فراتر از تعرفه: چگونه پرستاری مبتنی بر ارزش، درآمد بیمارستان‌ها را تضمین می‌کند؟

مقدمه: پارادایم نوین در اقتصاد سلامت

نظام سلامت در ایران و بسیاری از کشورهای جهان، برای دهه‌ها بر مدل پرداخت به ازای خدمات (Fee-for-Service) یا نظام تعرفه‌گذاری استوار بوده است. در این چارچوب سنتی، ارائه‌دهندگان خدمات درمانی، از جمله بیمارستان‌ها، برای هر خدمت، اقدام تشخیصی، یا درمان انجام‌شده، هزینه جداگانه‌ای دریافت می‌کنند.^۱ تعریف تعرفه، معادل واژه قیمت در مبادلات بازار است، با این تفاوت که به صورت ثابت و برای یک دوره زمانی مشخص (مثلاً یک‌ساله) تعیین می‌شود و مستقل از شرایط بازار عمل می‌کند.^۲ این مدل پرداخت، که در ایران به صورت نظام کارانه رایج است ^۱، به شدت بر کمیت خدمات ارائه‌شده متمرکز است و انگیزه‌ای برای بهبود کیفیت یا دستیابی به بهترین نتیجه در کوتاه‌ترین زمان ممکن فراهم نمی‌آورد.^۳

با وجود اینکه این مدل به ظاهر، درآمد را با افزایش حجم خدمات بالا می‌برد، اما در عمل منجر به یک پارادوکس مالی شده است. در بیمارستان‌های دولتی ایران، که ملزم به رعایت کامل تعرفه‌های مصوب هستند، ناکافی بودن این تعرفه‌ها نسبت به هزینه‌های واقعی، شکاف عمیقی بین درآمد و هزینه ایجاد کرده و زیان‌دهی را نهادینه می‌کند.^۵ این شرایط، سیستم را در بلندمدت ناپایدار می‌سازد و نیاز به حرکت «فراتر از تعرفه» را به‌وضوح نشان می‌دهد.

در پاسخ به این چالش‌ها، مدل نوین مراقبت مبتنی بر ارزش (VBC) به تدریج جایگاه خود را پیدا کرده است. این مدل، پرداخت‌ها را به کیفیت مراقبت، بهبود نتایج سلامت، افزایش تجربه بیمار، و کاهش هزینه‌های غیرضروری گره می‌زند.^۶ در این رویکرد، پرستاری مبتنی بر ارزش به عنوان یک ستون اصلی مطرح می‌شود، زیرا پرستاران به عنوان مدافعان بیمار، هماهنگ‌کنندگان تیم درمان و عاملان اصلی اجرای مراقبت‌های پیشگیرانه، نقش محوری در ارزش‌آفرینی ایفا می‌کنند.^۶ این گزارش به صورت جامع به تحلیل چگونگی تبدیل این ارزش‌آفرینی پرستاری به درآمد پایدار برای بیمارستان‌ها می‌پردازد.

فصل اول: مقایسه مدل‌های پرداخت در حوزه سلامت: از کمیت‌محوری تا ارزش‌محوری

۱.۱. نظام پرداخت سنتی (مبتنی بر تعرفه): اقتصاد حجمی و پیامدهای آن

در مدل سنتی پرداخت به ازای خدمات (Fee-for-Service)، درآمد ارائه‌دهندگان خدمات سلامت بر اساس تعداد خدمات و اقداماتی که انجام می‌دهند، تعیین می‌شود.^۳ این نظام در ایران تحت عنوان نظام پرداخت کارانه رایج است.^۱ در این مدل، بیمار یا شرکت بیمه، مسئول پرداخت هر مبلغی است که ارائه‌دهنده خدمات درمانی برای این خدمات هزینه می‌کند.^۱ این رویکرد به ارائه‌دهندگان برای افزایش تعداد ویزیت‌ها، آزمایش‌ها و درمان‌ها پاداش می‌دهد و تمرکز اصلی را از کیفیت به کمیت خدمات منتقل می‌کند.^۱ در نتیجه، مراقبان سلامت انگیزه اندکی برای دستیابی به بهترین نتیجه در کوتاه‌ترین زمان ممکن دارند و این روش برای مدیریت هزینه‌های نظام سلامت مناسب نیست.^۳

یکی از پیامدهای بارز این مدل، افزایش هزینه‌های نظام سلامت است، چرا که انگیزه‌های مالی به سمت انجام خدمات اضافی، آزمایش‌های غیرضروری و بستری‌های طولانی‌تر سوق می‌یابد.^۱ همچنین، در شرایطی که افزایش تعرفه‌ها ناکافی باشد، مانند آنچه در بیمارستان‌های دولتی ایران مشاهده می‌شود، این سیاست منجر به کاهش شدید درآمد و انباشت بدهی‌های سنگین می‌شود، که در نهایت توانایی بیمارستان‌ها را در نوسازی تجهیزات و ارائه خدمات باکیفیت تضعیف می‌کند.^۵ این چرخه معیوب، پایداری مالی بیمارستان‌ها را به خطر می‌اندازد و نشان می‌دهد که نظام تعرفه‌ای، با وجود ظاهر درآمدزا، در عمل یک مدل اقتصادی غیرپایدار است.

۱.۲. مدل مراقبت مبتنی بر ارزش (VBC): بازتعریف ارزش درمانی

در مقابل، مراقبت مبتنی بر ارزش (VBC) یک مدل ارائه خدمات درمانی است که پرداخت‌ها را به کیفیت مراقبت، بهبود نتایج سلامت، و افزایش تجربه بیمار مرتبط می‌کند.^۶ این مدل به جای بازپرداخت هزینه برای هر خدمت، ارائه‌دهندگان را برای بهبود نتایج سلامت، افزایش تجربه بیمار و کاهش درمان‌های غیرضروری یا بستری‌های مجدد پاداش می‌دهد.^۶ مدل VBC بر مراقبت‌های پیشگیرانه، مدیریت بهتر بیماری‌های مزمن و رفاه کلی بیمار تمرکز دارد.^۶ در این رویکرد، متخصصان سلامت برای همکاری بین تخصص‌ها و بخش‌ها به منظور ارائه یک رویکرد جامع و بیمارمحور تشویق می‌شوند.^۶

در این مدل، مکانیسم پاداش و جریمه نقشی حیاتی دارد. به عنوان مثال، اگر تیم درمان بتواند با تصمیمات هوشمندانه، به بهبودی سریع‌تر بیمار کمک کند و از بستری مجدد او جلوگیری کند، پاداش دریافت می‌کند. در مقابل، اگر اقدامات آن‌ها منجر به هزینه‌های اضافی برای نظام سلامت شود (مانند ابتلای بیمار به عفونت بیمارستانی و طولانی شدن بستری)، بخشی از دستمزد آن‌ها به عنوان جریمه کسر می‌شود.^۳ این مکانیسم، انگیزه مالی را به‌طور مستقیم به کیفیت بالینی گره می‌زند و ارائه‌دهندگان را مسئول بهبود سلامت جامعه تحت پوشش خود می‌داند.^۳

جدول ۱ تفاوت‌های کلیدی بین دو مدل پرداخت را به صورت خلاصه نشان می‌دهد:

جدول ۱: مقایسه مدل پرداخت سنتی و مدل مبتنی بر ارزش

ویژگی	مدل پرداخت سنتی (Fee-for-Service)	مدل مبتنی بر ارزش (Value-Based Care)
مبنای پرداخت	حجم و تعداد خدمات ارائه‌شده	کیفیت، نتایج بالینی و تجربه بیمار
انگیزه ارائه‌دهنده	افزایش تعداد ویزیت‌ها، آزمایش‌ها و درمان‌ها	بهبود نتایج سلامت، کارایی و کاهش هزینه‌ها
هدف اصلی	حداکثر کردن تعداد خدمات و درآمد	حداکثر کردن ارزش برای بیمار و نظام سلامت
تمرکز	درمان واکنشی بیماری‌ها	مراقبت‌های پیشگیرانه و جامع
نحوه جبران درمان‌های ناموفق	دریافت هزینه مجدد برای خدمات تکراری	اعمال جریمه مالی یا کاهش پاداش

