کالبدشکافی کسورات بیمارستانی: تحلیل جامع بخش‌ها، خدمات و علل ریشه‌ای مؤثر بر نشت درآمد

بخش ۱: مقدمه و چشم‌انداز مالی کسورات

۱.۱. تعریف عملیاتی کسورات

در نظام مالی بیمارستان، “کسورات” به مبالغی اطلاق می‌گردد که توسط بیمارستان برای ارائه خدمات به بیماران هزینه شده‌اند، اما در عمل از هیچ منبعی، اعم از سازمان‌های بیمه‌گر یا پرداخت مستقیم بیمار، تأمین مالی و بازپرداخت نمی‌شوند.^۱ این شکاف مالی، که به عنوان “نشت درآمد” (Revenue Leakage) شناخته می‌شود، یک مغایرت حسابداری ساده نیست، بلکه نشان‌دهنده ناکارآمدی در چرخه‌ی درآمد، از لحظه پذیرش بیمار تا وصول نهایی مطالبات است.

۱.۲. مقیاس و اهمیت استراتژیک

میزان کسورات اعمال‌شده در واحدهای ارائه‌دهنده خدمت می‌تواند مقیاس قابل توجهی داشته باشد. بر اساس مطالعات انجام شده در ایران، این رقم بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از درآمد بیمارستان‌ها را شامل می‌شود.^۱ چنین حجمی از زیان مالی، کسورات را از یک مسئله‌ی اداری به یک «تهدید استراتژیک» برای پایداری مالی بیمارستان تبدیل می‌کند.

اهمیت این موضوع در چارچوب «طرح خودگردانی بیمارستان‌ها» در ایران دوچندان می‌شود.^۴ در این مدل، مراکز درمانی موظفند بخش عمده‌ای از هزینه‌های خود (به استثنای بخشی از حقوق پرسنل) را از محل درآمدهای اختصاصی تأمین کنند. در چنین مدلی، هر ریال درآمد از دست رفته از طریق کسورات، توانایی بیمارستان برای پرداخت به تأمین‌کنندگان، نگهداری تجهیزات و تأمین ملزومات اولیه درمانی را مستقیماً تضعیف می‌کند.

بررسی‌ها نشان می‌دهد که میانگین هزینه کسور اعمال‌شده به هر پرونده در بیمارستان‌های نمونه می‌تواند به ۳,۸۷۳,۷۲۳ ریال برسد، که این میزان معادل ۵.۵ درصد از هزینه کل آن پرونده است.^۱ این ارقام تأکید می‌کنند که مدیریت کسورات، مترادف با مدیریت بودجه عملیاتی و حفظ بقای سازمان است.

۱.۳. تفکیک انواع کسورات: آشکار در مقابل پنهان

برای تحلیل دقیق، باید دو نوع اصلی از نشت درآمد را از یکدیگر تفکیک کرد ^۴:

۱. کسورات آشکار (Overt Deductions): این دسته، زیان‌های مالی مستند و قابل مشاهده‌ای هستند که در نتیجه‌ی رد (Rejection) یا کاهش (Reduction) مبلغ صورتحساب توسط سازمان‌های بیمه‌گر در فرآیند رسیدگی به اسناد رخ می‌دهند. این کسورات به دلیل عدم انطباق صریح با قوانین و مقررات، مانند خطاهای مستندسازی، کدگذاری غلط، یا ارائه خدمات خارج از تعهد، ایجاد می‌شوند.^۴ گزارش‌های مالی رایج عمدتاً این نوع کسورات را منعکس می‌کنند.

۲. کسورات پنهان (Hidden Deductions): این شکل، موذیانه‌تر و خطرناک‌تر از زیان مالی است. کسورات پنهان به خدماتی اطلاق می‌شود که به بیمار ارائه شده‌اند، اما به دلیل نقص در فرآیندهای داخلی بیمارستان (مانند فراموشی ثبت دستور توسط پزشک، عدم ثبت خدمت توسط پرستار، یا ثبت ناقص در سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS))، هرگز در صورتحساب بیمار ثبت نشده و برای سازمان بیمه‌گر ارسال نمی‌شوند.^۴

شواهد پژوهشی در این زمینه هشداردهنده است: یک مطالعه نشان می‌دهد که به طور متوسط (میانگین هندسی)، احتمال ۸۷ درصدی وجود دارد که حداقل یک خدمت ارائه شده به بیمار، در پرونده پزشکی او ثبت نشود.^۱ این آمار تکان‌دهنده بدین معناست که ارقام ۱۰ تا ۳۰ درصدی گزارش‌شده برای کسورات (که مبتنی بر کسورات آشکار هستند)، زیان واقعی درآمد بیمارستان را بسیار کمتر از حد نشان می‌دهند. زیان واقعی، مجموع کسورات آشکار و پنهان است و به نظر می‌رسد بخش پنهان، ابعاد گسترده‌ای داشته باشد.

۱.۴. منشأ کسورات: داخلی در مقابل خارجی

اگرچه در نگاه اول، سازمان‌های بیمه‌گر به عنوان عامل اصلی اعمال کسورات شناخته می‌شوند، اما داده‌ها تصویر پیچیده‌تری را نشان می‌دهند. تحلیل‌ها حاکی از آن است که بیش از ۲۰ درصد از کسورات، نه توسط بیمه‌گر، بلکه از طریق خود بیمارستان‌ها (مثلاً در فرآیندهای حسابرسی داخلی، قبل از ارسال اسناد به بیمه) بر اسناد اعمال می‌گردد.^۱

این یافته از اهمیت مدیریتی بالایی برخوردار است. این بدان معناست که بخش قابل توجهی از مشکل (حداقل یک‌پنجم آن) نتیجه‌ی مستقیم فرآیندهای ناقص، ممیزی‌های نادرست، یا ثبت ناقص خدمات در داخل سازمان است و نه صرفاً ناشی از قوانین سختگیرانه‌ی بیمه‌گران. این بینش، تمرکز را از «مذاکره با بیمه‌گر» به «اصلاح فرآیندهای داخلی» تغییر می‌دهد و نشان می‌دهد که بخش بزرگی از این زیان مالی، قابل کنترل و قابل پیشگیری است.

بخش ۲: نقشه حرارتی کسورات: رتبه‌بندی بخش‌ها و خدمات بیمارستانی

برای پاسخ دقیق به این پرسش که کدام بخش‌ها بیشترین کسورات را دارند، باید تحلیل را بر اساس نوع خدمات (بستری یا سرپایی) و سپس بر اساس بخش‌های بالینی و خدماتی تفکیک کرد.

۲.۱. تفکیک خدمات بستری در مقابل سرپایی

شواهد به طور مداوم نشان می‌دهند که پرونده‌های بستری (Inpatient) در مقایسه با پرونده‌های سرپایی (Outpatient)، بیشترین میزان و حجم ریالی کسورات را به خود اختصاص می‌دهند.^۷ پیچیدگی خدمات، طول مدت اقامت، تعدد خدمات ارائه‌شده و الزامات سختگیرانه‌تر مستندسازی در پرونده‌های بستری، دلایل اصلی این تفاوت هستند.

• کانون‌های داغ خدمات بستری: مطالعات متعدد، یک الگوی ثابت را در رتبه‌بندی خدمات بستریِ منجر به کسورات نشان می‌دهند. بیشترین کسورات در اسناد بستری به ترتیب مربوط به خدمات زیر است:۱. آزمایش ۸۲. لوازم (لوازم مصرفی پزشکی) ۸۳. دارو ۸۴. حق‌العمل (عمدتاً حق‌العمل جراحی) ۸۵. اقامت (هتلینگ) ۸۶. بیهوشی ۸
• کانون‌های داغ خدمات سرپایی: در بخش خدمات سرپایی، الگو ساده‌تر اما مشابه است. بیشترین کسورات مربوط به موارد زیر است ۸:۱. ویزیت۲. آزمایش۳. دارو

۲.۲. رتبه‌بندی بخش‌ها و خدمات بیمارستانی (بر اساس داده‌های تجمیعی)

هنگامی که این خدمات در بخش‌های فیزیکی بیمارستان تجمیع می‌شوند، یک “نقشه حرارتی” (Heat Map) از کانون‌های اصلی نشت درآمد به دست می‌آید.

رتبه اول: بخش‌های جراحی و اتاق عمل

بخش‌های جراحی به طور قاطع در صدر رتبه‌بندی کسورات قرار دارند. یک مطالعه به طور مشخص نشان می‌دهد که بخش‌های جراحی (شامل جراحی عمومی و ارتوپدی) مسئول ۴۵.۵۵ درصد از کل کسورات بیمارستان بوده‌اند.۱۳ این حجم عظیم، ناشی از تجمیع چندین خدمت پرخطر در این بخش‌ها است: حق‌العمل جراح، هزینه بیهوشی، و هزینه‌های گزاف لوازم مصرفی اتاق عمل.

رتبه دوم: خدمات پاراکلینیک (آزمایشگاه و رادیولوژی)

همانطور که در تحلیل خدمات بستری و سرپایی دیده شد، آزمایشگاه به طور مداوم در رتبه‌های اول یا دوم ایجاد کسورات قرار دارد.۷ رادیولوژی نیز با مشکلات مشابهی مواجه است.۸

رتبه سوم: داروخانه و لوازم مصرفی پزشکی

این دو مورد، که اغلب به دلیل ماهیت مشابه در ثبت و ارائه با هم تحلیل می‌شوند، یکی از بزرگترین منابع نشت درآمد هستند.۷

رتبه چهارم: خدمات تخصصی (بیهوشی و مشاوره)

اگرچه بیهوشی از نظر فیزیکی در اتاق عمل رخ می‌دهد، اما به دلیل الزامات مستندسازی خاص (برگ بیهوشی مجزا) و نقش حیاتی آن در کسورات، به عنوان یک خدمت مجزا بررسی می‌شود. بیهوشی و مشاوره (Consultation) به طور مکرر به عنوان دلایل اصلی کسورات توسط بیمه‌گران ذکر شده‌اند.۱

رتبه پنجم: بخش اورژانس

بخش اورژانس، به دلیل ماهیت پرفشار و ترکیب خدمات سرپایی و بستری موقت، یک کانون مهم کسورات است. این بخش هم در خدمات سرپایی ۱۹ و هم در خدمات دارویی بیماران تحت نظر ۲۱، سهم قابل توجهی در ایجاد زیان مالی دارد.

جدول ۱: نقشه حرارتی کانون‌های نشت درآمد بیمارستانی (رتبه‌بندی کسورات بر اساس منبع)

رتبه	بخش / خدمت اصلی	آیتم‌های پرخطر خاص (کانون‌های اصلی کسورات)	منابع کلیدی
۱	جراحی و اتاق عمل	حق‌العمل جراح، هزینه بیهوشی، لوازم مصرفی اتاق عمل، هزینه تخت اتاق عمل	۱۱
۲	خدمات پاراکلینیک	آزمایشگاه (فقدان دستور یا جواب)، رادیولوژی (فقدان گزارش)، پاتولوژی	۷
۳	دارو و لوازم مصرفی	داروهای بخش (عدم تطابق با دستور)، تجهیزات و پروتزهای گران‌قیمت (بدون فاکتور)	۱۱
۴	خدمات تخصصی	بیهوشی (نقص برگ بیهوشی)، خدمات مشاوره (نقص مستندات)	۱
۵	خدمات عمومی	ویزیت (سرپایی و بستری)، خدمات اورژانس (بستری موقت و سرپایی)، هتلینگ	۹

یک نکته‌ی تحلیلی حیاتی در اینجا وجود دارد: بررسی کسورات بر اساس «بخش فیزیکی» (مانند “بخش جراحی”) می‌تواند گمراه‌کننده باشد. کسورات «بخش جراحی» که ۴۵.۵۵ درصد گزارش شده ^۱۳، در واقع مجموعه‌ای از کسورات خدمات مرتبط با آن است: کسورات «حق‌العمل جراح» ^۱۱، کسورات «بیهوشی» ^۱، و کسورات «لوازم مصرفی اتاق عمل».^۱۱

برای مدیریت مؤثر، “اصلاح بخش جراحی” مفهومی مبهم است؛ اما “اصلاح فرآیند ثبت حق‌العمل جراح” یا “اصلاح فرآیند ثبت لوازم اتاق عمل” کاملاً عملیاتی و قابل اجرا است. بنابراین، در بخش‌های بعدی، تحلیل بر اساس این خدمات پرخطر انجام خواهد شد.

بخش ۳: کانون اصلی زیان: تحلیل عمیق کسورات بخش جراحی و اتاق عمل

همانطور که مشخص شد، اتاق عمل و بخش‌های جراحی کانون اصلی زیان مالی هستند. این زیان از سه منبع اصلی سرچشمه می‌گیرد: حق‌العمل جراح، خدمات بیهوشی، و لوازم مصرفی. نکته‌ی حیاتی این است که این سه، اغلب به دلیل نقص در یک سند مشترک (پرونده جراحی) دچار مشکل می‌شوند.

۳.۱. حق‌العمل جراح (Surgeon’s Fee)

این آیتم به طور مداوم به عنوان یکی از بالاترین اقلام کسورات در پرونده‌های بستری، به‌ویژه در بیمارستان‌های آموزشی و دولتی، شناسایی شده است.^۱۱

علل ریشه‌ای:

علت اصلی کسورات در این بخش، «نقص مستندسازی» است که مستقیماً به «برگ شرح عمل» (Operation Report) مرتبط است.۸ این فرم، مبنای قانونی و قراردادی پرداخت حق‌العمل توسط سازمان‌های بیمه‌گر است.۸

مصادیق دقیق این نقص عبارتند از:

• نقص اداری: عدم وجود مهر و امضای جراح در برگ شرح عمل ^۲۴ یا ناخوانا بودن آن.^۸
• نقص محتوایی: عدم تکمیل کامل برگ شرح عمل ^۱۰، عدم ثبت دقیق تاریخ و ساعت شروع و پایان عمل.^۲۴
• خطاهای کدگذاری: کدگذاری اشتباه اعمال جراحی ^۱۵، که یکی از شایع‌ترین دلایل است.
• عدم انطباق: مغایرت بین شرح عمل مکتوب و کد درخواستی برای صورتحساب ^۴، یا درخواست کدهای اضافه و خدماتی که خارج از تعهد بیمه هستند.^۲۳

۳.۲. خدمات بیهوشی (Anesthesia Services)

خدمات بیهوشی، چه به صورت مستقل و چه در ارتباط با جراحی، یک منبع اصلی کسورات است. در یک مطالعه‌ی جامع، کسورات مربوط به «بیهوشی/ شرح عمل/ مشاوره» به تنهایی ۱۵.۲۷ درصد از کل علل کسورات اعمال‌شده توسط سازمان‌های بیمه‌گر را تشکیل می‌داد.^۱

علل ریشه‌ای:

مشکلات این بخش نیز عمدتاً ناشی از نقص در «برگ بیهوشی» است.۲۶

• نقص مستندسازی: عدم ثبت دقیق زمان شروع و خاتمه بیهوشی (که مبنای محاسبه هزینه است) ^۲۰، و عدم وجود مهر و امضای متخصص بیهوشی.^۲۰
• خطاهای کدگذاری و محاسباتی: این بخش دارای خطاهای فنی متعددی است، از جمله:
  • محاسبه زمان بیهوشی بیش از حد معمول.^۲۰
  • عدم تطبیق کد بیهوشی با عمل جراحی انجام شده.^۲۰
  • محاسبه زمان بیهوشی در مواردی که طبق قانون، فقط «پایه کد بیهوشی» قابل پرداخت است.^۲۰

۳.۳. لوازم مصرفی و اتاق عمل (OR Consumables)

لوازم مصرفی، به ویژه در اتاق عمل، در رده‌های بالای کسورات قرار دارند.^۸

علل ریشه‌ای:

• اضافه درخواستی (Over-requesting): این مورد به عنوان شایع‌ترین علت در مطالعات مختلف ذکر شده است.^۱۱
• تضاد مدل پرداخت (Global vs. Fee-for-Service): یک علت ریشه‌ای و سیستمی برای کسورات “اضافه درخواستی” وجود دارد. بیمارستان‌ها تمایل دارند اقلامی مانند گاز، باند، دستکش و لوازم مصرفی ارزان‌قیمت را به صورت جداگانه (Fee-for-Service) در صورتحساب وارد کنند. در حالی که سازمان‌های بیمه‌گر، این اقلام را بخشی از “بسته خدمتی” (Global) عمل جراحی می‌دانند و هزینه آن‌ها را تجمیع‌شده در کد جراحی می‌بینند. این تضاد در مدل پرداخت، منجر به رد شدن سیستماتیک این اقلام می‌شود.^۱۱
• نقص مستندسازی: عدم ارائه فاکتور خرید یا مستندات کافی برای تجهیزات گران‌قیمت، پروتزها و ایمپلنت‌ها ^۱۶، یا عدم ثبت دقیق لوازم مصرفی در گزارش پرستاری اتاق عمل.^۲۱

جدول ۲: ماتریس تحلیل علل ریشه‌ای کسورات جراحی و بیهوشی

آیتم کسور (خدمت)	۱. نقص مستندسازی (خطای انسانی)	۲. خطای کدگذاری/محاسباتی (خطای فنی)	۳. عدم انطباق با قوانین (خطای سیستمی)
حق‌العمل جراح	فقدان شرح عمل ۲۴ فقدان مهر و امضای جراح ۲۴ عدم ثبت ساعت شروع/پایان ۲۴	کدگذاری غلط عمل جراحی ۱۵ عدم تطابق کد با شرح عمل ۴	درخواست کد اضافه یا خارج از تعهد ۲۳
خدمات بیهوشی	فقدان برگ بیهوشی ۲۶ فقدان مهر و امضای متخصص بیهوشی ۲۰ عدم ثبت دقیق زمان شروع/پایان ۲۰	محاسبه زمان بیش از حد معمول ۲۰ عدم تطابق کد بیهوشی با کد جراحی ۲۰	محاسبه زمان در مواردی که فقط پایه کد قابل پرداخت است ۲۰
لوازم اتاق عمل	عدم ارائه فاکتور پروتز ۱۶ عدم ثبت دقیق در گزارش پرستاری ۲۱	ثبت اشتباه تعداد یا نوع لوازم	اضافه درخواستی لوازم مصرفی (گاز، باند) در اعمال “گلوبال” ۱۱

این تحلیل یک واقعیت مهم را آشکار می‌کند: اثر آبشاری شکست مستندسازی (Cascade Failure). کسورات جراحی یک «شکست آبشاری» است. یک خطای واحد—مانند نقص در «برگ شرح عمل» ^۲۶ یا عدم تطابق آن با «برگ بیهوشی»—منجر به رد شدن همزمان چندین صورتحساب مرتبط به هم می‌شود: حق‌العمل جراح ^۸، هزینه بیهوشی ^۲۰ و گاهی لوازم مصرفی اتاق عمل.^۱۱ این‌ها سه مشکل مجزا نیستند؛ بلکه اغلب یک شکست مستندسازی با اثر چند برابری بر درآمد بیمارستان هستند.

در میان بخش‌های جراحی، مطالعات نشان می‌دهند که بخش ارتوپدی ^۱۵ و جراحی مغز و اعصاب ^۲۰ به دلیل استفاده از پروتزها و تجهیزات گران‌قیمت و پیچیدگی اعمال، اغلب بالاترین میزان کسورات را دارند.

بخش ۴: تحلیل خدمات پشتیبانی و پاراکلینیک

در حالی که جراحی از نظر ریالی بیشترین حجم کسورات را دارد، خدمات پاراکلینیک (آزمایشگاه و رادیولوژی) و داروخانه از نظر تعداد و تکرار خطاها، بالاترین فراوانی را به خود اختصاص می‌دهند.

۴.۱. آزمایشگاه و پاتولوژی

این خدمات به طور مداوم در رتبه اول یا دوم کسورات بستری و سرپایی قرار دارند.^۷ برخلاف بخش جراحی، کسورات در این بخش تقریباً به طور انحصاری ناشی از شکست فرآیند اداری است، نه پیچیدگی بالینی. خدمت بالینی (مانند آزمایش خون) به درستی انجام شده و نتیجه آن در درمان بیمار استفاده شده است، اما درآمد آن صرفاً به این دلیل که “حلقه اداری” بسته نشده است، از دست می‌رود.

علل ریشه‌ای:

• فقدان دستور پزشک: رایج‌ترین علت؛ خدمت انجام شده و هزینه ثبت شده، اما دستور مکتوب پزشک برای انجام آزمایش در پرونده موجود نیست.^۱۶
• فقدان جواب در پرونده: این یک خطای اداری بسیار شایع است؛ جواب آزمایش یا گزارش پاتولوژی در پرونده بیمار الصاق نشده است.^۱۶
• فقدان مهر و امضا: عدم وجود مهر و امضای مسئول فنی آزمایشگاه یا پاتولوژیست بر روی نتایج.^۱۶
• فقدان مسئول فنی: در برخی موارد، علت کسورات آزمایشگاه، نبود مسئول فنی در زمان ارائه خدمت گزارش شده است.^۷

۴.۲. داروخانه و لوازم مصرفی پزشکی (بخش‌ها)

دارو و لوازم مصرفی، چه در بخش‌های بستری و چه در اتاق عمل، یکی از بالاترین رتبه‌های کسورات را به خود اختصاص می‌دهند.^۸ درآمد دارویی از دو جهت در حال نشت است: ۱) کسورات آشکار (صورتحساب خدماتی که مستندات کافی ندارند) و ۲) کسورات پنهان (ارائه خدماتی که هرگز صورتحساب نمی‌شوند).

علل ریشه‌ای:

• نقص مستندسازی: فقدان دستور مکتوب پزشک برای داروی ارائه‌شده ^۱۶؛ یا مخدوش بودن تعداد، مقدار، ساعت و تاریخ مصرف دارو در گزارش پرستاری.^۲۸
• عدم تطابق: عدم تطابق داروی ثبت شده در گزارش پرستاری با دستور پزشک یا کاردکس دارویی.^۸
• خطای انسانی و سیستمی: در یک مطالعه بر روی کسورات داروخانه‌های دولتی، مهم‌ترین علت کسورات، “خطای انسانی” تشخیص داده شد.^۲۲ به طور خاص، در مورد بیمه تأمین اجتماعی، بیشترین میزان کسورات ریالی مربوط به «کد نظام پزشکی اشتباه» بوده است.^۲۲

۴.۳. رادیولوژی و تصویربرداری

علل کسورات در این بخش، تقریباً آینه‌ای از مشکلات بخش آزمایشگاه است.۸

علل ریشه‌ای: فقدان گزارش رادیولوژی یا سونوگرافی در پرونده ۱۶، فقدان مهر و امضای رادیولوژیست ۱۶، و فقدان دستور مکتوب پزشک برای انجام گرافی.۱۴

۴.۴. نقش تحولی نسخه‌نویسی الکترونیک

در مقابل انبوه خطاهای انسانی و اداری در بخش داروخانه، شواهد نوظهور نشان‌دهنده‌ی یک راه‌حل قطعی است. مطالعات در مورد پیاده‌سازی نسخه‌نویسی الکترونیک نشان می‌دهند که این سیستم با استانداردسازی ورود اطلاعات و ایجاد یک رکورد دیجیتال شفاف، توانسته است خطاهای دارویی و کسورات مرتبط با داروخانه را «تقریباً به صفر» برساند.^۲۹ این سیستم مستقیماً به علل ریشه‌ای شناسایی‌شده (مانند خطای انسانی در ثبت کد ^۲۲ و عدم تطابق‌ها ^۲۸) می‌پردازد و یک مکانیسم کنترل مالی حیاتی ارائه می‌دهد.

بخش ۵: بررسی موارد خاص: اورژانس و بخش‌های مراقبت‌های ویژه (ICU/CCU)

دو بخش اورژانس و ICU/CCU به دلیل ماهیت خدمات و هزینه‌هایشان، الگوهای کسورات منحصربه‌فردی را نشان می‌دهند.

۵.۱. بخش اورژانس (Emergency Department)

اورژانس به عنوان یک منبع کسورات، به‌ویژه در خدمات سرپایی ^۱۹ و هزینه‌های دارویی بیماران بستری موقت یا “تحت نظر” شناسایی شده است.^۲۱ در یک مطالعه، میانگین کسورات دارویی در “اورژانس بستری” ۷.۸ میلیون ریال و در “اورژانس تحت نظر” ۲.۱ میلیون ریال بوده است.^۲۱

علل کسورات سرپایی در اورژانس اغلب «اشتباهات سازمانی» ^۲۷ و نقص در ثبت خدمات به دلیل شلوغی و ازدحام بخش ^۳۰ ذکر شده است. ماهیت پرفشار و آشفته‌ی این بخش، آن را به کانون اصلی کسورات پنهان (نشت درآمد ناشی از عدم ثبت خدمات) تبدیل می‌کند.^۴ در گرماگرم احیای بیمار، خدمات متعددی (داروها، تزریقات، بخیه‌ها) ارائه می‌شوند که ممکن است هرگز در HIS ثبت نگردند.^۳

۵.۲. بخش مراقبت‌های ویژه (ICU/CCU): واکاوی یک تناقض

در مورد کسورات بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) داده‌های به ظاهر متناقضی وجود دارد که نیازمند واکاوی دقیق است:

• شواهد مبنی بر کسورات پایین: یک مطالعه (در بیمارستان‌های استان قزوین) بخش‌های ICU مغز و اعصاب و Post-CCU را با سهم تنها ۱ درصد از کل کسورات، در رده‌های پایین‌ترین بخش‌ها از نظر نشت درآمد قرار داده است.^۱۵
• شواهد مبنی بر کسورات بسیار بالا: در مقابل، مطالعه‌ای دیگر (در بیمارستان شهید رهنمون یزد) نشان می‌دهد که خدمت «تخت ICU» (ICU Bed) بالاترین فراوانی کسورات را داشته است. این خدمت به تنهایی مسئول ۵۶ تا ۶۳ درصد کل کسورات بیمه تأمین اجتماعی و ۹۹.۵ تا ۹۹.۹ درصد کل کسورات بیمه سلامت ایران در آن بیمارستان بوده است.^۳۱

حل تناقض: این دو دسته داده متناقض نیستند، بلکه دو چیز متفاوت را اندازه‌گیری می‌کنند.

داده اول ۱۵ نشان می‌دهد که بخش ICU، به دلیل آنکه احتمالاً بخش کوچکی از بیمارستان است، سهم کوچکی (۱٪) از کل کیک کسورات بیمارستان را تشکیل می‌دهد.

داده دوم ۳۱ بسیار هشداردهنده‌تر است؛ این داده نشان می‌دهد که در مواجهه با یک بیمه‌گر خاص (بیمه سلامت)، خدمت “تخت ICU” تقریباً تنها موردی است که آن بیمه‌گر رد می‌کند.

این نرخ کسورات ۹۹.۹ درصدی یک خطای اداری ساده نیست؛ این نشان‌دهنده یک شکست سیستمی کامل در برآورده کردن معیارهای پیچیده بیمه‌گر برای توجیه این هزینه گزاف است. خدمت “تخت ICU” بسیار گران است (راه‌اندازی هر تخت بین ۱.۵ تا ۲ میلیارد تومان هزینه دارد ^۳۲ و هزینه تخت روز آن بسیار بالاست ^۳۳). در نتیجه، سازمان‌های بیمه‌گر قوانین بسیار سختگیرانه‌ای برای پرداخت هزینه آن دارند.^۳۴

برای مثال:

• حداکثر ویزیت قابل قبول در ICU/CCU یک بار در هر ۲۴ ساعت است.^۳۴
• برای محاسبه هزینه تخت گران‌تر (ICU) در صورت جابجایی بیمار در یک روز، بیمار باید بیش از شش ساعت در ICU مانده باشد.^۳۵

نرخ رد شدن ۹۹.۹ درصدی ^۳۱ نشان می‌دهد که بیمارستان در ارائه مستندات توجیهی (مانند اندیکاسیون دقیق پذیرش در ICU، گرافی‌های روزانه، گزارش‌های دقیق پرستاری، لاگ ونتیلاتور و…) که توسط بیمه‌گر برای پرداخت این هزینه بالا الزامی است، شکست خورده است. اهمیت این موضوع به حدی است که مدیریت ارشد بیمارستان‌ها (مانند بیمارستان فارابی) جلسات ویژه‌ای را به طور خاص برای رسیدگی به مشکلات و “رعایت دقیق دستورالعمل‌های بیمه” در بخش ICU برگزار می‌کنند.^۳۶

بخش ۶: ریشه‌یابی: نقش محوری نقص مستندسازی و فرآیندهای اداری

تحلیل بخش‌های فوق یک نتیجه‌ی واحد، فراگیر و غیرقابل انکار را نشان می‌دهد: نقص مستندسازی، علت‌العلل (The Root Cause) کسورات بیمارستانی است.^۹

۶.۱. شکاف فرهنگی: درمان در مقابل صورتحساب

بخش عمده‌ای از این نقص مستندسازی، توسط پزشکان و پرستاران (کادر درمانی) ایجاد می‌شود.^۱۱ این یک مشکل فنی صرف نیست، بلکه یک «شکاف فرهنگی-آموزشی» عمیق است. کادر درمان، شغل خود را «درمان بیمار» می‌داند، نه «ایجاد یک پرونده قابل صورتحساب».

مطالعات متعدد تأیید می‌کنند که بخش عمده کسورات در اثر «آشنا نبودن کادر درمانی با الزامات مستندسازی سازمان‌های بیمه‌ای» ایجاد می‌شود.^۸ پزشک یا پرستار پیامد مالی یک امضای فراموش شده ^۲۸ یا یک جواب آزمایش الصاق نشده ^۲۶ را درک نمی‌کند. در نتیجه، زیان مالی ده‌ها میلیونی، محصول جانبی این شکاف فرهنگی-آموزشی است.

۶.۲. “چهار خطای مهلک” مستندسازی

بر اساس تحلیل‌های انجام شده، می‌توان خطاهای مستندسازی منجر به کسورات را در چهار دسته‌ی اصلی طبقه‌بندی کرد:

جدول ۳: طبقه‌بندی “چهار خطای مهلک” مستندسازی و فرآیندی

نوع خطا	شرح خطا	بخش‌های تحت تأثیر اصلی	منابع کلیدی
۱. فقدان دستور	خدمت (دارو، آزمایش، گرافی) ارائه شده و هزینه ثبت شده، اما دستور مکتوب و امضاشده پزشک برای آن در پرونده موجود نیست.	داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی	۱۶
۲. فقدان گزارش/جواب	خدمت انجام شده و هزینه ثبت شده، اما مستندات نتیجه (جواب آزمایش، گزارش پاتولوژی، گزارش رادیولوژی، شرح عمل) در پرونده پیوست نشده است.	آزمایشگاه، رادیولوژی، جراحی	۱۶
۳. فقدان مهر و امضا	یک خطای اداری ساده با پیامد مالی فاجعه‌بار. شامل عدم امضای پزشک ۲۸، جراح ۲۴، متخصص بیهوشی ۲۰، یا مسئول فنی پاراکلینیک.۱۶	همه‌ی بخش‌ها (جراحی، پاراکلینیک، بیهوشی)	۲۰
۴. عدم تطابق	مغایرت اطلاعات بین اسناد مختلف پرونده. مانند عدم تطابق داروی ثبت شده در گزارش پرستاری با نسخه پزشک ۸ یا عدم تطابق کد جراحی با شرح عمل.۴	داروخانه، جراحی، بیهوشی	۴

۶.۳. علل ثانویه: شکاف دانش و فرآیند

علاوه بر این چهار خطا، علل ثانویه عبارتند از:

• خطاهای کدگذاری و محاسباتی: خطاهای مستقیم در کدگذاری خدمات ^۱۱ یا اشتباه در محاسبه هزینه‌ها.^۲۷
• نقص سیستم HIS: گاهی خود سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) دارای ایرادات فنی است که منجر به کسورات می‌شود.^۲۳
• عدم استفاده از HIS: مهم‌تر از نقص HIS، عدم ثبت خدمات در آن است (همان کسورات پنهان). احتمال ۸۷ درصدی عدم ثبت حداقل یک خدمت ^۱ نشان می‌دهد که HIS منفعل (Passive) است و اجازه بروز خطا و نشت درآمد را می‌دهد. راه‌حل، حرکت به سمت یک HIS فعال (Active) است که با هشدارهای سیستمی و “توقف‌های اجباری” (Hard Stops)، از بروز این خطاها قبل از ترخیص بیمار جلوگیری کند.^۱۱

بخش ۷: چارچوب استراتژیک برای کاهش کسورات: توصیه‌های اجرایی

تحلیل جامع کسورات نشان می‌دهد که این مشکل، یک «مکانیسم چندجانبه» (Multi-faceted mechanism) نیاز دارد.^۸ هیچ راه‌حل واحدی وجود ندارد، بلکه یک چارچوب استراتژیک یکپارچه شامل اقدامات پیشگیرانه، کنترلی و مدیریتی ضروری است.

۷.۱. اقدامات پیشگیرانه (حین ارائه خدمت)

• آموزش (راه‌حل پرتکرار): این مورد، پرتکرارترین توصیه در تمامی مطالعات است. آموزش مستمر و اجباری کادر درمانی (پزشکان، پرستاران) و کادر اداری (منشی بخش‌ها، واحد درآمد) در مورد اصول صحیح مستندسازی و آخرین قوانین و الزامات بیمه‌ای.^۸ در یک مطالعه، اجرای برنامه‌های آموزشی هدفمند منجر به کاهش ۳۴.۲ درصدی در کسورات بیمه‌ای بیمارستان شد.^۳۷
• استخدام هدفمند: به‌کارگیری دانش‌آموختگان رشته‌های مرتبط (مانند مدیریت اطلاعات سلامت یا مدارک پزشکی) که آگاهی کاملی از قوانین کدگذاری و بیمه‌ای دارند.^۱۷

۷.۲. اقدامات کنترلی (قبل از ارسال صورتحساب)

• ممیزی داخلی: تحلیل، بازبینی و پایش مستمر پرونده‌ها قبل از ارسال به سازمان‌های بیمه‌گر جهت شناسایی و رفع نواقص.^۹
• بهینه‌سازی HIS: استفاده از سیستم‌های کامپیوتری و بهینه‌سازی HIS جهت ارائه هشدارهای سیستمی (System Alerts) به کاربر در خصوص نواقص پرونده (مانند فقدان امضا یا جواب آزمایش) ^۱۱ و رفع ایرادات سیستمی HIS که منجر به خطا می‌شوند.^۲۳

۷.۳. اقدامات مدیریتی و مالی (ایجاد پاسخگویی)

این بخش، حیاتی‌ترین و اثربخش‌ترین بخش استراتژی است. آموزش (بخش ۷.۱) «شکاف دانش» را برطرف می‌کند، اما اقدامات مدیریتی «شکاف انگیزه» را هدف قرار می‌دهند.

• تشکیل کمیته: ایجاد کمیته ویژه پیگیری و کاهش کسورات با حضور مدیران ارشد، نمایندگان پزشکان، پرستاری و واحد درآمد.^۸
• ایجاد پاسخگویی مالی (مهم‌ترین اقدام): قدرتمندترین ابزار برای تغییر رفتار، ایجاد ارتباط مستقیم بین عملکرد مالی و درآمد فردی است. این امر شامل ارتباط دادن مستقیم میزان کسورات هر بخش یا هر پزشک با دریافتی و کارانه آن‌ها می‌باشد.^۱۶ پزشک ممکن است در جلسه آموزشی شرکت نکند، اما بعید است کسر مستقیم از درآمد خود را نادیده بگیرد.
• مذاکره سطح بالا: برای مشکلات سیستمی (مانند قوانین سختگیرانه ICU یا طولانی شدن اقامت بیماران توانبخشی که منجر به کسور می‌شود ^۱۱)، مدیریت ارشد بیمارستان باید جلسات مستقیمی با مدیران سازمان‌های بیمه‌گر برگزار کند تا انتظارات، قوانین و پروتکل‌های توجیهی شفاف‌سازی شوند.^۳۶

در نهایت، مدیریت کسورات یک اقدام کوتاه‌مدت نیست، بلکه یک فرآیند مستمر بهبود کیفیت است که نیازمند ترکیبی از آموزش (پیشگیرانه)، ممیزی (کنترلی)، پاسخگویی مالی (انگیزشی) و بهینه‌سازی تکنولوژی (سیستمی) می‌باشد.