کالبدشکافی کسورات بیمارستانی: راهنمای استراتژیک برای تابآوری مالی و تعالی عملیاتی در نظام سلامت ایران
خلاصه مدیریتی
کسورات بیمهای، که در نظام مالی بیمارستانها با عنوان «کسورات» شناخته میشود، تهدیدی جدی برای پایداری مالی و کیفیت خدمات در مراکز درمانی ایران به شمار میرود.۱ این پدیده که به معنای عدم بازپرداخت کامل هزینههای درمانی توسط سازمانهای بیمهگر است، نباید به عنوان یک هزینه اجتنابناپذیر کسبوکار تلقی شود، بلکه یک ناکارآمدی مدیریتی و سیستمی است که با اتخاذ رویکردهای استراتژیک، قابل کنترل و کاهش است.۲ این گزارش، با هدف ارائه یک تحلیل جامع و چندوجهی، به کالبدشکافی علل ریشهای کسورات پرداخته و چارچوبی عملیاتی برای مهار آن ارائه میدهد. یافتههای کلیدی نشان میدهد که بخش عمدهای از کسورات ریشه در خطاهای انسانی و نقص در فرآیندهای مستندسازی دارد. در پاسخ به این چالش پیچیده، این گزارش یک چارچوب استراتژیک سهستونی را پیشنهاد میکند: (۱) توانمندسازی نیروی انسانی از طریق آموزشهای هدفمند و مستمر؛ (۲) مهندسی مجدد فرآیندها و تقویت نظارت داخلی برای شناسایی و اصلاح خطاها قبل از ارسال اسناد؛ و (۳) بهرهگیری هوشمند از فناوری، بهویژه سیستمهای اطلاعات بیمارستانی (HIS) و تحلیل داده، برای پیشگیری فعال از بروز خطا. این گزارش یک فراخوان جدی برای اقدام به مدیران ارشد بیمارستانها و سیاستگذاران نظام سلامت است. گذار از یک رویکرد واکنشی و منفعل به یک استراتژی پیشگیرانه، سیستماتیک و دادهمحور، نه تنها برای بقای مالی بیمارستانها ضروری است، بلکه پیششرطی اساسی برای ارتقای کیفیت مراقبت و تحقق اهداف کلان نظام سلامت کشور محسوب میشود.۲
بخش ۱: آناتومی یک بحران مالی: درک دامنه و ماهیت کسورات بیمارستانی
۱.۱. تعریف کسورات: شکاف میان خدمات ارائهشده و درآمد تحققیافته
به طور رسمی، کسورات به “تفاوت ریالی میان آنچه که در قبال ارائه خدمت (بر اساس تعرفههای مصوب) باید وصول شود و آنچه که عملاً وصول میشود” اطلاق میگردد.۱ این تعریف، زبان مشترکی را برای درک یک زیان مالی مستقیم و اغلب جبرانناپذیر فراهم میکند که مستقیماً بر سلامت اقتصادی بیمارستان تأثیر میگذارد. اهمیت این موضوع زمانی دوچندان میشود که در نظر بگیریم بیمارستانها، بهویژه مراکز دولتی و آموزشی، تحت “طرح خودگردانی” فعالیت میکنند. بر اساس این طرح، تأمین کلیه هزینههای بیمارستان (به جز حقوق پرسنل رسمی) از محل درآمدهای اختصاصی صورت میگیرد.۱ از آنجا که بخش عمدهای از این درآمدها از طریق ارائه خدمات به بیمهشدگان تأمین میشود، هرگونه اختلال در فرآیند بازپرداخت میتواند چرخه مالی بیمارستان را با چالش جدی مواجه سازد.
۱.۲. ارزیابی کمی زیان: مقیاس چالش مالی
تحقیقات متعدد نشان میدهد که مقیاس مالی این چالش بسیار گسترده است و میزان کسورات میتواند بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از درآمد صورتحسابشده بیمارستانها را شامل شود.۱ این ارقام بیانگر یک “خونریزی مالی مداوم” است که توان بیمارستان برای سرمایهگذاری در تجهیزات جدید، توسعه خدمات و حتی تأمین هزینههای جاری را به شدت تضعیف میکند.۲ مطالعات موردی، نوسان شدید و پتانسیل زیانهای فاجعهبار را به خوبی نشان میدهند؛ در یک مطالعه، میزان کسورات ۱۱.۵ درصد گزارش شده، در حالی که در بیمارستانی دیگر این رقم به ۷۰.۹ درصد رسیده است.۱ برای ملموستر کردن این زیان در سطح خرد، بررسیها نشان دادهاند که میانگین هزینه کسور اعمالشده به یک پرونده بستری میتواند به ۳,۸۷۳,۷۲۳ ریال برسد که معادل ۵.۵ درصد از کل هزینه آن پرونده است.۷ اگرچه این درصد ممکن است در نگاه اول ناچیز به نظر برسد، اما تجمیع این مبالغ در مقیاس هزاران پرونده در طول یک سال، به میلیاردها تومان درآمد از دست رفته برای بیمارستان منجر میشود.