فصل دوم: پرستاری مبتنی بر ارزش: قلب تپنده مدل نوین درآمدی

۲.۱. تعریف و ارکان پرستاری مبتنی بر ارزش

پرستاری مبتنی بر ارزش، رویکردی است که فراتر از انجام وظایف فنی، بر ایجاد ارزش واقعی برای بیمار و نظام سلامت تمرکز دارد. این رویکرد بر سه رکن اصلی استوار است:

1. پرستاری بیمارمحور: در این دیدگاه، پرستار به عنوان مدافع بیمار عمل می‌کند و با احترام به حق بیمار برای تصمیم‌گیری آگاهانه و حفظ تعامل بیمارمحور، کیفیت مراقبت را ارتقاء می‌دهد.^۷ این رویکرد به درک نیازها و شرایط منحصر به فرد هر بیمار و ارائه درمان‌های شخصی‌سازی‌شده کمک می‌کند.^۶
2. پرستاری شواهد‌محور: این اصل بر ادغام بهترین شواهد علمی موجود با تخصص بالینی و ارزش‌های بیمار تأکید دارد.^۷ پرستاران با استفاده از دستورالعمل‌های بالینی مبتنی بر شواهد، فاصله بین یافته‌های علمی و عمل بالینی را کاهش می‌دهند و کیفیت مراقبت را افزایش می‌دهند.^۹
3. پرستاری مشارکتی: پرستاری مبتنی بر ارزش یک فرآیند بین‌فردی و مشترک است که شامل همکاری نزدیک بین پرستار، بیمار و سایر اعضای تیم درمان می‌شود.^۷ این همکاری بین‌رشته‌ای، هماهنگی مراقبت را بهبود بخشیده و از درمان‌های زائد جلوگیری می‌کند.^۶

۲.۲. ارزش‌آفرینی پرستاری و ارتباط آن با درآمد بیمارستان

در مدل‌های کسب‌وکار سنتی، پرستاری اغلب به عنوان یک مرکز هزینه در نظر گرفته می‌شود. اما در مدل مبتنی بر ارزش، پرستاری به یک اهرم استراتژیک برای ایجاد درآمد تبدیل می‌شود. این تحول از طریق یک استدلال زنجیره‌ای چندوجهی صورت می‌گیرد:

1. پرستاری شواهد‌محور به مراقبت باکیفیت منجر می‌شود: با تکیه بر دانش روز و شواهد علمی، پرستاران قادر به ارائه مراقبت‌هایی هستند که از اثربخشی بالینی بیشتری برخوردار است.^۸ این مراقبت‌های باکیفیت، سنگ‌بنای موفقیت در مدل VBC است.
2. مراقبت باکیفیت، رضایت بیمار را افزایش می‌دهد: ارائه خدمات باکیفیت، توجه به نیازهای بیمار و پاسخگویی پرستاران، ارتباط مستقیمی با رضایت بیمار دارد.^۱۱ رضایت بیمار نه تنها یک هدف اخلاقی، بلکه یک ابزار قدرتمند برای موفقیت مالی است.
3. رضایت بیمار، وفاداری و جذب بیمار را به همراه دارد: بیماران راضی به مرکز درمانی وفادار می‌مانند و با انتقال تجربیات مثبت خود، افراد جدیدی را به سمت بیمارستان جذب می‌کنند.^۱۳ این «تبلیغات دهان به دهان» یک جریان درآمدی پایدار و کم‌هزینه ایجاد می‌کند.
4. بهبود نتایج بالینی، هزینه‌ها را کاهش می‌دهد: مراقبت‌های باکیفیت و جامع پرستاری، منجر به نتایج بالینی بهتر می‌شود. این نتایج شامل کاهش نرخ بستری مجدد، کوتاه‌تر شدن زمان اقامت بیمار و کاهش عوارض درمانی مانند عفونت‌های بیمارستانی است.^۶ این بهبودها به طور مستقیم هزینه‌های عملیاتی بیمارستان را کاهش می‌دهند.^۱۴

