چارچوبی جامع برای ارزیابی اقتصادی در بخش سلامت: روششناسیها، کاربردها و دیدگاههای انتقادی
بخش ۱: ضرورت ارزیابی اقتصادی در نظامهای نوین سلامت
این بخش foundational، منطق اصلی بهکارگیری اصول اقتصادی در حوزه سلامت را تبیین میکند و از مفهوم انتزاعی کمیابی به سوی نیاز ملموس برای چارچوبهای ارزیابی نظاممند حرکت میکند.
۱.۱. چالش بنیادین: کمیابی، انتخاب و هزینه فرصت در سلامت
نظامهای سلامت در سراسر جهان، از جمله ایران، با یک چالش جهانی روبرو هستند: نیازها و تقاضاهای نامحدود برای مراقبتهای بهداشتی در تقابل با منابع محدود (مالی، انسانی، فناورانه). این کمیابی، اتخاذ تصمیمات دشوار در مورد اینکه کدام خدمات باید تأمین مالی و ارائه شوند را ضروری میسازد. در قلب این معضل، اصل بنیادین اقتصادی
هزینه فرصت قرار دارد. هزینه واقعی تأمین مالی یک مداخله (مثلاً یک داروی جدید سرطان) برابر است با منافع بهداشتی صرفنظر شده از بهترین گزینه جایگزینی که میتوانست با همان منابع تأمین مالی شود (مثلاً یک برنامه واکسیناسیون کودکان).
از این منظر، ارزیابی اقتصادی صرفاً ابزاری برای کاهش هزینهها نیست، بلکه چارچوبی برای به حداکثر رساندن سلامت به دست آمده از هر واحد منبع سرمایهگذاری شده است. مسئله اصلی، کمبود منابع نیست، بلکه چگونگی استفاده از این منابع برای دستیابی به «بالاترین اثربخشی» و «بالاترین کارایی» است. مفهوم هزینه فرصت، تصمیمگیرنده را وادار میکند تا
ارزش گزینه نادیده گرفته شده را در نظر بگیرد. بنابراین، هدف واقعی این تکنیکها اطمینان از این است که انتخاب انجام شده، بیشترین ارزش سلامت را برای جمعیت ایجاد میکند و نظام را کارآمدتر و مؤثرتر میسازد، نه صرفاً ارزانتر. این رویکرد، کل این رشته علمی را از یک دیدگاه منفی (کاهش هزینهها) به یک چشمانداز مثبت (خلق ارزش) تغییر میدهد.
۱.۲. تعریف ارزیابی اقتصادی: ابزاری برای تصمیمگیری عقلانی
ارزیابی اقتصادی فرآیندی رسمی است که به طور نظاممند هزینهها (ورودیها) و پیامدهای (خروجیهای) دو یا چند مداخله بهداشتی جایگزین را مقایسه میکند. هدف اصلی آن، ارائه شواهد برای اطلاعرسانی و هدایت تصمیمگیرندگان—از پزشکان بالینی گرفته تا سیاستگذاران ملی—در اتخاذ انتخابهای عقلانی، شفاف و پاسخگو در مورد تخصیص منابع است.
بسیار مهم است که ارزیابی اقتصادی را از سایر انواع تحلیلها متمایز کنیم. این تحلیل صرفاً یک حسابرسی مالی یا یک مطالعه توصیف هزینه نیست. ویژگی تعیینکننده آن، مقایسه گزینههای جایگزین و پیوند صریح هزینهها به پیامدها برای سنجش ارزش در برابر پول است.
۱.۳. نقش حیاتی دیدگاه: هزینهها و پیامدهای چه کسی اهمیت دارد؟
هر ارزیابی اقتصادی باید از یک دیدگاه مشخص انجام شود. دیدگاههای رایج شامل بیمار، ارائهدهنده خدمت (بیمارستان)، پرداختکننده (سازمان بیمه)، نظام سلامت و جامعه به طور کلی است. دیدگاه انتخابشده، تعیینکننده این است که کدام هزینهها و منافع در تحلیل گنجانده شوند و بنابراین یکی از تأثیرگذارترین تصمیمات در یک مطالعه است.
