بخش ۱: بازتعریف چالش؛ مدیریت درآمد در میدان نبرد مالی نظام سلامت ایران

۱.۱. فراتر از یک پرسش اداری: چرا RCM در ایران یک چالش بقا است

تصمیم‌گیری میان استخدام یک کارشناس داخلی درآمد و یا برون‌سپاری این فرآیند به یک شرکت مشاور، صرفاً یک انتخاب اداری یا مقایسه ساده «هزینه-فایده» نیست. در اکوسیستم منحصربه‌فرد و پر-اصطکاک نظام سلامت ایران، این تصمیم یک انتخاب استراتژیک حیاتی برای بقای مالی سازمان است. مدیریت چرخه درآمد (RCM)، که در حالت ایده‌آل فرآیند اداری روان از پذیرش بیمار تا وصول کامل هزینه خدمات است، در عمل به یک «واحد استراتژیک مدیریت ریسک» تبدیل شده است.^۱ فشارها و موانع ساختاری آن‌چنان بر جریان نقدی بیمارستان‌ها سنگینی می‌کنند که بهینه‌سازی RCM، دیگر نه یک گزینه برای افزایش سود، بلکه تنها ابزار موجود برای «کاهش زیان» و «تضمین نقدینگی» است.

۱.۲. تحلیل فشارهای محیطی: سه‌گانه «شکاف تعرفه»، «کسورات» و «بحران نقدینگی»

هرگونه تحلیل مقرون‌به‌صرفه بودن در نظام سلامت ایران، بدون درک سه فشار ساختاری حاکم بر محیط، ناقص و گمراه‌کننده خواهد بود.

• شکاف ساختاری تعرفه-هزینه: بیمارستان‌ها در یک «عدم تقارن ساختاری» عمیق فعالیت می‌کنند. از یک سو، هزینه‌های آن‌ها (شامل دستمزد پرسنل، تجهیزات پزشکی و دارو) مبتنی بر بازار آزاد، تورم فزاینده و نوسانات ارزی است. از سوی دیگر، درآمد آن‌ها (تعرفه‌های درمانی) ماهیتی دستوری و سیاسی دارد که اغلب قیمت تمام‌شده واقعی خدمات را پوشش نمی‌دهد.^۳ این شکاف، یک زیان عملیاتی ساختاری و دائمی را بر بیمارستان‌ها تحمیل می‌کند.
• پدیده «کسورات» به مثابه خونریزی داخلی مزمن: چالش اصلی بیمارستان‌ها، صرفاً شکاف تعرفه‌ای نیست، بلکه ناتوانی در وصول همان درآمد دستوری است. «کسورات بیمه‌ای» – مبالغی که سازمان‌های بیمه‌گر به دلایل متعدد (از خطاهای کدگذاری تا نقص مستندات) از صورتحساب‌های ارسالی کسر می‌کنند – به یک «خونریزی داخلی مزمن» تبدیل شده است. این کسورات، که برآورد می‌شود بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از کل درآمد بالقوه بیمارستان را شامل شود ^۳، بزرگترین منبع نشت درآمد (Revenue Leakage) محسوب می‌شود. علاوه بر این، فرآیند پیگیری و اعتراض به این کسورات، هزینه‌های اداری و انسانی سنگینی را به سازمان تحمیل می‌کند.^۵
• بحران نقدینگی ناشی از مطالبات معوق: حتی مبالغی که توسط بیمه‌گران پذیرفته می‌شوند نیز با تأخیرهای طولانی‌مدت و گاه چندین ماهه پرداخت می‌شوند. این معضل مطالبات معوق، بیمارستان‌ها را با بحران نقدینگی حاد مواجه ساخته و توانایی آن‌ها را برای پرداخت به‌موقع حقوق پرسنل و تسویه حساب با تأمین‌کنندگان تجهیزات و دارو به شدت مختل می‌کند.^۱

۱.۳. تعریف دو مسیر: مدل «ساختن» (تیم داخلی) در مقابل مدل «خریدن» (مشاوره و برون‌سپاری)

در مواجهه با این چالش‌ها، مدیریت ارشد بیمارستان دو مسیر اصلی پیش رو دارد:

1. مدل «ساختن» (Insourcing): سرمایه‌گذاری بلندمدت بر روی منابع داخلی. این مدل شامل استخدام، آموزش و توانمندسازی یک تیم داخلی متشکل از کارشناسان درآمد، متخصصان اسناد پزشکی، کدگذاران بالینی و مدیران مالی با هدف ایجاد شایستگی سازمانی در RCM است.^۱۰
2. مدل «خریدن» (Outsourcing/Consulting): استفاده از تخصص، فناوری و فرآیندهای بهینه‌سازی‌شده یک شرکت ثالث. این مدل می‌تواند از یک مشاوره مقطعی برای عارضه‌یابی ^۱۲ تا برون‌سپاری کامل و بلندمدت کل چرخه درآمد متغیر باشد.^۱۴

۱.۴. بازتعریف «مقرون‌به‌صرفه بودن»: از افزایش سود به بازیابی درآمد

نکته تحلیلی کلیدی این گزارش آن است که «مقرون‌به‌صرفه بودن» در RCM ایران، به معنای «افزایش سود» (Profit Maximization) نیست، بلکه به معنای «کاهش زیان» (Loss Minimization) و «افزایش درصد وصولی از درآمد استحقاقی» (Revenue Realization) است.

یک مطالعه موردی در بیمارستان صیاد شیرازی گرگان نشان داد که پیش از مداخله مشاوره‌ای، ۵۶ درصد از هزینه اقدامات درمانی انجام‌شده برای بیمار، به دلیل نقص در ثبت، اصلاً ثبت نشده بود. پس از یک مداخله آموزشی ساده (مشاوره)، این درآمد از دست رفته به ۳۱ درصد کاهش یافت و در مجموع باعث افزایش ۲۵ درصدی درآمد بیمارستان شد.^۱۶ این افزایش درآمد، نه از جذب بیمار جدید، بلکه صرفاً از «بازیابی» درآمدی که پیشتر به دلیل ناکارآمدی داخلی از دست می‌رفت، حاصل شد.

بنابراین، هزینه واقعی یک کارشناس داخلی ناکارآمد یا یک قرارداد برون‌سپاری ضعیف، صرفاً حقوق یا کارمزد آن‌ها نیست؛ هزینه واقعی، آن ۱۰ تا ۳۰ درصد درآمد استحقاقی ^۳ است که به دلیل عدم تخصص، فرآیندهای معیوب یا فناوری ضعیف، قادر به وصول آن نیستند. ROI هر دو مدل «ساختن» و «خریدن» باید بر اساس توانایی آن‌ها در کاهش این «نرخ کسورات» و تسریع «دوره وصول مطالبات» سنجیده شود.

---

بخش ۲: تحلیل مدل «ساختن»: آناتومی هزینه واقعی یک تیم درآمد داخلی (TCO)

تصور رایج مبنی بر اینکه استخدام یک کارشناس داخلی همیشه ارزان‌تر از برون‌سپاری است، اغلب ناشی از یک محاسبه سطحی و نادیده گرفتن «هزینه کل مالکیت» (Total Cost of Ownership – TCO) است. مدل «ساختن» هزینه‌های پنهان قابل توجهی دارد که باید در تحلیل مقرون‌به‌صرفه بودن لحاظ شوند.

۲.۱. فراتر از فیش حقوقی: هزینه‌های مستقیم یک تیم RCM

هزینه مستقیم، آشکارترین بخش TCO است. برای ایجاد یک تیم RCM کارآمد، حداقل به سه نقش کلیدی نیاز است: (۱) یک مدیر مالی یا مدیر ارشد RCM، (۲) یک کارشناس ارشد درآمد و اسناد بیمه‌ای، و (۳) یک کارشناس متخصص کدگذاری پزشکی.

بر اساس گزارش‌های حقوق و دستمزد در ایران، میانگین حقوق یک مدیر مالی در تهران می‌تواند ماهانه به ۴۵ میلیون تومان برسد.^۱۷ با افزودن هزینه‌های کارشناسان متخصص ^۱۸ و تمامی مزایای قانونی (شامل بیمه، عیدی، سنوات و…)، هزینه مستقیم این تیم به راحتی می‌تواند سالانه به میلیاردها ریال برسد.

۲.۲. کوه یخ پنهان: هزینه‌های غیرمستقیم و پنهان استخدام

هزینه‌های واقعی مدل «ساختن» در زیر سطح فیش حقوقی پنهان شده‌اند:

• هزینه به ازای هر استخدام (Cost Per Hire – CPH): این هزینه شامل تمام منابعی است که برای جذب یک نیرو صرف می‌شود: هزینه‌های پلتفرم‌های آگهی، زمان صرف‌شده توسط مدیران ارشد برای مصاحبه و ارزیابی، و فرآیندهای اداری و لجستیک منابع انسانی.^۲۰ در برخی برآوردها، این هزینه می‌تواند به مبالغ قابل توجهی، (برای مثال تا ۳۶ میلیون تومان به ازای هر استخدام)، برسد.^۲۱
• هزینه آموزش و توسعه مداوم: RCM یک دانش ایستا نیست. قوانین بیمه، کتاب ارزش نسبی خدمات ^۲۲ و دستورالعمل‌های کدگذاری دائماً در حال تغییر هستند. یک تیم داخلی برای مؤثر بودن نیازمند آموزش مستمر است. یک مطالعه نشان داد که ۱۰۰ درصد کدگذاران، «آموزش» را به عنوان مؤثرترین راهکار برای بهبود کیفیت و کاهش کسورات شناسایی کرده‌اند.^۶ هزینه‌های این دوره‌های آموزشی تخصصی (که می‌توانند شامل هزینه‌های چند میلیون تومانی برای هر دوره باشند ^۲۳) باید به TCO سالانه اضافه شوند.
• هزینه «وابستگی به فرد» (Key-Person Risk): در مدل «ساختن»، دانش حیاتی RCM در ذهن یک یا چند فرد کلیدی متمرکز می‌شود. خروج این فرد آموزش‌دیده (که اغلب به دلیل پیشنهادهای بهتر از سوی رقبا رخ می‌دهد)، دانش سازمانی را تخلیه کرده و بیمارستان را مجبور به تکرار چرخه پرهزTCO کامل CPH و آموزش مجدد می‌کند.

۲.۳. هزینه‌های پنهان فناوری: ابزارهای مورد نیاز تیم داخلی

یک تیم داخلی، هر چقدر هم متخصص باشد، بدون ابزارهای فناورانه کارآمد نیست. این تیم حداقل به یک سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) کارآمد و ترجیحاً نرم‌افزارهای تخصصی RCM نیاز دارد.

• هزینه نرم‌افزار HIS: پیاده‌سازی ^۲۶ و هزینه‌های نگهداری و پشتیبانی سالانه این سیستم‌ها، بخش قابل توجهی از TCO را تشکیل می‌دهد.
• چالش‌های HIS در ایران (قاتل مدل «ساختن»): موفقیت تیم داخلی مستقیماً به کیفیت داده‌های ورودی از HIS گره خورده است. متأسفانه، مطالعات متعدد در بیمارستان‌های ایران ^۲۹ نشان‌دهنده «چالش‌های جدی»، «عدم هماهنگی»، «مقاومت رفتاری و سازمانی» و حتی «شکست» در پیاده‌سازی کامل و مؤثر HIS هستند.
• اثر زنجیره‌ای HIS: استخدام یک کارشناس RCM متخصص، بدون حل مشکلات بنیادین HIS، محکوم به شکست است. آن کارشناس برای تحلیل کسورات به داده‌های دقیقی نیاز دارد که HIS فعلی قادر به ارائه آن نیست.^۶ در نتیجه، اولین اقدام آن کارشناس، نه بازگرداندن درآمد، بلکه ارائه گزارشی مبنی بر لزوم یک پروژه بسیار پرهزینه برای ارتقای HIS و مدیریت تغییر سازمانی خواهد بود.^۳۴ بنابراین، TCO واقعی استخدام یک فرد، در واقع هزینه پنهان ارتقای اجباری کل زیرساخت فناوری و فرآیندهای سازمانی است.

۲.۴. دام ابهام واژگانی: ریسک پنهان RCM در ایران

یک ریسک پنهان و بسیار جدی در مدل «ساختن»، ابهام در خود واژه “RCM” در بازار ایران است. جستجو برای نرم‌افزار، آموزش یا کارشناس “RCM” در ایران، مدیر بیمارستان را با انبوهی از اطلاعات مواجه می‌کند که به «نگهداری و تعمیرات مبتنی بر قابلیت اطمینان» (Reliability-Centered Maintenance) اشاره دارد و نه «مدیریت چرخه درآمد» (Revenue Cycle Management).^۲۳ این واژه‌نامه فنی مشترک، یک دام پرهزینه است. مدیری که به دنبال «ساختن» تیم است، به راحتی ممکن است ده‌ها میلیون تومان صرف خرید نرم‌افزار یا دوره‌های آموزشی اشتباه (مربوط به نگهداری تجهیزات صنعتی) برای کارشناس مالی خود کند. این در حالی است که یک شرکت مشاور متخصص در درآمد ^۱۲، هرگز دچار این ابهام نمی‌شود. این عدم بلوغ بازار، ریسک مدل «ساختن» را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد.

