امکان‌سنجی سرمایه‌گذاری بخش خصوصی: کاتالیزوری برای افزایش درآمد بیمارستان‌های دولتی ایران

خلاصه مدیریتی

گزارش حاضر، تحلیل جامعی از امکان‌سنجی بهره‌گیری از سرمایه‌گذاری بخش خصوصی به‌عنوان راهکاری برای مقابله با بحران مالی مزمن و افزایش درآمدهای بیمارستان‌های دولتی در ایران ارائه می‌دهد. نظام سلامت دولتی ایران با یک بحران ساختاری عمیق مواجه است که ریشه در ناترازی مزمن میان تعرفه‌های دستوری و هزینه‌های واقعی خدمات دارد. این بحران، که به شکل یک «ورشکستگی خاموش» درآمده، منجر به فرسودگی زیرساخت‌ها، مهاجرت نیروی انسانی متخصص و افت کیفیت خدمات شده است. در چنین شرایطی، گرایش دولت به سمت مشارکت عمومی-خصوصی (PPP) نه یک انتخاب، بلکه یک ضرورت استراتژیک برای بقای سیستم است.

تحلیل‌ها نشان می‌دهد که اگرچه نیاز به سرمایه‌گذاری خصوصی حیاتی و انکارناپذیر است، اما امکان‌سنجی موفقیت‌آمیز آن با موانع و ریسک‌های قابل‌توجهی در حوزه‌های قانونی، سیاسی و ریسک طرف قرارداد (Counterparty Risk) مواجه است. تضمین سود ۲۵ تا ۲۸ درصدی از سوی دولت، هرچند در ظاهر جذاب است، اما اعتبار آن به دلیل اتکا به همان سازوکار پرداخت ناکارآمدی که بیمارستان‌های دولتی را به مرز ورشکستگی کشانده، به‌شدت زیر سؤال است. تجارب داخلی، به‌ویژه مقایسه مدل نسبتاً موفق «محب مهر» با پروژه شکست‌خورده «محب یاس»، نشان می‌دهد که ابهام در قراردادها، تضادهای فرهنگی میان بخش دولتی و خصوصی و بی‌ثباتی مدیریتی و سیاسی، عوامل کلیدی در ناکامی این مشارکت‌ها هستند.

موفقیت در این مسیر، مشروط به انجام اصلاحات بنیادین در حاکمیت و محیط کسب‌وکار است. این گزارش توصیه می‌کند که سیاست‌گذاران، پیش از تمرکز بر پروژه‌های زیرساختی عظیم و پرریسک، باید بر اصلاحات ساختاری اولویت دهند. این اصلاحات شامل ایجاد یک نهاد متمرکز و قدرتمند برای مدیریت پروژه‌های PPP، تدوین قراردادهای استاندارد و شفاف با پشتوانه قانونی محکم، و مهم‌تر از همه، حل بحران نقدینگی ناشی از تأخیر در پرداخت‌های بیمه‌ای است. برای سرمایه‌گذاران نیز، اتخاذ یک رویکرد مرحله‌ای و آزمایشی، با تمرکز بر مدل‌های کم‌ریسک‌تر مانند برون‌سپاری خدمات تخصصی یا نوسازی تجهیزات، استراتژی منطقی‌تری نسبت به ورود به پروژه‌های ساخت‌وساز کلان خواهد بود. در نهایت، حکم این گزارش آن است که در شرایط فعلی، امکان‌سنجی سرمایه‌گذاری‌های بزرگ زیرساختی پایین است، اما مدل‌های کوچک‌مقیاس و متمرکز بر خدمات، در صورت مدیریت صحیح ریسک، می‌توانند به‌صورت مشروط امکان‌پذیر باشند.

---

بخش ۱: اقتصاد ناپایدار بیمارستان‌های دولتی ایران

برای درک ضرورت استراتژیک ورود بخش خصوصی، ابتدا باید عمق بحران مالی و عملیاتی حاکم بر بیمارستان‌های دولتی ایران را کالبدشکافی کرد. این بخش تصویری دقیق و داده‌محور از سیستمی ارائه می‌دهد که در یک چرخه معیوب از تنگنای مالی و زوال عملیاتی گرفتار شده است؛ وضعیتی که می‌توان آن را «ورشکستگی خاموش» نامید.

۱.۱. آناتومی یک بحران مالی: کسری ساختاری

ریشه اصلی مشکلات مالی بیمارستان‌های دولتی، یک شکاف ساختاری، مزمن و فزاینده میان درآمدها و هزینه‌هاست. این مشکل، یک چالش موقتی در جریان نقدینگی نیست، بلکه نقصی بنیادین در طراحی مدل اقتصادی نظام سلامت دولتی کشور است.  

تحلیل داده‌ها و شواهد: منبع اصلی درآمد بیمارستان‌های دولتی، تعرفه‌هایی است که توسط دولت تعیین و عمدتاً از طریق سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت می‌شود. این تعرفه‌ها ماهیتی «دستوری و سیاسی» دارند و نه اقتصادی؛ به این معنا که تقریباً هرگز منعکس‌کننده «قیمت تمام‌شده واقعی خدمات» نیستند. این سیاست، یک زیان عملیاتی دائمی و ساختاری را به بیمارستان‌ها تحمیل می‌کند. این ناترازی منابع و مصارف به‌عنوان اصلی‌ترین چالش اقتصاد بیمارستانی شناخته می‌شود.  

عواملی چون تورم بالا و نوسانات نرخ ارز، این شکاف را عمیق‌تر کرده‌اند. هزینه‌های عملیاتی، به‌ویژه برای تجهیزات پزشکی و داروهای وارداتی، به‌شدت افزایش یافته، درحالی‌که تعدیل تعرفه‌ها هرگز متناسب با این رشد هزینه‌ها نبوده است. به‌عنوان مثال، درحالی‌که پیشنهاد افزایش ۴۶ درصدی تعرفه‌ها برای پوشش هزینه‌ها ارائه شده بود، تنها با ۳۵ درصد آن موافقت شد که این امر به تعمیق بیشتر کسری بودجه منجر گردید. این وضعیت صرفاً یک اشتباه محاسباتی نیست، بلکه به نظر می‌رسد یک انتخاب سیاستی است. دولت به‌جای تخصیص بودجه مستقیم کافی به بخش سلامت، با پایین نگه‌داشتن دستوری تعرفه‌ها، نوعی یارانه غیرمستقیم اجتماعی را اعمال می‌کند. هزینه واقعی این سیاست، نه از خزانه دولت، بلکه از طریق استهلاک سرمایه‌های فیزیکی و انسانی نظام سلامت پرداخت می‌شود. این رویکرد، هزینه اجتماعی سلامت را بر خود زیرساخت‌های درمانی سرشکن کرده و زوال تدریجی اما قطعی آن‌ها را رقم می‌زند.  

