افزایش بهره‌وری و پایداری مالی در واحدهای درمانی ایران: تحلیل چالش‌ها و نقشه راه راهبردی

۱. مقدمه: ضرورت گذار به یک مدل پایدار در نظام سلامت

۱.۱. تعریف بهره‌وری در حوزه سلامت: فراتر از نسبت ستانده به نهاده

در ادبیات کلاسیک مدیریت، بهره‌وری به سادگی به عنوان نسبت خروجی‌ها (ستانده) به ورودی‌ها (نهاده) تعریف می‌شود. نهاده‌ها شامل منابعی چون نیروی انسانی، سرمایه، تجهیزات و مواد اولیه هستند و ستانده‌ها کالاها یا خدمات تولید شده را در بر می‌گیرند. با این حال، اعمال این تعریف در حوزه سلامت با پیچیدگی‌های قابل توجهی همراه است. بهره‌وری در واحدهای درمانی صرفاً به معنای افزایش تعداد بیماران ویزیت شده یا کاهش هزینه به ازای هر تخت بیمارستانی نیست. یک تعریف جامع‌تر، بهره‌وری را تلفیقی از  

کارایی (انجام درست کار) و اثربخشی (انجام کار درست) می‌داند.  

در این دیدگاه، بهره‌وری ابعاد کیفی را نیز شامل می‌شود: ارائه خدمات ایمن، با کیفیت بالا و دستیابی به بهترین نتایج درمانی ممکن برای بیمار. بنابراین، یک واحد درمانی بهره‌ور، واحدی است که با استفاده بهینه از منابع محدود خود، نه تنها حجم خدمات را افزایش می‌دهد، بلکه کیفیت زندگی بیماران را نیز بهبود می‌بخشد. اندازه‌گیری چنین مفهومی دشوار است، زیرا ستاده‌های کیفی به سادگی قابل کمی‌سازی نیستند و داده‌های ورودی نیز شامل کار، مواد و تجهیزات متنوعی است. با این وجود، تلاش برای سنجش و ارتقای بهره‌وری در این معنای وسیع، سنگ بنای یک نظام سلامت مدرن و پاسخگو است.  

۱.۲. توجیه‌پذیری مالی (Financial Justification): ستون فقرات مدیریت بیمارستانی مدرن

توجیه‌پذیری مالی فرآیندی تحلیلی است که نشان می‌دهد آیا یک سرمایه‌گذاری، پروژه یا فعالیت عملیاتی از منظر مالی قابل قبول، سودآور و پایدار است یا خیر. این مفهوم که در تمامی صنایع به عنوان ابزاری حیاتی برای تصمیم‌گیری شناخته می‌شود، در مدیریت بیمارستانی اهمیتی دوچندان دارد. واحدهای درمانی، به ویژه در بخش خصوصی، بنگاه‌هایی اقتصادی-اجتماعی هستند که برای بقا و رشد، نیازمند پایداری مالی‌اند. توجیه‌پذیری مالی صرفاً یک الزام برای دریافت مجوز یا اخذ تسهیلات بانکی نیست، بلکه یک رویکرد مدیریتی استراتژیک است که در تمامی تصمیمات کلان، از خرید یک دستگاه جدید گرفته تا برون‌سپاری یک بخش خدماتی (مانند دیالیز)، باید مد نظر قرار گیرد.  

این رویکرد مستلزم تحلیل دقیق درآمدها، هزینه‌های ثابت و متغیر، جریان نقدینگی و شاخص‌های کلیدی مانند نرخ بازگشت سرمایه (IRR) است. بدون یک نظام مالی منظم و تحلیل دقیق داده‌ها، مدیران قادر به شناسایی نقاط هدررفت منابع و فرصت‌های افزایش درآمد نخواهند بود و در نهایت، پایداری بلندمدت مرکز درمانی به خطر خواهد افتاد.  

۱.۳. بحران خاموش: پیامدهای کمبود منابع و ضرورت اقدام فوری

نظام سلامت ایران، همانند بسیاری از کشورها، با چالش کمبود منابع مواجه است. این کمبود در سه حوزه کلیدی مالی، انسانی و تجهیزاتی مشهود است و واحدهای درمانی را تحت فشاری بی‌سابقه قرار داده است. در چنین شرایطی، توجه به بهره‌وری و توجیه‌پذیری مالی از یک انتخاب مدیریتی به یک ضرورت حیاتی برای بقا تبدیل می‌شود. بحران مالی که امروز بیمارستان‌های ایران با آن مواجه‌اند، یک مشکل حسابداری ساده یا چالشی موقتی نیست؛ بلکه یک “بحران خاموش” و سیستمی است که چرخه‌ای معیوب و خودتخریب‌گر را به راه انداخته است.  

این چرخه به این صورت عمل می‌کند: فشار مالی فزاینده منجر به کاهش کیفیت خدمات، فرسودگی تجهیزات پزشکی و مهم‌تر از همه، مهاجرت نخبگان و کادر درمان می‌شود. این افت کیفیت، به نوبه خود، اعتماد بیماران و توان رقابتی بیمارستان را کاهش داده و در نهایت، با کاهش مراجعه‌کنندگان و افزایش هزینه‌های ناشی از ناکارآمدی، فشار مالی را تشدید می‌کند. شکستن این چرخه نیازمند یک رویکرد چندوجهی، هوشمندانه و استراتژیک است که در ادامه به تفصیل به آن پرداخته خواهد شد.  

۲. کالبدشکافی چالش‌های چندوجهی بهره‌وری و مالی

۲.۱. چالش‌های ساختاری و سیاستی: ریشه‌های بحران

ریشه بسیاری از مشکلات مالی و بهره‌وری در واحدهای درمانی ایران، به چالش‌های ساختاری و سیاست‌گذاری‌های کلان بازمی‌گردد که محیطی ناپایدار و غیرقابل پیش‌بینی برای مدیران ایجاد کرده است.

