کتابچه راهنمای بینالمللی برای تحول مالی بیمارستان: تحلیلی استراتژیک از مطالعات موردی جهانی
خلاصه اجرایی
تحول موفق بیمارستانها از بحران مالی، صرفاً یک مانور مالی مجزا نیست، بلکه یک دگرگونی جامع است که رهبری، عملیات و امور مالی را به طور یکپارچه ادغام میکند. این گزارش با تحلیل عمیق مطالعات موردی بینالمللی، از مراکز پزشکی دانشگاهی پیشرفته در ایالات متحده تا بیمارستانهای دولتی در محیطهای چالشبرانگیز اقتصادی، یک چارچوب جهانی برای تحول مالی ارائه میدهد. یافتههای کلیدی نشان میدهد که ستونهای جهانی تحول موفق شامل رهبری رویایی، دقت عملیاتی و انضباط مالی است. با این حال، این گزارش تأکید میکند که اگرچه اصول جهانی هستند، اما کاربرد آنها باید به شدت محلی و متناسب با زمینه خاص هر سازمان باشد، به ویژه در محیطهای با منابع محدود مانند ایران. این تحلیل یک نقشه راه استراتژیک برای مدیران و سیاستگذارانی ارائه میدهد که به دنبال ایجاد تابآوری مالی و تقویت پایداری بلندمدت در موسسات مراقبتهای بهداشتی خود هستند.
بخش ۱: کالبدشکافی افول مالی در موسسات مراقبتهای بهداشتی
این بخش ماهیت چندوجهی مشکلات مالی بیمارستانها را تشریح میکند و نشان میدهد که این بحرانها به ندرت ناشی از یک عامل واحد هستند، بلکه نتیجه تلاقی فرسایش داخلی و فشارهای خارجی میباشند. در اینجا، مفهوم «چرخه منفی» معرفی میشود که در آن کمبود سرمایهگذاری، فرار استعدادها و شکستهای عملیاتی یکدیگر را تشدید کرده و روند افول را تسریع میکنند.
۱.۱ عوامل محرک داخلی: فرسایش از درون
ناکارآمدیهای عملیاتی: مسائل عملیاتی که در ابتدا جزئی به نظر میرسند، میتوانند به سرعت به مشکلات مالی بزرگ تبدیل شوند. این موارد شامل نسبت بالای کارکنان در مقایسه با معیارهای استاندارد ۱، مدیریت ضعیف زنجیره تأمین که منجر به اتلاف منابع میشود ۲، جریان ناکارآمد بیمار که باعث ایجاد گلوگاه میشود ۳ و ناتوانی در بهینهسازی چرخه درآمد است.۲ مطالعه موردی بیمارستان NCR-Delhi به وضوح نشان میدهد که چگونه تلاش نادرست برای تحمیل یک ساختار شرکتی بدون درک زمینه محلی، منجر به افزایش سرسامآور هزینهها و کاهش شدید درآمدها شد.۴
شکستهای رهبری و حاکمیت: نقش هیئت مدیره و تیم اجرایی اغلب نقطه اصلی شکست است. جابجایی زیاد در سطح رهبری باعث بیثباتی و فقدان جهتگیری استراتژیک میشود.۱ یک تیم رهبری غیرقابل دسترس یا ناکارآمد میتواند منجر به نارضایتی نیروی کار شود.۴ مهمتر از آن، هیئت مدیرهای که فاقد تخصص عمیق در حوزه بهداشت و درمان است یا با تضاد منافع دست و پنجه نرم میکند، میتواند هرگونه تلاش برای تحول را قبل از شروع آن خنثی کند.۱ مطالعه موردی بیمارستان خانوادگی NCR-Delhi یک چالش حاکمیتی خاص را برجسته میکند: کنترل شدید و متمرکز توسط بنیانگذاران که میتواند اختیارات مدیران حرفهای را حتی زمانی که برای حل مشکلات استخدام شدهاند، محدود کند.۴
بحران سرمایه انسانی: خروج پزشکان و عدم مشارکت کارکنان: یک عامل کلیدی و اغلب دستکم گرفتهشده در افول مالی، از بین رفتن اعتماد بین پزشکان و مدیریت است. زمانی که پزشکان بیمارستان را ترک میکنند، حجم بیماران و جریانهای درآمدی را نیز با خود میبرند.۳ این امر یک «چرخه منفی کمبود سرمایهگذاری و زیانهای بیشتر» ایجاد میکند ۳، زیرا کاهش سودآوری مانع از سرمایهگذاری بیمارستان در تجهیزات و محیطی میشود که برای حفظ استعدادهای برتر لازم است. این موضوع یکی از مسائل اصلی در مرکز پزشکی دانشگاهی (AMC) بود که توسط شرکت Bain مورد بررسی قرار گرفت.۳
۱.۲ شوکهای خارجی و فشارهای سیستمی
بحرانهای اقتصاد کلان: این بخش تحلیل میکند که چگونه شوکهای اقتصادی گسترده به طور نامتناسبی بر بیمارستانها تأثیر میگذارند. به عنوان مثال، بحران مالی سال ۲۰۰۸ باعث کاهش شدید ارزش موقوفات و داراییهای مالی بیمارستانها شد و به طور مستقیم بر توانایی آنها برای تأمین مالی عملیات و هزینههای سرمایهای تأثیر گذاشت.۶ این شوک باعث شد برخی بیمارستانها برای جبران زیانهای مالی، به سمت درمانهای فشردهتر و سودآورتر حرکت کنند، که این امر ارتباط مستقیم بین سلامت مالی و تصمیمگیریهای بالینی را آشکار ساخت.۶
همهگیریها و فوریتهای بهداشت عمومی: همهگیری COVID-19 یک مطالعه موردی برجسته است. این بحران به طور همزمان هزینههای عملیاتی (تجهیزات حفاظت فردی، کارکنان، اصلاحات ساختاری) را افزایش داد و درآمدها را با توقف جراحیهای الکتیو – که برای بسیاری از سازمانها منبع اصلی درآمد بود – از بین برد.۸ اگرچه کمکهای مالی دولتی یک راه نجات موقت بود، اما اتمام این کمکها آسیبپذیریهای مالی اساسی را آشکار کرد ۱ و حاشیه سود عملیاتی بسیاری از بیمارستانها هنوز به سطح قبل از همهگیری بازنگشته است.۱۰ این بحران همچنین کمبود نیروی کار را تشدید کرد و هزینهها را افزایش داد، به طوری که حقوق و مزایا به بالاترین سهم خود از درآمد خالص در سه دهه اخیر رسید.۱۱
فشار بازپرداخت: یک نقطه فشار مزمن، به ویژه در سیستمهایی با پرداختکنندگان دولتی بزرگ یا تعرفههای تعیینشده توسط دولت. در ایالات متحده، پرداختهای کمتر از هزینه واقعی توسط مدیکر و مدیکید منبع قابل توجهی از فشار مالی است.۱۲ در ایران، این بحران سیستمی است و ریشه در «عدم توازن ساختاری» بین تعرفههای سیاسی و هزینههای واقعی ارائه خدمات دارد که با تأخیرهای گسترده و بدهیهای سازمانهای بیمهگر تشدید میشود.۱۳ این وضعیت یک زیان عملیاتی دائمی برای بسیاری از بیمارستانهای دولتی ایجاد میکند.۱۳
چرخه معیوب افول یک حلقه بازخورد شتابدهنده است. مشکلات مالی یک فرآیند خطی نیست، بلکه یک چرخه خودتقویتشونده است که در آن ضعفهای داخلی توسط شوکهای خارجی تشدید میشوند. این فرآیند به این صورت عمل میکند: یک شوک خارجی، مانند کاهش تعرفهها ۱۲، حاشیه سود عملیاتی بیمارستان را کاهش میدهد. این امر منجر به کمبود سرمایهگذاری در فناوری و امکانات جدید میشود.۳ پزشکان برتر، که از کمبود منابع و افزایش بیاعتمادی به مدیریت ناامید شدهاند، بیمارستان را ترک میکنند.۳ این خروج به طور مستقیم باعث کاهش حجم بیماران و درآمد میشود.۳ درآمد کاهشیافته، بحران مالی را عمیقتر کرده و چرخه کمبود سرمایهگذاری و فرار استعدادها را تسریع میکند. این نشان میدهد که یک «مسئله پرسنلی» در واقع یک محرک اصلی مالی است.
حاکمیت، سنگ بنای تابآوری است. توانایی یک بیمارستان برای مقاومت در برابر شوکهای خارجی، توسط کیفیت حاکمیت آن از پیش تعیین میشود. بیمارستانهایی با هیئت مدیرههای کارآمد و متخصص، بهتر میتوانند برنامههای استراتژیک واقعبینانه تدوین کنند.۱ هنگامی که بحرانی رخ میدهد (مانند نقض تعهدات اوراق قرضه در سیستم بهداشتی Southwest ۱)، این هیئت مدیرهها میتوانند قاطعانه عمل کنند، به عنوان مثال با برکناری تیم مدیریتی ناکارآمد و استخدام کارشناسان خارجی.۱ در مقابل، هیئت مدیرهای با تضاد منافع یا یک هیئت مدیره خانوادگی که تمام تصمیمات را متمرکز میکند ۴، محیطی ایجاد میکند که در آن مدیران حرفهای فاقد استقلال لازم برای اجرای تغییرات ضروری هستند، که این امر منجر به فلج شدن و ادامه افول میشود. بنابراین، اصلاح حاکمیت اغلب اولین گام غیرقابل مذاکره در هر برنامه تحول است.
بخش ۲: ضرورت رهبری: چشمانداز، فرهنگ و استعداد
این بخش استدلال میکند که تحولات مالی اساساً چالشهای رهبری هستند. ابزارهای مالی و تغییرات عملیاتی ضروری هستند اما بدون یک رهبر تحولآفرین که بتواند هدف سازمان را بازتعریف کند، اعتماد را بازسازی نماید و نیروی کار را به سمت یک هدف مشترک بسیج کند، کافی نخواهند بود.
۲.۱ ستاره راهنما: تدوین و ابلاغ یک چشمانداز بلندپروازانه
مطالعه موردی مرکز پزشکی NYU Langone نمونهای برجسته است. چشمانداز دکتر رابرت گراسمن برای ایجاد یک «مرکز پزشکی دانشگاهی یکپارچه، بیمار-محور و در کلاس جهانی» تنها یک شعار نبود؛ بلکه یک دستورالعمل استراتژیک بود.۱۴ این چشمانداز از طریق یک «نقشه راه استراتژیک ۵۰,۰۰۰ پایی» و «برنامههای ۱۰,۰۰۰ پایی» برای مأموریتهای اصلی عملیاتی شد و با ایجاد شفافیت، سیلوهای عمیق سازمانی را که پیش از این اقدامات سادهای مانند تعمیر یک دیوار آسیبدیده را فلج کرده بود، از بین برد.۱۴ این نشاندهنده نیاز به اتصال چشمانداز سطح بالا به بهبودهای ملموس و عملی در سطح زمین است. تردید اولیه با جشن گرفتن موفقیتهای اولیه، مانند جمعآوری کمکهای مالی بیسابقه، برطرف شد که شک را به باور تبدیل کرد و «قوه تخیل را برای دیدن امکانات» بیدار نمود.۱۴ این امر بر جزء روانشناختی یک تحول تأکید میکند؛ رهبران باید سفر عاطفی سازمان را نیز مدیریت کنند، نه فقط ترازنامه آن را.۵
۲.۲ موتور پاسخگویی: رهبری داده-محور و شفافیت
دادهها قدرتمندترین ابزار رهبر برای غیرسیاسی کردن تصمیمگیری و هدایت عملکرد است. در NYU Langone، از شفافیت دادهها برای ایجاد یک «استاندارد عملکرد غیرقابل انکار» حمایت شد.۱۴ از معیارسنجی خارجی در برابر موسسات برتر مانند جانز هاپکینز برای توجیه و اجرای استانداردهای بهرهوری برای اعضای هیئت علمی، که قبلاً موضوعی غیرقابل بحث بود، استفاده شد.۱۴ ایجاد یک داشبورد آنلاین که با مشارکت روسای بخشها توسعه یافته بود، پیشرفت را قابل مشاهده و معیارها را برای همه قابل دسترس کرد و فرهنگی از پاسخگویی مشترک را ترویج داد.۱۴
۲.۳ موتور سرمایه انسانی: بازسازی اعتماد و استعداد
اولویت اول اغلب تثبیت نیروی کار است. مطالعه موردی Bain AMC نشان میدهد که یک استراتژی تحول باید شامل «موفقیتهای سریع» برای تثبیت وضعیت و معکوس کردن روند خروج پزشکان باشد.۳ رهبران تحولآفرین در مورد استعدادها قاطع هستند. در NYU Langone، این به معنای جایگزینی ۳۰ نفر از ۳۳ رئیس بخش برای آوردن رهبرانی با هوش هیجانی بالا و قابلیتهای اجرایی بود.۱۴ یک هیئت مدیره قوی باید از مدیرعامل در اتخاذ این تصمیمات پرسنلی دشوار اما ضروری حمایت کند.۵ تحولات موفق، رهبران بالینی را به عنوان شرکای فعال در استراتژی مالی درگیر میکنند. به جای رد کردن ساده درخواستها برای کارکنان یا تجهیزات جدید، مدیران اجرایی باید رهبران بخشها را به چالش بکشند تا راههایی برای جبران هزینهها پیدا کنند.۱۶ این امر حس مالکیت و نوآوری را تقویت میکند، همانطور که در مثال یک رهبر بالینی که با بازنگری فرمولاری دارویی بخش با تیم داروسازی، صرفهجویی قابل توجهی ایجاد کرد، دیده میشود.۱۶
چشمانداز بر استراتژی مقدم است. یک چشمانداز روشن و قانعکننده یک عنصر «نرم» نیست؛ بلکه یک پیشنیاز استراتژیک است. این چشمانداز «چرایی» را فراهم میکند که «چگونگی» (تغییرات دشوار عملیاتی و مالی) را ممکن میسازد. نیروی کار در یک بیمارستان در حال ورشکستگی اغلب دلسرد، بدبین و مقاوم در برابر تغییر است.۱۴ یک برنامه صرفاً کاهش هزینه («باید ۱۵٪ هزینهها را کاهش دهیم») بیانگیزه کننده است و احتمالاً شکست میخورد.۱۵ رهبری که یک وضعیت آینده الهامبخش را ترسیم میکند (مثلاً «ما به یک مرکز در کلاس جهانی تبدیل خواهیم شد» ۱۴)، روایت را از زیان به فرصت تغییر میدهد. این چشمانداز پوشش سیاسی و انرژی انگیزشی لازم برای پیشبرد تغییرات نامحبوب اما ضروری، مانند افزایش استانداردهای بهرهوری یا جایگزینی رهبران کمکار، را فراهم میکند. بدون چشمانداز، استراتژی فاقد مشروعیت است.
شفافیت دادهها مقاومت را خنثی میکند. در سازمانهای ریشهدار و سیلو-محور، دادهها زبان جهانی هستند که از سیاست و عقیده فراتر میروند. ذینفعان ریشهدار (مانند اعضای هیئت علمی با سابقه) اغلب با این استدلال که «ما متفاوت هستیم» یا «شما کار ما را درک نمیکنید» در برابر تغییر مقاومت میکنند.۱۴ ارائه دادههای شفاف و معیارسنجی شده (مثلاً «مراکز پزشکی برتر این استانداردهای بهرهوری را دارند» ۱۴)، گفتگو را از عقیده ذهنی به واقعیت عینی تغییر میدهد. این امر مخالفت با نیاز به تغییر را برای مخالفان دشوار میکند بدون اینکه غیرمنطقی به نظر برسند. بنابراین، سرمایهگذاری در زیرساخت فناوری اطلاعات برای تولید این دادهها ۱۷ فقط یک هزینه عملیاتی نیست؛ بلکه یک سرمایهگذاری استراتژیک برای ایجاد اراده سیاسی برای تحول است.
بخش ۳: ستون دقت عملیاتی: هدایت کارایی و کنترل هزینه
این بخش از رهبری سطح بالا به تغییرات جزئی و عملی در سطح زمین میپردازد که برای تثبیت مالی بیمارستان ضروری است. در اینجا، اهرمهای عملیاتی اصلی که استراتژیستهای موفق تحول برای کاهش اتلاف، افزایش بهرهوری و ایجاد یک ساختار هزینه پایدار به کار میگیرند، تشریح میشود.
۳.۱ تسلط بر چرخه درآمد (RCM): جمعآوری هر ریال کسبشده
اهمیت بنیادی RCM: RCM فرآیند استفاده از فناوری برای ردیابی و جمعآوری تمام درآمدهای حاصل از خدمات بیمار است.۱۸ RCM ناکارآمد یکی از دلایل اصلی نشت مالی است. به عنوان مثال، در ایالات متحده، فرانشیزهای بالاتر بیمه، مسئولیت پرداخت را به مصرفکنندگانی منتقل میکند که ممکن است قادر به پرداخت نباشند و بیمارستانها را مجبور به حذف بدهیهای پرداختنشده بیشتری میکند.۱
مداخلات اصلی RCM: طرحهای تحول اغلب شامل ارزیابیهای عملیاتی جامعی هستند که چرخه درآمد را هدف قرار میدهند، از جمله ممیزی کدگذاری، بازنگری فهرست خدمات و هزینهها (Chargemaster) و ارزیابی قراردادهای طرحهای بهداشتی.۱ پلتفرمهای پیشرفتهای مانند ARC® شرکت Baker Tilly از اتوماسیون فرآیندهای رباتیک برای حذف خطای انسانی و کاهش هزینهها استفاده میکنند.۲
چالشها در زمینههای در حال توسعه: مطالعه موردی بیمارستانهای دولتی عربستان سعودی چالشهای منحصر به فرد RCM را برجسته میکند، از جمله عدم یکپارچگی سیستمهای صورتحساب و اطلاعات، چشمانداز نامشخص برای RCM، مقاومت کارکنان و موانع پاسخگویی.۱۸ راهحل پیشنهادی شامل فرآیندهای تحولآفرین قابل توجهی است: ایجاد چشمانداز و حاکمیت روشن، تضمین پاسخگویی و ارائه آموزش مناسب.۱۸ این نشان میدهد که RCM به همان اندازه که یک چالش فنی است، یک چالش مدیریت تغییر نیز میباشد.
۳.۲ مدیریت استراتژیک هزینه و زنجیره تأمین
فراتر از کاهش هزینههای ساده: شعار «نمیتوانید با کاهش هزینه به رشد بلندمدت برسید» ۱۵ بسیار مهم است. در حالی که کاهش فوری هزینهها برای جلوگیری از خونریزی مالی ضروری است ۵، این کار باید به صورت استراتژیک انجام شود.
بهینهسازی زنجیره تأمین: یک حوزه کلیدی برای صرفهجویی. تغییر به یک سازمان خرید گروهی (GPO) میتواند صرفهجویی قابل توجهی به همراه داشته باشد، همانطور که سیستم بهداشتی Southwest با شناسایی ۲ میلیون دلار صرفهجویی در تأمین تجهیزات، به این نتیجه رسید.۱
کاهش هزینه نوآورانه: مطالعه موردی مرکز پزشکی دانشگاه واشنگتن یک رویکرد نوآورانه را نشان میدهد: بازفرآوری تجهیزات یکبار مصرف برای ایجاد صرفهجویی.۲۰ به طور مشابه، بیمارستان Monterey Peninsula با اجرای برنامههای سلامتی برای کارکنان، هزینههای مزایای درمانی خود را ۱۵٪ کاهش داد.۲۰ این امر نیاز به استراتژیهای خلاقانه و غیرسنتی برای صرفهجویی در هزینهها را برجسته میکند.
۳.۳ بهینهسازی نیروی کار: بزرگترین هزینه
استخدام داده-محور: یک ارزیابی عملیاتی جامع اغلب نسبتهای بالای کارکنان را در مقایسه با همتایان نشان میدهد.۱ اولین قدم، معیارسنجی و تعدیل اندازه است. این میتواند شامل کاهش کارکنان و کاهش وابستگی به نیروی کار قراردادی گرانقیمت باشد.۱
بازطراحی فرآیند و مراقبت مجازی: مدلهای نوآورانه میتوانند نیروی کار موجود را بهینه کنند. یک مرکز پرستاری مجازی متمرکز میتواند فرآیند ترخیص را در چندین بخش مدیریت کند و کارایی و رضایت پرستاران را بهبود بخشد.۱۲ به طور مشابه، نظارت از راه دور (telesitting) و تیمهای مجازی سکته مغزی میتوانند نیاز به کارکنان حضوری را کاهش داده و در عین حال مراقبت را بهبود بخشند.۱۲
توانمندسازی خط مقدم: درگیر کردن رهبران بخشها برای یافتن راهحلهای خلاقانه استخدام، مانند شیفتهای انعطافپذیر یا آموزش متقابل، میتواند اضافهکاری را کاهش داده و پاسخگویی را تقویت کند.۱۶
اهرمهای عملیاتی به هم وابستهاند. بهینهسازی یک حوزه اغلب نیازمند و امکانپذیرکننده بهبود در حوزهای دیگر است. یک استراتژی تحول موفق این همافزاییها را شناسایی کرده و از آنها بهرهبرداری میکند. این فرآیند به این صورت است: یک بیمارستان میخواهد مدیریت چرخه درآمد (RCM) خود را برای کاهش رد شدن مطالبات بهبود بخشد.۲ RCM مؤثر نیازمند کدگذاری بالینی دقیق و مستندسازی است.۱۹ این به نوبه خود نیازمند سرمایهگذاری در یک سیستم پرونده الکترونیک سلامت (EHR) مدرن و آموزش کارکنان است.۱۷ سرمایه لازم برای این سرمایهگذاری در EHR میتواند از طریق صرفهجوییهای استراتژیک در زنجیره تأمین (مثلاً تغییر به یک GPO ۱) تأمین شود. بنابراین، یک طرح زنجیره تأمین فقط برای صرفهجویی در هزینه تجهیزات نیست؛ بلکه یک عامل حیاتی برای ایجاد یک چرخه درآمد مؤثرتر است که ارتباط علی روشنی بین عملکردهای عملیاتی به ظاهر مجزا را نشان میدهد.
فناوری یک شتابدهنده است، نه یک راهحل. فناوریهایی مانند EHR، هوش مصنوعی و اتوماسیون فرآیندهای رباتیک ابزارهای قدرتمندی هستند، اما تنها زمانی مؤثر هستند که در چارچوب فرآیندهای روشن، رهبری قوی و فرهنگ پذیرا پیادهسازی شوند. کتابچه راهنمای Prime Healthcare بر سرمایهگذاری اولیه در یک سیستم EHR جدید قبل از بازگشایی یک بیمارستان تأکید میکند.۱۷ این برای یک مرکز با مشکلات مالی ممکن است غیرمنطقی به نظر برسد. با این حال، این کار به آنها اجازه میدهد تا «از روز اول با قدرت شروع کنند» و فرآیندهای استاندارد و دادههای تمیز داشته باشند. این دادههای تمیز سپس شفافیت دادهای را که توسط رهبرانی مانند دکتر گراسمن در NYU Langone حمایت میشود ۱۴، تغذیه کرده و تحلیلهای پیشرفته RCM را که توسط Baker Tilly توصیف شده است ۲، امکانپذیر میسازد. در مقابل، صرفاً اضافه کردن فناوری جدید به فرآیندهای معیوب، همانطور که در مورد عربستان با سیستمهای غیریکپارچه و مقاومت کارکنان دیده میشود ۱۸، منجر به شکست میشود. خود فناوری خنثی است؛ ارزش آن توسط زمینه عملیاتی و فرهنگی که در آن به کار گرفته میشود، تعیین میگردد.
بخش ۴: ستون استراتژی مالی: رشد درآمد و مدیریت سرمایه
این بخش به بررسی تصمیمات مالی استراتژیکی میپردازد که یک بیمارستان را از مرحله بقا به سمت رشد پایدار سوق میدهد. این بخش بر چگونگی تخصیص هوشمندانه سرمایه محدود، بازآرایی سبد خدمات برای سودآوری و مدیریت فعالانه روابط با پرداختکنندگان تمرکز دارد.
۴.۱ منطقیسازی خط خدمات: تمرکز بر نقاط قوت
شناسایی حوزههای جذاب کسبوکار: یک استراتژی اصلی در تحول مرکز پزشکی دانشگاهی Bain، «شناسایی چند حوزه جذاب کسبوکار برای تمرکز سازمان» بود.۳ این امر مستلزم تحلیل دقیق خطوط خدمات برای تعیین سودآوری و همسویی آنها با نیازهای جامعه است.۲۱
سرمایهگذاری در مراکز تعالی: مرکز پزشکی NYU Langone منابع مالی محدود خود را برای ایجاد «مراکز تعالی» در حوزههای با پتانسیل بالا مانند پیری مغز و سرطان اختصاص داد.۱۴ این کار نه تنها بیماران را جذب میکند، بلکه بودجههای تحقیقاتی و استعدادهای برتر را نیز به همراه دارد و یک چرخه رشد مثبت ایجاد میکند.
تصمیمات دشوار: این استراتژی همچنین نیازمند اتخاذ تصمیمات سخت در مورد حذف یا ادغام خطوط خدمات غیرسودآور است.۲۱ این کار اغلب از نظر سیاسی دشوار اما از نظر مالی ضروری است.
۴.۲ نقش سرمایه: سرمایهگذاری به عنوان کاتالیزور تحول
«کتابچه راهنمای» Prime Healthcare: این مدل بر اصل سرمایهگذاری فوری و اولیه در بیمارستانهای خریداری شده استوار است.۱۷ بسیاری از مراکز در حال ورشکستگی از سالها کمبود سرمایهگذاری رنج میبرند که منجر به ناکارآمدی میشود. استراتژی Prime این است که با این مسائل به طور مستقیم مقابله کند، به عنوان مثال با پیادهسازی یک سیستم EHR جدید قبل از به دست گرفتن عملیات.۱۷ این امر نیازمند دسترسی به سرمایه قابل توجهی است اما مسیر رسیدن به سودآوری را تسریع میکند.
سرمایه برای رشد و نوسازی: دسترسی به سرمایه خارجی برای تأمین مالی یکپارچهسازی پزشکان، ارتقاء فناوری اطلاعات و نوسازی امکانات – که همگی از اجزای ضروری یک سیستم بهداشتی مدرن و رقابتی هستند – حیاتی است.۲۳
ریسک تخصیص نادرست سرمایه: مطالعه موردی Steward Health Care به عنوان یک داستان هشداردهنده عمل میکند. این شرکت از معاملات فروش و اجاره مجدد برای آزاد کردن سرمایه استفاده کرد، اما این پول نقد به جای زیرساخت یا ارائه مراقبت، به سمت توسعه و کمبودهای عملیاتی هدایت شد که منجر به افزایش تعهدات اجاره و تضعیف کنترل مالی گردید.۲۴
۴.۳ پیمایش در چشمانداز پرداختکنندگان
مذاکره مجدد تهاجمی قراردادها: یکی از عناصر کلیدی استراتژی Prime Healthcare، مذاکره مجدد قراردادهای مراقبت مدیریتشده برای بهینهسازی عملکرد مالی است.۱۷ این امر نیازمند دادهها و تحلیلهای پیچیده برای نشان دادن ارزش بیمارستان و معیارسنجی نرخهای بازپرداخت است.۲
گذار به مراقبت مبتنی بر ارزش (VBC): تغییر از مدل پرداخت به ازای خدمت به مدلهای مبتنی بر ارزش، یک چالش و فرصت استراتژیک بزرگ است. بیمارستانها باید قابلیتهایی برای مدیریت سلامت جمعیت و جلوگیری از بستریهای گرانقیمت ایجاد کنند.۱۲ برخورد با VBC «مانند یک خط خدمات» به یک سیستم اجازه میدهد تا زیرساختهای لازم را بسازد و به طور بالقوه جریانهای درآمدی جدید و قابل توجهی ایجاد کند.۱۲ استفاده سیستم بهداشتی Geisinger از مدلهای مبتنی بر ارزش برای کاهش هزینههای مدیکر، نمونهای برجسته از این استراتژی در عمل است.۲۰
گرسنگی استراتژیک در مقابل سرمایهگذاری استراتژیک. در شرایط بحرانی، غریزه اولیه، قطع تمام هزینههاست. اما تحولات موفق بین هزینههای «بد» (ناکارآمدیها) و سرمایهگذاریهای «خوب» (عوامل رشد آینده) تمایز قائل میشوند. این فرآیند به این صورت است: یک بیمارستان با مشکلات مالی با کاهش ذخایر نقدی مواجه است.۱ واکنش طبیعی مدیر مالی، توقف تمام هزینههای سرمایهای است. با این حال، مدل Prime Healthcare ۱۷ نشان میدهد که عدم سرمایهگذاری در یک EHR مدرن یا تجهیزات حیاتی، همان ناکارآمدیهایی را که باعث بحران شدهاند، تداوم میبخشد. همزمان، مدل NYU Langone ۱۴ نشان میدهد که انجام سرمایهگذاریهای هدفمند و استراتژیک در «مراکز تعالی» میتواند جریانهای درآمدی جدید و سودآوری ایجاد کند که به تأمین مالی تحول کمک میکند. بنابراین، پیچیدهترین استراتژی مالی، یک رویکرد دوگانه است: کاهش تهاجمی هزینهها در حوزههای غیراستراتژیک (مانند اتلاف اداری، زنجیرههای تأمین ناکارآمد) برای آزاد کردن سرمایه برای سرمایهگذاریهای با بازده بالا در فناوری و برنامههای بالینی هدفمند.
فشار مالی میتواند به طور معکوس، مراقبتهای کمارزش را تشویق کند. یک تنش ذاتی بین بهبود مالی و تناسب بالینی وجود دارد که رهبران باید آن را به طور فعال مدیریت کنند. این فرآیند به این صورت است: یک بیمارستان یک شوک مالی بزرگ مانند بحران سال ۲۰۰۸ را تجربه میکند.۶ برای جبران درآمدهای از دست رفته، یک انگیزه مالی برای افزایش حجم روشهای با حاشیه سود بالا وجود دارد. تحقیقات نشان میدهد بیمارستانهایی که در بحران ۲۰۰۸ آسیب بیشتری دیدند، متعاقباً استفاده خود از درمانهای فشرده قلبی (مانند کاتتریزاسیون) را نسبت به بیمارستانهایی که وضعیت بهتری داشتند، افزایش دادند.۶ این نشان میدهد که مشکلات مالی میتوانند به طور مستقیم بر انتخابهای بالینی تأثیر بگذارند و به طور بالقوه منجر به درمان بیش از حد شوند. بنابراین، یک استراتژی تحول موفق و اخلاقی باید شامل حاکمیت و نظارت بالینی قوی باشد تا اطمینان حاصل شود که اهداف مالی، مراقبت از بیمار را به خطر نمیاندازند.
بخش ۵: تطبیق کتابچه راهنما برای اقتصادهای در حال توسعه و زمینههای چالشبرانگیز
این بخش به طور مستقیم به نیاز ضمنی کاربر برای اعمال درسهای بینالمللی در یک زمینه خاص و چالشبرانگیز مانند ایران میپردازد. این بخش اذعان دارد که استراتژیهای کشورهای با درآمد بالا را نمیتوان به سادگی «کپی-پیست» کرد، اما اصول اساسی آنها را میتوان برای مقابله با واقعیتهای مالی، سیاسی و عملیاتی منحصر به فرد کشورهای با درآمد کم و متوسط (LMICs) تطبیق داد.
۵.۱ چالش اصلی: کمبود بودجه سیستمی و انگیزههای ناهماهنگ
کسری ساختاری: برخلاف بیمارستانها در بازارهای توسعهیافته که عمدتاً با چالشهای عملیاتی یا مبتنی بر بازار روبرو هستند، بسیاری از بیمارستانهای دولتی در کشورهای با درآمد کم و متوسط در سیستمی فعالیت میکنند که به طور ساختاری برای شکست مالی طراحی شده است. سیستم ایران نمونه بارز این موضوع است که با «بحران مالی مزمن و سیستمی» ناشی از شکاف بین تعرفههای دولتی و هزینههای واقعی، و تشدید شده توسط بدهیهای عظیم بیمهها، مواجه است.۱۳ این یک موضوع رایج در کشورهای با درآمد کم و متوسط است که از هزینهکرد ناکافی دولت برای سلامت رنج میبرند و منجر به پرداختهای مستقیم بالا از جیب بیماران میشود.۲۵
شکافهای منابع و زیرساختها: بیمارستانها در کشورهای با درآمد کم و متوسط با چالشهای اساسی روبرو هستند، از جمله زیرساختهای ناکافی، کمبود تجهیزات پزشکی اولیه، کمبود نیروی کار به دلیل «فرار مغزها» و ساختارهای ضعیف مدیریتی و حاکمیتی.۲۵
۵.۲ استراتژیهای با تأثیر بالا برای محیطهای با منابع محدود
تمرکز بر اصول اولیه: در غیاب سرمایه برای سرمایهگذاریهای بزرگ فناوری، تمرکز باید بر بهبودهای عملیاتی کمهزینه و با تأثیر بالا باشد. مطالعهای در مورد بیمارستانهای ایران استراتژیهای کلیدی را شناسایی کرده است: اطمینان از مستندسازی دقیق درمانها، مدیریت موجودی، ایجاد دستورالعملهای درمانی روشن (SOPs) و پیادهسازی سیستمهای حسابرسی مالی.۲۶
تطبیق مدیریت چرخه درآمد (RCM): در حالی که پلتفرمهای پیشرفته RCM ممکن است در دسترس نباشند، اصول آن همچنان حیاتی هستند. تجربیات اندونزی، هند و کنیا نشان میدهد که معرفی فرآیندهای اولیه RCM میتواند منابع درآمدی را سادهسازی کند.۱۸ تمرکز به اصول اولیه مانند کدگذاری دقیق، ارسال به موقع مطالبات بیمه و پیگیری مجدانه تغییر میکند.۲۶
راهحلهای انسان-محور: در غیاب فناوری، توانمندسازی و آموزش نیروی کار از اهمیت بالایی برخوردار است. این شامل آموزش در زمینه مستندسازی، انجام چند وظیفه برای پوشش کمبود کارکنان و تشویق به استفاده از داروهای ژنریک برای کنترل هزینهها میشود.۲۶ آموزش چهره به چهره با پزشکان برای کاهش خطاهای صورتحساب، یک استراتژی عملی و مؤثر است که در زمینه ایران به آن اشاره شده است.۲۰
۵.۳ اصلاح مدل تأمین مالی
فراتر رفتن از مدل پرداخت به ازای خدمت: مدل پرداخت به ازای خدمت که در بسیاری از کشورهای با درآمد کم و متوسط رایج است، میتواند منجر به افزایش هزینهها شود.۲۵ روند جهانی به سمت مدلهای تأمین مالی مبتنی بر فعالیت و نتایج است.۱۸ این امر نیازمند ایجاد ظرفیت برای جمعآوری و تحلیل دادهها، حتی اگر در ابتدا ابتدایی باشد، است.۲۸
بررسی مکانیسمهای تأمین مالی جایگزین: با توجه به ناکافی بودن بودجههای دولتی، بررسی مدلهای دیگر ضروری است. این شامل بیمه سلامت اجتماعی (مانند رواندا و ویتنام ۲۹)، تأمین مالی مبتنی بر عملکرد (PBF) ۳۰ و بیمه سلامت مبتنی بر جامعه ۳۱ میشود. با این حال، این مدلها باید با احتیاط پیادهسازی شوند، زیرا PBF گاهی اوقات میتواند یک چرخه معیوب ایجاد کند که در آن بیمارستانهای با عملکرد ضعیف بودجه کمتری دریافت کرده و قادر به بهبود نیستند.۳۰
شمشیر دو لبه سرمایهگذاری خصوصی: جذب سرمایه خصوصی اغلب به عنوان یک راهحل دیده میشود. تجربه سنگاپور انتقال موفق بار مراقبتهای بهداشتی به بخش خصوصی را با تضمین دسترسی برای فقرا نشان میدهد.۳۲ با این حال، گزارشهای دیگر هشدار میدهند که بیمارستانهای تحت حمایت سهام خصوصی در کشورهای با درآمد کم و متوسط میتوانند منجر به قیمتگذاری گزاف، عدم ارائه خدمات به کسانی که قادر به پرداخت نیستند و تمرکز بر خدمات سودآور برای نخبگان شوند و به طور بالقوه فقرا را ورشکسته کنند.۳۳ این امر یک معضل سیاستی حیاتی برای دولتها ایجاد میکند.
در بازارهای با نقص سیستمی، کارایی داخلی ضروری اما ناکافی است. یک مدیر بیمارستان در سیستمی مانند ایران میتواند تمام بهترین شیوههای این گزارش را پیادهسازی کند و همچنان با کسری بودجه مواجه شود. علت اصلی، سیاست خارجی است، نه فقط عملیات داخلی. این فرآیند به این صورت است: یک مدیر بیمارستان ایرانی زنجیره تأمین خود را بهینه میکند، RCM را بهبود میبخشد و بهرهوری کارکنان را افزایش میدهد (با استفاده از درسهای بخشهای ۳ و ۴). این کار هزینههای عملیاتی او را به ازای هر خدمت کاهش میدهد. با این حال، تعرفه دولتی برای آن خدمت همچنان پایینتر از هزینه جدید و بهینهشده باقی میماند.۱۳ علاوه بر این، شرکت بیمه هنوز آن تعرفه را با ۱۲ ماه تأخیر پرداخت میکند.۱۳ بنابراین، در حالی که مدیر بیمارستان را کارآمدتر کرده است، آن همچنان غیرسودآور باقی میماند. این نشان میدهد که برای این زمینهها، استراتژی نهایی تحول فقط اصلاحات داخلی نیست، بلکه حمایت از سیاستگذاری و اصلاحات سیستمی در سطح ملی است. این گزارش باید رهبران را نه تنها برای مدیریت سود و زیان خود، بلکه برای ارائه یک استدلال داده-محور برای تغییر سیاست مجهز کند.
پدیده «دور زدن» یک چرخه معیوب برای تأمین مالی مراقبتهای اولیه ایجاد میکند. سلامت مالی بیمارستانها به طور مستقیم با قدرت سیستم مراقبتهای اولیه مرتبط است. این فرآیند به این صورت است: در بسیاری از کشورهای با درآمد کم و متوسط، بودجه دولتی برای مراقبتهای بهداشتی اولیه (PHC) ناکافی است که منجر به کیفیت پایین و خدمات غیرقابل اعتماد میشود.۳۵ بیماران با اطمینان از اینکه مراقبت کافی دریافت نخواهند کرد، کلینیکهای محلی را دور زده و مستقیماً به بیمارستانهای سطح بالاتر مراجعه میکنند، حتی برای نیازهای اولیه.۳۵ این امر بیمارستانها را با مواردی که میتوانستند ارزانتر و مؤثرتر در سطح اولیه مدیریت شوند، بیش از حد بار میکند و هزینههای بیمارستان را افزایش داده و ناکارآمدی ایجاد میکند.۲۷ سیاستگذاران، با دیدن حجم بالای مراجعات به بیمارستانها، ممکن است همچنان سهم نامتناسبی از بودجه را به آنجا اختصاص دهند و سیستم PHC را بیشتر تضعیف کنند. این حلقه بازخورد، ثبات مالی کل سیستم بهداشتی را تضعیف میکند. بنابراین، یک استراتژی مالی بلندمدت برای بیمارستان باید شامل حمایت و ادغام با یک شبکه مراقبت اولیه قویتر باشد.
بخش ۶: یک چارچوب ترکیبی برای سلامت مالی پایدار
این بخش پایانی، یافتههای گزارش را در یک چارچوب جامع و عملی ادغام میکند. این بخش یک برنامه جامع گام به گام برای رهبرانی که قصد شروع یک تحول را دارند ارائه میدهد و معیارهای کلیدی مورد نیاز برای ردیابی پیشرفت را مشخص میکند.
۶.۱ برنامه جامع تحول: یک رویکرد متوالی
با الهام از یک برنامه جامع پیشنهادی ۵، یک رویکرد مرحلهای به شرح زیر ترسیم میشود:
مرحله ۱: ارزیابی و تثبیت (۹۰ روز اول):
- تحلیل وضعیت: انجام یک ارزیابی سریع، عمیق عملیاتی و مالی برای تعیین امکانپذیری تحول. این شامل بررسی حجم بیماران، موقعیت بازار، چرخه درآمد و کارکنان است.۱
- انتصاب رهبری جدید: هیئت مدیره باید یک مدیرعامل و تیم رهبری جدید و تحولآفرین با یک مأموریت روشن برای تغییر منصوب کند.۵
- اقدام اضطراری: فوراً یک برنامه مدیریت نقدینگی و داشبورد مالی برای مقابله با جریان نقدی منفی و جلوگیری از خونریزی مالی ایجاد کنید.۵
مرحله ۲: بازسازی و بازآفرینی (ماههای ۳-۱۲):
- توسعه برنامه تحول: ایجاد یک برنامه اقدام جامع و واقعبینانه با معیارهای قابل اندازهگیری و مالکیت مشخص.۱۵
- بازسازی عملیاتی: اجرای برنامههای دقیق کاهش هزینه و بهبود درآمد. این شامل اهرمهای عملیاتی بخش ۳ (RCM، زنجیره تأمین و غیره) است.۵
- راهاندازی مجدد فرهنگی و استراتژیک: ارائه چشمانداز جدید، شروع بازسازی اعتماد با پزشکان و کارکنان و اتخاذ تصمیمات کلیدی در مورد منطقیسازی خط خدمات (بخشهای ۲ و ۴).
مرحله ۳: رشد و پایداری (سال دوم و بعد از آن):
- بازگشت به حالت عادی: تغییر از مدیریت بحران به رشد استراتژیک بلندمدت.
- سرمایهگذاری پایدار: ادامه سرمایهگذاری در فناوری، استعداد و برنامههای استراتژیک برای پیشی گرفتن از رقبا.۵
- بهبود مستمر: نهادینه کردن یک فرهنگ «عملکرد بالا» برای نظارت بر نتایج و تطبیق تاکتیکها در صورت لزوم.۱۵
۶.۲ داشبورد تحول: شاخصهای کلیدی عملکرد (KPIs)
یک تحول موفق باید با چیزی بیش از سود و زیان نهایی سنجیده شود. داشبورد باید شامل مجموعهای متعادل از معیارها باشد:
- سلامت مالی: روزهای نقدینگی در دسترس (نهاییترین معیار نقدینگی؛ سیستم بهداشتی Southwest از ۱۵ به بیش از ۸۰ روز رسید) ۱، حاشیه سود عملیاتی (NYU Langone از منفی به ۱۰٪ رسید) ۱۴، EBITDA (سود قبل از بهره، مالیات، استهلاک و استهلاک).۱۷
- کارایی عملیاتی: میانگین طول اقامت (ALOS)، زمان انتظار در اورژانس (یک اولویت کلیدی برای Prime) ۱۷، نسبت کارکنان، نرخ رد مطالبات.
- سرمایه انسانی: نرخ جابجایی/حفظ پزشکان و پرستاران، نمرات مشارکت کارکنان.
- کیفیت و رضایت بیمار: نرخ پذیرش مجدد، عفونتهای بیمارستانی (HACs)، نمرات رضایت بیمار (مانند HCAHPS).
۶.۳ تحلیل مقایسهای مدلهای تحول بینالمللی
این زیربخش جدول اصلی گزارش را ارائه میدهد که یک خلاصه مقایسهای قدرتمند را فراهم میکند. این جدول با ساختار خود امکان مقایسه مستقیم و کنار هم را فراهم میکند و به کاربر اجازه میدهد تا الگوهای تکراری را به سرعت شناسایی کند. به عنوان مثال، استراتژیهای «رهبری» و «ارزیابی عملیاتی» در چندین تحول موفق (NYU, SHS) ظاهر میشوند که نشان میدهد اینها اصول جهانی هستند. ستون «کشور/زمینه» بسیار مهم است، زیرا نشان میدهد که چگونه این اصول به طور متفاوتی به کار گرفته میشوند و به نیاز کاربر برای درک چگونگی تطبیق استراتژیها پاسخ میدهد. این جدول استراتژیهای خاص را به نتایج قابل اندازهگیری (مثلاً زیان ۱۲۰ میلیون دلاری به حاشیه سود ۱۰٪) مرتبط میکند و شواهد ملموسی از اثربخشی آنها ارائه میدهد.
جدول ۱: تحلیل مقایسهای مطالعات موردی تحول بیمارستانهای بینالمللی
| بیمارستان/سیستم | کشور/زمینه | وضعیت مالی اولیه | استراتژیهای اصلی تحول | نتایج کلیدی گزارششده |
| NYU Langone | آمریکا / مرکز پزشکی دانشگاهی | زیان عملیاتی ۱۲۰- میلیون دلار (۲۰۰۷) ۱۴ | رهبری: مبتنی بر چشمانداز، شفافیت دادهها، ارتقاء استعداد (جایگزینی ۳۰ از ۳۳ رئیس بخش) ۱۴ | حاشیه سود عملیاتی ۱۰٪ ۱۴ |
| Southwest Health System | آمریکا / بیمارستان اجتماعی | ۱۵ روز نقدینگی، نکول اوراق قرضه ۱ | حاکمیت/عملیات: هیئت مدیره/مدیریت جدید، ارزیابی عملیاتی، تغییر به GPO، کاهش کارکنان ۱ | بیش از ۸۰ روز نقدینگی، تحول ۱۹ میلیون دلاری ۱ |
| Prime Healthcare | آمریکا / سیستم انتفاعی | خرید مراکز با عملکرد ضعیف ۱۷ | مالی/فناوری: سرمایهگذاری اولیه (EHR جدید)، مذاکره مجدد قراردادها، کنترل هزینهها ۱۷ | همسو کردن حاشیه EBITDA بیمارستانهای خریداریشده با بیمارستانهای بالغ ۱۷ |
| Geisinger Health System | آمریکا / سیستم یکپارچه | (نه در بحران، بلکه در حال بهینهسازی) | فناوری/مدل: هوش مصنوعی، مدلهای مراقبت مبتنی بر ارزش ۲۰ | کاهش هزینههای مدیکر به بیش از ۵۰ میلیون دلار ۲۰ |
| بیمارستان NCR-Delhi | هند / کسبوکار خانوادگی | بحران مالی بزرگ، تأخیر در پرداخت حقوق، سودآوری ضعیف ۴ | رهبری: مدیر جدید تغییرات چندجانبهای را معرفی کرد، اما با کنترل بنیانگذاران مواجه شد ۴ | تحول ناقص به دلیل معضلات حاکمیتی ۴ |
| بیمارستانهای دولتی عربستان | عربستان سعودی / سیستم دولتی | موانع پاسخگویی، سیستمهای غیریکپارچه ۱۸ | استراتژی: پیشنهاد پیادهسازی مدیریت چرخه درآمد (RCM) ۱۸ | (مطالعه امکانسنجی) RCM به عنوان عامل حیاتی برای ثبات مالی شناسایی شد ۱۸ |
۶.۴ توصیههای پایانی برای رهبران و سیاستگذاران
برای رهبران بیمارستان: یک دیدگاه جامع نسبت به سلامت مالی اتخاذ کنید. تحول یک دگرگونی استراتژیک است، نه یک تمرین حسابداری ساده. اولویت را به ساختن یک تیم رهبری با شجاعت برای اتخاذ تصمیمات سخت، سرمایهگذاری در زیرساخت داده به عنوان یک دارایی غیرقابل مذاکره و درگیر کردن بیوقفه کارکنان بالینی خود به عنوان شرکا در این سفر بدهید.
برای سیاستگذاران (به ویژه در کشورهای با درآمد کم و متوسط): بپذیرید که پایداری مالی بیمارستانهای کشور شما نتیجه مستقیم انتخابهای سیاستی شماست. به خطاهای ساختاری در سیستم تأمین مالی مراقبتهای بهداشتی خود، به ویژه شکاف بین تعرفهها و هزینهها، رسیدگی کنید. محیطی را ایجاد کنید که مدیریت مالی سالم را امکانپذیر سازد، نه اینکه مانع آن شود. برای تقویت مراقبتهای اولیه به منظور کاهش بار بر بیمارستانها تلاش کنید. در نهایت، با یک استراتژی روشن که نیاز به سرمایه را با ضرورت حمایت از جمعیتهای آسیبپذیر متعادل میکند، به مشارکت بخش خصوصی نزدیک شوید.
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه