---

---

مطالعه موردی: چگونه کسورات یک بیمارستان ۲۰۰ تختی را در ۶ ماه ۴۵% کاهش دادیم؟

کسورات بیمه‌ای، نشت خاموش درآمد در سیستم مالی هر بیمارستان هستند. بسیاری از مدیران مالی و رؤسای بیمارستان‌ها می‌دانند که بخشی از درآمدشان در فرآیند پیچیده رسیدگی به اسناد و مکاتبات با بیمه‌ها از دست می‌رود، اما اغلب، تعیین میزان دقیق این نشت و علت ریشه‌ای آن دشوار است.

در این مطالعه موردی، به بررسی چالش‌های یک بیمارستان عمومی ۲۰۰ تختی (اجازه دهید آن را «بیمارستان امید» بنامیم) می‌پردازیم که با حجم بالایی از کسورات بیمه‌ای دست‌وپنجه نرم می‌کرد. ما نشان خواهیم داد که چگونه تیم متخصص و فرآیندهای ممیزی «بیشینه سازان درآمد سلامت» (IHEE)، موفق شد تنها در ۶ ماه، میزان کسورات این مرکز را تا ۴۵% کاهش دهد.

چالش: نبرد روزانه با برگشتی‌ها و کسورات سرسام‌آور

مدیریت مالی بیمارستان امید با چالش‌های متعددی روبرو بود:

• حجم بالای اسناد برگشتی: به‌طور میانگین، حدود ۱۲% از کل صورتحساب‌های ارسالی به بیمه‌های پایه و تکمیلی با نقص پرونده یا خطا مواجه شده و برگشت می‌خورد.
• هزینه فرصت بالا: فرآیند رسیدگی مجدد، اعتراض و پیگیری این اسناد، بخش قابل توجهی از زمان مفید تیم درآمد و اسناد پزشکی را به خود اختصاص می‌داد.
• فقدان تحلیل ریشه‌ای: مهم‌ترین مشکل این بود که بیمارستان نمی‌دانست چرا این اتفاق رخ می‌دهد. آیا مشکل از واحد کدینگ بود؟ نقص در مستندات پزشکان؟ یا تغییرات مداوم در دستورالعمل‌های بیمه؟
• میزان زیان مالی: برآوردهای اولیه نشان می‌داد که این کسورات، ماهانه زیانی در حدود ۸۰۰ میلیون تومان (شامل کسورات قطعی و هزینه‌های پیگیری) به بیمارستان تحمیل می‌کند.

راهکار IHEE: ترکیبی از ممیزی تخصصی و توانمندسازی فرآیند

تیم ما یک برنامه ۶ ماهه را در سه فاز مجزا، مبتنی بر خدمات مشاوره‌ای و استقرار فرآیندهای بهینه، طراحی و اجرا کرد:

فاز اول: ممیزی عمیق و ریشه‌یابی (ماه ۱)

ما کار را با استقرار «تیم ارزیابی سریع» خود در بیمارستان آغاز کردیم. این تیم به جای نصب نرم‌افزار، یک ممیزی جامع انسانی و فرآیندی را بر روی داده‌های اسناد ارسالی و برگشتی ۳ ماه گذشته انجام داد. ما جریان کار را از پذیرش تا ارسال سند به بیمه، قدم به قدم بررسی و با کارکنان کلیدی مصاحبه کردیم.

یافته‌های کلیدی:

• ۳۵% از کسورات مربوط به خطاهای کدینگ (عدم انطباق کد خدمت با تشخیص) بود.
• ۳۰% به دلیل نقص مستندات (مانند عدم وجود برگه مشاوره، خلاصه پرونده ناقص، یا دستورات پاراکلینیک بدون امضا) رخ داده بود.
• ۲۰% ناشی از خطاهای اپراتوری در واحد درآمد (مانند ثبت اشتباه سهم بیمه) بود.
• ۱۵% مربوط به تغییرات ناگهانی در قوانین بیمه‌ها بود که به درستی به تیم‌ها ابلاغ نشده بود.