جدول ۱: داشبورد سلامت مالی بیمارستان‌های دولتی ایران (بر اساس داده‌های توصیفی)

شاخص کلیدی عملکرد مالی	وضعیت بیمارستان دولتی (بر اساس منابع)	معیار سلامت مالی	منابع
حاشیه سود عملیاتی	منفی (زیان‌دهی ساختاری)	حاشیه سود مثبت (معمولاً ۲-۴٪)
درصد درآمد از بیمه‌ها	بیش از ۸۰-۹۰٪	وابستگی متوازن (کمتر از ۵۰٪)
میانگین دوره وصول مطالبات (از بیمه‌ها)	بیش از ۱۸۰ روز (گاهی سال‌ها)	کمتر از ۶۰ روز
هزینه‌کرد سرمایه‌ای (به‌عنوان درصد از درآمد)	بسیار پایین (کمتر از ۵٪)	استاندارد (۱۰-۱۵٪)

۱.۲. چرخه معیوب کمبود بودجه و زوال عملیاتی

این کسری ساختاری، پیامدهای آبشاری و مخربی در دنیای واقعی به همراه دارد. تنگنای مالی به‌طور مستقیم به افت کیفیت خدمات و تخریب سیستماتیک زیرساخت‌ها ترجمه می‌شود و چرخه‌ای خودتخریب‌گر را به راه می‌اندازد.  

تحلیل داده‌ها و شواهد:

• زیرساخت و فناوری: بحران مالی منجر به «فرسودگی شدید ساختمان‌ها و تجهیزات بیمارستانی» شده است. بیمارستان‌ها توانایی سرمایه‌گذاری برای نوسازی یا حتی نگهداری بهینه را از دست داده‌اند. گزارش‌ها حاکی از آن است که عمر برخی تجهیزات پزشکی به بیش از ۲۰ سال می‌رسد و حدود ۶۰٪ از تجهیزات به دلیل عدم نگهداری مناسب، غیرقابل استفاده هستند.  
• فرار سرمایه انسانی: ناتوانی بیمارستان‌ها در پرداخت به‌موقع حقوق و مزایای کارکنان، منجر به نارضایتی گسترده و کاهش انگیزه در میان کادر درمان شده است. این فشار مالی، یکی از اصلی‌ترین دلایل مهاجرت پزشکان متخصص و پرستاران ماهر است که این امر ظرفیت ارائه خدمات تخصصی را به‌شدت تحلیل می‌برد.  
• کیفیت مراقبت از بیمار: برای کاهش هزینه‌ها، مدیران بیمارستان‌ها ناچار به کاهش کیفیت خدمات غیرپزشکی (هتلینگ) می‌شوند که مستقیماً بر رضایت بیماران تأثیر منفی می‌گذارد. کمبود شدید کادر پرستاری، که گاهی یک پرستار را مجبور به رسیدگی هم‌زمان به چندین بیمار می‌کند، کیفیت مراقبت را به خطر انداخته و احتمال خطاهای پزشکی را افزایش می‌دهد.  

این عوامل، «چرخه‌ای معیوب و خودتخریب‌گر» را ایجاد می‌کنند: فشار مالی منجر به کاهش کیفیت خدمات و فرسودگی تجهیزات می‌شود؛ این افت کیفیت، اعتماد بیماران و توان رقابتی بیمارستان را کاهش می‌دهد و در نهایت، با کاهش مراجعین و افزایش هزینه‌های ناشی از ناکارآمدی، فشار مالی را تشدید می‌کند.  

۱.۳. باتلاق مطالبات بیمه‌ای: بحران نقدینگی

علاوه بر بحران سودآوری، بیمارستان‌های دولتی با یک بحران حاد نقدینگی نیز دست‌وپنجه نرم می‌کنند. این بحران ناشی از ناتوانی سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت به‌موقع مطالبات بیمارستان‌هاست که عملاً شریان حیاتی مالی این مراکز را قطع کرده است.

تحلیل داده‌ها و شواهد: بیمارستان‌های دولتی وابستگی شدیدی به درآمدهای حاصل از سازمان‌های بیمه‌گر، به‌ویژه سازمان تأمین اجتماعی، دارند. این سازمان‌ها به «تأخیرهای طولانی‌مدت» در پرداخت بدهی‌های خود معروف هستند و معوقات آن‌ها گاه به چندین سال می‌رسد. برای مثال، یک دانشگاه علوم پزشکی گزارش داده که بیش از ۵۶۳ میلیارد تومان از بیمه‌ها طلبکار است که بخش عمده آن مربوط به بدهی سازمان تأمین اجتماعی است. این معضل آن‌قدر جدی است که از آن با عنوان «خودتحریمی» یاد می‌شود.  

این تأخیرها یک «بحران نقدینگی» حاد ایجاد کرده که بیمارستان‌ها را در تأمین هزینه‌های روزمره مانند خرید دارو، ملزومات پزشکی و پرداخت حقوق پرسنل ناتوان ساخته است. این مشکل به‌صراحت توسط مقامات دولتی نیز به‌عنوان یکی از بزرگ‌ترین چالش‌های بیمارستان‌ها تأیید شده است. این تأخیرها صرفاً یک نارسایی اداری نیست، بلکه نشانه‌ای از یک بحران مالی گسترده‌تر در سطح کلان است. ناتوانی سازمان تأمین اجتماعی در پرداخت بدهی‌های خود، به بدهی‌های پرداخت‌نشده دولت به این سازمان بازمی‌گردد. این بدان معناست که بیمارستان‌های دولتی در انتهای زنجیره‌ای از تعهدات مالی شکسته قرار دارند. هر سرمایه‌گذار خصوصی که به این سیستم وارد شود و به جریان‌های پرداختی متکی باشد، نه فقط با ریسک بخش سلامت، بلکه با ریسک عدم پایداری مالی کل دستگاه دولتی مواجه خواهد بود.  

---

بخش ۲: چرخش استراتژیک به سمت مشارکت عمومی-خصوصی (PPP)

در واکنش به بحران مالی فزاینده، دولت ایران به‌صراحت راهبرد خود را تغییر داده و به‌جای سرمایه‌گذاری مستقیم، به دنبال جذب سرمایه و مدیریت بخش خصوصی است. این بخش، انگیزه‌های اعلامی دولت، مدل‌های مختلف مشارکت و چشم‌انداز پیچیده و پرمخاطره قانونی و نظارتی پیش روی سرمایه‌گذاران را تحلیل می‌کند.

۲.۱. دستور کار دولت و مشوق‌های اعلامی

سیاست رسمی دولت، گذار از نقش تصدی‌گری به نقش سیاست‌گذاری و نظارت است و جذب سرمایه خصوصی به‌عنوان تنها راه‌حل عملی برای جبران کمبودها معرفی شده است.

تحلیل داده‌ها و شواهد: سیاست رسمی وزارت بهداشت، «خودداری از سرمایه‌گذاری مستقیم» و واگذاری امور ساخت‌وساز و تجهیز مراکز درمانی به بخش خصوصی است تا این وزارتخانه بتواند در نقش «سیاست‌گذار، برنامه‌ریز و ناظر» متمرکز شود. نیاز اعلام‌شده بسیار گسترده است: ساخت حداقل ۱۱۵ هزار تخت بیمارستانی جدید که به سرمایه‌ای بالغ بر ۷۰ هزار میلیارد تومان نیاز دارد؛ منابعی که دولت صراحتاً اذعان می‌کند در اختیار ندارد.  

اصلی‌ترین مشوق ارائه‌شده به سرمایه‌گذاران، «تضمین سود ۲۵ تا ۲۸ درصدی» است. سازوکار این تضمین، «خرید خدمت تضمینی» توسط دولت از مراکز تأسیس‌شده توسط بخش خصوصی است. این مدل به‌ویژه برای مناطق محروم که در آن‌ها پروژه‌ها به‌خودی‌خود سودآور نیستند، طراحی شده است. بااین‌حال، این تضمین دولتی با یک تناقض بنیادین روبروست. سازوکار پرداخت این سود تضمین‌شده، یعنی «خرید خدمت»، دقیقاً همان سیستمی است که در حال حاضر به دلیل تأخیرهای گسترده بیمه‌ها، در حال ورشکسته کردن بیمارستان‌های دولتی است. در واقع، از سرمایه‌گذار خواسته می‌شود به وعده دولت برای ایجاد یک جریان درآمدی جدید و قابل‌اتکا اعتماد کند، درحالی‌که همان دولت در عمل از ایفای تعهدات مالی موجود خود ناتوان است. این امر اعتبار تضمین ارائه‌شده را به‌شدت تضعیف کرده و سرمایه‌گذار را با ریسک بالای طرف قرارداد مواجه می‌سازد.  

۲.۲. طبقه‌بندی مدل‌های مشارکت عمومی-خصوصی در حوزه سلامت

مشارکت بخش خصوصی می‌تواند اشکال مختلفی داشته باشد؛ از پروژه‌های جامع زیرساختی گرفته تا واگذاری‌های متمرکز و خدماتی. شناخت این مدل‌ها برای ارزیابی گزینه‌های سرمایه‌گذاری ضروری است.

تحلیل داده‌ها و شواهد:

• توسعه زیرساخت: این مدل‌ها بر ساخت بیمارستان‌های جدید یا توسعه مراکز موجود تمرکز دارند. متداول‌ترین آن‌ها عبارت‌اند از:
  • ساخت-بهره‌برداری-واگذاری (BOT): بخش خصوصی پروژه را تأمین مالی، طراحی و احداث کرده، برای یک دوره معین (مثلاً ۳۰ سال) از آن بهره‌برداری می‌کند و در پایان دوره، مالکیت آن را به دولت منتقل می‌نماید.  
  • ساخت-تملک-بهره‌برداری (BOO): در این مدل، بخش خصوصی مالکیت پروژه را برای همیشه حفظ می‌کند و تعهدی برای واگذاری آن به دولت وجود ندارد. این مدل حداکثر انگیزه را برای نگهداری بلندمدت دارایی ایجاد می‌کند.  
  • سایر مدل‌ها: مدل‌های دیگری مانند ساخت-واگذاری-بهره‌برداری (BTO) و طراحی-ساخت-تأمین مالی-بهره‌برداری (DBFO) نیز وجود دارند که هر یک توزیع متفاوتی از ریسک و مسئولیت را میان طرفین تعریف می‌کنند.  
• ارائه خدمات (برون‌سپاری): این رویکرد شامل واگذاری مدیریت و اجرای بخش‌های خاصی از فعالیت‌های بیمارستان است. این خدمات می‌توانند شامل موارد زیر باشند:
  • خدمات بالینی: مانند رادیولوژی، آزمایشگاه، دیالیز و مراکز تصویربرداری.  
  • خدمات غیربالینی (پشتیبانی): مانند خدمات کترینگ (تهیه غذا)، داروخانه، پارکینگ، لاندری و حراست.  
• مدیریت و بهره‌برداری: در این مدل، یک شرکت خصوصی متخصص (گرداننده بیمارستان یا Hospital Operator) مدیریت کامل یک یا چند بیمارستان دولتی را در ازای دستیابی به اهداف کمی و کیفی مشخص، بر عهده می‌گیرد.  
• تأمین مالی و تجهیزات: بخش خصوصی می‌تواند تأمین مالی، نصب و نگهداری تجهیزات پزشکی پیشرفته را بر عهده بگیرد و بیمارستان در ازای استفاده از آن‌ها، هزینه دوره‌ای پرداخت کند. این مدل، هزینه‌های سرمایه‌ای سنگین را به هزینه‌های عملیاتی قابل مدیریت تبدیل می‌کند.  

جدول ۲: تحلیل مقایسه‌ای مدل‌های مشارکت عمومی-خصوصی در حوزه سلامت

مدل مشارکت	هدف اصلی	مالکیت دارایی (در طول قرارداد)	دوره قرارداد	ریسک اصلی سرمایه‌گذار	سازوکار درآمد	قابلیت اجرا در ایران
ساخت-بهره‌برداری-واگذاری (BOT)	زیرساخت جدید	خصوصی (موقت)	بلندمدت (۲۰-۳۰ سال)	ساخت، مالی، تقاضا	پرداخت‌های دسترسی، عوارض	پایین (ریسک سیاسی و مالی بالا)
ساخت-تملک-بهره‌برداری (BOO)	زیرساخت جدید	خصوصی (دائم)	بلندمدت/نامحدود	ساخت، مالی، تقاضا	عوارض، فروش خدمات	بسیار پایین (موانع قانونی و سیاسی)
برون‌سپاری خدمات بالینی	افزایش کارایی و کیفیت	دولتی	میان‌مدت (۵-۱۰ سال)	عملیاتی، عملکرد	کارمزد به ازای خدمت	بالا (هدفمند و قابل مدیریت)
برون‌سپاری خدمات غیربالینی	کاهش هزینه‌های پشتیبانی	دولتی	میان‌مدت (۵-۱۰ سال)	عملیاتی	قرارداد مدیریت	بسیار بالا (کمترین ریسک)
خدمات مدیریت تجهیزات (MES)	نوسازی فناوری	دولتی/خصوصی	میان‌مدت (۷-۱۵ سال)	فناوری، عملیاتی	پرداخت دوره‌ای ثابت	بالا (نیاز شدید و ریسک کنترل‌شده)

۲.۳. میدان مین قانونی و نظارتی

یکی از بزرگ‌ترین موانع پیش روی سرمایه‌گذاران، چارچوب قانونی پیچیده، مبهم و گاه متناقض حاکم بر مشارکت‌های عمومی-خصوصی در نظام سلامت ایران است.

تحلیل داده‌ها و شواهد: مبنای قانونی این مشارکت‌ها در اسناد بالادستی مانند برنامه‌های پنج‌ساله توسعه و دستورالعمل‌های وزارتی ذکر شده است. یکی از مهم‌ترین اسناد در این زمینه، «دستورالعمل واگذاری خدمات سلامت» مصوب وزارت بهداشت در سال ۱۳۹۲ بود.  

بااین‌حال، یک چالش قانونی حیاتی در این مسیر پدیدار شد. دیوان عدالت اداری با صدور رأی شماره ۹۴۵، مواد ۳۸ و ۴۰ این دستورالعمل را ابطال کرد. این مواد به دانشگاه‌های علوم پزشکی اجازه می‌دادند تا مدیریت واحدها و خدمات را به مدیران دولتی (کارمندان خود) واگذار کنند. دیوان این اقدام را مصداق انعقاد قرارداد پیمانکاری توسط دولت با کارمندان خود و مغایر با «قانون منع مداخله وزرا و کارمندان دولت در معاملات دولتی» مصوب ۱۳۳۷ دانست.  

این رأی قضایی پیامدهای عمیقی برای سرمایه‌گذاران دارد. این اتفاق صرفاً یک اختلاف‌نظر حقوقی جزئی نیست، بلکه نشان‌دهنده یک شکاف نهادی عمیق میان قوه مجریه (وزارت بهداشت) و قوه قضائیه (دیوان عدالت اداری) بر سر ماهیت و حدود قانونی خصوصی‌سازی در حوزه سلامت است. این رأی نشان می‌دهد که هیچ اجماع قانونی پایداری در این زمینه وجود ندارد و هر قرارداد یا چارچوبی که توسط وزارت بهداشت تأیید شود، ممکن است در آینده توسط مراجع قضایی به چالش کشیده و باطل شود. این امر یک عدم قطعیت قانونی شدید ایجاد کرده و ریسک سیاسی و نظارتی را به یکی از اصلی‌ترین دغدغه‌های سرمایه‌گذاران تبدیل می‌کند. هر پروژه مشارکتی می‌تواند به‌راحتی به یک موضوع مناقشه سیاسی میان جناح‌های مختلف حاکمیت تبدیل شود.

---

بخش ۳: تجارب داخلی – روایتی از دو مشارکت

این بخش از تحلیل نظری فاصله گرفته و به بررسی عملیاتی‌ترین نمونه مشارکت عمومی-خصوصی در نظام سلامت ایران، یعنی همکاری‌های مؤسسه «محب»، می‌پردازد. با مقایسه یک نمونه نسبتاً موفق و یک نمونه شکست‌خورده، می‌توان درس‌های حیاتی و مختص به زمینه ایران را برای سرمایه‌گذاری‌های آتی استخراج کرد.

۳.۱. مطالعه موردی: مدل محب مهر / هاشمی‌نژاد – یک موفقیت مشروط

این بخش به تحلیل مدل پیشگامی می‌پردازد که در آن مؤسسه غیرانتفاعی محب با بیمارستان دولتی هاشمی‌نژاد وارد مشارکت شد. این مدل به‌عنوان نمونه‌ای موفق از ترکیب کارایی مدیریتی بخش خصوصی با دارایی‌ها و اعتبار بخش دولتی شناخته می‌شود.

تحلیل داده‌ها و شواهد: این مدل با هدف بهره‌گیری از نقاط قوت هر دو بخش طراحی شد: اعتبار علمی و جریان بیماران بیمارستان دانشگاهی دولتی در کنار تخصص مدیریتی، تمرکز بر کیفیت خدمات و هتلینگ بخش خصوصی. پروژه در سال ۱۳۸۳ به‌صورت یک طرح آزمایشی (Pilot) در بخش VIP بیمارستان هاشمی‌نژاد و با تنها ۱۶ تخت آغاز شد. این رویکرد هوشمندانه، امکان یادگیری و اعتمادسازی را در مقیاسی کنترل‌شده و کم‌ریسک فراهم آورد.  

این مدل در «تعالی در مدیریت درمان بیماران و کاهش میانگین روزهای بستری» بدون افت کیفیت، موفق عمل کرد. همچنین با عقد قرارداد با بیمه‌های پایه و تکمیلی، خدمات باکیفیت را با هزینه‌ای قابل‌قبول برای طیف وسیعی از بیماران ارائه داد. موفقیت این فاز اولیه، زمینه را برای سرمایه‌گذاری بزرگ‌تر یعنی ساخت بیمارستان مستقل محب مهر در مجاورت بیمارستان دولتی فراهم کرد که تأمین مالی آن از طریق منابع داخلی مؤسسه محب و تسهیلات بانکی صورت گرفت.  

۳.۲. مطالعه موردی: شکست پروژه محب یاس – یک کالبدشکافی

این بخش به بررسی دقیق مشارکت پرحاشیه و ناموفق در بیمارستان زنان محب یاس می‌پردازد که به‌طور گسترده به‌عنوان یک تجربه شکست‌خورده شناخته می‌شود.

تحلیل داده‌ها و شواهد: این پروژه که قرار بود موفقیت مدل محب را تکرار کند، از همان ابتدا با چالش‌های متعدد و حل‌نشدنی مواجه شد.  