این انتخاب صرفاً یک مرحله فنی نیست، بلکه یک تصمیم هنجاری است که میتواند «پاسخ صحیح» را از پیش تعیین کند و به توصیههای متناقضی منجر شود. به عنوان مثال، از دیدگاه یک بیمارستان، بستری کوتاهتر بیمار به معنای صرفهجویی در هزینه است. اما از دیدگاه جامعه، اگر این امر منجر به افزایش هزینهها برای مراقبین خانوادگی یا خدمات اجتماعی شود، ممکن است در کل کارآمد نباشد. یک مطالعه از دیدگاه وزارت بهداشت (پرداختکننده) تنها هزینههای مستقیم پزشکی را محاسبه میکند، در حالی که مطالعهای از دیدگاه جامعه، دستمزد از دست رفته بیمار و زمان سفر او را نیز در بر میگیرد. در نتیجه، یک مداخله که بیماران را از بیمارستان دور نگه میدارد اما نیازمند مراقبت خانگی قابل توجهی است، ممکن است از دیدگاه وزارت بهداشت بسیار مقرونبهصرفه اما از دیدگاه جامعه بسیار پرهزینه به نظر برسد. این نشان میدهد که ذینفعان مختلف میتوانند با استفاده از دیدگاههای متفاوت، شواهدی را برای حمایت از منافع از پیش موجود خود تولید کنند. دیدگاه اجتماعی به دلیل جامعیت، اغلب برای تصمیمگیریهای کلان سیاستی توصیه میشود، زیرا تمام هزینهها و اثرات را، صرفنظر از اینکه چه کسی آنها را متحمل میشود یا از آنها بهرهمند میگردد، در بر میگیرد.
۱.۴. مروری بر زمینه ایران: رشد و کاربرد
رشته اقتصاد سلامت در ایران نسبتاً جدید است و برنامههای دانشگاهی رسمی آن در ۱۰ تا ۱۵ سال گذشته تأسیس شدهاند. استفاده از ارزیابی اقتصادی برای اطلاعرسانی به سیاستگذاران، به ویژه در مورد ورود داروهای جدید و تعیین پوشش بیمهای، نزدیک به یک دهه است که فعالانه دنبال میشود. با وجود کاربرد روزافزون، هنوز یک شکاف دانشی در میان بسیاری از محققان و متخصصان بالینی در مورد اصول و روشهای این مطالعات وجود دارد. این امر اهمیت ظرفیتسازی و استانداردسازی را برای اطمینان از تولید شواهد با کیفیت و قابل مقایسه جهت حمایت از اهداف نظام سلامت ایران در دستیابی به رفاه اجتماعی و مقابله با چالشهایی مانند دسترسی و افزایش هزینهها، برجسته میسازد.
بخش ۲: تحلیل مقایسهای روششناسیهای اصلی ارزیابی
این بخش به تشریح چهار نوع اصلی ارزیابی اقتصادی کامل میپردازد و روششناسیها، خروجیها و کاربردهای مناسب آنها را مقایسه میکند. یک جدول مقایسهای جامع، محور این بخش خواهد بود.
جدول ۲.۱: ماتریس مقایسهای تکنیکهای ارزیابی اقتصادی
| ویژگی | تحلیل کمینهسازی هزینه (CMA) | تحلیل هزینه-اثربخشی (CEA) | تحلیل هزینه-مطلوبیت (CUA) | تحلیل هزینه-منفعت (CBA) |
| سوال اصلی | کدام گزینه در میان گزینههای با اثربخشی یکسان، ارزانتر است؟ | هزینه به ازای هر واحد پیامد سلامت اضافی چقدر است؟ | هزینه به ازای هر سال زندگی تعدیلشده با کیفیت (QALY) اضافی چقدر است؟ | آیا منافع (پولی) یک برنامه از هزینههای (پولی) آن بیشتر است؟ |
| سنجش هزینهها | واحد پولی | واحد پولی | واحد پولی | واحد پولی |
| سنجش پیامدها | یکسان فرض میشود | واحدهای طبیعی و بالینی (مثلاً سال عمر نجاتیافته، موارد پیشگیریشده) | سالهای زندگی تعدیلشده با کیفیت (QALYs) | واحد پولی |
| شاخص کلیدی | تفاوت در هزینه کل | نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی (ICER) | نسبت هزینه-مطلوبیت افزایشی (ICUR) | منفعت خالص یا نسبت منفعت به هزینه (B/C) |
| مزایای اصلی | سادگی و قابل فهم بودن | مرتبط بودن با معیارهای بالینی | در نظر گرفتن کیفیت و کمیت زندگی؛ قابلیت مقایسه مداخلات متنوع | قابلیت مقایسه پروژههای سلامت با سایر بخشها (آموزش، محیط زیست) |
| محدودیتهای اصلی | کاربرد بسیار محدود به دلیل دشواری اثبات اثربخشی یکسان | عدم امکان مقایسه مداخلات با پیامدهای متفاوت (مثلاً دیابت و سرطان) | چالشهای مربوط به محاسبه QALY؛ ملاحظات اخلاقی | دشواری و بحثانگیز بودن ارزشگذاری پولی برای جان و سلامت انسان |
| کاربرد معمول | مقایسه داروی ژنریک با برند اصلی | مقایسه دو داروی مختلف برای کنترل فشار خون | مقایسه یک برنامه توانبخشی (بهبود کیفیت زندگی) با یک داروی افزایشدهنده طول عمر | ارزیابی برنامههای بزرگ بهداشت عمومی مانند واکسیناسیون سراسری یا کاهش آلودگی هوا |
۲.۱. تحلیل کمینهسازی هزینه (CMA): شناسایی ارزانترین گزینه
تحلیل کمینهسازی هزینه زمانی به کار میرود که دو یا چند مداخله، پیامدهای سلامت یکسان یا معادل داشته باشند. در این صورت، تحلیل صرفاً بر مقایسه هزینهها متمرکز میشود تا ارزانترین گزینه شناسایی شود. این سادهترین نوع ارزیابی است، اما کاربرد آن محدود است زیرا اثبات برابری کامل پیامدها در عمل بسیار دشوار و بحثبرانگیز است. یک مثال کلاسیک، مقایسه یک داروی ژنریک با معادل برند آن پس از انقضای حق ثبت اختراع است.