فاز دوم: بازمهندسی فرآیند و آموزش هدفمند (ماه‌های ۲-۳)

بر اساس یافته‌ها، ما راهکار ترکیبی خود را پیاده‌سازی کردیم:

1. ایجاد واحد “پیش‌کنترل” (Pre-Audit): ما یک فرآیند جدید تعریف کردیم و به جای تکیه بر نرم‌افزار، یک «ایستگاه بازرسی کیفیت اسناد» متشکل از باتجربه‌ترین نیروهای بیمارستان (که توسط IHEE آموزش دیده بودند) ایجاد کردیم. وظیفه این واحد، بازبینی اسناد پرخطر (مانند جراحی‌های گران‌قیمت) قبل از ارسال نهایی به بیمه بود.
2. بازآموزی هدفمند: ما کارگاه‌های آموزشی فشرده‌ای را بر اساس نقاط ضعف شناسایی‌شده برگزار کردیم: یک دوره تخصصی کدینگ برای تیم اسناد پزشکی و یک دوره مدیریت فرآیند برای تیم درآمد.
3. بهینه‌سازی مستندات بالینی: ما چک‌لیست‌های ساده و فیزیکی برای بخش‌های کلیدی طراحی کردیم تا اطمینان حاصل شود که مستندات پزشکان و پرستاران در همان «نقطه ارائه خدمت» کامل می‌شود.

فاز سوم: پایش مستمر و مربی‌گری (ماه‌های ۴-۶)

راهکار ما یک پروژه یک‌باره نبود. در این فاز، مشاوران ارشد IHEE به صورت ماهانه ممیزی‌های تصادفی (Spot Audits) انجام می‌دادند تا از اجرای صحیح فرآیندها اطمینان حاصل کنند. ما به عنوان مربی (Mentor) در کنار مدیران مالی و اسناد پزشکی باقی ماندیم تا آن‌ها را برای هدایت فرآیندهای جدید توانمند سازیم.

نتایج: ۴۵% کاهش کسورات و افزایش نقدینگی چشمگیر

پس از ۶ ماه، نتایج فراتر از حد انتظار بود:

• کاهش ۴۵ درصدی کل کسورات: میزان زیان ماهانه از ۸۰۰ میلیون تومان به حدود ۴۴۰ میلیون تومان کاهش یافت، که به معنای نجات ۳۶۰ میلیون تومان درآمد خالص در هر ماه بود.
• کاهش ۷۰ درصدی اسناد برگشتی در ارسال اول: به دلیل استقرار «ایستگاه پیش‌کنترل» انسانی، اکثر خطاها قبل از خروج از بیمارستان اصلاح می‌شدند.
• افزایش سرعت چرخه درآمد (RCM): زمان وصول مطالبات از بیمه‌ها به طور متوسط ۱۵ روز کاهش یافت که نقدینگی بیمارستان را به طور قابل توجهی بهبود بخشید.
• بازگشت سرمایه (ROI): بیمارستان امید توانست کل هزینه سرمایه‌گذاری برای دریافت خدمات مشاوره‌ای IHEE را در کمتر از ۲ ماه از محل درآمدهای نجات‌یافته، جبران کند.

نقل قول از مدیر مالی بیمارستان امید (فرضی): “تا قبل از همکاری با IHEE، ما در تاریکی شلیک می‌کردیم. هر ماه با کوهی از اسناد برگشتی مواجه بودیم و نمی‌دانستیم مشکل کجاست. تیم مشاوران آن‌ها مانند یک میکروسkop عمل کرد؛ آن‌ها نه تنها ریشه مشکلات ما را در فرآیندها پیدا کردند، بلکه تیم خود ما را برای حل آن‌ها آموزش دادند. کاهش ۴۵ درصدی در ۶ ماه برای ما یک دستاورد حیاتی بود.”

مثال عملی: تفاوت یک پرونده قبل و بعد از راهکار IHEE

برای درک بهتر، بیایید یک پرونده «جراحی قلب باز» را بررسی کنیم:

• قبل از IHEE: پرونده‌ای با صورتحساب ۱۲۰ میلیون تومانی به بیمه ارسال می‌شد. پس از ۴۵ روز، بیمه به دلیل “عدم تطابق تعداد استنت‌های استفاده شده در گزارش عمل با برگه درخواست” مبلغ ۳۰ میلیون تومان کسر می‌کرد. بیمارستان باید وارد فرآیند پیچیده اعتراض می‌شد که ممکن بود ۳ ماه دیگر طول بکشد یا هرگز به نتیجه نرسد.
• بعد از IHEE: همان پرونده قبل از ارسال، به «ایستگاه پیش‌کنترل» می‌رسد. ممیز آموزش‌دیده (که توسط IHEE تعلیم دیده) مغایرت در تعداد استنت‌ها را تشخیص می‌دهد. پرونده به طور خودکار قبل از ارسال به بیمه، به مسئول اسناد پزشکی ارجاع داده می‌شود. او مستندات را تکمیل و اصلاح می‌کند. در نتیجه، صورتحساب ۱۲۰ میلیون تومانی در همان ارسال اول و ظرف ۳۰ روز پذیرفته و پرداخت می‌شود.