ریشه‌های اصلی شکست:

• ابهام در قرارداد: مدل مشارکت «مبهم و غیرشفاف» توصیف شده است. وجود سه قرارداد متفاوت با ماهیت‌های گوناگون (اجاره، مشارکت و…) باعث سردرگمی حقوقی و بروز اختلافات مدیریتی شد.  
• مشکلات مالی: پروژه از کمبود منابع مالی، افزایش غیرمنتظره هزینه‌های ساخت‌وساز و اختلافات بر سر مسئولیت‌های مالی رنج می‌برد.  
• تضاد فرهنگی و منابع انسانی: «تفاوت‌های فرهنگی» عمیق میان کارکنان بخش دولتی و خصوصی منجر به تضاد شد. کارکنان دولتی با ناامنی شغلی و نابرابری در پرداخت‌ها مواجه بودند که این امر به نارضایتی و مقاومت در برابر تغییر دامن زد.  
• بی‌ثباتی مدیریتی و سیاسی: پروژه قربانی «تغییرات سیاسی»، «بی‌ثباتی مدیران»، «ضعف در مدیریت تعارض» و کم‌تجربگی هر دو طرف در مدیریت یک پروژه PPP پیچیده شد. ادغام و سپس انتزاع دانشگاه‌های علوم پزشکی تهران و ایران نیز لایه‌ای دیگر از آشفتگی بوروکراتیک را به پروژه تحمیل کرد.  

در نهایت، این مشارکت شکست خورد و بیمارستان به‌طور کامل به مدیریت دانشگاه علوم پزشکی تهران بازگردانده شد.  

۳.۳. درس‌های آموخته از تجربه ایران

این بخش، یافته‌های کلیدی حاصل از تحلیل دو مطالعه موردی فوق را جمع‌بندی می‌کند.

تحلیل داده‌ها و شواهد:

• شفافیت، شرط لازم موفقیت است: چارچوب‌های قراردادی و حقوقی مبهم، اصلی‌ترین عامل شکست هستند. نقش‌ها، مسئولیت‌ها، نحوه تقسیم ریسک و جریان‌های مالی باید از ابتدا به‌دقت تعریف شوند.  
• فرهنگ، استراتژی را می‌بلعد: تضاد فرهنگی میان بوروکراسی دولتی و کارایی‌محوری خصوصی را نباید دست‌کم گرفت. یک برنامه جامع برای مدیریت تغییر و یکپارچه‌سازی منابع انسانی، امری حیاتی است.  
• حاکمیت اهمیت دارد: ساختارهای مدیریتی باثبات، باتجربه و بی‌طرف برای راهبری تعارضات اجتناب‌ناپذیر در یک پروژه PPP ضروری هستند. دخالت‌های سیاسی و جابجایی مدیران می‌تواند برای پروژه مرگبار باشد.  
• کوچک شروع کن، هوشمندانه رشد کن: مدل موفق محب مهر به‌صورت یک پروژه آزمایشی کوچک آغاز شد که امکان یادگیری تدریجی را فراهم کرد. پروژه شکست‌خورده محب یاس از ابتدا یک طرح بزرگ و پیچیده بود. رویکرد مرحله‌ای، ریسک کمتری دارد.  

یکی از عوامل کلیدی و شاید تکرارنشدنی در موفقیت نسبی مدل محب، ماهیت «غیرانتفاعی» این مؤسسه بود. هدف اعلامی محب، ارائه خدمات به همه اقشار جامعه و نه حداکثرسازی سود بود. این ماهیت غیرانتفاعی احتمالاً پذیرش این مشارکت را برای بخش دولتی آسان‌تر کرده و از شدت برخی تضادهای فرهنگی کاسته است. این موضوع یک پرسش بنیادین را برای آینده مطرح می‌کند: آیا یک نهاد کاملاً انتفاعی، با فشار ذاتی برای بازدهی سهامداران، می‌تواند بافرهنگ خدمت عمومی یک بیمارستان دانشگاهی با موفقیت ادغام شود؟ تجربه محب نشان می‌دهد که این کار بسیار چالش‌برانگیزتر خواهد بود. شکست محب یاس، علی‌رغم ماهیت غیرانتفاعی محب، گواهی بر این است که حتی با همسویی در مأموریت، اصطکاک‌های عملیاتی و مالی بسیار شدید هستند.  

علاوه بر این، شکست محب یاس را می‌توان به‌عنوان یک نمونه کوچک از نواقص نهادی در مقیاس کلان ایران تحلیل کرد. مشکلاتی که این پروژه را به بن‌بست کشاند—بی‌ثباتی سیاسی، درگیری‌های بوروکراتیک (ادغام دانشگاه‌ها)، قوانین مبهم و کمبودهای مالی—دقیقاً همان ریسک‌های سیستمیکی هستند که در بخش‌های ۱ و ۲ این گزارش شناسایی شدند. این شکست صرفاً نتیجه مدیریت ضعیف پروژه نبود، بلکه پیامد مستقیم قرار گرفتن پروژه در معرض یک محیط خارجی پرآشوب بود. این امر یک هشدار جدی برای هر سرمایه‌گذار بالقوه است که آن‌ها نه در یک پروژه ایزوله، بلکه در یک سیستم سیاسی-اقتصادی پیچیده و غیرقابل‌پیش‌بینی سرمایه‌گذاری می‌کنند.  

---

بخش ۴: چشم‌اندازهای بین‌المللی – تحول نظام سلامت ترکیه

این بخش با بررسی اصلاحات گسترده نظام سلامت در ترکیه، یک معیار خارجی برای مقایسه ارائه می‌دهد. هدف، پیشنهاد یک راه‌حل کپی‌برداری شده نیست، بلکه تحلیل عناصر بنیادین موفقیت ترکیه و ارزیابی قابلیت انطباق آن‌ها با شرایط ایران است.

۴.۱. کالبدشکافی مدل مشارکت عمومی-خصوصی در ترکیه

این بخش ویژگی‌های کلیدی رویکرد ترکیه در ادغام بخش خصوصی در نظام سلامت خود را تشریح می‌کند.

تحلیل داده‌ها و شواهد:

• برنامه زیرساختی عظیم: ترکیه یک برنامه بلندپروازانه برای ساخت ده‌ها «بیمارستان شهری» بزرگ با استفاده از مدل‌های PPP را به اجرا گذاشت تا زیرساخت‌های سلامت خود را به‌طور کامل نوسازی کند. این پروژه‌ها شامل قراردادهای بلندمدت (تا ۴۹ سال) بودند که در آن بخش خصوصی مسئولیت ساخت و نگهداری تأسیسات را بر عهده می‌گرفت و دولت با اجاره این تأسیسات، خدمات بالینی را ارائه می‌داد.  
• نظام سلامت یکپارچه: این اصلاحات که بخشی از «برنامه تحول سلامت» (SDP) از سال ۲۰۰۳ بود، رویکردی جامع داشت. این برنامه شامل ادغام صندوق‌های بیمه مختلف تحت یک طرح «بیمه سلامت عمومی» (GSS) بود که یک نظام پرداخت قابل‌اتکاتر ایجاد کرد.  
• بخش خصوصی پویا و گردشگری سلامت: ترکیه دارای یک بخش خصوصی سلامت بسیار توسعه‌یافته است که در کنار بخش دولتی فعالیت می‌کند. کیفیت بالا و قیمت‌های رقابتی خدمات در این بخش، ترکیه را به یکی از قطب‌های اصلی گردشگری سلامت در جهان تبدیل کرده و درآمد قابل‌توجهی برای این کشور به ارمغان آورده است.  
• حمایت قاطع سیاسی و قانونی: موفقیت این برنامه بر پایه اراده سیاسی قوی و باثبات و یک چارچوب قانونی شفاف استوار بود که به سرمایه‌گذاران داخلی و خارجی اطمینان لازم برای ورود به پروژه‌های بلندمدت و سرمایه‌بر را می‌داد. ارزش کل پروژه‌های PPP در ترکیه در بخش‌های مختلف، از جمله سلامت، به بیش از ۱۵۵ میلیارد دلار رسیده است.  

۴.۲. قابلیت انطباق و کاربرد برای ایران

این بخش به ارزیابی نقادانه این موضوع می‌پردازد که کدام عناصر از مدل ترکیه برای ایران مناسب هستند و کدام‌یک بدون اصلاحات پیش‌نیاز اساسی، قابل‌اجرا نخواهند بود.

تحلیل داده‌ها و شواهد:

• درس‌های قابل‌آموزش: ایران می‌تواند از تمرکز ترکیه بر ایجاد زیرساخت‌های مدرن و کارآمد و همچنین موفقیت آن در جذب گردشگران سلامت درس بگیرد. مفهوم دولت به‌عنوان «خریدار خدمت» به‌جای «ارائه‌دهنده مستقیم خدمت» نیز یک هدف مشترک است.  
• تفاوت‌های بنیادین و موانع انطباق:
  • ثبات نهادی: اصلاحات در ترکیه محصول بیش از یک دهه ثبات سیاسی و حاکمیت یکپارچه بود. در مقابل، محیط سیاسی و نظارتی ایران بسیار بی‌ثبات‌تر و چندپاره‌تر است (همان‌طور که در بخش ۲.۳ نشان داده شد).  
  • بلوغ نظام مالی: مدل ترکیه متکی بر تأمین مالی پیچیده پروژه‌ها و یک بخش بانکی باثبات است. نظام مالی ایران به دلیل تحریم‌ها، تورم بالا و عدم دسترسی به بازارهای سرمایه بین‌المللی، با محدودیت‌های شدیدی روبروست.  
  • انسجام نظام بیمه‌ای: ترکیه صندوق‌های بیمه خود را در یک نظام واحد ادغام کرد. نظام بیمه‌ای ایران پراکنده و از نظر مالی در تنگناست و این امر آن را به شریکی غیرقابل‌اعتماد برای پروژه‌های بزرگ PPP تبدیل کرده است.  

موفقیت ترکیه نتیجه یک بازنگری جامع، از بالا به پایین و در سطح کل سیستم بود، نه صرفاً اجرای چند پروژه بیمارستانی. پروژه‌های PPP نتیجه یک تحول عمیق‌تر بودند، نه علت آن. ترکیه ابتدا مشکلات بنیادین خود را حل کرد: محیط سیاسی و اقتصادی را باثبات کرد، یک نظام بیمه‌ای یکپارچه و توانمند ایجاد نمود و یک چشم‌انداز بلندمدت و شفاف برای سیاست‌گذاری سلامت تدوین کرد. تنها پس از استقرار این پایه‌ها بود که برنامه عظیم بیمارستان‌سازی PPP را آغاز کرد. در مقابل، ایران تلاش می‌کند پروژه‌های PPP را  

بدون حل این مسائل بنیادین به اجرا بگذارد. این رویکرد مانند تلاش برای ساختن سقف یک ساختمان، پیش از ایجاد فونداسیون آن است.

علاوه بر این، مدل ترکیه برای یک واقعیت اقتصادی و ژئوپلیتیکی متفاوت طراحی شده است. ترکیه به‌عنوان عضوی از ناتو، دارای روابط عمیق با بازارهای اروپایی و جهانی است. توانایی این کشور در جذب سرمایه و فناوری بین‌المللی برای پروژه‌های PPP، نتیجه مستقیم این جایگاه ژئوپلیتیکی است. در مقابل، ایران تحت تحریم‌های شدید بین‌المللی قرار دارد و پروفایل ریسک کاملاً متفاوتی دارد. اگرچه برخی سرمایه‌گذاران خارجی از کشورهای متحد ابراز علاقه کرده‌اند ، اما دامنه شرکای بالقوه بسیار محدودتر و هزینه سرمایه بسیار بالاتر است. بنابراین، انتظار تکرار مقیاس و پیچیدگی پروژه‌های PPP ترکیه در شرایط فعلی ایران، واقع‌بینانه نیست.  

---

بخش ۵: تحلیل ریسک و ارزیابی ذی‌نفعان

این بخش، تحلیل‌های پیشین را در قالب یک ارزیابی دقیق از ریسک‌ها و ترسیم نقشه پیچیده منافع ذی‌نفعان مختلف، ترکیب می‌کند. استدلال اصلی این است که ریسک‌های اولیه نه فنی یا تجاری، بلکه سیاسی و نهادی هستند.

۵.۱. ماتریس ریسک سرمایه‌گذار

این بخش به طبقه‌بندی و ارزیابی نظام‌مند ریسک‌های کلیدی پیش روی یک سرمایه‌گذار خصوصی بالقوه در بخش بیمارستان‌های دولتی ایران می‌پردازد.

تحلیل داده‌ها و شواهد:

• ریسک قانونی و نظارتی (بالا): ناشی از فقدان یک چارچوب قانونی باثبات و یکپارچه، وجود قوانین متعارض و ریسک اثبات‌شده ابطال مقررات قوه مجریه توسط قوه قضائیه.  
• ریسک مالی و بازار (بالا): شامل عدم قطعیت در پرداخت‌ها از سوی سازمان‌های بیمه‌گر (ریسک طرف قرارداد)، تعرفه‌های دستوری که هزینه‌ها را پوشش نمی‌دهند (ریسک قیمت‌گذاری) و نوسانات شدید نرخ ارز که بر هزینه تجهیزات وارداتی و ارزش سود بازگشتی تأثیر می‌گذارد.  
• ریسک سیاسی (بسیار بالا): ریسک اینکه تغییر دولت یا جناح‌های سیاسی منجر به مذاکره مجدد یا لغو قراردادهای بلندمدت شود. کل دستور کار PPP به‌شدت تحت تأثیر تغییرات سیاسی قرار دارد.  
• ریسک عملیاتی (متوسط تا بالا): شامل چالش‌های مدیریت نیروی کار دولتی، تضادهای فرهنگی و پیمایش در بوروکراسی پیچیده دولتی.  

جدول ۳: ماتریس ریسک و راهکارهای کاهش آن برای سرمایه‌گذاران خصوصی

دسته ریسک	نمونه ریسک مشخص	سطح تأثیر	احتمال وقوع	راهکار پیشنهادی برای کاهش ریسک
سیاسی	لغو یا بازنگری در قرارداد پس از تغییر دولت	بالا	بالا	کسب حمایت فرا جناحی؛ گنجاندن بندهای حمایتی در قوانین بالادستی
قانونی/نظارتی	ابطال قضایی قرارداد یا مقررات پایه	بالا	متوسط	استفاده از بند حکمیت بین‌المللی؛ انطباق کامل با قوانین مادر (مانند قانون منع مداخله)
مالی/طرف قرارداد	عدم پرداخت به‌موقع مطالبات توسط بیمه‌ها	بالا	بسیار بالا	ایجاد حساب امانی (Escrow)؛ دریافت ضمانت‌نامه بانکی معتبر از دولت
عملیاتی	مقاومت کارکنان دولتی در برابر تغییر	متوسط	بالا	اجرای برنامه مدیریت تغییر مرحله‌ای؛ ارائه مشوق‌های عملکردی به کارکنان

۵.۲. منفعت عمومی: توازن میان عدالت و کارایی

این بخش به ابعاد حیاتی اجتماعی و اخلاقی افزایش نقش بخش خصوصی در کالای عمومی مانند سلامت می‌پردازد.

تحلیل داده‌ها و شواهد:

• ریسک برای عدالت: یکی از نگرانی‌های اصلی این است که خصوصی‌سازی منجر به ایجاد یک نظام سلامت دوطبقه شود؛ جایی که شرکای خصوصی سودمحور بر خدمات پرسود و بیماران متمول تمرکز کنند و بخش دولتی با منابع کمتر، مسئولیت درمان بیماران پیچیده و پرهزینه را بر عهده بگیرد.  
• کاهش دسترسی برای اقشار ضعیف: سرمایه‌گذاری خصوصی به‌طور طبیعی به سمت مناطق محروم و دورافتاده که نیاز بیشتری دارند اما سودآوری کمتری دارند، سرازیر نخواهد شد و این امر می‌تواند نابرابری‌های منطقه‌ای در سلامت را تشدید کند.  
• تقاضای القایی: بیمارستان‌های خصوصی در ایران در حال حاضر نیز با پدیده «تقاضای القایی» و ارائه خدمات غیرضروری برای حداکثرسازی سود مواجه هستند؛ ریسکی که می‌تواند به پروژه‌های PPP نیز منتقل شود.  
• تنش بنیادین در این است که سلامت یک بازار عادی نیست. عدم تقارن اطلاعاتی میان پزشک و بیمار و وضعیت اضطراری بیمار به این معناست که نیروهای عرضه و تقاضا در این بازار به‌صورت کارآمد یا عادلانه عمل نمی‌کنند.  

۵.۳. ترسیم نقشه ذی‌نفعان

این بخش به تحلیل انگیزه‌ها، منافع و نقاط بالقوه تضاد میان گروه‌های کلیدی درگیر در پروژه‌های PPP حوزه سلامت می‌پردازد.

تحلیل داده‌ها و شواهد:

• وزارت بهداشت (محرک اصلی): مشارکت با بخش خصوصی را تنها راه برای غلبه بر محدودیت‌های بودجه‌ای و نوسازی زیرساخت‌ها می‌داند.  
• سرمایه‌گذاران خصوصی (محتاط و مردد): به سودهای تضمین‌شده علاقه‌مندند اما به دلیل ریسک‌های بالا، سودآور نبودن ذاتی بخش درمان و موانع بوروکراتیک، نگران هستند.  
• پزشکان و کادر درمان (دودسته): برخی این مشارکت را فرصتی برای کار در محیطی بهتر و با درآمد بالاتر می‌بینند. دیگران، به‌ویژه در بخش دولتی، نگران امنیت شغلی، افزایش حجم کار و از دست دادن استقلال حرفه‌ای خود هستند. یک تضاد منافع جدی نیز وجود دارد؛ جایی که سیاست‌گذاران و پزشکان تأثیرگذار، خود مالک مراکز درمانی خصوصی هستند.  
• سازمان‌های بیمه‌گر (حلقه حیاتی اما منفعل): بی‌ثباتی مالی و تأخیر در پرداخت‌های آن‌ها، گلوگاه اصلی کل سیستم است.  
• بیماران و عموم مردم (مصرف‌کننده نهایی): خواهان کیفیت بالاتر و دسترسی بهتر هستند اما نگران افزایش هزینه‌ها و تضعیف شبکه امنیت سلامت عمومی می‌باشند.  

تضاد اصلی در این حوزه، میان دو دیدگاه بنیادین «سلامت به‌عنوان یک خدمت عمومی» و «سلامت به‌عنوان یک کسب‌وکار» است. تقریباً تمام چالش‌های شناسایی‌شده، از تضادهای فرهنگی در بیمارستان محب یاس گرفته تا بحث بر سر تعرفه‌ها، از این شکاف ایدئولوژیک نشئت می‌گیرد. بخش دولتی، سلامت را یک حق همگانی می‌داند که دسترسی به آن بر هزینه اولویت دارد. بخش خصوصی، ضرورتاً آن را کسب‌وکاری می‌داند که بازگشت سرمایه در آن حیاتی است. یک مشارکت موفق باید بتواند این دو جهان‌بینی متفاوت را از طریق یک قرارداد هوشمندانه همسو کند.  

---

بخش ۶: توصیه‌های استراتژیک و حکم نهایی امکان‌سنجی

این بخش پایانی، کل تحلیل را در قالب یک حکم شفاف و مجموعه‌ای از توصیه‌های عملی برای دولت و سرمایه‌گذاران بالقوه، جمع‌بندی می‌کند. این توصیه‌ها عمل‌گرایانه و متناسب با ریسک‌ها و فرصت‌های منحصربه‌فرد فضای ایران طراحی شده‌اند.

۶.۱. توصیه‌هایی برای سیاست‌گذاران (کاهش ریسک محیط سرمایه‌گذاری)

• ایجاد یک واحد متمرکز و قدرتمند برای PPP: تأسیس یک نهاد واحد با اختیارات قانونی کافی، خارج از سیاست‌زدگی روزمره وزارت بهداشت، برای مدیریت تمام پروژه‌های PPP حوزه سلامت. این واحد باید مسئول استانداردسازی قراردادها، تضمین شفافیت و ایفای نقش به‌عنوان یک طرف قرارداد باثبات برای سرمایه‌گذاران باشد.
• توسعه قراردادهای استاندارد با پشتوانه قانونی محکم: باید از قراردادهای موردی و مبهم مانند آنچه در پروژه محب یاس استفاده شد، فاصله گرفت. لازم است مجموعه‌ای از قراردادهای استاندارد برای مدل‌های مختلف PPP (مانند BOT، برون‌سپاری خدمات) با بندهای شفاف در خصوص تقسیم ریسک، شاخص‌های عملکرد، سازوکار پرداخت و حکمیت بین‌المللی برای حل اختلافات، تدوین شود.
• اصلاح نظام پرداخت در اولویت اول: پیش از آغاز پروژه‌های بزرگ PPP که به پرداخت‌های دولتی متکی هستند، باید نظام پرداخت بیمه‌ها اصلاح شود. ایجاد یک صندوق پرداخت تضمینی و مجزا برای پروژه‌های PPP می‌تواند سرمایه‌گذاران را از ورشکستگی عمومی صندوق‌های بیمه مصون نگه دارد.
• اولویت‌دهی به پروژه‌های خدماتی و نوسازی (Brownfield): به‌جای تمرکز بر پروژه‌های ساخت‌وساز جدید (Greenfield) که بسیار پرریسک و سرمایه‌بر هستند، باید به پروژه‌های کوچک‌تر و کم‌ریسک‌تر اولویت داد. این پروژه‌ها شامل برون‌سپاری خدمات غیربالینی، قراردادهای تأمین مالی و نگهداری تجهیزات، و نوسازی تأسیسات موجود (Brownfield) است. این پروژه‌ها دوره بازگشت سرمایه کوتاه‌تر، نیاز به سرمایه کمتر و امکان اعتمادسازی میان طرفین را فراهم می‌کنند.

۶.۲. راهنمایی برای سرمایه‌گذاران خصوصی (استراتژی ورود به بازار)

• اتخاذ رویکرد مرحله‌ای و آزمایشی: از تعهدات سرمایه‌ای بزرگ و یک‌باره اجتناب کنید. پروژه‌های آزمایشی کوچک (مانند مدیریت یک بخش، برون‌سپاری یک خدمت در چند بیمارستان) با شاخص‌های موفقیت روشن پیشنهاد دهید. از این پروژه‌ها برای ارزیابی واقعیت‌های قانونی، مالی و عملیاتی پیش از سرمایه‌گذاری‌های بزرگ‌تر استفاده کنید.
• تمرکز بر خدمات ارزش‌افزوده، نه فقط سرمایه: بزرگ‌ترین فرصت ممکن است نه در ساخت‌وساز، بلکه در انتقال تخصص مدیریتی مدرن، سیستم‌های فناوری اطلاعات و کارایی عملیاتی به بیمارستان‌های موجود باشد. مدلی که بر بهبود عملکرد در ازای دریافت بخشی از صرفه‌جویی حاصله یا درآمد اضافی متمرکز باشد، می‌تواند پایدارتر از یک پروژه صرفاً زیرساختی باشد.
• ساختار قرارداد برای کاهش ریسک: بر قراردادهایی اصرار ورزید که شامل تضمین‌های معتبر مالی (مانند اعتبارات اسنادی از بانک‌های دولتی) باشند، نه فقط وعده‌های سیاستی. درخواست کنید بندهایی برای حکمیت بین‌المللی در قرارداد گنجانده شود تا از سوگیری‌های احتمالی در محاکم داخلی جلوگیری شود. ریسک‌های ارزی و سیاسی را به‌صراحت در مدل‌های مالی خود قیمت‌گذاری کنید.
• انتخاب شریک استراتژیک: به دنبال شرکای محلی با تجربه عملیاتی عمیق و روابط قوی و اخلاقی در بخش دولتی باشید، اما از افراد دارای ارتباطات سیاسی گسترده (Politically Exposed Persons) که می‌توانند ریسک پروژه را افزایش دهند، دوری کنید.

۶.۳. حکم نهایی در خصوص امکان‌سنجی

امکان‌سنجی سرمایه‌گذاری بخش خصوصی برای افزایش درآمد بیمارستان‌های دولتی ایران به‌صورت مشروط مثبت، اما منوط به ریسک‌های سیستمیک فوق‌العاده بالا است.

• نیاز به این سرمایه‌گذاری انکارناپذیر و تمایل دولت برای تعامل، آشکار است. پتانسیل بهبود کارایی و کیفیت خدمات نیز قابل‌توجه است.
• بااین‌حال، فضای سرمایه‌گذاری فعلی با بی‌ثباتی عمیق نهادی، یک نظام پرداخت ورشکسته و عدم قطعیت بالای قانونی و سیاسی مشخص می‌شود. وعده‌های دولت (مانند تضمین بازگشت سرمایه) در حال حاضر فاقد سازوکارهای معتبر و قابل‌اتکا برای اجرا هستند.

نتیجه‌گیری: در کوتاه‌مدت، تنها مدل‌های سرمایه‌گذاری خاص، کم‌سرمایه و کوتاه‌مدت (مانند لیزینگ تجهیزات، برون‌سپاری خدمات مشخص) برای سرمایه‌گذارانی با آستانه تحمل ریسک بالا، امکان‌پذیر است. سرمایه‌گذاری‌های زیرساختی بزرگ و بلندمدت (مانند قراردادهای BOT برای ساخت بیمارستان‌های جدید) تا زمانی که دولت اصلاحات بنیادین برای ایجاد یک محیط باثبات، شفاف و از نظر قانونی قابل‌پیش‌بینی برای مشارکت‌های عمومی-خصوصی را به انجام نرساند، امکان‌پذیر نیست.