این زنجیره، یک چرخه بازخورد مثبت ایجاد می‌کند: افزایش کیفیت مراقبت، هزینه‌ها را کاهش داده و در عین حال درآمد را افزایش می‌دهد. این فرآیند، پایداری مالی بیمارستان را در بلندمدت تضمین می‌کند، که در تضاد با مدل تعرفه‌ای است که به صورت ظاهری درآمد را افزایش می‌دهد اما منجر به زیان‌های پنهان و ساختاری می‌شود.

فصل سوم: مکانیسم‌های کلیدی تضمین درآمد از طریق پرستاری مبتنی بر ارزش

۳.۱. افزایش رضایت بیمار و وفاداری به مرکز درمانی

افزایش رضایت بیمار یکی از مؤثرترین اهرم‌ها برای تضمین درآمد در مدل VBC است. تحقیقات نشان می‌دهد که رضایت بیمار ارتباط مستقیمی با موفقیت مالی بیمارستان دارد.^۱۳

• اثر مالی مشخص: بر اساس مطالعه‌ای توسط Press Ganey، یک بیمارستان که توانسته رضایت ۹۰٪ بیماران را جلب کند، سالانه به طور میانگین ۱۳۸۲ بیمار جدید جذب کرده است. در مقابل، بیمارستانی که تنها ۱۰٪ رضایت داشته، سالانه ۱۷٪ از بیماران خود را از دست داده است.^۱۳ تحقیقات دیگری نشان داده است که رضایت بالای بیماران می‌تواند حداقل ۳.۲ میلیون دلار به درآمد سالانه یک مرکز درمانی اضافه کند و از دست دادن یک بیمار به دلیل نارضایتی، می‌تواند ۲۰۰ هزار دلار در طول عمر کاری او ضرر مالی به همراه داشته باشد.^۱۳ این آمارها پیوند مستقیم رضایت با موفقیت مالی را اثبات می‌کند.
• نقش پرستار در رضایت بیمار: پرستاران به عنوان هسته مرکزی تیم درمان، در خط مقدم تعامل با بیمار قرار دارند.^۱۴ ناتوانی کادر درمانی، به ویژه پرستاران، در ایجاد رابطه مناسب و کسب رضایت آگاهانه از بیمار، نه تنها باعث نارضایتی می‌شود، بلکه هزینه‌های زیادی را نیز به دلیل شکایت‌های حقوقی تحمیل می‌کند.^۱۵ بنابراین، بهبود ارتباطات و تمرکز بر مراقبت‌های بیمارمحور توسط پرستاران، به صورت همزمان رضایت بیمار را افزایش داده و ریسک‌ها و هزینه‌های حقوقی را کاهش می‌دهد.

۳.۲. کاهش هزینه‌های عملیاتی از طریق بهبود نتایج بالینی

پرستاری مبتنی بر ارزش با تمرکز بر نتایج بالینی، به کاهش قابل توجه هزینه‌های عملیاتی بیمارستان کمک می‌کند.

• کاهش بستری مجدد و زمان اقامت (LOS): پرستاری فالوآپ (برخط) و پرستاری در منزل می‌تواند به کاهش پذیرش و بستری مجدد در بیمارستان‌ها کمک کند.^۱۶ با این حال، شواهد موجود نشان می‌دهد که صرف “آموزش مبتنی بر نیاز یادگیری” ممکن است به تنهایی بر دفعات بستری مجدد تأثیر معناداری نداشته باشد.^۱۷ این موضوع تأکید می‌کند که پرستاری مبتنی بر ارزش فراتر از آموزش‌های ساده، به یک رویکرد جامع‌تر نیاز دارد که شامل پیگیری فعال، مراقبت‌های پیشگیرانه و مدیریت مستمر بیماری‌های مزمن است. کاهش زمان اقامت بیمار نیز باعث آزاد شدن سریع‌تر تخت‌های بیمارستانی و ارائه خدمات به تعداد بیشتری از بیماران می‌شود، که در بلندمدت به کاهش هزینه‌های ثابت بیمارستان کمک می‌کند.^۱۴
• پیشگیری و کنترل عفونت‌های بیمارستانی (HAIs): عفونت‌های بیمارستانی یکی از پرهزینه‌ترین عوارض درمان هستند.^۱۸ پرستاران، که ۶۵ درصد از نیروی درمانی را تشکیل می‌دهند و بیشترین زمان را با بیماران می‌گذرانند، نقشی ویژه در کنترل عفونت‌ها دارند.^۱۹ مطالعات نشان داده است که بهبود آگاهی و دانش پرستاران منجر به اجرای بهتر پروتکل‌های بهداشتی و در نتیجه کاهش نرخ عفونت‌های بیمارستانی می‌شود.^۲۰ این کاهش، به صورت مستقیم هزینه‌ها را پایین آورده و از عوارض پیچیده‌ای که می‌تواند به بستری طولانی‌تر منجر شود، جلوگیری می‌کند.^۱۸

۳.۳. بهینه‌سازی جریان کار و افزایش بهره‌وری

پرستاری مبتنی بر ارزش به عنوان یک کاتالیزور برای بهینه‌سازی فرآیندهای داخلی بیمارستان عمل می‌کند.

• نقش پرستار در بهینه‌سازی: جریان کار بهینه باعث کاهش زمان انتظار بیمار، استفاده مؤثر از منابع انسانی و افزایش بهره‌وری پرسنل می‌شود.^۱۴ با مدیریت صحیح زمان و توانایی کارکنان، از اتلاف انرژی و خطاهای انسانی جلوگیری می‌شود. یک سیستم گردش کار دقیق می‌تواند بسیاری از اشتباهات رایج در پذیرش، نسخه‌نویسی و پیگیری درمان را حذف کند.^۲۱
• نقش فناوری در VBC: پیاده‌سازی پرستاری مبتنی بر ارزش بدون زیرساخت‌های فناوری مدرن مانند پرونده الکترونیک سلامت (EHR) و سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS) امکان‌پذیر نیست.^۲۲ این سیستم‌ها به مدیریت داده، ردیابی نتایج و تحلیل عملکرد کمک می‌کنند. استفاده از ابزارهای هوش مصنوعی و تحلیل داده‌های لحظه‌ای می‌تواند فرآیندهای ردیابی درآمد در VBC را بهبود بخشد و به تصمیم‌گیری‌های استراتژیک کمک کند.^۲۳

جدول ۲ خلاصه‌ای از مکانیسم‌های کلیدی تضمین درآمد در پرستاری مبتنی بر ارزش را ارائه می‌دهد.

جدول ۲: مکانیسم‌های کلیدی تضمین درآمد در پرستاری مبتنی بر ارزش

مکانیسم	اقدامات پرستاری مرتبط	شاخص‌های عملکردی مرتبط (KPIs)	تأثیر مالی مستقیم
افزایش رضایت بیمار	مراقبت بیمارمحور، ارتباط مؤثر، کسب رضایت آگاهانه ۱۵	امتیاز رضایت بیمار (PSS) ۱۸	جذب و حفظ بیمار، افزایش درآمد، کاهش هزینه‌های حقوقی ۱۳
کاهش هزینه‌ها	پرستاری فالوآپ، مراقبت‌های پیشگیرانه، کنترل عفونت ۱۶	نرخ بستری مجدد، میانگین مدت اقامت (LOS)، نرخ عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان (HAI) ۱۸	کاهش هزینه‌های درمانی و عملیاتی، آزادسازی منابع و تخت‌ها ۱۴
بهینه‌سازی جریان کار	مدیریت مؤثر فرآیندها، استفاده از فناوری‌های نوین ۲۱	بهره‌وری کارکنان، زمان انتظار بیمار ۱۸	افزایش کارایی، کاهش خطاهای انسانی، افزایش ظرفیت خدمات‌دهی ۲۱

فصل چهارم: چالش‌ها و الزامات پیاده‌سازی: از مقاومت تا فناوری

۴.۱. موانع سازمانی و فرهنگی

پیاده‌سازی پرستاری مبتنی بر ارزش با موانع قابل توجهی روبرو است. مقاومت در برابر تغییر یک پدیده طبیعی در سازمان‌ها است.^۲۴ پرستاران و مدیران ممکن است موانع را به شکل متفاوتی درک کنند؛ به عنوان مثال، پرستاران موانع مدیریتی را در یادگیری مبتنی بر کار بیشتر از مدیران دخیل می‌دانند.^۲۵ مدیریت این مقاومت نیازمند ایجاد فرهنگی مبتنی بر یادگیری مستمر و پاسخگویی است که پرستاری را از یک فعالیت فنی صرف به یک حرفه اخلاقی و انسانی تبدیل می‌کند.^۱۲

علاوه بر این، یک شکاف دانش و تجربه وجود دارد. مطالعات نشان می‌دهد که ضعف آموزش، عدم تناسب محتوای آموزشی با نیازهای بالینی، و عدم آشنایی کافی با مراقبت‌های مبتنی بر شواهد از جمله مشکلات رایج هستند.^۹ برای اجرای موفق VBC، باید در آموزش‌های حین خدمت، توانمندی فردی و حرفه‌ای، و یادگیری مبتنی بر کار سرمایه‌گذاری کرد تا شکاف بین تئوری و عمل برطرف شود.^۱۲

۴.۲. چالش‌های فنی و زیرساختی

تحول به سمت VBC به شدت به فناوری وابسته است، اما پیاده‌سازی این زیرساخت‌ها با چالش‌هایی همراه است.

• هزینه و منابع فنی: پیاده‌سازی HIS و EHR یک سرمایه‌گذاری هنگفت در نرم‌افزار، سخت‌افزار، آموزش و پشتیبانی است.^۲۲ مراکز کوچک‌تر و کلینیک‌های خصوصی ممکن است فاقد تیم فنی داخلی و منابع مالی کافی باشند، که این امر فرآیند پیاده‌سازی را به تأخیر می‌اندازد.^۲۲
• عدم همکاری‌پذیری (Interoperability): عدم انتقال صحیح داده‌ها بین سیستم‌های مختلف یک چالش اساسی است که هماهنگی مراقبت‌های بهداشتی را مختل می‌کند.^۲۲ این موضوع برای ایجاد یک پرونده کامل سلامت بیمار و تبادل داده‌ها بین بخش‌ها حیاتی است.
• امنیت داده‌ها: نگرانی‌های جدی در مورد امنیت داده‌های بیمار و ریسک حملات سایبری می‌تواند منجر به مشکلات قانونی شود، به ویژه اگر یک برنامه استراتژیک برای پیاده‌سازی وجود نداشته باشد.^۲۲

۴.۳. موانع مالی و نظارتی

موفقیت مدل VBC در ایران به شدت به اصلاحات مالی و نظارتی در سطح کلان وابسته است. سیستم تعرفه‌گذاری فعلی ^۱ در تضاد با مدل‌های پرداخت جایگزین (APMs) مانند پرداخت بر اساس عملکرد یا گروه‌های تشخیصی مرتبط (DRGs) است.^۶ برای موفقیت، نیاز به بازنگری اساسی در سیاست‌های تعرفه‌گذاری و تدوین نظام‌نامه‌های جدید وجود دارد.^۱

موفقیت در اجرای مدل‌هایی مانند DRGs مستلزم آمادگی نیروهای اجرایی و مدیریتی و همچنین همگام شدن با سازمان‌های بیمه‌گر است.^۲۸ این امر نشان می‌دهد که VBC تنها یک پروژه بیمارستانی نیست، بلکه یک اصلاح ساختاری در سطح کلان کشور است که به همکاری بین دولت، بیمه‌ها و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت نیاز دارد.

فصل پنجم: سنجش موفقیت و معیارهای ارزیابی عملکرد

۵.۱. شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs) در مدل مبتنی بر ارزش

برای مدیریت موفق مدل VBC، نیاز به شاخص‌های مشخص و قابل اندازه‌گیری برای ارزیابی عملکرد و پاداش‌دهی وجود دارد.^۳۰ این شاخص‌ها باید فراتر از معیارهای سنتی مانند تعداد ویزیت‌ها باشند و بر نتایج، کارایی و تجربه بیمار تمرکز کنند.^۱۸

• امتیاز رضایت بیمار (Patient Satisfaction Score): این شاخص، که معمولاً از طریق نظرسنجی سنجیده می‌شود، میزان برآورده شدن انتظارات بیمار را نشان می‌دهد.^۱۸ نظارت بر این شاخص به طور مستقیم با جذب بیمار جدید و حفظ بیماران موجود، و در نتیجه افزایش درآمد مرتبط است.^۱۳
• نرخ بستری مجدد (Hospital Readmission Rates): این KPI تعداد بیمارانی را که پس از ترخیص در بازه زمانی معینی دوباره بستری می‌شوند، اندازه می‌گیرد. نرخ بالای بستری مجدد می‌تواند نشان‌دهنده مشکلات در مراقبت پس از ترخیص باشد و به شدت به هزینه‌های زائد منجر می‌شود.^۱۶
• میانگین مدت اقامت (Average Length of Stay – LOS): این شاخص با جمع‌آوری کل روزهای اقامت بیماران و تقسیم آن بر تعداد ترخیص‌ها محاسبه می‌شود.^۱۸ کاهش این شاخص نشان‌دهنده کارایی فرآیندهای درمانی و آزادسازی تخت‌ها است، که به صورت مستقیم بر ظرفیت و درآمد بیمارستان تأثیر می‌گذارد.^۱۴
• نرخ عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان (HAI): این شاخص حیاتی کیفیت و ایمنی، به صورت مستقیم بر هزینه‌ها تأثیر می‌گذارد.^۱۸ کاهش آن نشان‌دهنده بهبود پروتکل‌های بهداشتی و ایمنی بیمار است.^۲۰
• بهره‌وری کارکنان (Staff Productivity): این شاخص بهینه‌سازی جریان کار و استفاده مؤثر از منابع انسانی را نشان می‌دهد.^۱۸

۵.۲. چارچوب‌های ارزیابی مالی و عملکردی

استفاده از ابزارهای هوش مصنوعی و تحلیل داده‌های لحظه‌ای می‌تواند فرآیندهای ردیابی درآمد در VBC را بهبود بخشد.^۲۳ این ابزارها به مدیران اجازه می‌دهند تا معیارهای عملکرد را به صورت کارآمد دنبال کرده و تصمیم‌های استراتژیک آگاهانه‌ای اتخاذ کنند که هم نتایج بیمار و هم پایداری مالی را افزایش می‌دهد.

در نهایت، نظام‌های پرداخت مبتنی بر عملکرد (P4P) می‌توانند با استفاده از این KPIs، انگیزه مالی لازم برای تحقق اهداف سازمانی را فراهم کنند.^۳۱ این مدل‌ها باید به دقت طراحی شوند تا با پاداش دادن به عملکرد تیم و فردی، هم همکاری و هم مسئولیت‌پذیری را تشویق کنند.^۳۱

جدول ۳: شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs) در مدل مبتنی بر ارزش

شاخص	نحوه محاسبه	دلیل اهمیت (اثر بر درآمد/هزینه)
امتیاز رضایت بیمار	میانگین نمرات نظرسنجی از بیماران (مثلاً از ۱ تا ۱۰) ۱۸	پیوند مستقیم با وفاداری بیمار و جذب مشتری جدید ۱۳
نرخ بستری مجدد	تعداد بیماران بستری مجدد در دوره زمانی مشخص / تعداد کل ترخیص‌ها ۱۸	نشان‌دهنده اثربخشی مراقبت و کاهش هزینه‌های ناشی از درمان‌های تکراری ۱۶
میانگین مدت اقامت	مجموع روزهای بستری بیماران / تعداد کل ترخیص‌ها ۱۸	افزایش ظرفیت بیمارستان و کاهش هزینه‌های ثابت (هتلینگ) ۱۴
نرخ عفونت‌های اکتسابی	تعداد موارد عفونت جدید در دوره مشخص / تعداد کل بیماران در معرض خطر ۱۸	کاهش هزینه‌های درمانی و مالی ناشی از عوارض درمان ۲۰
سود عملیاتی	(درآمد کل – هزینه‌های عملیاتی) / درآمد کل ۱۸	ارزیابی سلامت مالی و پایداری کلی بیمارستان

نتیجه‌گیری و پیشنهادات راهبردی

پرستاری مبتنی بر ارزش فراتر از یک اصلاحات بالینی، یک مدل کسب‌وکار نوین برای بیمارستان‌ها است که پایداری مالی را با تمرکز بر ارزش‌آفرینی به جای کمیت خدمات تضمین می‌کند. این مدل با افزایش رضایت بیمار، کاهش هزینه‌ها و بهینه‌سازی فرآیندها، درآمد پایدار را در بلندمدت فراهم می‌آورد. این رویکرد به بیمارستان‌ها اجازه می‌دهد تا از محدودیت‌های مدل تعرفه‌گذاری سنتی رها شده و یک مزیت رقابتی پایدار ایجاد کنند.

برای موفقیت در این تحول، پیشنهادات راهبردی زیر ارائه می‌شود:

1. سرمایه‌گذاری در آموزش و توسعه: بیمارستان‌ها باید در آموزش‌های حین خدمت، به‌ویژه در زمینه پرستاری شواهد‌محور و کنترل عفونت، سرمایه‌گذاری کنند. این امر به پر کردن شکاف دانش و عمل و توانمندسازی پرستاران برای ارائه مراقبت‌های باکیفیت‌تر کمک می‌کند.^۹
2. تحول زیرساختی: سرمایه‌گذاری هوشمندانه در HIS و EHR به عنوان زیربنای جمع‌آوری داده‌های لازم برای VBC، امری ضروری است. این سیستم‌ها امکان ردیابی شاخص‌های کلیدی عملکرد و تحلیل نتایج را فراهم می‌کنند.^۲۲
3. تغییر فرهنگ سازمانی: تمرکز بر مدیریت تغییر و حل تعارض‌های داخلی برای غلبه بر مقاومت پرسنل و ایجاد یک فرهنگ پاسخگو، حیاتی است.^۲۴ مدیران باید با ایجاد یک محیط حمایتی، پرستاران را به عنوان شریک اصلی در فرآیند ارزش‌آفرینی درگیر کنند.
4. تدوین نظام‌نامه‌های جدید: سیاست‌گذاران و نهادهای نظارتی باید با همکاری سازمان‌های بیمه‌گر، در جهت توسعه و پیاده‌سازی مدل‌های پرداخت جایگزین (APMs) مانند DRGs در سطح ملی گام بردارند.^۲۸ این اقدام یک گام ضروری برای حرکت واقعی «فراتر از تعرفه» و ایجاد یک نظام سلامت با پایداری مالی است.