فراخوان عمل (CTA): آیا می‌دانید نقاط کور درآمدی بیمارستان شما کجاست؟

موفقیت بیمارستان امید یک اتفاق نبود، بلکه نتیجه یک فرآیند سیستماتیک و توانمندسازی نیروی انسانی بود. بسیاری از بیمارستان‌ها تصور می‌کنند که در حال حاضر بهترین عملکرد را در مدیریت درآمد دارند، اما تجربه ما نشان می‌دهد که همیشه فرصت‌های پنهانی برای بهینه‌سازی (که نرم‌افزارها به تنهایی نمی‌بینند) وجود دارد.

اجازه ندهید درآمدهایی که برای آن زحمت کشیده‌اید، به دلیل خطاهای انسانی و فرآیندی قابل پیشگیری از دست برود.

پیشنهاد ویژه (Lead Magnet): برای شروع، تیم IHEE یک «چک‌لیست رایگان ۲۰ سوالی ارزیابی سلامت واحد درآمد» آماده کرده است. با تکمیل این چک‌لیست، می‌توانید به سرعت نقاط ضعف احتمالی سیستم خود را شناسایی کنید.

سوالات متداول (FAQ)

1. ما در حال حاضر از نرم‌افزار HIS قدرتمندی استفاده می‌کنیم. آیا باز هم به خدمات شما نیاز داریم؟ بله. این یک سوال کلیدی است. نرم‌افزارهای HIS برای مدیریت فرآیندهای داخلی (پذیرش، درمان) عالی هستند. خدمات IHEE بر روی فرآیندهای خارجی (تعامل مالی با بیمه‌ها) و خطاهای انسانی و فرآیندی تمرکز دارد که HIS قادر به شناسایی آن‌ها نیست. ما به جای جایگزینی نرم‌افزار شما، با استفاده از داده‌های همان سیستم، فرآیندهای انسانی و تیم شما را بهینه می‌کنیم.
2. آیا اجرای فرآیندهای جدید شما، کار روزمره ما را مختل نمی‌کند؟ خیر. هدف ما «بهینه‌سازی بدون اختلال» است. فاز اول (ممیزی) کاملاً در پس‌زمینه انجام می‌شود. فرآیندهای جدید مانند «ایستگاه پیش‌کنترل» به صورت تدریجی و با استفاده از کارکنان موجود شما (پس از آموزش) اجرا می‌شود. در بلندمدت، این فرآیندها با کاهش برگشتی‌ها، بار کاری تیم شما را به شدت کاهش می‌دهند.
3. آیا این خدمات مشاوره‌ای فقط برای بیمارستان‌های بزرگ (مانند ۲۰۰ تختی) کاربرد دارد؟ این خدمات کاملاً مقیاس‌پذیر هستند. ما تجربه موفق در بهینه‌سازی درآمد از کلینیک‌های تخصصی ۵۰ تختی تا مجتمع‌های بیمارستانی بزرگ ۸۰۰ تختی را داریم. اصول کاهش کسورات (ممیزی، آموزش، بهینه‌سازی فرآیند) یکسان است، اما مدل اجرایی متناسب با اندازه و پیچیدگی سازمان شما سفارشی‌سازی می‌شود.
4. تضمین شما برای موفقیت و بازگشت سرمایه (ROI) چیست؟ اگرچه نتایج می‌تواند بسته به وضعیت اولیه بیمارستان متفاوت باشد، اما ما به متدولوژی خود اطمینان داریم. همانطور که در این مطالعه موردی (بیمارستان امید) نشان داده شد، بازگشت سرمایه اغلب در کمتر از ۳ ماه محقق می‌شود. در بسیاری از مدل‌های همکاری، بخشی از پاداش ما مستقیماً به میزان درآمدی که برای شما نجات می‌دهیم گره خورده است، که این خود بهترین تضمین برای موفقیت مشترک ماست.