۲.۲. تحلیل هزینه-اثربخشی (CEA): سنجش دستاوردهای سلامت در واحدهای طبیعی
تحلیل هزینه-اثربخشی مداخلات را با سنجش هزینهها به صورت پولی و پیامدها در یک واحد طبیعی و مشترک سلامت، مانند «سالهای عمر نجاتیافته»، «موارد بیماری پیشگیریشده» یا «میزان کاهش فشار خون به mmHg» مقایسه میکند. نتیجه اغلب به صورت یک نسبت بیان میشود: هزینه به ازای هر سال عمر نجاتیافته. این روش برای پزشکان و سیاستگذاران بسیار قابل فهم است زیرا از شاخصهای بالینی آشنا استفاده میکند. با این حال، محدودیت اصلی آن این است که نمیتوان از آن برای مقایسه مداخلاتی با انواع پیامدهای متفاوت استفاده کرد (مثلاً برنامهای برای پیشگیری از نابینایی در مقابل برنامهای برای افزایش طول عمر).
۲.۳. تحلیل هزینه-مطلوبیت (CUA): در نظر گرفتن کیفیت زندگی
تحلیل هزینه-مطلوبیت (که در برخی متون فارسی هزینه-کارآیی نیز نامیده میشود) یک نوع خاص و پیشرفتهتر از تحلیل هزینه-اثربخشی است که در آن پیامدها با استفاده از یک واحد ترکیبی که هم کمیت (طول) و هم کیفیت زندگی را در بر میگیرد، سنجیده میشود. رایجترین معیار در این زمینه، سال زندگی تعدیلشده با کیفیت (QALY) است. با استفاده از یک معیار پیامد عمومی مانند
QALY، این تحلیل امکان مقایسه طیف گستردهای از مداخلات بهداشتی ناهمگون را فراهم میکند، از تعویض مفصل ران (که کیفیت زندگی را بهبود میبخشد) گرفته تا یک درمان جدید سرطان (که طول عمر را افزایش میدهد). این ویژگی، CUA را به ابزاری قدرتمند برای تصمیمگیریهای کلان در تخصیص منابع تبدیل کرده است. بسیاری از نهادهای بینالمللی، مانند NICE در بریتانیا، CUA را به عنوان روش ارجح توصیه میکنند و امروزه این روش به عنوان «استانداردترین روش تحلیلی» در ارزیابی اقتصادی محسوب میشود.
۲.۴. تحلیل هزینه-منفعت (CBA): ارزشگذاری تمام هزینهها و پیامدها به صورت پولی
تحلیل هزینه-منفعت جامعترین روش است، زیرا تلاش میکند تمام هزینهها و تمام پیامدها، از جمله پیامدهای سلامتی مانند زندگی و بیماری، را در واحدهای پولی مشترک ارزشگذاری کند. یک پروژه زمانی ارزشمند تلقی میشود که کل منافع آن از کل هزینههایش بیشتر باشد (مثلاً نسبت منفعت به هزینه بزرگتر از ۱ باشد). مزیت اصلی
CBA توانایی آن در مقایسه پروژههای سلامت با مداخلات در سایر بخشها (مانند آموزش یا زیرساخت) است تا مشخص شود یک واحد پول عمومی در کدام بخش بیشترین رفاه اجتماعی را ایجاد میکند. با این حال، چالش اصلی و دلیل استفاده محدود آن در حوزه سلامت، دشواری عظیم عملی و اخلاقی در تعیین ارزش پولی برای زندگی و رنج انسان است. با وجود این، از نظر بسیاری از اقتصاددانان رفاه، این روش به دلیل ریشه قوی در نظریه اقتصاد رفاه، مقبولترین روش ارزیابی اقتصادی محسوب میشود.
