محور حیاتی مالی: تحلیل استراتژیک نقش کدگذاری پزشکی در پیشگیری از زیان درآمد بیمارستان

بخش ۱: خونریزی مالی: نگاهی عمیق به کسورات بیمارستانی

کسورات بیمارستانی، پدیده‌ای که در ظاهر یک مسئله حسابداری به نظر می‌رسد، در عمل یکی از جدی‌ترین تهدیدها برای پایداری مالی و کیفیت خدمات در مراکز درمانی ایران است. این پدیده صرفاً یک اختلاف حساب جزئی نیست، بلکه نمایانگر یک شکاف عمیق بین ارزش خدمات ارائه‌شده و درآمد واقعی بیمارستان‌ها است که می‌تواند توانایی آن‌ها را برای ارائه مراقبت‌های ایمن و مؤثر به شدت تضعیف کند. درک ابعاد، علل و پیامدهای این “خونریزی مالی” اولین گام ضروری برای تدوین هرگونه راهبرد مؤثر جهت مقابله با آن است.

۱.۱. تعریف «کسورات»: شکاف میان خدمت و بازپرداخت

در ساده‌ترین تعریف، «کسورات» به تفاوت ریالی میان مبلغی که بیمارستان باید در قبال ارائه خدمت (بر اساس تعرفه‌های مصوب) دریافت کند و مبلغی که عملاً توسط سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت می‌شود، اطلاق می‌گردد.^۱ این تعریف، هرچند دقیق است، اما عمق مسئله را به طور کامل آشکار نمی‌سازد. کسورات یک تخفیف توافقی یا کاهش هزینه برنامه‌ریزی‌شده نیست؛ بلکه یک

زیان غیرمنتظره و تحمیلی است که مستقیماً از درآمد ناخالص بیمارستان کسر می‌شود. این زیان ناشی از عدم انطباق صورت‌حساب‌های ارسالی با قوانین، مقررات و الزامات مستندسازی سازمان‌های بیمه‌گر است. در واقع، سازمان بیمه‌گر با اعمال کسورات، ادعا می‌کند که شواهد کافی برای پرداخت کامل هزینه یک خدمت خاص، مطابق با اسناد و مدارک ارائه‌شده، وجود ندارد. این موضوع، بار اثبات صحت و کامل بودن فرآیند درمان و ثبت آن را به طور کامل بر دوش بیمارستان قرار می‌دهد و هرگونه نقص یا ابهام در این فرآیند، به جریمه‌ای مالی تحت عنوان کسورات منجر می‌شود.

۱.۲. کمی‌سازی بحران: تأثیر مالی سرسام‌آور بر بیمارستان‌ها

برای درک کامل وخامت اوضاع، باید از تعاریف کیفی فراتر رفته و به تحلیل داده‌های کمی پرداخت. مطالعات انجام‌شده در نظام سلامت ایران، ابعاد نگران‌کننده این بحران مالی را به وضوح نشان می‌دهند. کسورات اعمال‌شده بر صورت‌حساب‌ها می‌تواند بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از کل درآمد یک بیمارستان را شامل شود.^۲ چنین رقمی برای هر سازمانی، به‌ویژه مراکز درمانی که با حاشیه سود پایین و هزینه‌های عملیاتی بالا مواجه هستند، فاجعه‌بار است. این به آن معناست که بیمارستان‌ها به ازای هر ۱۰۰ واحد پولی خدمتی که ارائه می‌دهند، در سناریوی خوش‌بینانه ۱۰ و در سناریوی بدبینانه تا ۳۰ واحد پولی آن را از دست می‌دهند.

تحلیل‌های دقیق‌تر در سطح هر پرونده، این تصویر کلان را ملموس‌تر می‌کند. یک پژوهش جامع نشان داده است که میانگین هزینه کسورات اعمال‌شده به ازای هر پرونده بستری معادل ۳,۸۷۳,۷۲۳ ریال است که این مبلغ به تنهایی ۵.۵ درصد از کل هزینه همان پرونده را تشکیل می‌دهد.^۲ این ارقام نشان می‌دهند که کسورات یک پدیده نادر و محدود به موارد خاص نیست، بلکه یک چالش سیستماتیک و فراگیر است که بر بخش قابل توجهی از پرونده‌های بیمارستانی تأثیر می‌گذارد.

این فشار مالی در بستری از محدودیت‌های ساختاری نظام سلامت، اهمیت مضاعفی می‌یابد. بیمارستان‌ها، به‌ویژه در بخش دولتی، با چالش‌های متعددی از جمله بودجه‌های محدود، تأخیر در پرداخت مطالبات توسط سازمان‌های بیمه‌گر و هزینه‌های روزافزون ناشی از تورم و فناوری‌های جدید پزشکی دست و پنجه نرم می‌کنند.^۳ در چنین شرایطی، از دست دادن بخش قابل توجهی از درآمد به دلیل کسورات، صرفاً یک مشکل مالی نیست، بلکه تهدیدی مستقیم برای بقای سازمان و کیفیت خدمات آن است. این زیان درآمدی مستقیماً به کاهش توانایی بیمارستان برای سرمایه‌گذاری در تجهیزات پزشکی نوین، حفظ نیروی انسانی متخصص و تأمین دارو و ملزومات مصرفی باکیفیت منجر می‌شود. بنابراین، مسئله کسورات از یک موضوع اداری-مالی فراتر رفته و به یک بحران استراتژیک تبدیل می‌شود که بر ایمنی و سلامت بیماران تأثیر مستقیم دارد.

۱.۳. دو روی سکه کسورات: زیان‌های آشکار در مقابل زیان‌های پنهان

تحلیل کسورات بیمارستانی معمولاً بر «کسورات آشکار» (کسورات آشکار) متمرکز است؛ یعنی مبالغی که توسط کارشناسان سازمان‌های بیمه‌گر از صورت‌حساب‌های ارسالی کسر می‌شود.^۱ این موارد شامل خطاهای مستندسازی، عدم انطباق با تعرفه‌ها یا نقص در مدارک است. با این حال، یک منبع زیان بسیار بزرگ‌تر و موذیانه‌تر وجود دارد که اغلب در تحلیل‌ها نادیده گرفته می‌شود: زیان‌های پنهان ناشی از خدمات ارائه‌شده‌ای که هرگز صورت‌حساب نمی‌شوند.

