بخش اول: تشریح سیگنال “SOS” – ابهام‌زدایی و تعریف ابعاد بحران

مقدمه: ابهام‌زدایی از “SOS” و پارادوکس سیستم

عنوان این گزارش، “SOS مالی”، همزمان به دو مفهوم مجزا اما عمیقاً مرتبط اشاره دارد. در سطح اول، “SOS” یک سیگنال جهانی برای درخواست کمک فوری است که وضعیت اضطراری و بحران مالی حاد حاکم بر بیمارستان‌های کشور را فریاد می‌زند – وضعیتی که منجر به زیان انباشته‌ی هزاران میلیارد تومانی شده است. در سطح دوم، “SOS” نام تجاری شناخته‌شده‌ی شرکت “کمک رسان ایران”، یکی از ارائه‌دهندگان مطرح بیمه درمان تکمیلی در کشور است.   

تحلیل داده‌ها نشان می‌دهد که شرکت بیمه SOS (کمک رسان ایران) خدمات متنوعی از جمله بیمه‌های تکمیلی انفرادی، خانواده و گروهی را ارائه می‌دهد و با مراکز درمانی معتبری مانند بیمارستان‌های دی، صارم و مهراد قرارداد دارد. این شرکت خدماتی فراتر از بیمه‌های پایه، مانند پوشش بیماری‌های خاص و مشاوره‌های آنلاین را فراهم می‌کند.   

این هم‌زمانی، یک پارادوکس اساسی را در نظام سلامت ایران آشکار می‌سازد: بحران مالی سیستماتیک بیمارستان‌ها (که موضوع اصلی این گزارش است) و وجود یک بازار قوی برای بیمه‌های تکمیلی گران‌قیمت مانند SOS، دو روی یک سکه هستند. بحران مالی بیمارستان‌ها، که ناشی از ناتوانی بیمه‌های پایه (مانند تأمین اجتماعی و بیمه سلامت) و تعرفه‌های دستوری دولتی در پوشش هزینه‌های واقعی درمان است ، یک “شکاف پوششی” (Coverage Gap) عمیق ایجاد می‌کند. این شکاف، بیماران را در معرض “هزینه‌های فاجعه‌بار” (Catastrophic Expenditure) قرار می‌دهد. در نتیجه، بازاری برای بیمه‌های تکمیلی پریمیوم (Premium) مانند SOS خلق می‌شود تا این شکاف را برای بخشی از جامعه که توان پرداخت حق بیمه‌های بالاتر را دارند (به عنوان مثال، تعرفه سالانه ۷۱ تا ۹۶ میلیون ریالی برای سنین مختلف )، پر کند.   

بنابراین، سیگنال “SOS” (خطر) در نظام سلامت، خود، مدل کسب‌وکار و علت وجودی شرکت “SOS” (بیمه تکمیلی) را توجیه می‌کند. این گزارش بر ریشه‌یابی سیگنال خطر سیستماتیک تمرکز دارد.

تعریف ابعاد بحران: “چرخه معیوب” و ارقام کلان

بحران کنونی صرفاً یک چالش مدیریتی یا کمبود بودجه‌ی موقتی نیست؛ بلکه یک «بحران مالی مزمن و سیستماتیک» و یک «چرخه معیوب خودتخریب‌گر» است. این چرخه، که در تحلیل‌های اقتصاد سلامت به آن اشاره شده، به این صورت عمل می‌کند:   

1. تعرفه‌های دستوری و ناترازی هزینه، منجر به زیان عملیاتی دائمی در بیمارستان‌ها می‌شود.   
2. این زیان، با تأخیرهای طولانی‌مدت سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت مطالبات، به یک بحران نقدینگی حاد تبدیل می‌شود.   
3. بحران نقدینگی، منجر به انباشت بدهی سنگین بیمارستان‌ها به تأمین‌کنندگان (شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی) می‌گردد.   
4. این فشار مالی، به افت کیفیت خدمات، فرسودگی تجهیزات، و مهاجرت نیروی انسانی متخصص منجر می‌شود.   
5. در نهایت، افت کیفیت و خطاهای مستندسازی ناشی از فشار کاری، منجر به افزایش “کسورات بیمه‌ای” شده و درآمد بیمارستان را بیش از پیش کاهش می‌دهد.   

ابعاد مالی این بحران، از زیان‌های «میلیاردی» ذکر شده در پرسش اولیه بسیار فراتر رفته و به ارقام نجومی در سطح “همت” (هزار میلیارد تومان) رسیده است:

• بدهی انباشته دانشگاه‌های علوم پزشکی: مجموع بدهی دانشگاه‌ها به شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی به ۵۳ همت (۵۳ هزار میلیارد تومان) رسیده است.   
• بدهی به تفکیک: گزارش‌های دیگر، بدهی بیمارستان‌ها به حوزه تجهیزات و ملزومات پزشکی را بالغ بر ۱۱ همت  و بدهی به صنعت داروسازی را به تنهایی ۳۰ همت برآورد کرده‌اند.   
• بحران در سطح خرد: این بحران در سطح یک دانشگاه علوم پزشکی (مانند یاسوج) نیز به مطالبات معوقه ۷۰۰ میلیارد تومانی از سازمان‌های بیمه‌گر ترجمه شده است.   

وضعیت فعلی، فراتر از هشدار است؛ این یک «بحران خاموش»  در پایداری مالی کل نظام سلامت است که اکنون به ورشکستگی عملیاتی مراکز  و خطر واقعی تعطیلی خدمات حیاتی مانند دیالیز  بدل شده است.   

---

بخش دوم: کالبدشکافی ریشه بحران (۱) – ناترازی ساختاری تعرفه‌ها و انفجار هزینه‌ها

۲.۱. گناه اولیه: تعرفه‌گذاری دستوری و سیاسی

ریشه‌ای‌ترین عامل بحران مالی بیمارستان‌ها، یک «ناترازی ساختاری» و «مزمن» میان «تعرفه‌های دستوری و سیاسی» خدمات درمانی با «هزینه‌های واقعی» ارائه خدمت است. این سیاست قیمت‌گذاری دولتی، که در آن تعرفه‌ها به صورت سیاسی و نه اقتصادی تعیین می‌شوند، یک «زیان عملیاتی دائمی» را به ارائه‌دهندگان خدمات، به‌ویژه در بخش دولتی، تحمیل می‌کند.   

مقیاس این شکاف تکان‌دهنده است. به اذعان معاون درمان وزیر بهداشت، در حال حاضر «قیمت تمام‌شده خدمات درمانی ۲.۵ برابر بیش از تعرفه‌هاست». این به معنای کسری بودجه ساختاری ۳۰ درصدی در بیمارستان‌های دولتی است. به عبارت دیگر، بیمارستان‌ها با ارائه هر خدمت، به صورت ساختاری و اجباری، زیان شناسایی می‌کنند.   

این تعرفه‌ها، که بدون در نظر گرفتن کارکرد بازار و صرفاً برای یک دوره ثابت (معمولاً یک‌ساله) تعیین می‌شوند ، نه تنها بازار سلامت را کنترل نمی‌کنند، بلکه آن را تخریب می‌کنند. این ناترازی با نرخ تورم عمومی (که در مقاطعی به ۵۰ درصد رسیده) هیچ تناسبی ندارد، در حالی که رشد تعرفه‌های پزشکی بسیار کمتر بوده است.   

۲.۲. شوک‌های سمت هزینه: تورم و سیاست‌های ارزی

در حالی که درآمد بیمارستان‌ها (تعرفه‌ها) به شدت سرکوب شده است، هزینه‌های عملیاتی (نهاده‌ها) منفجر شده‌اند. این فشار از دو منبع اصلی ناشی می‌شود:

1. سیاست‌های ارزی و تورم نهاده‌ها: حذف ارز ترجیحی (۴۲۰۰ تومانی) و حرکت به سوی نرخ‌های نیمایی یا آزاد، هزینه تأمین مواد واسطه‌ای و مصرفی در تولید تجهیزات پزشکی را تا ۷ برابر افزایش داده است. این در حالی است که ۴۵ تا ۶۰ درصد از کل هزینه دریافتی از بیمار، صرف ملزومات مصرفی (دارو و تجهیزات پزشکی) می‌شود.   
2. تورم عمومی: افزایش هزینه‌های درمانی، مالیات، قیمت تجهیزات و مهم‌تر از آن، دستمزد کارکنان، فشار مضاعفی بر ترازنامه مراکز درمانی وارد کرده است.   

این فشار مالی صرفاً بیمارستان‌ها را درگیر نکرده، بلکه به کل زنجیره تأمین سرایت کرده است. تحلیل‌ها نشان می‌دهد که تولید تجهیزات پزشکی نیز در ایران زیان‌ده شده است. این فرآیند به این شکل رخ می‌دهد:   

• یک تولیدکننده تجهیزات پزشکی به دلیل تأخیر در پرداخت مطالباتش از سوی بیمارستان‌ها، با چرخه خواب سرمایه ۱.۵ ساله مواجه است.   
• برای توجیه این خواب سرمایه طولانی‌مدت، شرکت نیاز به حداقل سود ناخالص ۳۰ درصدی دارد.   
• اما تورم رسمی اعلامی (که هزینه‌های مواد اولیه و تولید را بالا می‌برد) بیش از ۴۰ درصد است.   
• نتیجه‌ی این معادله ساده است: (۴۰% تورم هزینه) منهای (۳۰% سود مجاز) برابر است با ۱۰% تا ۱۲% زیان خالص در تولید. بنابراین، نه تنها بیمارستان، بلکه تأمین‌کننده او نیز در مدل مالی فعلی ورشکسته است.   

۲.۳. پیامد تعرفه‌گذاری: تأخیر در ابلاغ به مثابه ابزار مالی

چالش تعیین تعرفه‌ها، خود به ابزاری برای تشدید بحران تبدیل شده است. مطابق قانون، تعرفه‌ها می‌بایست قبل از پایان هر سال به تصویب هیأت وزیران برسد، اما این امر به ندرت رخ می‌دهد. این تأخیر در ابلاغ تعرفه‌های جدید (مانند آنچه در سال ۱۴۰۳ رخ داد)، یک “قصور” ساده اداری از سوی سازمان برنامه و بودجه نیست ، بلکه یک ابزار مالی نانوشته برای کنترل هزینه‌های دولت است.   

زنجیره این اقدام به این صورت است:

1. سال جدید (مثلاً ۱۴۰۳) با هزینه‌های جدید (افزایش حقوق و دستمزد، تورم نهاده‌ها) آغاز می‌شود.
2. دولت و سازمان‌های بیمه‌گر، ابلاغ تعرفه جدید (که مثلاً پیشنهاد افزایش ۴۶ درصدی آن در شورای عالی بیمه تصویب شده ) را به تعویق می‌اندازند.   
3. در این مدت، بیمارستان‌ها مجبورند بر اساس هزینه‌های ۱۴۰۳ خدمات ارائه دهند، اما درآمد آن‌ها بر اساس تعرفه‌های قدیمی ۱۴۰۲ محاسبه و پرداخت می‌شود.
4. همانطور که در تحلیل‌ها آمده است: «بیمه‌ها از دیر ابلاغ کردن تعرفه‌ها سودهای کلان به جیب بزنند».   

در واقع، این تأخیر، یک جابجایی اجباری ثروت و تحمیل یارانه پنهان از سوی ارائه‌دهندگان خدمات (بیمارستان‌ها) به پرداخت‌کنندگان (بیمه‌ها و دولت) در ماه‌های ابتدایی هر سال مالی است.