بخش ۳: علم سنجش پیامدهای سلامت: QALY و DALY
این بخش به بررسی عمیق دو معیار ترکیبی تأثیرگذار در حوزه سلامت میپردازد و نه تنها ماهیت آنها، بلکه نحوه ساخت و مفروضات فلسفی نهفته در آنها را نیز توضیح میدهد.
۳.۱. سال زندگی تعدیلشده با کیفیت (QALY): معیاری برای سنجش دستاورد سلامت
QALY یک معیار پیامد سلامت است که طول عمر را با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) ترکیب میکند. یک QALY معادل یک سال زندگی در سلامت کامل است. به هر وضعیت سلامتی یک ارزش «مطلوبیت» بین ۰ (مرگ) و ۱ (سلامت کامل) اختصاص داده میشود. سپس سالهای زندگی در این ارزش مطلوبیت ضرب میشود تا QALY محاسبه گردد. به عنوان مثال، دو سال زندگی با کیفیت ۰.۵ معادل یک
QALY است. QALYs معمولاً با استفاده از پرسشنامههای استانداردی مانند EQ-5D محاسبه میشوند که ابعاد مختلف سلامت (مانند تحرک، مراقبت از خود و غیره) را ارزیابی کرده و میتوانند به یک نمره مطلوبیت تبدیل شوند.
با این حال، QALY صرفاً یک ابزار اندازهگیری نیست؛ بلکه تجسمی از اخلاق فایدهگرایانه در مراقبتهای بهداشتی است. محاسبه QALY یک ضرب ساده است: سالهای عمر × مطلوبیت. هدف یک نظام سلامت که از چارچوب مبتنی بر
QALY (مانند CUA) استفاده میکند، به حداکثر رساندن تعداد کل QALYs تولید شده با بودجه معین است. این اصل «بیشترین سود برای بیشترین تعداد افراد» (در اینجا، بیشترین دستاورد سلامت برای جمعیت) هسته اصلی فایدهگرایی، یکی از نظریههای اصلی اخلاقی است. این نشان میدهد که وقتی یک نهاد ارزیابی فناوری سلامت (مانند NICE) رویکرد حداکثرسازی
QALY را اتخاذ میکند، به طور ضمنی یک چارچوب اخلاقی فایدهگرایانه را برای تصمیمات تخصیص منابع خود برمیگزیند. این امر پیامدهای عمیقی دارد، زیرا ممکن است با سایر اصول اخلاقی مانند وظیفهگرایی (مراقبت مبتنی بر حقوق) یا برابریگرایی (دسترسی برابر بدون توجه به پیامد) در تضاد باشد.
۳.۲. سال زندگی تعدیلشده با ناتوانی (DALY): معیاری برای سنجش بار بیماری
DALY معیاری برای سنجش بار کلی بیماری است که به صورت تعداد سالهای از دست رفته به دلیل سلامت نامناسب، ناتوانی یا مرگ زودهنگام بیان میشود. این شاخص برای مطالعه «بار جهانی بیماریها» (GBD) توسعه یافته است.
DALY مجموع دو جزء است: سالهای عمر از دست رفته (YLL) به دلیل مرگومیر زودرس، و سالهای زندگی شده با ناتوانی (YLD) برای افرادی که با یک وضعیت سلامتی یا پیامدهای آن زندگی میکنند. فرمول آن به صورت
DALY=YLL+YLD است.
برخلاف QALY که دستاورد سلامت را میسنجد، DALY سلامت از دست رفته را اندازهگیری میکند. این یک معیار «شکاف» است که تفاوت بین وضعیت سلامت فعلی یک جمعیت و یک وضعیت ایدهآل را که در آن همه تا سنین پیری بدون بیماری و ناتوانی زندگی میکنند، کمّی میکند. بنابراین، مداخلات بر اساس توانایی آنها در پیشگیری از
DALYs ارزیابی میشوند.
