چکیده اجرایی

اقتصاد بیمارستانی در ایران با یک بحران ساختاری و عمیق تحت عنوان «ناترازی منابع و مصارف» مواجه است. این چالش، که فراتر از یک کسری بودجه ساده است، به وضعیتی اطلاق می‌شود که در آن درآمدهای بیمارستان‌ها، عمدتاً متکی بر تعرفه‌های دستوری و پرداخت‌های معوق سازمان‌های بیمه‌گر، قادر به پوشش هزینه‌های فزاینده، شامل حقوق و دستمزد، دارو، تجهیزات پزشکی و نگهداشت زیرساخت‌های فرسوده، نیست. این گزارش تحلیلی، با کالبدشکافی این پدیده، نشان می‌دهد که ناترازی مالی ریشه در مجموعه‌ای از معضلات درهم‌تنیده دارد: ناکارآمدی نظام تعرفه‌گذاری که قیمت تمام‌شده واقعی خدمات را نادیده می‌گیرد، بحران نقدینگی ناشی از بدهی‌های انباشته و تأخیرهای مزمن بیمه‌ها، سونامی هزینه‌ها به دلیل تورم و نوسانات ارزی، و ضعف‌های مدیریتی ناشی از فقدان ابزارهای نوین مانند حسابداری بهای تمام‌شده.

پیامدهای این بحران، کل اکوسیستم سلامت را در یک چرخه معیوب خودتخریب‌گر گرفتار کرده است. فشار مالی منجر به افت کیفیت خدمات درمانی، به خطر افتادن ایمنی بیمار، افزایش پرداخت از جیب مردم، و مهم‌تر از همه، فرسایش سرمایه انسانی از طریق کاهش انگیزه، فرسودگی شغلی و مهاجرت نخبگان پزشکی شده است. این وضعیت، پایداری مالی بیمارستان‌ها را به طور جدی تهدید کرده و آن‌ها را در آستانه ورشکستگی سیستمی قرار داده است.

برای گذار از این بحران، گزارش حاضر یک نقشه راه جامع مبتنی بر اصلاحات ساختاری و مدیریتی ارائه می‌دهد. این راهکارها شامل اصلاح نظام تعرفه‌گذاری بر مبنای هزینه واقعی، تنوع‌بخشی به منابع درآمدی از طریق خدماتی مانند گردشگری سلامت، استقرار فناوری‌های سلامت دیجیتال برای بهینه‌سازی هزینه‌ها، و پیاده‌سازی نظام حسابداری بهای تمام‌شده برای شفافیت مالی است. همچنین، با بررسی تجارب موفق کشورهایی مانند آلمان در پیاده‌سازی نظام پرداخت مبتنی بر گروه‌های تشخیصی (DRG) و ترکیه در تجمیع بیمه‌ها، درس‌های ارزشمندی برای اصلاحات در ایران استخراج شده است. نتیجه‌گیری نهایی این است که حل بحران ناترازی نیازمند یک تغییر پارادایم اساسی از «پرداخت هزینه درمان» به «خرید راهبردی سلامت» و یک اراده سیاسی قوی برای اجرای اصلاحات فوری و یکپارچه است. در غیر این صورت، نظام سلامت کشور با پیامدهای جبران‌ناپذیری مواجه خواهد شد.

---

بخش ۱: مقدمه؛ بحران خاموش در شریان‌های نظام سلامت

۱-۱. تعریف ناترازی منابع و مصارف: فراتر از یک کسری بودجه ساده

در ادبیات اقتصادی، واژه «ناترازی» به وضعیتی اطلاق می‌شود که در آن منابع و مصارف یک بنگاه اقتصادی یا یک نهاد خدماتی، همخوانی و تعادل نداشته باشد. این مفهوم کلیدی، که می‌تواند در سطح کلان به شکل کسری بودجه دولت یا ناترازی تراز تجاری نمایان شود، اساساً به عدم تعادل میان ورودی‌ها و خروجی‌های یک سیستم اشاره دارد. در حوزه سلامت، این مفهوم ابعاد پیچیده‌تر و حیاتی‌تری به خود می‌گیرد. ناترازی منابع و مصارف در اقتصاد بیمارستانی به معنای شکاف فزاینده میان درآمدهای محدود و عمدتاً کنترل‌شده (منابع) و هزینه‌های رو به رشد و غالباً غیرقابل کنترل (مصارف) است. این وضعیت، تخصیص منابع محدود برای پوشش مصارف نامحدود و فزاینده خدمات سلامت را به یک چالش دائمی تبدیل کرده است.  

این چالش به قدری جدی است که به یکی از دغدغه‌های اصلی سیاست‌گذاران و نهادهای اقتصادی کشور تبدیل شده است. با این حال، تقلیل این بحران به یک مشکل صرفاً حسابداری یا یک کسری بودجه موقتی، خطایی راهبردی است. ناترازی در اقتصاد بیمارستانی ایران، یک “بحران خاموش” و سیستمی است که در لایه‌های عمیق سیاست‌گذاری، ساختار مالی و مدل حکمرانی نظام سلامت ریشه دوانده و کل اکوسیستم را تهدید می‌کند. این بحران، یک چرخه معیوب و خودتخریب‌گر را به راه انداخته که در آن، فشار مالی به کاهش کیفیت خدمات، فرسودگی تجهیزات، و مهاجرت نیروی انسانی متخصص منجر می‌شود. این افت کیفیت، به نوبه خود، اعتماد عمومی و توان رقابتی بیمارستان را کاهش داده و با کاهش مراجعه‌کنندگان و افزایش هزینه‌های ناشی از ناکارآمدی، فشار مالی را تشدید می‌کند. شکستن این چرخه نیازمند درک عمیق ابعاد و ریشه‌های آن است.  

۱-۲. بیمارستان به‌مثابه قلب تپنده نظام سلامت: اهمیت راهبردی پایداری مالی

بیمارستان‌ها نه تنها مراکز اصلی ارائه خدمات درمانی، بلکه ستون فقرات و قلب تپنده اکوسیستم سلامت در هر کشوری محسوب می‌شوند. این نهادها به عنوان بازوی اصلی ارائه خدمات سلامت، بخش عمده‌ای از منابع مالی نظام سلامت را به خود اختصاص می‌دهają—در بسیاری از کشورها، این رقم بین ۵۰ تا ۸۰ درصد از کل هزینه‌های درمانی را شامل می‌شود. از این رو، پایداری مالی و عملیاتی بیمارستان‌ها، مستقیماً با امنیت سلامت ملی، کیفیت زندگی شهروندان و توسعه پایدار گره خورده است.  

اهمیت مدیریت اقتصادی بیمارستان‌ها از این واقعیت نشأت می‌گیرد که سلامت مالی، یک هدف غایی نیست، بلکه پیش‌نیازی اساسی برای دستیابی به تعالی بالینی و تحقق رسالت اصلی بیمارستان، یعنی ارائه مراقبت‌های برتر به بیماران است. یک بیمارستان با ثبات مالی، سازمانی است که می‌تواند در منابع انسانی، فرآیندها و فناوری‌های نوین سرمایه‌گذاری کند. علم اقتصاد سلامت، با تکیه بر روش‌های علمی، چارچوبی برای تخصیص بهینه منابع کمیاب ارائه می‌دهد تا بتوان با استفاده بهینه از بودجه‌های محدود، به بالاترین سطح از کارایی و اثربخشی دست یافت. در مقابل، مدیریت مالی ضعیف و ناترازی مزمن، به ناتوانی در پرداخت بدهی‌ها، تأمین هزینه‌های جاری و در نهایت، کاهش کیفیت خدمات و به خطر افتادن جان بیماران منجر می‌شود. بنابراین، مدیریت اقتصادی بیمارستان صرفاً یک وظیفه اداری نیست، بلکه یک الزام راهبردی برای تضمین پایداری و کارآمدی کل نظام سلامت است.  

۱-۳. طرح مسأله: چرا ناترازی بیمارستانی در ایران به نقطه بحرانی رسیده است؟

نظام سلامت ایران با یک پارادوکس پیچیده و نگران‌کننده روبروست. از یک سو، این نظام از سرمایه‌های ارزشمندی همچون نیروی انسانی ماهر و متخصص و پتانسیل‌های بکر در حوزه‌هایی نظیر گردشگری سلامت برخوردار است. از سوی دیگر، با فشارهای مالی فزاینده، فرسودگی گسترده زیرساخت‌ها و ناترازی عمیق و ساختاری میان منابع و مصارف دست و پنجه نرم می‌کند. این ناترازی در سال‌های اخیر به نقطه بحرانی رسیده و یک چرخه بازخورد منفی (Negative Feedback Loop) را فعال کرده است که سیستم را به طور مداوم تضعیف می‌کند.  

این فرآیند خودتقویت‌شونده به این صورت عمل می‌کند:

1. نقطه شروع؛ ناترازی مالی اولیه: این ناترازی عمدتاً ناشی از تعرفه‌های غیرواقعی و بدهی‌های معوق بیمه‌هاست. این شکاف اولیه باعث می‌شود بیمارستان نتواند حقوق و کارانه کارکنان را به‌موقع پرداخت کند یا تجهیزات پزشکی فرسوده را نوسازی نماید.  
2. پیامد مستقیم؛ فرسایش منابع: این وضعیت منجر به کاهش انگیزه، فرسودگی شغلی و در نهایت مهاجرت کادر درمان متخصص می‌شود. همزمان، کیفیت خدمات به دلیل استفاده از تجهیزات قدیمی و کمبود ملزومات مصرفی، افت می‌کند.  
3. واکنش بازار و بیماران: کاهش کیفیت و از دست دادن پزشکان برجسته، اعتماد بیماران به بخش دولتی را کاهش می‌دهد. بیمارانی که توانایی مالی دارند، به سمت بخش خصوصی سوق داده می‌شوند که این امر به نوبه خود باعث کاهش درآمد بیمارستان دولتی می‌شود.  
4. تشدید بحران: کاهش درآمد، ناترازی اولیه را عمیق‌تر کرده و توانایی بیمارستان برای حفظ منابع باقی‌مانده را نیز از بین می‌برد. در نتیجه، چرخه با قدرت و سرعت بیشتری تکرار می‌شود و سیستم را به سمت ناکارآمدی و فروپاشی سوق می‌دهد.

این بحران، ماهیتی خودتقویت‌شونده دارد و نشان می‌دهد که راه‌حل‌های مقطعی مانند تزریق‌های محدود بودجه، بدون پرداختن به ریشه‌های ساختاری، تنها به تعویق انداختن یک بحران بزرگ‌تر منجر خواهد شد. این گزارش در پی آن است که با کالبدشکافی دقیق این چرخه، راهکارهایی ساختاری برای شکستن آن و حرکت به سوی پایداری مالی ارائه دهد.

---

بخش ۲: وضعیت موجود؛ آناتومی دخل‌وخرج بیمارستان‌های ایران

۲-۱. شریان‌های ورودی: تحلیل منابع درآمدی

ساختار درآمدی بیمارستان‌های ایران، به‌ویژه در بخش دولتی، به‌شدت متمرکز و آسیب‌پذیر است. اصلی‌ترین منبع مالی این مراکز، درآمدهای حاصل از قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر پایه است. مطالعات نشان می‌دهد که حدود ۷۶ درصد از کل درآمد بیمارستان‌های عمومی-آموزشی از محل اسناد ارسالی به سازمان‌های بیمه‌گر تأمین می‌شود. این وابستگی شدید، بیمارستان‌ها را به مهره‌ای منفعل در یک بازی مالی تبدیل کرده که در آن، سلامت مالی‌شان بیش از آنکه به عملکرد و کارایی خودشان وابسته باشد، به توانایی و زمان‌بندی پرداخت بیمه‌ها گره خورده است.  

منابع اصلی درآمدی بیمارستان‌های دولتی را می‌توان به سه دسته اصلی تقسیم کرد:

1. سازمان‌های بیمه‌گر: این بخش بزرگ‌ترین سهم را به خود اختصاص می‌دهد. سازمان بیمه خدمات درمانی (سلامت) با ۴۶.۷ درصد و سازمان تأمین اجتماعی با ۳۲ درصد، بازیگران اصلی در این حوزه هستند. بیمه نیروهای مسلح، کمیته امداد و بیمه‌های تجاری (برای مصدومین ترافیکی) نیز سهم‌های کوچک‌تری دارند.  
2. پرداخت مستقیم از جیب بیماران (Out-of-Pocket Payment): این منبع که حدود ۲۴ درصد از درآمدهای بیمارستان‌های دولتی-آموزشی را تشکیل می‌دهد، شامل فرانشیز، هزینه‌های خدمات خارج از تعهد بیمه و پرداخت‌های بیمارانی است که فاقد پوشش بیمه‌ای مؤثر هستند. در نظام سلامت ایران، سهم بالای پرداخت مستقیم از جیب، یکی از شاخص‌های اصلی بی‌عدالتی مالی محسوب می‌شود.  
3. بودجه عمومی دولت: دولت از طریق تخصیص بودجه‌های سنواتی، بخشی از هزینه‌های بیمارستان‌های دولتی را، به‌ویژه در زمینه هزینه‌های سرمایه‌ای و پرداخت حقوق پرسنل رسمی، تأمین می‌کند. با این حال، درآمدهای اختصاصی بیمارستان‌ها که از محل ارائه خدمات به دست می‌آید، هرگز با هزینه‌های واقعی همخوانی نداشته و همواره نیازمند حمایت بودجه دولتی هستند.  

این ساختار درآمدی شکننده، بیمارستان‌ها را در برابر هرگونه تأخیر یا اختلال در پرداخت‌های بیمه‌ای به‌شدت آسیب‌پذیر می‌سازد و استقلال مالی و توانایی برنامه‌ریزی بلندمدت را از آن‌ها سلب می‌کند.

۲-۲. کانون‌های خروجی: مصارف اصلی و هزینه‌های فزاینده

در سمت دیگر ترازنامه مالی بیمارستان‌ها، مصارف و هزینه‌ها قرار دارند که ماهیتی فزاینده و عمدتاً غیرقابل انعطاف دارند. تحلیل ساختار هزینه‌ها نشان‌دهنده چندین کانون اصلی فشار مالی است:

1. حقوق و دستمزد و هزینه‌های پرسنلی: این بخش به طور مداوم بزرگ‌ترین سهم از هزینه‌های بیمارستانی را به خود اختصاص می‌دهد. در یک مطالعه موردی، هزینه‌های پرسنلی به تنهایی ۴۸ درصد از کل هزینه‌های یک بیمارستان را تشکیل داده است. این هزینه‌ها شامل حقوق پایه، کارانه، اضافه‌کار و سایر مزایا بوده و با توجه به قوانین کار و افزایش‌های سالانه دستمزد، یک هزینه ثابت و رو به رشد محسوب می‌شود.  
2. دارو و تجهیزات پزشکی: این بخش دومین کانون بزرگ هزینه است. قیمت دارو و تجهیزات پزشکی، چه مصرفی و چه سرمایه‌ای، به‌شدت تحت تأثیر نوسانات نرخ ارز، تحریم‌های بین‌المللی و تورم عمومی قرار دارد. افزایش ناگهانی قیمت‌ها در این حوزه می‌تواند هرگونه پیش‌بینی بودجه‌ای را با شکست مواجه کرده و بیمارستان‌ها را با کمبودهای جدی روبرو سازد.  
3. نگهداشت زیرساخت و استهلاک: بخش قابل توجهی از بیمارستان‌های کشور فرسوده هستند. گزارش‌ها حاکی از آن است که حدود ۷۰ درصد بیمارستان‌ها قدیمی بوده و نیازمند بازسازی و نوسازی اساسی هستند. هزینه نگهداشت این زیرساخت‌های فرسوده، تعمیرات مداوم تأسیسات و استهلاک تجهیزات، بار مالی سنگینی را بر دوش بیمارستان‌ها تحمیل می‌کند. برآوردها نشان می‌دهد جایگزینی تخت‌های فرسوده به تنهایی نیازمند بیش از ۱۵۰ هزار میلیارد تومان اعتبار است.  
4. هزینه‌های هتلینگ و خدمات جانبی: این هزینه‌ها شامل مواردی مانند آب، برق، گاز، خدمات نظافتی، تغذیه بیماران و هزینه‌های اداری و سربار است. این مصارف نیز تحت تأثیر تورم عمومی قرار داشته و بخش قابل توجهی از بودجه عملیاتی بیمارستان را به خود اختصاص می‌دهند.  

ساختار عمدتاً ثابت و فزاینده هزینه‌ها در مقابل درآمدهای محدود و دستوری، هسته اصلی بحران ناترازی را تشکیل می‌دهد و بیمارستان‌ها را در یک تنگنای مالی دائمی قرار می‌دهد.

۲-۳. شکاف فزاینده: شواهد آماری از تراز منفی

شواهد و آمارهای موجود، تصویری نگران‌کننده از یک شکاف عمیق و در حال گسترش میان منابع و مصارف بیمارستان‌های ایران ترسیم می‌کنند. این وضعیت را می‌توان به “ورشکستگی خزنده” تشبیه کرد؛ یک فرآیند فرسایشی که در آن، زیان‌های عملیاتی سالانه به بدهی‌های انباشته تبدیل شده و توانایی سیستم برای بازتولید و سرمایه‌گذاری مجدد را به طور کامل از بین برده است.

شواهد کلیدی این تراز منفی عبارتند از:

• زیان‌دهی ساختاری: گزارش‌های رسمی، از جمله گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس، به زیان‌ده بودن تعداد قابل توجهی از بیمارستان‌ها اذعان دارند. به عنوان نمونه، ۳۵ بیمارستان تک‌تخصصی (مانند مراکز روانپزشکی و سوختگی) و ۲۵۷ بیمارستان با کمتر از ۱۰۰ تخت، به دلیل درآمد پایین‌تر، زیان‌ده محسوب شده و برای ادامه فعالیت نیازمند حمایت مالی مستقیم هستند.  
• بدهی انباشته بیمه‌ها: یکی از ملموس‌ترین شواهد این شکاف، حجم عظیم بدهی سازمان‌های بیمه‌گر به نظام سلامت است. این رقم در مقاطعی به ۳۰ هزار میلیارد تومان رسیده است. این بدهی معوق، که در واقع درآمد تحقق‌یافته اما وصول‌نشده بیمارستان‌هاست، آن‌ها را با بحران شدید نقدینگی برای انجام تعهدات روزمره خود مواجه می‌کند.  
• کسری بودجه در سطح کلان: گزارش‌های تفریغ بودجه وزارت بهداشت نیز این ناترازی را تأیید می‌کنند. درآمدهای اختصاصی بیمارستان‌ها هرگز با هزینه‌هایشان همخوانی نداشته و همواره با کسری مواجه بوده‌اند. این کسری‌ها در طول سالیان انباشته شده و توانایی بیمارستان‌ها برای نوسازی و ارائه خدمات استاندارد را از بین برده است.  
• کارایی پایین: مطالعات متعدد نشان داده‌اند که علی‌رغم منابع محدود، کارایی بسیاری از بیمارستان‌های کشور در سطح مطلوبی قرار ندارد. این بدان معناست که بخشی از منابع موجود نیز به دلیل فرآیندهای ناکارآمد به هدر می‌رود و شکاف مالی را تشدید می‌کند.  

این زیان‌دهی ساختاری، بیمارستان‌ها را وادار به تعویق در پرداخت بدهی‌های خود به شرکت‌های دارویی، تجهیزات پزشکی و حتی کارکنان می‌کند. این بدهی انباشته، اعتبار آن‌ها را نزد تأمین‌کنندگان کاهش داده و قدرت چانه‌زنی‌شان را برای خریدهای آتی تضعیف می‌کند که خود منجر به افزایش هزینه‌ها می‌شود. در نهایت، بیمارستان توانایی سرمایه‌گذاری در نوسازی یا جذب نیروی جدید را از دست داده و وارد یک مارپیچ نزولی عملکردی و مالی می‌شود. اگر این روند ادامه یابد، بیمارستان‌های دولتی از مراکز درمانی به بنگاه‌های ورشکسته‌ای تبدیل خواهند شد که صرفاً با کمک‌های دولتی سرپا مانده‌اند.  

جدول ۱: آناتومی منابع و مصارف در بیمارستان‌های دولتی ایران (برآورد)

برای ارائه تصویری شفاف‌تر از ساختار مالی بیمارستان‌ها، جدول زیر بر اساس داده‌های موجود تدوین شده است. این جدول به درک بهتر نقاط فشار و آسیب‌پذیری سیستم کمک می‌کند.

مؤلفه	منبع/مصرف	درصد تقریبی از کل	منبع داده کلیدی
منابع (درآمد)	مجموع	۱۰۰%
	سازمان‌های بیمه‌گر	~۷۶%
	پرداخت مستقیم بیماران	~۲۴%
	بودجه عمومی دولت	(متغیر)
مصارف (هزینه)	مجموع	۱۰۰%
	حقوق و دستمزد کارکنان	~۴۸%
	دارو و ملزومات مصرفی	(متغیر، وابسته به نرخ ارز)
	تجهیزات پزشکی (سرمایه‌ای)	(متغیر، وابسته به نرخ ارز)
	نگهداشت، استهلاک و خدمات پشتیبانی	(سهم قابل توجه)
	هزینه‌های اداری و سربار	(نامشخص)

این جدول به وضوح نشان می‌دهد که چگونه وابستگی شدید به یک منبع درآمدی اصلی (بیمه‌ها) و وجود یک سرفصل هزینه غالب و غیرقابل انعطاف (حقوق و دستمزد)، بیمارستان‌ها را در برابر شوک‌های مالی و تأخیر در پرداخت‌ها، بسیار شکننده می‌سازد.

---

بخش ۳: ریشه‌یابی علل ناترازی؛ معضلات ساختاری و مدیریتی

۳-۱. ناکارآمدی نظام تعرفه‌گذاری: قیمت‌گذاری دستوری در برابر بهای تمام‌شده واقعی

ریشه اصلی و ساختاری بحران ناترازی در اقتصاد بیمارستانی ایران، در معماری معیوب نظام تعرفه‌گذاری خدمات سلامت نهفته است. در ایران، تعرفه‌های خدمات درمانی، به‌ویژه در بخش دولتی، بیش از آنکه یک مکانیسم قیمت‌گذاری علمی مبتنی بر اقتصاد سلامت باشند، به یک ابزار کنترل هزینه برای دولت و سازمان‌های بیمه‌گر تبدیل شده‌اند. این تعرفه‌ها ماهیتی دستوری و سیاسی دارند و تقریباً هرگز منعکس‌کننده «قیمت تمام‌شده واقعی خدمات» نیستند.  

این رویکرد دستوری، زیان‌دهی را در مدل کسب‌وکار بیمارستان‌های دولتی نهادینه کرده است. زمانی که درآمد مصوب برای یک خدمت، کمتر از هزینه واقعی ارائه آن باشد، بیمارستان به ازای ارائه هر خدمت، متحمل زیان می‌شود. این شکاف عمیق میان هزینه واقعی و درآمد مصوب، یک زیان عملیاتی ساختاری و دائمی را به بیمارستان‌ها تحمیل می‌کند. این معضل با توجه به اینکه کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت که مبنای اصلی تعرفه‌گذاری است، برای بیش از ۱۵ سال به‌روزرسانی اساسی نشده، تشدید شده است. این در حالی است که در این مدت، فناوری‌ها، روش‌های درمانی و به تبع آن، هزینه‌ها به کلی دگرگون شده‌اند. در نتیجه، نظام تعرفه‌گذاری به جای آنکه مشوق کارایی باشد، به عامل اصلی ورشکستگی خزنده بیمارستان‌ها تبدیل شده و آن‌ها را به طور دائم به بودجه‌های دولتی وابسته نگه می‌دارد.  

۳-۲. باتلاق بدهی بیمه‌ها: تأخیر در پرداخت‌ها و چالش نقدینگی

اگر نظام تعرفه‌گذاری، بحران ساختاری را ایجاد می‌کند، عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر این بحران را به یک چالش نقدینگی حاد و روزمره تبدیل کرده است. تأخیرهای طولانی‌مدت و مزمن در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها توسط سازمان‌های بیمه‌گر، یکی از فلج‌کننده‌ترین عوامل در اقتصاد بیمارستانی است. گزارش‌ها نشان می‌دهد که این تأخیرها به طور متوسط بین ۶ تا ۱۲ ماه به طول می‌انجامد. این وضعیت در حالی رخ می‌دهد که بیمارستان‌ها باید هزینه‌های جاری خود، از جمله حقوق پرسنل و خرید دارو و ملزومات را به صورت نقدی و ماهانه پرداخت کنند.  

این عدم تطابق زمانی بین چرخه هزینه و چرخه درآمد، بیمارستان‌ها را با یک بحران نقدینگی دائمی مواجه می‌کند. حجم این بدهی‌ها به ارقام نجومی رسیده است؛ به طوری که بدهی انباشته بیمه‌ها به کل نظام سلامت، ۳۰ هزار میلیارد تومان برآورد شده است. این «باتلاق بدهی» توانایی بیمارستان برای انجام تعهدات خود را از بین می‌برد، اعتبار آن را نزد تأمین‌کنندگان کالا و خدمات خدشه‌دار می‌کند و مدیران را از تمرکز بر بهبود کیفیت و برنامه‌ریزی راهبردی، به تلاش روزمره برای تأمین حداقل نقدینگی جهت بقا، منحرف می‌سازد.  

۳-۳. سونامی هزینه‌ها: تأثیر تورم، تحریم و افزایش دستمزدها

در کنار درآمدهای سرکوب‌شده و معوق، بیمارستان‌ها با یک «سونامی هزینه» مواجه هستند که از عوامل اقتصاد کلان و شرایط بین‌المللی نشأت می‌گیرد. این عوامل خارجی، شکاف میان درآمد و هزینه را به طور مداوم عمیق‌تر می‌کنند:

• تورم مزمن: نرخ تورم بالا و پایدار در کشور، هزینه تمام‌شده خدمات را در تمامی بخش‌ها، از جمله هزینه‌های پرسنلی، انرژی و خدمات پشتیبانی، به طور مداوم افزایش می‌دهد. در حالی که تعرفه‌ها به صورت سالانه و با نرخی کمتر از تورم واقعی افزایش می‌یابند، هزینه‌ها به صورت روزانه رشد می‌کنند.  
• نوسانات نرخ ارز و تحریم‌ها: بخش قابل توجهی از هزینه‌های بیمارستانی، به‌ویژه در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی، به واردات وابسته است. تغییر نرخ ارز ترجیحی به نیمایی و نوسانات شدید نرخ ارز، قیمت این اقلام را به نحو سرسام‌آوری افزایش داده است. تحریم‌های بین‌المللی نیز با محدود کردن دسترسی به تأمین‌کنندگان اصلی و افزایش هزینه‌های جانبی، این فشار را مضاعف کرده‌اند.  
• افزایش سالانه دستمزدها: حقوق و دستمزد کارکنان، که بزرگ‌ترین جزء هزینه‌های بیمارستانی است، هر ساله بر اساس مصوبات شورای عالی کار افزایش می‌یابد. این افزایش قانونی و ضروری، بدون در نظر گرفتن آن در رشد متناسب تعرفه‌ها، بار مالی سنگینی را بر بیمارستان‌ها تحمیل می‌کند.  

این سه عامل در کنار یکدیگر، بیمارستان‌ها را در یک مسابقه نابرابر قرار داده‌اند که در آن، هزینه‌ها با سرعت بسیار بیشتری از درآمدها رشد می‌کنند و ناترازی را به یک امر اجتناب‌ناپذیر تبدیل کرده‌اند.

۳-۴. ضعف‌های مدیریتی: از فقدان حسابداری بهای تمام‌شده تا نبود پایش هوشمند

علاوه بر چالش‌های ساختاری و محیطی، ضعف در ابزارها و مهارت‌های مدیریتی مدرن نیز به ناکارآمدی و اتلاف منابع در بیمارستان‌ها دامن زده است. حتی اگر منابع مالی به طور کامل تأمین شوند، بدون وجود یک سیستم مدیریتی کارآمد، تضمینی برای استفاده بهینه از آن‌ها وجود نخواهد داشت. مهم‌ترین ضعف‌های مدیریتی عبارتند از:

• فقدان نظام حسابداری بهای تمام‌شده: اکثر بیمارستان‌های دولتی فاقد یک سیستم دقیق حسابداری بهای تمام‌شده مبتنی بر فعالیت (Activity-Based Costing – ABC) هستند. بدون این سیستم، مدیران نمی‌توانند هزینه واقعی هر خدمت، هر بخش یا هر فرآیند را محاسبه کنند. این عدم شفافیت، تصمیم‌گیری برای بهینه‌سازی فرآیندها، حذف فعالیت‌های هزینه‌زا و قیمت‌گذاری منطقی را غیرممکن می‌سازد.  
• کمبود دانش و مهارت مدیریت مالی: بسیاری از مدیران بیمارستان‌های دولتی، اگرچه ممکن است پزشکان یا متخصصان بالینی برجسته‌ای باشند، اما فاقد دانش و مهارت‌های تخصصی در زمینه مدیریت مالی مدرن، بودجه‌ریزی عملکردی و تحلیل‌های اقتصادی هستند. این شکاف مهارتی باعث می‌شود که مدیریت منابع به شیوه‌های سنتی و ناکارآمد صورت گیرد.  
• نبود سیستم‌های هوشمند پایش: فقدان سیستم‌های اطلاعاتی یکپارچه و هوشمند برای پایش لحظه‌ای هزینه‌ها، مصرف منابع و عملکرد بخش‌های مختلف، مانع از شناسایی سریع نقاط اتلاف و تصمیم‌گیری مبتنی بر داده می‌شود.

این ضعف‌های مدیریتی باعث می‌شوند که حتی منابع محدود موجود نیز به صورت بهینه تخصیص نیابند و بخشی از آن‌ها در چرخه‌های ناکارآمدی به هدر رود.

۳-۵. چالش‌های قوانین و بودجه: محدودیت‌های دولتی و موانع درآمدزایی

مدل حکمرانی بیمارستان‌های دولتی در ایران با یک تناقض بنیادین روبروست: از این مراکز انتظار می‌رود مانند یک بنگاه اقتصادی پویا و درآمدزا عمل کنند، اما همزمان با ابزارها، قوانین و محدودیت‌های یک اداره دولتی مدیریت می‌شوند. این دوگانگی، یکی از موانع اصلی بر سر راه پایداری مالی آن‌هاست.

1. منطق بنگاه اقتصادی: جامعه و سیاست‌گذاران از بیمارستان‌ها انتظار ارائه خدمات باکیفیت، پاسخگویی سریع به نیازها و حتی درآمدزایی برای کاهش وابستگی به بودجه دولت را دارند. این انتظارات نیازمند انعطاف‌پذیری مالی، استقلال مدیریتی و سرعت در تصمیم‌گیری است.
2. واقعیت اداره دولتی: در عمل، بیمارستان‌های دولتی با مجموعه‌ای از قوانین و بروکراسی‌های دست‌وپاگیر مواجه هستند که مانع بزرگی برای پیشرفت و درآمدزایی آن‌هاست. مواردی مانند فرآیندهای متمرکز و زمان‌بر خرید دولتی، محدودیت در استخدام و پرداخت به نیروی انسانی متخصص، و عدم استقلال مالی کامل، دست مدیران را برای استفاده از فرصت‌های درآمدزایی (مانند توسعه گردشگری سلامت) یا بهینه‌سازی سریع هزینه‌ها می‌بندد.  

علاوه بر این، بودجه‌های دولتی نیز اغلب ناکافی بوده و به صورت عملکردی و بر اساس نیاز واقعی تخصیص نمی‌یابند. گزارش‌های تفریغ بودجه نیز به طور مکرر نشان‌دهنده کسری و عدم تحقق کامل اعتبارات مصوب در حوزه سلامت هستند. این تناقض سیستمی، بیمارستان‌ها را در یک وضعیت ناکارآمدی دائمی قفل می‌کند و نشان می‌دهد که راه‌حل بحران، صرفاً مالی نیست و نیازمند اصلاحات ساختاری در مدل حکمرانی و افزایش استقلال عملکردی بیمارستان‌هاست.  

---

بخش ۴: پیامدهای ناترازی؛ هزینه‌های پنهان یک بحران مالی

۴-۱. تأثیر بر کیفیت خدمات: فرسایش ایمنی و اثربخشی درمان

پیامدهای ناترازی مالی بیمارستان‌ها بسیار فراتر از اعداد و ارقام ترازنامه‌هاست و مستقیماً بر جان و سلامت بیماران تأثیر می‌گذارد. فشار مالی مداوم، کیفیت خدمات درمانی را از مسیرهای مختلفی دچار فرسایش می‌کند. نخست، ناتوانی در نوسازی و تعمیر تجهیزات پزشکی منجر به استفاده از دستگاه‌های فرسوده و غیراستاندارد می‌شود که این امر دقت تشخیص و ایمنی درمان را به خطر می‌اندازد. دوم، بحران نقدینگی باعث کمبود دارو و ملزومات مصرفی ضروری می‌شود. در چنین شرایطی، بیمارستان‌ها مجبور می‌شوند بیماران یا همراهان آن‌ها را برای تهیه این اقلام به بیرون از مرکز درمانی بفرستند که این امر علاوه بر تحمیل هزینه اضافی، فرآیند درمان را مختل کرده و یک تخلف آشکار محسوب می‌شود.  

در موارد حادتر، ناتوانی مالی در استخدام و حفظ نیروی انسانی کافی، به کمبود پرسنل، به‌ویژه در بخش‌های حیاتی مانند اورژانس و مراقبت‌های ویژه، منجر می‌شود. شواهد نگران‌کننده‌ای وجود دارد که نشان می‌دهد کمبود پرسنل پرستاری و فوریت‌های پزشکی با افزایش تلفات و مرگ‌ومیر بیماران اورژانسی ارتباط مستقیم دارد. در واقع، بحران مالی به تدریج استانداردهای درمانی را کاهش داده و ایمنی بیمار را که سنگ بنای هر نظام سلامت کارآمدی است، به طور جدی تضعیف می‌کند.  

۴-۲. فشار مضاعف بر بیماران: افزایش پرداخت از جیب و اقتصاد غیررسمی

ناترازی مالی در بخش دولتی، به طور مستقیم و غیرمستقیم، بار مالی را بر دوش بیماران منتقل می‌کند. با گران شدن دارو و تجهیزات پزشکی و ناتوانی بیمارستان‌های دولتی در تأمین آن‌ها، بیماران مجبور به پرداخت هزینه‌های بیشتر از جیب خود می‌شوند. این پدیده، اصل حفاظت مالی در برابر هزینه‌های سلامت را که یکی از اهداف اصلی نظام‌های سلامت است، نقض می‌کند.  

علاوه بر این، نظام تعرفه‌گذاری غیرواقعی، زمینه را برای شکل‌گیری و گسترش یک اقتصاد غیررسمی و ناسالم در بخش خصوصی فراهم می‌کند. زمانی که تعرفه‌های رسمی، هزینه‌های واقعی پزشکان و مراکز خصوصی را پوشش نمی‌دهد، انگیزه برای دریافت‌های خارج از تعرفه (که در عرف به آن “زیرمیزی” گفته می‌شود) افزایش می‌یابد. این پدیده نه تنها فشار مالی نهایی را به طور ناعادلانه بر دوش بیمار منتقل می‌کند، بلکه باعث بی‌اعتمادی به جامعه پزشکی، کاهش شفافیت در بازار سلامت و ایجاد بی‌عدالتی شدید در دسترسی به خدمات باکیفیت می‌شود. در این چرخه معیوب، بیمارانی که توانایی پرداخت هزینه‌های گزاف را ندارند، از دسترسی به درمان مناسب محروم می‌شوند و یا به دلیل هزینه‌های کمرشکن، از ادامه درمان منصرف می‌گردند.  

۴-۳. فرسایش سرمایه انسانی: کاهش انگیزه، فرسودگی شغلی و مهاجرت نخبگان

شاید مخرب‌ترین و جبران‌ناپذیرترین پیامد بحران ناترازی مالی، “تخریب سرمایه انسانی” نظام سلامت باشد. نیروی انسانی متخصص، شامل پزشکان، پرستاران و سایر کادر درمان، ارزشمندترین دارایی این نظام است که بازسازی آن بسیار دشوارتر و زمان‌برتر از نوسازی زیرساخت‌های فیزیکی است. فشارهای ناشی از ناترازی مالی، این سرمایه گران‌بها را به شدت دچار فرسایش کرده است.

این فرسایش در چند لایه اتفاق می‌افتد:

1. کاهش انگیزه: تأخیرهای مکرر و طولانی در پرداخت حقوق و کارانه‌ها ، در کنار فشار کاری زیاد و عدم تناسب درآمد با تورم و سختی کار ، انگیزه و تعهد شغلی را به شدت کاهش می‌دهد.  
2. فرسودگی شغلی: کمبود نیرو و منابع، فشار کاری مضاعفی را بر کارکنان باقی‌مانده تحمیل می‌کند که این امر منجر به فرسودگی جسمی و روانی شدید در میان کادر درمان می‌شود.
3. مهاجرت و ترک شغل: در نهایت، این فشارها باعث می‌شود که بخش قابل توجهی از نیروی انسانی متخصص، راه‌های دیگری را برای آینده شغلی خود انتخاب کنند. این راه‌ها شامل ترک کامل حرفه، روی آوردن به مشاغل کم‌استرس‌تر ، یا مهاجرت به کشورهایی است که شرایط کاری و مالی بهتری را ارائه می‌دهند.  

وقتی یک پزشک یا پرستار متخصص از سیستم خارج می‌شود، نه تنها یک فرد، بلکه سال‌ها سرمایه‌گذاری آموزشی، تجربه عملی، دانش ضمنی و ظرفیت آموزش نسل بعدی نیز از بین می‌رود. این بحران در حال ایجاد یک خلأ تخصصی بلندمدت در نظام سلامت است که کیفیت درمان را برای دهه‌های آینده تحت تأثیر قرار خواهد داد.

۴-۴. تهدید پایداری مالی: انباشت بدهی و خطر ورشکستگی سیستمیک

بحران ناترازی، از سطح مشکلات عملیاتی یک بیمارستان فراتر رفته و به یک تهدید جدی برای پایداری مالی کل نظام سلامت کشور تبدیل شده است. زیان‌دهی مزمن بیمارستان‌ها منجر به انباشت بدهی‌های عظیم به ذی‌نفعان مختلف شده است. این بدهی‌ها شامل مطالبات پرداخت‌نشده شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی، بدهی به کارکنان بابت کارانه‌های معوق، و بدهی به نظام بانکی و سایر نهادهای مالی است.

به عنوان نمونه، گزارش‌ها حاکی از آن است که تنها یکی از دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، بیش از ۲.۶ هزار میلیارد تومان به شرکت‌های دارویی بدهکار است. این بدهی‌های انباشته، چرخه تأمین دارو و تجهیزات را مختل کرده و می‌تواند منجر به کمبودهای گسترده در سطح ملی شود. در سطح کلان‌تر، این وضعیت مشابه بحران ناترازی در سایر بخش‌های اقتصادی کشور، مانند صندوق‌های بازنشستگی یا برخی بانک‌ها است که با زیان‌های انباشته عظیم مواجه هستند. این حجم از بدهی، ریسک اعتباری کل بخش سلامت را افزایش داده و توانایی آن برای جذب سرمایه‌گذاری‌های جدید را از بین می‌برد. در صورت عدم مهار این روند، نظام سلامت با خطر یک ورشکستگی سیستمیک مواجه خواهد شد که در آن، نهادهای اصلی ارائه‌دهنده خدمت، توانایی خود برای ادامه فعالیت را از دست می‌دهند.  

---

بخش ۵: نقشه راه اصلاحات؛ راهکارهای پیشنهادی برای گذار از بحران

۵-۱. اصلاح معماری مالی: حرکت به سوی تعرفه‌گذاری مبتنی بر هزینه واقعی

اساسی‌ترین گام برای حل بحران ناترازی، بازنگری بنیادین در معماری مالی نظام سلامت و مشخصاً اصلاح نظام تعرفه‌گذاری است. ادامه روند قیمت‌گذاری دستوری و سیاسی که هزینه‌های واقعی را نادیده می‌گیرد، هرگونه تلاش دیگری را بی‌اثر خواهد کرد. راهکار اصلی، حرکت به سوی یک نظام تعرفه‌گذاری پویا و مبتنی بر شواهد است که بر پایه «قیمت تمام‌شده واقعی خدمات» استوار باشد. تحقق این امر نیازمند دو پیش‌نیاز اساسی است: نخست، اراده سیاسی برای پذیرش واقعیت‌های اقتصادی و کنار گذاشتن نگاه بودجه‌ای صرف به تعرفه‌ها. دوم، ایجاد زیرساخت فنی لازم از طریق استقرار سراسری «سیستم حسابداری بهای تمام‌شده مبتنی بر فعالیت (ABC)» در تمامی بیمارستان‌ها. این سیستم به بیمارستان‌ها امکان می‌دهد تا هزینه دقیق هر خدمت را محاسبه کرده و مبنای قابل اتکایی برای مذاکره با بیمه‌ها و تعیین تعرفه‌های منطقی فراهم آورند.  

۵-۲. تنوع‌بخشی به سبد درآمدی: فراتر از مدل سنتی

وابستگی شدید بیمارستان‌های دولتی به درآمدهای بیمه‌ای و بودجه دولتی، آن‌ها را در برابر شوک‌های مالی بسیار آسیب‌پذیر کرده است. برای افزایش تاب‌آوری مالی، این مراکز باید مدل کسب‌وکار خود را بازتعریف کرده و به دنبال تنوع‌بخشی به سبد درآمدی خود باشند. این استراتژی می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

• توسعه خدمات ارزش‌افزوده و نوین: ارائه خدماتی که تحت پوشش بیمه‌های پایه نیستند و پرداخت آن‌ها مستقیماً توسط بیمار صورت می‌گیرد، مانند برخی جراحی‌های زیبایی، خدمات چکاپ جامع، و کلینیک‌های تخصصی خاص.  
• گردشگری سلامت (Health Tourism): با توجه به مزیت نسبی ایران در هزینه خدمات پزشکی و وجود نیروی انسانی ماهر، جذب بیماران از کشورهای همسایه و منطقه می‌تواند یک منبع درآمدی ارزی قابل توجه باشد. این امر نیازمند رفع موانع قانونی و ایجاد زیرساخت‌های لازم است.  
• استفاده از دارایی‌های فیزیکی: اجاره فضاهای تجاری بلااستفاده در محوطه بیمارستان (مانند داروخانه، کافه، یا فروشگاه‌های مرتبط) می‌تواند درآمدی پایدار و جانبی ایجاد کند.  
• همکاری‌های بین‌المللی و پروژه‌های تحقیقاتی: مشارکت در پروژه‌های تحقیقاتی بین‌المللی و جذب کمک‌های مالی از سازمان‌های جهانی نیز می‌تواند به عنوان یک منبع درآمد غیرعملیاتی در نظر گرفته شود.  

۵-۳. اهرم فناوری: سلامت دیجیتال و اتوماسیون برای بهینه‌سازی هزینه‌ها

فناوری‌های نوین و سلامت دیجیتال می‌توانند به عنوان یک اهرم قدرتمند برای افزایش کارایی و بهینه‌سازی هزینه‌ها عمل کنند. استقرار یکپارچه «سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS)» و پرونده الکترونیک سلامت (EHR) می‌تواند با خودکارسازی فرآیندهای اداری و بالینی، خطاهای انسانی را کاهش داده، زمان انجام کارها را بهینه کرده و هزینه‌های پرسنلی را به طور قابل توجهی کاهش دهد. علاوه بر این، استفاده از ابزارهای سلامت از راه دور (Telehealth) و مشاوره آنلاین می‌تواند دسترسی بیماران در مناطق دورافتاده را تسهیل کرده و همزمان هزینه‌های مرتبط با مراجعات غیرضروری را کاهش دهد. اتوماسیون در بخش‌هایی مانند نوبت‌دهی، پذیرش، ترخیص و مدیریت تخت، نه تنها تجربه بیمار را بهبود می‌بخشد، بلکه با افزایش بهره‌وری، به کنترل هزینه‌ها نیز کمک شایانی می‌کند.  

۵-۴. مدیریت هوشمند زنجیره تأمین: از خرید تا مصرف دارو و تجهیزات

بخش قابل توجهی از هزینه‌های بیمارستانی به زنجیره تأمین، یعنی فرآیند خرید، انبارداری و مصرف دارو و تجهیزات پزشکی، اختصاص دارد. مدیریت ناکارآمد در این حوزه منجر به اتلاف منابع قابل توجهی می‌شود. پیاده‌سازی یک رویکرد هوشمند در مدیریت زنجیره تأمین می‌تواند به کاهش هزینه‌ها کمک کند. این رویکرد شامل اقداماتی نظیر «بهبود فرآیند خرید» از طریق تحلیل بازار، مقایسه دقیق تأمین‌کنندگان و مذاکره برای دستیابی به بهترین قیمت و شرایط پرداخت است. همچنین، استفاده از «نرم‌افزارهای مدیریت موجودی» برای نظارت دقیق بر انبار، پیش‌بینی نیازها و جلوگیری از انباشت بیش از حد یا تاریخ‌گذشتگی اقلام، می‌تواند از هدررفت منابع جلوگیری کرده و هزینه‌های نگهداری را به حداقل برساند. خرید متمرکز و تجمیعی برای بیمارستان‌های تحت پوشش یک دانشگاه علوم پزشکی نیز می‌تواند با افزایش قدرت چانه‌زنی، به صرفه‌جویی قابل توجهی منجر شود.  

۵-۵. شفافیت و پاسخگویی: استقرار نظام حسابداری بهای تمام‌شده و حاکمیت بالینی

شفافیت مالی، سنگ بنای هرگونه اصلاحات پایدار است. همانطور که پیش‌تر اشاره شد، استقرار «سیستم حسابداری بهای تمام‌شده (ABC)» یک ضرورت انکارناپذیر است. این سیستم با شناسایی دقیق هزینه‌های هر فعالیت، به مدیران اجازه می‌دهد تا بخش‌های سودآور و زیان‌ده را شناسایی کرده، فرآیندهای ناکارآمد را اصلاح نموده و منابع را به سمت فعالیت‌های ارزش‌آفرین هدایت کنند. این شفافیت، علاوه بر اینکه مبنای تعرفه‌گذاری واقعی را فراهم می‌کند، ابزار قدرتمندی برای پاسخگویی مدیران در برابر عملکرد مالی بیمارستان است. پیوند دادن این شفافیت مالی با اصول «حاکمیت بالینی» (Clinical Governance) که بر کیفیت و ایمنی خدمات تمرکز دارد، می‌تواند تضمین کند که تلاش برای کاهش هزینه‌ها، هرگز به قیمت به خطر افتادن سلامت بیماران تمام نخواهد شد.  

جدول ۲: نگاشت چالش‌های کلیدی به راهکارهای راهبردی

این جدول یک چارچوب عملیاتی برای سیاست‌گذاران ارائه می‌دهد که هر مشکل را به یک راه‌حل مشخص و پیش‌نیازهای اجرایی آن متصل می‌کند.

حوزه چالش	مشکل مشخص	پیامد اصلی	راهکار پیشنهادی	پیش‌نیاز اجرا
نظام تعرفه‌گذاری	تعرفه‌های دستوری و غیرواقعی	زیان‌دهی ساختاری و دائمی	اصلاح تعرفه‌ها مبتنی بر هزینه واقعی	استقرار حسابداری بهای تمام‌شده (ABC)
نظام بیمه‌ای	تأخیر مزمن در پرداخت‌ها	بحران نقدینگی و ناتوانی در انجام تعهدات	اصلاح قوانین پرداخت بیمه، پرداخت علی‌الحساب، تجمیع بیمه‌ها	اراده سیاسی، اصلاحات ساختاری در سازمان‌های بیمه‌گر
مدیریت هزینه‌ها	اتلاف منابع و ناکارآمدی فرآیندها	افزایش هزینه‌های عملیاتی	استقرار HIS، اتوماسیون، مدیریت زنجیره تأمین	سرمایه‌گذاری در فناوری، آموزش مدیران
مدیریت درآمد	وابستگی شدید به بیمه‌ها	آسیب‌پذیری مالی بالا	تنوع‌بخشی درآمد (گردشگری سلامت، خدمات نوین)	اصلاح قوانین دست‌وپاگیر، بازاریابی هدفمند
منابع انسانی	کاهش انگیزه و مهاجرت	فرسایش سرمایه انسانی و افت کیفیت	اصلاح نظام پرداخت کارانه، بهبود شرایط کاری	تأمین منابع مالی پایدار، توانمندسازی مدیران
قوانین و مقررات	بروکراسی و عدم استقلال	عدم انعطاف‌پذیری و ناتوانی در رقابت	افزایش استقلال مالی و اداری بیمارستان‌ها (هیئت امنایی)	بازنگری در قوانین بودجه عمومی و استخدامی

---

بخش ۶: نمونه‌های بین‌المللی؛ درس‌هایی از تجارب موفق

۶-۱. آلمان و نظام پرداخت مبتنی بر گروه‌های تشخیصی (DRG): الگویی برای پرداخت عملکردی

آلمان به عنوان یکی از پیشگامان اصلاحات در نظام پرداخت بیمارستانی، از سال ۲۰۰۳-۲۰۰۴ به طور کامل نظام پرداخت سنتی را کنار گذاشته و مدل «پرداخت مبتنی بر گروه‌های تشخیصی مرتبط» (Diagnosis-Related Groups – DRG) را پیاده‌سازی کرده است. فلسفه اصلی این نظام، تغییر بنیادین در منطق پرداخت است: به جای پرداخت به ازای هر خدمت یا هر روز بستری (Fee-for-Service)، یک مبلغ ثابت و از پیش تعیین‌شده برای درمان کامل یک «بیماری» یا «پرونده» پرداخت می‌شود.  

در این سیستم، هر بیمار پس از تشخیص، بر اساس عواملی مانند تشخیص اصلی، بیماری‌های همراه، سن، جنسیت و اقدامات درمانی انجام‌شده، در یک گروه تشخیصی خاص طبقه‌بندی می‌شود. هر گروه DRG دارای یک ارزش نسبی و یک نرخ پایه است که حاصل‌ضرب آن‌ها، مبلغ نهایی قابل پرداخت به بیمارستان را مشخص می‌کند. این مدل، انگیزه‌های اقتصادی بیمارستان را به کلی دگرگون می‌کند. بیمارستان دیگر برای افزایش درآمد، انگیزه‌ای برای ارائه خدمات غیرضروری یا افزایش طول مدت بستری ندارد؛ بلکه تشویق می‌شود تا بیمار را با کارآمدترین روش و در کوتاه‌ترین زمان ممکن و با رعایت استانداردهای کیفی، درمان کند. اگر بیمارستان بتواند بیمار را با هزینه‌ای کمتر از مبلغ DRG درمان کند، مابه‌التفاوت را به عنوان سود ذخیره می‌کند و اگر هزینه‌ها بیشتر شود، متحمل زیان خواهد شد. این الگو، بیمارستان را به یک مدیر فعال هزینه و کیفیت تبدیل می‌کند و می‌تواند الگوی مناسبی برای حرکت ایران به سمت پرداخت عملکردی باشد.  

۶-۲. تحول نظام سلامت ترکیه: درس‌هایی در تجمیع بیمه‌ها و اراده سیاسی

تجربه تحول نظام سلامت ترکیه در دهه ۲۰۰۰، نمونه‌ای برجسته از اهمیت اصلاحات ساختاری و وجود اراده سیاسی قوی است. نظام سلامت این کشور پیش از اصلاحات، با چالش‌هایی مشابه ایران، از جمله تأمین مالی ناکافی، نظام بیمه‌ای پراکنده و ناعادلانه، و بی‌عدالتی در دسترسی به خدمات، مواجه بود. برنامه تحول سلامت (Health Transformation Program) که از سال ۲۰۰۳ آغاز شد، بر چند محور کلیدی استوار بود:  

1. یکپارچه‌سازی صندوق‌های بیمه: ترکیه صندوق‌های بیمه متعدد و پراکنده خود را در یک سازمان واحد و قدرتمند به نام «مؤسسه تأمین اجتماعی (SGK)» ادغام کرد. این اقدام، قدرت خرید نظام بیمه را به شدت افزایش داد و امکان سیاست‌گذاری واحد و خرید راهبردی خدمات را فراهم نمود.  
2. گسترش پوشش همگانی بیمه: این برنامه با موفقیت پوشش بیمه سلامت را به تقریباً تمام جمعیت کشور گسترش داد و حفاظت مالی شهروندان در برابر هزینه‌های درمانی را به طور چشمگیری بهبود بخشید.  
3. تقویت پزشک خانواده و نظام ارجاع: با سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌های بهداشت اولیه و نظام پزشک خانواده، از مراجعات غیرضروری به بیمارستان‌ها کاسته شد.
4. اراده سیاسی و ثبات مدیریتی: یکی از دلایل اصلی موفقیت این اصلاحات، وجود تعهد سیاسی پایدار در سطح دولت و ثبات تیم مدیریتی وزارت بهداشت برای یک دوره طولانی بود که امکان پیگیری و اجرای کامل برنامه‌ها را فراهم کرد.  

نتیجه این اصلاحات، بهبود چشمگیر شاخص‌های سلامت، کاهش قابل توجه پرداخت از جیب مردم و افزایش رضایت عمومی از نظام سلامت بود. تجربه ترکیه نشان می‌دهد که اصلاحات فنی مانند تغییر مدل پرداخت، بدون اصلاحات ساختاری در نظام بیمه و حمایت سیاسی پایدار، به موفقیت کامل نخواهد رسید.  

۶-۳. تحلیل تطبیقی: شکاف‌ها و فرصت‌های ایران در مقایسه با مدل‌های موفق

مقایسه وضعیت ایران با تجارب موفق آلمان و ترکیه، یک شکاف بنیادین را نه فقط در تکنیک‌های مدیریتی، بلکه در «فلسفه حکمرانی سلامت» آشکار می‌سازد. نظام سلامت ایران همچنان در پارادایم سنتی «پرداخت هزینه درمان» گرفتار است، در حالی که این کشورها به سمت مدل پیشرفته‌تر «خرید راهبردی سلامت» حرکت کرده‌اند.

• پرداخت هزینه درمان (مدل ایران): در این رویکرد منفعل، بیمارستان خدمتی را ارائه می‌دهد و بیمه (اغلب با تأخیر و کسورات) هزینه آن را بر اساس مدل «پرداخت به ازای خدمت» (Fee-for-Service) پرداخت می‌کند. این مدل ذاتاً تورم‌زا بوده و انگیزه‌ای قوی برای القای تقاضا و ارائه خدمات غیرضروری ایجاد می‌کند، زیرا درآمد بیمارستان با افزایش تعداد خدمات، بیشتر می‌شود.
• خرید راهبردی سلامت (مدل آلمان/ترکیه): در این رویکرد فعال، بیمه‌گر (خریدار) به جای پرداخت برای تک‌تک خدمات، یک «بسته خدمت» یا «نتیجه سلامت» را با یک قیمت مشخص (مانند DRG) از ارائه‌دهنده (بیمارستان) خریداری می‌کند. این مدل، مسئولیت مدیریت هزینه و کیفیت را به بیمارستان منتقل کرده و آن را به یک شریک راهبردی در تأمین سلامت تبدیل می‌کند.

برای گذار از مدل اول به دوم، ایران با دو چالش اساسی روبروست که در آلمان و ترکیه حل شده‌اند:

1. ضعف و پراکندگی بیمه‌ها: برخلاف ترکیه که با تجمیع بیمه‌ها یک خریدار قدرتمند ایجاد کرد، در ایران صندوق‌های بیمه متعدد و فاقد قدرت کافی برای خرید راهبردی هستند.
2. فقدان زیرساخت داده: پیاده‌سازی مدلی مانند DRG آلمان، نیازمند سیستم‌های اطلاعاتی دقیق، کدینگ استاندارد بیماری‌ها و اقدامات درمانی، و توانایی تحلیل داده‌های بالینی و مالی است که این زیرساخت‌ها در ایران همچنان ضعیف هستند.

بنابراین، ایران برای حل بحران ناترازی، نیازمند یک جهش پارادایمی از یک پرداخت‌کننده منفعل به یک خریدار هوشمند و راهبردی خدمات سلامت است که این امر خود مستلزم اصلاحات بنیادین در ساختار بیمه و فناوری اطلاعات است.

جدول ۳: تحلیل تطبیقی نظام‌های سلامت (ایران، آلمان، ترکیه)

این جدول به صورت فشرده، تفاوت‌های کلیدی در سیاست‌گذاری و اجرای نظام سلامت سه کشور را نمایش می‌دهد.

شاخص کلیدی	ایران	آلمان	ترکیه
مدل پرداخت بیمارستانی	عمدتاً پرداخت به ازای خدمت (Fee-for-Service)	پرداخت مبتنی بر گروه‌های تشخیصی (DRG)	ترکیبی (پرداخت کلی، سرانه، عملکردی)
ساختار بیمه درمانی	صندوق‌های متعدد و پراکنده (تأمین اجتماعی، سلامت و…)	سیستم بیمه اجتماعی قانونی (بیسمارک) و خصوصی	یکپارچه تحت سازمان تأمین اجتماعی (SGK)
سهم پرداخت از جیب (OOP)	بالا (حدود ۵۴% طبق یک منبع)	متوسط (حدود ۱۲-۱۳%)	پایین (حدود ۱۶%)
نهاد مسئول تعرفه‌گذاری	شورای عالی بیمه سلامت (تحت نفوذ دولت)	مذاکره بین انجمن‌های بیمارستانی و صندوق‌های بیمه	سازمان تأمین اجتماعی (SGK) با همکاری وزارت بهداشت
سطح استقلال بیمارستان‌ها	پایین (تابع قوانین دولتی)	بالا (بنگاه‌های مستقل)	متوسط (افزایش استقلال پس از اصلاحات)
استفاده از راهنماهای بالینی	محدود و غیراجباری	گسترده و مبنای پرداخت DRG	در حال گسترش و ادغام در نظام پرداخت

این مقایسه نشان می‌دهد که مدل‌های موفق، دارای بیمه‌های یکپارچه و قدرتمند، مدل‌های پرداخت عملکردی، و استقلال بیشتر بیمارستان‌ها هستند؛ دقیقاً حوزه‌هایی که نقاط ضعف اصلی نظام سلامت ایران را تشکیل می‌دهند.

---

بخش ۷: نتیجه‌گیری و چشم‌انداز آینده

۷-۱. جمع‌بندی یافته‌های کلیدی: ضرورت اصلاحات فوری و ساختاری

تحلیل جامع چالش ناترازی منابع و مصارف در اقتصاد بیمارستانی ایران نشان داد که این بحران، پدیده‌ای سطحی یا موقتی نیست، بلکه یک معضل عمیق و چندوجهی با ریشه‌های ساختاری است. یافته‌های کلیدی این گزارش را می‌توان در چند محور خلاصه کرد:

• ماهیت ساختاری بحران: ناترازی، محصول مستقیم یک معماری مالی ناکارآمد است که در آن، نظام تعرفه‌گذاری دستوری و غیرواقعی، زیان را در مدل کسب‌وکار بیمارستان‌های دولتی نهادینه کرده است. این مشکل ساختاری با عملکرد ضعیف نظام بیمه‌ای، به‌ویژه تأخیرهای مزمن در پرداخت مطالبات، به یک بحران نقدینگی حاد تبدیل شده است.
• چرخه معیوب خودتخریب‌گر: این بحران مالی یک چرخه بازخورد منفی ایجاد کرده که در آن، فشار مالی به افت کیفیت، فرسودگی زیرساخت‌ها و فرسایش سرمایه انسانی منجر شده و این عوامل به نوبه خود، ناترازی مالی را تشدید می‌کنند.
• پیامدهای فراتر از اقتصاد: هزینه‌های این بحران صرفاً مالی نیست. مهم‌ترین هزینه آن، تخریب سرمایه انسانی متخصص، کاهش اعتماد عمومی به نظام سلامت و به خطر افتادن ایمنی و کیفیت خدمات درمانی است که پیامدهای اجتماعی بلندمدت و جبران‌ناپذیری به دنبال دارد.
• ضرورت تغییر پارادایم: تجارب موفق بین‌المللی نشان می‌دهد که راه‌حل پایدار، نیازمند یک تغییر پارادایم اساسی از رویکرد منفعل «پرداخت هزینه درمان» به رویکرد فعال و هوشمند «خرید راهبردی سلامت» است. این امر مستلزم اصلاحات بنیادین در ساختار بیمه‌ها، نظام پرداخت و مدل حکمرانی بیمارستان‌هاست.

در مجموع، تداوم وضع موجود، نظام سلامت کشور را به سمت یک نقطه بی‌بازگشت سوق می‌دهد. از این رو، اجرای اصلاحات ساختاری، فوری و یکپارچه، دیگر یک انتخاب نیست، بلکه یک ضرورت انکارناپذیر برای حفظ شریان‌های حیاتی نظام سلامت ایران است.

۷-۲. چشم‌انداز آینده: دو سناریوی پیش رو

بر اساس تحلیل‌های ارائه‌شده، نظام سلامت ایران در یک بزنگاه تاریخی قرار دارد و دو سناریوی کاملاً متفاوت در پیش روی آن متصور است:

• سناریوی اول (تداوم وضع موجود و اصلاحات جزئی): در این سناریو، سیاست‌گذاران به دلیل فقدان اراده سیاسی یا مواجهه با مقاومت‌های ساختاری، به اصلاحات سطحی و تزریق‌های مقطعی بودجه بسنده می‌کنند. در این صورت، چرخه معیوب ناترازی با قدرت بیشتری ادامه خواهد یافت. پیامدهای این سناریو عبارتند از: ورشکستگی گسترده و پنهان بیمارستان‌های دولتی، تعمیق شکاف طبقاتی در دسترسی به خدمات درمانی، شتاب گرفتن روند مهاجرت نخبگان پزشکی و در نهایت، تضعیف شدید امنیت سلامت ملی. بیمارستان‌های دولتی به نهادهایی ناکارآمد تبدیل خواهند شد که تنها قادر به ارائه حداقل خدمات با کیفیتی پایین هستند.
• سناریوی دوم (اجرای اصلاحات ساختاری و شجاعانه): در این سناریو، یک عزم ملی و اراده سیاسی قوی برای اجرای نقشه راه پیشنهادی شکل می‌گیرد. اصلاحات کلیدی شامل واقعی‌سازی تعرفه‌ها بر مبنای بهای تمام‌شده، تجمیع و توانمندسازی سازمان‌های بیمه‌گر، حرکت تدریجی به سمت نظام پرداخت عملکردی (مانند DRG)، افزایش استقلال مالی و مدیریتی بیمارستان‌ها و سرمایه‌گذاری در فناوری اطلاعات به طور همزمان و یکپارچه به اجرا در می‌آید. اگرچه این مسیر چالش‌برانگیز و مستلزم تحمل هزینه‌های کوتاه‌مدت است، اما در میان‌مدت و بلندمدت می‌تواند به نتایج زیر منجر شود: دستیابی به پایداری مالی در بیمارستان‌ها، بهبود کیفیت و ایمنی خدمات، افزایش انگیزه و ماندگاری کادر درمان، و بازسازی اعتماد عمومی به نظام سلامت.

آینده از آن بیمارستان‌هایی است که امروز شجاعت تحول از یک سازمان درمانی سنتی به یک بنگاه اقتصادی-اجتماعی مدرن، تاب‌آور و هوشمند را داشته باشند. انتخاب میان این دو سناریو، نه تنها سرنوشت اقتصاد بیمارستانی، بلکه آینده سلامت کل جامعه ایران را رقم خواهد زد.