دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه های پایه

تعاریف
بیمه : واژه ایست حقوقی و در لغت به معنی اطمینان یا ضمانت با حفظ و نگهداری در برابر حوادثی که بیم وقوع آن می
رود.
بیمه گر : شرکت ، سازمان یا مؤسسه ای که در قبال اخذ مبلغ معینی به عنوان حق بیمه ، بیمه گزار را تحت پوشش خدماتی که مشخصات آن در قرارداد ذکر شده است قرار می دهد.
بیمه شده : فردی است که پس از پرداخت حق السهم (توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون ) می تواند از مزایای خدمات سلامت بهره مند گردد .
فرانشیز: قسمتی از هزینه سلامت تحت پوشش بیمه است که بیمه شده باید در زمان دریافت خدمت پرداخت نماید.

سهم بیمه پایه : قسمتی از تعرفه خدمات تشخیصی – درمانی که بیمه پایه در قبال ارائه اینگونه خدمات از سوی مراکز طرف قرارداد به آنها پرداخت می نماید.
درجه اعتباربخشی : درجه ای است که گواهینامه صادره توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی درج گردیده و نشان دهنده کیفیت خدمات ارائه شده در مراکز درمانی می باشد.
تعرفه : نرخ خدمت یا کالای خاصی است که بر اساس ملاحظات اقتصادی، سیاسی و اجتماعی و در راستای ایجاد فرهنگ خاصی در جامعه یا تحصیل هدف مشخصی تعدیل می گردد.
بیمه گزار : شخصی است حقیقی یا حقوقی که با پرداخت مبلغ معینی به عنوان حق بیمه ، خدمات معینی را بر اساس قرارداد منعقده با بیمه گر دریافت می نماید .
رسیدگی : فـرآیندی است که طی آن مدارک و مستنـدات خدمات انجام گـرفته توسط مؤسسات درمانی برای بیمار بستری بررسی شده و بعد از انطباق با ضوابط ، مقـررات و تعرفه های مصوب ارزش گـذاری می گـردد .
تعـدیلات : میـزان هزینه ای که بعلت خدمات انجام نشده و یا عدم انطباق مدارک و مستنـدات با تعهدات ، ضوابط و تعرفه های مصوب اعلام شده ، از مبلغ درخواستی موسسات کسـر میشود.
اسناد بستری : کلیه مستنداتی که بابت ارائه خدمات تشخیصی – درمانی در بیمارستانها به بیمه شدگان بستری ، توسط مراکز درمانی تهیه و جهت دریافت سهم بیمه پایه به ادارات اسناد پزشکی ارسال می گردد.

در این کتاب خدمات و مراقبتهای سلامت در قالب ستون هایی به شرح ذیل تعریف شده اند :
۱- ویژگی کد:
این ستون بر برخی از ویژگیهای یک کد در قالب تعدادی علامت مشخص، دلالت دارد . هر کد ممکن است دارای ویژگیهایی به شرح ذیل باشد:

علامت (+) :

این علامت کدهای ضمیمه (add-on) را نشان میدهد که بر کارهای اضافی و یا مکملی دلالت دارد که در حین ارائه یک خدمت اصلی انجام میشوند و هرگز نباید به تنهایی گزارش شوند .این کدها به همراه توصیفاتی مانند » هر مورد اضافه «و یا » اقدام جداگانه علاوه بر اقدام ا صلی « مشخص می شوند و ۱۰۰درصد ارزش نسبی مربوط به کد اصلی ، اضافه می گردد و کد تعدیلی (۱۵-) به آن قابل تسری نخواهد بود.در کلیه خدماتی که علامت (+) دارند ارزش بیهوشی معادل صفر می باشد .

علامت # :
شرح این علامت صرفا در بخش خصوصی کاربرد داشته و دلالت بر این دارد که این دسته از خدمات اعم از اینکه در بخش سرپایی یا بستری ارائه شوند، با ارزش ریالی تعدیل شده محاسبه خواهد شد.
نکته : سقف ضریب ریالی خدمات مشمول علامت # هر ساله در شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور تعیین و توسط هیات محترم وزیران مصوب و ابلاغ می گردد.

علامت (*) :
این علامت بر مستثنی شدن این خدمت از پوشش بیمه پایه و یا پوشش مشروط آن توسط بیمه های پایه دلالت دارد .
نکته: هرگونه تغییر شرایط پوشش تعهدات بیمه پایه مندرج در کتاب منوط به تائید شواری عالی بیمه خدمات درمانی و تصویب هیئت وزیران می باشد.

نکته ۲: اینگونه خدمات در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشند و تحت پوشش بیمه پایه نباشند جزء حرفه ای حداکثر تا دو برابر ارزش نسبی مندرج در کتاب قابل اخذ می باشد.

۲- کد ملی :
کد شش رقمی و منحصر به فرد برای هر خدمت است .این کد برای سایر خدمات مشابه یا غیرمشابه ، تکرار نمی شود .
به جزء کدهای موجود در این کتاب هیچ کدی قابل گزارش نیست.
۳- شرح کد:
این ستون کدها را توصیف میکند .این شرح خدمات معمولا برگرفته از کتب منتشر شده Current Procedural Terminology آمریکا در طول سالهای ۲۰۰۴ تا ۲۰۱۲ بوده که توسط انجمن های علمی و تخصصی ویرایش ، ساده سازی و تجمیع شده است . حتی المقدور سعی شده است که از همان توصیف ها ، استفاده گردد.
۴- ارزش نسبی خدمت:
این ستون، ارزش/ ارزش های نسبی هر کد را نشان می دهد .این ارزش نسبی نشان دهنده سختی ارائه هر خدمت است که معمولا جزء حرفه ای نامیده می شود .این جزء حرفه ای براساس شاخص هایی مانند زمان ارائه خدمت، ریسک ارائه خدمت برای پزشک و بیمار ، دانش ، تجربه و مهارت مورد نیا ز ، تلاش فیزیکی ، تلاش های ذهنی و فکری و در نهایت مخاطرات قانونی ارائه خدمت ، تعیین می شود . در برخی از موارد که برای یک خدمت ، سه ارزش نسبی ذکر شده است به ترتیب جزء کلی ، جزء حرفه ای و جزء فنی را نشان می دهند.

۵- واحد پایه بیهوشی یا عدد ارزش نسبی پایه بیهوشی:
ارزش پایه محاسبه حق الزحمه بیهوشی بیمار است. ارزش نسبی پایه خدمات بیهوشی برای هر یک از اعمال، در این ستون ذکر شده است. ویزیت حین و بعد از عمل جراحی، تجویز داروی بیهوشی، تجویز مایعات و یا خون به علت بیهوشی یا عمل جراحی مشمول این ارقام بوده و جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نم یباشد. ویزیت بیمار در قالب کلینیک بیهوشی قبل از انجام اعمال جراحی جهت ارزیابی و آماد هسازی بیمار صرفاصرفاً برای اعمال جراحی در همان بیمارستان به طور جداگانه، قابل محاسبه و اخذ م یباشد.
فهرست جامع کدهای تعدیلی کتاب ارزش نسبی
در شرایط خاصی ضرورت دارد که ارزش نسبی برخی از خدمات به دلایل مختلف ، تعدیل شود. برای چنین مواردی میبایست از کد تعدیلی استفاده نمود. در این حالت میبایست ارزش نسبی را به صورت یک ارزش نسبی تعدیل شده، در پرونده بیماران با ذکر نوع تعدیل، درج نمود. این کدهای تعدیلی به شرح ذیل میباشد:
کد ۰۲- عمل مستقل:
برخی از اعمال که در این مجموعه طبقه بندی شده اند، به عنوان جزئی از فرآیند کل بوده و ارزش جداگانه ای ندارند و تنها در صورت اجرای مستقل تحت عنوان عمل مستقل شناخته می شوند و جهت انجام آنها ارزش جداگانه ای تعلق می گیرد . در صورتی که عمل مستقل به عنوان جزئی از عمل اصلی شناخته نشود، به طور جداگانه ، قابل پرداخت است.
کد ۵۲- جزء کلی:
ارزش نسبی برخی از خدمات به ویژه در مواردی که خدمت وابسته به فناوریهای تشخیصی است ، از سه جزء تشکیل شده است که جزء اول نشان دهنده ارزش نسبی کل خدمت می باشد. هر جزء کلی از مجموع دو جزء حرفه ای و فنی تشکیل شده است و در صورتی که جزء فنی و حرفه ای جمع شوند ، جزء کلی حاصل می شود.
:(Professional Component) کد ۶۲- جزء حرفه ای
جزء حرفه ای ،نشان دهنده تلاش و مهارت و ریسک ارائه خدمت برای تیم ارائه خدمت میباشد. برای برخی از خدماتی که در این مجموعه طبقه بندی شده‌اند، تنها یک ارزش نسبی قید شده است که این ارزش نسبی نشان دهنده جزء حرفه ای اقدام مربوطه است. در کلیه مواردی که در ستون »واحد ارزش نسبی«بر ای خدمات یک ارزش نسبی درج شده است، عدد مربوطه نشان دهنده جزء حرفه ای خدمت مربوطه میباشد. برای برخی از دیگر خدمات که سه ارزش نسبی درج شده است، ارزش نسبی میانی، نشا ن دهنده جزء حرفه ای خدمت مربوطه است.
:(Technical Component) کد ۲۷- جزء فنی
جزء فنی شامل هزینه های تعمیر و نگهداری تجهیزات پزشکی، فضای فیزیکی، تاسیسات ،فراهم نمودن تسهیلات و شرایط لازم،نیروی انسانی پشتیبانی، هزینه استهلاک و سود سرمایه برای ارائه هر خدمت میباشد و سایر هزینه ها (دارو ،لوازم مصرفی پزشکی و…) به صورت جداگانه، محاسبه میشود.
در کلیه مواردی که در ستون »واحد ارزش نسبی«بر ای خدمات سه ارزش نسبی درج شده است، ارزش نسبی سوم ،نشان دهنده جزء فنی آن خدمات است. جزء فنی بسته به نوع خدمت به یکی از روشهای زیر، محاسبه و قابل پرداخت میباشد:
 در کلیه مواردی که در ستون »واحد ارزش نسبی« تنها یک ارزش نسبی درج شده است و خدمت مربوطه در داخل اتاق عمل ارائه میشود، در بخش دولتی، معادل۴۰ درصد و در بخش خصوصی، ۲۵ درصد علاوه بر ارزش نسبی نهایی به عنوان جزء فنی محاسبه و پرداخت میگردد.
 در کلیه مواردی که برای یک خدمت در ستون »واحد ارزش نسبی«هرسه جز ء ارزش نسبی (جزء کلی، جزء حرفه ای و جزء فنی) تعیین شده است (اعم از اینکه خدمت مربوطه در اتاق عمل یا خارج از اتاق عمل ارائه شود)، ارزش نسبی سوم به عنوان جزء فنی آن خدمت محسوب میگردد. در این موارد ،۱۰۰ درصد ارزش نسبی سوم (جزء فنی) در هر دو بخش دولتی و خصوصی به عنوان جزء فنی محاسبه و پرداخت میگردد و جزء فنی دیگر ی، به طور جداگانه قابل محاسبه و دریافت نمیباشد.
 در کلیه مواردی که در ستون »واحد ارزش نسبی«تنها یک ارزش نسبی درج شده است و خدمت مربوطه در داخل اتاق عمل ارائه نمیشود ،به این معنی است که این خدمات دارای جزء فنی قابل توجهی نیست و جزء فنی برای آنها قابل محاسبه و اخذ نمیباشد. در این موارد ،۱۰۰ درصد ارزش نسبی درج شده در ستون مذکور ،به عنوان جزء حرفهای خدمت در نظر گرفته میشود.

مراکز بیمارستانی در سطح کشور براساس نوع وابستگی آنها به سه دسته تقسیم می شوند:

بیمارستانهای دولتی دانشگاهی : وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی سطح کشور بوده و در قالب مراکز آموزشی – درمانی علاوه بر ارائه خدمت به بیماران اقدام به آموزش دانشجویان و دستیاران رشته های مختلف پزشکی و پیراپزشکی نموده که بیشترین مراکز طرف قرارداد بیمه های پایه را تشکیل می دهند .این مراکز مجاز به دریافت تعرفه دولتی از بیمه شدگان بوده و معاف از پرداخت مالیات می باشند .اعضاء هیئت علمی دانشگاههای علوم پزشکی در این مراکز فعالیت نموده و از تعرفه های خاص خود برخوردار می گردند .این مراکز تحت نظر حوزه معاونت درمان دانشگاههای علوم پزشکی فعالیت نموده و دستورالعمل های صادره از سوی وزارت بهداشت و شورایعالی بیمه سلامت جهت آنها لازم الاجرامی باشد.
بیمارستانهای دولتی غیر دانشگاهی : شامل مراکزی می گردند که وابسته به ارگانهای دولتی غیر از دانشگاه های علوم پزشکی از قبیل سازمان تأمین اجتماعی ، بانکها ، وزارت نفت و … می باشند که نسبت به عقد قرارداد با این مراکز به صورت موردی یا در چهارچوب سازمانی اقدام می گـردد.
بیمارستانهای خصوصی و خیریه : وابستگی آنها به بخش خصوصی و یا ارگانها و بنیادهای خیریه بوده و مجاز به دریافت تعرفه های مصوب بخش خصوصی می باشند . براساس مصوبه هیئت وزیران در هر سال و مفاد قرارداد ( در صورت عقـد قـرارداد با این مراکـز ) ، ملاک پرداخت بیمه های پایه ، همچنان تعرفه دولتی بوده و اخذ مابه التفاوت براساس مصوبه هیئت وزیران و مفاد قرارداد تعرفه های دولتی و خصوصی از بیمه شدگان در این مراکز قانونی می باشد .