۳.۳. QALY در مقابل DALY: یک مقایسه انتقادی
اگرچه هر دو معیار، مرگومیر و ناخوشی را ترکیب میکنند، اما ریشههای فلسفی و کاربردهای متفاوتی دارند. QALYs ریشه در اقتصاد رفاه و ترجیحات فردی بیمار («مطلوبیت») دارند و برای CUA و ارزیابی ارزش درمانها ایدهآل هستند. DALYs ریشه در بهداشت عمومی و اپیدمیولوژی دارند و برای سنجش بار بیماری در سطح جمعیت و شناسایی اولویتهای بهداشتی طراحی شدهاند. انتخاب بین این دو به سؤال پژوهش بستگی دارد: آیا ما در حال ارزیابی ارزش یک درمان خاص برای بیماران هستیم (
QALY)، یا در حال اولویتبندی مشکلات بهداشت عمومی برای یک ملت هستیم (DALY)?
بخش ۴: تکنیکهای پیشرفته برای تحلیل قوی: مدلسازی و عدم قطعیت
این بخش ابزارهایی را توضیح میدهد که تحلیلگران در غیاب دادههای کارآزمایی بالینی مستقیم و بلندمدت از آنها استفاده میکنند و نشان میدهد چگونه عدم قطعیت اجتنابناپذیر در تحلیلهای خود را مدیریت میکنند.
۴.۱. مدلسازی تحلیل تصمیم: تلفیق شواهد و برونیابی پیامدها
هنگامی که دادههای بلندمدت از یک کارآزمایی بالینی واحد در دسترس نیست، تحلیلگران از مدلهای ریاضی برای تلفیق بهترین شواهد موجود از منابع متعدد (کارآزماییهای بالینی، مطالعات مشاهدهای، پایگاههای داده هزینه) استفاده میکنند تا هزینهها و پیامدها را در یک افق زمانی مرتبط پیشبینی کنند. دو نوع رایج از این مدلها،
درختهای تصمیم و مدلهای مارکوف هستند. درختهای تصمیم برای مدلسازی رویدادهای حاد یا مسیرهای تصمیمگیری ساده مفید هستند. مدلهای مارکوف برای بیماریهای مزمن مناسبترند، جایی که بیماران میتوانند در طول زمان بین مجموعهای از وضعیتهای سلامتی (مانند «سالم»، «بیمار»، «فوتشده») جابجا شوند. این مدلها موتورهایی هستند که تخمینهای بلندمدت هزینه و
QALY مورد نیاز برای یک CUA را تولید میکنند.
۴.۲. نقش تحلیل حساسیت: کمّیسازی عدم قطعیت
ورودیهای یک مدل اقتصادی (مانند اثربخشی درمان، هزینهها، ارزشهای مطلوبیت) هرگز با قطعیت کامل مشخص نیستند؛ آنها تخمینهایی هستند که با عدم قطعیت همراهند. تحلیل حساسیت یک گام حیاتی است که به طور نظاممند این پارامترهای ورودی را تغییر میدهد تا تأثیر آن بر نتایج نهایی تحلیل مشاهده شود. این فرآیند، استحکام نتیجهگیری مطالعه را میآزماید. اگر نتیجه (مثلاً «مداخله الف مقرونبهصرفه است») در طیف گستردهای از مقادیر محتمل برای ورودیها ثابت بماند، نتیجهگیری قوی است. اما اگر یک تغییر کوچک در یک فرض، نتیجه را معکوس کند، نتیجهگیری ضعیف و بسیار نامطمئن است.
تحلیل حساسیت صرفاً یک افزودنی فنی نیست، بلکه سازوکاری برای شفافیت و صداقت در ارزیابی اقتصادی است. یک ارزیابی اقتصادی یک عدد واحد مانند ICER تولید میکند که به ظاهر دقیق و قطعی است. با این حال، این عدد بر پایه دهها فرض و تخمین بنا شده که هر یک دارای عدم قطعیت هستند. بدون تحلیل حساسیت، این عدم قطعیت پنهان میماند و تصویری گمراهکننده از قطعیت به سیاستگذاران ارائه میدهد. تحلیل حساسیت، تحلیلگر را وادار میکند تا تمام مفروضات را آشکار کرده و به صراحت شکنندگی نتیجه را بیازماید. این فرآیند به این سؤال پاسخ میدهد: «ما چقدر به این نتیجه اطمینان داریم؟» بنابراین، این تحلیل هسته اخلاقی فرآیند است که یک محاسبه «جعبه سیاه» را به یک کاوش شفاف از عدم قطعیت برای تصمیمگیرنده تبدیل میکند. روشهای متداول شامل تحلیل یکطرفه (تغییر یک پارامتر در هر بار) و تحلیل حساسیت احتمالی (تغییر همزمان تمام پارامترها با استفاده از توزیعهای آماری، مانند شبیهسازی مونت کارلو) است.
۴.۳. نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی (ICER): تفسیر و قواعد تصمیمگیری
ICER خروجی استاندارد یک CEA یا CUA است. این نسبت نشاندهنده هزینه اضافی به ازای هر واحد پیامد سلامت اضافی (مثلاً به ازای هر QALY به دست آمده) هنگام تغییر از یک مداخله به مداخلهای مؤثرتر است. فرمول آن به صورت زیر است:
ICER=(EffectNew−EffectOld)(CostNew−CostOld)
ICER محاسبهشده سپس با یک «آستانه تمایل به پرداخت» (WTP) مقایسه میشود. اگر ICER کمتر از این آستانه باشد، مداخله جدید مقرونبهصرفه تلقی میشود. اگر بالاتر باشد، مقرونبهصرفه نیست. انتخاب این آستانه یک تصمیم سیاستی حیاتی و اغلب بحثبرانگیز است، زیرا به طور ضمنی ارزشی را که جامعه برای یک واحد دستاورد سلامت قائل است، تعریف میکند.
بخش ۵: ارزیابی اقتصادی در عمل: مطالعات موردی گویا
این بخش مفاهیم نظری را با کاربردهای واقعی پیوند میدهد و با استفاده از نمونههایی از منابع پژوهشی نشان میدهد که این تحلیلها چگونه به سیاستگذاری اطلاعرسانی میکنند.
۵.۱. مداخلات بهداشت عمومی: مورد برنامههای واکسیناسیون
مطالعهای در مورد واکسیناسیون آنفولانزا در سالمندان در ایران نشان داد که گروه واکسینهشده بروز کمتری از بیماری شبهآنفولانزا و هزینههای پزشکی کل (دارو، آزمایش و غیره) به طور قابل توجهی پایینتری نسبت به گروه واکسینهنشده داشتند. مطالعه دیگری در مورد واکسیناسیون کووید-۱۹ با استفاده از مدلسازی تخمین زد که با اجرای سریعتر واکسیناسیون، میتوانست از دهها هزار مرگ در ایران جلوگیری شود، که این امر ارزش اقتصادی و بهداشتی عظیم واکسیناسیون به موقع را نشان میدهد. این مطالعات نمونههایی از کاربرد
CEA و CBA هستند. مطالعه آنفولانزا به طور مستقیم هزینهها و پیامدهای بالینی (موارد پیشگیریشده) را مقایسه میکند که یک رویکرد کلاسیک
CEA است. مطالعه کووید-۱۹ به طور ضمنی بر منافع عظیم (جانهای نجاتیافته که قابل ارزشگذاری پولی هستند) در برابر هزینه برنامه واکسیناسیون تأکید دارد که منطبق با منطق
CBA است.
۵.۲. پزشکی پیشگیرانه: تحلیل ارزش برنامههای غربالگری ملی
یک تحلیل هزینه-منفعت (CBA) از برنامه غربالگری کمکاری مادرزادی تیروئید در قزوین، ایران، نسبت منفعت به هزینه ۹.۹ به ۱ را نشان داد. این بدان معناست که به ازای هر ریال هزینه شده برای برنامه غربالگری، ۹.۹ ریال در هزینههای آتی مراقبت از افراد مبتلا به بیماری درماننشده صرفهجویی شده است. به طور مشابه، یک تحلیل هزینه-اثربخشی (
CEA) از برنامه غربالگری فنیلکتونوری (PKU) در استان فارس نشان داد که این برنامه منجر به صرفهجویی خالص بیش از ۳۴ میلیون ریال به ازای هر بیمار شناساییشده گردیده و آن را به یک مداخله «غالب» (هم ارزانتر و هم مؤثرتر از عدم غربالگری) تبدیل کرده است. این موارد نمونههای قدرتمندی از این هستند که چگونه پزشکی پیشگیرانه میتواند بسیار مقرونبهصرفه یا حتی هزینهصرفهجو باشد. آنها یک استدلال اقتصادی قوی برای سرمایهگذاری در بهداشت عمومی و پیشگیری ارائه میدهند، زیرا هزینههای اولیه در برابر منافع بلندمدت ناشی از اجتناب از بیماریهای شدید، مزمن و پرهزینه ناچیز است.