یک یافته تحقیقاتی تکان‌دهنده نشان می‌دهد که به طور متوسط، احتمال عدم ثبت حداقل یک خدمت ارائه‌شده در پرونده پزشکی بیمار، ۸۷ درصد است.^۲ این آمار به این معناست که در قریب به ۹ مورد از هر ۱۰ پرونده، بیمارستان خدمتی را ارائه داده است که به دلیل نقص در فرآیند ثبت، هرگز به مرحله کدگذاری و ارسال برای بیمه نمی‌رسد. این یک زیان کامل، قطعی و غیرقابل بازگشت است که حتی پیش از آغاز فرآیند حسابرسی توسط بیمه رخ می‌دهد. این “خونریزی داخلی” مالی، بسیار خطرناک‌تر از کسورات آشکار است، زیرا کاملاً نامرئی است و در گزارش‌های مالی استاندارد منعکس نمی‌شود. مدیران بیمارستان ممکن است بر روی بازگرداندن کسورات اعمال‌شده توسط بیمه تمرکز کنند، در حالی که بخش بزرگ‌تری از درآمد بالقوه به دلیل عدم ثبت اولیه خدمات، برای همیشه از دست رفته است.

این واقعیت، پارادایم مدیریت درآمد بیمارستان را به کلی تغییر می‌دهد. تمرکز صرف بر مدیریت denials (ردی‌ها) و تجدیدنظرخواهی از سازمان‌های بیمه‌گر، یک راهبرد واکنشی و ناکافی است. راهبرد مؤثر باید رویکردی پیشگیرانه داشته باشد و نقطه آغاز آن نه در واحد درآمد یا اسناد پزشکی، بلکه در بالین بیمار و در لحظه ارائه و ثبت خدمت باشد. تا زمانی که فرآیندهای مستندسازی بالینی به گونه‌ای اصلاح نشوند که از ثبت دقیق و کامل تمام خدمات ارائه‌شده اطمینان حاصل شود، بیمارستان‌ها به طور سیستماتیک به ارائه خدمات رایگان و بدون ثبت ادامه خواهند داد و بخش قابل توجهی از پتانسیل درآمدی خود را محقق نخواهند کرد. بنابراین، مبارزه با کسورات باید از مبارزه با زیان‌های پنهان آغاز شود.

بخش ۲: کالبدشکافی یک کسور: علل ریشه‌ای در مستندسازی بالینی

هرچند کدگذاری نادرست به عنوان عامل مستقیم بسیاری از کسورات شناخته می‌شود، اما این تنها آخرین حلقه از زنجیره‌ای است که اغلب در اولین حلقه خود، یعنی مستندسازی بالینی، شکسته می‌شود. کدگذاری دقیق، فرآیندی است که به شدت به کیفیت و کمیت داده‌های ورودی خود وابسته است. بدون وجود مستندات پزشکی کامل، دقیق، خوانا و منطبق با استانداردها، حتی ماهرترین کدگذاران نیز قادر به تخصیص کدهای صحیح نخواهند بود. بنابراین، ریشه‌یابی علل کسورات، ناگزیر ما را به بررسی عمیق نواقص موجود در فرآیند مستندسازی بالینی رهنمون می‌سازد.

۲.۱. اصل بنیادین: مستندسازی به مثابه منبع حقیقت برای صورت‌حساب

اصل اساسی در نظام بازپرداخت خدمات سلامت این است که پرداخت هزینه‌ها توسط سازمان‌های بیمه‌گر، منحصراً بر اساس داده‌های ثبت‌شده در پرونده پزشکی بیمار صورت می‌گیرد.^۴ پرونده پزشکی صرفاً یک سند بالینی برای ثبت سیر درمان نیست؛ بلکه یک سند حقوقی و مالی است که به عنوان تنها مبنای قابل استناد برای توجیه هزینه‌های ایجادشده عمل می‌کند. به عبارت دیگر، از دیدگاه بیمه، “اگر خدمتی ثبت نشده باشد، گویی هرگز ارائه نشده است”.

این اصل، ارتباطی مستقیم و جدایی‌ناپذیر میان کیفیت مستندسازی و صحت کدگذاری ایجاد می‌کند. مطالعات متعدد تأکید می‌کنند که “کدگذاری بالینی صحیح، مستلزم مستندسازی باکیفیت در پرونده پزشکی است”.^۵ این بدان معناست که هرگونه ابهام، تناقض، نقص یا ناخوانا بودن در مستندات، مستقیماً به خطا در کدگذاری و در نهایت به کسورات منجر خواهد شد. کدگذار پزشکی مترجمی است که زبان بالینی ثبت‌شده توسط پزشکان و پرستاران را به زبان استاندارد کدها برمی‌گرداند. اگر متن اصلی (مستندات) ناقص یا مبهم باشد، ترجمه (کدگذاری) نیز ناگزیر نادرست خواهد بود.

۲.۲. فهرستی از نارسایی‌های حیاتی در مستندسازی

تحلیل جامع مطالعات انجام‌شده در بیمارستان‌های ایران، مجموعه‌ای از نواقص پرتکرار در مستندسازی را آشکار می‌سازد که به طور مستقیم به اعمال کسورات منجر می‌شوند. این نارسایی‌ها را می‌توان در سه حوزه اصلی طبقه‌بندی کرد:

نارسایی‌های مرتبط با پزشک:

این دسته از خطاها که بیشترین تأثیر را در ایجاد کسورات دارند، شامل موارد زیر است:

• فقدان دستور پزشک: عدم وجود دستور کتبی پزشک برای تجویز داروها، درخواست آزمایش‌ها، رادیولوژی یا مشاوره‌ها، یکی از شایع‌ترین و قطعی‌ترین دلایل رد هزینه آن خدمت است.^۱
• گزارش‌های ناقص یا مبهم: شرح عمل‌های جراحی که به صورت کلی، ناخوانا، بدون جزئیات کافی یا با دست‌خط بد نوشته شده‌اند، امکان کدگذاری دقیق عمل انجام‌شده را از بین می‌برند و منجر به کسورات در حق‌العمل جراح و بیهوشی می‌شوند.^۱
• نقص در احراز هویت: عدم وجود مهر و امضای پزشک معالج، جراح یا متخصص بیهوشی در برگه‌های مربوطه (مانند دستورات پزشک، شرح عمل و گزارش بیهوشی) یا مغایرت امضاها، سندیت مدرک را زیر سؤال برده و دلیلی برای عدم پرداخت است.^۱
• تناقضات اطلاعاتی: ثبت اطلاعات متناقض در بخش‌های مختلف پرونده، مانند عدم تطابق ساعت شروع و پایان عمل جراحی بین گزارش جراح، متخصص بیهوشی و منشی اتاق عمل، اعتبار کل فرآیند را مخدوش می‌کند.^۱

نارسایی‌های مرتبط با پرستاری:

نقش تیم پرستاری در تکمیل زنجیره مستندسازی حیاتی است و نواقص در این حوزه نیز می‌تواند منجر به کسورات شود:

• عدم تأیید اجرای دستورات: عدم ثبت و تأیید اجرای دستورات پزشک (مانند تزریق دارو، استفاده از لوازم مصرفی یا انجام پانسمان) در گزارش پرستاری، این شبهه را برای بیمه ایجاد می‌کند که خدمت مورد نظر علی‌رغم دستور پزشک، انجام نشده است.^۱
• عدم تطابق گزارش‌ها: ناهمخوانی بین دستورات پزشک، گزارش پرستاری و نسخ دارویی، یکی از دلایل اصلی کسورات در حوزه دارو و لوازم مصرفی است.^۷
• مستندات مخدوش یا ناخوانا: هرگونه خط‌خوردگی یا مخدوش بودن گزارش پرستاری بدون اصلاح و امضای مجدد، از اعتبار آن می‌کاهد.^۱

نارسایی‌های اداری و سیستمی:

این دسته از خطاها به فرآیندهای کلی ثبت و نگهداری اسناد مربوط می‌شوند:

• اشکال در اسناد پایه: مخدوش بودن تاریخ یا تاریخ اعتبار برگه‌های بیمه، یکی از ابتدایی‌ترین و در عین حال رایج‌ترین دلایل کسورات است.^۱
• استفاده از اختصارات غیر استاندارد: به کار بردن اختصارات نامفهوم یا غیرمجاز در پرونده، ریسک تفسیر نادرست توسط کدگذاران و حسابرسان بیمه را افزایش می‌دهد و می‌تواند منجر به خطا شود.^۸
• خطا در ثبت اطلاعات پایه: اشتباه در درج تاریخ بستری و ترخیص بیمار، مستقیماً بر محاسبه هزینه اقامت تأثیر گذاشته و منجر به کسورات می‌شود.^۷

این فهرست جامع نشان می‌دهد که فرآیند مستندسازی یک فعالیت چندوجهی است که نیازمند دقت و هماهنگی بین تمامی اعضای کادر درمان و اداری است. هرگونه ضعف در هر یک از این حلقه‌ها، کل زنجیره را تضعیف کرده و در نهایت به زیان مالی برای بیمارستان منجر می‌شود.

۲.۳. عنصر انسانی: شکاف دانشی میان کادر درمان و الزامات بیمه

یکی از یافته‌های کلیدی و تکرارشونده در تمامی پژوهش‌ها این است که بخش عمده‌ای از خطاهای مستندسازی، ناشی از آشنا نبودن کادر درمانی با الزامات مستندسازی سازمان‌های بیمه‌گر است.^۷ این مسئله یک شکاف فرهنگی و دانشی عمیق را آشکار می‌سازد. از دیدگاه یک پزشک یا پرستار، هدف اصلی از مستندسازی، تضمین تداوم مراقبت، ارتباط با سایر اعضای تیم درمانی و ایجاد یک رکورد پزشکی-قانونی برای دفاع در برابر قصور احتمالی است. در این پارادایم، جزئیاتی مانند خوانا بودن امضا، تطابق دقیق ساعت‌ها یا ذکر توجیه برای هر خدمت، ممکن است در اولویت‌های بعدی قرار گیرند.

در مقابل، از دیدگاه یک سازمان بیمه‌گر، پرونده پزشکی یک فاکتور یا صورت‌حساب است که باید معیارهای اعتبارسنجی بسیار دقیقی را برآورده کند. هر خدمت باید به وضوح توجیه، دستور داده شده، اجرا شده و تأیید شده باشد. این “برخورد فرهنگ‌ها” میان دنیای بالینی و دنیای مالی، ریشه اصلی بسیاری از مشکلات است. یادداشت “از نظر بالینی کافی” یک پزشک، اغلب از “نظر مالی ناقص” است.

این مشکل در بیمارستان‌های آموزشی، جایی که دانشجویان و رزیدنت‌ها بخش قابل توجهی از فرآیند مستندسازی را انجام می‌دهند، تشدید می‌شود. این افراد ممکن است به دلیل کم‌تجربگی یا عدم احساس مسئولیت مستقیم در قبال پیامدهای مالی، دقت لازم را در تکمیل پرونده‌ها به کار نبرند.^۷ این واقعیت نشان می‌دهد که مشکل، صرفاً یک خطای فردی یا clerical error نیست، بلکه یک ضعف سیستمیک است که از نظام آموزش پزشکی آغاز می‌شود. تا زمانی که اصول مستندسازی برای بازپرداخت مالی به عنوان یک صلاحیت حرفه‌ای کلیدی در برنامه‌های درسی پزشکی و پرستاری گنجانده نشود، بیمارستان‌ها ناچار خواهند بود به طور مداوم با پیامدهای این شکاف دانشی مقابله کنند. راه حل پایدار، نه صرفاً برگزاری کارگاه‌های آموزشی در بیمارستان، بلکه ایجاد یک تغییر بنیادین در فرهنگ و آموزش حرفه‌ای کادر درمان است تا مستندسازی دقیق را نه یک بار اضافی، بلکه بخشی جدایی‌ناپذیر از مسئولیت حرفه‌ای خود بدانند.

در ادامه، جدول زیر به صورت خلاصه، انواع کسورات بیمارستانی و علل ریشه‌ای آن‌ها را بر اساس یافته‌های پژوهشی طبقه‌بندی می‌کند:

جدول ۱: طبقه‌بندی کسورات بیمارستانی و علل ریشه‌ای آن‌ها

رده کسورات	علت مشخص	شواهد پژوهشی	پرسنل اصلی درگیر
نقص مستندسازی	فقدان دستور پزشک برای دارو	۴: ۴۲۷ مورد کسورات دارو به دلیل فقدان دستور پزشک	پزشک معالج
	فقدان جواب آزمایش یا رادیولوژی در پرونده	۴: ۲۱۹۵ مورد کسورات آزمایش، ۱۰۸۶ مورد کسورات رادیولوژی	پزشک، بخش پاراکلینیک
	نقص در گزارش عمل جراحی (ناخوانا، کلی، بدون جزئیات)	۱: ۴۲۹ مورد کسورات به دلیل نقص در گزارش عمل	جراح، رزیدنت
	فقدان مهر و امضای پزشک/جراح/متخصص بیهوشی	۱: ۳۲۲ مورد کسورات بیهوشی به دلیل نقص مهر و امضا	پزشک، جراح، متخصص بیهوشی
	عدم تطابق اطلاعات بین گزارش‌های مختلف (جراح، بیهوشی)	۱: عدم تطابق مدت زمان عمل ثبت‌شده	جراح، متخصص بیهوشی، منشی اتاق عمل
	عدم تأیید اجرای دستورات در گزارش پرستاری	۷: عدم تأیید مصرف دارو و لوازم توسط پرستار	پرستار
خطای کدگذاری	عدم ثبت کدهای پروسیجرهای انجام‌شده	۱: عدم ثبت کد بیمه‌ای پروسیجر	کدگذار پزشکی
	عدم تطابق کدهای ثبت‌شده با شرح عمل	۱: مغایرت کد با شرح عمل	کدگذار پزشکی، جراح
	کدگذاری غلط اعمال جراحی	۷: یکی از دلایل اصلی کسورات حق‌العمل	کدگذار پزشکی
خطای اداری	مخدوش بودن تاریخ یا اعتبار برگه بیمه	۱: نسخ فاقد اعتبار یا تاریخ مخدوش	پرسنل پذیرش، پزشک
	اشتباه در محاسبه تعرفه‌ها یا اضافه درخواستی	۱۱: خطا در محاسبه، اضافه درخواستی مغایر با تعرفه	واحد درآمد، حسابداری
	نقص مدارک پرونده هنگام ارسال	۱۰: نقص مدارک به عنوان یکی از عوامل کسورات	واحد اسناد پزشکی

این جدول به وضوح نشان می‌دهد که پیشگیری از کسورات یک مسئولیت مشترک است و نیازمند یک رویکرد یکپارچه و هماهنگ در سراسر بیمارستان است. هر بخش و هر فردی در زنجیره مراقبت و صورت‌حساب، نقشی حیاتی در حفظ سلامت مالی سازمان ایفا می‌کند.

بخش ۳: هسته اصلی مسئله: چگونه خطاهای کدگذاری مستقیماً درآمد بیمارستان را از بین می‌برند

پس از عبور از مرحله مستندسازی، فرآیند کدگذاری به عنوان پل ارتباطی میان خدمات بالینی و بازپرداخت مالی عمل می‌کند. در این مرحله، تمام تشخیص‌ها، اقدامات و خدمات ارائه‌شده به بیمار، به کدهای استاندارد بین‌المللی و ملی ترجمه می‌شوند. این کدها زبان مشترکی را میان بیمارستان و سازمان‌های بیمه‌گر ایجاد می‌کنند و مبنای اصلی محاسبه و پرداخت هزینه‌ها هستند. هرگونه خطا، ابهام یا نادرستی در این فرآیند ترجمه، می‌تواند به طور مستقیم و فوری منجر به کاهش درآمد، تأخیر در پرداخت یا رد کامل صورت‌حساب شود.

۳.۱. زبان بازپرداخت: مروری بر سیستم‌های کدگذاری حیاتی

برای درک عمیق خطاهای کدگذاری، ابتدا باید با ابزارهای اصلی این فرآیند آشنا شد. در نظام سلامت ایران، دو سیستم کدگذاری نقشی محوری ایفا می‌کنند:

• طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD-10): این سیستم که توسط سازمان بهداشت جهانی تدوین شده، یک استاندارد جهانی برای طبقه‌بندی بیماری‌ها، علائم، نشانه‌ها، یافته‌های غیرطبیعی و علل خارجی آسیب‌ها است.^۱۲ در فرآیند صورت‌حساب، کدهای ICD-10 دلیل پزشکی (Medical Necessity) برای ارائه خدمات را توجیه می‌کنند. به عبارت دیگر، این کدها به این سؤال پاسخ می‌دهند که “چرا” بیمار تحت مراقبت قرار گرفته است. صحت و دقت در انتخاب این کدها برای اثبات لزوم انجام اقدامات درمانی به بیمه، حیاتی است.^۹
• کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (RVU): این کتاب، که مرجع ملی برای تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی در ایران است، برای هر خدمت تشخیصی و درمانی یک کد منحصر به فرد و یک ارزش نسبی (ضریب کای) تعیین می‌کند.^۱۵ این سیستم، مبنای اصلی محاسبه هزینه‌ها است و به این سؤال پاسخ می‌دهد که “چه خدمتی” برای بیمار انجام شده است. درآمد بیمارستان مستقیماً به صحت انتخاب و اعمال این کدها بستگی دارد. ابزارهای دیجیتالی مانند اپلیکیشن “درآمد یار” نیز برای تسهیل دسترسی و محاسبه دقیق این تعرفه‌ها طراحی شده‌اند.^۱۷

این دو سیستم در کنار یکدیگر، داستان کامل مراقبت از بیمار را برای پرداخت‌کننده روایت می‌کنند: بیمار به دلیل تشخیص X (کد ICD-10) تحت اقدام Y (کد RVU) قرار گرفت. هرگونه ناهماهنگی یا خطا در این روایت، منجر به کسورات می‌شود.

۳.۲. طبقه‌بندی خطاهای کدگذاری با تأثیر بالا

خطاهای کدگذاری می‌توانند اشکال مختلفی داشته باشند، اما برخی از آن‌ها به دلیل تکرار بالا یا تأثیر مالی قابل توجه، اهمیت بیشتری دارند. تحلیل پژوهش‌ها یک طبقه‌بندی مشخص از این خطاها را ارائه می‌دهد:

• عدم کدگذاری (Non-Coding) و کدگذاری ناقص (Under-Coding): این ساده‌ترین و در عین حال مخرب‌ترین نوع خطا است. در این حالت، خدمتی که در پرونده مستند شده، به دلیل غفلت یا اشتباه کدگذار، اصلاً کدگذاری نمی‌شود.^۱ نتیجه این خطا، از دست رفتن ۱۰۰ درصد درآمد مربوط به آن خدمت است. این خطا ارتباط مستقیمی با زیان‌های پنهان ذکر شده در بخش اول دارد.
• عدم تطابق کد با خدمت (Code-Service Mismatch): در این سناریو، یک کد به خدمت تخصیص داده می‌شود، اما این کد با شرح دقیق خدمت در مستندات بالینی (مانند شرح عمل جراحی یا گزارش پاتولوژی) مطابقت ندارد.^۱ به عنوان مثال، کد یک عمل جراحی ساده برای یک پروسیجر پیچیده که در شرح عمل به تفصیل توضیح داده شده، ثبت می‌شود. این مغایرت یکی از دلایل کلاسیک برای رد صورت‌حساب توسط حسابرسان بیمه است، زیرا پرداخت بر اساس کد انجام می‌شود، اما توجیه آن بر اساس مستندات است.
• کدگذاری نادرست جراحی و اقدامات پیچیده: این حوزه به دلیل ارزش مالی بالای خدمات، یکی از کانون‌های اصلی کسورات است. خطاها در این بخش شامل موارد زیر است:
  • انتخاب کد اشتباه: تخصیص یک کد کاملاً اشتباه به یک عمل جراحی، که می‌تواند منجر به پرداخت بسیار کمتر یا رد کامل آن شود.^۷
  • خطا در اعمال کدهای تعدیلی (Modifiers): بسیاری از اقدامات پیچیده، به‌ویژه در جراحی، نیازمند استفاده از کدهای تعدیلی هستند که شرایط خاص عمل (مانند انجام همزمان چند پروسیجر، عمل دو طرفه، یا تکرار یک پروسیجر) را مشخص می‌کنند. عدم استفاده صحیح از این کدها می‌تواند ارزش نسبی خدمت را به شدت تغییر دهد.^۱۶
  • مطالعه موردی جراحی ارتوپدی: جراحی ارتوپدی به دلیل تنوع بسیار زیاد اقدامات، نیاز مکرر به کدهای تعدیلی متعدد و پیچیدگی‌های آناتومیک، به عنوان یکی از رشته‌های با بالاترین میزان کسورات شناخته می‌شود.^۱۶ پیچیدگی محاسبه ضرایب در صورت انجام چند عمل همزمان، شباهت ظاهری کدها برای خدمات مختلف و مبهم بودن برخی شروح در کتاب ارزش نسبی، ریسک خطا را به شدت افزایش می‌دهد. این نشان می‌دهد که خطاهای کدگذاری به صورت تصادفی توزیع نمی‌شوند، بلکه در حوزه‌هایی با پیچیدگی بالا و ارزش مالی زیاد متمرکز می‌شوند. این تمرکز، تأثیر مالی هر خطا را دوچندان می‌کند. یک اشتباه در کدگذاری یک عمل جراحی پیچیده ستون فقرات، می‌تواند معادل زیان ناشی از صدها خطای جزئی در خدمات آزمایشگاهی باشد. این درک، به مدیران بیمارستان اجازه می‌دهد تا تلاش‌های خود برای بهبود کیفیت کدگذاری (مانند آموزش و ممیزی) را به صورت هدفمند بر روی این حوزه‌های پرخطر و پردرآمد متمرکز کنند تا بیشترین بازگشت سرمایه را به دست آورند.
• فقدان ویژگی (Lack of Specificity): استفاده از کدهای عمومی و غیراختصاصی (مثلاً “درد قفسه سینه، نامشخص”) در حالی که مستندات پرونده، تشخیص دقیق‌تری (مثلاً “آنژین صدری ناپایدار”) را پشتیبانی می‌کند. کدهای اختصاصی‌تر معمولاً توجیه بهتری برای انجام خدمات گران‌قیمت‌تر ارائه می‌دهند و عدم استفاده از آن‌ها می‌تواند منجر به رد هزینه خدمات مرتبط شود.

۳.۳. خطر «کدسازی»: کدگذاری نادرست عمدی برای کسب سود

در کنار خطاهای سهوی، پدیده‌ای به نام «کدسازی» (Kodsazi) یا Upcoding نیز وجود دارد که به معنای انتخاب عمدی کدهایی با ارزش بالاتر از خدمت ارائه‌شده، به منظور افزایش درآمد بیمارستان است.^۱۸ این عمل، که در تقابل با کدگذاری ناقص (Under-Coding) قرار دارد، یک استراتژی پرخطر و غیراخلاقی برای ایجاد «درآمدهای کاذب» است.

این پدیده را نباید صرفاً به عنوان یک تخلف فردی نگریست، بلکه می‌توان آن را یک پاسخ سیستمیک به فشارهای مالی شدیدی دانست که در بخش اول به آن اشاره شد. زمانی که بیمارستان‌ها برای بقای خود با چالش‌های جدی مواجه هستند و نظام پرداخت پیچیده و گاهی ناکافی است، انگیزه برای “بازی با سیستم” افزایش می‌یابد. با این حال، پیامدهای این کار بسیار جدی است.

اثبات تفاوت میان خطای سهوی و «کدسازی» عمدی بسیار دشوار است، زیرا پزشک یا بیمارستان همواره می‌توانند ادعا کنند که ملاحظات بالینی و پیچیدگی وضعیت بیمار، انتخاب کدهای بالاتر را توجیه می‌کرده است.^۱۸ با این وجود، در صورت کشف توسط سازمان‌های بیمه‌گر یا نهادهای نظارتی، این عمل می‌تواند منجر به جریمه‌های سنگین، بازپرداخت مبالغ اضافه‌دریافتی، ممیزی‌های گسترده و حتی فسخ قرارداد با بیمه‌ها شود. مهم‌تر از همه، این کار به اعتبار و اعتماد جامعه به نظام سلامت آسیب جدی وارد می‌کند.

بنابراین، راه حل مقابله با «کدسازی»، تنها اقدامات تنبیهی نیست. سیاست‌گذاران باید به این مسئله نیز بپردازند که آیا ساختار تعرفه‌ها و مکانیسم‌های پرداخت، به اندازه کافی شفاف، منصفانه و متناسب با هزینه‌های واقعی ارائه خدمات هست یا خیر. اصلاح نظام پرداخت به گونه‌ای که بیمارستان‌ها بتوانند از طریق ارائه خدمات باکیفیت و کدگذاری صحیح به پایداری مالی دست یابند، بهترین راه برای کاهش انگیزه برای روی آوردن به چنین روش‌های پرخطری است.

در نهایت، چه ناشی از خطای سهوی باشد و چه ناشی از قصد، کدگذاری نادرست یک مانع بزرگ بر سر راه سلامت مالی بیمارستان‌ها است. این خطاها نه تنها باعث از دست رفتن درآمد می‌شوند، بلکه هزینه‌های اداری را برای پیگیری، تجدیدنظر و اصلاح صورت‌حساب‌ها افزایش می‌دهند و منابع ارزشمندی را که باید صرف مراقبت از بیمار شود، هدر می‌دهند.

بخش ۴: تقویت چرخه درآمد: یک چارچوب استراتژیک برای تعالی در کدگذاری

پس از تحلیل عمیق مشکل کسورات و ریشه‌های آن در مستندسازی و کدگذاری، اکنون زمان ارائه یک نقشه راه عملی و جامع برای مقابله با این چالش فرا رسیده است. راه حل، یک اقدام واحد یا یک اصلاح جزئی نیست، بلکه نیازمند یک چارچوب استراتژیک چندلایه است که سه حوزه کلیدی را هدف قرار می‌دهد: عامل انسانی، فرآیندهای سیستمی و اصلاحات کلان ملی. این رویکرد یکپارچه، بیمارستان‌ها را قادر می‌سازد تا از یک مدل واکنشی “مدیریت رد صورت‌حساب” به یک مدل پیشگیرانه “تضمین یکپارچگی درآمد” حرکت کنند.

۴.۱. راه حل عامل انسانی: سرمایه‌گذاری بر روی افراد و همکاری

پشت هر سند و هر کد، یک انسان قرار دارد. بنابراین، هر راه حل پایداری باید با توانمندسازی و هماهنگ‌سازی نیروی انسانی آغاز شود.

• آموزش کادر بالینی: آموزش باید فراتر از یادآوری‌های کلیشه‌ای باشد. بیمارستان‌ها باید برنامه‌های آموزشی اجباری و مستمری را برای تمام کادر بالینی (پزشکان، پرستاران، و به‌ویژه رزیدنت‌ها) طراحی کنند. این دوره‌ها باید به طور صریح، ارتباط مستقیم میان کیفیت مستندسازی آن‌ها را با سلامت مالی بیمارستان و بودجه بخش خودشان نشان دهند.^۷ وقتی یک جراح متوجه می‌شود که یک گزارش عمل ناقص، مستقیماً به کاهش درآمد بخش جراحی و عدم توانایی در خرید تجهیزات جدید منجر می‌شود، انگیزه او برای بهبود مستندسازی به شدت افزایش می‌یابد.
• آموزش و تخصص‌گرایی کدگذاران: دنیای کدگذاری پزشکی پویا و در حال تغییر است. کدگذاران باید به طور مداوم در مورد آخرین به‌روزرسانی‌های سیستم‌های ICD، کتاب ارزش نسبی ملی و دستورالعمل‌های خاص هر سازمان بیمه‌گر، آموزش ببینند.^۱۹ علاوه بر این، تشویق به تخصص‌گرایی در حوزه‌های پیچیده و پردرآمد مانند جراحی‌های قلب، ارتوپدی یا انکولوژی، می‌تواند دقت کدگذاری را در این زمینه‌های پرخطر به طور چشمگیری افزایش دهد.
• ایجاد پل ارتباطی میان پزشک و کدگذار: یکی از بزرگ‌ترین موانع بر سر راه کدگذاری دقیق، دیوارهای سازمانی میان بخش بالینی و بخش اداری است. باید فرآیندهای ارتباطی ساختاریافته و منظمی ایجاد شود تا کدگذاران بتوانند ابهامات موجود در پرونده را پیش از ارسال صورت‌حساب، مستقیماً با پزشک معالج در میان بگذارند. این تعامل دوطرفه، که می‌تواند از طریق سیستم‌های پیام‌رسان داخلی HIS یا جلسات منظم صورت گیرد، برای حل موارد پیچیده و اطمینان از تطابق کامل کد با نیت بالینی پزشک، حیاتی است.^۲۲

۴.۲. تقویت سیستمیک: ساخت یک فرآیند مقاوم

علاوه بر توانمندسازی افراد، باید فرآیندهایی طراحی شوند که به طور سیستماتیک از بروز خطا جلوگیری کرده و کیفیت را تضمین کنند.

• ایجاد واحد یکپارچگی درآمد (Revenue Integrity): بیمارستان‌ها باید یک کمیته یا واحد چندتخصصی (شامل نمایندگانی از پزشکان، پرستاران، اسناد پزشکی، کدگذاری، و امور مالی) تشکیل دهند. وظیفه این واحد، نظارت فعال و مستمر بر کل چرخه درآمد، از لحظه پذیرش بیمار تا دریافت کامل وجه، و شناسایی و رفع نقاط ضعف فرآیند است.^۱۱ این واحد، مغز متفکر استراتژی پیشگیری از کسورات خواهد بود.
• اجرای ممیزی‌های داخلی دقیق: نمی‌توان چیزی را که اندازه‌گیری نمی‌شود، مدیریت کرد. انجام ممیزی‌های داخلی منظم و سیستماتیک بر روی صحت کدگذاری، امری ضروری است. این ممیزی‌ها باید به صورت هدفمند بر روی خدمات پرخطر، پرهزینه و پرتکرار متمرکز شوند تا بیشترین تأثیر را داشته باشند.^۲۳ نتایج این ممیزی‌ها نباید برای تنبیه افراد، بلکه باید برای شناسایی نیازهای آموزشی و ارائه بازخورد سازنده به کدگذاران و پزشکان استفاده شود.
• استفاده هوشمندانه از فناوری – HIS به عنوان یک ابزار دفاعی: سیستم اطلاعات بیمارستان (HIS) نباید صرفاً یک بایگانی الکترونیکی باشد، بلکه باید به یک ابزار فعال برای پیشگیری از خطا تبدیل شود.
  • ماژول‌های دستیار کدگذاری: پیاده‌سازی ماژول‌های کمک‌کدگذاری و قوانین اعتبارسنجی در HIS می‌تواند بسیاری از خطاهای رایج را به صورت آنی شناسایی و به کاربر هشدار دهد.^۱۶
  • یادآورهای هوشمند: سیستم می‌تواند برای یادآوری موارد ناقص مانند فقدان امضا، دستورات تأییدنشده یا گزارش‌های تکمیل‌نشده، هشدارهای خودکار برای کادر درمان ارسال کند.^۲۶
  • اتوماسیون محاسبات پیچیده: برای حوزه‌هایی مانند جراحی، HIS می‌تواند به گونه‌ای برنامه‌ریزی شود که کدهای تعدیلی پیچیده را بر اساس داده‌های ورودی به صورت خودکار محاسبه کند و خطای انسانی را به حداقل برساند.^۱۶

۴.۳. یک نقشه راه ملی برای اصلاح: استانداردسازی و نوسازی

در حالی که بیمارستان‌ها می‌توانند اقدامات داخلی مؤثری انجام دهند، حل پایدار مشکل کسورات نیازمند اصلاحات در سطح کلان و ملی است.

• تسریع در پیاده‌سازی کدینگ یکپارچه ملی: وجود سیستم‌های کدگذاری متعدد و ناهماهنگ برای خدمات، داروها و تجهیزات پزشکی، منشأ بسیاری از ابهامات و خطاها است. طرح‌های ملی در حال اجرا برای ایجاد یک کدینگ یکپارچه و واحد برای تمام اجزای نظام سلامت، یک گام استراتژیک و حیاتی است.^۲۵ این استانداردسازی، زبان مشترک و شفافی را میان تمام ذی‌نفعان (بیمارستان‌ها، بیمه‌ها، وزارت بهداشت) ایجاد کرده و زمینه را برای کاهش چشمگیر خطاها فراهم می‌کند.
• گذار به سمت نظام‌های پرداخت آینده‌نگر (مانند DRG): نظام پرداخت فعلی در ایران عمدتاً گذشته‌نگر (Fee-for-Service) است. گذار به سمت نظام‌های پرداخت آینده‌نگر مانند گروه‌های تشخیصی مرتبط (DRG)، که در آن پرداخت به بیمارستان بر اساس کدهای تشخیصی و درمانی از پیش تعیین می‌شود، اهمیت مستندسازی و کدگذاری دقیق را به مسئله مرگ و زندگی برای بیمارستان تبدیل می‌کند.^۲۲ در چنین سیستمی، هرگونه کدگذاری نادرست مستقیماً به دریافت پول کمتر از هزینه واقعی منجر می‌شود و قوی‌ترین انگیزه را برای تعالی در فرآیندهای مستندسازی و کدگذاری ایجاد می‌کند.

این چارچوب جامع نشان می‌دهد که غلبه بر چالش کسورات، نیازمند یک تحول فرهنگی، فرآیندی و فناورانه است. این یک مسیر طولانی است، اما با سرمایه‌گذاری بر روی آموزش، ایجاد فرآیندهای هوشمند و حمایت از اصلاحات ملی، بیمارستان‌ها می‌توانند این خونریزی مالی را متوقف کرده و منابع حیاتی خود را برای تحقق مأموریت اصلی‌شان، یعنی ارائه مراقبت‌های باکیفیت به بیماران، حفظ کنند.

جدول زیر، چارچوب استراتژیک پیشنهادی برای پیشگیری از خطاهای کدگذاری با تأثیر بالا را به صورت خلاصه ارائه می‌دهد:

جدول ۲: چارچوب استراتژیک برای پیشگیری از خطاهای کدگذاری با تأثیر بالا

نوع خطای پرخطر	علت ریشه‌ای	راه حل پیشگیرانه – عامل انسانی	راه حل پیشگیرانه – فرآیند و فناوری
کدگذاری نادرست پروسیجر جراحی	عدم تخصص کدگذار، مستندات مبهم جراح	آموزش تخصصی کدگذاران در حوزه‌های جراحی، برگزاری کارگاه‌های مشترک برای جراحان و کدگذاران	ممیزی فصلی ۱۰ کد جراحی پرتکرار و پرهزینه، پیاده‌سازی ماژول دستیار کدگذاری جراحی در HIS
عدم تطابق کد با مستندات بالینی	عدم دسترسی/درک کدگذار از جزئیات بالینی، عدم ارتباط با پزشک	ایجاد فرآیند رسمی “استعلام از پزشک” برای کدگذاران جهت رفع ابهام پیش از ارسال صورت‌حساب	استفاده از هوش مصنوعی برای تحلیل متن شرح عمل و پیشنهاد کدهای مرتبط، ایجاد لینک مستقیم از کد به مستندات مربوطه در پرونده الکترونیک
عدم استفاده یا استفاده نادرست از کدهای تعدیلی (Modifiers)	پیچیدگی قوانین کدگذاری، عدم آگاهی کدگذار یا پزشک از لزوم استفاده	تدوین راهنمای داخلی برای استفاده از کدهای تعدیلی رایج، آموزش هدفمند به بخش‌های با استفاده مکرر (مانند ارتوپدی)	پیاده‌سازی هشدارهای هوشمند در HIS برای پروسیجرهایی که معمولاً به کد تعدیلی نیاز دارند، اتوماسیون محاسبه ضرایب در صورت وجود چند کد
عدم کدگذاری خدمات ثبت‌شده (Under-Coding)	حجم کاری بالای کدگذار، فرآیند بازبینی ناقص	تعریف شاخص‌های عملکردی برای کدگذاران (دقت و کامل بودن)، ایجاد سیستم بازخورد منظم	استفاده از نرم‌افزار تطبیق خدمات ثبت‌شده در بخش‌ها (مثلاً آزمایشگاه) با کدهای ثبت‌شده در صورت‌حساب برای شناسایی مغایرت‌ها

نتیجه‌گیری و توصیه‌های نهایی

تحلیل جامع حاضر به وضوح نشان می‌دهد که کدگذاری صحیح پزشکی، یک وظیفه اداری حاشیه‌ای نیست، بلکه یک عملکرد استراتژیک و محور حیاتی برای پایداری مالی بیمارستان‌ها در نظام سلامت ایران است. کسورات بیمارستانی، که به طور متوسط ۱۰ تا ۳۰ درصد از درآمد مراکز درمانی را از بین می‌برد، یک تهدید مستقیم برای کیفیت مراقبت از بیمار محسوب می‌شود. این زیان مالی، توانایی بیمارستان‌ها را برای سرمایه‌گذاری در فناوری، نیروی انسانی و زیرساخت‌های لازم جهت ارائه خدمات ایمن و مؤثر، به شدت محدود می‌کند.

ریشه این مشکل، یک زنجیره علت و معلولی پیچیده است که از بالین بیمار آغاز شده و به واحد درآمد ختم می‌شود. یافته کلیدی این گزارش آن است که اکثریت قریب به اتفاق خطاهای کدگذاری، معلولِ نواقص موجود در مرحله مستندسازی بالینی هستند. شکاف دانشی و فرهنگی میان کادر درمان و الزامات مالی سازمان‌های بیمه‌گر، منجر به ایجاد پرونده‌های پزشکی ناقص، مبهم و متناقض می‌شود که بستر را برای کدگذاری نادرست فراهم می‌کند. خطاهایی نظیر عدم ثبت کد، عدم تطابق کد با شرح عمل، و به‌ویژه کدگذاری نادرست در حوزه‌های پیچیده و پردرآمد مانند جراحی، مستقیماً به زیان‌های مالی هنگفت منجر می‌شوند.

برای مقابله مؤثر با این چالش، بیمارستان‌ها و سیاست‌گذاران نظام سلامت باید از یک رویکرد واکنشی و متمرکز بر پیگیری کسورات، به یک راهبرد جامع و پیشگیرانه مبتنی بر تضمین یکپارچگی درآمد حرکت کنند. این راهبرد باید بر سه ستون اصلی استوار باشد:

۱. توانمندسازی نیروی انسانی: سرمایه‌گذاری مستمر بر آموزش هدفمند کادر بالینی در زمینه اصول مستندسازی مالی و آموزش تخصصی کدگذاران، سنگ بنای هرگونه بهبودی است. ایجاد پل‌های ارتباطی مؤثر و فرآیندهای همکاری ساختاریافته میان پزشکان و کدگذاران برای رفع ابهامات پیش از صدور صورت‌حساب، امری حیاتی است.

۲. بهینه‌سازی فرآیندها و فناوری: تشکیل واحدهای چندتخصصی “یکپارچگی درآمد”، اجرای ممیزی‌های داخلی منظم و هدفمند، و استفاده هوشمندانه از قابلیت‌های سیستم اطلاعات بیمارستان (HIS) برای اعتبارسنجی، هشدار و اتوماسیون، می‌تواند به طور سیستماتیک از بروز خطا جلوگیری کند.

۳. اصلاحات ساختاری در سطح ملی: حمایت و تسریع در اجرای طرح‌های ملی مانند “کدینگ یکپارچه تجهیزات و خدمات پزشکی” و حرکت تدریجی به سمت نظام‌های پرداخت آینده‌نگر (مانند DRG)، محیطی را فراهم می‌آورد که در آن، دقت در مستندسازی و کدگذاری نه یک انتخاب، بلکه یک ضرورت برای بقای مالی بیمارستان خواهد بود.

در نهایت، سلامت مالی بیمارستان‌ها و کیفیت مراقبت از بیماران دو روی یک سکه هستند. با پذیرش نقش استراتژیک کدگذاری و سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌های انسانی، فرآیندی و فناورانه لازم برای دستیابی به تعالی در این حوزه، می‌توان این محور حیاتی را تقویت کرده و گامی بزرگ در جهت ساختن یک نظام سلامت پایدارتر و کارآمدتر برداشت.