تعرفه خدمات دندانپزشکی در تمامی بخشهای ارائه خدمت در سال ۱۴۰۴
| دولتی تمام وقت | دولتی غیر تمام وقت | عمومی غیر دولتی | خیریه و موقوفه | خصوصی | ||||||||
| گروه تعرفه، نظام پرداخت و خرید راهبردی | ۸۵۰,۰۰۰ | ۴۲۵,۰۰۰ | ۸۵۰,۰۰۰ | ۸۵۰,۰۰۰ | ۸۵۰,۰۰۰ | جزء حرفهای | ||||||
| ارزش نسبی خدمات دندانپزشکی، به تفکیک سه جزء حرفهای (ستون ۵)، جزء فنی (ستون ۶) و جزء مواد و لوازم مصرفی (ستون ۷) به شرح جدول ذیل، تعیین میگردد. | ۷۳۰,۰۰۰ | ۷۳۰,۰۰۰ | ۱,۳۶۰,۰۰۰ | ۱,۶۲۰,۰۰۰ | ۱,۹۰۰,۰۰۰ | جزء فنی | ||||||
| ۱ | ۲ | ۳ | ۴ | ۵ | ۶ | ۷ | ۱,۰۰۰,۰۰۰ | ۱,۰۰۰,۰۰۰ | ۱,۰۰۰,۰۰۰ | ۱,۰۰۰,۰۰۰ | ۱,۰۰۰,۰۰۰ | جزء مواد و لوازم مصرفی |
| ردیف | کد | شرح خدمت | طبقه بندی خدمت | جزء حرفهای | جزء فنی | جزء مواد و لوازم مصرفی | تعرفه بخش دولتی تماموقت | تعرفه بخش دولتی غیرتماموقت | تعرفه بخش عمومی غیر دولتی | تعرفه بخش خیریه و موقوفه | تعرفه بخش خصوصی | بسته پوشش بیمه پایه |
| ۱ | D0160 | معاینه کامل و جزء به جزء دهان-مشکل محور(فقط متخصص بیماریهای دهان، فک و صورت) | تشخیصی/معاینات داخل دهانی | ۱.۸ | ۲.۳۲ | ۳.۹ | ۷,۱۲۳,۶۰۰ | ۶,۳۵۸,۶۰۰ | ۸,۵۸۵,۲۰۰ | ۹,۱۸۸,۴۰۰ | ۹,۸۳۸,۰۰۰ | |
| ۲ | D0350 | تصویر ۲ بعدی دهانی/صورتی فتوگرافیک که بصورت داخل دهانی ای خارج دهانی تهیه شده است | تشخیصی/رادیو گرافی/تصویر برداری تشخیصی | ۱ | ۳ | ۸.۵ | ۱۱,۵۴۰,۰۰۰ | ۱۱,۱۱۵,۰۰۰ | ۱۳,۴۳۰,۰۰۰ | ۱۴,۲۱۰,۰۰۰ | ۱۵,۰۵۰,۰۰۰ | |
| ۳ | D0351 | تصاویر فتوگرافیک سه بعدی | تشخیصی/رادیو گرافی/تصویر برداری تشخیصی | ۱.۳ | ۳ | ۸.۵ | ۱۱,۷۹۵,۰۰۰ | ۱۱,۲۴۲,۵۰۰ | ۱۳,۶۸۵,۰۰۰ | ۱۴,۴۶۵,۰۰۰ | ۱۵,۳۰۵,۰۰۰ | |
| ۴ | D0431 | تست پیش تشخیصی تکمیلی که به ردیابی ناهنجاری های مخاطی شامل ضایعات پیش بدخیم و بدخیم کمک می کند. شامل پروسه سیتولوژی یا بیوپسی نمی شود. | تشخیصی/معاینات وآزمایشات | ۱.۱ | ۳.۱۵ | ۵.۷ | ۸,۹۳۴,۵۰۰ | ۸,۴۶۷,۰۰۰ | ۱۰,۹۱۹,۰۰۰ | ۱۱,۷۳۸,۰۰۰ | ۱۲,۶۲۰,۰۰۰ | |
| ۵ | D0460 | تست حیات پالپ | تشخیصی/معاینات وآزمایشات | ۰.۸ | ۱.۵۴ | ۱.۱ | ۲,۹۰۴,۲۰۰ | ۲,۵۶۴,۲۰۰ | ۳,۸۷۴,۴۰۰ | ۴,۲۷۴,۸۰۰ | ۴,۷۰۶,۰۰۰ | |
| ۶ | D0470 | کست تشخیصی | تشخیصی/معاینات وآزمایشات | ۱.۲۵ | ۴.۸۲ | ۲.۲۲ | ۶,۸۰۱,۱۰۰ | ۶,۲۶۹,۸۵۰ | ۹,۸۳۷,۷۰۰ | ۱۱,۰۹۰,۹۰۰ | ۱۲,۴۴۰,۵۰۰ | |
| ۷ | D0999 | معاینه و تشخیص ضایعات پاتولوژیک دهان (بافت سخت یا نرم) | تشخیصی/آزمایشگاه آسیب شناسی دهان | ۳.۲ | ۲.۷۳ | ۵.۷ | ۱۰,۴۱۲,۹۰۰ | ۹,۰۵۲,۹۰۰ | ۱۲,۱۳۲,۸۰۰ | ۱۲,۸۴۲,۶۰۰ | ۱۳,۶۰۷,۰۰۰ | |
| ۸ | D1110 | پروفیلاکسی-بزرگسال | پیشگیری/ پروفیلاکسی دندانی | ۱.۵ | ۱.۸۵ | ۱.۷ | ۴,۳۲۵,۵۰۰ | ۳,۶۸۸,۰۰۰ | ۵,۴۹۱,۰۰۰ | ۵,۹۷۲,۰۰۰ | ۶,۴۹۰,۰۰۰ | |
| ۹ | D1120 | پروفیلاکسی-کودک | پیشگیری/ پروفیلاکسی دندانی | ۱ | ۲.۳۲ | ۲.۶۳ | ۵,۱۷۳,۶۰۰ | ۴,۷۴۸,۶۰۰ | ۶,۶۳۵,۲۰۰ | ۷,۲۳۸,۴۰۰ | ۷,۸۸۸,۰۰۰ | تحت پوشش بیمه پایه |
| ۱۰ | D1206 | کاربرد موضعی وارنیش فلوراید | پیشگیری/درمان موضعی با فلوراید (درمان در مطب) | ۰.۶ | ۲.۳۲ | ۳ | ۵,۲۰۳,۶۰۰ | ۴,۹۴۸,۶۰۰ | ۶,۶۶۵,۲۰۰ | ۷,۲۶۸,۴۰۰ | ۷,۹۱۸,۰۰۰ | تحت پوشش بیمه پایه |
| ۱۱ | D1208 | کاربرد موضعی فلوراید به جز وارنیش | پیشگیری/درمان موضعی با فلوراید (درمان در مطب) | ۰.۵ | ۲.۳۲ | ۳ | ۵,۱۱۸,۶۰۰ | ۴,۹۰۶,۱۰۰ | ۶,۵۸۰,۲۰۰ | ۷,۱۸۳,۴۰۰ | ۷,۸۳۳,۰۰۰ | تحت پوشش بیمه پایه |
| ۱۲ | D1330 | دستورات بهداشت دهان | پیشگیری/سایر خدمات پیشگیری | ۰.۷ | ۱.۱۶ | ۲.۴۵ | ۳,۸۹۱,۸۰۰ | ۳,۵۹۴,۳۰۰ | ۴,۶۲۲,۶۰۰ | ۴,۹۲۴,۲۰۰ | ۵,۲۴۹,۰۰۰ | تحت پوشش بیمه پایه |
| ۱۳ | D1351 | سیلانت-(Sealant) به ازاء هر دندان فیشورسیلنت | پیشگیری/سایر خدمات پیشگیری | ۰.۸ | ۱.۵۸ | ۶.۶۹ | ۸,۵۲۳,۴۰۰ | ۸,۱۸۳,۴۰۰ | ۹,۵۱۸,۸۰۰ | ۹,۹۲۹,۶۰۰ | ۱۰,۳۷۲,۰۰۰ | تحت پوشش بیمه پایه |
| ۱۴ | D1352 | ترمیم رزینی پیشگیریدر یک بیمار با خطر متوسط تا بالای پوسیدگی-دندان دائمی (PRR) | پیشگیری/سایر خدمات پیشگیری | ۰.۹ | ۳.۴۷ | ۶.۶۹ | ۹,۹۸۸,۱۰۰ | ۹,۶۰۵,۶۰۰ | ۱۲,۱۷۴,۲۰۰ | ۱۳,۰۷۶,۴۰۰ | ۱۴,۰۴۸,۰۰۰ | |
| ۱۵ | D1353 | ترمیم یا تعمیر سیلانت موجود روی دندان-به ازا هر دندان | پیشگیری/سایر خدمات پیشگیری | ۰.۸ | ۲.۳۲ | ۶.۶۹ | ۹,۰۶۳,۶۰۰ | ۸,۷۲۳,۶۰۰ | ۱۰,۵۲۵,۲۰۰ | ۱۱,۱۲۸,۴۰۰ | ۱۱,۷۷۸,۰۰۰ | |
| ۱۶ | D1510 | فضا نگهدار ثابت-یک طرفه | پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاههای غیر فعال | ۴ | ۴.۸۲ | ۶.۴۳ | ۱۳,۳۴۸,۶۰۰ | ۱۱,۶۴۸,۶۰۰ | ۱۶,۳۸۵,۲۰۰ | ۱۷,۶۳۸,۴۰۰ | ۱۸,۹۸۸,۰۰۰ | |
| ۱۷ | D1516 | فضا نگهدار ثابت، دو طرفه، ماکسیلاری | پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاههای غیر فعال | ۶ | ۶.۹۸ | ۶.۴۳ | ۱۶,۶۲۵,۴۰۰ | ۱۴,۰۷۵,۴۰۰ | ۲۱,۰۲۲,۸۰۰ | ۲۲,۸۳۷,۶۰۰ | ۲۴,۷۹۲,۰۰۰ | |
| ۱۸ | D1517 | فضا نگهدار ثابت، دو طرفه، مندیبولار | پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاههای غیر فعال | ۶ | ۶.۹۸ | ۶.۴۳ | ۱۶,۶۲۵,۴۰۰ | ۱۴,۰۷۵,۴۰۰ | ۲۱,۰۲۲,۸۰۰ | ۲۲,۸۳۷,۶۰۰ | ۲۴,۷۹۲,۰۰۰ | |
| ۱۹ | D1520 | فضا نگهدار متحرک-یک طرفه | پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاههای غیر فعال | ۵ | ۴.۵۷ | ۲.۲۲ | ۹,۸۰۶,۱۰۰ | ۷,۶۸۱,۱۰۰ | ۱۲,۶۸۵,۲۰۰ | ۱۳,۸۷۳,۴۰۰ | ۱۵,۱۵۳,۰۰۰ | |
| ۲۰ | D1526 | فضا نگهدار متحرک-دو طرفه، ماکسیلاری | پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاههای غیر فعال | ۷ | ۴.۸۲ | ۲.۲۲ | ۱۱,۶۸۸,۶۰۰ | ۸,۷۱۳,۶۰۰ | ۱۴,۷۲۵,۲۰۰ | ۱۵,۹۷۸,۴۰۰ | ۱۷,۳۲۸,۰۰۰ | |
| ۲۱ | D1527 | فضا نگهدار متحرک-دو طرفه، مندیبولار | پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاههای غیر فعال | ۷ | ۴.۸۲ | ۲.۲۲ | ۱۱,۶۸۸,۶۰۰ | ۸,۷۱۳,۶۰۰ | ۱۴,۷۲۵,۲۰۰ | ۱۵,۹۷۸,۴۰۰ | ۱۷,۳۲۸,۰۰۰ | |
| ۲۲ | D1575 | فضا نگه دار Distal shoe، ثابت، یکطرفه | پیشگیری/ فضا نگهدارها | ۴ | ۶.۴۹ | ۲.۲۲ | ۱۰,۳۵۷,۷۰۰ | ۸,۶۵۷,۷۰۰ | ۱۴,۴۴۶,۴۰۰ | ۱۶,۱۳۳,۸۰۰ | ۱۷,۹۵۱,۰۰۰ | |
| ۲۳ | D2140 | آمالگام-یک سطحی دندانهای شیری یا دائمی | ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت) | ۲ | ۲.۹۸ | ۴.۵۵ | ۸,۴۲۵,۴۰۰ | ۷,۵۷۵,۴۰۰ | ۱۰,۳۰۲,۸۰۰ | ۱۱,۰۷۷,۶۰۰ | ۱۱,۹۱۲,۰۰۰ | تحت پوشش بیمه پایه |
| ۲۴ | D2150 | آمالگام-دو سطحی دندانهای شیری یا دائمی | ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت) | ۲.۲ | ۳.۸۹ | ۵.۷۴ | ۱۰,۴۴۹,۷۰۰ | ۹,۵۱۴,۷۰۰ | ۱۲,۹۰۰,۴۰۰ | ۱۳,۹۱۱,۸۰۰ | ۱۵,۰۰۱,۰۰۰ | تحت پوشش بیمه پایه |
| ۲۵ | D2160 | آمالگام-سه سطحی دندانهای شیری یا دائمی | ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت) | ۲.۷ | ۴.۹۷ | ۸.۰۲ | ۱۳,۹۴۳,۱۰۰ | ۱۲,۷۹۵,۶۰۰ | ۱۷,۰۷۴,۲۰۰ | ۱۸,۳۶۶,۴۰۰ | ۱۹,۷۵۸,۰۰۰ | تحت پوشش بیمه پایه |
| ۲۶ | D2161 | آمالگام-چهار سطحی یا بیشتر دندانهای شیری یا دائمی | ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت) | ۳.۳ | ۵.۲۲ | ۹.۷۶ | ۱۶,۳۷۵,۶۰۰ | ۱۴,۹۷۳,۱۰۰ | ۱۹,۶۶۴,۲۰۰ | ۲۱,۰۲۱,۴۰۰ | ۲۲,۴۸۳,۰۰۰ | |
| ۲۷ | D2330 | کامپوزیت رزینی-یک سطحی قدامی | ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت) | ۲ | ۳.۲۳ | ۶.۶۹ | ۱۰,۷۴۷,۹۰۰ | ۹,۸۹۷,۹۰۰ | ۱۲,۷۸۲,۸۰۰ | ۱۳,۶۲۲,۶۰۰ | ۱۴,۵۲۷,۰۰۰ | |
| ۲۸ | D2331 | کامپوزیت رزینی-دو سطحی قدامی | ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم | ۳ | ۴.۱۴ | ۸.۱۱ | ۱۳,۶۸۲,۲۰۰ | ۱۲,۴۰۷,۲۰۰ | ۱۶,۲۹۰,۴۰۰ | ۱۷,۳۶۶,۸۰۰ | ۱۸,۵۲۶,۰۰۰ | |
| ۲۹ | D2332 | کامپوزیت رزینی-سه سطحی قدامی | ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم | ۳.۵ | ۵.۴۷ | ۹.۱۳ | ۱۶,۰۹۸,۱۰۰ | ۱۴,۶۱۰,۶۰۰ | ۱۹,۵۴۴,۲۰۰ | ۲۰,۹۶۶,۴۰۰ | ۲۲,۴۹۸,۰۰۰ | |
| ۳۰ | D2335 | کامپوزیت رزینی-چهار سطحی یا بیشتر یا شامل زاویه اینسایزال قدامی | ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم | ۴ | ۵.۷۱ | ۱۰.۲ | ۱۷,۷۳۸,۳۰۰ | ۱۶,۰۳۸,۳۰۰ | ۲۱,۳۳۵,۶۰۰ | ۲۲,۸۲۰,۲۰۰ | ۲۴,۴۱۹,۰۰۰ | |
| ۳۱ | D2391 | کامپوزیت رزینی-یک سطحی خلفی | ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم | ۲ | ۳.۲۳ | ۶.۶۹ | ۱۰,۷۴۷,۹۰۰ | ۹,۸۹۷,۹۰۰ | ۱۲,۷۸۲,۸۰۰ | ۱۳,۶۲۲,۶۰۰ | ۱۴,۵۲۷,۰۰۰ | تحت پوشش بیمه پایه |
| ۳۲ | D2392 | کامپوزیت رزینی-دو سطحی خلفی | ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم | ۴ | ۴.۱۴ | ۸.۱۱ | ۱۴,۵۳۲,۲۰۰ | ۱۲,۸۳۲,۲۰۰ | ۱۷,۱۴۰,۴۰۰ | ۱۸,۲۱۶,۸۰۰ | ۱۹,۳۷۶,۰۰۰ | تحت پوشش بیمه پایه |
| ۳۳ | D2393 | کامپوزیت رزینی-سه سطحی خلفی | ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم | ۵.۴ | ۵.۴۷ | ۹.۱۳ | ۱۷,۷۱۳,۱۰۰ | ۱۵,۴۱۸,۱۰۰ | ۲۱,۱۵۹,۲۰۰ | ۲۲,۵۸۱,۴۰۰ | ۲۴,۱۱۳,۰۰۰ | تحت پوشش بیمه پایه |
| ۳۴ | D2394 | کامپوزیت رزینی-چهار سطحی یا بیشتر خلفی | ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم | ۵.۷ | ۵.۷۱ | ۱۹.۸ | ۲۸,۷۶۳,۳۰۰ | ۲۶,۳۴۰,۸۰۰ | ۳۲,۳۶۰,۶۰۰ | ۳۳,۸۴۵,۲۰۰ | ۳۵,۴۴۴,۰۰۰ | |
| ۳۵ | D2510 | اینله فلزی-یک سطحی | ترمیمی/رستوریشنهای آنله واینله | ۱۱.۴ | ۴.۷۳ | ۴.۵۵ | ۱۷,۶۹۲,۹۰۰ | ۱۲,۸۴۷,۹۰۰ | ۲۰,۶۷۲,۸۰۰ | ۲۱,۹۰۲,۶۰۰ | ۲۳,۲۲۷,۰۰۰ | |
| ۳۶ | D2520 | اینله فلزی-دو سطحی | ترمیمی/رستوریشنهای آنله واینله | ۱۲.۹ | ۵ | ۵.۷۴ | ۲۰,۳۵۵,۰۰۰ | ۱۴,۸۷۲,۵۰۰ | ۲۳,۵۰۵,۰۰۰ | ۲۴,۸۰۵,۰۰۰ | ۲۶,۲۰۵,۰۰۰ | |
| ۳۷ | D2530 | اینله فلزی-سه سطحی یا بیشتر | ترمیمی/رستوریشنهای آنله واینله | ۱۳ | ۶.۳ | ۸.۰۲ | ۲۳,۶۶۹,۰۰۰ | ۱۸,۱۴۴,۰۰۰ | ۲۷,۶۳۸,۰۰۰ | ۲۹,۲۷۶,۰۰۰ | ۳۱,۰۴۰,۰۰۰ | |
| ۳۸ | D2542 | انله فلزی-دو سطحی | ترمیمی/رستوریشنهای آنله واینله | ۱۴.۸ | ۵ | ۵.۷۴ | ۲۱,۹۷۰,۰۰۰ | ۱۵,۶۸۰,۰۰۰ | ۲۵,۱۲۰,۰۰۰ | ۲۶,۴۲۰,۰۰۰ | ۲۷,۸۲۰,۰۰۰ | |
| ۳۹ | D2543 | انله فلزی-سه سطحی | ترمیمی/رستوریشنهای آنله واینله | ۱۵.۵ | ۶.۳ | ۸.۰۲ | ۲۵,۷۹۴,۰۰۰ | ۱۹,۲۰۶,۵۰۰ | ۲۹,۷۶۳,۰۰۰ | ۳۱,۴۰۱,۰۰۰ | ۳۳,۱۶۵,۰۰۰ | |
| ۴۰ | D2544 | انله فلزی-چهار سطحی یا بیشتر | ترمیمی/رستوریشنهای آنله واینله | ۱۷ | ۷.۱۴ | ۸.۰۲ | ۲۷,۶۸۲,۲۰۰ | ۲۰,۴۵۷,۲۰۰ | ۳۲,۱۸۰,۴۰۰ | ۳۴,۰۳۶,۸۰۰ | ۳۶,۰۳۶,۰۰۰ | |
| ۴۱ | D2610 | اینله – پرسلن/سرامیک-یک سطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم | ۱۲.۵ | ۴.۷۳ | ۸.۰۲ | ۲۲,۰۹۷,۹۰۰ | ۱۶,۷۸۵,۴۰۰ | ۲۵,۰۷۷,۸۰۰ | ۲۶,۳۰۷,۶۰۰ | ۲۷,۶۳۲,۰۰۰ | |
| ۴۲ | D2620 | اینله پرسلن/سرامیک-دو سطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم | ۱۳ | ۵ | ۸.۰۲ | ۲۲,۷۲۰,۰۰۰ | ۱۷,۱۹۵,۰۰۰ | ۲۵,۸۷۰,۰۰۰ | ۲۷,۱۷۰,۰۰۰ | ۲۸,۵۷۰,۰۰۰ | |
| ۴۳ | D2630 | اینله پرسلن/سرامیک-سه سطحی یا بیشتر | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم | ۱۷ | ۶.۳ | ۸.۰۲ | ۲۷,۰۶۹,۰۰۰ | ۱۹,۸۴۴,۰۰۰ | ۳۱,۰۳۸,۰۰۰ | ۳۲,۶۷۶,۰۰۰ | ۳۴,۴۴۰,۰۰۰ | |
| ۴۴ | D2642 | انله پرسلن/سرامیک-دو سطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم | ۱۴ | ۵ | ۸.۰۲ | ۲۳,۵۷۰,۰۰۰ | ۱۷,۶۲۰,۰۰۰ | ۲۶,۷۲۰,۰۰۰ | ۲۸,۰۲۰,۰۰۰ | ۲۹,۴۲۰,۰۰۰ | |
| ۴۵ | D2643 | انله پرسلن/سرامیک-سه سطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم | ۱۶ | ۶.۳ | ۸.۰۲ | ۲۶,۲۱۹,۰۰۰ | ۱۹,۴۱۹,۰۰۰ | ۳۰,۱۸۸,۰۰۰ | ۳۱,۸۲۶,۰۰۰ | ۳۳,۵۹۰,۰۰۰ | |
| ۴۶ | D2644 | انله پرسلن/سرامیک-چهار سطحی یا بیشتر | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم | ۱۸.۵ | ۷.۱۴ | ۸.۰۲ | ۲۸,۹۵۷,۲۰۰ | ۲۱,۰۹۴,۷۰۰ | ۳۳,۴۵۵,۴۰۰ | ۳۵,۳۱۱,۸۰۰ | ۳۷,۳۱۱,۰۰۰ | |
| ۴۷ | D2650 | اینله کامپوزیت رزینی-یک سطحی | ترمیمی/رستوریشنهای آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم | ۱۱.۵ | ۴.۷۳ | ۶.۶۹ | ۱۹,۹۱۷,۹۰۰ | ۱۵,۰۳۰,۴۰۰ | ۲۲,۸۹۷,۸۰۰ | ۲۴,۱۲۷,۶۰۰ | ۲۵,۴۵۲,۰۰۰ | |
| ۴۸ | D2651 | اینله کامپوزیت رزینی-دو سطحی | ترمیمی/رستوریشنهای آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم | ۱۳ | ۵.۲۵ | ۸.۱۱ | ۲۲,۹۹۲,۵۰۰ | ۱۷,۴۶۷,۵۰۰ | ۲۶,۳۰۰,۰۰۰ | ۲۷,۶۶۵,۰۰۰ | ۲۹,۱۳۵,۰۰۰ | |
| ۴۹ | D2652 | اینله کامپوزیت رزینی-سه سطحی یا بیشتر | ترمیمی/رستوریشنهای آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم | ۱۷ | ۶.۳ | ۹.۱۳ | ۲۸,۱۷۹,۰۰۰ | ۲۰,۹۵۴,۰۰۰ | ۳۲,۱۴۸,۰۰۰ | ۳۳,۷۸۶,۰۰۰ | ۳۵,۵۵۰,۰۰۰ | |
| ۵۰ | D2662 | انله کامپوزیت رزینی-دو سطحی | ترمیمی/رستوریشنهای آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم | ۱۳ | ۵ | ۸.۱۱ | ۲۲,۸۱۰,۰۰۰ | ۱۷,۲۸۵,۰۰۰ | ۲۵,۹۶۰,۰۰۰ | ۲۷,۲۶۰,۰۰۰ | ۲۸,۶۶۰,۰۰۰ | |
| ۵۱ | D2663 | انله کامپوزیت رزینی-سه سطحی | ترمیمی/رستوریشنهای آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم | ۱۶ | ۶.۰۵ | ۹.۱۳ | ۲۷,۱۴۶,۵۰۰ | ۲۰,۳۴۶,۵۰۰ | ۳۰,۹۵۸,۰۰۰ | ۳۲,۵۳۱,۰۰۰ | ۳۴,۲۲۵,۰۰۰ | |
| ۵۲ | D2664 | انله کامپوزیت رزینی-چهار سطحی یا بیشتر | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم | ۱۷ | ۷.۱۴ | ۱۰.۲ | ۲۹,۸۳۲,۲۰۰ | ۲۲,۶۰۷,۲۰۰ | ۳۴,۳۳۰,۴۰۰ | ۳۶,۱۸۶,۸۰۰ | ۳۸,۱۸۶,۰۰۰ | |
| ۵۳ | D2740 | روکش-پرسلن یا سرامیک | ترمیمی/روکشها، فقط تک رستوریشن | ۲۰ | ۱۰.۵ | ۷.۴ | ۳۲,۰۴۳,۱۰۰ | ۲۳,۵۴۳,۱۰۰ | ۳۸,۶۳۹,۲۰۰ | ۴۱,۳۶۱,۴۰۰ | ۴۴,۲۹۳,۰۰۰ | |
| ۵۴ | D2751 | روکش-PFM با فلز بیس متال | ترمیمی/روکشها، فقط تک رستوریشن | ۱۶ | ۹.۶۴ | ۷.۴ | ۲۸,۰۳۷,۲۰۰ | ۲۱,۲۳۷,۲۰۰ | ۳۴,۱۱۰,۴۰۰ | ۳۶,۶۱۶,۸۰۰ | ۳۹,۳۱۶,۰۰۰ | |
| ۵۵ | D2752 | روکش-PFM با فلز نابل | ترمیمی/روکشها، فقط تک رستوریشن | ۱۸ | ۹.۶۴ | ۷.۴ | ۲۹,۷۳۷,۲۰۰ | ۲۲,۰۸۷,۲۰۰ | ۳۵,۸۱۰,۴۰۰ | ۳۸,۳۱۶,۸۰۰ | ۴۱,۰۱۶,۰۰۰ | |
| ۵۶ | D2791 | روکش-تمام ریختگی غالباْ بیس متال | ترمیمی/روکشها، فقط تک رستوریشن | ۱۴ | ۸.۵۳ | ۷.۴ | ۲۵,۵۲۶,۹۰۰ | ۱۹,۵۷۶,۹۰۰ | ۳۰,۹۰۰,۸۰۰ | ۳۳,۱۱۸,۶۰۰ | ۳۵,۵۰۷,۰۰۰ | |
| ۵۷ | D2915 | سمان یا باند مجدد پست و کور ساخته شده بصورت غیرمستقیم یا پیش ساخته | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۱.۶ | ۱.۸۲ | ۳.۱۹ | ۵,۸۷۸,۶۰۰ | ۵,۱۹۸,۶۰۰ | ۷,۰۲۵,۲۰۰ | ۷,۴۹۸,۴۰۰ | ۸,۰۰۸,۰۰۰ | |
| ۵۸ | D2920 | سمان یا باند مجدد روکش | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۱.۵ | ۲.۳۲ | ۳.۱۹ | ۶,۱۵۸,۶۰۰ | ۵,۵۲۱,۱۰۰ | ۷,۶۲۰,۲۰۰ | ۸,۲۲۳,۴۰۰ | ۸,۸۷۳,۰۰۰ | |
| ۵۹ | D2930 | روکش استینلس استیل s.s crown پیش ساخته-دندان شیری | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۴ | ۳.۱۵ | ۸.۹۵ | ۱۴,۶۴۹,۵۰۰ | ۱۲,۹۴۹,۵۰۰ | ۱۶,۶۳۴,۰۰۰ | ۱۷,۴۵۳,۰۰۰ | ۱۸,۳۳۵,۰۰۰ | |
| ۶۰ | D2931 | روکش پیش ساخته استینلس استیل s.s crown ـ دندان دائمی | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۶ | ۳.۶۴ | ۸.۹۵ | ۱۶,۷۰۷,۲۰۰ | ۱۴,۱۵۷,۲۰۰ | ۱۹,۰۰۰,۴۰۰ | ۱۹,۹۴۶,۸۰۰ | ۲۰,۹۶۶,۰۰۰ | |
| ۶۱ | D2950 | بیلد آپ کور (core) شامل هر نوع پین در صورت نیاز | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۴ | ۵.۴۷ | ۶.۵۶ | ۱۳,۹۵۳,۱۰۰ | ۱۲,۲۵۳,۱۰۰ | ۱۷,۳۹۹,۲۰۰ | ۱۸,۸۲۱,۴۰۰ | ۲۰,۳۵۳,۰۰۰ | |
| ۶۲ | D2951 | به ازاء هر دندان که اضافه بر رستوریشن دندانی است | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۱ | ۲.۱۶ | ۲.۲۴ | ۴,۶۶۶,۸۰۰ | ۴,۲۴۱,۸۰۰ | ۶,۰۲۷,۶۰۰ | ۶,۵۸۹,۲۰۰ | ۷,۱۹۴,۰۰۰ | |
| ۶۳ | D2952 | پست و کور (پست ریختگی) | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۸ | ۴.۴۸ | ۶.۵۶ | ۱۶,۶۳۰,۴۰۰ | ۱۳,۲۳۰,۴۰۰ | ۱۹,۴۵۲,۸۰۰ | ۲۰,۶۱۷,۶۰۰ | ۲۱,۸۷۲,۰۰۰ | |
| ۶۴ | D2954 | پست و کور پیش ساخته علاوه بر روکش- اضافه بر پروسه تهیه روکش،کور اطراف پست پیش ساخته، ساخته میشود. این درمان شامل ماده کور هم میشود. | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۵ | ۴.۶۳ | ۱۹.۸ | ۲۷,۳۷۹,۹۰۰ | ۲۵,۲۵۴,۹۰۰ | ۳۰,۲۹۶,۸۰۰ | ۳۱,۵۰۰,۶۰۰ | ۳۲,۷۹۷,۰۰۰ | |
| ۶۵ | D2955 | درآوردن پست | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۴ | ۳.۶۴ | ۲.۲۴ | ۸,۲۹۷,۲۰۰ | ۶,۵۹۷,۲۰۰ | ۱۰,۵۹۰,۴۰۰ | ۱۱,۵۳۶,۸۰۰ | ۱۲,۵۵۶,۰۰۰ | |
| ۶۶ | D2957 | درآوردن پست-باید همراه D2954 استفاده شود. | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۳.۵ | ۴.۶۳ | ۰ | ۶,۳۵۴,۹۰۰ | ۴,۸۶۷,۴۰۰ | ۹,۲۷۱,۸۰۰ | ۱۰,۴۷۵,۶۰۰ | ۱۱,۷۷۲,۰۰۰ | |
| ۶۷ | D2960 | ونیر لبیال (لامینیت رزینی)-داخل مطب | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۶ | ۴.۶۳ | ۱۹.۸ | ۲۸,۲۲۹,۹۰۰ | ۲۵,۶۷۹,۹۰۰ | ۳۱,۱۴۶,۸۰۰ | ۳۲,۳۵۰,۶۰۰ | ۳۳,۶۴۷,۰۰۰ | |
| ۶۸ | D2961 | ونیر لبیال (لامینیت رزینی)-لابراتوری | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۱۰ | ۶.۳ | ۱۹.۸ | ۳۲,۸۴۹,۰۰۰ | ۲۸,۵۹۹,۰۰۰ | ۳۶,۸۱۸,۰۰۰ | ۳۸,۴۵۶,۰۰۰ | ۴۰,۲۲۰,۰۰۰ | |
| ۶۹ | D2962 | ونیر لبیال (لامینیت پرسلنی)-لابراتوری | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۱۴.۴ | ۶.۳ | ۱۹.۸ | ۳۶,۵۸۹,۰۰۰ | ۳۰,۴۶۹,۰۰۰ | ۴۰,۵۵۸,۰۰۰ | ۴۲,۱۹۶,۰۰۰ | ۴۳,۹۶۰,۰۰۰ | |
| ۷۰ | D2975 | کوپینگ | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۸.۴ | ۴.۰۶ | ۶.۵۶ | ۱۶,۶۶۳,۸۰۰ | ۱۳,۰۹۳,۸۰۰ | ۱۹,۲۲۱,۶۰۰ | ۲۰,۲۷۷,۲۰۰ | ۲۱,۴۱۴,۰۰۰ | |
| ۷۱ | D2980 | ترمیم روکش، که به دلیل شکست ماده ترمیم، ضرورت پیدا کرده است | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۴.۱ | ۳.۹۸ | ۶.۵۶ | ۱۲,۹۵۰,۴۰۰ | ۱۱,۲۰۷,۹۰۰ | ۱۵,۴۵۷,۸۰۰ | ۱۶,۴۹۲,۶۰۰ | ۱۷,۶۰۷,۰۰۰ | |
| ۷۲ | D2983 | ترمیم ونیر، که به دلیل شکست ماده ترمیم، ضرورت پیدا کرده است | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | ۱۴.۴ | ۴.۶۳ | ۱۹.۸ | ۳۵,۳۶۹,۹۰۰ | ۲۹,۲۴۹,۹۰۰ | ۳۸,۲۸۶,۸۰۰ | ۳۹,۴۹۰,۶۰۰ | ۴۰,۷۸۷,۰۰۰ | |
| ۷۳ | D3110 | پوشش مستقیم پالپ-جدا از رستوریشن نهایی (DPC) | اندودانتیکس/پوشش پالپ( pulp capping) | ۱.۲۵ | ۱.۳ | ۲.۴۵ | ۴,۴۶۱,۵۰۰ | ۳,۹۳۰,۲۵۰ | ۵,۲۸۰,۵۰۰ | ۵,۶۱۸,۵۰۰ | ۵,۹۸۲,۵۰۰ | |