۵.۳. پذیرش داروها و فناوریها: ارزیابی مداخلات جدید و پرهزینه
استفاده از ارزیابی اقتصادی برای تصمیمگیری در مورد ورود داروهای جدید به فهرست دارویی کشور و پوشش بیمهای، یکی از کاربردهای کلیدی در ایران طی دهه گذشته بوده است. مطالعاتی در مورد مداخلاتی مانند هورمون رشد (سوماتروپین) برای کودکان کوتاهقد انجام شده است. این حوزه اغلب بحثبرانگیزترین زمینه کاربرد است. داروها و فناوریهای جدید یکی از عوامل اصلی افزایش هزینههای سلامت هستند. ارزیابیهای اقتصادی مانند
CUA یک چارچوب نظاممند برای تصمیمگیری در مورد این که آیا منافع بهداشتی اضافی (QALYs به دست آمده) ارائه شده توسط یک داروی جدید و گرانقیمت، هزینه اضافی آن را در مقایسه با استاندارد درمانی موجود توجیه میکند یا خیر، فراهم میآورند.
بخش ۶: مرزهای انتقادی: چالشهای اخلاقی و محدودیتهای روششناختی
این بخش تحلیلی نهایی، فراتر از جنبههای فنی رفته و به بررسی انتقادی محدودیتهای ذاتی و معضلات عمیق اخلاقی ناشی از بهکارگیری منطق اقتصادی در سلامت انسان میپردازد.
۶.۱. اخلاق ارزشگذاری: مناقشه بر سر تعیین ارزش پولی برای زندگی
تحلیل هزینه-منفعت نیازمند تعیین ارزش پولی برای زندگی انسان است، مفهومی که هم از نظر فنی چالشبرانگیز و هم از نظر اخلاقی بسیار حساس است. در حالی که افراد ممکن است بگویند زندگیشان بیقیمت است، رفتارهایشان (مانند انتخاب یک خودروی کمتر ایمن برای صرفهجویی در هزینه) یک ارزشگذاری ضمنی و محدود را نشان میدهد. دولتها برای تحلیل سیاستها از ارزشگذاریهای صریح استفاده میکنند؛ به عنوان مثال، آژانسهای مختلف دولتی در آمریکا ارزش یک زندگی را بین ۱.۹ تا ۷ میلیون دلار تخمین میزنند. این چالش اخلاقی اصلی
CBA است. روشهای مورد استفاده برای استخراج این ارزشها (مانند رویکرد سرمایه انسانی بر اساس درآمدهای آتی، یا تمایل به پرداخت برای کاهش ریسک) خود مملو از مشکلات اخلاقی هستند. به عنوان مثال، رویکرد سرمایه انسانی، زندگی افراد پردرآمد را باارزشتر از افراد کمدرآمد در نظر میگیرد که از نظر بسیاری غیرقابل قبول است. این تنش بین نیاز تحلیلی به یک ارزش و انزجار اخلاقی از تعیین آن، یکی از دلایل اصلی ترجیح
CUA (که از ارزشگذاری پولی صریح برای زندگی اجتناب میکند) در حوزه سلامت است.
۶.۲. برابری و عدالت در تخصیص منابع
یکی از اهداف اصلی نظامهای سلامت، از جمله در ایران، تضمین عدالت و برابری در دسترسی به مراقبت است. با این حال، منطق متمرکز بر کارایی در ارزیابی اقتصادی میتواند با اهداف برابری در تضاد باشد. یک چارچوب فایدهگرایانه مبتنی بر حداکثرسازی
QALY ممکن است درمان تعداد زیادی از افراد با یک بیماری خفیف را به درمان تعداد کمی از افراد با یک بیماری شدید و نادر ترجیح دهد، زیرا گزینه اول QALYs کل بیشتری تولید میکند. این امر سوالات حیاتی مربوط به برابری را مطرح میکند: آیا این رویکرد علیه مبتلایان به بیماریهای نادر، افراد ناتوان یا سالمندان (که پتانسیل کسب QALY در آینده برایشان کمتر است) تبعیضآمیز نیست؟
این تضاد بین حداکثرسازی کارایی و تضمین انصاف، یک تنش اصلی و حلنشده در سیاستگذاری سلامت است. تکنیکهای ارزیابی اقتصادی ذاتاً «عادلانه» یا «ناعادلانه» نیستند؛ آنها ابزارهایی هستند که کاربردشان باید توسط یک چارچوب اخلاقی صریح از عدالت هدایت شود. ابزارهایی مانند CEA و CUA برای حداکثرسازی یک پیامد خاص (مانند QALYs) طراحی شدهاند که یک هدف کارایی است. مفهوم
عدالت یا برابری اهداف دیگری مانند انصاف برای افراد در بدترین وضعیت، فرصت برابر، یا اولویت دادن به بیماریهای شدید را معرفی میکند. این اهداف میتوانند با یکدیگر در تضاد باشند. بنابراین، نتایج یک ارزیابی اقتصادی را نمیتوان به صورت مکانیکی به کار برد. آنها باید به عنوان یک ورودی در فرآیند تصمیمگیری گستردهتری در نظر گرفته شوند که به صراحت کارایی را در برابر اصول عدالت میسنجد. تحلیل فنی باید تابع تعهدات اخلاقی جامعه باشد. نظریههای مختلف عدالت—فایدهگرایانه، لیبرال، جامعهگرایانه—چارچوبهای متفاوتی برای چگونگی ایجاد تعادل بین این اهداف رقیب ارائه میدهند.
۶.۳. موانع عملی و فنی
کاربرد واقعی این تکنیکها با چالشهای قابل توجهی روبروست. این چالشها شامل کمبود دادههای محلی با کیفیت در مورد هزینهها و اثربخشی ، ناهماهنگیهای روششناختی بین مطالعات که مقایسه را دشوار میسازد، و تعمیمپذیری محدود نتایج از یک کشور یا منطقه به منطقهای دیگر است. علاوه بر این، حتی زمانی که ارزیابیهای باکیفیت تولید میشوند، ملاحظات سیاسی، ترجیحات اجتماعی و موانع نهادی میتوانند مانع از اجرای یافتههای آنها در سیاستگذاری شوند. این «شکاف اجرایی» یک مانع بزرگ و یکی از حوزههای کلیدی تمرکز در تحقیقات سیاستگذاری سلامت است.
بخش ۷: جمعبندی و توصیههای راهبردی برای نظام سلامت ایران
این بخش پایانی، یافتههای گزارش را جمعبندی کرده و توصیههایی آیندهنگر و متناسب با شرایط ایران ارائه میدهد.
۷.۱. خلاصه اصول کلیدی و اهمیت راهبردی آنها
پیام اصلی این گزارش این است که در عصر افزایش هزینهها و محدودیت منابع، ارزیابی اقتصادی نظاممند یک امر تجملی نیست، بلکه یک ضرورت برای ساختن یک نظام سلامت پایدار، کارآمد و باارزش است. انتخاب تکنیک باید متناسب با سؤال سیاستی خاص باشد و تمام تحلیلها باید به طور شفاف به عدم قطعیت بپردازند.
۷.۲. توصیههایی برای ارتقای کیفیت و یکپارچهسازی ارزیابیهای اقتصادی در ایران
- توصیه ۱: تدوین راهنماهای ملی. با توجه به نیاز به هماهنگی ، ایران باید راهنماهای ملی استانداردی برای انجام ارزیابیهای اقتصادی تدوین کند. این راهنما باید یک «مورد مرجع» را مشخص کند، شامل روش تحلیلی ارجح (احتمالاً CUA)، دیدگاه (اجتماعی)، نرخ تنزیل، و روشهای استاندارد برای سنجش هزینه و پیامد.
- توصیه ۲: سرمایهگذاری در زیرساخت داده. برای رفع مشکل کمبود داده ، سرمایهگذاری در نظامهای ثبت ملی هزینه و پیامد، و ترویج تحقیقاتی که ارزشهای مطلوبیت محلی برای محاسبه QALY تولید میکنند، ضروری است.
- توصیه ۳: ظرفیتسازی نهادی. برای پر کردن شکاف دانشی ، سرمایهگذاری مستمر در برنامههای دانشگاهی و آموزش سیاستگذاران، مدیران بیمارستانها و پزشکان بالینی حیاتی است.
- توصیه ۴: رسمیسازی نقش شواهد اقتصادی در تصمیمگیری. ایجاد یک فرآیند شفاف برای چگونگی استفاده از شواهد اقتصادی توسط نهادهایی مانند شورای عالی بیمه سلامت برای تصمیمگیری در مورد بازپرداخت و فهرست دارویی کشور، به طوری که کارایی در کنار اثربخشی بالینی و ملاحظات اخلاقی در نظر گرفته شود.
۷.۳. مسیرهای آینده برای تحقیقات اقتصاد سلامت در ایران
یک دستور کار پژوهشی برای آینده میتواند شامل نیاز به ارزیابیهای بیشتر در سطح محلی، تحقیق در مورد آستانههای تمایل به پرداخت مناسب برای زمینه ایران، و مطالعاتی باشد که به صراحت به بررسی بده-بستانهای بین کارایی و برابری در تصمیمات سیاستگذاری سلامت میپردازند.
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه