریک خصوصی، نیازهای بالینی را پشتیبانی میکند. به عنوان مثال:
- انعطافپذیری فضا: قرارداد باید امکان تغییرات در چیدمان فضا را برای پذیرش فناوریهای جدید پزشکی فراهم کند، بدون اینکه هزینههای گزافی را به بخش عمومی تحمیل نماید.
- معیارهای عملکردی دقیق: برای خدماتی که مستقیماً بر ایمنی بیمار تأثیر میگذارند، مانند استریلیزاسیون تجهیزات جراحی یا کنترل عفونت، باید معیارهای عملکردی بسیار دقیق و جریمههای سنگینی برای عدم رعایت آنها در نظر گرفته شود.۲۸
اگر قرارداد نتواند این تعامل پیچیده را به درستی مدیریت کند، ممکن است اهداف سودآوری شریک خصوصی با نیازهای بالینی بیماران در تضاد قرار گیرد و کیفیت مراقبت را به خطر اندازد.
بخش ۷: چارچوب استراتژیک برای PPPهای بیمارستانی مؤثر
این بخش پایانی، درسهای آموختهشده از تحلیلهای پیشین را در قالب یک چارچوب منسجم و مجموعهای از توصیههای عملی برای سیاستگذارانی که در حال بررسی PPPهای بیمارستانی هستند، ترکیب میکند. نتیجهگیری اصلی این است که اجرای موفقیتآمیز یک PPP بیمارستانی، اساساً یک چالش «حاکمیت عمومی» است، نه یک چالش تأمین مالی خصوصی. بخش خصوصی به طور قابل پیشبینی در جهت منافع مالی خود عمل خواهد کرد؛ متغیر حیاتی این است که آیا بخش عمومی دارای ساختارهای حاکمیتی، ظرفیت نهادی و اراده سیاسی برای هدایت این منفعت خصوصی به سمت یک خیر عمومی واقعی، و در عین حال محافظت از مالیاتدهندگان در برابر ریسک و هزینه نامتناسب، هست یا خیر.
۷.۱. بنیاد: بینشهایی از اصول حاکمیت عمومی OECD
اصول دوازدهگانه سازمان همکاری و توسعه اقتصادی (OECD) برای حاکمیت عمومی PPPها، یک معیار بهترین عملکرد (best-practice) را برای دولتها فراهم میکند.۲۱ این اصول بر سه محور اصلی استوارند:
- ایجاد یک چارچوب نهادی سالم:
- باید یک چارچوب قانونی و نهادی شفاف، قابل پیشبینی و مشروع وجود داشته باشد که توسط مقامات ذیصلاح و دارای منابع کافی پشتیبانی شود.۲۱
- نقشها و مسئولیتهای نهادهای کلیدی (مانند واحدهای PPP، وزارت دارایی، نهادهای حسابرسی) باید به وضوح تعریف شوند تا پاسخگویی تضمین گردد.
- مبنا قرار دادن انتخاب PPP بر اساس «ارزش در برابر پول» (VfM):
- تصمیم برای سرمایهگذاری در یک پروژه باید از تصمیم در مورد نحوه تدارکات آن جدا باشد. هیچگونه سوگیری نهادی یا رویهای نباید به نفع یا علیه PPPها وجود داشته باشد.۲۱
- انتخاب PPP باید بر اساس یک تحلیل VfM دقیق، عینی و بیطرفانه باشد که به طور شفاف هزینهها و مزایای آن را با روش تدارکات سنتی مقایسه میکند.
- ریسک باید به طرفی تخصیص یابد که بهترین توانایی را برای مدیریت آن دارد.۲۱
- استفاده از فرآیند بودجهریزی شفاف برای به حداقل رساندن ریسکهای مالی:
- تمام هزینهها و بدهیهای احتمالی (Contingent Liabilities) ناشی از PPP باید به طور شفاف در اسناد بودجه دولت افشا شود تا از ایجاد «بدهیهای پنهان» جلوگیری شود.۲۱
- پروژه باید از نظر مالی برای دولت مقرون به صرفه (affordable) باشد و پایداری مالی بلندمدت آن تضمین گردد.
این اصول، نقشه راهی برای جلوگیری از بسیاری از شکستهایی که در مطالعات موردی مشاهده شد (مانند تحلیلهای VfM ناقص در کانادا و عدم پایداری مالی در لسوتو) ارائه میدهند.
۷.۲. ظرفیتسازی نهادی: نقش غیرقابل انکار بخش عمومی
مهمترین عامل موفقیت یک PPP، وجود یک بخش عمومی توانمند، متخصص و دارای منابع کافی است.۲۱ PPPها ابزارهای پیچیدهای هستند و اگر یک طرف (بخش عمومی) فاقد تخصص لازم برای مذاکره و مدیریت آنها باشد، نتیجه به احتمال زیاد به نفع طرف دیگر (بخش خصوصی) و به ضرر منافع عمومی خواهد بود.
این ظرفیتسازی باید شامل موارد زیر باشد:
- ایجاد واحدهای تخصصی PPP: دولتها باید واحدهای متمرکزی با تخصص عمیق در زمینههای مالی، حقوقی و مدیریت پروژه ایجاد کنند تا فرآیند تدارکات و نظارت بر PPPها را هدایت نمایند.۴۵
- توانایی تعریف خروجیها: بخش عمومی باید بتواند نیازهای خود را به صورت «خروجیهای عملکردی» واضح و قابل اندازهگیری تعریف کند.
- قدرت مذاکره: تیم مذاکرهکننده دولت باید از قدرت و تخصص کافی برای دستیابی به یک قرارداد منصفانه و متوازن برخوردار باشد.
- ظرفیت مدیریت قرارداد بلندمدت: نظارت بر یک قرارداد ۳۰ ساله نیازمند منابع پایدار و تخصص مستمر است. این یک تعهد بلندمدت است که نباید دستکم گرفته شود.۴۵
۷.۳. نقشه راه برای سیاستگذاران: توصیههای کلیدی برای ساختاردهی، تدارکات و مدیریت PPPهای بیمارستانی
بر اساس تحلیل جامع ارائه شده در این گزارش، توصیههای عملی زیر برای سیاستگذاران ارائه میشود:
- توصیه ۱: ابتدا در ظرفیت بخش عمومی سرمایهگذاری کنید. قبل از راهاندازی یک برنامه PPP، در ایجاد یک تیم متخصص و دائمی برای مدیریت آن سرمایهگذاری کنید. این هزینه، در مقایسه با زیانهای ناشی از یک قرارداد بد، ناچیز است.
- توصیه ۲: رقابت واقعی را تضمین کنید. پروژهها را به گونهای ساختاردهی کنید که چندین پیشنهاددهنده معتبر را جذب کند. یک PPP با تنها یک پیشنهاددهنده، یک زنگ خطر جدی برای تورم هزینهها و عدم کارایی است.۴۶
- توصیه ۳: تحلیل VfM مستقل و شفاف را الزامی کنید. ارزیابی «ارزش در برابر پول» باید توسط یک نهاد معتبر و مستقل (مانند دیوان محاسبات) انجام شود و روششناسی و نتایج کامل آن قبل از اتخاذ تصمیم نهایی، به طور عمومی منتشر گردد.۲۱
- توصیه ۴: انعطافپذیری قراردادی را در اولویت قرار دهید. مکانیسمهایی برای بازنگری و انطباق دورهای را در قرارداد بگنجانید تا بتوان با تغییرات فناوری و بالینی مقابله کرد و از تله «قرارداد خشک و غیرقابل تغییر» جلوگیری نمود.
- توصیه ۵: رابط بالینی-تأسیساتی را با دقت تعریف کنید. قرارداد باید دارای پروتکلهای صریح و قابل اجرا برای مدیریت تقاطع بین مدیریت تأسیسات و مراقبتهای بالینی باشد تا ایمنی بیمار حفظ شود.
- توصیه ۶: برای تأثیر مالی کامل برنامهریزی کنید. یک تحلیل جامع از توانایی پرداخت بلندمدت پروژه در سطح کل دولت انجام دهید و اطمینان حاصل کنید که پرداختهای سالانه، بودجه سایر خدمات ضروری سلامت را تحلیل نخواهد برد (همانطور که در لسوتو مشاهده شد).
در نهایت، PPPها نباید به عنوان راهی برای دور زدن محدودیتهای بودجهای یا انتقال مسئولیتها تلقی شوند. آنها ابزارهایی هستند که در صورت استفاده صحیح و تحت حاکمیت قوی عمومی، میتوانند به تحقق اهداف زیرساختی کمک کنند. اما بدون این حاکمیت، آنها به راحتی میتوانند به یک خطر مالی بزرگ برای نسلهای آینده تبدیل شوند. تمرکز هر دولتی باید کمتر بر جذب سرمایه خصوصی و بیشتر بر ساختن قدرت و یکپارچگی درونی خود باشد.
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه