۱. کسورات بیمارستانی دقیقاً چیست؟

کسورات بیمارستانی به «تفاوت ریالی میان آنچه که در قبال ارائه خدمت (بر اساس تعرفه‌های مصوب و مفاد قراردادها) باید وصول شود و آنچه که عملاً وصول می‌شود» اطلاق می‌گردد. ۱ این پدیده یک خطای حسابداری ساده نیست، بلکه یک «نشت درآمدی» (Revenue Leakage) 1 یا «درآمد از دست رفته» ۴ محسوب می‌شود که مستقیماً پایداری مالی بیمارستان‌ها را تهدید می‌کند.

۲. روند اصلی کسورات در پنج سال اخیر (۱۳۹۹-۱۴۰۴) چگونه بوده است؟

روند پنج‌ساله اخیر نشان‌دهنده یک «تغییر ماهیت بحران» است. در حالی که در ابتدای دوره (۱۳۹۹-۱۴۰۰) مشکل اصلی «کسورات» ناشی از خطا (که به طور متوسط ۱۰ تا ۳۰ درصد درآمد بود ۴) بود، در سال‌های اخیر (۱۴۰۱-۱۴۰۴) مشکل اصلی به یک «بحران نقدینگی» شدید ناشی از «مطالبات معوق» تبدیل شده است. ۶

این بدان معناست که اکنون بیمارستان‌ها حتی صورتحساب‌های کاملاً تأیید شده و بدون کسور خود را نیز با تأخیرهای ۶ تا ۸ ماهه از سازمان‌های بیمه‌گر دریافت می‌کنند. ۶ این بحران نقدینگی، مراکز درمانی را به مرز ورشکستگی کشانده است. ۶

۳. شایع‌ترین علل بروز کسورات (نشت درآمد) چیست؟

علل کسورات به چند دسته فنی، انسانی و سازمانی تقسیم می‌شوند. بر اساس شواهد، شایع‌ترین و در عین حال قابل‌پیشگیری‌ترین علت، «نقص مستندسازی» و خطاهای انسانی است. ۹ این موارد عبارتند از:

• خطاهای مستندسازی: مانند فقدان مهر و امضای پزشک ^۱۱، تاریخ مخدوش یا اشتباه ^۱۲، و عدم تطابق گزارش پرستاری با داروی ثبت شده. ^۱۲
• خطاهای فنی/بالینی: مانند کدگذاری اشتباه اعمال جراحی یا خدمات ^۱۱ و ثبت خدمات اضافی یا غیرضروری که مورد قبول بیمه نیست. ^۱۱
• عوامل سازمانی: شامل آشنا نبودن کادر درمان (پزشکان و پرستاران) با قوانین و الزامات بیمه‌ای ^۹، فشار کاری بالا، و گسست فرهنگی بین بخش‌های بالینی و مالی. ^۱۴

۴. آیا چالش‌های مالی در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی یکسان است؟

خیر. هر دو بخش دولتی و خصوصی دچار بحران هستند، اما ریشه مشکلات آن‌ها متفاوت است:

• بیمارستان‌های دولتی و آموزشی: مشکل اصلی این مراکز، اتکای مطلق به درآمدهای اختصاصی از محل بیمه‌ها (طبق طرح خودگردانی) ^۱۵ و همزمان، نرخ بالای کسورات ناشی از خطای مستندسازی است. این خطاها اغلب به دلیل شلوغی، فشار کاری، و حضور دانشجویان و کارورزان (که ممکن است مسئولیت کافی احساس نکنند) رخ می‌دهد. ^۱۱
• بیمارستان‌های خصوصی: چالش اصلی این بخش، «کسورات ساختاری» است. سازمان‌های بیمه‌گر پایه (مانند تأمین اجتماعی)، هزینه‌های بیمارستان خصوصی را نه بر اساس هزینه واقعی آن مرکز، بلکه بر مبنای «تعرفه دولتی» پرداخت می‌کنند. ^۱۷ این شکاف تعرفه‌ای، به همراه تعرفه‌های دستوری غیرواقعی ^۱۸ و تأخیر در پرداخت‌ها، حاشیه سود این مراکز را از بین برده و باعث نارضایتی شدید و اکراه آن‌ها از همکاری با بیمه‌ها شده است. ^۱۹

۵. چه راهکارهایی برای کاهش «کسورات» در سطح بیمارستان وجود دارد؟

راهکارهای اصلی برای مدیریت «کسورات» (نشت درآمد) در سطح خود بیمارستان عبارتند از:

• آموزش مستمر: برگزاری برنامه‌های آموزشی مدون و اجباری برای کادر درمان (پزشکان و پرستاران) و کارکنان اداری (مانند واحد درآمد و منشی‌های بخش) جهت آشنایی با قوانین بیمه‌ای و الزامات مستندسازی. ^۲۰
• ایجاد مکانیسم‌های تشویقی: ارائه تشویق مالی به کارکنانی که در کاهش کسورات نقش مؤثری دارند. ^۲۰
• نظارت و کنترل کیفی: تشکیل «کمیته کاهش کسورات» ^۳ و اجرای فرآیندهای بازبینی و «پاک‌سازی» پرونده‌ها قبل از ارسال به سازمان‌های بیمه‌گر، جهت اصلاح خطاهای قابل پیشگیری.
• ارتباط مؤثر: بهبود ارتباط واحد درآمد بیمارستان با نمایندگان بیمه مستقر در مرکز، جهت اطلاع از دلایل کسور به صورت بلادرنگ و توجیه خدمات ارائه‌شده. ^۲۰

۶. بحران نقدینگی و مطالبات معوق در سال ۱۴۰۴-۱۴۰۳ چقدر جدی است؟

بسیار جدی است. این بحران از کسورات فراتر رفته و به «توقف» جریان نقدینگی تبدیل شده است. گزارش‌ها حاکی از آن است که مجموع مطالبات بیمارستان‌های وزارت بهداشت از دو بیمه‌گر اصلی در یک مقطع زمانی بالغ بر $۹,۶۷۲$ میلیارد تومان بوده ۶ و کل بدهی انباشته سازمان‌های بیمه‌گر (سلامت و تأمین اجتماعی) به $۱۶۰$ هزار میلیارد تومان نیز رسیده است. ۲۲

این ارقام در سطح عملیاتی به معنای ورشکستگی نقدی است؛ برای مثال، گزارش شده که بیمارستانی در دزفول با نقدینگی ماهانه کمتر از ۱۰ درصد درآمد خود فعالیت می‌کند ۶ و مراکز درمانی در استان کهگیلویه و بویراحمد به دلیل مطالبات $۷۰۰$ میلیارد تومانی از بیمه‌ها، در پرداخت حقوق پرسنل خود دچار مشکل شده‌اند. ۲۳