• نظام تعرفه‌گذاری دستوری و شکاف عمیق با بهای تمام‌شده خدمات: اصلی‌ترین چالش ساختاری، نظام تعرفه‌گذاری خدمات درمانی است. این تعرفه‌ها ماهیتی دستوری و سیاسی دارند و تقریباً هرگز منعکس‌کننده “قیمت تمام‌شده واقعی خدمات” نیستند، بلکه با نگاهی بودجه‌ای و برای کنترل هزینه‌های بیمه‌ها و دولت تعیین می‌شوند. این شکاف عمیق که بین ۳۰ تا ۴۰ درصد برآورد می‌شود، یک زیان عملیاتی ساختاری و دائمی را به بیمارستان‌ها، به‌خصوص مراکز دولتی، تحمیل می‌کند. این ناترازی مزمن با نرخ تورم بالا، افزایش سالانه دستمزدها و به‌ویژه افزایش قیمت تجهیزات پزشکی و دارو که تحت تأثیر مستقیم نرخ ارز هستند، عمیق‌تر و بحرانی‌تر شده است. این سیاست‌گذاری، یک تضاد سیستمی ایجاد کرده است: تعرفه‌هایی که ظاهراً برای حمایت از بیمار طراحی شده‌اند، در عمل یا به کاهش کیفیت خدمات به دلیل فشار مالی بر بیمارستان منجر می‌شوند یا زمینه را برای اقتصاد غیررسمی (دریافت‌های خارج از تعرفه) در بخش خصوصی فراهم می‌کنند که در هر دو حالت، فشار نهایی بر دوش بیمار است.  
• وابستگی مزمن به بودجه دولتی و آسیب‌پذیری مالی: بسیاری از واحدهای درمانی، به ویژه بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی، برای تأمین هزینه‌های خود به شدت به بودجه‌های دولتی وابسته هستند. این وابستگی، آن‌ها را در برابر نوسانات اقتصادی و محدودیت‌های بودجه‌ای دولت به شدت آسیب‌پذیر می‌کند و مانع از برنامه‌ریزی استراتژیک و بلندمدت برای توسعه و نوسازی می‌شود.  
• ناکارآمدی در تخصیص منابع و تمرکزگرایی: تمرکزگرایی شدید در وزارت بهداشت و درمان، هم در تصمیم‌گیری‌های کلان و هم در تخصیص منابع، انعطاف‌پذیری مدیران بیمارستانی را برای پاسخگویی به نیازهای محلی و مدیریت بهینه منابع محدود کرده است. این موضوع در کنار عدم تعهد به اجرای صحیح قوانین و سیاست‌های موجود، به ناکارآمدی سیستماتیک دامن زده است.  

۲.۲. چالش‌های مدیریتی و سازمانی: ضعف در راهبری

در سطح مدیریتی، بسیاری از واحدهای درمانی با ضعف در به‌کارگیری ابزارها و رویکردهای مدیریتی مدرن مواجه هستند که این امر مانع از بهره‌برداری کامل از ظرفیت‌های موجود می‌شود.

• فقدان نظام‌های یکپارچه ارزیابی عملکرد و تصمیم‌گیری داده‌محور: بیش از ۸۰ درصد مراکز درمانی فاقد نرم‌افزارهای مدیریتی جامع و یکپارچه هستند و بسیاری از وظایف به صورت دستی و با نرخ خطای بالا انجام می‌شود. نبود شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs) و داشبوردهای مدیریتی، مانع از آن می‌شود که مدیران بتوانند عملکرد بخش‌های مختلف را به طور دقیق و منظم اندازه‌گیری کرده، نقاط ضعف را شناسایی کنند و برای بهبود مستمر برنامه‌ریزی نمایند. در نتیجه، تصمیم‌گیری‌ها اغلب به صورت سنتی، شهودی و واکنشی انجام می‌شود.  
• ضعف در مدیریت استراتژیک هزینه‌ها و شفافیت مالی: یکی از بزرگترین موانع مدیریتی، فقدان سیستم‌های دقیق برای محاسبه بهای تمام‌شده خدمات است. بدون درک صحیح از هزینه‌های واقعی هر خدمت، مدیریت هزینه‌ها به امری غیرممکن تبدیل می‌شود. بسیاری از مراکز، توانایی تحلیل دقیق هزینه‌ها و تفکیک هزینه‌های ضروری از غیرضروری را ندارند و این امر منجر به هدررفت منابع می‌شود.  
• مقاومت سازمانی در برابر تغییر و نوآوری: در بسیاری از واحدهای درمانی، فرهنگ سازمانی مناسبی برای پذیرش تغییر و نوآوری وجود ندارد. مقاومت کارکنان، به ویژه در برابر پذیرش فناوری‌های جدید دیجیتال، یکی از چالش‌های رایج است که ریشه در عدم آموزش کافی، ترس از دست دادن شغل یا عادت به رویه‌های سنتی دارد.  

۲.۳. چالش‌های منابع انسانی: فرسایش ارزشمندترین سرمایه

نیروی انسانی متخصص، قلب تپنده هر واحد درمانی است، اما این سرمایه ارزشمند در سال‌های اخیر با چالش‌های فرسایشی جدی روبرو بوده است.

• فرسودگی شغلی و کاهش انگیزه در کادر درمان: فشار کاری بالا، شیفت‌های طولانی، استرس‌های روزمره و مواجهه مداوم با درد و رنج بیماران، در کنار جبران خدمات نامتناسب، منجر به فرسودگی شغلی شدید (Burnout) در میان پزشکان، پرستاران و سایر کادر درمان شده است. این فرسودگی نه تنها بر سلامت روان خود کارکنان تأثیر منفی می‌گذارد، بلکه کیفیت مراقبت از بیمار را نیز به خطر می‌اندازد.  
• مهاجرت نیروهای متخصص و بحران جایگزینی: نابرابری در پرداخت بین بخش دولتی و خصوصی، تأخیر در پرداخت کارانه‌ها و مشکلات اقتصادی عمومی، به موج مهاجرت نخبگان و کادر درمان متخصص دامن زده است. این پدیده که یک “فرار مغزها”ی پرهزینه برای کشور است، نه تنها یک چالش منابع انسانی، بلکه یک تهدید استراتژیک برای آینده نظام سلامت محسوب می‌شود و توان رقابتی ایران در منطقه را به شدت تضعیف می‌کند.  
• ناکارآمدی نظام‌های جبران خدمات و نبود انگیزه‌های مالی مؤثر: نظام‌های پرداخت فعلی، از جمله طرح پرداخت مبتنی بر عملکرد موسوم به “قاصدک”، نتوانسته‌اند به اهداف خود در ایجاد انگیزه و افزایش رضایت کارکنان دست یابند. مطالعات نشان می‌دهد که سطح رضایت از این طرح، به ویژه در میان کارکنان غیربالینی (اداری-مالی و پشتیبانی)، در سطح قابل قبولی قرار ندارد و این امر می‌تواند بر عملکرد و کیفیت کار آن‌ها تأثیر منفی بگذارد.

