پاسخ به سوالات رایج در خصوص تعرفه و ارزش نسبی خدمات سلامت

۱-  در خدماتی که دارای سه کد می‌باشند؛ آیا هزینه دارو و لوازم مصرفی قابل اخذ می‌باشد؟
بله، طبق کد تعدیلی (۲۷-)، کد سوم (جزء فنی) شامل هزینه نگهداری، تعمیر تجهیزات، فضای فیزیکی، هزینه استهلاک و سود سرمایه مرتبط با تسهیلات مورد نیاز برای ارائه هر خدمت است و سایر هزینه‌ها مانند دارو و لوازم مصرفی پزشکی به طور جداگانه قابل محاسبه و درج در صورتحساب بیماران خواهد بود.

۲- آیا در کلینیک‌های ویژه دانشگاه، مطب، درمانگاه و مراکز جراحی محدود (دی کلینیک) نیز استفاده از کدینگ و ارزش نسبی مندرج در کتاب جدید ارزش نسبی الزامی است؟
بله، با توجه به بند (هـ) ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه، رعایت ارزش‌های نسبی و کدینگ ملی خدمات که در کتاب ابلاغی مهمور به مهر هیات محترم وزیران می‌باشد؛ برای بخش دولتی، عمومی غیردولتی و خصوصی در بخش سرپایی و بستری الزامی است.

۳- نحوه محاسبه جزء فنی توسط بیمه‌های مختلف چگونه خواهد بود؟
برای محاسبه جزء فنی هر خدمت، ملاک کد تعدیلی (۲۷-) است که برای سازمانهای بیمه‌گر پایه به طور مشابه محاسبه می‌گردد و در خصوص بیمه‌های تکمیلی طبق قرارداد مربوطه و با رعایت سقف تعرفه بخش خصوصی و ارزش‌های نسبی مندرج درکتاب ارزش نسبی محاسبه می‌گردد.

۴-  نحوه پرداخت بیمه‌های پایه در خصوص خدمات پاراکلینیک در بخش خصوصی چگونه است؟
اجرای تعرفه‌های پاراکلینیک در بخش خصوصی براساس ابلاغیه ۲۸/۳/۱۳۹۳ محاسبه می‌شود و در خصوص تعهدات بیمه پایه ملاک ۷۰% مبلغ ریالی خدمات پاراکلینیک براساس کتاب جدید ارزش نسبی خواهد بود و ۳۰% مابقی و مابه‌التفاوت تا سقف تعرفه بخش خصوصی توسط بیمار صورت می‌گیرد.

۵- حق‌الزحمه در بخش VIP دولتی چگونه محاسبه می شود؟
برای بیماران پذیرش شده در بخش VIP بیمارستانهای دولتی، حق‌الزحمه مانند بخش‌های عادی (بخش‌های غیر از VIP) محاسبه می‌شود و تنها تفاوت تعرفه در بخش‌های VIP و عادی مربوط به تعرفه هتلینگ است. لازم به ذکر است در خصوص بیمه‌های تکمیلی مطابق قرارداد مربوطه، عمل می‌شود.

۶- قبل از اجرای کتاب ارزش نسبی برخی خدمات مانند آندوسکوپی و اکو توسط بیمه‌های پایه به صورت ۲K پرداخت نمی‌شد؛ با اجرای کتاب جدید تکلیف این خدمات چگونه است؟
با توجه به اینکه قبل از اجرای کتاب، جزء فنی و جزء حرفه‌ای تفکیک نشده بود، درعمل امکان پرداخت ۲K توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه وجود نداشت. لذا با توجه به تفکیک جزء فنی و جزء حرفه‌ای در کتاب جدید ارزش نسبی برای جزء حرفه ای کلیه خدمات اعم از تشخیصی، درمانی، توانبخشی و پاراکلینک برای پزشکان و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به صورت ۲K قابل محاسبه می‌باشد.

۷- روزهای پیگیری برای بیماران تصادفی از چه زمانی محاسبه می‌شود؟
زمان شروع روزهای پیگیری برای بیماران تصادفی ۲ ماه پس از اولین ترخیص می‌باشد. بدیهی است هزینه اعمال غیرمرتبط با تصادف مربوط به بیماران تصادفی توسط بیمار و سازمانهای بیمه‌گر مربوطه پرداخت می‌گردد.

۸-نحوه محاسبه حق الزحمه پزشک معالج و متخصص بیهوشی در خدمات گلوبال چگونه خواهد بود؟
ارزش نسبی جراحی و ارزش تام بیهوشی برای هر یک از خدمات گلوبال در ردیف های مربوطه درج شده و برای مراکز قابل استفاده خواهد بود. لازم به‌ذکر است کدهای تعدیلی(۳۹-) یا بیهوشی در بخش ریکاوری، (۶۳-) یا اقدامات جراحی و بیهوشی بر روی کودکان یا شیرخواران(در صورتیکه در شرح کد به سن اشاره نشده باشد)، کد تعدیلی(۸۵-) یا استفاده از فناوری‌های نیمه تهاجمی برای ارائه خدمت، به طور جداگانه به جزء حرفه ای تعرفه گلوبال اضافه خواهد شد.
بطور مثال: در صورت برداشت طحال در کودک زیر ۲ سال به روش لاپاراسکوپیک نحوه محاسبه به شرح ذیل خواهد بود:
کد پایه: ۴۶
کد تعدیلی سن:  25 درصد= ۱۱٫۵
کد تعدیلی نیمه تهاجمی:۲۰درصد=۹٫۲
ارزش کل نسبی:     66.7= 9.2+11.5+46

۹- نحوه محاسبه دیالیز حاد و مزمن چگونه خواهد بود؟
برای محاسبه هزینه دیالیز حاد و مزمن به ترتیب به کدهای ۹۰۰۱۴۰ و ۹۰۰۱۴۵ کتاب ارزش نسبی رجوع شود. در بخش دولتی به تربیت ۱۷ و ۱۵، کا(واحد ارزش نسبی) محاسبه می‌شود. هزینه ست، صافی و سوزن به طور جداگانه مطابق قیمتهای اعلامی وزارت بهداشت قابل اضافه شدن به تعرفه مربوطه می‌باشد. لازم بذکر است جزحرفه ای (۴ واحد ارزش نسبی) برای پزشکان تمام وقت جغرافیایی ۲ برابر رقم مذکور قابل اخذ می‌باشد. در بخش خصوصی تنها برای همویالیز مزمن ارزش نسبی ۲۳ کا با ضریب ریالی دولتی قابل محاسبه می‌باشد.

۱۰- در مورد خدمات دارای یک ارزش نسبی که در اتاق عمل انجام می‌شود، نحوه محاسبه جزء فنی چگونه خواهد بود؟
در بخش دولتی ۴۰ درصد و در بخش خصوصی ۱۵% علاوه بر مجموع ارزشهای نسبی ارائه شده بطور جداگانه در ستون جز فنی قابل در ج می‌باشد.

۱۱- نحوه درج کدهای بیهوشی در پرونده بیماران چگونه است؟
برای درج ارزش پایه بیهوشی، ملاک صرفاً کدهای گزارش شده توسط جراحان می‌باشد که بالاترین ارزش نسبی پایه در هر بیهوشی به عنوان پایه بیهوشی محاسبه می‌شود و متخصص بیهوشی تنها کدهای تعدیلی را در پرونده بصورت جداگانه درج می‌کند.

۱۲- نحوه محاسبه فرانشیز بیماران در بخش دولتی با اجرای کتاب چگونه است؟
فرانشیز بیماران دانشگاهی برای بیمارانی که از طریق نظام ارجاع مراجعه می‌کنند از هزینه‌های پرونده بستری (به جز دارو و تجهیزات) از ۵ درصد به ۳ درصد و سایر بیمه شدگان از ۱۰ درصد به ۶ درصد کاهش یافته است و از محل منابع طرح تحول سلامت قابل پرداخت است. لازم به ذکر است هزینه دارو و تجهیزات پزشکی براساس روال سابق قابل محاسبه است. فرانشیز بیماران در بخش سرپایی در خدمات پاراکلینیک(موضوع کدهای ۷ و ۸ کتاب) ۲۰ درصد و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی(سایر کدهای کتاب) ۱۵ درصد می باشد. 

۱۳- ملاک محاسبه پرونده‌های بیمارن از چه تاریخی بر اساس کتاب ارزش نسبی خواهد بود؟
برای بیماران پذیرش شده ار تاریخ ۱/۷/۱۳۹۳ کتاب جدید قابل اجرا خواهد بود. بدیهی است برای بیمارانی که قبل از تاریخ ۱/۷/۱۳۹۳ پذیرش شده‌اند نحوه محاسبه صورتحساب برای بیمار و بیمه‌های پایه مربوطه، براساس روال قبل خواهد بود.

۱۴-  نحوه محاسبه جزء فنی برای خدمات ارائه شده در مراکز جراحی محدود چگونه محاسبه می گردد؟
نحوه محاسبه جزء فنی در مراکز جراحی محدود نیز همانند بیمارستان ها بر اساس کد تعدیلی ۲۷ محاسبه می گردد. در خصوص خدمات دارای ۳ کد، ارزش نسبی سوم، ملاک محاسبه خواهد بود. در خصوص سایر خدمات، ۱۵% ارزش نسبی خدمت مربوطه ملاک محاسبه جزء فنی خواهد بود.

۱۵- در خصوص خدماتی مانند اکو، آندوسکوپی، تست ورزش و … که قبلا هزینه استهلاک(جزء فنی) توسط بیمه ها پرداخت نمی شد، نحوه محاسبه جزء فنی چگونه خواهد بود؟
مطابق کد تعدیلی (۲۷-) عمل خواهد شد و جزء سوم همان جزء فنی خواهد بود.

۱۶- به چه خدماتی تعرفه ترجیحی مناطق محروم تعلق می‌گیرد؟
تعرفه ترجیحی مناطق محروم تنها برای خدمات بستری قابل محاسبه می باشد؛ بنابراین در صورتی که بنا به تشخیص پزشک، بیمار جهت دریافت خدمات بستری گردد، با توجه به میزان درجه محرومیت منطقه، ضریب تعرفه ترجیحی قابل محاسبه و اعمال می باشد.

۱۷- چه اعمالی مشمول کمک جراح می گردند؟
مبنای پرداخت حق الزحمه کمک جراح بنا به درخواست جراح مربوطه و با رعایت کد تعدیلی (۸۰-) بوده و برای کلیه خدمات در صورت درخواست پزشک معالج، قابل پرداخت می باشد.

۱۸- آیا با اجرای کتاب جدید امکان اخذ تعرفه هتلینگ در مراکز جراحی محدود (Day Clinic) وجود خواهد داشت؟
تعرفه هتلینگ، طبق روال سابق، قابل اخذ نمی باشد.

۱۹- در خدماتی که ارزش نسبی آنها به صورت گلوبال در کتاب آمده است، آیا جزء حرفه ای شامل دریافت ۲k می گردد؟
بله، کلیه خدماتی که در کتاب ارزش نسبی آمه است؛ در صورتیکه توسط پزشک تمام وقت جغرافیایی ارائه گردد از جمله پیوند کلیه و دیالیز، جزء حرفه ای آن ۲k محاسبه می شود.