کالبدشکافی کسورات بیمه: تحلیلی جامع از گذار از پرونده کاغذی به شکست‌های سیستمی پرونده الکترونیک

I. مقدمه تحلیلی: تعریف مجدد کسورات در عصر دیجیتال

الف. فراتر از حسابداری: کسورات به مثابه «نشت درآمد» (Revenue Leakage) سیستماتیک

در نظام مالی بیمارستان‌های ایران، «کسورات» (Kosooraat) اغلب به اشتباه یک مغایرت حسابداری یا هزینه اجتناب‌ناپذیر تلقی می‌شود. این گزارش، این پدیده را بازتعریف می‌کند: کسورات، یک «نشت درآمد» (Revenue Leakage) فعال و تهدیدی جدی برای پایداری مالی مراکز درمانی است.   

به طور رسمی، کسورات به «شکاف ریالی میان مبلغی که بیمارستان باید بر اساس تعرفه‌های مصوب دریافت کند و مبلغی که عملاً از سوی سازمان‌های بیمه‌گر وصول می‌شود» اطلاق می‌گردد. این شکاف، یک «زیان مالی مستقیم»  و شاخصی از شکست در یکپارچگی فرآیندهای پیچیده سازمانی است.   

کسورات یک «شاخص تأخیری از اختلالات عمیق عملیاتی» محسوب می‌شود. به عبارت دیگر، رقم کسورات که در پایان فرآیند مالی مشخص می‌شود، نتیجه نهایی زنجیره‌ای طولانی از نقص‌هاست که از لحظه پذیرش بیمار آغاز شده و شامل ضعف در مستندسازی بالینی، خطاهای پردازش اداری، عدم یکپارچگی سیستم‌های اطلاعاتی و کمبود آموزش کارکنان است.   

ب. کمی‌سازی بحران: ابعاد مالی کسورات در بیمارستان‌های ایران

ابعاد مالی این نشت درآمدی، نگران‌کننده است و در دو مقیاس کلان و خرد قابل بررسی است:

1. مقیاس ماکرو (کلان): تحقیقات و مطالعات ملی نشان می‌دهند که کسورات بیمه‌ای به طور متوسط «بین ۱۰ تا ۳۰ درصد» از کل درآمدهای اختصاصی بیمارستان‌ها را به خود اختصاص می‌دهد. این ارقام برای بیمارستان‌های دولتی و آموزشی که تحت «طرح خودگردانی» فعالیت می‌کنند و برای تأمین هزینه‌های خود (به جز حقوق پرسنل رسمی) به «درآمدهای اختصاصی» متکی هستند، تهدیدی حیاتی محسوب می‌شود.   
2. مقیاس میکرو (خرد): تحلیل در سطح پرونده، عمق واقعی زیان را آشکار می‌سازد. در یک مطالعه جامع ملی بر روی ۱۷۱۵ پرونده بستری، مشخص شد که «میانگین هزینه کسورات اعمال‌شده به ازای هر پرونده بستری، مبلغی در حدود ۳,۸۷۳,۷۲۳ ریال» است. این رقم به تنهایی معادل «۵.۵ درصد از هزینه کل همان پرونده» را شامل می‌شود.   

این دو مجموعه آمار، دو روی یک سکه هستند. رقم ۵.۵ درصد  نشان‌دهنده «اصطکاک» روزمره، قابل اندازه‌گیری و هزینه‌ای است که سیستم به دلیل ناکارآمدی‌های قابل پیشگیری در هر پرونده پرداخت می‌کند. در مقابل، بازه گسترده ۱۰ تا ۳۰ درصد  نشان‌دهنده یک «شکست استراتژیک» در مدیریت کلان چرخه درآمد بیمارستان است. این اعداد تأیید می‌کنند که کسورات یک مشکل حسابداری جزئی نیست، بلکه یک شکست عملیاتی و استراتژیک مرکزی است.   

علاوه بر این، اتکای بیمارستان‌های خودگردان به «درآمدهای اختصاصی» ، کسورات را از یک مشکل صرفاً مالی به یک «مانع مستقیم برای ارائه خدمات بالینی» تبدیل می‌کند. هر ریالی که به دلیل کسورات از دست می‌رود، مستقیماً از بودجه عملیاتی بیمارستان کسر می‌شود و توانایی مرکز درمانی برای تأمین تجهیزات، مواد مصرفی و نیروی انسانی (خارج از کادر رسمی) را تضعیف می‌کند. بنابراین، مبارزه با کسورات یک تلاش مالی صرف نیست، بلکه یک ضرورت بالینی برای حفظ کیفیت مراقبت است.   

---

II. آناتومی شکست در پرونده‌های کاغذی: ریشه‌های سنتی کسورات

تا پیش از دیجیتالی شدن فراگیر، بخش عمده‌ای از کسورات بیمارستانی ریشه در ماهیت فیزیکی، شکننده و غیرمتمرکز پرونده‌های کاغذی داشت. این بخش، دلایل ریشه‌ای این خطاها را کالبدشکافی می‌کند.

الف. تحلیل خطاهای مستندسازی بالینی (Clinical Documentation Failures)

این دسته از خطاها در «لحظه ارائه خدمت» رخ می‌دهند  و بیشترین سهم را در کسورات دارند. پرداخت بیمه‌گر منوط به اثبات مستند ارائه خدمت است و پرونده کاغذی در این زمینه بسیار آسیب‌پذیر بود.   

• فقدان دستورات و امضاها: شایع‌ترین خطاهای مستندسازی که منجر به رد قطعی صورتحساب می‌شوند عبارتند از: «فقدان مهر و امضای پزشک» (به ویژه «مهر و امضای متخصص بیهوشی»)، «نداشتن دستور مکتوب پزشک» برای تجویز دارو، درخواست آزمایش یا مشاوره، و «نقص در گزارش عمل جراحی یا برگ بیهوشی».   
• کانون‌های پرخطر: اگرچه کسورات در همه بخش‌ها رخ می‌دهد، بیشترین زیان مالی به دلیل ارزش ریالی بالای خدمات، به ترتیب در بخش‌های «جراحی و بیهوشی» (حق‌العمل جراح و بیهوشی) و «دارو و لوازم مصرفی» متمرکز است.   

ب. بحران نتایج مفقوده: شکاف اطلاعاتی خدمات پاراکلینیک

یکی از ویرانگرترین اشکال کسورات کاغذی، پدیده «خدمات اثبات‌نشده» است. در این سناریو، بیمارستان خدمت پاراکلینیکی (مانند آزمایش یا رادیولوژی) را ارائه داده و هزینه مواد مصرفی، زمان تکنسین و استهلاک تجهیزات را متحمل شده است، اما به دلیل فقدان گزارش مستند در پرونده، هیچ درآمدی در ازای آن دریافت نمی‌کند.   

آمارها در این زمینه تکان‌دهنده هستند. یک مطالعه در بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی کاشان، «نداشتن جواب آزمایش» در ۲۱۹۵ پرونده و «نداشتن جواب رادیولوژی» در ۱۰۸۶ پرونده را به عنوان دلایل اصلی کسورات شناسایی کرده است. این حجم از نتایج گمشده، نشان‌دهنده یک «شکست فرآیندی بنیادین» است، نه صرفاً بی‌دقتی فردی.   

ج. نقش عوامل انسانی: ناآشنایی و ناخوانا بودن

1. ناخوانا بودن: یکی از مشکلات اساسی و بومی پرونده کاغذی، «ناخوانا بودن اطلاعات موجود در پرونده‌های پزشکی» است. دستخط ناخوانا در دستورات پزشک یا گزارش‌های پرستاری، منجر به ابهام در حسابرسی و در نتیجه، اعمال کسورات توسط کارشناسان بیمه می‌شود.   
2. منشأ خطا: بر اساس تحلیل‌های متعدد، «پزشکان متخصص و پرستاران» بیشترین نقش را در ایجاد خطاهای مستندسازی منجر به کسورات دارند.   
3. علت ریشه‌ای: این امر معمولاً به دلیل «عدم شایستگی بالینی» نیست، بلکه عمدتاً ناشی از «آشنا نبودن کادر درمانی با الزامات مستندسازی سازمان‌های بیمه‌ای» است. در بیمارستان‌های دولتی و آموزشی، «شلوغی و ازدحام زیاد بیماران» و «عدم احساس مسئولیت» توسط دانشجویان و کارورزان نیز به این نواقص دامن می‌زند.   

در سیستم کاغذی، «هزینه» (انجام خدمت) از «درآمد» (اثبات انجام خدمت) به طور کامل «منفک» (Decoupled) است. یک آزمایش انجام می‌شود (هزینه ثبت می‌شود)، اما گزارش کاغذی آن (اثبات درآمد) باید به صورت فیزیکی از آزمایشگاه به بخش منتقل و به پرونده متصل شود. شکست در این «اتصال فیزیکی»، که آمار ۲۱۹۵ پرونده مفقود آزمایشگاهی  آن را تأیید می‌کند، ریشه اصلی کسورات پاراکلینیک است. دپارتمان‌های آزمایشگاه (LIS) و رادیولوژی (RIS) به صورت «جزیره‌ای» (Siloed) عمل می‌کنند  و پرونده کاغذی، به عنوان تنها پل ارتباطی، یک «نقطه شکست واحد» (Single Point of Failure) شکننده است.   

علاوه بر این، «ناآشنایی کادر درمان با الزامات بیمه‌ای»  یک شکست فرهنگی و آموزشی عمیق است. این وضعیت نشان می‌دهد که سیستم، پزشکان را صرفاً برای «درمان» آموزش داده و تشویق می‌کند، نه برای «مستندسازی درمان جهت بازپرداخت». در نتیجه، کادر درمان، مستندسازی بیمه‌ای را نه بخشی حیاتی از فرآیند مراقبت، بلکه یک «بار بوروکراتیک اضافی»  تلقی می‌کند. این شکاف فرهنگی، منشأ اصلی خطاهای انسانی است که مستقیماً به نشت درآمد میلیون‌ها ریالی منجر می‌شود.   

جدول ۱: ماتریس رایج‌ترین علل کسورات در سیستم‌های کاغذی (داشبورد مدیریتی)

علت شایع کسورات	نوع خطا	کانون پرخطر (بخش)	منبع انسانی اصلی	منابع
فقدان مهر و امضای متخصص بیهوشی	مستندسازی بالینی	اتاق عمل / جراحی	متخصص بیهوشی
فقدان مهر و امضای جراح / نقص گزارش عمل	مستندسازی بالینی	اتاق عمل / جراحی	جراح
نداشتن جواب آزمایش ضمیمه پرونده	نقص فرآیندی / پاراکلینیک	آزمایشگاه / بخش بستری	پرسنل بخش / آزمایشگاه
نداشتن جواب رادیولوژی ضمیمه پرونده	نقص فرآیندی / پاراکلینیک	رادیولوژی / بخش بستری	پرسنل بخش / رادیولوژی
نداشتن دستور مکتوب پزشک برای دارو	مستندسازی بالینی	بخش بستری	پزشک معالج
ناخوانا بودن دستورات یا گزارش‌ها	مستندسازی بالینی	تمامی بخش‌ها	کادر درمان
کدگذاری اشتباه اعمال جراحی	اداری / بالینی	اتاق عمل / واحد درآمد	جراح / کدگذار

---

III. راه‌حل الکترونیک: پتانسیل HIS و EHR برای ریشه‌کنی خطاهای مستندسازی

در مواجهه با ناکارآمدی‌های سیستم کاغذی، سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS) و پرونده الکترونیک سلامت (EHR) به عنوان راه‌حل‌های قطعی برای حذف خطاهای مستندسازی و کاهش کسورات معرفی شدند. پتانسیل نظری این سیستم‌ها بر چند ستون اصلی استوار است.

الف. نقش سیستم در استانداردسازی و حذف خطاها

1. حذف ناخوانایی: اولین و بدیهی‌ترین مزیت پرونده الکترونیک، حل کامل مشکل فراگیر «ناخوانا بودن دست‌خط» است که منبع رایج خطا و ابهام در سیستم کاغذی بود.   
2. تکمیل و استانداردسازی: برخلاف پرونده کاغذی که یک فرم منفعل بود، HIS و EHR می‌توانند با «فیلدهای اجباری» (Mandatory Fields) پیکربندی شوند. این مکانیسم تضمین می‌کند که اطلاعات حیاتی مانند امضای دیجیتال، تاریخ، دستورات پزشک و گزارش‌های ضروری قبل از نهایی شدن پرونده یا ترخیص بیمار، ثبت شده‌اند.   
3. افزایش دقت داده‌ها: مطالعات مقایسه‌ای، برتری کیفیت مستندسازی الکترونیک را تأیید می‌کنند. در یک مطالعه در بیمارستان افشار یزد، دقت ثبت داده‌های هویتی در پرونده الکترونیک بیش از ۹۵.۸٪ بود، در حالی که در پرونده‌های کاغذی، بیش از نیمی از پرونده‌ها «فاقد حداقل اطلاعات هویتی» بودند.   

ب. مکانیسم‌های دفاعی فعال: هشدارها و پشتیبانی از تصمیم‌گیری

سیستم‌های الکترونیکی پیشرفته، صرفاً بایگانی دیجیتال نیستند، بلکه می‌توانند به ابزارهای «فعال» برای پیشگیری از خطا تبدیل شوند. این سیستم‌ها می‌توانند «با هشدار به کاربر در خصوص نواقص پرونده، کاربر را از بروز مشکلات احتمالی مطلع کنند» و به کاهش مستقیم کسورات بیمه‌ای منجر شوند.   

این سیستم‌ها را می‌توان طوری طراحی کرد که «از ورود داده‌های نادرست و غیر منطقی خودداری نموده و در صورت ورود این گونه داده‌ها، به کاربر اخطار داده و یا از رفتن به مرحله بعد جلوگیری نمایند».   

ج. قدرت یکپارچگی: اتصال HIS به LIS/RIS

بزرگترین پتانسیل HIS، حل ریشه‌ای مشکل «نتایج مفقوده» (بحران ۲۱۹۵ پرونده ) از طریق یکپارچه‌سازی واقعی است. یک HIS که به درستی پیاده‌سازی شده باشد، سیستم اطلاعات آزمایشگاه (LIS) و رادیولوژی (RIS) را مستقیماً به پرونده اصلی بیمار متصل می‌کند. این یکپارچگی تضمین می‌کند که نتایج به صورت خودکار و سیستمی به پرونده بیمار ضمیمه می‌شوند و خطای فاجعه‌بار «خدمات اثبات‌نشده» را (در تئوری) به طور کامل ریشه‌کن می‌کنند.   

د. شفافیت در حسابرسی و پردازش

در نهایت، نسخه‌های الکترونیک و اسناد دیجیتال (مانند سامانه رسا که توسط سازمان تأمین اجتماعی استفاده می‌شود) فرآیند رسیدگی به اسناد را «تسریع و دقیق» می‌کنند. این سیستم‌ها امکان «نظارت دقیق‌تر» ، «بررسی دقیق‌تر کسورات» و «نظارت گذشته‌نگر کامل‌تر» را برای هر دو طرف (بیمارستان و بیمه‌گر) فراهم می‌کنند، زیرا دیگر «حجم بالای اسناد کاغذی مانع بررسی دقیق نیست».   

پتانسیل واقعی HIS/EHR، تغییر «زمان‌بندی اعتبارسنجی» (Audit Timing) است. در سیستم کاغذی، اعتبارسنجی «واکنشی» و «پس از ترخیص» (Post-Discharge) توسط بیمه‌گر انجام می‌شد. در سیستم الکترونیکی ایده‌آل، اعتبارسنجی «پیشگیرانه» و «در لحظه ورود داده» (Point-of-Entry) از طریق فیلدهای اجباری  و هشدارهای سیستمی  صورت می‌گیرد. سیستم از یک «ثبات» (Recorder) منفعل، به یک «نگهبان» (Guardian) فعال تبدیل می‌شود که از ثبت خطای اولیه جلوگیری می‌کند.   

---

IV. پارادوکس دیجیتال: چرا پرونده‌های الکترونیک کسورات را متوقف نکرده‌اند؟

با وجود پتانسیل نظری گسترده (که در بخش III تشریح شد)، پیاده‌سازی سیستم‌های الکترونیک در بیمارستان‌های ایران نه تنها کسورات را ریشه‌کن نکرده، بلکه در برخی موارد منجر به ظهور «اشکال جدید» و «پنهان» نشت درآمد شده است. این بخش به پارادوکس دیجیتال و دلایل شکست این فناوری در عمل می‌پردازد.

الف. خطای بحرانی جدید: پدیده «عدم ثبت خدمت در HIS»

این، تکان‌دهنده‌ترین یافته در مورد تأثیر واقعی HIS بر چرخه درآمد است. مطالعات نشان می‌دهют که «به طور متوسط، احتمال عدم ثبت حداقل یک خدمت ارائه‌شده در سیستم HIS برای هر پرونده پزشکی، ۸۷ درصد است».   

این آمار یک «گسست بزرگ» بین پتانسیل نظری فناوری و تأثیر واقعی آن را نشان می‌دهد. این‌ها «کسورات پنهان» (Hidden Deductions) نامیده می‌شوند: خدمتی که توسط کادر درمان ارائه شده (مانند یک تزریق یا مشاوره کنار تخت)، اما چون به صورت دستی در HIS ثبت نشده، هرگز به صورتحساب بیمار راه پیدا نمی‌کند و منجر به زیان خالص ۱۰۰ درصدی برای بیمارستان می‌شود.   

این آمار ۸۷ درصدی  ثابت می‌کند که مشکل اصلی کسورات الکترونیکی، لزوماً «رد شدن» اسناد ارسالی نیست، بلکه «ارسال نشدن» بخش عمده‌ای از خدمات در وهله اول است. این نشت درآمد حتی در آمار کلان ۱۰-۳۰ درصدی کسورات  نیز محاسبه نمی‌شود، زیرا آن آمار مربوط به صورتحساب‌های ارسال شده است. بنابراین، زیان واقعی بیمارستان‌ها به طور قابل توجهی بیشتر از آن چیزی است که گزارش می‌دهند.   

ب. تداوم خطاهای انسانی در بستر HIS (خطاهای کاربر)

فناوری، خطاهای انسانی را حذف نکرده، بلکه صرفاً آن‌ها را «دیجیتالی» کرده است. بررسی فرم‌های رسمی ثبت خطای HIS در بیمارستان‌ها  نشان می‌دهد که کاربران همچنان منبع اصلی خطا هستند، اما اکنون در یک پلتفرم جدید:   

• ثبت اشتباه/ عدم ثبت/ حذف خدمات: شامل دارو، تجهیزات مصرفی، خدمات آزمایشگاهی، پاتولوژی و تصویربرداری.   
• خطاهای اطلاعاتی: ثبت اشتباه مشخصات هویتی بیمار، اطلاعات بیمه‌ای، یا نام پزشک معالج.   
• خطاهای مالی و کدگذاری: ثبت اشتباه اطلاعات مالی و ترخیص، ثبت نادرست کدهای تعرفه، و به ویژه «ثبت اشتباه/ عدم ثبت کد ها ICD» (کدگذاری بیماری).   

ج. تداوم «کسورات خودزده»: تسلیم شدن در برابر بوروکراسی دیجیتال

پدیده «کسورات خودزده» (Self-inflicted deductions)، که در آن «بیش از ۲۰ درصد از کل کسورات، توسط خود کارکنان بیمارستان» و قبل از ارسال سند به بیمه اعمال می‌شود ، در عصر الکترونیک نیز با قدرت ادامه دارد.   

علت این امر، یک شکست فرآیندی عمیق است. کارشناس واحد درآمد یا اسناد پزشکی با یک پرونده الکترونیکی ناقص (مثلاً فاقد گزارش امضاشده) مواجه می‌شود. به جای بازگرداندن پرونده به بخش بالینی برای اصلاح، که به دلیل فرآیندهای بوروکراتیک یا «قفل شدن» (Locked) پرونده‌ها در سیستم پس از ترخیص  دشوار و زمان‌بر است، کارشناس ترجیح می‌دهد داوطلبانه آن خدمت را از صورتحساب «حذف» کند تا پرونده «پاک» و بدون نقص ارسال شود.   

این اقدام نشان‌دهنده تسلیم و ناتوانی واحد درآمد در برابر سیستم است. ویژگی «امنیتی» قفل کردن پرونده‌ها در HIS ، به طور ناخواسته به یک «مانع درآمدی» تبدیل شده است که اصلاح خطاهای مستندسازی را آنقدر دشوار می‌کند که کارکنان، حذف داوطلبانه درآمد را به تلاش برای اصلاح آن ترجیح می‌دهند.   

جدول ۲: طبقه‌بندی خطاهای منجر به کسورات در سیستم‌های HIS (انسانی در مقابل فنی)

حوزه خطا	نوع خطا (انسانی/فنی)	خطای مشخص در HIS	پیامد مالی	منابع
ورود داده بالینی	انسانی	عدم ثبت خدمت ارائه‌شده در HIS (۸۷٪ احتمال)	کسورات پنهان (زیان ۱۰۰٪)
کدگذاری و مالی	انسانی	ثبت اشتباه/ عدم ثبت کدهای ICD	کسورات / رد صورتحساب
کدگذاری و مالی	انسانی	ثبت اشتباه کدهای تعرفه و ارزش نسبی	کسورات / رد صورتحساب
پذیرش	انسانی	ثبت خدمت در کد پذیرش نادرست	کسورات / رد صورتحساب
فرآیند درآمد	انسانی (فرآیندی)	کسورات خودزده (حذف داوطلبانه خدمت)	کسورات (زیان ۲۰٪)
پیکربندی نرم‌افزار	فنی	عدم تطابق کد خدمات با تعاریف موجود در HIS	کسورات فنی
پیکربندی نرم‌افزار	فنی	مغایرت مبلغ درج شده خدمات در HIS با تعرفه ابلاغی	کسورات فنی
زیرساخت	فنی	عدم امکان ثبت خدمات به علت قطعی HIS	کسورات پنهان

---

V. چالش‌های فنی و یکپارچگی ملی (HIS و سپاس)

خطاهای سیستم الکترونیک فراتر از خطاهای کاربری (انسانی) است. در بسیاری از موارد، خودِ زیرساخت فنی و نرم‌افزاری، چه در سطح داخلی بیمارستان (HIS) و چه در سطح ملی (مانند سپاس)، منبع مستقیم ایجاد کسورات است.

الف. خطاهای فنی داخلی HIS: وقتی خودِ سیستم، منبع خطاست

این بخش به خطاهای «ساختاری/نرم‌افزاری/تعاریف» در خودِ نرم‌افزار HIS بیمارستان می‌پردازد. در این حالت، حتی اگر کاربر تمام داده‌ها را به درستی وارد کند، سیستم خروجی اشتباهی تولید می‌کند که منجر به کسورات قطعی می‌شود:   

1. عدم به‌روزرسانی کدها: یک مشکل حیاتی، «عدم تطابق کد خدمات با تعاریف موجود در HIS» است که به دلیل «عدم به روز رسانی HIS» توسط شرکت فروشنده یا تیم IT بیمارستان رخ می‌دهد.   
2. مغایرت تعرفه‌ها: «مغایرت مبلغ درج شده خدمات در HIS با تعرفه‌های ابلاغی» وزارت بهداشت یا سازمان‌های بیمه‌گر. سیستم، صورتحسابی با قیمت اشتباه صادر می‌کند.   
3. ضعف زیرساخت: «عدم امکان ثبت و یا تاییدات خدمات ثبت شده بعلت اشکالات / قطعی HIS»  و «قطعی / اختلال در سامانه استحقاق بیمه ای»  که منجر به پذیرش آزاد بیماران یا ثبت ناقص خدمات می‌شود.   

ب. چالش‌های یکپارچگی ملی: ارزیابی نقش سامانه‌های واسط (مانند سپاس)

سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایران (سپاس) به عنوان یک پلتفرم یکپارچه‌سازی ملی برای تبادل داده‌های سلامت طراحی شده است. اما در عمل، این لایه یکپارچه‌سازی خود به منبع جدیدی از خطاها و کسورات فنی تبدیل شده است.   

• مغایرت داده‌ها: مدیران صنعت بیمه گزارش می‌دهند که «بین صورت‌‌حساب‌های فیزیکی که از مرکز درمانی می‌گیریم و دیتاهای سپاس مغایرت‌های جدی وجود دارد».   
• نقص ساختاری: ساختار اسناد در سپاس «پاسخ نیازمندی‌های اطلاعاتی وزارت بهداشت… و صرفا براساس تعرفه دولتی» تنظیم شده است و «کلیه نیازمندی‌های بیمه درمان تکمیلی را برطرف نمی‌سازد». این یک نقص طراحی فاجعه‌بار برای بیمارستان‌هایی است که با بیمه‌های تکمیلی متعدد کار می‌کنند.   
• ظهور «کسورات فنی»: راهنمای رفع خطاهای سپاس، دسته‌بندی‌های کاملاً جدیدی از کسورات فنی را نشان می‌دهد که در دوران کاغذی وجود نداشتند:
  • خطاهای «Mapping»: خطاهای مربوط به «نگاشت» بین کدهای داخلی HIS بیمارستان با کدهای استاندارد سپاس.   
  • خطاهای «Calculation»: خطاهای مربوط به محاسبات صورتحساب که در خودِ سامانه سپاس رخ می‌دهد.   
  • خطاهای اعتبارسنجی بیمه: خطاهای سیستمی مانند “Yarane is not allowed for this insurance type”  یا “BasicInsuranceContribution is not allowed for this type of Insurance”.   

بیمارستان‌ها اکنون در یک «تله انطباق» (Compliance Trap) دو لبه گرفتار شده‌اند. از یک سو، HIS داخلی آن‌ها به دلیل «عدم به‌روزرسانی» ، کدهای تعرفه اشتباه تولید می‌کند. از سوی دیگر، حتی اگر HIS داخلی درست کار کند، در ارسال داده به سامانه ملی (سپاس) با «مغایرت‌های جدی»  و «خطاهای نگاشت»  مواجه می‌شود. در هر دو حالت، بیمارستان به دلیل خطاهای فنی در دو سیستمی که هیچ کنترلی بر آن‌ها ندارد (نرم‌افزار فروشنده HIS و پلتفرم دولتی سپاس)، متحمل زیان مالی قطعی می‌شود.   

این وضعیت، منجر به ظهور «کسورات فنی» (Technical Deductions) شده است. در سیستم کاغذی، خطا «انسانی» و «قابل مشاهده» بود (مانند امضای مفقود ). در سیستم الکترونیکی، خطا «سیستمی» و «نامرئی» است (مانند خطای نگاشت ). کارمند واحد درآمد هیچ اقدامی برای اصلاح خطای “Error at Increase_COMPOSITION_VERSION_OBJECT”  نمی‌تواند انجام دهد. این کسورات، ۱۰۰٪ قطعی، غیرقابل اعتراض و نشان‌دهنده شکست زیرساخت سلامت دیجیتال است.   

---

VI. تحلیل مقایسه‌ای و نتیجه‌گیری استراتژیک

این تحلیل، ماهیت ریسک مالی بیمارستان را در گذار از سیستم کاغذی به الکترونیکی بررسی می‌کند.

الف. تغییر ماهیت ریسک: از «نقص مستندات» به «نقص در ورود داده»

• در پرونده کاغذی: ریسک اصلی، «ریسک فقدان مستندات فیزیکی» بود. خطر این بود که اثبات انجام خدمت، به صورت فیزیکی گم شود (مانند جواب آزمایش مفقود )، ناخوانا باشد ، یا ناقص باشد (مانند عدم امضا ).   
• در پرونده الکترونیک: ریسک اصلی، «ریسک فقدان ثبت داده»  و «ریسک عدم انطباق سیستمی»  است. خطر این است که خدمت ارائه‌شده هرگز در سیستم ثبت نشود (پدیده ۸۷ درصدی )، یا اینکه سیستم‌ها (HIS و سپاس) به دلیل خطاهای فنی ، داده‌های صحیح را نادرست تفسیر یا رد کنند.   

ب. ارزیابی نهایی: کدام سیستم «بدتر» است؟

این پرسش که کدام سیستم منجر به کسورات بیشتری می‌شود، پاسخ ساده‌ای ندارد. پرونده کاغذی منجر به کسورات «آشکار»، «قابل شناسایی» و «قابل اعتراض» می‌شد (هرچند فرآیند اعتراض، طولانی و اغلب بی‌نتیجه بود ). پرونده الکترونیکی (در پیاده‌سازی فعلی و ناقص آن در ایران) منجر به کسورات «پنهان» (مانند ۸۷٪ خدمات ثبت‌نشده  که هرگز به مرحله اعتراض نمی‌رسند) و کسورات «فنی غیرقابل اعتراض» (مانند خطاهای نگاشت سپاس ) شده است.   

سیستم الکترونیکی ناقص، «ریسک مالی» را افزایش داده است، زیرا «قابلیت برگشت‌پذیری» خطا را کاهش داده است. یک خطای کاغذی (مثل امضای مفقود) با تلاش اداری قابل اصلاح بود. اما یک «خدمت ثبت‌نشده» در HIS  یک «سیاه‌چاله درآمدی» (Revenue Black Hole) است؛ از دید سیستم، آن خدمت هرگز رخ نداده و هیچ راهی برای صورتحساب کردن آن پس از ترخیص بیمار وجود ندارد. ضرر و زیان در سیستم الکترونیکی ناقص، «قطعی‌تر» و «نهایی‌تر» است.   

به نظر می‌رسد تمرکز انحصاری سیاست‌گذار بر «نسخه‌نویسی الکترونیک» (E-Prescribing)  (که با جلوگیری از تقاضای القایی دارو، به نفع بیمه‌گر است)، به جای پیاده‌سازی یک «پرونده الکترونیک سلامت» (EHR) کامل و یکپارچه، باعث ایجاد این سیستم ناقص شده است. HIS ناقص (که در ثبت ۸۷٪ خدمات بستری شکست می‌خورد ) جلوی ثبت درآمد خدمات بیمارستانی را می‌گیرد (به ضرر بیمارستان). این عدم توازن، بیمارستان‌ها را در موقعیت مالی ضعیف‌تری قرار داده است.   

---

VII. توصیه‌های راهبردی: حرکت به سوی سیستم «ضد-کسورات» (Deduction-Proof)

مدیریت کسورات در عصر دیجیتال، دیگر یک وظیفه حسابداری نیست، بلکه یک استراتژی مدیریتی مبتنی بر فناوری و فرآیند است. بیمارستان‌ها نمی‌توانند منتظر اصلاح سیستم‌های ملی بمانند، بلکه باید HIS داخلی خود را به یک ابزار «ضد-کسورات» تبدیل کنند.

الف. توصیه‌های فنی (بهینه‌سازی HIS)

1. اجرای «قوانین اعتبارسنجی» (Validation Rules) سختگیرانه: HIS نباید فقط یک «فیلد» برای ورود داده باشد، بلکه باید یک «موتور قانون» (Rules Engine) هوشمند باشد. سیستم باید طوری پیکربندی شود که به کاربر اجازه ورود داده‌های ناقص یا متناقض را ندهد.
   • مثال عملی: قفل کردن فرآیند «ترخیص» بیمار تا زمانی که «گزارش عمل جراحی» و «گزارش بیهوشی» (کانون‌های اصلی کسورات ) در پرونده ضمیمه و به صورت دیجیتال امضا نشده باشند.   
2. استفاده از هوش تجاری (BI) و داشبوردها: مدیران باید از «داشبوردهای تحلیلی و گزارش‌های تصمیم‌یار» برای کشف فعالانه «خطاهای کاربری، سیستمی» و الگوهای کسورات استفاده کنند. این داشبوردها باید به صورت روزانه، الگوهای عدم ثبت خدمات (پدیده ۸۷٪) را شناسایی کنند.   

ب. توصیه‌های فرایندی (اصلاح چرخه ارتباطی)

1. توانمندسازی واحد درآمد/اسناد پزشکی: این واحد نباید یک «بایگانی منفعل» باشد. باید به این واحد «اختیار لازم برای رد کردن پرونده‌های ناقص» (چه کاغذی و چه الکترونیکی) و بازگرداندن آن‌ها به بخش بالینی قبل از صدور صورتحساب داده شود.   
2. حل مشکل «کسورات خودزده»: باید یک فرآیند «رسمی»، سریع و تحت نظارت برای اصلاح پرونده‌های الکترونیکی ناقص پس از ترخیص (شامل باز کردن موقت قفل پرونده ) ایجاد شود. این کار از «حذف داوطلبانه» درآمد توسط کارکنان واحد درآمد (پدیده ۲۰٪) جلوگیری می‌کند.   
3. ممیزی داخلی ۸۷٪: تمرکز اصلی مدیریت ارشد بیمارستان باید از کسورات اعمال‌شده توسط بیمه، به کسورات پنهان ناشی از عدم ثبت خدمات  معطوف شود. این کار نیازمند ممیزی مقایسه‌ای و مستمر بین دستورات پزشک، گزارش‌های پرستاری و خدمات نهایی ثبت‌شده در صورتحساب HIS است.   

ج. توصیه‌های آموزشی و فرهنگی

1. تغییر محتوای آموزش: آموزش کادر درمان (به ویژه پزشکان و پرستاران ) نباید بر «نحوه کلیک کردن در نرم‌افزار» متمرکز باشد، بلکه باید بر «پیامدهای مالی و قانونی» مستندسازی دقیق آن‌ها متمرکز باشد. کادر درمان باید درک کند که مستندسازی ناقص، مستقیماً درآمد بیمارستان و در نتیجه، توانایی بیمارستان برای ارائه خدمات را تضعیف می‌کند.   
2. ایجاد پاسخگویی: تا زمانی که هیچ سیستم تشویقی برای مستندسازی دقیق یا پیامدی برای تکرار خطاها وجود نداشته باشد، انگیزه کمی برای تغییر رفتار کادر درمان ایجاد می‌شود. سیستم‌های ارزیابی عملکرد و پاداش باید دقت در مستندسازی مالی را هم‌تراز با کیفیت بالینی در نظر بگیرند.