۲.۴. چالش‌های فناوری و تجهیزات: عقب‌ماندگی دیجیتال

در حالی که فناوری به سرعت در حال دگرگون کردن حوزه سلامت در جهان است، واحدهای درمانی در ایران با چالش‌های جدی در این زمینه دست و پنجه نرم می‌کنند.

• فرسودگی تجهیزات پزشکی و هزینه‌های بالای نگهداشت: بسیاری از بیمارستان‌های کشور در ساختمان‌هایی با عمر بالا و غیراستاندارد فعالیت می‌کنند و میانگین عمر مفید آن‌ها تنها ۳۰ تا ۴۰ سال است. علاوه بر این، حدود ۴۰ درصد از دستگاه‌های پزشکی فراتر از عمر مفید استاندارد خود (معمولاً ۵ تا ۷ سال) استفاده می‌شوند. این امر نه تنها دقت تشخیصی را کاهش می‌دهد، بلکه هزینه‌های نگهداری و تعمیرات را تا ۶۰ درصد افزایش می‌دهد و ریسک خرابی‌های ناگهانی را بالا می‌برد.  
• استفاده ناکافی از پتانسیل سلامت دیجیتال (EHR, HIS, AI): با وجود تأکید مکرر در اسناد بالادستی، پروژه ملی پرونده الکترونیک سلامت (EHR) هنوز به صورت کامل و یکپارچه در کشور اجرا نشده است. بیش از ۷۰ درصد واحدها از نرم‌افزارهای جزیره‌ای و غیریکپارچه استفاده می‌کنند که منجر به دوباره‌کاری، خطای اطلاعاتی و عدم امکان تبادل داده بین مراکز مختلف می‌شود. سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS) موجود نیز اغلب قدیمی بوده و از قابلیت‌های پیشرفته‌ای مانند ارتباط یکپارچه با سیستم‌های بایگانی و تبادل تصاویر پزشکی (PACS) و سیستم‌های اطلاعات آزمایشگاهی (LIS) یا به‌کارگیری هوش مصنوعی بی‌بهره‌اند.  
• چالش‌های امنیت سایبری و یکپارچه‌سازی داده‌ها: با افزایش دیجیتالی شدن، امنیت داده‌های حساس بیماران به یک دغدغه اصلی تبدیل شده است. متأسفانه، ۸۵ درصد سیستم‌های موجود فاقد استانداردهای امنیتی لازم هستند و بودجه کافی برای نرم‌افزارهای امنیتی و آموزش کارکنان در این زمینه وجود ندارد.  

۲.۵. چالش‌های فرایندی و عملیاتی: اتلاف در مسیر خدمت

فرآیندهای داخلی بسیاری از واحدهای درمانی به صورت سنتی و ناکارآمد طراحی شده‌اند که منجر به اتلاف منابع و کاهش کیفیت خدمات می‌شود.

• پیچیدگی و طولانی بودن مسیرهای خدمت‌رسانی به بیمار: فرآیندهای پذیرش، بستری، انتقال بین بخش‌ها و ترخیص اغلب پیچیده، بوروکراتیک و زمان‌بر هستند. این ناکارآمدی‌ها منجر به اتلاف حدود ۲۵ درصد از زمان کاری کارکنان، افزایش زمان انتظار بیماران و در نهایت کاهش رضایت آن‌ها می‌شود.  
• عدم بهینه‌سازی فرایندهای بالینی و پشتیبانی: در بسیاری از مراکز، استانداردهای عملیاتی مشخصی برای فرآیندهای کلیدی وجود ندارد و کارها به صورت سلیقه‌ای انجام می‌شود. علاوه بر این، مدیریت زنجیره تأمین دارو و تجهیزات اغلب به صورت سنتی و ناکارآمد صورت می‌گیرد که منجر به انباشت بیش از حد موجودی یا کمبودهای ناگهانی می‌شود.  
• مصرف بی‌رویه و مدیریت ناکارآمد دارو و ملزومات: پذیرش‌های غیرضروری بیماران، تجویز آزمایش‌های غیرضروری و کنترل ضعیف بر مصرف دارو و لوازم مصرفی، هزینه‌های قابل توجهی را به سیستم سلامت تحمیل می‌کند و نمونه بارزی از اتلاف منابع است.  

۲.۶. چالش‌های بیمه و پرداخت: گره کور نقدینگی

رابطه مالی بین واحدهای درمانی و سازمان‌های بیمه‌گر یکی از پرچالش‌ترین حوزه‌هاست که مستقیماً بر توانایی بیمارستان‌ها برای ارائه خدمت تأثیر می‌گذارد.

• تأخیرهای طولانی در پرداخت مطالبات و بحران سرمایه در گردش: تأخیرهای مزمن و طولانی‌مدت سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها، که گاهی تا ۲۴ ماه به طول می‌انجامد، اصلی‌ترین عامل بحران نقدینگی و کمبود سرمایه در گردش در واحدهای درمانی است. این تأخیرها، بیمارستان‌ها را در پرداخت به موقع حقوق و کارانه پرسنل و تسویه بدهی به شرکت‌های دارویی و تجهیزاتی ناتوان می‌سازد و کل زنجیره تأمین سلامت را مختل می‌کند.  
• پوشش ناکافی بیمه‌ها و افزایش پرداخت از جیب بیمار: کسورات بیمه‌ای که گاه به صورت سلیقه‌ای اعمال می‌شود و پوشش ناکافی برخی از خدمات و داروها، بار مالی را مستقیماً از دوش بیمه‌ها به دوش بیمار منتقل می‌کند. این امر نه تنها با اهداف کلان نظام سلامت در زمینه حفاظت مالی از مردم در تضاد است، بلکه اهداف طرح تحول سلامت را نیز تضعیف می‌کند.  

۳. پیامدهای بحران: چرخه‌ای معیوب و خودتخریب‌گر

مجموعه چالش‌های ذکر شده، پیامدهای وخیمی برای بیماران، کارکنان و کل نظام سلامت به همراه دارد و یک چرخه معیوب را تقویت می‌کند که خروج از آن نیازمند مداخله‌ای جدی و سیستماتیک است.

۳.۱. افت کیفیت خدمات و کاهش رضایت و اعتماد بیماران

فشار مالی و مدیریتی مستقیماً خود را در کیفیت خدمات نشان می‌دهد. کمبود منابع منجر به افت بهداشت محیطی، کمبود امکانات اولیه، و ناتوانی در تعمیر و نگهداری تجهیزات می‌شود. از سوی دیگر، فرسودگی شغلی کادر درمان می‌تواند به کاهش حوصله و رفتار نامناسب با بیماران منجر شود. این عوامل در کنار فرآیندهای طولانی و خسته‌کننده، رضایت بیماران از خدمات، به ویژه در بخش دولتی را به شدت کاهش داده است. یکی از شاخص‌های این نارضایتی، نرخ بالای ترخیص با رضایت شخصی است که نه تنها نشان‌دهنده عدم اعتماد بیمار به مرکز درمانی است، بلکه به معنای درمان ناقص و اتلاف منابع صرف شده نیز می‌باشد.  

۳.۲. انباشت بدهی و تشدید فشار مالی بر واحدهای درمانی

تداوم شکاف بین تعرفه‌ها و هزینه‌ها و تأخیر در پرداخت‌های بیمه‌ای، بیمارستان‌ها را با بدهی‌های انباشته و سنگین به پرسنل (در قالب کارانه‌های معوق) و شرکت‌های تأمین‌کننده دارو و تجهیزات مواجه کرده است. این وضعیت، بیمارستان‌ها را در یک بحران نقدینگی دائمی قرار می‌دهد، قدرت چانه‌زنی آن‌ها را در خرید کاهش می‌دهد و توانایی آن‌ها برای ارائه خدمات مستمر را به طور جدی به خطر می‌اندازد. این چرخه بدهی، بیمارستان را از یک مرکز فعال و پویا به سازمانی تبدیل می‌کند که تنها برای بقا تلاش می‌کند.  

۳.۳. هدررفت سیستماتیک منابع و کاهش بهره‌وری کلان نظام سلامت

پیامدهای چالش‌ها فراتر از یک واحد درمانی منفرد است و کل نظام سلامت را تحت تأثیر قرار می‌دهد. فرآیندهای ناکارآمد، پذیرش‌ها و آزمایش‌های غیرضروری، تجهیزات فرسوده که نیاز به تعمیرات مکرر دارند، و نیروی انسانی بی‌انگیزه، همگی به هدررفت گسترده منابع مالی، انسانی و زمانی در سطح کلان منجر می‌شوند. این ناکارآمدی سیستماتیک، پایداری کل اکوسیستم سلامت ملی را تهدید کرده و توانایی کشور برای پاسخگویی به نیازهای بهداشتی و درمانی جمعیت رو به سالمندی را با تردید مواجه می‌کند.  

۳.۴. ناتوانی در جذب سرمایه، توسعه و نوسازی زیرساخت‌ها

یک محیط کسب‌وکار که با درآمد ناپایدار، بدهی‌های انباشته و قوانین غیرقابل پیش‌بینی مشخص می‌شود، برای سرمایه‌گذاران داخلی و خارجی هیچ جذابیتی ندارد. بحران مالی و مدیریتی، توانایی بیمارستان‌ها را برای جذب سرمایه جهت نوسازی ساختمان‌های فرسوده، خرید تجهیزات مدرن و توسعه خدمات جدید از بین می‌برد. در نتیجه، واحدهای درمانی در یک گرداب فرسودگی گرفتار می‌شوند که در آن، زیرساخت‌های قدیمی کیفیت را کاهش داده و درآمد را محدود می‌کنند و درآمد محدود نیز مانع از نوسازی زیرساخت‌ها می‌شود. این وضعیت نه تنها بر بیماران داخلی تأثیر می‌گذارد، بلکه فرصت‌های اقتصادی ارزشمندی مانند گردشگری سلامت را نیز از بین می‌برد، زیرا رقابت در این عرصه نیازمند زیرساخت‌های مدرن و خدمات با کیفیت جهانی است.  

۴. نقشه راه افزایش بهره‌وری و توجیه‌پذیری مالی

برای شکستن چرخه معیوب فعلی و حرکت به سوی یک نظام سلامت پایدار، نیازمند یک نقشه راه جامع و چندبعدی هستیم که مداخلات را در سطوح مختلف، از مدیریت داخلی بیمارستان تا سیاست‌گذاری‌های کلان ملی، هماهنگ کند.

۴.۱. تحول در مدیریت منابع مالی و اطلاعاتی

اساس هرگونه بهبود، داشتن اطلاعات دقیق و شفاف از وضعیت مالی و عملکردی است. بدون داده‌های قابل اعتماد، تصمیم‌گیری مؤثر غیرممکن است.

• استقرار نظام حسابداری بهای تمام‌شده (Activity-Based Costing): این سیستم به مدیران امکان می‌دهد تا هزینه واقعی هر خدمت، هر فرآیند و هر بخش را به دقت محاسبه کنند. این اطلاعات برای اصلاح تعرفه‌ها، شناسایی فرآیندهای پرهزینه، بهینه‌سازی تخصیص منابع و تصمیم‌گیری‌های استراتژیک مانند برون‌سپاری، حیاتی است. تجربه موفق بیمارستان رضوی در پیاده‌سازی این سیستم نشان می‌دهد که این امر در داخل کشور امکان‌پذیر است.  
• پیاده‌سازی بودجه‌ریزی مبتنی بر عملکرد (Performance-Based Budgeting): این رویکرد، تخصیص بودجه را از یک فرآیند سنتی و افزایشی به یک مکانیزم هوشمند تبدیل می‌کند که در آن، منابع به نتایج و عملکرد واقعی گره می‌خورند. اجرای موفق این مدل نیازمند تعریف شاخص‌های عملکردی روشن، توانایی ارزیابی عملکرد و اعطای اختیار به مدیران است.  
• ایجاد شفافیت مالی کامل و گزارش‌دهی مدیریتی: استفاده از نرم‌افزارهای مالی پیشرفته برای تهیه گزارش‌های دقیق و به‌روز (مانند صورت سود و زیان، ترازنامه و گزارش جریان نقدینگی) و تحلیل داده‌ها برای شناسایی روندهای مالی، از ابزارهای ضروری برای مدیران امروزی است. این شفافیت، اعتماد ذی‌نفعان را نیز افزایش می‌دهد.  

۴.۲. جهش به سوی بیمارستان هوشمند: اهرم فناوری

فناوری دیگر یک انتخاب نیست، بلکه یک ضرورت استراتژیک برای افزایش بهره‌وری، بهبود کیفیت و کاهش هزینه‌هاست.

• پیاده‌سازی یکپارچه پرونده الکترونیک سلامت (EHR) و سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS) پیشرفته: یک EHR یکپارچه، ستون فقرات بیمارستان مدرن و داده‌محور است. این سیستم‌ها باید فراتر از ثبت ساده اطلاعات رفته و قابلیت‌هایی نظیر اتصال به سامانه‌های ملی (سپاس، HIX)، ارتباط دوطرفه با PACS و LIS، و ارائه ماژول‌های پیشرفته مانند کاردکس پرستاری الکترونیکی و سیستم‌های پشتیبانی تصمیم‌گیری بالینی را داشته باشند. برای غلبه بر چالش‌های متعدد پیاده‌سازی EHR در ایران، اقداماتی هماهنگ در سه سطح سیاست‌گذاری (حمایت مالی و تدوین استانداردها)، سازمانی (آماده‌سازی فرآیندها) و فردی (آموزش و مشارکت کارکنان) ضروری است.  
• کاربرد هوش مصنوعی (AI) در بهینه‌سازی مصرف، تشخیص و مدیریت فرآیندها: هوش مصنوعی پتانسیل ایجاد یک جهش در بهره‌وری را دارد. کاربردهای آن شامل مدیریت بهینه منابع، پیش‌بینی نیاز به تجهیزات، کاهش خطاهای پزشکی از طریق تحلیل داده‌ها، کمک به تشخیص دقیق‌تر بیماری‌ها، و بهینه‌سازی موجودی و زنجیره تأمین دارو و تجهیزات است. این فناوری می‌تواند به طور همزمان هزینه‌ها را کاهش و کارایی را افزایش دهد.  
• توسعه پزشکی از راه دور (Telemedicine): تله‌مدیسین با حذف محدودیت‌های جغرافیایی، دسترسی به خدمات تخصصی را برای مناطق محروم و دورافتاده افزایش می‌دهد، هزینه‌های رفت و آمد بیماران را کاهش می‌دهد و می‌تواند به عنوان یک منبع درآمد جدید برای مراکز درمانی عمل کند. توسعه موفق این حوزه در ایران نیازمند رفع موانع قانونی (مانند تعرفه‌گذاری و مسائل حقوقی)، فرهنگی (افزایش پذیرش توسط پزشکان و بیماران) و زیرساختی (اینترنت پرسرعت و امن) است.  

۴.۳. توانمندسازی و انگیزه‌بخشی به نیروی انسانی

هیچ اصلاحی بدون همراهی و مشارکت فعال نیروی انسانی به نتیجه نخواهد رسید. سرمایه‌گذاری در این حوزه، بازدهی بالایی در بلندمدت خواهد داشت.

• طراحی و اجرای نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد (P4P) کارآمد: نظام‌های پرداخت باید به گونه‌ای بازطراحی شوند که نه تنها عملکرد کمی، بلکه شاخص‌های کیفی، رضایت بیمار و کار تیمی را نیز به صورت عادلانه و شفاف ارزیابی کرده و پاداش دهند. این امر می‌تواند به افزایش انگیزه و همسوسازی اهداف کارکنان با اهداف سازمان کمک کند. تجارب ناموفق گذشته باید به دقت آسیب‌شناسی شوند تا از تکرار اشتباهات جلوگیری شود.  
• سرمایه‌گذاری در آموزش مداوم و ارتقای مهارت‌های مدیریتی: آموزش مستمر کادر درمان در زمینه‌های بالینی و همچنین آموزش مهارت‌های نرم مانند ارتباط با بیمار و کار تیمی، کلید افزایش بهره‌وری و کاهش خطاهاست. علاوه بر این، توانمندسازی مدیران میانی و ارشد با دانش روز مدیریت سلامت، یک سرمایه‌گذاری استراتژیک است.  
• بهبود محیط و شرایط کاری برای کاهش فرسودگی شغلی: اقداماتی مانند بهینه‌سازی الگوهای شیفت کاری، ارتقای امور رفاهی، ایجاد یک فرهنگ سازمانی حمایتی و مبتنی بر قدردانی، و فراهم کردن ابزارهای لازم برای انجام بهتر کار، می‌تواند به کاهش فرسودگی شغلی و افزایش ماندگاری نیروی انسانی متخصص کمک کند.  

۴.۴. بازمهندسی و بهینه‌سازی فرایندها

به جای بهبودهای جزئی و تدریجی، گاهی لازم است فرآیندها به صورت بنیادین بازنگری شوند تا جهشی در عملکرد ایجاد شود.

• بازطراحی فرآیندهای درمانی و پشتیبانی (BPR) با رویکرد بیمارمحور: مهندسی مجدد فرآیندهای کسب‌وکار (BPR) به معنای بازنگری بنیادین و طراحی مجدد و رادیکال فرآیندها برای دستیابی به بهبودهای چشمگیر در شاخص‌های حیاتی عملکرد مانند هزینه، کیفیت، خدمت و سرعت است. این رویکرد باید با قرار دادن بیمار در مرکز تمام تصمیمات و طراحی “مسیر بیمار” (Patient Pathway) به صورت بهینه انجام شود.  
• مدیریت هوشمند و یکپارچه زنجیره تأمین دارو و تجهیزات: زنجیره تأمین در نظام سلامت بسیار پیچیده است و تا ۴۰ درصد از بودجه یک بیمارستان را به خود اختصاص می‌دهد. استفاده از فناوری برای نیازسنجی دقیق، خریدهای هوشمند، مدیریت موجودی بهینه (Just-in-Time)، و توزیع کارآمد می‌تواند به کاهش قابل توجه هزینه‌ها و جلوگیری از کمبودهای حیاتی کمک کند.  
• استقرار فرهنگ بهبود مستمر و کاهش اتلاف (Lean Management): رویکردهایی مانند کایزن که بر ایجاد تغییرات کوچک و پیوسته و حذف سیستماتیک اتلاف‌ها (مانند زمان انتظار، دوباره‌کاری، حرکت‌های غیرضروری) تمرکز دارد، می‌تواند به تدریج بهره‌وری را در تمام سطوح سازمان افزایش دهد.  

۴.۵. ایجاد جریان‌های درآمدی نوین و پایدار

وابستگی صرف به درآمدهای تعرفه‌ای و بودجه دولتی، مدل پایداری نیست. واحدهای درمانی باید به دنبال ایجاد سبد درآمدی متنوع باشند.

• توسعه خدمات ارزش‌افزوده: گردشگری سلامت، کلینیک‌های ویژه و خدمات رفاهی: ایران به دلیل برخورداری از پزشکان ماهر و هزینه‌های درمانی رقابتی، پتانسیل عظیمی در حوزه گردشگری سلامت دارد. جذب بیماران بین‌المللی می‌تواند یک منبع درآمد ارزی قابل توجه برای بیمارستان‌ها و اقتصاد کشور باشد. همچنین، توسعه کلینیک‌های ویژه تخصصی در ساعات غیراداری و ارائه خدمات رفاهی و هتلینگ با کیفیت بالا، می‌تواند منابع درآمدی جدیدی ایجاد کند.  
• تقویت مشارکت عمومی-خصوصی (PPP) در توسعه و بهره‌برداری: مدل مشارکت عمومی-خصوصی می‌تواند راهکاری مؤثر برای تأمین مالی پروژه‌های زیرساختی (مانند ساخت بیمارستان‌های جدید) و بهبود مدیریت و بهره‌برداری از امکانات موجود باشد. با این حال، اجرای موفق این مدل نیازمند رفع چالش‌های قانونی، فرهنگی و مدیریتی، و تدوین قراردادهای شفاف و برد-برد است.  
• استراتژی‌های جذب سرمایه‌گذاری داخلی و خارجی: ایجاد یک محیط کسب‌وکار باثبات، شفاف و قابل پیش‌بینی، پیش‌نیاز اصلی برای جذب سرمایه‌گذاری جهت نوسازی و توسعه نظام سلامت است. این امر مستلزم اصلاحات در سطح کلان اقتصادی و قانونی است.

۴.۶. اصلاحات در سطح سیاست‌گذاری و نظام بیمه

بسیاری از راهکارهای درون‌سازمانی بدون اصلاحات در سطح کلان، به نتیجه مطلوب نخواهند رسید.

• اصلاح ساختاری نظام تعرفه‌گذاری به سمت مدل‌های مبتنی بر ارزش: نظام تعرفه‌گذاری باید از حالت دستوری و سیاسی خارج شده و بر اساس بهای تمام‌شده واقعی خدمات، با در نظر گرفتن نرخ تورم سالانه، تعیین شود. این اصلاحات باید به صورت یک فرآیند مداوم و مبتنی بر داده‌های واقعی باشد. البته، هرگونه افزایش تعرفه باید با تقویت همزمان پوشش بیمه‌ای همراه باشد تا فشار مالی بر دوش بیماران افزایش نیابد.  
• تقویت پوشش بیمه‌ای و تعریف بسته‌های خدمتی شفاف: سازمان‌های بیمه‌گر باید به تعهدات قانونی خود در قبال پوشش خدمات ضروری عمل کرده و بسته‌های خدمتی خود را به صورت شفاف و قابل فهم برای بیمه‌شدگان تعریف کنند.
• کوتاه‌کردن چرخه پرداخت مطالبات و الزام بیمه‌ها به ایفای تعهدات: این مورد، حیاتی‌ترین و فوری‌ترین اقدام برای حل بحران نقدینگی بیمارستان‌هاست. قوانین موجود که بیمه‌ها را ملزم به پرداخت بخش عمده مطالبات در یک بازه زمانی کوتاه می‌کند، باید به طور جدی اجرا و بر آن نظارت شود. استفاده از ابزارهای قانونی برای جریمه تأخیر در پرداخت‌ها می‌تواند به عنوان یک اهرم فشار مؤثر عمل کند.  

۵. تجارب بین‌المللی: درس‌هایی برای ایران

بررسی تجارب کشورهای موفق می‌تواند الگوهای ارزشمندی برای اصلاح نظام سلامت ایران ارائه دهد، مشروط بر اینکه این تجارب به درستی تحلیل و بومی‌سازی شوند.

۵.۱. آلمان: نظام پرداخت مبتنی بر گروه‌های تشخیصی (DRG) و کنترل هزینه‌ها

آلمان از سال ۲۰۰۴، نظام پرداخت مبتنی بر گروه‌های تشخیصی مرتبط (Diagnosis-Related Groups – DRG) را به صورت الزامی برای بیمارستان‌ها اجرا کرده است. در این نظام، به جای پرداخت بر اساس تک‌تک خدمات ارائه شده (Fee-for-service)، یک مبلغ ثابت و از پیش تعیین‌شده برای هر گروه از بیماری‌های مشابه که هزینه‌های درمانی همگنی دارند، به بیمارستان پرداخت می‌شود. این مدل، انگیزه‌ای قوی برای بیمارستان‌ها ایجاد می‌کند تا با مدیریت بهینه منابع، کاهش اقامت‌های غیرضروری و افزایش کارایی، هزینه‌های خود را کنترل کنند. موفقیت این سیستم به زیرساخت‌های اطلاعاتی قوی، سیستم کدگذاری دقیق بیماری‌ها و اقدامات تشخیصی، و توانایی محاسبه بهای تمام‌شده خدمات وابسته است.  

۵.۲. ترکیه: اصلاحات ساختاری بیمه و توسعه گردشگری سلامت

ترکیه در دو دهه گذشته اصلاحات گسترده‌ای را در نظام بیمه سلامت خود به اجرا گذاشت که منجر به ایجاد پوشش همگانی سلامت (Universal Health Coverage) برای تقریباً تمام شهروندان و حتی اتباع خارجی مقیم شد. این اصلاحات با تقویت زیرساخت‌های درمانی و ایجاد یک محیط باثبات برای بخش خصوصی، زمینه را برای یک جهش بزرگ در حوزه گردشگری سلامت فراهم کرد. ترکیه با ارائه خدمات با کیفیت بالا و قیمت‌های رقابتی، به یکی از مقاصد اصلی گردشگری سلامت در منطقه و جهان تبدیل شده است. تجربه ترکیه نشان می‌دهد که اصلاحات در نظام بیمه می‌تواند پیش‌نیاز و محرک اصلی برای توسعه اقتصادی بخش سلامت باشد.  

۵.۳. هند: جهش در پزشکی از راه دور و مدل‌های درمانی مقرون‌به‌صرفه

هند به عنوان یک کشور پهناور با جمعیت زیاد و پراکندگی جغرافیایی، به طور گسترده از پتانسیل پزشکی از راه دور (Telemedicine) برای افزایش دسترسی به خدمات سلامت، به ویژه در مناطق روستایی و دورافتاده، بهره برده است. این کشور حتی برای تسهیل این امر، ماهواره ویژه بهداشتی به فضا پرتاب کرده است. موفقیت‌های چشمگیر هند در زمینه‌هایی مانند جراحی رباتیک از راه دور برای آنژیوپلاستی و توسعه اکوسیستم گسترده‌ای از اپلیکیشن‌های موبایل برای سفارش آنلاین دارو، مشاوره پزشکی و رزرو آزمایشگاه ، نشان‌دهنده قدرت فناوری در ارائه خدمات درمانی مقرون‌به‌صرفه و در دسترس است. برنامه “Heal by India” نیز با هدف آموزش و صدور نیروی انسانی ماهر در حوزه سلامت، یک استراتژی هوشمندانه برای تبدیل چالش جمعیت به یک فرصت اقتصادی است.  

۵.۴. تحلیل تطبیقی و چارچوب بومی‌سازی تجارب موفق در ایران

صرفاً کپی‌برداری از مدل‌های موفق بین‌المللی بدون در نظر گرفتن بستر فرهنگی، اقتصادی و سیاسی ایران، محکوم به شکست است. بومی‌سازی هوشمندانه این تجارب نیازمند یک تحلیل تطبیقی دقیق و آسیب‌شناسی تجارب ناموفق داخلی است.  

• پیاده‌سازی DRG (الگوی آلمان): اجرای موفق این نظام در ایران، پیش‌نیازهای جدی دارد:
  1. زیرساخت اطلاعاتی قوی: استقرار کامل و یکپارچه پرونده الکترونیک سلامت.
  2. سیستم کدگذاری استاندارد: آموزش گسترده کدگذاران حرفه‌ای و الزام به استفاده از سیستم‌های طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها.
  3. حسابداری بهای تمام‌شده: توانایی بیمارستان‌ها در محاسبه دقیق هزینه‌های هر خدمت. بدون این سه رکن، هرگونه تلاش برای اجرای DRG به نتایج نادرست و حتی تشدید مشکلات منجر خواهد شد.  
• توسعه گردشگری سلامت (الگوی ترکیه): پتانسیل ایران در این حوزه بالاست، اما تحقق آن مستلزم اصلاحات ساختاری است. این اصلاحات شامل تسهیل فرآیندهای ویزا، ایجاد ثبات در سیاست‌های ارزی، تقویت زیرساخت‌های هتلینگ و حمل و نقل، و مهم‌تر از همه، اصلاح نظام بیمه‌ای برای ایجاد یک محیط باثبات برای سرمایه‌گذاری بخش خصوصی است.  
• گسترش تله‌مدیسین (الگوی هند): ایران می‌تواند با الگوبرداری از هند، از تله‌مدیسین برای حل مشکل دسترسی در مناطق محروم و کاهش بار مراجعات غیرضروری به مراکز شهری استفاده کند. این امر نیازمند تدوین مقررات شفاف در زمینه تعرفه‌گذاری، مسئولیت حقوقی، و حفاظت از حریم خصوصی بیماران است.  

جدول زیر به صورت خلاصه، تحلیلی تطبیقی از این سه مدل و درس‌های کلیدی آن‌ها برای ایران ارائه می‌دهد.

شاخص کلیدی	آلمان	ترکیه	هند
مدل پرداخت اصلی	نظام پرداخت مبتنی بر گروه‌های تشخیصی (G-DRG)	ترکیبی (پرداخت به ازای خدمت و سرانه) با تعرفه‌های رقابتی برای گردشگری سلامت	عمدتاً پرداخت به ازای خدمت (Fee-for-service) با رشد مدل‌های جایگزین
نظام بیمه سلامت	بیمه اجتماعی اجباری با پوشش همگانی	پوشش همگانی سلامت (UHC) برای شهروندان و اتباع خارجی	پوشش محدود با رشد سریع بیمه‌های خصوصی و طرح‌های دولتی برای اقشار کم‌درآمد
نقش محوری فناوری	یکپارچه‌سازی داده‌ها و کدگذاری دقیق برای اجرای DRG	زیرساخت دیجیتال قوی برای بازاریابی و ارائه خدمات به گردشگران سلامت	پزشکی از راه دور (Telemedicine) و سلامت همراه (mHealth) برای افزایش دسترسی
نتایج کلیدی	کنترل مؤثر هزینه‌ها، استانداردسازی خدمات بستری، افزایش شفافیت	افزایش درآمد ارزی، توسعه سریع بخش خصوصی، تبدیل شدن به قطب منطقه‌ای سلامت	افزایش دسترسی به خدمات در مناطق محروم، کاهش هزینه‌ها، نوآوری در مدل‌های کسب‌وکار
درس‌های کلیدی برای ایران	ضرورت ایجاد زیرساخت‌های اطلاعاتی و مالی برای اجرای نظام‌های پرداخت نوین	اهمیت اصلاحات ساختاری در نظام بیمه به عنوان پیش‌نیاز توسعه اقتصادی بخش سلامت	پتانسیل عظیم تله‌مدیسین برای حل مشکل دسترسی و کاهش هزینه‌ها

۶. نتیجه‌گیری: چشم‌انداز آینده نظام سلامت ایران

۶.۱. جمع‌بندی: بهره‌وری و پایداری مالی، دو بال یک پرواز

تحلیل جامع چالش‌ها و راهکارهای ارائه شده در این گزارش، یک حقیقت بنیادین را آشکار می‌سازد: بهره‌وری و توجیه‌پذیری مالی، دو رکن جدایی‌ناپذیر و در هم تنیده برای پایداری و تعالی هر واحد درمانی هستند. تلاش برای ارتقای کیفیت و بهره‌وری بدون تأمین پایداری مالی، تلاشی ناپایدار و محکوم به شکست است. از سوی دیگر، تمرکز صرف بر شاخص‌های مالی بدون توجه به بهره‌وری و کیفیت خدمات، منجر به از دست رفتن رسالت اصلی نظام سلامت و کاهش اعتماد عمومی خواهد شد. این دو مفهوم، دو بال یک پرواز به سوی آینده‌ای بهتر برای نظام سلامت کشور هستند.

جدول زیر، ماتریسی از چالش‌های کلیدی و راهکارهای راهبردی متناظر آن‌ها را به صورت خلاصه ارائه می‌دهد تا به عنوان یک ابزار کاربردی برای مدیران و سیاست‌گذاران عمل کند.

چالش‌های کلیدی	راهکارهای راهبردی متناظر
ساختاری/سیاستی: نظام تعرفه‌گذاری غیرواقعی و شکاف با بهای تمام‌شده	اصلاح نظام تعرفه‌گذاری بر مبنای بهای تمام‌شده واقعی و تورم؛ استقرار نظام پرداخت DRG برای خدمات بستری
بیمه/پرداخت: تأخیر طولانی در پرداخت مطالبات و بحران نقدینگی	الزام قانونی بیمه‌ها به پرداخت به‌موقع مطالبات و اعمال جریمه برای تأخیر؛ کوتاه‌کردن چرخه بررسی اسناد با استفاده از فناوری
مدیریتی: فقدان داده‌های دقیق برای تصمیم‌گیری و ضعف در مدیریت هزینه	استقرار حسابداری بهای تمام‌شده (ABC) و بودجه‌ریزی مبتنی بر عملکرد؛ ایجاد داشبوردهای مدیریتی داده‌محور
فناوری: فرسودگی تجهیزات و عقب‌ماندگی دیجیتال	سرمایه‌گذاری در سلامت دیجیتال (EHR, HIS یکپارچه)؛ استفاده از هوش مصنوعی (AI) برای بهینه‌سازی منابع؛ توسعه تله‌مدیسین
منابع انسانی: فرسودگی شغلی، کاهش انگیزه و مهاجرت نخبگان	بازطراحی نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد (P4P)؛ سرمایه‌گذاری در آموزش مداوم؛ بهبود شرایط و محیط کاری
فرایندی: طولانی بودن مسیر خدمت و اتلاف منابع	بازمهندسی فرآیندهای کسب‌وکار (BPR) با رویکرد بیمارمحور؛ مدیریت هوشمند زنجیره تأمین؛ استقرار فرهنگ بهبود مستمر
درآمدی: وابستگی به درآمدهای سنتی و عدم تنوع	توسعه گردشگری سلامت؛ ایجاد کلینیک‌های ویژه و خدمات ارزش‌افزوده؛ تقویت مدل‌های مشارکت عمومی-خصوصی (PPP)

۶.۲. تأکید بر راهکارهای کلیدی و ضرورت یکپارچگی در اجرا

راهکارهای ارائه شده در این گزارش، مجموعه‌ای از اقدامات مجزا و پراکنده نیستند، بلکه اجزای یک پازل استراتژیک هستند که موفقیت آن‌ها در گرو اجرای یکپارچه و هماهنگ است. به عنوان مثال، اجرای موفق نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد (P4P) نیازمند استقرار سیستم‌های دقیق ارزیابی عملکرد و حسابداری بهای تمام‌شده است. پیاده‌سازی نظام DRG بدون وجود پرونده الکترونیک سلامت یکپارچه و سیستم کدگذاری دقیق، غیرممکن است. توسعه گردشگری سلامت بدون اصلاح نظام بیمه‌ای و ایجاد ثبات اقتصادی، به نتیجه مطلوب نخواهد رسید. بنابراین، سیاست‌گذاران و مدیران باید از نگاه جزیره‌ای پرهیز کرده و یک رویکرد سیستمی و کل‌نگر را برای اجرای اصلاحات اتخاذ کنند.

۶.۳. چشم‌انداز آینده: از بقا تا تعالی در صورت اجرای اصلاحات

نظام سلامت ایران بر سر یک دوراهی تاریخی قرار دارد. انتخاب مسیر آینده، تعیین‌کننده سرنوشت سلامت میلیون‌ها ایرانی و جایگاه کشور در عرصه منطقه‌ای و جهانی خواهد بود.

• سناریوی اول: ادامه وضع موجود. در این سناریو، با تداوم سیاست‌های فعلی، چالش‌ها عمیق‌تر خواهند شد. شکاف بین درآمد و هزینه افزایش یافته، فرسودگی زیرساخت‌ها و تجهیزات تشدید می‌شود، موج مهاجرت نخبگان ادامه می‌یابد، کیفیت خدمات درمانی به قهقرا رفته و دسترسی عادلانه به سلامت بیش از پیش به یک رؤیا تبدیل خواهد شد. در این مسیر، نظام سلامت به جای یک موتور محرک برای توسعه، به یک بار سنگین بر دوش اقتصاد کشور تبدیل می‌شود.
• سناریوی دوم: اجرای شجاعانه و هوشمندانه اصلاحات. در این سناریو، با اتخاذ یک رویکرد ملی و مبتنی بر شواهد، اصلاحات ساختاری و مدیریتی ذکر شده در این گزارش به صورت جدی و یکپارچه به اجرا درمی‌آید. در این چشم‌انداز، واحدهای درمانی به سازمان‌هایی کارآمد، داده‌محور و پاسخگو تبدیل می‌شوند. فناوری به ابزاری برای افزایش کیفیت و کاهش هزینه‌ها بدل می‌گردد. نیروی انسانی، باانگیزه و توانمند، بهترین خدمات را به بیماران ارائه می‌دهد. در نهایت، نظام سلامت ایران نه تنها قادر به تأمین نیازهای داخلی به صورت عادلانه و با کیفیت خواهد بود، بلکه می‌تواند با تکیه بر ظرفیت‌هایی چون گردشگری سلامت، به یک منبع درآمد و افتخار ملی تبدیل شود.

انتخاب بین این دو مسیر، به اراده، شجاعت و تعهد سیاست‌گذاران و مدیران امروز نظام سلامت بستگی دارد. زمان برای اقدامات جزئی و مسکن‌های موقتی به پایان رسیده و اکنون زمان تحولات بنیادین و استراتژیک فرا رسیده است.