۲.۵. مزایا و معایب کیفی مدل «ساختن»

• مزایا: کنترل مستقیم و روزانه بر فرآیندهای مالی؛ هم‌سویی کامل تیم داخلی با فرهنگ و اهداف استراتژیک بیمارستان؛ حفظ داده‌های حساس مالی و بیماران در داخل سازمان؛ انعطاف‌پذیری بیشتر در تغییر اولویت‌ها و وظایف تیم.^۴۹
• معایب: هزینه‌های ثابت بالا (حقوق، مزایا، فناوری) صرف نظر از عملکرد؛ اتکای محدود به دانش یک تیم کوچک و ریسک «دانش جزیره‌ای»؛ ریسک بالای خطاهای پرهزینه ناشی از عدم تخصص کافی در مواجهه با قوانین پیچیده بیمه‌ای؛ کند بودن منحنی یادگیری و زمان‌بر بودن فرآیند توانمندسازی.^۴۹

جدول ۱: برآورد هزینه کل مالکیت (TCO) سالانه برای تیم RCM داخلی (۳ نفره)

ردیف هزینه	شرح هزینه	برآورد هزینه سالانه (ریال)	ملاحظات و منبع داده
۱. هزینه‌های مستقیم (حقوق و مزایا)
	مدیر ارشد RCM/مالی	$۵,۴۰۰,۰۰۰,۰۰۰$	برآورد میانگین ماهانه ۴۵ میلیون تومان ۱۷
	کارشناس ارشد درآمد و اسناد	$۳,۰۰۰,۰۰۰,۰۰۰$	برآورد ماهانه (با مزایا) ۲۵ میلیون تومان
	کارشناس کدگذاری پزشکی	$۲,۴۰۰,۰۰۰,۰۰۰$	برآورد ماهانه (با مزایا) ۲۰ میلیون تومان
	مزایای قانونی (عیدی، سنوات، بیمه و…)	$۳,۲۰۰,۰۰۰,۰۰۰$	برآورد ۳۰٪ مازاد بر حقوق پایه
	جمع هزینه‌های مستقیم	$۱۴,۰۰۰,۰۰۰,۰۰۰$
۲. هزینه‌های غیرمستقیم استخدام (CPH)
	هزینه جذب و استخدام (سالانه ۱ نیرو)	$۳۶۰,۰۰۰,۰۰۰$	برآورد ۳۶ میلیون تومان به ازای هر استخدام ۲۱ با فرض نرخ خروج سالانه
	جمع هزینه‌های استخدام	$۳۶۰,۰۰۰,۰۰۰$
۳. هزینه‌های آموزش و توسعه
	دوره‌های تخصصی (کدگذاری، قوانین)	$۳۰۰,۰۰۰,۰۰۰$	برآورد هزینه دوره‌های آموزشی ۶ برای ۳ نفر
	جمع هزینه‌های آموزش	$۳۰۰,۰۰۰,۰۰۰$
۴. هزینه‌های فناوری و زیرساخت
	نگهداری/لایسنس HIS یا نرم‌افزار RCM	$۱,۵۰۰,۰۰۰,۰۰۰$	هزینه پشتیبانی سالانه نرم‌افزارهای یکپارچه ۲۶
	هزینه‌های سربار (سخت‌افزار، فضا)	$۵۰۰,۰۰۰,۰۰۰$
	جمع هزینه‌های فناوری	$۲,۰۰۰,۰۰۰,۰۰۰$
۵. هزینه‌های مدیریت و نظارت
	زمان صرف‌شده توسط مدیران ارشد	$۴۰۰,۰۰۰,۰۰۰$	هزینه زمان مدیرعامل و مدیر بیمارستان برای نظارت بر تیم ۲۰
	جمع هزینه‌های مدیریت	$۴۰۰,۰۰۰,۰۰۰$
مجموع TCO سالانه (برآورد)		$۱۷,۰۶۰,۰۰۰,۰۰۰$	این مبلغ، هزینه ثابت بیمارستان است، قبل از بازیابی حتی یک ریال کسورات.

---

بخش ۳: تحلیل مدل «خریدن»: ساختار هزینه‌ها و خدمات برون‌سپاری RCM

مدل «خریدن» تخصص، یک طیف گسترده از خدمات را شامل می‌شود که هرکدام ساختار هزینه و ریسک متفاوتی دارند. درک این مدل‌ها برای جلوگیری از انتخاب یک راه‌حل نامناسب حیاتی است.

۳.۱. طیف خدمات: از مشاوره مقطعی تا برون‌سپاری کامل

1. مشاوره پروژه‌ای (Consulting): این مدل شامل استخدام یک شرکت مشاور برای یک دوره زمانی مشخص با هدفی معین است: عارضه‌یابی، بازطراحی فرآیندها، و آموزش تیم داخلی. در این مدل، مشاور «اجرا» نمی‌کند، بلکه «توانمند» می‌سازد.^۱۲ خدمات می‌تواند شامل «افزایش بهره‌وری نیروی انسانی»، «بازبینی کتاب ارزش نسبی» و «تحلیل هزینه-فایده خدمات جدید» باشد.^۲۲
2. برون‌سپاری کامل RCM (Full Outsourcing): در این مدل، بیمارستان کل فرآیند یا بخش عمده‌ای از آن (از پذیرش، بررسی استحقاق، کدگذاری، صدور صورتحساب تا پیگیری وصول) را به یک شرکت ثالث واگذار می‌کند.^۱۴ شرکت برون‌سپار به عنوان بخش درآمد بیمارستان عمل می‌کند.
3. برون‌سپاری بخشی (Partial/Component Outsourcing): این مدل هوشمندانه، تنها یک بخش خاص و پر-اصطکاک را برون‌سپاری می‌کند. رایج‌ترین نمونه، واگذاری «وصول مطالبات معوق» (Debt Collection) است، جایی که شرکت ثالث به طور تخصصی بر روی پرونده‌های قدیمی و پیچیده که تیم داخلی در وصول آن‌ها ناموفق بوده است، تمرکز می‌کند.^۱

۳.۲. تشریح مدل‌های قیمت‌گذاری و دام‌های پنهان آن

هزینه برون‌سپاری معمولاً در سه مدل اصلی ارائه می‌شود که هرکدام دارای یک «دام پنهان» در هم‌سویی منافع هستند:

1. مدل درصدی (Percentage of Collections):
   • تعریف: پرداخت درصدی از درآمد خالص وصول شده توسط شرکت. این درصد در بازارهای بین‌المللی معمولاً بین ۳٪ تا ۱۰٪ ^۵۵ و گاهی تا ۱۵٪ ^۵۷ متغیر است.
   • مزایا: هم‌سویی ظاهری منافع. شرکت مشاور تا زمانی که پولی برای بیمارستان وصول نکند، درآمدی کسب نمی‌کند. ریسک مالی اولیه برای بیمارستان پایین است.
   • دام پنهان (عدم هم‌سویی بلندمدت): این مدل، مشاور را به شدت به سمت «میوه‌های دم‌دست» (Low-Hanging Fruit) – یعنی وصول مطالبات ساده و پرونده‌های با مبلغ بالا – سوق می‌دهد. اما انگیزه کافی برای انجام کار سخت و ریشه‌ای (مانند اصلاح فرآیندهای پذیرش، آموزش پزشکان برای ثبت دقیق مستندات، یا جنگیدن برای پرونده‌های کم‌مبلغ و پیچیده) ایجاد نمی‌کند. در واقع، موفقیت کامل مشاور در اصلاح ریشه‌ای فرآیندها، منجر به کاهش کسورات در آینده و در نتیجه، کاهش درآمد درصدی خودِ مشاور می‌شود!
2. مدل هزینه ثابت (Fixed-Fee / Retainer):
   • تعریف: پرداخت مبلغی ثابت و ماهانه (Retainer) در ازای مجموعه‌ای مشخص از خدمات.^۱۳
   • مزایا: شفافیت بودجه‌ای کامل. بیمارستان دقیقاً می‌داند که چقدر هزینه خواهد کرد.
   • دام پنهان (عدم هم‌سویی عملکردی): ریسک عدم هم‌سویی کامل. پس از دریافت هزینه ثابت، انگیزه مشاور برای تلاش حداکثری و صرف ساعات کاری نامتعارف برای وصول مطالبات پیچیده، کاهش می‌یابد. این مدل تمام ریسک عملکرد را بر دوش بیمارستان قرار می‌دهد.
3. مدل هزینه به ازای هر مطالبه (Per-Claim Fee):
   • تعریف: پرداخت مبلغی ثابت (مثلاً ۱ تا ۱۰ دلار در بازارهای جهانی) به ازای هر پرونده یا مطالبه ارسالی.^۵۶
   • مزایا: مناسب برای خدمات استاندارد، پرحجم و قابل پیش‌بینی (مانند بررسی اولیه استحقاق).
   • دام پنهان (کمیت به جای کیفیت): این مدل، شرکت برون‌سپار را تشویق می‌کند تا «تعداد» پرونده‌های ارسالی را به حداکثر برساند، نه «کیفیت» و «درصد وصولی» آن‌ها را. ارسال سریع پرونده‌های ناقص صرفاً برای ثبت در آمار، مغایر با اهداف RCM است.

۳.۳. هزینه‌ها و ریسک‌های پنهان برون‌سپاری در ایران

مدل «خریدن» نیز دارای TCO پنهان است که اغلب در محاسبات اولیه نادیده گرفته می‌شود:

• هزینه‌های نظارت و مدیریت قرارداد: برون‌سپاری به معنای «رها کردن» نیست. بیمارستان باید یک تیم داخلی (هرچند کوچک اما بسیار متخصص) را صرفاً برای نظارت بر عملکرد پیمانکار، حسابرسی فاکتورها، و اطمینان از رعایت مفاد قرارداد اختصاص دهد.^۵۸ این هزینه مدیریت، اغلب فراموش می‌شود.
• هزینه‌های پنهان (Hidden Fees): بسیاری از قراردادها دارای هزینه‌های اضافی هستند که در مذاکرات اولیه شفاف نمی‌شوند: هزینه‌های یکپارچه‌سازی نرم‌افزار پیمانکار با HIS بیمارستان، هزینه‌های گزارش‌دهی سفارشی، یا جریمه‌های سنگین خروج پیش از موعد از قرارداد.^۴۹
• ریسک‌های امنیتی و حریم خصوصی داده: واگذاری داده‌های حساس بیماران و اطلاعات مالی بیمارستان به یک شرکت ثالث، یک ریسک امنیتی و اعتباری عظیم است.^۱۵ این ریسک در محیط ایران، که با «کمبود نهاد مشخص برای پیگیری و نظارت بر فریلنسرها» و «کیفیت پایین کار نهایی» توصیف شده است، به شدت افزایش می‌یابد.^۶۲
• تجارب ناموفق برون‌سپاری در نظام سلامت ایران: تاریخچه برون‌سپاری خدمات در بیمارستان‌های ایران، مملو از تجارب هشداردهنده است. برون‌سپاری خدمات پرستاری در دهه ۸۰ به دلیل عدم رضایت مردم و مسئولین «موفقیت‌آمیز نبود».^۱۵ همچنین، برون‌سپاری خدمات نظافت در برخی موارد منجر به «استانداردهای پایین‌تر پاکیزگی» و «افزایش نرخ عفونت‌های بیمارستانی» شده است.^۱۵ این تجارب نشان می‌دهد که مدل «خریدن» در ایران با ریسک ذاتی «افت کیفیت» و «عدم تعهد پیمانکار» مواجه است.

۳.۴. پارادوکس کنترل و مسئولیت

بزرگترین ریسک استراتژیک برون‌سپاری RCM، «پارادوکس کنترل و مسئولیت» است.^۱۵ بیمارستان با برون‌سپاری، «کنترل مدیریتی مستقیم» بر فرآیندها، نحوه تعامل با بیماران، و اولویت‌بندی پرونده‌ها را از دست می‌دهد.^۴۹ اما همزمان، «مسئولیت کامل» قانونی، اخلاقی و اعتباری را حفظ می‌کند.

اگر شرکت برون‌سپار در محاسبات فرانشیز بیمار خطا کند، اطلاعات حساس بیمار را فاش سازد، یا با روش‌های غیراخلاقی اقدام به وصول مطالبات نماید، این «اعتبار» بیمارستان است که آسیب می‌بیند و این «بیمارستان» است که باید در برابر نهادهای نظارتی و قانونی پاسخگو باشد. در محیط حقوقی و نظارتی ایران که با چالش‌هایی مانند «کمبود دانش درباره فرآیند سپردن کارها» و «کیفیت پایین کار نهایی» مواجه است ^۶۲، این ریسک مالی و اعتباری پنهان می‌تواند به سادگی هرگونه صرفه‌جویی هزینه‌ای ناشی از برون‌سپاری را خنثی کند.

---

بخش ۴: ماتریس مقایسه جامع: تحلیل هزینه-فایده و بازگشت سرمایه (ROI)

برای تصمیم‌گیری مبتنی بر داده، باید هر دو مدل «ساختن» و «خریدن» را بر اساس شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs) یکسان و در یک چارچوب زمانی مشخص ارزیابی کرد.

۴.۱. تعریف کارت امتیازی: KPIs حیاتی برای RCM

موفقیت هر استراتژی RCM (داخلی یا خارجی) باید با مجموعه‌ای از شاخص‌های استاندارد جهانی و بومی‌سازی‌شده برای ایران سنجیده شود. این شاخص‌ها عبارتند از:

شاخص‌های مالی کلیدی:

• متوسط دوره وصول مطالبات (Days in Accounts Receivable – DSO): میانگین تعداد روزهایی که طول می‌کشد تا هزینه یک خدمت، وصول شود.^۲ هدف، کاهش این شاخص (در حالت ایده‌آل به زیر ۵۰ روز) برای بهبود نقدینگی است.
• نرخ کسورات بیمه‌ای (Denial Rate): درصد مطالباتی که توسط بیمه‌گران رد می‌شوند.^۲ این، حیاتی‌ترین KPI در اکوسیستم ایران است و هدف، رساندن آن به زیر ۵٪ است.
• نرخ مطالبات پاک (Clean Claim Rate): درصد مطالباتی که در اولین ارسال، بدون هیچ نقصی، توسط بیمه پذیرفته می‌شوند.^۶۳ نرخ بالای ۹۵٪ نشان‌دهنده سلامت فرآیندهای پذیرش و کدگذاری است.
• هزینه وصول (Cost to Collect): کل هزینه‌های فرآیند RCM (اعم از TCO تیم داخلی یا کارمزد برون‌سپاری) تقسیم بر کل درآمد وصولی.^۶۳ این شاخص، «مقرون‌به‌صرفه بودن» را به طور مستقیم اندازه‌گیری می‌کند.

شاخص‌های عملیاتی کلیدی:

• تأخیر در ثبت صورتحساب (Charge Lag): میانگین زمان (بر حسب روز یا ساعت) بین ارائه خدمت بالینی به بیمار و ثبت هزینه آن در سیستم مالی.^۶۳ تأخیر بالا منجر به افزایش DSO و افزایش ریسک خطا می‌شود.
• نرخ وصول در محل خدمت (POS Collection Rate): درصد فرانشیز و هزینه‌های سهم بیمار که در زمان پذیرش (Front-End) از بیمار دریافت می‌شود.^۶۴ افزایش این شاخص، DSO را به شدت کاهش می‌دهد.
• دقت کدگذاری (Coding Accuracy): درصد پرونده‌هایی که پس از ممیزی، مشخص می‌شود به درستی کدگذاری شده‌اند.^۶۷ هدف باید بالای ۹۵٪ باشد، زیرا خطاهای کدگذاری ریشه اصلی بسیاری از کسورات هستند.

۴.۲. سناریوهای بازگشت سرمایه (ROI) مبتنی بر مطالعات موردی

مطالعات موردی، پتانسیل بازگشت سرمایه را در هر دو مدل نشان می‌دهند:

• مطالعه موردی ۱ (ایران – مشاوره) ^۱۶: همانطور که ذکر شد، یک مداخله مشاوره‌ای (آموزش) منجر به «افزایش ۲۵ درصدی درآمد» از طریق کاهش نشت درآمد شد. این نشان‌دهنده ROI بسیار سریع و بالای مدل «خرید» تخصص، حتی در قالب یک مشاوره کوتاه‌مدت است.
• مطالعه موردی ۲ (بین‌المللی – برون‌سپاری) ^۶۸: یک مرکز ارتوپدی با برون‌سپاری RCM توانست نرخ کسورات را ۲۵٪ کاهش دهد و جریان نقدی را ۱۸٪ در همان سال اول بهبود بخشد. این نیز ROI سریع مدل «خرید» را تأیید می‌کند.
• مطالعه موردی ۳ (بین‌المللی – فناوری) ^۶۹: بیمارستان OhioHealth با پیاده‌سازی اتوماسیون در RCM (که معمولاً توسط شرکت‌های برون‌سپار پیشرو ارائه می‌شود)، نرخ کسورات خود را ۴۲٪ کاهش داد. بیمارستان Providence Health با همین رویکرد، از ۱۸ میلیون دلار کسورات بالقوه جلوگیری کرد.

تحلیل این موارد نشان می‌دهد که بازگشت سرمایه ناشی از «خریدن» تخصص و فناوری، بسیار سریع، قابل توجه و معمولاً در کمتر از ۱۲ ماه محقق می‌شود. در مقابل، ROI مدل «ساختن»، کندتر، غیرقابل پیش‌بینی‌تر و به شدت مشروط به موفقیت بلندمدت در آموزش، مدیریت تغییر فرهنگی، و غلبه بر چالش‌های فناورانه HIS است.

۴.۳. جدول ۲: سناریوی ۳ ساله تحلیل ROI: «ساختن» در مقابل «خریدن»

برای کمی‌سازی این تصمیم، یک سناریوی شبیه‌سازی‌شده ۳ ساله برای یک بیمارستان فرضی ارائه می‌شود.

مفروضات سناریو:

• درآمد سالانه قابل مطالبه: ۱۰,۰۰۰ میلیارد ریال
• وضعیت موجود: نرخ کسورات فعلی ۱۵٪ (نشت درآمد سالانه: ۱,۵۰۰ میلیارد ریال)
• هزینه مدل «ساختن» (TCO): ۱۷ میلیارد ریال سالانه (از جدول ۱، ثابت)
• هزینه مدل «خریدن» (برون‌سپاری): ۸٪ از درآمد خالص وصول شده (یک مدل درصدی رایج ^۵۵)

شاخص (ارقام به میلیارد ریال)	سال اول	سال دوم	سال سوم
مدل «ساختن» (تیم داخلی)
TCO (هزینه ثابت)	(۱۷)	(۱۷)	(۱۷)
نرخ کسورات (هدف)	۱۲٪ (بهبود آهسته)	۸٪	۶٪ (بهینه)
نشت درآمد	(۱,۲۰۰)	(۸۰۰)	(۶۰۰)
درآمد بازیابی‌شده (نسبت به ۱۵٪)	۳۰۰	۷۰۰	۹۰۰
بازده خالص (بازیابی – TCO)	۲۸۳	۶۸۳	۸۸۳
مدل «خریدن» (برون‌سپاری)
نرخ کسورات (هدف)	۷٪ (بهبود سریع)	۷٪	۷٪ (ثبات)
نشت درآمد	(۷۰۰)	(۷۰۰)	(۷۰۰)
درآمد بازیابی‌شده (نسبت به ۱۵٪)	۸۰۰	۸۰۰	۸۰۰
درآمد خالص وصولی (کل – نشت)	۹,۳۰۰	۹,۳۰۰	۹,۳۰۰
هزینه برون‌سپاری (۸٪ از وصولی)	(۷۴۴)	(۷۴۴)	(۷۴۴)
بازده خالص (بازیابی – هزینه)	۵۶	۵۶	۵۶

تحلیل جدول:

این شبیه‌سازی، دوراهی استراتژیک را به وضوح نشان می‌دهد:

• مدل «خریدن» (برون‌سپاری): یک راه‌حل «سریع» (Quick Win) است. در سال اول، به سرعت نرخ کسورات را به نصف کاهش می‌دهد، اما بخش عمده‌ای از درآمد بازیابی‌شده (۸۰۰ میلیارد) صرف پرداخت کارمزد سنگین خود (۷۴۴ میلیارد) می‌شود. این مدل، جریان نقدی را تثبیت می‌کند اما در بلندمدت بسیار گران است.
• مدل «ساختن» (تیم داخلی): یک «سرمایه‌گذاری بلندمدت» است. در سال اول، به دلیل TCO ثابت و منحنی یادگیری کند تیم، بازدهی کمتری نسبت به مدل «خریدن» دارد (۲۸۳ در مقابل ۵۶، اما توجه شود که مدل خریدن هزینه بسیار بالاتری دارد). اما از سال دوم به بعد، با توانمند شدن تیم و کاهش نرخ کسورات به زیر سطح برون‌سپاری، به طور تصاعدی «مقرون‌به‌صرفه‌تر» می‌شود و در سال سوم، بازدهی خالص آن (۸۸۳) بسیار بیشتر از مدل برون‌سپاری (۵۶) است.

نتیجه‌گیری سناریو: مدل «خریدن» برای بیمارستانی که در آستانه ورشکستگی است و نیاز به نقدینگی فوری دارد، مناسب است. مدل «ساختن» برای بیمارستانی که توانایی سرمایه‌گذاری و تحمل TCO اولیه را دارد و به دنبال پایداری بلندمدت است، بسیار مقرون‌به‌صرفه‌تر خواهد بود.

۴.۴. جدول ۳: کارت امتیازی مقایسه‌ای KPIها در دو مدل

شاخص کلیدی عملکرد (KPI)	وضعیت موجود (Baseline)	مدل «ساختن» (تأثیر مورد انتظار)	مدل «خریدن» (تأثیر مورد انتظار)
DSO (دوره وصول)	۹۰+ روز	کاهش تدریجی (کند)	کاهش سریع (کوتاه‌مدت)
Clean Claim Rate	۷۰٪	بهبود تدریجی (وابسته به آموزش)	بهبود سریع (وابسته به فناوری)
Denial Rate (کسورات)	۱۵٪	کاهش تدریجی (به زیر ۶٪ در ۳ سال)	کاهش سریع (به ۷٪ در ۱ سال)
Cost to Collect	نامشخص	بالا در ابتدا، کم در انتها (ثابت)	بالا و متغیر (وابسته به درآمد)
Charge Lag (تأخیر ثبت)	۴۸+ ساعت	بهبود کند (وابسته به فرهنگ‌سازی)	بهبود کند (خارج از کنترل مشاور)
Coding Accuracy	۸۰٪	بهبود تدریجی (وابسته به آموزش)	بهبود سریع (تخصص اصلی)
Data Security Risk	متوسط (ریسک داخلی)	پایین (کنترل داخلی) ۱۵	بسیار بالا (ریسک ثالث) ۱۵
Staff Morale	پایین (ناامیدی)	بالا (احساس توانمندی) یا پایین (مقاومت)	پایین (ترس از جایگزینی) ۱۵
Flexibility	پایین	بالا (تغییر سریع اولویت‌ها)	پایین (محدود به قرارداد) ۴۹

---

بخش ۵: چارچوب تصمیم‌گیری استراتژیک برای مدیران بیمارستان

هیچ‌یک از دو مدل «ساختن» یا «خریدن» به طور مطلق برتر نیست. انتخاب صحیح، به ویژگی‌های منحصربه‌فرد، مقیاس، بلوغ فناوری و اهداف مالی خود بیمارستان بستگی دارد. این بخش، یک چارچوب ارزیابی ۴ عاملی را برای کمک به تصمیم‌گیری ارائه می‌دهد.

۵.۱. عامل ۱: اندازه و مقیاس بیمارستان (Size & Scale)

این، اساسی‌ترین عامل است. بیمارستان‌های کوچک (مثلاً کمتر از ۱۰۰ تخت) و کلینیک‌های تخصصی، حجم مطالبات (Claim Volume) پایینی دارند. این حجم پایین، TCO سنگین (بیش از ۱۷ میلیارد ریال طبق جدول ۱) برای استخدام یک تیم سه‌نفره متخصص داخلی را به هیچ وجه توجیه نمی‌کند. برای این مراکز، مدل «خریدن» (برون‌سپاری) به دلیل تبدیل هزینه‌های ثابت به متغیر، تقریباً همیشه مقرون‌به‌صرفه‌تر است.^۷۰ در مقابل، بیمارستان‌های بزرگ (بیش از ۲۰۰ تخت) و شبکه‌های درمانی، هم حجم مطالبات کافی برای توجیه TCO را دارند و هم منابع لازم برای اجرای مدل «ساختن» یا «ترکیبی».

۵.۲. عامل ۲: بلوغ فناوری و وضعیت فعلی HIS

همانطور که در بخش ۲ تحلیل شد، موفقیت مدل «ساختن» مستقیماً به سلامت زیرساخت فناوری اطلاعات بستگی دارد.^۷۰ اگر بیمارستان دارای یک HIS قدیمی، جزیره‌ای، ناکارآمد و مملو از داده‌های کثیف (Dirty Data) است و با مقاومت شدید پرسنل در برابر استفاده از آن مواجه است ^۳۱، استخدام یک تیم RCM داخلی، اتلاف کامل منابع خواهد بود. در این سناریو، مدل «خریدن» (برون‌سپاری) ارجحیت دارد، زیرا شرکت‌های برون‌سپار معتبر، معمولاً فناوری، پلتفرم و ابزارهای تحلیلی خود را به همراه می‌آورند و HIS معیوب بیمارستان را (تا حدی) دور می‌زنند. اگر بیمارستان قبلاً در یک HIS یکپارچه و مدرن سرمایه‌گذاری سنگین کرده است، مدل «ساختن» برای بهره‌برداری حداکثری از آن سرمایه‌گذاری، منطقی‌تر است.

۵.۳. عامل ۳: اهداف مالی (جریان نقدینگی در مقابل ظرفیت‌سازی)

اولویت‌های مالی استراتژیک بیمارستان، تعیین‌کننده مسیر است ^۵۰:

• اگر هدف اصلی، بقای کوتاه‌مدت، کاهش سریع هزینه‌های سربار، و تبدیل هزینه‌های ثابت پرسنلی به هزینه‌های متغیر عملیاتی است، مدل «خریدن» (برون‌سپاری) راه‌حل است. این مدل، نقدینگی را سریع‌تر آزاد می‌کند (همانطور که در مطالعه ^۶۸ با ۱۸٪ بهبود جریان نقدی در سال اول نشان داده شد).
• اگر هدف اصلی، سرمایه‌گذاری بلندمدت، ایجاد دانش و شایستگی پایدار سازمانی، و کنترل کامل بر فرآیندهای مالی است، مدل «ساختن» (استخدام داخلی) راه‌حل است. این مدل، یک دارایی استراتژیک برای سازمان ایجاد می‌کند، هرچند در کوتاه‌مدت پرهزینه‌تر است.

۵.۴. عامل ۴: پیچیدگی خدمات بالینی (Clinical Complexity)

پیچیدگی RCM تابعی از پیچیدگی خدمات بالینی است.^۷۰ یک بیمارستان عمومی با خدمات روتین، فرآیند کدگذاری و صدور صورتحساب نسبتاً ساده‌ای دارد. اما یک بیمارستان فوق تخصصی (مانند مراکز انکولوژی، قلب، یا جراحی‌های پیچیده مغز و اعصاب)، با کدهای پزشکی بسیار پیچیده، قوانین بیمه‌ای خاص و داروهای گران‌قیمت سر و کار دارد. در این موارد، «ساختن» تخصص در سطح جهانی در داخل سازمان بسیار دشوار و پرهزینه است. در این سناریو، «خریدن» تخصص از یک شرکت مشاور که منحصراً در آن حوزه تخصصی فعالیت می‌کند و به ده‌ها بیمارستان مشابه خدمت می‌دهد، معمولاً کارآمدتر و مقرون‌به‌صرفه‌تر است.

۵.۵. جدول ۴: چک‌لیست ارزیابی آمادگی بیمارستان (ماتریس تصمیم‌گیری)

مدیران می‌توانند از این چک‌لیست برای ارزیابی وضعیت فعلی خود و انتخاب مسیر بهینه استفاده کنند.

عامل ارزیابی	تمایل به «ساختن» (امتیاز بالا)	امتیاز (۱ تا ۵)	تمایل به «خریدن» (امتیاز پایین)
۱. مقیاس و حجم	بیمارستان بزرگ (۲۰۰+ تخت) با حجم مطالبات بالا	امتیاز دهید	بیمارستان کوچک (<۱۰۰ تخت) یا کلینیک
۲. بلوغ HIS	HIS یکپارچه، مدرن و با داده‌های پاک ۷۰	امتیاز دهید	HIS قدیمی، جزیره‌ای و داده‌های نامعتبر ۳۱
۳. تخصص داخلی	تیم مالی قوی و آشنا به RCM در حال حاضر وجود دارد	امتیاز دهید	کمبود شدید تخصص RCM و کدگذاری
۴. اولویت مالی	هدف: سرمایه‌گذاری بلندمدت و ایجاد ظرفیت ۵۰	امتیاز دهید	هدف: نقدینگی فوری و کاهش هزینه ثابت ۷۰
۵. پیچیدگی خدمات	خدمات عمومی و روتین	امتیاز دهید	خدمات فوق تخصصی و پیچیده ۷۰
۶. فرهنگ سازمانی	آماده برای تغییر و یادگیری مستمر ۳۵	امتیاز دهید	مقاوم در برابر تغییر و بدبینی سازمانی ۳۴
مجموع امتیازات:		(جمع امتیازات)
تحلیل امتیاز:	امتیاز بالا (۲۴-۳۰): سازمان شما آماده «ساختن» است.		امتیاز پایین (۶-۱۲): «خریدن» راه‌حل بهتری است.
	امتیاز متوسط (۱۳-۲۳): راه‌حل «ترکیبی» (بخش ۷) توصیه می‌شود.

---

بخش ۶: مدیریت ریسک و استراتژی‌های پیاده‌سازی (چگونه در هر دو مسیر موفق شویم)

اتخاذ تصمیم، تنها نیمی از مسیر است. شکست در «اجرا» می‌تواند هر دو مدل «ساختن» یا «خریدن» را به گزینه‌هایی زیان‌ده تبدیل کند.

۶.۱. مسیر «ساختن»: چالش‌های فرهنگی و فناورانه

موفقیت در استخدام داخلی، بیش از آنکه یک چالش مالی باشد، یک چالش «مدیریت تغییر» (Change Management) است.^۳۵

• غلبه بر مقاومت سازمانی: تیم RCM برای موفقیت، نیازمند همکاری کامل بخش‌های بالینی است. پزشکان باید مستندات را کامل ثبت کنند، پرستاران باید خدمات را به درستی وارد کنند و واحد پذیرش باید اطلاعات بیمه را دقیقاً دریافت کند. این فرآیندها اغلب با «بدبینی سازمانی» و مقاومت پرسنلی مواجه می‌شوند که RCM را یک بارِ کاری اضافی و بوروکراتیک می‌بینند.^۳۴ رهبری ارشد باید به طور مستقیم وارد عمل شده و این تحول را راهبری کند.
• توانمندسازی به جای کنترل: تیم RCM داخلی نباید به عنوان «پلیس مالی» یا «ممیز» در سازمان دیده شود. نقش آن‌ها باید به عنوان «توانمندساز درآمدی» بازتعریف شود؛ تیمی که به بخش‌های بالینی کمک می‌کند تا درآمدی را که استحقاق آن را دارند، به طور کامل وصول کنند.

۶.۲. مسیر «خریدن»: هنر قراردادنویسی و بحران نظارت

شکست در مدل برون‌سپاری تقریباً همیشه ناشی از «قرارداد ضعیف» و «نظارت ضعیف‌تر» است.

• درس عبرت حیاتی از ایران ^۵۸: یک مطالعه موردی دقیق در یک بیمارستان نظامی در تهران، پیامدهای فاجعه‌بار برون‌سپاریِ مدیریت‌نشده را نشان می‌دهد. این مطالعه به صراحت نتیجه‌گیری کرد که برون‌سپاری در آن بیمارستان، به دلیل «عدم نظارت کافی و مستمر» و «نبود بخش خصوصی متعهد»، عملاً زیان‌ده شده و هزینه‌ای بیشتر از مدل داخلی (استخدام مستقیم) به بیمارستان تحمیل کرده است.
• هنر قراردادنویسی (فراتر از قیمت): قرارداد برون‌سپاری RCM، مهم‌ترین سند مالی بیمارستان خواهد بود.^۵۱ این قرارداد (که نمونه‌های چارچوب آن در ^۷۴ یافت می‌شود) باید شامل موارد زیر باشد:
  1. شرح دقیق خدمات (Scope of Work – SOW): تعریف شفاف تمام مسئولیت‌ها.
  2. توافق‌نامه سطح خدمات (SLAs): تعهدات کمی مبتنی بر KPIs بخش ۴. (مثال: تعهد پیمانکار به کاهش نرخ کسورات به زیر ۵٪ در ۶ ماه).
  3. جرائم شفاف (Penalties): جرائم مالی واضح در صورت عدم دستیابی به SLAهای توافق‌شده.
  4. امنیت داده و محرمانگی: بندهای حقوقی بسیار قوی برای حفاظت از داده‌های بیمار.
• الزام ایجاد تیم نظارتی داخلی: پارادوکس برون‌سپاری موفق در این است که نیازمند یک تیم داخلی قوی‌تر (هرچند کوچک‌تر) برای مدیریت پیمانکار، حسابرسی مستمر عملکرد، و اطمینان از رعایت SLAها است.^۵۹ واگذاری RCM به امید حذف کامل دغدغه‌های مدیریتی، دستورالعملی قطعی برای شکست است.

---

بخش ۷: جمع‌بندی مدیریتی و توصیه نهایی: فراتر از دوگانگی و ارائه مدل ترکیبی

۷.۱. پاسخ نهایی به «مقرون‌به‌صرفه‌تر»

هیچ پاسخ واحدی برای تمام بیمارستان‌ها وجود ندارد، اما بر اساس تحلیل‌های TCO و ROI، می‌توان به نتایج زیر دست یافت:

• برای بیمارستان کوچک (< ۱۰۰ تخت) یا بیمارستان‌های فاقد HIS یکپارچه:مدل «خریدن» (برون‌سپاری کامل) به دلیل TCO بسیار بالای «ساختن» یک تیم متخصص و زیرساخت فناوری، تقریباً همیشه مقرون‌به‌صرفه‌تر است.
• برای بیمارستان بزرگ (> ۲۰۰ تخت) با HIS یکپارچه و فرهنگ آماده تغییر:مدل «ساختن» (تیم داخلی) در بلندمدت (بیش از ۳ سال)، به شرط سرمایه‌گذاری سنگین اولیه در آموزش و مدیریت تغییر، پتانسیل مقرون‌به‌صرفه‌تر بودن را دارد (همانطور که در جدول ۲ نشان داده شد).

۷.۲. راه‌حل بهینه: معرفی «مدل ترکیبی» (Hybrid Model)

با توجه به ریسک‌های بالای هر دو مدلِ خالص در ایران (ریسک شکست فناورانه و فرهنگی در مدل «ساختن» ^۳۱؛ و ریسک نظارتی، افت کیفیت و عدم تعهد پیمانکار در مدل «خریدن» ^۱۵)، راه‌حل بهینه، استراتژیک و مقرون‌به‌صرفه برای اکثر بیمارستان‌های متوسط تا بزرگ ایران، یک مدل ترکیبی و فازبندی‌شده است:

1. فاز ۱: مشاوره (Consult): با مدل «خریدن» آغاز کنید، اما نه برون‌سپاری کامل. یک شرکت مشاور معتبر ^۱۲ را در یک پروژه کوتاه‌مدت و با هزینه ثابت (Fixed-Fee) استخدام کنید. مأموریت این تیم، صرفاً عارضه‌یابی (Audit) برای شناسایی نقاط دقیق نشت درآمد، بازمهندسی فرآیند (Re-engineering) ^۸۰، و آموزش هدفمند و فشرده تیم‌های داخلی (پذیرش، پرستاری، پزشکان و مالی) است.^۲۲
2. فاز ۲: ساختن (Build): پس از اتمام فاز مشاوره، فرآیندهای بازطراحی‌شده را توسط تیم داخلیِ آموزش‌دیده و توانمندشده، «اجرا» کنید. این مدل، دانش را به سازمان تزریق کرده و آن را حفظ می‌کند و TCO بلندمدت مدل «ساختن» را به دست می‌آورد.
3. فاز ۳: برون‌سپاری هوشمند (Smartsource): بخش‌های بسیار تخصصی، زمان‌بر، یا پر-اصطکاک را که جزو شایستگی‌های اصلی بیمارستان نیستند، برون‌سپاری کنید. بهترین مثال، واگذاری مطالبات معوق بسیار قدیمی (بیش از ۱۸۰ روز) یا پیگیری‌های حقوقی پیچیده کسورات به شرکت‌های تخصصی وصول مطالبات است.^۸۱

این مدل ترکیبی، مزایای هر دو جهان را ترکیب می‌کند: تخصص و سرعت مدل «خریدن» را در فاز اول، و کنترل، پایداری و مقرون‌به‌صرفه بودن بلندمدت مدل «ساختن» را در فاز دوم به دست می‌آورد.

۷.۳. توصیه‌های نهایی برای مدیریت ارشد

1. تصمیم «ساختن» یا «خریدن» یک تصمیم صرفاً مالی نیست، بلکه یک تصمیم استراتژیک درباره موازنه میان «کنترل» در مقابل «تخصص» است.
2. قبل از هرگونه استخدام گسترده یا عقد قرارداد برون‌سپاری بلندمدت، ابتدا در یک «ممیزی مستقل چرخه درآمد» (RCM Audit) سرمایه‌گذاری کنید. غیرممکن است که راه‌حل درستی را انتخاب کنید، در حالی که هنوز تشخیص دقیقی از محل نشت درآمد (خواه در پذیرش، کدگذاری، مستندات بالینی، یا پیگیری بیمه) ندارید.
3. موفقیت در هر یک از این مدل‌ها، نه به کارشناس داخلی یا شرکت مشاور، بلکه به تعهد و مشارکت مستقیم مدیریت ارشد بیمارستان در «تحول مالی» ^۵ و رهبری فرآیند دشوار «مدیریت تغییر» بستگی دارد.^۳۴