| ۷۴ | D3120 | پوشش غیر مستقیم پالپ-جدا از رستوریشن نهایی (IDPC) | اندودانتیکس/پوشش پالپ( pulp capping) | ۱ | ۱.۳ | ۲.۴۵ | ۴,۲۴۹,۰۰۰ | ۳,۸۲۴,۰۰۰ | ۵,۰۶۸,۰۰۰ | ۵,۴۰۶,۰۰۰ | ۵,۷۷۰,۰۰۰ | |
| ۷۵ | D3220 | پالپوتومی درمانی (جدا از ترمیم نهایی) برداشت پالپ کرونالی تر از محل اتصال عاج و سمان و کاربرد ماده درمانی | اندودانتیکس/پوشش پالپ( pulp capping) | ۳ | ۲.۷۳ | ۹.۹۷ | ۱۴,۵۱۲,۹۰۰ | ۱۳,۲۳۷,۹۰۰ | ۱۶,۲۳۲,۸۰۰ | ۱۶,۹۴۲,۶۰۰ | ۱۷,۷۰۷,۰۰۰ | |
| ۷۶ | D3221 | پاکسازی کانال پالپی-دندانهای شیری و دائمی- دبریدمان پالپی که به منظور رفع درد حاد در ابتدای درمان معمول ریشه دندان استفاده میشود. اگر درمان ریشه در همان روز تکمیل شود نباید از این پروسه استفاده شود. | اندو دانتیکس/پالپوتومی | ۳ | ۲.۷۳ | ۹.۹۷ | ۱۴,۵۱۲,۹۰۰ | ۱۳,۲۳۷,۹۰۰ | ۱۶,۲۳۲,۸۰۰ | ۱۶,۹۴۲,۶۰۰ | ۱۷,۷۰۷,۰۰۰ | |
| ۷۷ | D3222 | پالپوتومی ناکامل جهت اپکسوژنزـدندان دائمی با رشد ناقص ریشه | اندو دانتیکس/پالپوتومی | ۳.۲ | ۳.۶۴ | ۹.۹۷ | ۱۵,۳۴۷,۲۰۰ | ۱۳,۹۸۷,۲۰۰ | ۱۷,۶۴۰,۴۰۰ | ۱۸,۵۸۶,۸۰۰ | ۱۹,۶۰۶,۰۰۰ | |
| ۷۸ | D3230 | درمان پالپ یا پرکردگی قابل جذب-دندان قدامی، شیری جدا از ترمیم نهایی (پالپکتومی شیری قدامی) | اندو دانتیکس/پالپوتومی | ۳.۳ | ۳.۶۴ | ۲.۴۵ | ۷,۹۱۲,۲۰۰ | ۶,۵۰۹,۷۰۰ | ۱۰,۲۰۵,۴۰۰ | ۱۱,۱۵۱,۸۰۰ | ۱۲,۱۷۱,۰۰۰ | |
| ۷۹ | D3240 | درمان پالپ (ترمیم قابل جذب)ـدندان خلفی شیری (جدا از ترمیم نهایی) | اندو دانتیکس/پالپوتومی | ۳.۷ | ۴.۹۷ | ۲.۴۵ | ۹,۲۲۳,۱۰۰ | ۷,۶۵۰,۶۰۰ | ۱۲,۳۵۴,۲۰۰ | ۱۳,۶۴۶,۴۰۰ | ۱۵,۰۳۸,۰۰۰ | |
| ۸۰ | D3310 | درمان اندو-دندان قدامی جدا از ترمیم نهایی | اندو دانتیکس/پالپوتومی | ۱۰.۲ | ۳.۱۵ | ۹.۹۷ | ۲۰,۹۳۹,۵۰۰ | ۱۶,۶۰۴,۵۰۰ | ۲۲,۹۲۴,۰۰۰ | ۲۳,۷۴۳,۰۰۰ | ۲۴,۶۲۵,۰۰۰ | |
| ۸۱ | D3320 | درمان اندو-دندان پره مولر جدا از ترمیم نهایی | اندو دانتیکس/درمان اندو در دندانهای دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین | ۱۱.۵ | ۳.۸۱ | ۱۱.۲ | ۲۳,۷۴۶,۳۰۰ | ۱۸,۸۵۸,۸۰۰ | ۲۶,۱۴۶,۶۰۰ | ۲۷,۱۳۷,۲۰۰ | ۲۸,۲۰۴,۰۰۰ | |
| ۸۲ | D3330 | درمان اندو-دندان مولر جدا از ترمیم نهایی | اندو دانتیکس/درمان اندو در دندانهای دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین | ۱۴ | ۴.۵۱ | ۱۳.۶ | ۲۸,۸۰۲,۳۰۰ | ۲۲,۸۵۲,۳۰۰ | ۳۱,۶۴۳,۶۰۰ | ۳۲,۸۱۶,۲۰۰ | ۳۴,۰۷۹,۰۰۰ | |
| ۸۳ | D3333 | ترمیم داخلی ریشه در ضایعات پرفوراسیون | اندو دانتیکس/درمان اندو در دندانهای دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین | ۴ | ۱.۸۲ | ۱۳.۶ | ۱۸,۳۳۸,۶۰۰ | ۱۶,۶۳۸,۶۰۰ | ۱۹,۴۸۵,۲۰۰ | ۱۹,۹۵۸,۴۰۰ | ۲۰,۴۶۸,۰۰۰ | |
| ۸۴ | D3346 | درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شده-قدامی | اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو | ۱۱ | ۴.۸ | ۹.۹۷ | ۲۲,۸۲۴,۰۰۰ | ۱۸,۱۴۹,۰۰۰ | ۲۵,۸۴۸,۰۰۰ | ۲۷,۰۹۶,۰۰۰ | ۲۸,۴۴۰,۰۰۰ | |
| ۸۵ | D3347 | درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شده-پره مولر | اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو | ۱۳.۴ | ۵.۷۱ | ۱۱.۲ | ۲۶,۷۴۸,۳۰۰ | ۲۱,۰۵۳,۳۰۰ | ۳۰,۳۴۵,۶۰۰ | ۳۱,۸۳۰,۲۰۰ | ۳۳,۴۲۹,۰۰۰ | |
| ۸۶ | D3348 | درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شده-مولر | اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو | ۱۶.۵ | ۶.۸ | ۱۳.۶ | ۳۲,۵۹۹,۰۰۰ | ۲۵,۵۸۶,۵۰۰ | ۳۶,۸۸۳,۰۰۰ | ۳۸,۶۵۱,۰۰۰ | ۴۰,۵۵۵,۰۰۰ | |
| ۸۷ | D3351 | اپکسیفیکاسیون/کلسیفیکاسیون مجددـجلسه اول (بستن انتهای ریشه/ ترمیم کلسیفیک پرفوراسیونها، تحلیل ریشه و غیره) | اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو | ۵ | ۳.۱۵ | ۱۳.۶ | ۲۰,۱۵۹,۵۰۰ | ۱۸,۰۳۴,۵۰۰ | ۲۲,۱۴۴,۰۰۰ | ۲۲,۹۶۳,۰۰۰ | ۲۳,۸۴۵,۰۰۰ | |
| ۸۸ | D3352 | اپکسیفیکاسیون/ کلسیفیکاسیون مجدد ـجایگذاری ماده درمانی موقت | اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو | ۳.۸ | ۲.۷۳ | ۱۳.۶ | ۱۸,۸۳۲,۹۰۰ | ۱۷,۲۱۷,۹۰۰ | ۲۰,۵۵۲,۸۰۰ | ۲۱,۲۶۲,۶۰۰ | ۲۲,۰۲۷,۰۰۰ | |
| ۸۹ | D3353 | اپکسیفیکاسیون/ کلسیفیکاسیون مجدد – جلسه آخر (شامل درمان کامل ریشه – بستن انتهای ریشه/ ترمیم کلسیفیک پرفوراسیونها، تحلیل ریشه و غیره) | اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو | ۸ | ۳.۶۴ | ۱۳.۶ | ۲۳,۰۶۷,۲۰۰ | ۱۹,۶۶۷,۲۰۰ | ۲۵,۳۶۰,۴۰۰ | ۲۶,۳۰۶,۸۰۰ | ۲۷,۳۲۶,۰۰۰ | |
| ۹۰ | D3410 | قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومی-قدامی | اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه | ۹.۱ | ۵.۲۲ | ۵.۸۸ | ۱۷,۴۲۵,۶۰۰ | ۱۳,۵۵۸,۱۰۰ | ۲۰,۷۱۴,۲۰۰ | ۲۲,۰۷۱,۴۰۰ | ۲۳,۵۳۳,۰۰۰ | |
| ۹۱ | D3421 | قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومی پره مولر ریشه اول | اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه | ۱۰.۵ | ۵.۷۵ | ۵.۸۸ | ۱۹,۰۰۲,۵۰۰ | ۱۴,۵۴۰,۰۰۰ | ۲۲,۶۲۵,۰۰۰ | ۲۴,۱۲۰,۰۰۰ | ۲۵,۷۳۰,۰۰۰ | |
| ۹۲ | D3425 | قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومی مولر ریشه اول | اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه | ۱۱.۷ | ۶.۳ | ۵.۸۸ | ۲۰,۴۲۴,۰۰۰ | ۱۵,۴۵۱,۵۰۰ | ۲۴,۳۹۳,۰۰۰ | ۲۶,۰۳۱,۰۰۰ | ۲۷,۷۹۵,۰۰۰ | |
| ۹۳ | D3426 | قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومی هر ریشه اضافی | اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه | ۵ | ۱.۳ | ۵.۸۸ | ۱۱,۰۷۹,۰۰۰ | ۸,۹۵۴,۰۰۰ | ۱۱,۸۹۸,۰۰۰ | ۱۲,۲۳۶,۰۰۰ | ۱۲,۶۰۰,۰۰۰ | |
| ۹۴ | D3430 | جایگذاری مواد پرکردگی از انتهای ریشه یا رتروگراد-به ازاء هر ریشه | اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه | ۳ | ۳.۵۲ | ۵.۸۸ | ۱۰,۹۹۹,۶۰۰ | ۹,۷۲۴,۶۰۰ | ۱۳,۲۱۷,۲۰۰ | ۱۴,۱۳۲,۴۰۰ | ۱۵,۱۱۸,۰۰۰ | |
| ۹۵ | D3450 | قطع کامل ریشه-به ازاء هر ریشه (آمپوتاسیون) | اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه | ۵ | ۴.۷۳ | ۵.۸۸ | ۱۳,۵۸۲,۹۰۰ | ۱۱,۴۵۷,۹۰۰ | ۱۶,۵۶۲,۸۰۰ | ۱۷,۷۹۲,۶۰۰ | ۱۹,۱۱۷,۰۰۰ | |
| ۹۶ | D3920 | دونیمسازی دندان (همی سکشن) | اندو دانتیکس/سایر درمانهای اندو | ۶.۳ | ۳.۹۸ | ۵.۸۱ | ۱۴,۰۷۰,۴۰۰ | ۱۱,۳۹۲,۹۰۰ | ۱۶,۵۷۷,۸۰۰ | ۱۷,۶۱۲,۶۰۰ | ۱۸,۷۲۷,۰۰۰ | |
| ۹۷ | D4210 | ژنژیوکتومی یا ژنژیوپلاستی-چهار دندان مجاور یا بیشتر یا فضاهای محدود به دندان در هر کوادرانت | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۹.۵ | ۴.۵۶ | ۵.۸۵ | ۱۷,۲۵۳,۸۰۰ | ۱۳,۲۱۶,۳۰۰ | ۲۰,۱۲۶,۶۰۰ | ۲۱,۳۱۲,۲۰۰ | ۲۲,۵۸۹,۰۰۰ | |
| ۹۸ | D4211 | ژنژیوکتومی یا ژنژیوپلاستی-یک تا سه دندان هم جوار یا فضاهای محدود به دندان در هر کوادرانت | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۳.۵ | ۴.۰۳ | ۵.۸۵ | ۱۱,۷۶۶,۹۰۰ | ۱۰,۲۷۹,۴۰۰ | ۱۴,۳۰۵,۸۰۰ | ۱۵,۳۵۳,۶۰۰ | ۱۶,۴۸۲,۰۰۰ | |
| ۹۹ | D4212 | ژنژیوکتومی یا ژنژیوپلاستی جهت دسترسی درمانگر برای انجام درمانهای ترمیمی-به ازاء هر دندان | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۳.۵ | ۲.۱ | ۵.۸۵ | ۱۰,۳۵۸,۰۰۰ | ۸,۸۷۰,۵۰۰ | ۱۱,۶۸۱,۰۰۰ | ۱۲,۲۲۷,۰۰۰ | ۱۲,۸۱۵,۰۰۰ | |
| ۱۰۰ | D4240 | فلپ ژنژیوال-چهار دندان هم جوار یا بیشتر یا فضاهای محدود به دندان در هر کوادرانت | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۱۰.۹ | ۵.۴۷ | ۷.۳۷ | ۲۰,۶۲۸,۱۰۰ | ۱۵,۹۹۵,۶۰۰ | ۲۴,۰۷۴,۲۰۰ | ۲۵,۴۹۶,۴۰۰ | ۲۷,۰۲۸,۰۰۰ | |
| ۱۰۱ | D4241 | فلپ ژنژیوال-یک تا سه دندان هم جوار یا بیشتر یا فضاهای محدود به دندان در هر کوادرانت | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۸.۸ | ۴.۰۳ | ۷.۳۷ | ۱۷,۷۹۱,۹۰۰ | ۱۴,۰۵۱,۹۰۰ | ۲۰,۳۳۰,۸۰۰ | ۲۱,۳۷۸,۶۰۰ | ۲۲,۵۰۷,۰۰۰ | |
| ۱۰۲ | D4249 | افزایش طول تاج کلینیکی-بافت سخت | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۱۰.۲ | ۴.۰۶ | ۷.۳۷ | ۱۹,۰۰۳,۸۰۰ | ۱۴,۶۶۸,۸۰۰ | ۲۱,۵۶۱,۶۰۰ | ۲۲,۶۱۷,۲۰۰ | ۲۳,۷۵۴,۰۰۰ | |
| ۱۰۳ | D4263 | پیوند جایگزینی استخوان-اولین موضع در کوادرانت | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۹.۵ | ۴.۲۵ | ۷.۳۷ | ۱۸,۵۴۷,۵۰۰ | ۱۴,۵۱۰,۰۰۰ | ۲۱,۲۲۵,۰۰۰ | ۲۲,۳۳۰,۰۰۰ | ۲۳,۵۲۰,۰۰۰ | |
| ۱۰۴ | D4264 | پیوند جایگزینی استخوان-هر موضع اضافی در کوادرانت | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۷.۸ | ۱.۵۸ | ۷.۳۷ | ۱۵,۱۵۳,۴۰۰ | ۱۱,۸۳۸,۴۰۰ | ۱۶,۱۴۸,۸۰۰ | ۱۶,۵۵۹,۶۰۰ | ۱۷,۰۰۲,۰۰۰ | |
| ۱۰۵ | D4265 | کاربرد مواد بیولوژیک جهت کمک به رژنراسیون بافت نرم و استخوان | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۶.۶ | ۳.۵۵ | ۷.۳۷ | ۱۵,۵۷۱,۵۰۰ | ۱۲,۷۶۶,۵۰۰ | ۱۷,۸۰۸,۰۰۰ | ۱۸,۷۳۱,۰۰۰ | ۱۹,۷۲۵,۰۰۰ | |
| ۱۰۶ | D4266 | رژنراسیون هدایت شده بافتی-غشای قابل جذب، به ازای هر موضع | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۱۳.۹ | ۱.۸۲ | ۷.۳۷ | ۲۰,۵۱۳,۶۰۰ | ۱۴,۶۰۶,۱۰۰ | ۲۱,۶۶۰,۲۰۰ | ۲۲,۱۳۳,۴۰۰ | ۲۲,۶۴۳,۰۰۰ | |
| ۱۰۷ | D4267 | رژنراسیون هدایت شده بافتی-barrier غیرقابل جذب، به ازاء هر موضع-این پروسه شامل موارد زیر نمیشود:فلپ ورودی و بستن آن، دبریدمان و پاکسازی زخم، کانتورینگ سطح استخوان، جایگذاری مواد پیوندی استخوان و قرار دادن مواد بیولوژیک جهت رژنراسیون استخوانیاین پروسه درمانی برای نقصهای پریودنتال و فضای اطراف ایمپلنت کاربرد دارد.(شامل برداشت مامبران میشود) | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۱۶ | ۱.۸۲ | ۷.۳۷ | ۲۲,۲۹۸,۶۰۰ | ۱۵,۴۹۸,۶۰۰ | ۲۳,۴۴۵,۲۰۰ | ۲۳,۹۱۸,۴۰۰ | ۲۴,۴۲۸,۰۰۰ | |
| ۱۰۸ | D4270 | پروسه پیوند بافت نرم پایه دار | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۱۲.۲ | ۳.۸۹ | ۷.۳۷ | ۲۰,۵۷۹,۷۰۰ | ۱۵,۳۹۴,۷۰۰ | ۲۳,۰۳۰,۴۰۰ | ۲۴,۰۴۱,۸۰۰ | ۲۵,۱۳۱,۰۰۰ | |
| ۱۰۹ | D4274 | پروسه وج مزیال/دیستال، تک دندان (زمانی که به همراه پروسه های جراحی در همان ناحیه آناتومیکال انجام نمی شود) | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۱۰.۲ | ۳.۱۵ | ۷.۳۷ | ۱۸,۳۳۹,۵۰۰ | ۱۴,۰۰۴,۵۰۰ | ۲۰,۳۲۴,۰۰۰ | ۲۱,۱۴۳,۰۰۰ | ۲۲,۰۲۵,۰۰۰ | |
| ۱۱۰ | D4277 | پیوند آزاد بدون پایه بافت نرم-اولین دندان یا موقعیت دندانی در فضای بیدندانی | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۳۰ | ۴.۷۳ | ۷.۳۷ | ۳۶,۳۲۲,۹۰۰ | ۲۳,۵۷۲,۹۰۰ | ۳۹,۳۰۲,۸۰۰ | ۴۰,۵۳۲,۶۰۰ | ۴۱,۸۵۷,۰۰۰ | |
| ۱۱۱ | D4278 | پروسه پیوند بافت نرم آزاد (شامل موضع جراحی گیرنده و دهنده) هر دندان، ایمپلنت، یا فضای بی دندانی اضافه در همان محل پیوند | پریودانتیکس/خدمات جراحی | ۱۰ | ۱.۸۲ | ۷.۳۷ | ۱۷,۱۹۸,۶۰۰ | ۱۲,۹۴۸,۶۰۰ | ۱۸,۳۴۵,۲۰۰ | ۱۸,۸۱۸,۴۰۰ | ۱۹,۳۲۸,۰۰۰ | |
| ۱۱۲ | D4321 | اسپلینت موقت ـ خارج تاجی | پریودانتیکس/درمان های غیر جراحی پریو دنتال | ۶ | ۷.۲۳ | ۷.۳۷ | ۱۷,۷۴۷,۹۰۰ | ۱۵,۱۹۷,۹۰۰ | ۲۲,۳۰۲,۸۰۰ | ۲۴,۱۸۲,۶۰۰ | ۲۶,۲۰۷,۰۰۰ | |
| ۱۱۳ | D4346 | جرم گیری در حضور التهاب متوسط یا شدید عمومی_ تمام دهان پس از بررسی دهانی | پریودانتیکس/درمان های غیر جراحی پریو دنتال | ۹ | ۵ | ۴.۶ | ۱۵,۹۰۰,۰۰۰ | ۱۲,۰۷۵,۰۰۰ | ۱۹,۰۵۰,۰۰۰ | ۲۰,۳۵۰,۰۰۰ | ۲۱,۷۵۰,۰۰۰ | تحت پوشش بیمه پایه |
| ۱۱۴ | D4999 | تزریق داخل ضایعه | پریودانتیکس/سایر خدمات پریودنتال | ۵ | ۲.۷۳ | ۸.۳ | ۱۴,۵۴۲,۹۰۰ | ۱۲,۴۱۷,۹۰۰ | ۱۶,۲۶۲,۸۰۰ | ۱۶,۹۷۲,۶۰۰ | ۱۷,۷۳۷,۰۰۰ | |
| ۱۱۵ | D5110 | دنچر کامل ماکسیلا | پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | ۲۵ | ۱۶.۷ | ۲۴.۶ | ۵۸,۰۶۰,۲۰۰ | ۴۷,۴۳۵,۲۰۰ | ۶۸,۶۰۶,۴۰۰ | ۷۲,۹۵۸,۸۰۰ | ۷۷,۶۴۶,۰۰۰ | |
| ۱۱۶ | D5120 | دنچر کامل مندیبل | پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | ۲۵ | ۱۶.۷ | ۲۴.۶ | ۵۸,۰۶۰,۲۰۰ | ۴۷,۴۳۵,۲۰۰ | ۶۸,۶۰۶,۴۰۰ | ۷۲,۹۵۸,۸۰۰ | ۷۷,۶۴۶,۰۰۰ | |
| ۱۱۷ | D5130 | دنچر فوری، ماکسیلا | پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | ۲۷.۵ | ۱۵.۹ | ۲۴.۶ | ۵۹,۶۰۱,۲۰۰ | ۴۷,۹۱۳,۷۰۰ | ۶۹,۶۴۳,۴۰۰ | ۷۳,۷۸۷,۸۰۰ | ۷۸,۲۵۱,۰۰۰ | |
| ۱۱۸ | D5140 | دنچر فوری، مندبیل | پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | ۲۷.۵ | ۱۵.۹ | ۲۴.۶ | ۵۹,۶۰۱,۲۰۰ | ۴۷,۹۱۳,۷۰۰ | ۶۹,۶۴۳,۴۰۰ | ۷۳,۷۸۷,۸۰۰ | ۷۸,۲۵۱,۰۰۰ | |
| ۱۱۹ | D5211 | پروتز پارسیل ماکسیلاـ با بیس رزینی (شامل هرگونه کلاسپ یا موارد گیر، رست ها و دندانها) | پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | ۱۷ | ۱۴.۴ | ۱۵.۵ | ۴۰,۴۳۲,۸۰۰ | ۳۳,۲۰۷,۸۰۰ | ۴۹,۴۷۹,۶۰۰ | ۵۳,۲۱۳,۲۰۰ | ۵۷,۲۳۴,۰۰۰ | |
| ۱۲۰ | D5212 | پروتز پارسیل مندیبل-با بیس رزینی (شامل هرگونه کلاسپ یا موارد گیر، رست ها و دندانها) | پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | ۱۷ | ۱۳.۴ | ۱۵.۵ | ۳۹,۷۱۰,۱۰۰ | ۳۲,۴۸۵,۱۰۰ | ۴۸,۱۳۳,۲۰۰ | ۵۱,۶۰۹,۴۰۰ | ۵۵,۳۵۳,۰۰۰ | |
| ۱۲۱ | D5213 | پروتز پارسیل متحرک اصلی فک بالا-فریم فلزی ریختگی به همراه دنچر با بیس رزینی (شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی) پارسیل کرم کبالت | پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | ۳۰ | ۱۶.۷ | ۱۵.۵ | ۵۳,۲۲۰,۲۰۰ | ۴۰,۴۷۰,۲۰۰ | ۶۳,۷۶۶,۴۰۰ | ۶۸,۱۱۸,۸۰۰ | ۷۲,۸۰۶,۰۰۰ | |
| ۱۲۲ | D5214 | پروتز پارسیل متحرک اصلی فک پایین-فریم فلزی ریختگی به همراه دنچر با بیس رزینی (شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی) پارسیل کرم کبالت | پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | ۳۰ | ۱۶.۷ | ۱۵.۵ | ۵۳,۲۲۰,۲۰۰ | ۴۰,۴۷۰,۲۰۰ | ۶۳,۷۶۶,۴۰۰ | ۶۸,۱۱۸,۸۰۰ | ۷۲,۸۰۶,۰۰۰ | |
| ۱۲۳ | D5221 | دنچر فوری پارسیل ماگزیلا با بیس رزینی(شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی) -فقط شامل پیگیری (فالوآپ) محدود میشود؛ ری لاین و ری بیس یا ساخت دنچر جدید آتی را در بر نمیگیرد. | پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | ۱۷ | ۴.۸۲ | ۲.۲۲ | ۲۰,۱۸۸,۶۰۰ | ۱۲,۹۶۳,۶۰۰ | ۲۳,۲۲۵,۲۰۰ | ۲۴,۴۷۸,۴۰۰ | ۲۵,۸۲۸,۰۰۰ | |
| ۱۲۴ | D5222 | دنچر فوری پارسیل مندیبولار با بیس رزینی(شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی)- فقط شامل پیگیری (فالوآپ) محدود میشود؛ ری لاین و ری بیس یا ساخت دنچر جدید آتی را در بر نمیگیرد. | پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | ۱۷.۷ | ۴.۸۲ | ۲.۲۲ | ۲۰,۷۸۳,۶۰۰ | ۱۳,۲۶۱,۱۰۰ | ۲۳,۸۲۰,۲۰۰ | ۲۵,۰۷۳,۴۰۰ | ۲۶,۴۲۳,۰۰۰ | |
| ۱۲۵ | D5225 | پروتز پارسیل متحرک قابل انعطاف ماکسیلا (شامل هرگونه کلاسپ، رست و دندان معمولی) | پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | ۲۱.۳ | ۱۳.۴ | ۱۵.۵ | ۴۳,۳۶۵,۱۰۰ | ۳۴,۳۱۲,۶۰۰ | ۵۱,۷۸۸,۲۰۰ | ۵۵,۲۶۴,۴۰۰ | ۵۹,۰۰۸,۰۰۰ | |
| ۱۲۶ | D5226 | پروتز پارسیل متحرک قابل انعطاف فک پایین (شامل هر گونه کلاسپ، رست و دندانهای معمولی) | پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | ۲۱.۳ | ۱۳.۴ | ۱۵.۵ | ۴۳,۳۶۵,۱۰۰ | ۳۴,۳۱۲,۶۰۰ | ۵۱,۷۸۸,۲۰۰ | ۵۵,۲۶۴,۴۰۰ | ۵۹,۰۰۸,۰۰۰ | |
| ۱۲۷ | D5511 | تعمیر بیس شکسته پروتز کامل، مندیبل | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل | ۳ | ۳.۸۹ | ۱۳ | ۱۸,۳۸۹,۷۰۰ | ۱۷,۱۱۴,۷۰۰ | ۲۰,۸۴۰,۴۰۰ | ۲۱,۸۵۱,۸۰۰ | ۲۲,۹۴۱,۰۰۰ | |
| ۱۲۸ | D5512 | تعمیر بیس شکسته پروتز کامل، ماکسیلا | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل | ۳ | ۳.۸۹ | ۱۳ | ۱۸,۳۸۹,۷۰۰ | ۱۷,۱۱۴,۷۰۰ | ۲۰,۸۴۰,۴۰۰ | ۲۱,۸۵۱,۸۰۰ | ۲۲,۹۴۱,۰۰۰ | |
| ۱۲۹ | D5520 | جایگزینی دندانهای از دست داده یا شکسته-پروتز کامل(هر دندان) | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل | ۲ | ۳.۱۵ | ۱۳ | ۱۶,۹۹۹,۵۰۰ | ۱۶,۱۴۹,۵۰۰ | ۱۸,۹۸۴,۰۰۰ | ۱۹,۸۰۳,۰۰۰ | ۲۰,۶۸۵,۰۰۰ | |
| ۱۳۰ | D5611 | تعمیر بیس شکسته پروتز پارسیل مندیبل | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | ۳ | ۳.۸۹ | ۵.۸۸ | ۱۱,۲۶۹,۷۰۰ | ۹,۹۹۴,۷۰۰ | ۱۳,۷۲۰,۴۰۰ | ۱۴,۷۳۱,۸۰۰ | ۱۵,۸۲۱,۰۰۰ | |
| ۱۳۱ | D5612 | تعمیر بیس شکسته پروتز پارسیل ماکسیلا | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | ۳ | ۳.۸۹ | ۵.۸۸ | ۱۱,۲۶۹,۷۰۰ | ۹,۹۹۴,۷۰۰ | ۱۳,۷۲۰,۴۰۰ | ۱۴,۷۳۱,۸۰۰ | ۱۵,۸۲۱,۰۰۰ | |
| ۱۳۲ | D5630 | تعمیر یا جایگزینی مواد ریتینر/کلاسپ شکسته به ازای هر دندان | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | ۳.۷ | ۳.۱۵ | ۱۳ | ۱۸,۴۴۴,۵۰۰ | ۱۶,۸۷۲,۰۰۰ | ۲۰,۴۲۹,۰۰۰ | ۲۱,۲۴۸,۰۰۰ | ۲۲,۱۳۰,۰۰۰ | |
| ۱۳۳ | D5640 | جایگزینی دندانهای شکسته پروتز پارسیل-به ازاء هر دندان | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | ۳ | ۳.۱۵ | ۱۳ | ۱۷,۸۴۹,۵۰۰ | ۱۶,۵۷۴,۵۰۰ | ۱۹,۸۳۴,۰۰۰ | ۲۰,۶۵۳,۰۰۰ | ۲۱,۵۳۵,۰۰۰ | |
| ۱۳۴ | D5650 | اضافه کردن دندان به دنچر پارسیل موجود | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | ۳ | ۳.۱۵ | ۱۳ | ۱۷,۸۴۹,۵۰۰ | ۱۶,۵۷۴,۵۰۰ | ۱۹,۸۳۴,۰۰۰ | ۲۰,۶۵۳,۰۰۰ | ۲۱,۵۳۵,۰۰۰ | |
| ۱۳۵ | D5660 | اضافه کردن کلاسپ به دنچر پارسیل موجود به ازای هر دندان | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | ۵ | ۳.۱۵ | ۱۳ | ۱۹,۵۴۹,۵۰۰ | ۱۷,۴۲۴,۵۰۰ | ۲۱,۵۳۴,۰۰۰ | ۲۲,۳۵۳,۰۰۰ | ۲۳,۲۳۵,۰۰۰ | |
| ۱۳۶ | D5670 | جایگزینی همه دندانها و آکریل روی اسکلت فلزی (ماکسیلا) | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | ۱۴.۹ | ۱۰.۱ | ۱۵.۵ | ۳۵,۵۳۸,۰۰۰ | ۲۹,۲۰۵,۵۰۰ | ۴۱,۹۰۱,۰۰۰ | ۴۴,۵۲۷,۰۰۰ | ۴۷,۳۵۵,۰۰۰ | |
| ۱۳۷ | D5671 | جایگزینی همه دندانها و آکریل روی اسکلت فلزی (مندیبل) | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | ۱۴.۹ | ۱۰.۱ | ۱۵.۵ | ۳۵,۵۳۸,۰۰۰ | ۲۹,۲۰۵,۵۰۰ | ۴۱,۹۰۱,۰۰۰ | ۴۴,۵۲۷,۰۰۰ | ۴۷,۳۵۵,۰۰۰ | |
| ۱۳۸ | D5710 | ری بیس دنچر کامل ماکسیلا | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری بیس | ۱۰ | ۱۰.۱ | ۶.۱۱ | ۲۱,۹۸۳,۰۰۰ | ۱۷,۷۳۳,۰۰۰ | ۲۸,۳۴۶,۰۰۰ | ۳۰,۹۷۲,۰۰۰ | ۳۳,۸۰۰,۰۰۰ | |
| ۱۳۹ | D5711 | ری بیس دنچر کامل ماندیبل | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری بیس | ۱۰ | ۹.۱۱ | ۶.۱۱ | ۲۱,۲۶۰,۳۰۰ | ۱۷,۰۱۰,۳۰۰ | ۲۶,۹۹۹,۶۰۰ | ۲۹,۳۶۸,۲۰۰ | ۳۱,۹۱۹,۰۰۰ | |
| ۱۴۰ | D5730 | ری لاین دنچر کامل ماکسیلا (داخل مطب) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | ۶ | ۴.۴۸ | ۶.۱۱ | ۱۴,۴۸۰,۴۰۰ | ۱۱,۹۳۰,۴۰۰ | ۱۷,۳۰۲,۸۰۰ | ۱۸,۴۶۷,۶۰۰ | ۱۹,۷۲۲,۰۰۰ | |
| ۱۴۱ | D5731 | ری لاین دنچر کامل مندیبل (داخل مطب) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | ۶ | ۴.۴۸ | ۶.۱۱ | ۱۴,۴۸۰,۴۰۰ | ۱۱,۹۳۰,۴۰۰ | ۱۷,۳۰۲,۸۰۰ | ۱۸,۴۶۷,۶۰۰ | ۱۹,۷۲۲,۰۰۰ | |
| ۱۴۲ | D5740 | ری لاین دنچر پارسیل ماکسیلا (داخل مطب) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | ۵ | ۴.۴۸ | ۶.۱۱ | ۱۳,۶۳۰,۴۰۰ | ۱۱,۵۰۵,۴۰۰ | ۱۶,۴۵۲,۸۰۰ | ۱۷,۶۱۷,۶۰۰ | ۱۸,۸۷۲,۰۰۰ | |
| ۱۴۳ | D5741 | ری لاین دنچر پارسیل مندیبل (داخل مطب) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | ۵ | ۴.۴۸ | ۶.۱۱ | ۱۳,۶۳۰,۴۰۰ | ۱۱,۵۰۵,۴۰۰ | ۱۶,۴۵۲,۸۰۰ | ۱۷,۶۱۷,۶۰۰ | ۱۸,۸۷۲,۰۰۰ | |
| ۱۴۴ | D5750 | ری لاین دنچر کامل ماکسیلا (داخل لابراتوار) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | ۸ | ۵.۶۵ | ۶.۱۱ | ۱۷,۰۳۴,۵۰۰ | ۱۳,۶۳۴,۵۰۰ | ۲۰,۵۹۴,۰۰۰ | ۲۲,۰۶۳,۰۰۰ | ۲۳,۶۴۵,۰۰۰ | |
| ۱۴۵ | D5751 | ری لاین دنچر کامل مندیبل (داخل لابراتوار) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | ۸ | ۵.۶۵ | ۶.۱۱ | ۱۷,۰۳۴,۵۰۰ | ۱۳,۶۳۴,۵۰۰ | ۲۰,۵۹۴,۰۰۰ | ۲۲,۰۶۳,۰۰۰ | ۲۳,۶۴۵,۰۰۰ | |
| ۱۴۶ | D5760 | ری لاین دنچر پارسیل ماکسیلا (داخل لابراتوار) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | ۸ | ۵.۶۵ | ۶.۱۱ | ۱۷,۰۳۴,۵۰۰ | ۱۳,۶۳۴,۵۰۰ | ۲۰,۵۹۴,۰۰۰ | ۲۲,۰۶۳,۰۰۰ | ۲۳,۶۴۵,۰۰۰ | |
| ۱۴۷ | D5761 | ری لاین دنچر پارسیل مندیبل (داخل لابراتوار) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | ۸ | ۵.۶۵ | ۶.۱۱ | ۱۷,۰۳۴,۵۰۰ | ۱۳,۶۳۴,۵۰۰ | ۲۰,۵۹۴,۰۰۰ | ۲۲,۰۶۳,۰۰۰ | ۲۳,۶۴۵,۰۰۰ | |
| ۱۴۸ | D5810 | دنچر کامل موقت (ماکسیلا) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروتزهای موقت | ۱۲ | ۹.۹۵ | ۶.۱۱ | ۲۳,۵۷۳,۵۰۰ | ۱۸,۴۷۳,۵۰۰ | ۲۹,۸۴۲,۰۰۰ | ۳۲,۴۲۹,۰۰۰ | ۳۵,۲۱۵,۰۰۰ | |
| ۱۴۹ | D5811 | دنچر کامل موقت (مندیبل) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروتزهای موقت | ۱۲ | ۹.۹۵ | ۶.۱۱ | ۲۳,۵۷۳,۵۰۰ | ۱۸,۴۷۳,۵۰۰ | ۲۹,۸۴۲,۰۰۰ | ۳۲,۴۲۹,۰۰۰ | ۳۵,۲۱۵,۰۰۰ | |
| ۱۵۰ | D5863 | اوردنچر-کامل ماکسیلا | پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک | ۲۶.۵ | ۱۵.۶ | ۷.۴ | ۴۱,۲۹۱,۱۰۰ | ۳۰,۰۲۸,۶۰۰ | ۵۱,۱۰۰,۲۰۰ | ۵۵,۱۴۸,۴۰۰ | ۵۹,۵۰۸,۰۰۰ | |
| ۱۵۱ | D5864 | اوردنچر-پارسیل ماکسیلا | پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک | ۲۷ | ۱۵.۳ | ۷.۴ | ۴۱,۵۳۳,۶۰۰ | ۳۰,۰۵۸,۶۰۰ | ۵۱,۱۸۵,۲۰۰ | ۵۵,۱۶۸,۴۰۰ | ۵۹,۴۵۸,۰۰۰ | |
| ۱۵۲ | D5865 | اوردنچر-کامل مندیبل | پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک | ۲۶.۵ | ۱۵.۶ | ۷.۴ | ۴۱,۲۹۱,۱۰۰ | ۳۰,۰۲۸,۶۰۰ | ۵۱,۱۰۰,۲۰۰ | ۵۵,۱۴۸,۴۰۰ | ۵۹,۵۰۸,۰۰۰ | |
| ۱۵۳ | D5866 | اوردنچر-پارسیل مندیبل | پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک | ۲۷ | ۱۵.۶ | ۷.۴ | ۴۱,۷۱۶,۱۰۰ | ۳۰,۲۴۱,۱۰۰ | ۵۱,۵۲۵,۲۰۰ | ۵۵,۵۷۳,۴۰۰ | ۵۹,۹۳۳,۰۰۰ | |
| ۱۵۴ | D5932 | پروتز پر کننده، نهایی (آبچوراتور) | پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت) | ۷۵ | ۱۷.۲ | ۷.۴ | ۸۳,۷۳۵,۲۰۰ | ۵۱,۸۶۰,۲۰۰ | ۹۴,۵۹۶,۴۰۰ | ۹۹,۰۷۸,۸۰۰ | ۱۰۳,۹۰۶,۰۰۰ | |
| ۱۵۵ | D5933 | پروتز پر کننده، تغییر و اصلاح | پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت) | ۱۵ | ۵.۷۵ | ۷.۴ | ۲۴,۳۴۷,۵۰۰ | ۱۷,۹۷۲,۵۰۰ | ۲۷,۹۷۰,۰۰۰ | ۲۹,۴۶۵,۰۰۰ | ۳۱,۰۷۵,۰۰۰ | |
| ۱۵۶ | D5937 | اپلاینس تریسموس و ترک عادات دهانی | پروتزهای ماگزیلو فاشیال (فک وصورت) | ۹.۱ | ۵.۴۷ | ۳ | ۱۴,۷۲۸,۱۰۰ | ۱۰,۸۶۰,۶۰۰ | ۱۸,۱۷۴,۲۰۰ | ۱۹,۵۹۶,۴۰۰ | ۲۱,۱۲۸,۰۰۰ | |
| ۱۵۷ | D5951 | Feeding aid کمککننده برای غذا خوردن | پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت) | ۳۰ | ۱۴.۳ | ۷.۴ | ۴۳,۳۱۷,۱۰۰ | ۳۰,۵۶۷,۱۰۰ | ۵۲,۳۰۷,۲۰۰ | ۵۶,۰۱۷,۴۰۰ | ۶۰,۰۱۳,۰۰۰ | |
| ۱۵۸ | D5982 | استنت جراحی | پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت) | ۵.۴ | ۵.۹۹ | ۷.۴ | ۱۶,۳۶۲,۷۰۰ | ۱۴,۰۶۷,۷۰۰ | ۲۰,۱۳۶,۴۰۰ | ۲۱,۶۹۳,۸۰۰ | ۲۳,۳۷۱,۰۰۰ | |
| ۱۵۹ | D5988 | اسپلینت جراحی | پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت) | ۱۰.۷ | ۷.۲۳ | ۵.۸۸ | ۲۰,۲۵۲,۹۰۰ | ۱۵,۷۰۵,۴۰۰ | ۲۴,۸۰۷,۸۰۰ | ۲۶,۶۸۷,۶۰۰ | ۲۸,۷۱۲,۰۰۰ | |
| ۱۶۰ | D5991 | استنت برای بیماریهای وزیکولوبولوز | پروتزهای ماگزیلو فاشیال(فک وصورت)/حامل ها | ۲.۷ | ۶.۹۸ | ۸ | ۱۵,۳۹۰,۴۰۰ | ۱۴,۲۴۲,۹۰۰ | ۱۹,۷۸۷,۸۰۰ | ۲۱,۶۰۲,۶۰۰ | ۲۳,۵۵۷,۰۰۰ | |
| ۱۶۱ | D6010 | جایگذاری بدنه ایمپلنت با جراحی-ایمپلنت اندوستئال | ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید | ۳۳ | ۴.۷۳ | ۵.۸۸ | ۳۷,۳۸۲,۹۰۰ | ۲۳,۳۵۷,۹۰۰ | ۴۰,۳۶۲,۸۰۰ | ۴۱,۵۹۲,۶۰۰ | ۴۲,۹۱۷,۰۰۰ | |
| ۱۶۲ | D6011 | مرحله دوم جراحی ایمپلنت | ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید | ۵.۲ | ۱.۸۵ | ۵.۸۸ | ۱۱,۶۵۰,۵۰۰ | ۹,۴۴۰,۵۰۰ | ۱۲,۸۱۶,۰۰۰ | ۱۳,۲۹۷,۰۰۰ | ۱۳,۸۱۵,۰۰۰ | |
| ۱۶۳ | D6013 | جایگذاری مینی ایمپلنت به روش جراحی | ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید | ۲۵.۲ | ۳.۹۲ | ۵.۸۸ | ۳۰,۱۶۱,۶۰۰ | ۱۹,۴۵۱,۶۰۰ | ۳۲,۶۳۱,۲۰۰ | ۳۳,۶۵۰,۴۰۰ | ۳۴,۷۴۸,۰۰۰ | |
| ۱۶۴ | D6052 | اباتمنت با اتصال semi-precision | ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید | ۳۰ | ۳.۴ | ۵.۸۸ | ۳۳,۸۶۲,۰۰۰ | ۲۱,۱۱۲,۰۰۰ | ۳۶,۰۰۴,۰۰۰ | ۳۶,۸۸۸,۰۰۰ | ۳۷,۸۴۰,۰۰۰ | |
| ۱۶۵ | D6055 | Connecting bar متکی بر ایمپلنت یا اباتمنت | ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید | ۳۷.۵ | ۳.۴ | ۵.۸۸ | ۴۰,۲۳۷,۰۰۰ | ۲۴,۲۹۹,۵۰۰ | ۴۲,۳۷۹,۰۰۰ | ۴۳,۲۶۳,۰۰۰ | ۴۴,۲۱۵,۰۰۰ | |
| ۱۶۶ | D6058 | روکش سرامیک/ پرسلن متکی بر اباتمنت | ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت | ۲۰.۱ | ۱۰.۸ | ۷.۴ | ۳۲,۳۳۲,۵۰۰ | ۲۳,۷۹۰,۰۰۰ | ۳۹,۱۰۵,۰۰۰ | ۴۱,۹۰۰,۰۰۰ | ۴۴,۹۱۰,۰۰۰ | |
| ۱۶۷ | D6060 | روکش PFM متکی بر اباتمنت (غالباً بیس متال) | ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت | ۱۸.۱ | ۱۱.۵ | ۷.۴ | ۳۱,۱۷۲,۷۰۰ | ۲۳,۴۸۰,۲۰۰ | ۳۸,۴۱۱,۴۰۰ | ۴۱,۳۹۸,۸۰۰ | ۴۴,۶۱۶,۰۰۰ | |
| ۱۶۸ | D6061 | روکش PFM متکی بر اباتمنت (فلز نابل) | ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت | ۱۸.۵ | ۱۳.۷ | ۷.۴ | ۳۳,۱۳۳,۳۰۰ | ۲۵,۲۷۰,۸۰۰ | ۴۱,۷۷۰,۶۰۰ | ۴۵,۳۳۵,۲۰۰ | ۴۹,۱۷۴,۰۰۰ | |
| ۱۶۹ | D6068 | پایه بریج ایمپلنت- ریتینر متکی بر ایمپلنت برای بریج سرامیکی | ایمپلنت/ریتیتر پروتز پارسیل ثابت متکی بر اباتمنت | ۱۷.۸ | ۱۱ | ۷.۴ | ۳۰,۵۶۰,۰۰۰ | ۲۲,۹۹۵,۰۰۰ | ۳۷,۴۹۰,۰۰۰ | ۴۰,۳۵۰,۰۰۰ | ۴۳,۴۳۰,۰۰۰ | |
| ۱۷۰ | D6070 | پایه بریج ایمپلنت- ریتینر متکی بر ایمپلنت برای بریج PFM بیس متال | ایمپلنت/ریتیتر پروتز پارسیل ثابت متکی بر اباتمنت | ۱۷.۷ | ۱۲.۲ | ۷.۴ | ۳۱,۳۵۱,۰۰۰ | ۲۳,۸۲۸,۵۰۰ | ۳۹,۰۳۷,۰۰۰ | ۴۲,۲۰۹,۰۰۰ | ۴۵,۶۲۵,۰۰۰ | |
| ۱۷۱ | D6071 | پایه بریج ایمپلنت- ریتینر متکی بر ایمپلنت | ایمپلنت/ریتیتر پروتز پارسیل ثابت متکی بر اباتمنت | ۱۸.۵ | ۱۱.۶ | ۷.۴ | ۳۱,۶۲۲,۲۰۰ | ۲۳,۷۵۹,۷۰۰ | ۳۸,۹۵۵,۴۰۰ | ۴۱,۹۸۱,۸۰۰ | ۴۵,۲۴۱,۰۰۰ | |
| ۱۷۲ | D6085 | روکش موقت ایمپلنت | ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت | ۶ | ۴.۲۶ | ۷.۴ | ۱۵,۶۰۹,۸۰۰ | ۱۳,۰۵۹,۸۰۰ | ۱۸,۲۹۳,۶۰۰ | ۱۹,۴۰۱,۲۰۰ | ۲۰,۵۹۴,۰۰۰ | |
| ۱۷۳ | D6090 | تعمیر پروتز متکی بر ایمپلنت، با گزارش | ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت | ۱۱.۲ | ۳.۱۵ | ۷.۴ | ۱۹,۲۱۹,۵۰۰ | ۱۴,۴۵۹,۵۰۰ | ۲۱,۲۰۴,۰۰۰ | ۲۲,۰۲۳,۰۰۰ | ۲۲,۹۰۵,۰۰۰ | |
| ۱۷۴ | D6092 | سمان یا باند کردن مجدد روکش متکی بر ایمپلنت یا اباتمنت | ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت | ۲.۳ | ۲.۴۱ | ۵.۸۸ | ۹,۵۹۴,۳۰۰ | ۸,۶۱۶,۸۰۰ | ۱۱,۱۱۲,۶۰۰ | ۱۱,۷۳۹,۲۰۰ | ۱۲,۴۱۴,۰۰۰ | |
| ۱۷۵ | D6093 | سمان یا باند کردن مجدد دنچر پارسیل ثابت متکی بر ایمپلنت یا اباتمنت | ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت | ۲.۵ | ۲.۶۶ | ۵.۸۸ | ۹,۹۴۶,۸۰۰ | ۸,۸۸۴,۳۰۰ | ۱۱,۶۲۲,۶۰۰ | ۱۲,۳۱۴,۲۰۰ | ۱۳,۰۵۹,۰۰۰ | |
| ۱۷۶ | D6100 | درآوردن ایمپلنت، به همراه گزارش | ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت | ۱۲.۹ | ۴.۷۳ | ۵.۸۸ | ۲۰,۲۹۷,۹۰۰ | ۱۴,۸۱۵,۴۰۰ | ۲۳,۲۷۷,۸۰۰ | ۲۴,۵۰۷,۶۰۰ | ۲۵,۸۳۲,۰۰۰ | |
| ۱۷۷ | D6102 | دبریدمان و شکل دهی استخوان در نقص فضای پیرامون یک ایمپلنت و پاکسازی سطحی ایمپلنت اکسپوز شده ، شامل ورود با فلپ و بستن | ایمپلنت/خدمات جراحی | ۱۱.۲ | ۵.۲۸ | ۵.۸۸ | ۱۹,۲۵۴,۴۰۰ | ۱۴,۴۹۴,۴۰۰ | ۲۲,۵۸۰,۸۰۰ | ۲۳,۹۵۳,۶۰۰ | ۲۵,۴۳۲,۰۰۰ | |
| ۱۷۸ | D6103 | پیوند استخوان برای اصلاح و ترمیم نقط پیرامون ایمپلنت_ شامل ورود با فلپ و بستن نمی باشد | ایمپلنت/خدمات جراحی | ۷.۵ | ۴.۱۷ | ۵.۸۸ | ۱۵,۲۹۹,۱۰۰ | ۱۲,۱۱۱,۶۰۰ | ۱۷,۹۲۶,۲۰۰ | ۱۹,۰۱۰,۴۰۰ | ۲۰,۱۷۸,۰۰۰ | |
| ۱۷۹ | D6104 | پیوند استخوان در زمان جایگذاری ایمپلنت | ایمپلنت/خدمات جراحی | ۱۰.۱ | ۲.۲۴ | ۵.۸۸ | ۱۶,۱۰۰,۲۰۰ | ۱۱,۸۰۷,۷۰۰ | ۱۷,۵۱۱,۴۰۰ | ۱۸,۰۹۳,۸۰۰ | ۱۸,۷۲۱,۰۰۰ | |
| ۱۸۰ | D6110 | دنچر متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل_ماکسیلا | دنچرهای متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت | ۳۷.۷ | ۱۷.۷ | ۷.۴ | ۵۲,۳۴۴,۱۰۰ | ۳۶,۳۲۱,۶۰۰ | ۶۳,۴۷۶,۲۰۰ | ۶۸,۰۷۰,۴۰۰ | ۷۳,۰۱۸,۰۰۰ | |
| ۱۸۱ | D6111 | دنچر متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل_مندیبل | دنچرهای متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت | ۳۷.۷ | ۱۷.۷ | ۷.۴ | ۵۲,۳۴۴,۱۰۰ | ۳۶,۳۲۱,۶۰۰ | ۶۳,۴۷۶,۲۰۰ | ۶۸,۰۷۰,۴۰۰ | ۷۳,۰۱۸,۰۰۰ | |
| ۱۸۲ | D6114 | دنچر ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل_ماکسیلا | دنچرهای ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت (پروتز هیبرید) | ۶۵.۶ | ۲۰ | ۷.۴ | ۷۷,۷۷۴,۶۰۰ | ۴۹,۸۹۴,۶۰۰ | ۹۰,۳۸۷,۲۰۰ | ۹۵,۵۹۲,۴۰۰ | ۱۰۱,۱۹۸,۰۰۰ | |
| ۱۸۳ | D6115 | دنچر ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل_مندیبل | دنچرهای ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت (پروتز هیبرید) | ۶۵.۶ | ۲۰ | ۷.۴ | ۷۷,۷۷۴,۶۰۰ | ۴۹,۸۹۴,۶۰۰ | ۹۰,۳۸۷,۲۰۰ | ۹۵,۵۹۲,۴۰۰ | ۱۰۱,۱۹۸,۰۰۰ | |
| ۱۸۴ | D6241 | پونتیک-porcelain fused to predominantly base metal | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک های پروتز پارسیل ثابت | ۱۸ | ۵.۱۶ | ۷.۴ | ۲۶,۴۶۶,۸۰۰ | ۱۸,۸۱۶,۸۰۰ | ۲۹,۷۱۷,۶۰۰ | ۳۱,۰۵۹,۲۰۰ | ۳۲,۵۰۴,۰۰۰ | |
| ۱۸۵ | D6242 | پونتیک پرسلن با فلز نابل | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک های پروتز پارسیل ثابت | ۲۰ | ۵.۱۶ | ۷.۴ | ۲۸,۱۶۶,۸۰۰ | ۱۹,۶۶۶,۸۰۰ | ۳۱,۴۱۷,۶۰۰ | ۳۲,۷۵۹,۲۰۰ | ۳۴,۲۰۴,۰۰۰ | |
| ۱۸۶ | D6245 | پونتیک-پرسلن/سرامیک | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک های پروتز پارسیل ثابت | ۱۵.۱ | ۵.۱۶ | ۷.۴ | ۲۴,۰۰۱,۸۰۰ | ۱۷,۵۸۴,۳۰۰ | ۲۷,۲۵۲,۶۰۰ | ۲۸,۵۹۴,۲۰۰ | ۳۰,۰۳۹,۰۰۰ | |
| ۱۸۷ | D6740 | ریتینر روکش-پرسلن یا سرامیک | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون ها | ۱۶ | ۹.۱۴ | ۷.۴ | ۲۷,۶۷۲,۲۰۰ | ۲۰,۸۷۲,۲۰۰ | ۳۳,۴۳۰,۴۰۰ | ۳۵,۸۰۶,۸۰۰ | ۳۸,۳۶۶,۰۰۰ | |
| ۱۸۸ | D6751 | ریتینر روکش-PFM بیس متال | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون ها | ۱۶ | ۱۰.۲ | ۷.۴ | ۲۸,۴۳۸,۷۰۰ | ۲۱,۶۳۸,۷۰۰ | ۳۴,۸۵۸,۴۰۰ | ۳۷,۵۰۷,۸۰۰ | ۴۰,۳۶۱,۰۰۰ | |
| ۱۸۹ | D6752 | ریتینر روکش-PFM نابل | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون ها | ۲۰ | ۹.۷ | ۷.۴ | ۳۱,۴۸۱,۰۰۰ | ۲۲,۹۸۱,۰۰۰ | ۳۷,۵۹۲,۰۰۰ | ۴۰,۱۱۴,۰۰۰ | ۴۲,۸۳۰,۰۰۰ | |
| ۱۹۰ | D6930 | سمان یا باند مجدد پروتز پارسیل ثابت | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/سایر خدمات پروتز پارسیل ثابت | ۲ | ۲.۶۶ | ۵.۸۱ | ۹,۴۵۱,۸۰۰ | ۸,۶۰۱,۸۰۰ | ۱۱,۱۲۷,۶۰۰ | ۱۱,۸۱۹,۲۰۰ | ۱۲,۵۶۴,۰۰۰ | |
| ۱۹۱ | D6980 | تعیمر پروتز پارسیل ثابت که توسط شکست مواد ترمیمی ملزم شده باشد | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/سایر خدمات پروتز پارسیل ثابت | ۵.۲ | ۳.۸۹ | ۵.۸۱ | ۱۳,۰۶۹,۷۰۰ | ۱۰,۸۵۹,۷۰۰ | ۱۵,۵۲۰,۴۰۰ | ۱۶,۵۳۱,۸۰۰ | ۱۷,۶۲۱,۰۰۰ | |
| ۱۹۲ | D7111 | کشیدن باقیماندههای تاجی-دندان شیری | جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | ۲ | ۱.۸۵ | ۲.۴۲ | ۵,۴۷۰,۵۰۰ | ۴,۶۲۰,۵۰۰ | ۶,۶۳۶,۰۰۰ | ۷,۱۱۷,۰۰۰ | ۷,۶۳۵,۰۰۰ | |
| ۱۹۳ | D7140 | کشیدن دندان رویش یافته یا ریشه آشکار (با الواتور خارج کردن با فورسپس) | جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | ۲.۲ | ۲.۱ | ۱.۹۹ | ۵,۳۹۳,۰۰۰ | ۴,۴۵۸,۰۰۰ | ۶,۷۱۶,۰۰۰ | ۷,۲۶۲,۰۰۰ | ۷,۸۵۰,۰۰۰ | تحت پوشش بیمه پایه |
| ۱۹۴ | D7210 | درآوردن دندان رویش یافته با جراحی که نیازمند کنارزدن فلپ موکوپریوستئال برداشتن استخوان و/یا سکشن دندان است | جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | ۴ | ۴.۷۳ | ۵.۸۱ | ۱۲,۶۶۲,۹۰۰ | ۱۰,۹۶۲,۹۰۰ | ۱۵,۶۴۲,۸۰۰ | ۱۶,۸۷۲,۶۰۰ | ۱۸,۱۹۷,۰۰۰ | |
| ۱۹۵ | D7220 | درآوردن دندان نهفته-بافت نرم | جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | ۴.۶ | ۳.۹۸ | ۵.۸۱ | ۱۲,۶۲۵,۴۰۰ | ۱۰,۶۷۰,۴۰۰ | ۱۵,۱۳۲,۸۰۰ | ۱۶,۱۶۷,۶۰۰ | ۱۷,۲۸۲,۰۰۰ | |
| ۱۹۶ | D7230 | درآوردن دندان نهفته-نیمه نهفته در استخوان | جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | ۶ | ۵ | ۵.۸۸ | ۱۴,۶۳۰,۰۰۰ | ۱۲,۰۸۰,۰۰۰ | ۱۷,۷۸۰,۰۰۰ | ۱۹,۰۸۰,۰۰۰ | ۲۰,۴۸۰,۰۰۰ | |
| ۱۹۷ | D7240 | درآوردن دندان نهفته-کاملاً نهفته در استخوان | جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | ۷.۲ | ۶.۰۸ | ۵.۸۸ | ۱۶,۴۳۸,۴۰۰ | ۱۳,۳۷۸,۴۰۰ | ۲۰,۲۶۸,۸۰۰ | ۲۱,۸۴۹,۶۰۰ | ۲۳,۵۵۲,۰۰۰ | |
| ۱۹۸ | D7241 | درآوردن دندان نهفته-کاملاً نهفته در استخوان با پیچیدگیهای غیرمعمول جراحی | جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | ۱۰ | ۷.۱۴ | ۵.۸۸ | ۱۹,۵۹۲,۲۰۰ | ۱۵,۳۴۲,۲۰۰ | ۲۴,۰۹۰,۴۰۰ | ۲۵,۹۴۶,۸۰۰ | ۲۷,۹۴۶,۰۰۰ | |
| ۱۹۹ | D7250 | درآوردن ریشههای دندانی باقی مانده با جراحی (پروسه بریدن) | جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | ۴ | ۴.۷۳ | ۵.۸۸ | ۱۲,۷۳۲,۹۰۰ | ۱۱,۰۳۲,۹۰۰ | ۱۵,۷۱۲,۸۰۰ | ۱۶,۹۴۲,۶۰۰ | ۱۸,۲۶۷,۰۰۰ | |
| ۲۰۰ | D7260 | بستن مجاری رابط حفره سینوسی و دهان | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی | ۱۲ | ۵.۶۵ | ۵.۸۸ | ۲۰,۲۰۴,۵۰۰ | ۱۵,۱۰۴,۵۰۰ | ۲۳,۷۶۴,۰۰۰ | ۲۵,۲۳۳,۰۰۰ | ۲۶,۸۱۵,۰۰۰ | |
| ۲۰۱ | D7261 | بستن اولیه پرفوره شدن سینوس | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی | ۱۰.۵ | ۵ | ۵.۸۸ | ۱۸,۴۵۵,۰۰۰ | ۱۳,۹۹۲,۵۰۰ | ۲۱,۶۰۵,۰۰۰ | ۲۲,۹۰۵,۰۰۰ | ۲۴,۳۰۵,۰۰۰ | |
| ۲۰۲ | D7270 | قراردادن مجدد دندان در حفره آلوئول و یا ثابت کردن دندان بیرون افتاده یا جابه جا شده در اثر تصادف | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی | ۷.۲ | ۵.۸۴ | ۵.۸۸ | ۱۶,۲۶۳,۲۰۰ | ۱۳,۲۰۳,۲۰۰ | ۱۹,۹۴۲,۴۰۰ | ۲۱,۴۶۰,۸۰۰ | ۲۳,۰۹۶,۰۰۰ | |
| ۲۰۳ | D7280 | دسترسی به یک دندان رویش نیافته با جراحی | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی | ۶ | ۴.۸۲ | ۵.۸۸ | ۱۴,۴۹۸,۶۰۰ | ۱۱,۹۴۸,۶۰۰ | ۱۷,۵۳۵,۲۰۰ | ۱۸,۷۸۸,۴۰۰ | ۲۰,۱۳۸,۰۰۰ | |
| ۲۰۴ | D7283 | جاگذاری وسیله برای تسهیل رویش دندان نهفته | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی | ۷.۶ | ۵.۲۸ | ۵.۸۸ | ۱۶,۱۹۴,۴۰۰ | ۱۲,۹۶۴,۴۰۰ | ۱۹,۵۲۰,۸۰۰ | ۲۰,۸۹۳,۶۰۰ | ۲۲,۳۷۲,۰۰۰ | |
| ۲۰۵ | D7285 | بیوپسی انسیژنال از بافت دهان-بافت سخت استخوان یا دندان | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی | ۵.۲ | ۳.۷۱ | ۵.۸۸ | ۱۳,۰۰۸,۳۰۰ | ۱۰,۷۹۸,۳۰۰ | ۱۵,۳۴۵,۶۰۰ | ۱۶,۳۱۰,۲۰۰ | ۱۷,۳۴۹,۰۰۰ | |
| ۲۰۶ | D7286 | بیوپسی انسیژنال از بافت دهان-بافت نرم | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی | ۴ | ۲.۹ | ۵.۸۱ | ۱۱,۳۲۷,۰۰۰ | ۹,۶۲۷,۰۰۰ | ۱۳,۱۵۴,۰۰۰ | ۱۳,۹۰۸,۰۰۰ | ۱۴,۷۲۰,۰۰۰ | |
| ۲۰۷ | D7287 | نمونه برداری سیتولوژیک اکسفولیه exfoliative cytological sample collection– برای نمونه برداری سیتولوژیک غیر ترانس اپیتلیال استفاده میشود. نحوه نمونه برداری به وسیله خراشیدن ملایم و آرام مخاط دهان است. | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی | ۲.۲ | ۱.۸۵ | ۲.۳۷ | ۵,۵۹۰,۵۰۰ | ۴,۶۵۵,۵۰۰ | ۶,۷۵۶,۰۰۰ | ۷,۲۳۷,۰۰۰ | ۷,۷۵۵,۰۰۰ | |
| ۲۰۸ | D7288 | بیوپسی تراشیدنی brush biopsy-برای جمع آوری سلولهای دهانی پراکنده ترانس اپیتلیال به وسیله تراش چرخشی مخاط دهان. (، برای جمع آوری نمونه ترانس اپی تلیال) | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی | ۲.۵ | ۱.۸۵ | ۲.۳۷ | ۵,۸۴۵,۵۰۰ | ۴,۷۸۳,۰۰۰ | ۷,۰۱۱,۰۰۰ | ۷,۴۹۲,۰۰۰ | ۸,۰۱۰,۰۰۰ | |
| ۲۰۹ | D7295 | برداشت استخوان برای استفاده در درمان پیوند اتوژن | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی | ۳۵.۵ | ۵.۵۶ | ۵.۸۸ | ۴۰,۱۱۳,۸۰۰ | ۲۵,۰۲۶,۳۰۰ | ۴۳,۶۱۶,۶۰۰ | ۴۵,۰۶۲,۲۰۰ | ۴۶,۶۱۹,۰۰۰ | |
| ۲۱۰ | D7310 | آلوئولوپلاستی همراه با کشیدن-چهار دندان یا فضای دندانی یا بیشتر به ازاء هر کوادرانت | جراحی دهان، فک وصورت/آلوئولوپلاستی-آماده سازی ریج با جراحی | ۴.۲ | ۵.۸۱ | ۵.۸۸ | ۱۳,۶۹۱,۳۰۰ | ۱۱,۹۰۶,۳۰۰ | ۱۷,۳۵۱,۶۰۰ | ۱۸,۸۶۲,۲۰۰ | ۲۰,۴۸۹,۰۰۰ | |
| ۲۱۱ | D7311 | آلوئولوپلاستی همراه با کشیدن-یک تا سه دندان یا فضای دندانی یا بیشتر به ازاء هر کوادرانت | جراحی دهان، فک وصورت/آلوئولوپلاستی-آماده سازی ریج با جراحی | ۵.۳ | ۴.۴۸ | ۵.۸۸ | ۱۳,۶۵۵,۴۰۰ | ۱۱,۴۰۲,۹۰۰ | ۱۶,۴۷۷,۸۰۰ | ۱۷,۶۴۲,۶۰۰ | ۱۸,۸۹۷,۰۰۰ | |
| ۲۱۲ | D7320 | آلوئولوپلاستی بدون کشیدن-چهار دندان یافضای دندانی یا بیشتر به ازاء هر کوادرانت | جراحی دهان، فک وصورت/آلوئولوپلاستی-آماده سازی ریج با جراحی | ۵.۳ | ۵.۲۲ | ۵.۸۸ | ۱۴,۱۹۵,۶۰۰ | ۱۱,۹۴۳,۱۰۰ | ۱۷,۴۸۴,۲۰۰ | ۱۸,۸۴۱,۴۰۰ | ۲۰,۳۰۳,۰۰۰ | |
| ۲۱۳ | D7321 | آلوئولوپلاستی بدون کشیدن-یک تا سه دندان یا فضای دندانی به ازاء هر کوادرانت | جراحی دهان، فک وصورت/آلوئولوپلاستی-آماده سازی ریج با جراحی | ۷.۷ | ۴.۴۵ | ۵.۸۸ | ۱۵,۶۷۳,۵۰۰ | ۱۲,۴۰۱,۰۰۰ | ۱۸,۴۷۷,۰۰۰ | ۱۹,۶۳۴,۰۰۰ | ۲۰,۸۸۰,۰۰۰ | |
| ۲۱۴ | D7340 | وستیبولوپلاستی-گسترش ریج (اپیتلیالیزاسیون ثانویه) | جراحی دهان، فک وصورت/وستیبولوپلاستی | ۱۲ | ۴.۹۷ | ۵.۸۱ | ۱۹,۶۳۸,۱۰۰ | ۱۴,۵۳۸,۱۰۰ | ۲۲,۷۶۹,۲۰۰ | ۲۴,۰۶۱,۴۰۰ | ۲۵,۴۵۳,۰۰۰ | |
| ۲۱۵ | D7350 | وستیبولوپلاستی-گسترش ریج (شامل پیوندهای بافت نرم، اتصال مجدد عضله، اصلاح اتصال بافت نرم و مدیریت بافت هایپرپلاستیک و هایپرتروفیک) | جراحی دهان، فک وصورت/وستیبولوپلاستی | ۲۸ | ۶.۳ | ۵.۸۱ | ۳۴,۲۰۹,۰۰۰ | ۲۲,۳۰۹,۰۰۰ | ۳۸,۱۷۸,۰۰۰ | ۳۹,۸۱۶,۰۰۰ | ۴۱,۵۸۰,۰۰۰ | |
| ۲۱۶ | D7410 | اکسیژن ضایعه خوش خیم تا cm1.25 | جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی | ۵ | ۷.۵ | ۵.۸۸ | ۱۵,۶۰۵,۰۰۰ | ۱۳,۴۸۰,۰۰۰ | ۲۰,۳۳۰,۰۰۰ | ۲۲,۲۸۰,۰۰۰ | ۲۴,۳۸۰,۰۰۰ | |
| ۲۱۷ | D7411 | اکسیژن ضایعه خوش خیم بزرگتر از cm 1.25 | جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی | ۸.۵ | ۷.۵ | ۵.۸۸ | ۱۸,۵۸۰,۰۰۰ | ۱۴,۹۶۷,۵۰۰ | ۲۳,۳۰۵,۰۰۰ | ۲۵,۲۵۵,۰۰۰ | ۲۷,۳۵۵,۰۰۰ | |
| ۲۱۸ | D7413 | اکسیژن ضایعه بدخیم تا cm1.25 | جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی | ۱۰ | ۷.۵ | ۵.۸۸ | ۱۹,۸۵۵,۰۰۰ | ۱۵,۶۰۵,۰۰۰ | ۲۴,۵۸۰,۰۰۰ | ۲۶,۵۳۰,۰۰۰ | ۲۸,۶۳۰,۰۰۰ | |
| ۲۱۹ | D7414 | اکسیژن ضایعه بدخیم بزرگتر از cm 1.25 | جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی | ۱۴.۱ | ۷.۵ | ۵.۸۸ | ۲۳,۳۴۰,۰۰۰ | ۱۷,۳۴۷,۵۰۰ | ۲۸,۰۶۵,۰۰۰ | ۳۰,۰۱۵,۰۰۰ | ۳۲,۱۱۵,۰۰۰ | |
| ۲۲۰ | D7450 | درآوردن تومور یا کیست ادنتوژنیک خوش خیم-قطر ضایعه تا cm 1.25 | جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی | ۶.۸ | ۵.۴۷ | ۵.۸۸ | ۱۵,۶۵۳,۱۰۰ | ۱۲,۷۶۳,۱۰۰ | ۱۹,۰۹۹,۲۰۰ | ۲۰,۵۲۱,۴۰۰ | ۲۲,۰۵۳,۰۰۰ | |
| ۲۲۱ | D7460 | درآوردن تومور یا کیست غیر ادنتوژنیک خوش خیم-قطر ضایعه تا cm 1.25 | جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی | ۶.۷ | ۵.۴۷ | ۵.۸۸ | ۱۵,۵۶۸,۱۰۰ | ۱۲,۷۲۰,۶۰۰ | ۱۹,۰۱۴,۲۰۰ | ۲۰,۴۳۶,۴۰۰ | ۲۱,۹۶۸,۰۰۰ | |
| ۲۲۲ | D7461 | درآوردن تومور یا کیست غیر ادنتوژنیک خوش خیم-قطر ضایعه بزرگتر از cm 1.25 | جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی | ۹.۵ | ۶.۳ | ۵.۸۸ | ۱۸,۵۵۴,۰۰۰ | ۱۴,۵۱۶,۵۰۰ | ۲۲,۵۲۳,۰۰۰ | ۲۴,۱۶۱,۰۰۰ | ۲۵,۹۲۵,۰۰۰ | |
| ۲۲۳ | D7465 | تخریب ضایعات به روش فیزیکی یا شیمیایی شامل استفاده ار کرایو، لیزر یا الکترسرجری | جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی | ۵.۲۵ | ۶.۹۸ | ۲۶ | ۳۵,۵۵۷,۹۰۰ | ۳۳,۳۲۶,۶۵۰ | ۳۹,۹۵۵,۳۰۰ | ۴۱,۷۷۰,۱۰۰ | ۴۳,۷۲۴,۵۰۰ | |
| ۲۲۴ | D7510 | اینسیژن جراحی وتخلیه آبسه-بافت نرم داخل دهانی | جراحی دهان، فک وصورت/اینسیژن جراحی | ۲.۷ | ۲.۶۶ | ۱.۹۹ | ۶,۲۲۶,۸۰۰ | ۵,۰۷۹,۳۰۰ | ۷,۹۰۲,۶۰۰ | ۸,۵۹۴,۲۰۰ | ۹,۳۳۹,۰۰۰ | |
| ۲۲۵ | D7511 | اینسیژن جراحی و تخلیه آبسه-بافت نرم داخل دهان پیچیده (شامل تخلیه فضاهای مالتیپل صورتی) | جراحی دهان، فک وصورت/اینسیژن جراحی | ۴.۴ | ۳.۹۸ | ۱.۹۹ | ۸,۶۳۵,۴۰۰ | ۶,۷۶۵,۴۰۰ | ۱۱,۱۴۲,۸۰۰ | ۱۲,۱۷۷,۶۰۰ | ۱۳,۲۹۲,۰۰۰ | |
| ۲۲۶ | D7520 | اینسیژن جراحی و تخلیه آبسه-بافت نرم خارج دهانی | جراحی دهان، فک وصورت/اینسیژن جراحی | ۶ | ۴.۵۷ | ۱.۹۹ | ۱۰,۴۲۶,۱۰۰ | ۷,۸۷۶,۱۰۰ | ۱۳,۳۰۵,۲۰۰ | ۱۴,۴۹۳,۴۰۰ | ۱۵,۷۷۳,۰۰۰ | |
| ۲۲۷ | D7820 | جا انداختن دررفتگی فک به صورت بسته | جراحی دهان، فک وصورت/جا انداختن دررفتگی ومدیریت سایر اختلالات عملکردی مفصل TMJ | ۹ | ۱.۸۵ | ۲.۴۲ | ۱۱,۴۲۰,۵۰۰ | ۷,۵۹۵,۵۰۰ | ۱۲,۵۸۶,۰۰۰ | ۱۳,۰۶۷,۰۰۰ | ۱۳,۵۸۵,۰۰۰ | |
| ۲۲۸ | D7910 | بخیه کردن زخمهای کوچک که به تازگی ایجاد شده تا cm 5 | جراحی دهان، فک وصورت/ترمیم زخم های تروماتیک | ۴.۲ | ۳.۲۴ | ۲.۴۲ | ۸,۳۵۵,۲۰۰ | ۶,۵۷۰,۲۰۰ | ۱۰,۳۹۶,۴۰۰ | ۱۱,۲۳۸,۸۰۰ | ۱۲,۱۴۶,۰۰۰ | |
| ۲۲۹ | D7911 | بخیه کردن پیچیده تا cm 5 | جراحی دهان، فک وصورت/بخیه کردن پیچیده | ۵.۴ | ۴.۳۲ | ۲.۴۲ | ۱۰,۱۶۳,۶۰۰ | ۷,۸۶۸,۶۰۰ | ۱۲,۸۸۵,۲۰۰ | ۱۴,۰۰۸,۴۰۰ | ۱۵,۲۱۸,۰۰۰ | |
| ۲۳۰ | D7912 | بخیه کردن پیچیده بزرگتر از cm 5 | جراحی دهان، فک وصورت/بخیه کردن پیچیده | ۸ | ۵.۶۵ | ۲.۴۲ | ۱۳,۳۴۴,۵۰۰ | ۹,۹۴۴,۵۰۰ | ۱۶,۹۰۴,۰۰۰ | ۱۸,۳۷۳,۰۰۰ | ۱۹,۹۵۵,۰۰۰ | |
| ۲۳۱ | D7951 | آگمنتاسیون سینوس با استخوان یا مواد جایگزین استخوان به روش باز کردن لترال | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی | ۳۹.۲ | ۷.۱۴ | ۵.۸۸ | ۴۴,۴۱۲,۲۰۰ | ۲۷,۷۵۲,۲۰۰ | ۴۸,۹۱۰,۴۰۰ | ۵۰,۷۶۶,۸۰۰ | ۵۲,۷۶۶,۰۰۰ | |
| ۲۳۲ | D7952 | آگمنتاسیون سینوس به روش عمودی | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی | ۳۲ | ۴.۸۲ | ۵.۸۸ | ۳۶,۵۹۸,۶۰۰ | ۲۲,۹۹۸,۶۰۰ | ۳۹,۶۳۵,۲۰۰ | ۴۰,۸۸۸,۴۰۰ | ۴۲,۲۳۸,۰۰۰ | |
| ۲۳۳ | D7953 | پیوند جایگزینی استخوان برای حفظ ریج-به ازاء هر موضع | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی | ۱۹ | ۵.۶۵ | ۵.۸۸ | ۲۶,۱۵۴,۵۰۰ | ۱۸,۰۷۹,۵۰۰ | ۲۹,۷۱۴,۰۰۰ | ۳۱,۱۸۳,۰۰۰ | ۳۲,۷۶۵,۰۰۰ | |
| ۲۳۴ | D7960 | فرنولکتومی فرنکتومی یا فرنوتومی-پروسه درمانی جداگانه (مکمل پروسه دیگری نمی باشد) | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی | ۶ | ۴.۸۲ | ۵.۸۱ | ۱۴,۴۲۸,۶۰۰ | ۱۱,۸۷۸,۶۰۰ | ۱۷,۴۶۵,۲۰۰ | ۱۸,۷۱۸,۴۰۰ | ۲۰,۰۶۸,۰۰۰ | |
| ۲۳۵ | D7963 | فرنوپلاستی-اِکسیژن فرنوم به همراه حذف یا جاگذاری مجدد عضله نابجا و کاربرد Z-پلاستی یا دیگر روشهای بستن فلپ موضعی. | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی | ۷.۱ | ۴.۸۲ | ۵.۸۱ | ۱۵,۳۶۳,۶۰۰ | ۱۲,۳۴۶,۱۰۰ | ۱۸,۴۰۰,۲۰۰ | ۱۹,۶۵۳,۴۰۰ | ۲۱,۰۰۳,۰۰۰ | |
| ۲۳۶ | D7970 | اِکسیژن بافت هایپرپلاستیک-به ازاء هر قوس فکی | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی | ۸ | ۴.۸۲ | ۵.۸۱ | ۱۶,۱۲۸,۶۰۰ | ۱۲,۷۲۸,۶۰۰ | ۱۹,۱۶۵,۲۰۰ | ۲۰,۴۱۸,۴۰۰ | ۲۱,۷۶۸,۰۰۰ | |
| ۲۳۷ | D7971 | اکسیژن لثه پری کرونال-خارج کردن بافتهای التهابی یا (هایپرتروفیک) پیرامون دندان نهفته یا نیمه نهفته به روش جراحی | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی | ۳.۴ | ۴.۸۲ | ۵.۸۱ | ۱۲,۲۱۸,۶۰۰ | ۱۰,۷۷۳,۶۰۰ | ۱۵,۲۵۵,۲۰۰ | ۱۶,۵۰۸,۴۰۰ | ۱۷,۸۵۸,۰۰۰ | |
| ۲۳۸ | D8010 | درمان ارتودنسی محدود سیستم دندانی شیری | ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود | ۲۲ | ۵.۵۶ | ۵.۸۱ | ۲۸,۵۶۸,۸۰۰ | ۱۹,۲۱۸,۸۰۰ | ۳۲,۰۷۱,۶۰۰ | ۳۳,۵۱۷,۲۰۰ | ۳۵,۰۷۴,۰۰۰ | |
| ۲۳۹ | D8020 | درمان ارتودنسی محدود سیستم دندانی انتقالی | ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود | ۲۶ | ۹.۸۸ | ۵.۸۱ | ۳۵,۱۲۲,۴۰۰ | ۲۴,۰۷۲,۴۰۰ | ۴۱,۳۴۶,۸۰۰ | ۴۳,۹۱۵,۶۰۰ | ۴۶,۶۸۲,۰۰۰ | |
| ۲۴۰ | D8030 | درمان ارتودنسی محدود سیستم دندانی نوجوانی | ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود | ۳۵ | ۷.۴۱ | ۵.۸۱ | ۴۰,۹۶۹,۳۰۰ | ۲۶,۰۹۴,۳۰۰ | ۴۵,۶۳۷,۶۰۰ | ۴۷,۵۶۴,۲۰۰ | ۴۹,۶۳۹,۰۰۰ | |
| ۲۴۱ | D8040 | درمان ارتودنسی محدود سیستم دندانی بزرگسالی | ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود | ۳۴ | ۱۴.۸ | ۵.۸۱ | ۴۵,۵۳۵,۹۰۰ | ۳۱,۰۸۵,۹۰۰ | ۵۴,۸۷۸,۸۰۰ | ۵۸,۷۳۴,۶۰۰ | ۶۲,۸۸۷,۰۰۰ | |
| ۲۴۲ | D8050 | درمان ارتودنسی اینترسپتیو سیستم دندانی شیری | ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی بینابینی | ۳۳ | ۱۳.۶ | ۵.۸۱ | ۴۳,۷۸۰,۷۰۰ | ۲۹,۷۵۵,۷۰۰ | ۵۲,۳۴۲,۴۰۰ | ۵۵,۸۷۵,۸۰۰ | ۵۹,۶۸۱,۰۰۰ | |
| ۲۴۳ | D8060 | درمان ارتودنسی اینترسپتیو سیستم دندانی انتقالی | ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی بینابینی | ۳۷ | ۱۵.۸ | ۵.۸۱ | ۴۸,۷۵۷,۵۰۰ | ۳۳,۰۳۲,۵۰۰ | ۵۸,۶۸۰,۰۰۰ | ۶۲,۷۷۵,۰۰۰ | ۶۷,۱۸۵,۰۰۰ | |
| ۲۴۴ | D8070 | درمان ارتودنسی جامع سیستم دندانی انتقالی | ارتودانتیکس/درمان های جامع ارتودنسی | ۱۰۹ | ۴۷ | ۵.۸۱ | ۱۳۲,۷۳۳,۵۰۰ | ۸۶,۴۰۸,۵۰۰ | ۱۶۲,۳۱۲,۰۰۰ | ۱۷۴,۵۱۹,۰۰۰ | ۱۸۷,۶۶۵,۰۰۰ | |
| ۲۴۵ | D8080 | درمان ارتودنسی جامع سیستم دندانی نوجوانی | ارتودانتیکس/درمان های جامع ارتودنسی | ۹۱ | ۲۲.۲ | ۵.۸۱ | ۹۹,۳۹۵,۲۰۰ | ۶۰,۷۲۰,۲۰۰ | ۱۱۳,۴۰۶,۴۰۰ | ۱۱۹,۱۸۸,۸۰۰ | ۱۲۵,۴۱۶,۰۰۰ | |
| ۲۴۶ | D8090 | درمان ارتودنسی جامع سیستم دندانی بزرگسالی | ارتودانتیکس/درمان های جامع ارتودنسی | ۹۵ | ۳۰.۹ | ۵.۸۱ | ۱۰۹,۱۰۹,۷۰۰ | ۶۸,۷۳۴,۷۰۰ | ۱۲۸,۵۷۰,۴۰۰ | ۱۳۶,۶۰۱,۸۰۰ | ۱۴۵,۲۵۱,۰۰۰ | |
| ۲۴۷ | D8210 | درمان با اپلانیس متحرک | ارتودانتیکس/درمان جزئی برای کنترل عادات دهانی مضر | ۱۱.۹ | ۴.۶۳ | ۵.۸۱ | ۱۹,۳۰۴,۹۰۰ | ۱۴,۲۴۷,۴۰۰ | ۲۲,۲۲۱,۸۰۰ | ۲۳,۴۲۵,۶۰۰ | ۲۴,۷۲۲,۰۰۰ | |
| ۲۴۸ | D8220 | درمان با اپلانیس ثابت | ارتودانتیکس/درمان جزئی برای کنترل عادات دهانی مضر | ۱۴.۳ | ۴.۹۴ | ۵.۸۱ | ۲۱,۵۷۱,۲۰۰ | ۱۵,۴۹۳,۷۰۰ | ۲۴,۶۸۳,۴۰۰ | ۲۵,۹۶۷,۸۰۰ | ۲۷,۳۵۱,۰۰۰ | |
| ۲۴۹ | D8660 | معاینه قبل از درمان ارتودنسی | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | ۳.۶ | ۱.۸۵ | ۵.۸۱ | ۱۰,۲۲۰,۵۰۰ | ۸,۶۹۰,۵۰۰ | ۱۱,۳۸۶,۰۰۰ | ۱۱,۸۶۷,۰۰۰ | ۱۲,۳۸۵,۰۰۰ | |
| ۲۵۰ | D8670 | ویزیت دوره ای درمان ارتودنسی (یک یا هر دو فک) | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | ۲.۷ | ۱.۱۶ | ۲.۴۲ | ۵,۵۶۱,۸۰۰ | ۴,۴۱۴,۳۰۰ | ۶,۲۹۲,۶۰۰ | ۶,۵۹۴,۲۰۰ | ۶,۹۱۹,۰۰۰ | |
| ۲۵۱ | D8680 | ریتنشن ارتودانتیک (برداشت دستگاه ها، ساخت و جایگذاری ریتینرها؛ ثابت و متحرک) | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | ۸.۴ | ۵.۵۶ | ۲.۴۲ | ۱۳,۶۱۸,۸۰۰ | ۱۰,۰۴۸,۸۰۰ | ۱۷,۱۲۱,۶۰۰ | ۱۸,۵۶۷,۲۰۰ | ۲۰,۱۲۴,۰۰۰ | |
| ۲۵۲ | D8681 | تنظیم ریتینر دستگاه ارتودنسی متحرک | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | ۳.۲۵ | ۴.۶۳ | ۲.۴۲ | ۸,۵۶۲,۴۰۰ | ۷,۱۸۱,۱۵۰ | ۱۱,۴۷۹,۳۰۰ | ۱۲,۶۸۳,۱۰۰ | ۱۳,۹۷۹,۵۰۰ | |
| ۲۵۳ | D8691 | تعمیر اپلاینس ارتودنسی | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | ۳.۲۵ | ۲.۷۸ | ۲.۴۲ | ۷,۲۱۱,۹۰۰ | ۵,۸۳۰,۶۵۰ | ۸,۹۶۳,۳۰۰ | ۹,۶۸۶,۱۰۰ | ۱۰,۴۶۴,۵۰۰ | |
| ۲۵۴ | D8692 | جایگزینی یا ری تینر شکسته شده یا گم شده | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | ۵.۱ | ۴.۳۲ | ۵.۸۱ | ۱۳,۲۹۸,۶۰۰ | ۱۱,۱۳۱,۱۰۰ | ۱۶,۰۲۰,۲۰۰ | ۱۷,۱۴۳,۴۰۰ | ۱۸,۳۵۳,۰۰۰ | |
| ۲۵۵ | D8693 | سمان یا باند کردن مجدد یا تعمیر ری تینرهای ثابت | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | ۳.۴ | ۲.۴۷ | ۵.۸۱ | ۱۰,۵۰۳,۱۰۰ | ۹,۰۵۸,۱۰۰ | ۱۲,۰۵۹,۲۰۰ | ۱۲,۷۰۱,۴۰۰ | ۱۳,۳۹۳,۰۰۰ | |
| ۲۵۶ | D8694 | تعمیر ریتینرهای ثابت، ، شامل اتصال مجدد آن میشود | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | ۵ | ۲.۴۷ | ۵.۸۱ | ۱۱,۸۶۳,۱۰۰ | ۹,۷۳۸,۱۰۰ | ۱۳,۴۱۹,۲۰۰ | ۱۴,۰۶۱,۴۰۰ | ۱۴,۷۵۳,۰۰۰ | |
| ۲۵۷ | D8695 | برداشت دستگاه ثابت ارتودنسی به دلایلی غیر از تکمیل درمان | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | ۴ | ۲.۴۷ | ۵.۸۱ | ۱۱,۰۱۳,۱۰۰ | ۹,۳۱۳,۱۰۰ | ۱۲,۵۶۹,۲۰۰ | ۱۳,۲۱۱,۴۰۰ | ۱۳,۹۰۳,۰۰۰ | |
| ۲۵۸ | D9120 | سکشن دادن دنچر پارسیل ثابت | خدمات درمانی تکمیلی/درمان طبقه بندی نشده | ۳.۵ | ۱.۸۲ | ۵.۸۱ | ۱۰,۱۱۳,۶۰۰ | ۸,۶۲۶,۱۰۰ | ۱۱,۲۶۰,۲۰۰ | ۱۱,۷۳۳,۴۰۰ | ۱۲,۲۴۳,۰۰۰ | |
| ۲۵۹ | D9130 | اختلال عملکردی مفصل گیجگا هی فکی_درمان غیر تهاجمی و فیزیکی شامل ماساژ، دیاترمی، اولتراسونیک یا کاربرد سرما جهت تسکین درد التهابی و اسپاسم عضلانی | خدمات درمانی تکمیلی | ۰.۶ | ۶.۹۸ | ۲.۱۶ | ۷,۷۶۵,۴۰۰ | ۷,۵۱۰,۴۰۰ | ۱۲,۱۶۲,۸۰۰ | ۱۳,۹۷۷,۶۰۰ | ۱۵,۹۳۲,۰۰۰ | |
| ۲۶۰ | D9911 | کاربرد رزین حساسیتزدا برای سطح طوق دندان یا ریشه، به ازای هر دندان | خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه | ۱.۱ | ۱.۵۴ | ۵.۸۱ | ۷,۸۶۹,۲۰۰ | ۷,۴۰۱,۷۰۰ | ۸,۸۳۹,۴۰۰ | ۹,۲۳۹,۸۰۰ | ۹,۶۷۱,۰۰۰ | |
| ۲۶۱ | D9930 | درمان موارد پیچیده پس از عمل-شرایط غیرمعمول، با گزارش (مثال: درای ساکت) | خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه | ۱.۷ | ۱.۵۴ | ۵.۸۱ | ۸,۳۷۹,۲۰۰ | ۷,۶۵۶,۷۰۰ | ۹,۳۴۹,۴۰۰ | ۹,۷۴۹,۸۰۰ | ۱۰,۱۸۱,۰۰۰ | |
| ۲۶۲ | D9944 | محافظ اکلوزال_ دستگاه سخت، تمام قوس دندانی | خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه | ۸.۶ | ۳.۹۸ | ۵.۸۱ | ۱۶,۰۲۵,۴۰۰ | ۱۲,۳۷۰,۴۰۰ | ۱۸,۵۳۲,۸۰۰ | ۱۹,۵۶۷,۶۰۰ | ۲۰,۶۸۲,۰۰۰ | |
| ۲۶۳ | D9945 | محافظ اکلوزال_ دستگاه نرم، تمام قوس دندانی | خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه | ۷.۱ | ۲.۳۲ | ۵.۸۱ | ۱۳,۵۳۸,۶۰۰ | ۱۰,۵۲۱,۱۰۰ | ۱۵,۰۰۰,۲۰۰ | ۱۵,۶۰۳,۴۰۰ | ۱۶,۲۵۳,۰۰۰ | |
| ۲۶۴ | D9972 | سفید کردن خارجی-به ازاء هرقوس دندانی | خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه | ۵.۶ | ۴.۶۳ | ۵.۸۱ | ۱۳,۹۴۹,۹۰۰ | ۱۱,۵۶۹,۹۰۰ | ۱۶,۸۶۶,۸۰۰ | ۱۸,۰۷۰,۶۰۰ | ۱۹,۳۶۷,۰۰۰ | |
| ۲۶۵ | D9974 | سفید کردن داخلی-به ازاء هر دندان | خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه | ۴.۱ | ۵.۴۷ | ۵.۸۱ | ۱۳,۲۸۸,۱۰۰ | ۱۱,۵۴۵,۶۰۰ | ۱۶,۷۳۴,۲۰۰ | ۱۸,۱۵۶,۴۰۰ | ۱۹,۶۸۸,۰۰۰ | |
| ۲۶۶ | D9975 | سفید کردن خارجی برای انجام درمان در خانه ، به ازاء هر قوس دندانی، شامل مواد لازم و ساخت تریهای مخصوص برای هر بیمارمی شود. | خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه | ۴.۸ | ۳.۱۵ | ۵.۸۱ | ۱۲,۱۸۹,۵۰۰ | ۱۰,۱۴۹,۵۰۰ | ۱۴,۱۷۴,۰۰۰ | ۱۴,۹۹۳,۰۰۰ | ۱۵,۸۷۵,۰۰۰ | |
تعرفه خدمات دندانپزشکی در تمامی بخشهای ارائه خدمت در سال ۱۴۰۴

تعرفه خدمات دندانپزشکی در تمامی بخشهای ارائه خدمت در سال ۱۴۰۴
همچنین میتوانید به صورت آنلاین به کتاب ارزش نسبی ۱۴۰۴ با قابلیت جستجوی آنلاین دسترسی داشته باشید.
یا میتوانید از نرم افزار درآمد یار استفاده نمایید.
معرفی و دانلود نرم افزار رایگان کدهای ارزش نسبی و خدمات سلامت
معرفی و دانلود نرم افزار کدهای ارزش نسبی و خدمات سلامت درآمد یار

کتاب ارزش نسبی ۱۴۰۴
ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی سال ۱۴۰۴
دانلود کتاب ارزش نسبی ۱۴۰۴
دانلود فایل اکسل کتاب ارزش نسبی ۱۴۰۴
دانلود فایل اکسل کتاب ارزش نسبی سال ۱۴۰۴
بیشینه سازان درآمد سلامت کیست
بیشینه سازان درآمد سلامت یک گروه مشاورین اقتصاد درمان بیمارستانی است که به شما در بهرهوری و سودآوری مراکز درمانی کمک میکند. این گروه با استفاده از تجارب میدانی موفق، استانداردهای ملی و جهانی، بهینهسازی استفاده از منابع و مدیریت منابع مالی، بهرهوری نیروی انسانی، و بهبود چرخهی مالی بیمارستانها، به مراکز درمانی کمک میکند.

خدمات اصلی بیشینه سازان درآمد سلامت عبارتاند از:
- ایجاد سیستم مدیریت مالی هوشمند با هدف بهینهسازی چرخه درآمد و کاهش هدررفتهای مالی.
- تحلیل دقیق درآمدها و هزینهها و ارائه راهکارهایی برای افزایش درآمد و کاهش هزینهها.
- مشاوره در ارائه خدمات جدید به بیماران و جذب مشتریان جدید با هدف افزایش درآمد بیمارستان.
- مشارکت در افزایش کیفیت خدمات و رضایت بیماران، کاهش تعداد بازگشتیها و افزایش تعداد مراجعات جدید.
- استفاده از تکنولوژیهای جدید و نوآوریها در حوزه سلامت به منظور بهبود مدیریت چرخه درآمد بیمارستان.
- پیشبینی درآمد بیمارستان برای طراحی بودجه.
- تعیین قیمت خدمات بیمارستان بر اساس هزینههای متغیر و ثابت.
- ارائه راهکار جهت مدیریت سیستم خدمات پس از فروش بیمارستان برای افزایش درآمد.
- مشاوره جهت ارائه خدمات درمانی با کیفیت بالا برای جذب بیشتر بیماران و افزایش درآمد.
- مشارکت در توسعهی بستر فناوری اطلاعات برای بهبود مدیریت مالی بیمارستان.
بیشینه سازان درآمد سلامت یک تیم حرفهای است که با توجه به تجارب موفق ملی و بومیسازی استانداردهای جهانی، بهترین راه برای رسیدن به بهرهوری در بیمارستانها و مراکز درمانی را ارائه میدهد. این تیم در کنار شماست تا به بهترین شکل درآمد و نیروی انسانی خود را مدیریت نمایید.
تعرفه پزشکی ۱۴۰۲, تعرفه پزشکی, تعرفه پزشکی ۱۴۰۲, تعرفه پزشکی ۱۴۰۳, تعرفه پزشکی ۱۴۰۳ pdf, تعرفه پزشکی سال ۱۴۰۳,
تعرفه پزشکی ۱۴۰۴, تعرفه پزشکی, تعرفه پزشکی ۱۴۰۴, تعرفه پزشکی ۱۴۰۴, تعرفه پزشکی ۱۴۰۴ pdf, تعرفه پزشکی سال ۱۴۰۴,
تعرفه دندان پزشکی ۱۴۰۴
تعرفه دولتی دندان پزشکی ۱۴۰۴
تعرفه خصوصی دندان پزشکی ۱۴۰۴
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید

با سلام و احترام ، وتشکر از جهت ایجاد این سایت ، متمنی اس در صورت امکان درآمدیار تحت وب برای تعرفه های پزشکی هم برنامه ریزی شو
با سلام و احترام لطفا از این ادرس استفاده نمایید https://ihee.ir/%da%a9%d8%af%d9%87%d8%a7%db%8c-%da%a9%d8%aa%d8%a7%d8%a8-%d8%a7%d8%b1%d8%b2%d8%b4-%d9%86%d8%b3%d8%a8%db%8c-%d8%ae%d8%af%d9%85%d8%a7%d8%aa-%d8%b3%d9%84%d8%a7%d9%85%d8%aa/