۱.۳. کسورات به مثابه یک شاخص عملیاتی
درک عمیقتر کسورات نیازمند یک تغییر پارادایم است: کسورات صرفاً یک مشکل حسابداری نیستند، بلکه یک “شاخص تأخیری از اختلالات عمیق عملیاتی” به شمار میروند.۱ به عبارت دیگر، رقم کسورات که در پایان فرآیند مالی مشخص میشود، نتیجه نهایی زنجیرهای طولانی از نقصهای بالقوه است که از لحظه پذیرش بیمار آغاز میشود. این زنجیره شامل ضعف در مستندسازی بالینی، خطاهای پردازش اداری، عدم یکپارچگی سیستمهای اطلاعاتی و کمبود آموزش کارکنان است.۱ بنابراین، تمرکز صرف بر واحد درآمد برای “حل” مشکل کسورات، یک استراتژی ناقص و ناکارآمد است. راه حل واقعی، نه در واحد مالی، بلکه در بازمهندسی فرآیندهای عملیاتی در سراسر بیمارستان نهفته است. برای حل مشکل مالی، باید بر تعالی عملیاتی تمرکز کرد.
جدول ۱: طبقهبندی تشخیصی کسورات بیمارستانی
| نوع کسور | تعریف | مثالهای رایج | واحد سازمانی منشأ خطا | راهکار کلیدی |
| سهوی / اداری (Clerical) | خطاهای ناشی از عدم رعایت قوانین پایه مستندسازی و اداری، اغلب به دلیل بیدقتی، حجم بالای کار یا آموزش ناکافی. | عدم وجود مهر و امضای پزشک، تاریخ مخدوش، عدم ثبت کامل شرح عمل، ثبت اشتباه کد بیمه. | بخشهای بستری، اتاق عمل، پذیرش، واحد درآمد. | آموزش مستمر، چکلیستهای کنترلی، تقویت نظارت داخلی. |
| مبتنی بر سیاستگذاری (Policy) | کسورات ناشی از اختلاف نظر بین بیمارستان و سازمان بیمهگر در خصوص تعریف تعرفه، شمولیت خدمات یا ضرورت پزشکی. | عدم پذیرش تخت روز ویژه، اختلاف بر سر تعرفه یک داروی خاص، عدم پوشش یک خدمت جدید. | مدیریت بیمارستان، واحد درآمد، کمیتههای تعرفهگذاری. | مذاکره فعال با بیمهها، شفافسازی مفاد قرارداد، مستندسازی قوی برای اثبات ضرورت پزشکی. |
| نقص فرآیند (Process) | کسورات ناشی از شکست در فرآیندهای سیستمی بیمارستان، مانند عدم هماهنگی بین واحدها یا نقص در زیرساخت فناوری. | عدم دریافت مجوز قبلی (Pre-authorization)، تأخیر در ارسال پرونده به بیمه، عدم ثبت خدمت در سیستم HIS. | پذیرش، واحد درآمد، فناوری اطلاعات، مدیریت ارشد. | بازمهندسی فرآیندها، یکپارچهسازی سیستم HIS، اتوماسیون فرآیندهای کلیدی. |
بخش ۲: کالبدشکافی علل ریشهای: از مستندات بالینی تا نواقص سیستمی
۲.۱. خط مقدم خطا: نقش محوری کادر بالینی (پزشکان و پرستاران)
شواهد متعدد و مطالعات نظاممند به وضوح نشان میدهند که پزشکان و پرستاران، به عنوان محور اصلی ارائه خدمت، بیشترین نقش را در ایجاد کسورات بیمهای دارند.۲ این مسئله نه از روی کمکاری یا بیتوجهی، بلکه عمدتاً ناشی از یک شکاف فرهنگی و آموزشی است. کادر درمان برای ارائه مراقبت بالینی آموزش دیدهاند، نه برای مدیریت چرخه درآمد. در فرهنگ سازمانی بسیاری از بیمارستانها، مستندسازی دقیق مالی به عنوان بخشی از مسئولیت حرفهای کادر درمان تعریف نشده است.
دلایل اصلی این خطاها عبارتند از:
- نقص در مستندسازی بالینی: ثبت ناقص یا مبهم مستندات پرونده، عدم ثبت کامل و دقیق شرح عمل جراحی، و بیدقتی در محاسبه خدمات ارائه شده، از مهمترین و پرتکرارترین دلایل کسورات هستند.۱ این مستندات ناقص نمیتوانند ضرورت پزشکی خدمات ارائهشده را برای سازمان بیمهگر اثبات کنند و در نتیجه، منجر به کسر هزینه میشوند.
- عدم آشنایی با الزامات بیمهای: ناآشنایی پزشکان با تعرفههای مصوب، نداشتن مهارت در کدگذاری صحیح خدمات، و عدم آگاهی از قوانین و مقررات سازمانهای بیمهگر، منجر به تحمیل کسورات فراوان به بیمارستانها میشود.۱۱ مثالهای مشخصی مانند عدم پذیرش هزینه تخت روز و خدمات پرستاری، و یا کسورات ناشی از بالا بودن آمار سزارین نسبت به زایمان طبیعی، از جمله مصادیق این چالش هستند.۱۴
۲.۲. زنجیره ضعف در فرآیندهای اداری و مالی
چرخه درآمد بیمارستان، از لحظه پذیرش تا ارسال نهایی اسناد به بیمه، مملو از نقاط بالقوه برای بروز خطا است.
- پذیرش: این واحد به عنوان دروازه ورودی بیمار، نقشی حیاتی دارد. خطاهایی مانند ثبت اشتباه کد بیمه یا مهمتر از آن، عدم استعلام صلاحیت و اعتبار بیمه بیمار به صورت آنلاین در لحظه پذیرش، میتواند منجر به رد کامل صورتحساب از همان ابتدا شود.۱۵
- واحد درآمد و مدارک پزشکی: این واحدها که به عنوان آخرین خط دفاعی بیمارستان عمل میکنند، خود نیز میتوانند منشأ خطا باشند. اشتباهات محاسباتی در صورتحساب، نبود نظارت کافی و کنترل داخلی بر پروندهها قبل از ارسال، و اشکالات سادهای مانند عدم تطابق تاریخ و ساعت در اسناد مختلف، از علل مهم کسورات به شمار میروند.۱۲
- چالشهای مجوزهای قبلی (Prior Authorization): بسیاری از خدمات تخصصی و پرهزینه نیازمند کسب تأییدیه یا مجوز قبلی از سازمان بیمهگر هستند. عدم دریافت این مجوز، که اغلب به دلیل فرآیندهای دستی، زمانبر و مستعد خطای بیمارستان رخ میدهد، تقریباً همیشه به رد قطعی و غیرقابل بازگشت آن بخش از مطالبه منجر میشود.۳
۲.۳. چالشهای ساختاری و سیستمیک
برخی از علل کسورات ریشههایی عمیقتر و ساختاری دارند که فراتر از کنترل یک فرد یا واحد خاص است.
- اختلاف نظر در تعریف تعرفه: یکی از دلایل بروز کسورات، اختلاف نظر بین بیمارستان و سازمان بیمهگر در خصوص تعریف، تعرفه و شمولیت یا عدم شمولیت یک خدمت خاص در چارچوب قرارداد است.۴
- عدم یکپارچگی سیستمهای اطلاعاتی (HIS): نقص در سیستمهای اطلاعات بیمارستانی یک چالش جدی است. مطالعات نشان میدهد که به طور متوسط، احتمال عدم ثبت حداقل یک خدمت ارائه شده در پرونده پزشکی بیمار ۸۷ درصد است. این خدمات فراموششده، به ویژه در بیمارستانهای خصوصی، بار مالی سنگینی ایجاد میکنند و به درآمد از دست رفته تبدیل میشوند.۹
- قراردادهای یکطرفه: در بسیاری از موارد، قراردادهای منعقد شده بین بیمارستانها و سازمانهای بیمهگر، به گونهای تنظیم شدهاند که بیمارستان را در موضعی انفعالی و ضعیفتر قرار میدهند و دست سازمان بیمهگر را برای اعمال کسورات باز میگذارند.۵
بخش ۳: چارچوب استراتژیک جامع برای مهار کسورات
برای مقابله مؤثر با این چالش چندوجهی، یک رویکرد یکپارچه و سیستماتیک ضروری است. راه حل، در اجرای هماهنگ استراتژیهایی در سه حوزه کلیدی نهفته است: توانمندسازی نیروی انسانی، مهندسی مجدد فرآیندها، و بهرهگیری از فناوری. این سه ستون، اجزای یک سیستم به هم پیوسته هستند و موفقیت در کاهش کسورات نیازمند سرمایهگذاری همزمان در هر سه حوزه است. این یک پروژه IT، منابع انسانی یا مالی نیست؛ بلکه یک “پروژه تحول سازمانی” است.
ستون اول: توانمندسازی سرمایه انسانی و ایجاد فرهنگ پاسخگویی
- ۳.۱.۱. آموزش هدفمند و مستمر:برگزاری دورههای آموزشی مدون، اجباری و مستمر برای تمامی کارکنان درگیر در چرخه درآمد (پزشکان، پرستاران، منشیهای بخش، کارکنان پذیرش، درآمد و ترخیص) یک ضرورت مطلق است.۱۱ محتوای این دورهها باید فراتر از کلیات باشد و شامل سرفصلهای مشخصی مانند اصول صحیح مستندسازی بالینی مطابق با الزامات بیمه، آخرین تغییرات در کتاب ارزش نسبی خدمات و استانداردهای کدگذاری، و مهمتر از همه، تشریح شفاف تأثیر مالی کسورات بر پایداری مالی بیمارستان و سیستم پرداخت کارانه باشد.۲۰
- ۳.۱.۲. همسوسازی انگیزهها: اصلاح ساختار کارانه:یکی از قدرتمندترین اهرمهای تغییر رفتار سازمانی، اصلاح سازوکارهای پرداخت و انگیزش است. سیستم پرداخت کارانه باید به گونهای بازطراحی شود که مبنای آن “درآمد وصول شده واقعی” (پس از کسر کسورات) باشد، نه صرفاً “خدمات ارائه شده”.۲۰ این تغییر استراتژیک، یکپارچگی درآمد را به یک هدف مالی مشترک و شخصی برای کادر درمانی و مدیران تبدیل میکند. زمانی که کسورات مستقیماً بر درآمد فردی تأثیر بگذارد، دیگر یک مشکل انتزاعی برای واحد مالی نخواهد بود، بلکه به یک دغدغه واقعی برای تمام افراد در زنجیره ارائه خدمت تبدیل میشود. علاوه بر این، میتوان مشوقهای مالی مشخصی برای کارکنان واحد درآمد و منشیهای بخش در صورت دستیابی به اهداف کاهش کسورات در نظر گرفت.۱۲
ستون دوم: مهندسی مجدد فرآیندها و تقویت نظارت داخلی
- ۳.۲.۱. ایجاد کمیته کاهش کسورات:تشکیل یک “کمیته کاهش کسورات” چندتخصصی، اقدامی حیاتی برای نهادینه کردن فرآیند بهبود مستمر است.۵ این کمیته باید متشکل از مدیر مالی، مدیر پرستاری، مسئول واحد مدارک پزشکی، مسئول واحد درآمد و نمایندگانی از بخشهای بالینی کلیدی (مانند جراحی و داخلی) باشد. مأموریت اصلی این کمیته، برگزاری جلسات منظم ماهانه برای بررسی “داشبورد کسورات”، تحلیل علل ریشهای بر اساس اصل پارتو (شناسایی ۲۰٪ عللی که ۸۰٪ مشکلات را ایجاد میکنند)، و تخصیص اقدامات اصلاحی مشخص و زمانبندی شده به واحدهای مربوطه است.۷ این فرآیند، یک حلقه پاسخگویی رسمی ایجاد کرده و تضمین میکند که مشکلات شناسایی شده به حال خود رها نمیشوند.
- ۳.۲.۲. بهینهسازی فرآیندهای کلیدی:
- پذیرش و استعلام صلاحیت: فرآیند پذیرش باید به گونهای اصلاح شود که استعلام آنی و الکترونیکی صلاحیت بیمه بیمار به یک مرحله اجباری و استاندارد تبدیل شود. این کار از پذیرش بیمارانی که پوشش بیمهای معتبر ندارند جلوگیری کرده و از رد شدن اسناد در همان مبدأ پیشگیری میکند.۱۵
- مدیریت مجوزهای قبلی (Pre-authorization): به جای پیگیریهای پرهزینه و واکنشی پس از ارائه خدمت، فرآیند نوبتدهی و برنامهریزی خدمات باید به گونهای مهندسی مجدد شود که اخذ مجوز قبلی به صورت خودکار و پیشگیرانه قبل از ارائه خدمت انجام شود.۳
- نظارت انسانی و کنترل داخلی: مسئولیت کنترل نهایی پروندهها نباید تنها بر دوش واحد درآمد باشد. رؤسای بخشهای بالینی باید موظف شوند که قبل از ارسال پرونده به مراحل بعدی، از کامل بودن و صحت مستندات اطمینان حاصل کرده و آن را تأیید و امضا نمایند.۴
ستون سوم: بهرهگیری هوشمند از فناوری برای پیشگیری فعال
- ۳.۳.۱. نقش سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) به عنوان اولین خط دفاعی:سیستم HIS نباید تنها به عنوان یک ابزار ثبت اطلاعات دیده شود، بلکه باید به عنوان یک سیستم پیشگیری فعال عمل کند. یک HIS کارآمد میتواند با ارائه هشدارهای سیستمی به کاربر در خصوص نواقص پرونده (مانند عدم ثبت دستور پزشک یا مغایرت اطلاعات)، از بروز خطا در همان لحظه وقوع جلوگیری کند.۱۱ پیادهسازی صحیح HIS منجر به کاهش زمان پذیرش و ترخیص، افزایش چشمگیر دقت در درج اطلاعات و دسترسی سریع به سوابق بیمار میشود که همگی به کاهش کسورات کمک میکنند.۲۵
- ۳.۳.۲. فناوریهای نوین: وبسرویس و هوش مصنوعی:فناوریهای جدیدتر، فرصتهای بیشتری برای اتوماسیون و هوشمندسازی فرآیندها فراهم میکنند. استفاده از فناوری وبسرویس امکان ارسال آنلاین نسخ و صورتحسابها به سازمانهای بیمهگر و اصلاح آنی موارد خاص بیمه را فراهم میآورد که مستقیماً به کاهش کسورات و تسریع فرآیند بازپرداخت منجر میشود.۲۵ در افق پیش رو، بهرهگیری از هوش مصنوعی و تحلیلهای پیشبینیکننده میتواند با شناسایی الگوهای پیچیده خطا و پیشبینی احتمال انکار مطالبات، به بیمارستانها در پیشگیری فعال از اتلاف درآمد کمک کند.۳
بخش ۴: مدیریت مطالبات و فرآیند اعتراض: راهنمای عملیاتی و حقوقی
۴.۱. ایجاد واحد مدیریت انکار (Denial Management)
یک استراتژی جامع، علاوه بر پیشگیری، باید شامل برنامهای برای مدیریت مطالباتی باشد که علیرغم تمام تلاشها، توسط بیمهها رد میشوند. در اینجا، تفکیک بین “کسورات” (Deductions) که ممکن است ناشی از اختلاف نظر در تعرفه باشد و “انکارها” (Denials) که اغلب به دلیل نقص مستندات یا عدم رعایت قوانین رخ میدهند، حائز اهمیت است. بخش بزرگی از انکارها قابل پیشگیری و مهمتر از آن، قابل پیگیری و تجدیدنظر هستند.۳ بنابراین، توصیه میشود بیمارستانها یک تیم یا فرآیند مشخص تحت عنوان “مدیریت انکار” ایجاد کنند. وظیفه این واحد، پیگیری سیستماتیک تمامی صورتحسابهای رد شده، تحلیل دقیق دلایل آنها، اصلاح نواقص و ارسال مجدد اسناد برای تجدیدنظر است. این واحد نباید صرفاً یک فعالیت اداری برای بازپسگیری پول تلقی شود؛ بلکه باید به عنوان یک منبع تولید “هوش عملیاتی” عمل کند. نتایج تحلیلهای این واحد باید مستقیماً به “کمیته کاهش کسورات” گزارش شود تا فرآیندهای پیشگیرانه بر اساس دلایل واقعی شکست در اعتراضات، به طور مداوم اصلاح شوند.
۴.۲. فرآیند گام به گام اعتراض به کسورات سازمان تأمین اجتماعی
برای بیمارستانها، آشنایی با فرآیند قانونی اعتراض به کسورات اعمالشده توسط سازمان تأمین اجتماعی ضروری است. این فرآیند دارای مراحل و مهلتهای قانونی مشخصی است.۲۹
- مرحله ۱: ثبت اعتراض اولیه: کارفرما (بیمارستان) موظف است ظرف مدت ۳۰ روز از تاریخ ابلاغ برگ تشخیص مطالبات، اعتراض خود را به صورت کتبی در فرمهای مخصوص، در دبیرخانه شعبه مربوطه یا از طریق سامانه خدمات غیرحضوری سازمان تأمین اجتماعی ثبت نماید.
- مرحله ۲: رسیدگی در هیأت بدوی تشخیص مطالبات: پس از ثبت اعتراض، پرونده به هیأت بدوی ارجاع میشود. این هیأت متشکل از نمایندگان وزارت کار، کارفرمایان، کارگران و شورای عالی تأمین اجتماعی است. جلسه رسیدگی تشکیل شده و پس از بررسی اسناد و دفاعیات، رأی صادر میشود.
- مرحله ۳: تجدیدنظرخواهی در هیأت تجدیدنظر: در صورتی که هر یک از طرفین به رأی هیأت بدوی معترض باشند (و مبلغ مورد اختلاف از حد نصاب قانونی بیشتر باشد)، میتوانند ظرف مدت ۲۰ روز از تاریخ ابلاغ رأی، درخواست تجدیدنظر نمایند. پرونده در هیأت تجدیدنظر که ساختاری مشابه اما در سطحی بالاتر دارد، مجدداً بررسی و رأی قطعی صادر میشود.
- مرحله ۴: شکایت در دیوان عدالت اداری: پس از قطعی شدن رأی در هیأتهای تأمین اجتماعی، به عنوان آخرین مرحله، امکان شکایت از رأی صادره در دیوان عدالت اداری وجود دارد.
۴.۳. سایر مسیرهای پیگیری و شکایت
علاوه بر فرآیند مشخص سازمان تأمین اجتماعی، کانالهای دیگری نیز برای پیگیری اختلافات وجود دارد:
- سامانه شکایات بیمه مرکزی: برای پیگیری موارد مربوط به بیمههای تکمیلی و تجاری، بیمارستانها میتوانند شکایات خود را به صورت آنلاین در سامانه نظارت و رسیدگی به شکایات بیمه مرکزی ثبت کنند.۳۱
- سامانههای داخلی و وزارت بهداشت: بسیاری از بیمارستانها دارای واحدهای داخلی رسیدگی به شکایات، صندوقهای پیشنهادات و انتقادات و پورتالهای آنلاین هستند. همچنین، سامانه ملی پاسخگویی به شکایات وزارت بهداشت (با شماره تلفن ۱۹۰) نیز میتواند به عنوان یک کانال ارتباطی برای طرح برخی مشکلات مورد استفاده قرار گیرد.۳۲
بخش ۵: نقشه راه پیادهسازی: چکلیستها و توصیههای کلیدی برای مدیران
۵.۱. چکلیست جامع پایش کسورات بیمارستانی
برای تبدیل استراتژیهای ذکر شده به اقدامات عملی، استفاده از یک ابزار ممیزی داخلی ضروری است. جدول زیر، یک چکلیست جامع را ارائه میدهد که میتواند توسط کمیته کسورات یا مدیران میانی برای پایش مستمر فرآیندها در واحدهای مختلف بیمارستان به کار گرفته شود. این چکلیست با الهام از نمونههای موجود و تلفیق با علل ریشهای شناساییشده در این گزارش طراحی شده است.۳۴
جدول ۲: چکلیست نظارت بر کسورات بر اساس واحد سازمانی
| واحد سازمانی | نقطه کنترلی / آیتم چکلیست |
| پذیرش و اورژانس | ۱. آیا اعتبار و صلاحیت بیمه بیمار به صورت آنلاین و در لحظه پذیرش استعلام شده است؟ |
| ۲. آیا کد بیمه و اطلاعات هویتی بیمار به درستی در سیستم HIS ثبت شده است؟ | |
| ۳. آیا دستور بستری پزشک دارای تاریخ، امضا و تشخیص اولیه واضح است؟ | |
| بخش بستری | ۴. آیا کلیه خدمات ارائه شده (دارو، لوازم مصرفی، ویزیت، مشاوره) بلافاصله در سیستم HIS ثبت میشود؟ |
| ۵. آیا دستورات پزشک (برای مشاوره، آزمایش، تصویربرداری) به طور کامل و خوانا ثبت شده و دارای مهر و امضا است؟ | |
| ۶. آیا گزارشهای پرستاری به طور دقیق و کامل، مصرف داروها و لوازم را مستند میکنند؟ | |
| ۷. آیا تعداد تخت-روزها و تعرفه هتلینگ (عادی، ویژه، ایزوله) به درستی محاسبه شده است؟ | |
| اتاق عمل و بیهوشی | ۸. آیا شرح کامل عمل جراحی توسط جراح در پرونده ثبت شده است؟ |
| ۹. آیا کد جراحی ثبت شده در سیستم HIS با شرح عمل مطابقت کامل دارد؟ | |
| ۱۰. آیا کلیه لوازم مصرفی پزشکی و پروتزها با کد و قیمت صحیح در صورتحساب ثبت شدهاند؟ | |
| ۱۱. آیا مشاوره بیهوشی قبل از عمل به درستی مستند و ثبت شده است؟ | |
| پاراکلینیک (آزمایشگاه، رادیولوژی) | ۱۲. آیا برای تمامی خدمات پاراکلینیک، دستور مکتوب و امضاشده پزشک معالج در پرونده موجود است؟ |
| ۱۳. آیا گزارش نتایج به درستی در پرونده بیمار ضمیمه شده است؟ | |
| واحد درآمد و ترخیص | ۱۴. آیا پرونده قبل از ارسال به بیمه، توسط کارشناس درآمد از نظر کامل بودن مدارک و عدم وجود نقص، کنترل نهایی شده است؟ |
| ۱۵. آیا صورتحساب نهایی با خدمات ثبت شده در HIS و مستندات پرونده مطابقت دارد؟ | |
| ۱۶. آیا پروندهها در مهلت قانونی مقرر به سازمانهای بیمهگر ارسال میشوند؟ |
۵.۲. توصیههای استراتژیک برای رهبران بیمارستان
مهار کسورات نیازمند تعهد و راهبری از بالاترین سطوح مدیریتی بیمارستان است.
- توصیه ۱: کسورات را به عنوان یک شاخص کلیدی عملکرد (KPI) استراتژیک تعریف کنید. این موضوع باید از یک گزارش مالی فرعی به یک شاخص عملکردی اصلی تبدیل شود که به صورت ماهانه در جلسات هیئت مدیره و کمیتههای راهبردی بیمارستان بررسی و تحلیل میگردد.
- توصیه ۲: از مدیریت ارشد حمایت قاطع کسب کنید. اجرای اقدامات کلیدی مانند توانمندسازی واحد درآمد برای بازگرداندن پروندههای ناقص به بخشها، یا اصلاح ریشهای سیستم پرداخت کارانه، بدون حمایت مستقیم و قاطع ریاست بیمارستان امکانپذیر نخواهد بود.
- توصیه ۳: به دنبال ایجاد رابطه همکاری با سازمانهای بیمهگر باشید. به جای حفظ یک رابطه تقابلی، بیمارستان باید به دنبال ایجاد یک رابطه مبتنی بر همکاری و درک متقابل با بیمهها باشد. برگزاری جلسات و کارگاههای آموزشی مشترک میتواند به رفع ابهامات، ایجاد زبان مشترک و کاهش پیشگیرانه کسورات ناشی از اختلاف نظر کمک کند.۱۹
- توصیه ۴: فرهنگ بهبود مستمر را نهادینه کنید. کاهش کسورات یک پروژه کوتاهمدت با تاریخ شروع و پایان مشخص نیست، بلکه یک فرآیند مدیریتی دائمی است. موفقیت بلندمدت در گرو ایجاد فرهنگی است که در آن، تمامی کارکنان، از پزشک تا مسئول پذیرش، خود را در قبال سلامت مالی بیمارستان مسئول بدانند و به طور مداوم به دنبال شناسایی و رفع نقاط ضعف در فرآیندها باشند.۷
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه