صورتحسابهای بیمارستانی یکی از مهمترین اسناد مالی در سیستم سلامت است که درآمد مؤسسات درمانی را تعیین میکند. هر ساله، بیمارستانها درصدی قابل توجهی از درآمد خود را به دلیل کسورات صورتحساب از دست میدهند. تحقیقات نشان میدهد که ۱۰ تا ۳۰ درصد از صورتحسابهای ارسالی شامل نواقص هستند که منجر به کسورات و تأخیر در وصول مطالبات میشود. دلیل اصلی این مشکل، عدم انجام یک بررسی دقیق و سیستماتیک قبل از ارسال اسناد به سازمانهای بیمهگر است.
این راهنما شامل ۱۵ نقطه کلیدی است که باید قبل از ارسال هر صورتحساب بیمار به بیمهگر بررسی شود. رعایت این چکلیست نه تنها کسورات را به حداقل میرساند، بلکه سرعت وصول مطالبات را افزایش داده و رضایت بیمار و بیمهگر را بهبود میبخشد.
بخش اول: مستندات و اسناد پزشکی
۱. کمال و صحت مستندات پزشکی
اهمیت این مورد:
مستندات پزشکی پایه و اساس هر صورتحساب بیمارستانی است. هر هزینهای که در صورتحساب ثبت میشود باید با یک مستند پزشکی معتبر توجیه شود. بیمهگران برای تأیید و پرداخت مطالبات، اولاً مستندات را بررسی میکنند.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- برگه سیر بیماری: شامل شرح کامل وضعیت بیمار، نشانههای بالینی و سیر درمان باید به طور کامل و خوانا تکمیل شده باشد
- نامه ترخیص یا خلاصه پرونده: این مستند باید توضیح دهد که بیمار چرا بستری شد، چه درمانهایی دریافت کرد و در چه شرایطی ترخیص شد
- دستورات پزشک: تمام دستورات داروها، تجهیزات و خدمات باید توسط پزشک معالج نوشته شده و امضا شده باشند
- نتایج آزمایشات و تصویربرداری: تمام نتایج باید کامل، قابل خواندن و دارای تاریخ باشند
نکات مهم:
تحقیقات نشان دادهاند که بیشترین کسورات ناشی از نقص مستندات و نبود توجیهکنندههای کافی برای هزینههای ثبتشده است. مستندات ناقص یا نخوانا مانع از کدگذاری صحیح و تأیید بیمهگر میشود.
۲. تطابق مشخصات بیمار با اسناد
اهمیت این مورد:
عدم تطابق مشخصات بیمار در میان اسناد مختلف یکی از دلایل رایج رد صورتحساب است و میتواند منجر به تأخیر شش ماهه یا بیشتر در وصول درآمد شود.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- نام کامل بیمار: باید دقیقاً مطابق با دفترچه بیمه و شناسنامه باشد (حتی یک کاراکتر تفاوت مسئلهساز است)
- کد ملی: باید کامل و بدون خطا ثبت شده باشد
- شماره بیمه: باید فعال و معتبر باشد
- تاریخ تولد: باید مطابق با سایر مستندات باشد
- شماره تماس و آدرس: برای تماس احتمالی بیمهگر ضروری است
نکات عملی:
پیشنهاد میشود که یک نفر بصورت جداگانه و مستقل از ثبت کننده اول، مشخصات را دوباره بررسی کند. این کنترل دوگانه میتواند بسیاری از اشتباهات را پیش از ارسال شناسایی کند.
۳. صحت اطلاعات تشخیص و اقدام
اهمیت این مورد:
تشخیص و اقدامات ثبتشده، مبنای محاسبه هزینهها و تعیین پوشش بیمهای است. هر خطا در این قسمت میتواند منجر به کسورات یا حتی رد کل صورتحساب شود.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- تشخیص اصلی: باید دقیقاً تشخیص نهایی توسط پزشک معالج باشد
- تشخیصهای ثانویه: تمام بیماریهای همراه یا عارضهای که تأثیری بر درمان داشتند باید ثبت شوند
- اقدام اصلی: اگر جراحی انجام شده، باید کد صحیح عمل ثبت شده باشد
- سایر اقدامات: تمام اقدامات درمانی کمکی باید کامل و دقیق وارد شده باشند
نکات مهم:
مطالعات نشان میدهند که کدگذاری غلط اقدامات جراحی دومین دلیل کسورات است. پس از صدور دستور ترخیص، قبل از محاسبه هزینه، کدگذار باید تمام مستندات بالینی را دوباره بررسی کند.