---

بخش سوم: کالبدشکافی ریشه بحران (۲) – فلج‌شدگی نقدینگی و کوه بدهی بیمه‌ها

۳.۱. بحران نقدینگی: تأخیرهای مزمن بیمه‌های پایه

اگر ناترازی تعرفه (بخش ۲) یک بیماری مزمن (Solvency Crisis) و تحلیل‌برنده برای بیمارستان‌ها باشد، تأخیرهای مزمن بیمه‌ها در پرداخت مطالبات، یک حمله قلبی حاد (Liquidity Crisis) است که عملیات روزمره را فلج می‌کند. بیمارستان‌ها در مدل فعلی، حتی درآمد ناکافی و سرکوب‌شده‌ی خود را نیز به موقع دریافت نمی‌کنند.

شواهد حاکی از تأخیرهای گسترده و طولانی‌مدت است:

• سازمان تأمین اجتماعی: گزارش‌ها از تأخیر ۷ ماهه  تا ۱۰ الی ۱۲ ماهه در پرداخت مطالبات مراکز درمانی حکایت دارند.   
• بیمه سلامت: وضعیت بیمه سلامت مشابه یا بدتر است، با تأخیر ۶ ماهه  که در مواردی تا ۱۷ ماه نیز گزارش شده است.   
• وضعیت در سال ۱۴۰۴ (۲۰۲۵): این بحران ادامه یافته و تأخیرها به بیش از ۶ تا ۸ ماه رسیده و مراکز درمانی را به مرز ورشکستگی کشانده است.   

در یک مقطع زمانی، مجموع مطالبات بیمارستان‌های وزارت بهداشت از این دو سازمان بیمه‌گر، بالغ بر ۹,۶۷۲ میلیارد تومان (شامل ۶,۳۰۷ میلیارد تومان از بیمه سلامت و ۳,۳۶۵ میلیارد تومان از تأمین اجتماعی) گزارش شده است.   

۳.۲. مطالعه موردی: بحران نقدینگی در دزفول

بیمارستان‌های دزفول نمونه‌ای شفاف از چگونگی تبدیل مطالبات معوقه به زیان عملیاتی هستند.

• زیان سالانه: زیان سالانه بیمارستان بزرگ دزفول ۲,۰۰۰ میلیارد ریال (معادل ۲۰۰ میلیارد تومان) اعلام شده است.   
• علت صریح: رئیس دانشگاه علوم پزشکی دزفول صراحتاً اعلام می‌کند که علت این زیان، «عمل نکردن بیمه‌ها به تعهدات قانونی خود و تاخیر فراوان در پرداخت» است.   
• شکاف نقدینگی: این بیمارستان ماهانه ۲۵۰ میلیارد ریال به بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی و ۲۶۰ میلیارد ریال به بیمه سلامت (مجموعاً ۵۱۰ میلیارد ریال) خدمات ارائه می‌دهد، اما کل مجموع نقدینگی بیمارستان در ماه فقط ۴۰ میلیارد ریال است. این ارقام نشان می‌دهد که بیمارستان با نقدینگی کمتر از ۱۰ درصد درآمد ماهانه خود فعالیت می‌کند، که در عمل به معنای ورشکستگی نقدی است.   
• پیامد پرسنلی: این بحران نقدینگی مستقیماً به کارکنان منتقل می‌شود. در بیمارستان خیریه آیت‌الله نبوی دزفول، مطالبات ۱۵۰ میلیارد ریالی از بیمه‌ها (عمدتاً تأمین اجتماعی) باعث عقب افتادن ۳ ماهه حقوق کارکنان شده است.   

۳.۳. اثر دومینویی: انجماد زنجیره تأمین

بحران نقدینگی بیمارستان، فوراً به یک بحران بدهی پایین‌دستی در زنجیره تأمین تبدیل می‌شود. بیمارستان‌های دولتی که خودگردان هستند ، برای خرید نقدی دارو و تجهیزات به درآمد حاصل از فروش خدمت به بیمه‌ها وابسته‌اند.   

این وابستگی، یک اثر دومینویی مرگبار ایجاد کرده است که در جدول زیر خلاصه شده است:

جدول ۱: نقشه جریان‌شناسی بدهی در نظام سلامت ایران

نهاد بدهکار	نهاد طلبکار	مبلغ / میزان بدهی (بر اساس شواهد)	متوسط تأخیر (بر اساس شواهد)	پیامد مستقیم
دولت (سازمان برنامه و بودجه)	سازمان‌های بیمه‌گر (سلامت/تأمین اجتماعی)	بودجه ناکافی (مثلاً تخصیص ۷۰ همت در بودجه ۱۴۰۴ بجای ۱۳۶ همت مورد نیاز بیمه سلامت)	N/A	ناتوانی ساختاری بیمه‌ها در پرداخت به موقع
سازمان‌های بیمه‌گر (سلامت و تأمین اجتماعی)	بیمارستان‌ها (دولتی، خصوصی، خیریه)	۹.۶+ همت ؛ ۷۰۰ میلیارد تومان (فقط دانشگاه یاسوج) ؛ ۱۵۰ میلیارد ریال (بیمارستان نبوی)	۶ تا ۱۷ ماه	بحران نقدینگی حاد در بیمارستان‌ها؛ ناتوانی در پرداخت حقوق
بیمارستان‌ها (دانشگاه‌های علوم پزشکی)	شرکت‌های دارو و تجهیزات پزشکی	۳۰ همت (فقط دارو) ؛ ۵۳ همت (دارو و تجهیزات) ؛ ۱۱ همت (تجهیزات)	۱ سال و نیم (در چرخه مالی)	بحران نقدینگی در زنجیره تأمین؛ توقف خطوط تولید
شرکت‌های تأمین‌کننده	بانک مرکزی / واردات	۶۰۰ میلیون دلار ارز تخصیص‌یافته اما ابطال‌شده به دلیل نبود نقدینگی ریالی	N/A	کمبود شدید دارو و تجهیزات در سطح کشور

این جدول نشان می‌دهد که چگونه کمبود بودجه در ردیف اول (دولت)، به بحران نقدینگی در ردیف دوم (بیمارستان) و در نهایت به کمبود داروی حیاتی در ردیف چهارم (بیمار) تبدیل می‌شود.

---

بخش چهارم: پیامدهای آبشاری بحران مالی بر عملیات، منابع انسانی و ایمنی بیمار

بحران مالی که در بخش‌های دوم و سوم کالبدشکافی شد، صرفاً یک مسئله ترازنامه‌ای باقی نمی‌ماند. این بحران هزینه‌های انسانی، عملیاتی و کیفی فاجعه‌باری را به نظام سلامت تحمیل می‌کند.

۴.۱. بحران زنجیره تأمین: کمبود دارو و فرسودگی تجهیزات

ارتباط مستقیمی بین بدهی ۵۳ همتی بیمارستان‌ها و کمبود دارو و تجهیزات در سطح کشور وجود دارد. بیمارستان‌ها توان خرید نقدی را از دست داده‌اند  و پیمانکاران (تأمین‌کنندگان) نیز که مطالبات سنگینی دارند، از ارائه لیست‌های درخواستی جدید به بیمارستان‌ها امتناع می‌کنند.   

این چرخه معیوب منجر به کمبودهای حیاتی در داروهای بیماران خاص، هموفیلی و تالاسمی شده و گزارش‌ها حاکی از افزایش مرگ‌ومیر بیماران به دلیل این کمبودها است.   

همزمان، بحران مالی مانع از هرگونه سرمایه‌گذاری مجدد در زیرساخت‌ها شده است. عمر متوسط تجهیزات پزشکی در بیمارستان‌های کشور بیش از ۲۰ سال برآورد می‌شود. بیمارستان‌های دولتی توان به‌روزرسانی تجهیزات «از رده خارج» خود را ندارند. حادثه آسیب دیدن دستگاه سی‌تی سیمولاتور میلیاردی در بیمارستان امام خمینی (ره) به دلیل سپردن نصب آن به پرسنل بیمارستان (احتمالاً برای صرفه‌جویی) به جای نماینده شرکت سازنده، نمونه‌ای فاجعه‌بار از مدیریت غیرحرفه‌ای تجهیزات ناشی از فشار مالی و ضعف ساختاری است.   

۴.۲. بحران منابع انسانی: فرسودگی شغلی و مهاجرت نخبگان

تعرفه‌های غیرواقعی، انگیزه را برای ماندن در سیستم از بین برده است. وقتی درآمد یک پزشک فوق تخصص برای ویزیت در ایران ۳ دلار است، در حالی که همان خدمت در عراق یا پاکستان ۱۰ دلار ارزش‌گذاری می‌شود ، نتیجه‌ی آن مهاجرت گسترده پزشکان خواهد بود.   

اما آمارها، ابعادی تکان‌دهنده‌تر از بحران منابع انسانی را نشان می‌دهند :   

1. خروج از چرخه: حدود ۳۰,۰۰۰ پزشک عمومی فارغ‌التحصیل، به دلایل مختلف از جمله تعرفه‌های پایین، از چرخه طبابت خارج شده‌اند.
2. خالی ماندن ظرفیت‌ها: در آزمون دستیاری تخصصی، ۲,۰۶۹ ظرفیت از ۵,۴۰۰ ظرفیت (معادل ۳۸%) خالی مانده است.
3. کمبود در رشته‌های حیاتی: این کمبود دقیقاً در رشته‌های ضروری و پایه‌ای بیمارستان‌ها مانند “کودکان”، “بیهوشی” و “طب اورژانس” رخ داده است.   

این داده‌ها نشان‌دهنده شکست کامل سیاست «افزایش ظرفیت پذیرش» است. سیاست‌گذاران تصور می‌کردند کمبود پزشک با افزایش پذیرش دانشجو حل می‌شود، اما واقعیت‌های اقتصادی بازار کار، این سیاست را خنثی کرده است. وقتی یک دانشجوی پزشکی می‌بیند که ۳۰,۰۰۰ فارغ‌التحصیل قبلی یا بیکارند یا مهاجرت کرده‌اند و ظرفیت‌های تخصص خالی مانده است، انگیزه‌ای برای ورود به این فرآیند فرسایشی و غیراقتصادی ندارد. راه حل، افزایش تعرفه واقعی است، نه افزایش ظرفیت اسمی.   

۴.۳. بحران ایمنی بیمار: هزینه‌های پنهان زیان مالی

بزرگترین و غیراخلاقی‌ترین پیامد بحران مالی، به خطر انداختن «ایمنی بیمار» است. بحران مالی مستقیماً استانداردهای درمانی را کاهش داده و ایمنی بیمار، که سنگ بنای هر نظام سلامتی است، را تضعیف می‌کند.   

زیان مالی بیمارستان، یک ریسک مستقیم و قابل اندازه‌گیری برای جان بیماران ایجاد می‌کند. این فرآیند یک «اقتصاد کاذب» (False Economy) است:

1. فشار مالی: مدیران بیمارستان‌ها تحت فشار کاهش هزینه‌ها، اقدام به کاهش خدمات «هتلینگ» (مانند کیفیت نظافت، تعداد پرستار) می‌کنند.   
2. افزایش خطای پزشکی: کاهش نسبت پرستار به بیمار ، مستقیماً منجر به افزایش حجم کاری، فرسودگی شغلی کادر درمان  و در نتیجه، افزایش خطاهای کاری و پزشکی می‌شود.   
3. افزایش عفونت بیمارستانی: کاهش بودجه نظافت و استفاده از تجهیزات فرسوده ، منجر به افزایش عفونت‌های بیمارستانی (HAI) می‌شود. این در حالی است که به گفته معاون وزیر بهداشت، «عفونت بیمارستانی مهمترین علت مرگ و میر بیماران است».   
4. نتیجه: صرفه‌جویی در هزینه‌های عملیاتی (مانند استخدام پرستار یا مواد ضدعفونی‌کننده) منجر به هزینه‌های گزاف ناشی از درمان عفونت‌های بیمارستانی  و مدیریت خطاهای پرهزینه می‌شود.   

اوج این بحران عملیاتی، هشدارهای صریح در بهمن ۱۴۰۳ (اوایل ۲۰۲۵) مبنی بر خطر تعطیلی مراکز دیالیز کشور به دلیل عدم پرداخت مطالبات توسط بیمه سلامت و تأمین اجتماعی بود. این وضعیت، ترجمه مستقیم زیان مالی به تهدید جان بیماران است.   

جدول ۲: ماتریس ارزیابی ریسک: از بحران مالی تا بحران ایمنی بیمار

فشار مالی (منبع)	اقدام ریاضتی بیمارستان (صرفه‌جویی)	پیامد عملیاتی فوری	ریسک ایمنی بیمار (نتیجه نهایی)
بحران نقدینگی و تأخیر بیمه‌ها	کاهش یا تأخیر در پرداخت حقوق و کارانه	فرسودگی، کاهش انگیزه و مهاجرت کادر درمان	افزایش خطای پزشکی ناشی از خستگی، کم‌تجربگی یا بی‌انگیزگی
کسری بودجه عملیاتی	کاهش بودجه نظافت، هتلینگ و خدمات پشتیبانی	استانداردهای پایین بهداشتی و ضدعفونی	افزایش شدید نرخ عفونت بیمارستانی (HAI) و مرگ‌ومیر ناشی از آن
نبود بودجه سرمایه‌ای	عدم نوسازی و تعمیرات پیشگیرانه تجهیزات	استفاده از تجهیزات فرسوده (با عمر بیش از ۲۰ سال)	خرابی دستگاه حین عمل جراحی، تشخیص اشتباه، آسیب مستقیم به بیمار
بدهی انباشته به تأمین‌کنندگان	امتناع پیمانکار از تحویل دارو/لوازم مصرفی	کمبود لوازم مصرفی حیاتی (مانند کیت دیالیز یا داروی بیهوشی)	توقف درمان‌های حیاتی (مانند دیالیز)، لغو جراحی‌ها، مرگ بیمار

---

بخش پنجم: تحلیل مقایسه‌ای – فشار مالی در بخش دولتی و خصوصی

۵.۱. بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی: تله زیان‌دهی ساختاری

بخش دولتی و دانشگاهی، که بار اصلی درمان کشور را بر دوش می‌کشد، در یک تله زیان‌دهی ساختاری گرفتار است. بسیاری از بیمارستان‌های دولتی ذاتاً زیان‌ده هستند. وزیر بهداشت اذعان می‌کند که بیمارستان‌های کوچک (زیر ۶۴ تخت) به وضوح زیان‌ده هستند و بیمارستان‌های بزرگ نیز «درآمدزا نیستند» و در بهترین حالت، دخل و خرجشان منفی نیست.   

ویژگی‌های بحران در بخش دولتی عبارتند از:

• پذیرش اجباری: این مراکز مسئولیت پذیرش حدود ۸۰ درصد خدمات بستری کشور را بر عهده دارند.   
• درمان پیچیده: آنها سخت‌ترین و پیچیده‌ترین کیس‌های درمانی را می‌پذیرند و برخلاف بخش خصوصی، «حق انتخاب بیمار را ندارند».   
• وابستگی کامل: بقای مالی آنها کاملاً به بودجه دولتی، پرداخت بیمه‌ها و قوانین دست‌وپاگیر اداری وابسته است.   

۵.۲. بیمارستان‌های خصوصی: در آستانه ورشکستگی

برخلاف تصور عمومی مبنی بر سودآوری بخش خصوصی، شواهد حاکی از آن است که بیمارستان‌های خصوصی (به‌ویژه مراکز درجه ۳ و ۴) نیز «در حال ورشکستگی» هستند.   

این پدیده، یک بینش تحلیلی مهم را آشکار می‌سازد: ورشکستگی بخش خصوصی، اثبات قطعی شکست مدل تعرفه‌گذاری است. این تصور رایج وجود دارد که بخش دولتی به دلیل «ناکارآمدی مدیریتی» زیان می‌دهد. اما زمانی که بخش خصوصی، که قاعدتاً باید کارآمدتر باشد و هزینه‌های سربار دولتی را نداشته باشد ، نیز با همان مدل درآمدی (تعرفه‌های دستوری و تأخیر بیمه‌ها ) قادر به بقا نیست ، این اثبات قطعی آن است که مشکل، مدیریت نیست، بلکه خودِ قوانین (مدل تعرفه‌گذاری) اساساً و ریاضیاتی، ورشکسته است.   

بخش خصوصی برای بقا در این محیط مالی، به دو استراتژی متوسل می‌شود:

1. اقتصاد غیررسمی: تعرفه‌های غیرواقعی منجر به شکل‌گیری «دریافت‌های خارج از تعرفه» (موسوم به “زیرمیزی”) می‌شود تا شکاف هزینه-درآمد پر شود و فشار مالی مستقیماً به دوش بیمار منتقل می‌گردد.   
2. تمایز خدمات (القای تقاضا): تمرکز بر «خدمات القایی و غیرضروری» و خدمات هتلینگ لوکس برای مشتریانی که مشکل مالی ندارند (یا بیمه تکمیلی قوی دارند)، به جای تمرکز بر درمان‌های پیچیده و کم‌سود.   

---

بخش ششم: ارزیابی راهبردی راه‌حل‌ها و اصلاحات ضروری (نقشه راه خروج)

برای خروج از وضعیت “SOS” فعلی، راه‌حل‌ها باید در سه سطح موازی (اقدام فوری، میان‌مدت و بنیادین) اجرا شوند.

۶.۱. سطح ۱ (اقدام فوری): مدیریت بحران نقدینگی (باندپیچی)

راه‌حل‌های کوتاه‌مدتی که توسط دولت برای حل معضل بدهی بیمه‌ها مطرح می‌شود، عمدتاً شامل «تهاتر» (Bartering) و «اوراق مالی» (Bonds) است.   

• تهاتر: پیشنهاد وزیر کار برای تهاتر بدهی‌ها و مطالبات متقابل میان سازمان تأمین اجتماعی (که هم به بیمارستان‌ها بدهکار است و هم بابت دارو طلبکار) و وزارت بهداشت.   
• اوراق: پرداخت بدهی‌ها در قالب اوراق مالی، مانند تخصیص ۷۰ همت اوراق به تأمین اجتماعی  یا ۸۰ همت اوراق در بودجه ۱۴۰۴ برای پرداخت بدهی‌های وزارت بهداشت.   

این راه‌حل‌ها، اگرچه برای اصلاح ترازنامه‌های کلان دولتی ضروری هستند، اما بحران «نقدینگی» (Cash Crisis) بیمارستان را حل نمی‌کنند. این اقدامات، ترفندهای حسابداری برای صفر کردن دفاتر هستند. بیمارستان با بحران کمبود «پول نقد» برای پرداخت حقوق پرسنل و خرید نقدی دارو از پیمانکار مواجه است. بیمارستان نمی‌تواند با «اوراق»  حقوق پرستار را بدهد یا از شرکت دارویی خرید کند. نقد کردن این اوراق خود فرآیندی زمان‌بر و همراه با زیان (تنزیل) است. «تهاتر»  نیز بدهی‌های متقابل بین دو نهاد دولتی را پاک می‌کند، اما به بیمارستان دانشگاهی کمکی نمی‌کند که بدهی خود را به شرکت خصوصی تجهیزات پزشکی  بپردازد.   

۶.۲. سطح ۲ (اقدام میان‌مدت): اصلاحات داخلی و مدیریت بهره‌وری

همزمان با فشار بر دولت برای پرداخت مطالبات، خود بیمارستان‌ها نیز باید بر اصلاحات داخلی و مدیریت بهره‌وری تمرکز کنند. مطالعات کارشناسان اقتصاد سلامت  بر ۵ گروه راه‌حل داخلی برای افزایش درآمد و کاهش هزینه در بیمارستان‌ها تأکید دارند:   

1. مدیریت بهینه منابع انسانی
2. مدیریت منابع مالی (شامل تحلیل دقیق هزینه‌ها  و کاهش کسورات بیمه‌ای)   
3. مدیریت انرژی و نگهداشت بهینه تجهیزات    
4. واگذاری و برون‌سپاری هوشمند خدمات
5. کنترل و نظارت بر فرآیندها

استقرار یک نظام سیستماتیک «ارزیابی عملکرد مالی» در بیمارستان‌ها، مبتنی بر شاخص‌های کلیدی مانند «نسبت بدهی بلندمدت به سرمایه» یا «نسبت حقوق و دستمزد به کل هزینه‌ها»، یک الزام مدیریتی است.   

۶.۳. سطح ۳ (اقدام بنیادین): اصلاح ریشه‌ای نظام تعرفه‌گذاری

این، راه‌حل واقعی، نهایی و پایدار بحران است. تقریباً تمامی ذی‌نفعان نظام سلامت (وزارت بهداشت، نظام پزشکی، کارشناسان اقتصاد سلامت) بر ضرورت «اصلاح نظام تعرفه‌گذاری» اتفاق نظر دارند.   

اصلاحات بنیادین پیشنهادی عبارتند از:

1. گذار از قیمت سیاسی به قیمت واقعی: تعرفه‌ها باید بر اساس «قیمت تمام‌شده واقعی خدمات» به اضافه سود منطقی سرمایه (همانطور که در قانون تعریف شده ) و با لحاظ تورم واقعی تعیین شوند.   
2. اصلاح ساختار تصمیم‌گیری: ایجاد تعادل در تعداد و وزن آرای طرف‌های عرضه (ارائه‌دهندگان خدمت) و تقاضا (بیمه‌ها) در شورای عالی بیمه سلامت، جهت جلوگیری از تصمیم‌گیری یک‌سویه.   
3. بازنگری در مدل پرداخت: گذار از مدل فعلی که عمدتاً مبتنی بر “پرداخت به ازای خدمت” (FFS) است (که مشوق «القای تقاضا» است )، به سمت مدل‌های ترکیبی. این شامل استفاده از “گروه‌های تشخیصی وابسته” (DRG) برای خدمات بستری (مانند مدل آلمان و استرالیا ) که انگیزه برای مدیریت هزینه ایجاد می‌کند، و مدل‌های سرانه (Capitation) (مانند طرح پزشک خانواده ) است.   

هیچ مدل پرداختی “ایده‌آل” نیست  و هرکدام مزایا و معایب خود را دارند. اما هر مدلی که انتخاب می‌شود، باید بر «شواهد دقیق هزینه‌ها» و «قیمت تمام‌شده» استوار باشد، نه «مذاکره سیاسی» و چانه‌زنی بر سر بودجه.   

جدول ۳: چارچوب پیشنهادی اصلاحات سه‌لایه (نقشه راه خروج از SOS)

سطح اقدام	بازه زمانی	هدف کلیدی	اقدام استراتژیک	مسئول اجرا	شواهد پشتیبان
سطح ۱: نجات (Triage)	۰ تا ۶ ماه	تزریق نقدینگی	پرداخت نقدی مطالبات معوق (نه اوراق)؛ تسریع تهاتر بدهی‌ها؛ تأمین مالی اضطراری برای جلوگیری از تعطیلی بخش‌های حیاتی (مانند دیالیز).	سازمان برنامه و بودجه، بانک مرکزی، سازمان‌های بیمه‌گر
سطح ۲: ثبات (Stabilization)	۶ تا ۱۸ ماه	مدیریت بهره‌وری	استقرار نظام هزینه‌یابی تعهدی در بیمارستان‌ها؛ بهینه‌سازی زنجیره تأمین و نگهداشت تجهیزات؛ مدیریت فعال کسورات بیمه‌ای.	مدیران بیمارستان‌ها، وزارت بهداشت
سطح ۳: پایداری (Sustainability)	۱۸+ ماه	اصلاح ساختاری	بازنگری کامل نظام تعرفه‌گذاری (مبتنی بر هزینه واقعی)؛ اصلاح ساختار شورای عالی بیمه؛ پیاده‌سازی مدل‌های ترکیبی پرداخت (DRG/FFS).	مجلس، هیأت دولت، وزارت بهداشت، نظام پزشکی

---

بخش هفتم: نتیجه‌گیری و توصیه‌های استراتژیک برای سیاست‌گذاران

خلاصه یافته‌ها

تحلیل جامع این گزارش نشان می‌دهد که سیگنال “SOS” مالی بیمارستان‌های ایران، نه یک هشدار اغراق‌آمیز، بلکه واقعیت آماری یک بحران سیستماتیک است که به آستانه فروپاشی عملیاتی رسیده است.

1. ریشه بحران: بحران، محصول یک «طراحی» معیوب است. این طراحی بر پایه زیان‌دهی ساختاری ناشی از تعرفه‌های سیاسی  بنا شده، توسط شوک‌های تورمی و ارزی  تشدید شده، و با بحران نقدینگی ناشی از تأخیرهای طولانی‌مدت بیمه‌ها  به مرحله انفجار رسیده است.   
2. ترجمه بحران: این بحران مالی، صرفاً یک مسئله ترازنامه‌ای نیست. این بحران مستقیماً به بحران «ایمنی بیمار» (افزایش عفونت و خطای پزشکی) ، بحران «کمبود دارو و تجهیزات» (به دلیل بدهی ۵۳ همتی)  و بحران «مهاجرت نخبگان» (خالی ماندن ۳۸% ظرفیت تخصص)  ترجمه شده است.   
3. ناکافی بودن راه‌حل‌ها: راه‌حل‌های کوتاه‌مدت مانند «اوراق» و «تهاتر» ، مسکن‌های موقتی و حسابداری هستند و بحران «نقدینگی» عملیاتی بیمارستان برای پرداخت حقوق و خرید دارو را حل نمی‌کنند.   

توصیه استراتژیک نهایی: پایان دادن به “سه‌گانه غیرممکن”

زیان‌های هزاران میلیاردی که امروز در صورت‌های مالی بیمارستان‌ها شناسایی می‌شود، «زیان» (Loss) ناشی از سوءمدیریت نیست؛ این «هزینه واقعی یارانه سلامت» (Cost of Public Subsidy) است. این هزینه‌ای است که دولت (سیاست‌گذار) تصمیم گرفته است به مردم یارانه دهد (از طریق تعرفه ارزان)، اما به جای پرداخت آن از بودجه عمومی، آن را به صورت اجباری بر ترازنامه ارائه‌دهندگان خدمت (بیمارستان‌های دولتی، خصوصی و خیریه) تحمیل کرده است.

نظام سلامت ایران نمی‌تواند به‌طور همزمان سه هدف متناقض را دنبال کند:

1. دسترسی همگانی (یک هدف اجتماعی)
2. تعرفه‌های دستوری و ارزان (یک هدف سیاسی)
3. پایداری مالی ارائه‌دهندگان (یک الزام اقتصادی)

این یک “سه‌گانه غیرممکن” (Impossible Trinity) است. سیاست فعلی که تلاش می‌کند هر سه را با هم داشته باشد، در عمل منجر به قربانی شدن «پایداری مالی» شده و در نتیجه، خودِ «دسترسی همگانی» را از طریق افت کیفیت، کمبود دارو و تعطیلی مراکز، نابود می‌کند.

توصیه به سیاست‌گذار: باید یک انتخاب صریح و شفاف صورت گیرد. ادامه این مدل سه‌گانه غیرممکن، منجر به فروپاشی کامل خدمات خواهد شد. راه‌حل نهایی، «واقعی‌سازی» است:

• یا «واقعی‌سازی تعرفه‌ها» (پذیرش هزینه‌های بالاتر درمان توسط بیمه‌ها و بخشی از مردم)؛
• یا «واقعی‌سازی یارانه‌ها» (پرداخت نقدی، کامل و به‌موقع مابه‌التفاوت هزینه واقعی و تعرفه دستوری توسط دولت).

هر مسیری غیر از این دو، تنها تداوم وضعیت “SOS” و به تعویق انداختن فروپاشی خواهد بود.

پرسش‌های متداول: بحران مالی بیمارستان‌های ایران

۱. ابعاد بحران مالی بیمارستان‌ها چقدر جدی است؟

این بحران، یک چالش موقتی نیست، بلکه یک «بحران مالی مزمن و سیستماتیک» است که مراکز درمانی را به مرز ورشکستگی عملیاتی کشانده است. ابعاد این بحران در سطح «همت» (هزار میلیارد تومان) است. بر اساس گزارش‌ها، مجموع بدهی انباشته دانشگاه‌های علوم پزشکی به شرکت‌های تأمین‌کننده دارو و تجهیزات پزشکی به ۵۳ همت (۵۳ هزار میلیارد تومان) رسیده است. این رقم شامل بدهی‌های سنگین و مجزا، مانند ۳۰ همت به صنعت داروسازی و ۱۱ همت به حوزه تجهیزات و ملزومات پزشکی است. این وضعیت به قدری حاد است که خطر تعطیلی خدمات حیاتی مانند مراکز دیالیز را به همراه داشته است.  

۲. دلایل اصلی این زیان‌دهی گسترده چیست؟

ریشه‌های بحران را می‌توان در سه عامل اصلی خلاصه کرد:

• ناترازی تعرفه‌ها: ریشه‌ای‌ترین مشکل، «ناترازی ساختاری» میان «تعرفه‌های دستوری و سیاسی» خدمات با «هزینه‌های واقعی» ارائه خدمت است. برآوردها نشان می‌دهد که قیمت تمام‌شده خدمات درمانی ۲.۵ برابر بیش از تعرفه‌های مصوب است. این تعرفه‌ها با نرخ تورم عمومی همخوانی ندارند و بیمارستان‌ها را مجبور به زیان‌دهی ساختاری می‌کنند.  
• تأخیر بیمه‌ها (بحران نقدینگی): حتی درآمد ناکافی بیمارستان‌ها نیز به موقع پرداخت نمی‌شود. سازمان‌های بیمه‌گر پایه، به‌ویژه تأمین اجتماعی و بیمه سلامت، تأخیرهای طولانی‌مدتی در پرداخت مطالبات دارند که از ۶ ماه تا ۱۰ الی ۱۷ ماه گزارش شده است. این امر، بیمارستان‌ها را با بحران نقدینگی حاد برای پرداخت حقوق و خرید ملزومات مواجه می‌کند.  
• انفجار هزینه‌ها: همزمان با سرکوب درآمدها، هزینه‌ها منفجر شده‌اند. حذف ارز ترجیحی (۴۲۰۰ تومانی) هزینه تأمین برخی مواد اولیه و تجهیزات را تا ۷ برابر افزایش داده است ، در حالی که ۴۵ تا ۶۰ درصد از هزینه‌های دریافتی از بیمار، صرف همین ملزومات مصرفی می‌شود.  

۳. این بحران مالی چه پیامدهایی برای بیماران و کادر درمان دارد؟

این بحران صرفاً یک مسئله حسابداری نیست و مستقیماً بر جان و سلامت بیماران و کادر درمان تأثیر می‌گذارد:

• برای بیماران (افت ایمنی و کیفیت): فشار مالی منجر به «کاهش ایمنی و کیفیت مراقبت» شده است. این شامل افزایش ریسک «خطاهای پزشکی» ناشی از خستگی کادر درمان و «افزایش نرخ عفونت‌های بیمارستانی» است که خود یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر بیماران محسوب می‌شود.  
• کمبود دارو و فرسودگی تجهیزات: بدهی ۵۳ همتی به شرکت‌ها، منجر به کمبود جدی دارو و ناتوانی در خرید تجهیزات شده است. تجهیزات پزشکی در بیمارستان‌های دولتی «بسیار فرسوده» و با «عمر متوسط بیش از ۲۰ سال» توصیف شده‌اند.  
• برای کادر درمان (فرسودگی و مهاجرت): تعرفه‌های غیرواقعی و تأخیر در پرداخت‌ها، منجر به فرسودگی شغلی و مهاجرت گسترده پزشکان و پرستاران شده است. گزارش‌ها حاکی از خروج ۳۰ هزار پزشک عمومی از چرخه طبابت و خالی ماندن حدود ۳۸٪ از ظرفیت‌های پذیرش دستیاری (تخصص) در رشته‌های حیاتی مانند بیهوشی و طب اورژانس است.  

۴. آیا این بحران فقط مختص بیمارستان‌های دولتی است؟

خیر. اگرچه بیمارستان‌های دولتی که بار اصلی درمان (حدود ۸۰٪ خدمات بستری ) را به دوش می‌کشند، به صورت ساختاری زیان‌ده هستند ، اما بحران به بخش خصوصی نیز سرایت کرده است. گزارش‌ها نشان می‌دهد که بیمارستان‌های خصوصی، به‌ویژه مراکز درجه ۳ و ۴، نیز «در حال ورشکستگی» هستند. این واقعیت نشان می‌دهد که مشکل، فراتر از ناکارآمدی مدیریتی، ناشی از شکست مدل اقتصادی و تعرفه‌گذاری کلان در نظام سلامت است.  

۵. چه راه‌حل‌هایی برای خروج از این وضعیت پیشنهاد می‌شود؟

کارشناسان بر مجموعه‌ای از راه‌حل‌ها در سه سطح تأکید دارند:

1. اقدام فوری (مدیریت نقدینگی): تزریق «نقدینگی» واقعی به بیمارستان‌ها برای پرداخت مطالبات ، نه صرفاً استفاده از «اوراق» یا «تهاتر» (پایاپای کردن بدهی) میان نهادهای دولتی ، تا مراکز بتوانند حقوق پرسنل و هزینه‌های جاری را بپردازند.  
2. اقدام میان‌مدت (بهره‌وری داخلی): بیمارستان‌ها نیز باید بر مدیریت بهینه منابع مالی و انسانی، مدیریت انرژی و نگهداشت تجهیزات و همچنین تلاش برای کاهش کسورات بیمه‌ای (موارد عدم پذیرش هزینه توسط بیمه) تمرکز کنند.  
3. اقدام بنیادین (اصلاح ساختاری): راه‌حل نهایی، «اصلاح ریشه‌ای نظام تعرفه‌گذاری» است. این اصلاح باید شامل تعیین تعرفه‌ها بر اساس «قیمت تمام‌شده واقعی خدمات» به اضافه سود منطقی باشد. همچنین، بازنگری در ساختار شورای عالی بیمه برای ایجاد تعادل میان ارائه‌دهندگان خدمت (بیمارستان‌ها) و خریداران (بیمه‌ها) و حرکت از مدل پرداخت «به ازای خدمت» (FFS) به سمت مدل‌های ترکیبی مانند «گروه‌های تشخیصی وابسته» (DRG) (مشابه مدل‌های مورد استفاده در آلمان و استرالیا) ضروری است.