بخش دوم: اسناد خدمات و هزینهها
۴. ریز کامل داروها و لوازم مصرفی
اهمیت این مورد:
داروها و لوازم مصرفی معمولاً بزرگترین بخش هزینههای بیمارستانی را تشکیل میدهند. بیمهگران برای این موارد مدارک و جزئیات دقیق درخواست میکنند.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- نام دارو: باید نام استاندارد شده ثبت شده باشد (نه نام تجاری)
- تعداد و مقدار: باید دقیق و با مطابقت با دستور پزشک باشد
- قیمت واحد و قیمت کل: هر دارو و لوازم باید با قیمت استاندارد شده ثبت شود
- تاریخ انقضا: داروهای منقضی شده نباید شامل صورتحساب باشند
- مهر و امضا: تمام ریزها باید توسط داروخانه بیمارستان مهر و امضا شده باشند
نکات عملی:
داروهای غیر استاندارد یا داروهای خارج از فهرست موارد پوشششده بیمهگر باید به طور جداگانه ذکر و توجیه شوند. بیشتر کسورات در این بخش مربوط به اضافه درخواستی و عدم رعایت تعرفههای مصوب است.
۵. صحت ریز خدمات پاراکلینیکی
اهمیت این مورد:
خدمات آزمایشگاهی، رادیولوژی، سونوگرافی و سایر خدمات تشخیصی معمولاً مانع کسورات قابلتوجهی میشوند اگر مستندات کامل نباشند.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- دستور پزشک معالج: باید قبل از انجام خدمت صادر شده باشد و توسط پزشک امضا شده باشد
- نام خدمت: باید دقیقاً نام خدمت ارائهشده را نشان دهد
- تاریخ انجام: باید منطقی و طبق سیر درمان باشد
- نتیجه و گزارش: باید جواب یا گزارش تکمیلشده باشد و توسط متخصص مرتبط امضا شده باشد
- مهر مرکز: باید اصلاً از مرکز ارائهدهنده خدمت مهرشده باشد
نکات مهم:
سونوگرافی و CT Scan بدون دستور پزشک مستند قطعاً رد میشود. همچنین، اگر یک خدمت تشخیصی چندین بار تکرار شود، باید توجیهکننده برای تکرار وجود داشته باشد.
۶. تکمیل برگه جراحی و بیهوشی
اهمیت این مورد:
در موارد جراحی، برگههای عمل و بیهوشی مهمترین مستندات هستند. کسورات ناشی از نقص این برگهها میتواند تا ۲۵ درصد از هزینههای جراحی را شامل شود.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- شرح دقیق عمل: باید شرح کامل و خوانایی از عمل جراحی داشته باشد
- مدت عمل: زمان شروع و پایان عمل و مدت کل باید ثبت شده باشد
- متخصص جراح: نام، امضا و مهر جراح باید روی برگه باشد
- کمک جراح: اگر حضور داشته، نام و امضا و مهر آنها نیز باید موجود باشند
- متخصص بیهوشی: نام، امضا و مهر متخصص بیهوشی و روش بیهوشی مورد استفاده
- لیست کامل لوازم مصرفی: تمام ابزارهای استفادهشده در اتاق عمل باید ثبت شوند
- عوارض یا نکات خاص: هرگونه عارضه یا نکته خاصی در طول عمل باید یادداشت شود
نکات عملی:
پس از پایان عمل، برگه باید در همان روز یا فوری توسط جراح و بیهوشیپزشک امضا شود. تأخیر در امضا باعث میشود که برگه غیر معتبر تلقی شود.
بخش سوم: جنبههای مالی و ادری
۷. کنترل صحت محاسبه هزینهها
اهمیت این مورد:
اشتباه در محاسبه هزینهها، خواه افزایش باشد یا کاهش، موجب مشکلاتی میشود. افزایش قیمت منجر به عدم پرداخت بیمهگر و کاهش هزینه منجر به ضرر بیمارستان میشود.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- دقت عملیات ریاضی: تمام جمعها و ضربها دوباره محاسبه شود
- اعمال تخفیفها: اگر تخفیفی برای بیمهگر تعریفشده، صحیح اعمال شده باشد
- افزودشدن درصدهای اضافی: درصدهای مصرف پذیری یا هزینههای سربار باید دقیق باشند
- تفریق پرداختهای شخص ثالث: اگر بیمه پایه یا بیمه دیگری قسمتی را پرداخت کرده، صحیح کسر شده باشد
- مطابقت با تعرفههای مصوب: تمام هزینهها باید مطابق تعرفههای دولتی و قراردادهای خاص با بیمهگر باشند
نکات مهم:
اشتباه در محاسبه سومین دلیل کسورات است و میتواند ۵ تا ۱۰ درصد از صورتحسابهای ثبتشده را شامل کند.
۸. تطابق صورتحساب با سیستم اطلاعات بیمارستان (HIS)
اهمیت این مورد:
بیمارستانهای مدرن از سیستمهای اطلاعاتی برای ثبت هزینهها استفاده میکنند. هر اختلاف میان اطلاعات کاغذی و دیجیتالی مسئلهساز است.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- مطابقت شماره پرونده: شماره پرونده کاغذی و الکترونیکی یکی باشد
- تطابق تاریخهای پذیرش و ترخیص: تاریخهای ثبتشده یکسان باشند
- مطابقت هزینههای ثبتشده: تمام هزینههای در HIS دخال در صورتحساب باشند
- بررسی کدهای ثبتشده: کدهایی که در سیستم ثبتشده، دقیق و معتبر باشند
نکات عملی:
قبل از نهاییکردن صورتحساب، یک فرد از بخش اطلاعات بیمارستان یا درآمد باید صورتحساب را با دادههای HIS مقابله کند و موارد اختلاف را یادداشت کند.
بخش چهارم: صحت و اعتبار بخشهای مختلف صورتحساب
۹. کنترل صورتحساب بخش هتل (شب تخت و خدمات)
اهمیت این مورد:
خدمات هتلمانند (اتاق، غذا، خدمات نظافت و پرستاری) بخش قابلتوجهی از هزینهها را تشکیل میدهند و باید دقیقاً مستندشده باشند.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- تعداد روزهای بستری: باید مطابق با تاریخ پذیرش و ترخیص باشد
- نوع تخت: باید مطابق با واقعیت و قرارداد بیمار باشد (عادی، نیمهایزوله، ایزوله و غیره)
- خدمات سرپرستی: باید نوع سرپرستی (عادی، فوقالعاده یا ۲۴ ساعت) دقیق باشد
- هزینه روزانه: باید مطابق با تعرفه تعریفشده برای آن نوع تخت باشد
- تخفیفهای احتمالی: اگر تخفیفی برای بستری کوتاهمدت یا طولانیمدت وجود دارد
نکات مهم:
تعداد روزهای بستری یکی از موارد اختلافبرانگیز است. اگر بیمار روز اول صبح پذیرش شود و روز آخر عصر ترخیص شود، مسئله در شمارش روزها ایجاد میشود.
۱۰. تکمیل صحیح صورتحساب خدمات ویزیت و مشاوره پزشک
اهمیت این مورد:
خدمات پزشک مانند ویزیتهای روزانه، مشاورههای تخصصی و بازدیدهای کنسولتاسیون باید دقیقاً ثبت شوند.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- تعداد ویزیت: باید واقعی و مطابق با نوشتههای روزانه پرونده باشد
- تخصص پزشک: باید تخصص دقیق پزشک معالج ثبت شده باشد
- تاریخ و امضا: تمام ویزیتها باید توسط پزشک امضا شده باشند
- حق الزحمه معالجه: باید مطابق با تعریفشده برای آن تخصص و شرایط بیمار باشد
- کنسولتاسیونهای تخصصی: اگر پزشک دیگری نظارت کرد، باید جداگانه ثبت شود
نکات عملی:
حقالعمل جراح و متخصص بیهوشی که مربوط به جراحی است، نباید در بخش ویزیتهای عمومی شمرده شود؛ بلکه باید به جداگانه در بخش جراحی ثبت شود.
بخش پنجم: مستندات خاص و توجیهکنندهها
۱۱. تهیه مستندات بیمه پایه (اگر موجود)
اهمیت این مورد:
اگر بیمار تحت پوشش بیمه پایه (تامین اجتماعی یا بیمه دولتی) است، مستندات مرتبط باید الصاق و ثبت شود.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- گواهی پرداخت بیمه پایه: کپی برابراصل از تأییدیه پرداختشده توسط بیمه پایه
- شماره معرفی: شمارهای که بیمه پایه برای پرونده تعیین کرده
- مبلغ پرداختشده توسط بیمه پایه: دقیقاً مبلغ پرداختشده باید ثبت شود
- تاریخهای پوشش: دورههای پوشششده توسط بیمه پایه
- موارد غیرقابل پوشش: اگر موارد خاصی پوششداده نشده، باید ذکر شود
نکات مهم:
در بسیاری از موارد، بیمه تکمیلی فقط مابهالتفاوت بین هزینه واقعی و پرداختشده توسط بیمه پایه را پرداخت میکند. درج صحیح اطلاعات بیمه پایه حیاتی است.
۱۲. موجود بودن فاکتورهای معتبر برای لوازم و تجهیزات گرانقیمت
اهمیت این مورد:
برای هزینههای بالا و تجهیزات خاص، بیمهگران فاکتور معتبری درخواست میکنند تا اطمینان حاصل کنند که لوازم واقعاً استفاده شدهاند.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- فاکتور اصلی: باید اصل یا کپی معتبر فاکتور داشته باشیم
- کد اقتصادی: فاکتور باید دارای کد اقتصادی معتبر باشد
- مهر و امضا: فاکتور باید توسط فروشنده یا جراح امضا و مهر شده باشد
- قیمت واحد و مقدار: باید دقیقاً مطابق با استفادهشده باشد
- تاریخ خرید: تاریخ فاکتور باید منطقی و قبل یا در روز عمل باشد
نکات عملی:
برای پروتز، ایمپلنت و تجهیزات خاص، بیشتر بیمهگران فاکتور سازنده یا واردکننده معتبر درخواست میکنند. فاکتورهای غیررسمی قطعاً رد میشوند.
۱۳. صحت و اعتبار گواهیهای پزشکی
اهمیت این مورد:
گواهیهای مختلف پزشکی (گواهی جراح، گواهی بیهوشیپزشک و غیره) توجیهکنندههای مهم هستند که بدون آنها کسورات تعریف میشود.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- گواهی جراح: حقالعمل جراح باید توسط جراح گواهی شده و امضا شده باشد
- گواهی بیهوشیپزشک: هزینه بیهوشی باید توسط متخصص بیهوشی گواهیشده باشد
- گواهی کمک جراح: اگر حضور داشته، باید گواهیشده باشد
- گواهی مشاورهها: اگر پزشک دیگری مشاوره داده، باید گواهیشده باشد
- تاریخ و امضا: تمام گواهیها باید دارای تاریخ و امضای معتبر باشند
- درج تعداد دفعات: در موارد تکراری، تعداد دفعات باید گواهیشده باشد
نکات مهم:
عدم امضا یا تاریخگذاری نادرست یکی از دلایل رایج کسورات است. گواهیهای بدون تاریخ یا امضا حتماً رد میشود.
بخش ششم: شرایط و مشخصات عمومی
۱۴. صحت و کامل بودن اطلاعات بیمه و قراردادها
اهمیت این مورد:
اطلاعات درباره بیمهگر و شرایط پوشش حیاتی است. اگر اطلاعات نادرست باشد، صورتحساب ممکن است به بیمهگر نادرست ارسال شود.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- نام و شماره شناسایی بیمهگر: باید دقیقاً درج شده باشد
- نوع قرارداد: آیا بیمار تحت قرارداد شخصی، کارفرما یا گروهی است
- تاریخ اعتبار بیمه: بیمه باید در تاریخ پذیرش بیمار معتبر باشد
- شماره پلیس و سریال: باید مطابق با دفترچه بیمار باشد
- سقف پوشش: اگر پوشش محدود است، باید بررسی شود
- موارد استثنا: اگر موارد خاصی پوششداده نمیشود، باید مستندشده باشد
نکات عملی:
بسیاری از کسورات به دلیل ارسال به بیمهگر نادرست یا بیمهای که در تاریخ پذیرش معتبر نبوده است. پس از ترخیص، اطلاعات بیمه دوباره بررسی شود.
۱۵. تأیید نهایی و امضا توسط مسئول صورتحساب
اهمیت این مورد:
تأیید نهایی توسط یک فرد ذیصلاح اطمینان میدهد که تمام بخشهای صورتحساب درستشدهاند و آماده ارسال هستند.
چه چیزی را باید بررسی کرد:
- بازنگری نهایی: یک فرد مسئول باید تمام ۱۴ مورد فوق را یکبار دیگر بررسی کند
- امضا و تاریخ: صورتحساب باید توسط مسئول امضا شده و تاریخگذاری شده باشد
- مهر: اگر لازم است، صورتحساب باید با مهر بخش یا بیمارستان مهر شود
- برچسب مراحل تأیید: میتوان برچسبی برای نشاندادن کاملبودن بررسی اضافه کرد
نکات عملی:
این مسئول باید از افرادی باشد که صورتحساب را تهیه کردند جدا باشند. این جدایی نقش بخشهای مختلف را تقویت میکند و از اشتباهات سیستماتیک جلوگیری میکند.
بخش هفتم: استراتژیهای کاهش کسورات
نحوه استفاده مؤثر از چکلیست
گام اول: تعریف مسئولها
برای هر ۱۵ مورد، یک فرد یا تیم مسئول باشد. مثلاً:
- بخش مدارک پزشکی: مسئول موارد ۱، ۲ و ۳
- داروخانه بیمارستان: مسئول مورد ۴
- بخش رادیولوژی: مسئول مورد ۵
- بخش جراحی: مسئول مورد ۶
- و غیره
گام دوم: استانداردسازی فرآیند
یک الگوی معیاری برای تهیه صورتحساب تعریف کنید که تمام مراحل بررسی را شامل شود.
گام سوم: آموزش کارکنان
کادر درمانی و اداری را درباره اهمیت هر موضوع آموزش دهید و چگونه میتوانند اشتباهات را کاهش دهند.
گام چهارم: مراقبت مستمر
ماهانه نرخ کسورات را بررسی کنید و علل را شناسایی کنید. اگر کسورات دستهای خاصی افزایش یافته، دلیل را تحقیق کنید.
فوایدی که میتواند حاصل شود
رعایت دقیق این چکلیست میتواند موجب:
- کاهش کسورات: تا ۳۰ تا ۵۰ درصد کاهش کسورات در سال اول
- تسریع وصول درآمد: مطالبات سریعتر تأیید شده و پرداخت میشود
- بهبود تعامل با بیمهگران: تعداد استعلامات و مناقشات کاهش مییابد
- رضایت بیماران: بیماران دیرتر درخواستهای پرداخت دریافت نمیکنند
- افزایش درآمد: کل درآمد بیمارستان افزایش مییابد
- کاهش بار اداری: تعداد موارد دوبارهکاری و پیگیری کاهش مییابد
نتیجهگیری
چکلیست طلایی برای کاهش کسورات صورتحسابهای بیمارستانی ابزاری ساده اما قدرتمند است. رعایت دقیق این ۱۵ مورد، هرچند زمانبر به نظر برسد، اما در بلندمدت سرمایهای ارزشمند برای بیمارستان است.
نکته مهم این است که این چکلیست باید فرهنگی سازمانی شود و تمام کارکنان درک کنند که هر یکی نقشی در کاهش کسورات دارند. هیچ یک از مراحل نمیتواند تنهایی کار را انجام دهد؛ بلکه همکاری و هماهنگی تمام بخشها ضروری است.
بیمارستانهای موفق آنهایی هستند که صحت و دقت را به جای سرعت ترجیح میدهند. یک صورتحساب کامل و صحیح بهتر از ده صورتحساب ناقص است.
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه