کسورات بیمارستانی چیست؟

کسورات چیست؟

تفاوت ریالی میان آنچه که در قبال ارائه خدمت(بر اساس تعرفه ای مصوب)باید وصول شود و آنچه که عملا وصول میشود.

 

نواقصی که در بیمارستان ها باعث کسورات بیمه ای می شوند، به دو دسته تقسیم میشوند:

 

الف – کسورات آشکار عبارتند از:

– ۱ مخدوش بودن تاریخ / یا تاریخ اعتبار برگه های بیمه ای.

– ۲ مخدوش بودن نسخه بیمه ای / در صورت مخدوش بودن پشت نویسی شود.

– ۳ نداشتن مهر و امضاء نسخ بیمه ای.

– ۴ نداشتن مهر و امضاء / مغایرت امضاء و یا فقط زدن مهر در دستورات پزشک  شامل کسورات میگردد.

– ۵ مخدوش بودن دستورات پزشک / درصورت مخدوش شدن با همان قلم و با همان دستخط اصلاح شود و مهر و امضا شود.

– ۶ مخدوش بودن نت پرستاری / درصورت مخدوش شدن با همان قلم و با همان دستخط اصلاح شود و مهر و امضا شود.

– ۷ دو رنگ بودن نسخه بیمه ای / دو رنگ بودن دستورات پزشک

– ۸ عدم درخواست مشاوره در دستورات پزشک

– ۹ درخواست بیش از ۳ مشاوره از یک پزشک / سرویس.

– ۱۱ عدم پرداخت بیش از یک ویزیت در روز / سایر سرویسها باید بصورت مشاوره باشند.

– ۱۱ عدم تکمیل درست شرح عمل ها توسط پزشک معالج / رزیدنت.

– ۱۲ نداشتن مهر و امضاء برخی از اسناد شامل برگه بیمه، برگه دستورات پزشک، برگه شرح عمل ….

– ۱۳ عدم ثبت کد های بیمه ای پروسیجرهای انجام شده.

– ۱۴ عدم تطابق کدهای ثبت شده با شرح عمل ها.

– ۱۵ بد خطی و ناخوانا بودن شرح عمل و Order شامل کسورات میگردد.

– ۱۶ عدم ثبت ساعت ورود و خروج بیمار به اتاق عمل.

– ۱۷ عدم تطابق مدت زمان عمل ثبت شده بین جراح، بیهوشی و منشی اتاق عمل.

– ۱۸ عدم ثبت صحیص ساعت شروع و پایان عمل در برگه چارت بیهوشی.

– ۱۹ عدم درخواست درست ریکاوری در اتاق عمل.

– ۲۱ عدم ثبت درست و دقیق لوازم، دارو و تجهیزات در برگه دستورات پزشک و نت پرستاری.

– ۲۱ عدم درخواست مراقبتهای پایه ای در دستورات پزشک و نت پرستاری مانند سونداژ، NG Tube ، پانسمان .. .

– ۲۲ کلیه خدمات انجام شده برای بیمار بایستی در برگه دستورات پزشک درخواست شده باشد.

– ۲۳ در موارد بیماران نیازمند اتاق ایزوله بایستی نیاز به اتاق ایزوله در برگه دستورات پزشک قید گردد.

– ۲۴ کلیه خدمات انجام شده بایستی در پرونده بیمار ثبت شده باشد/ هم توسط پزشک و هم توسط پرستار.

– ۲۵ کلیه پروسیجرهایی که در بخش ها / یا اورژانس انجام میشوند بایستی شرح عمل همراه با کدهای مربوطه و با مهر و امضای پزشک معالج داشته و ثبت گردند.

– ۲۶ در مورد بیماران با جراحی الکتیو که نیازمند پروتز یا Device   های گران قیمت میباشند، بایستی قبل از بستری تائیدیه از سازمانهای بیمه گر مبنی بر قبول تعهد بیمه گرفته شود/ تا زمان تهیه تائیدیه بیمه بستری نشوند.

– ۲۷ در موارد بستری الکتیو وضعیت اعتبار دفترچه بیمه و ودیعه لازم اخذ شود/ بدون اخذ ودیعه متناسب بستری الکتیو انجام نشود.

– ۲۸ تزریق ترومبولیتیک بایستی دستور پزشک داشته باشد.

– ۲۹ افزایش تعداد روزهای بستری در جراحیهای گلوبال قابل پرداخت نمیباشد و شامل کسورات میگردد.

– ۳۱ اضافه درخواست تجهیزات و وسایل مصرفی شامل گاز، باند، دستکش، … در اعمال گلوبال قابل پرداخت نمیباشد.

ب – کسورات پنهان:

– ۱ عدم درخواست (عدم ثبت) خدمات انجام شده توسط منشی ها، پرسنل و پزشکان.

– ۲ ویزیت بسیاری از بیماران / پرسنل بدون ثبت در پذیرش یا صندوق

/ کلیه پرسنل بایست در ابتدا پذیرش (رایگان) شوند و بعد ویزیت شوند.

– ۳ مشکلات سیستمی HIS که در برخی موارد در درخواستها و یا گزارشگیریها دیده میشود.

– ۴ عدم درخواست روزانه مانیتورینگ و پالس اکسیمتری در برگه دستورات پزشک در بیمارانی که در ICU نیستند ولی خدمات مانیتورینگ دریافت میکنند.

– ۵ عدم درخواست روزانه و ثبت Setting ونتیلاتور در برگه دستورات پزشک در بیمارانی که در ICU نیستند ولی خدمات کمک تنفسی دریافت میکنند.

– ۶ موارد کنسلی اتاق عمل به علت موارد پزشکی مثل سرماخوردگی بیمار، یا بروز یک عارضه خاص در بیمار( از طرف بیمه ها قابل قبول است و در سایر موارد ) مانند عدم OK بیهوشی یا قلب و… و یا NPO نبودن بیمار  از طرف بیمه ها پذیرفته نیست و ادامه روزهای بستری قابل پرداخت نبوده جزو کسورات محسوب میگردد.

– ۷ عدم درخواست بستری در ICU در برگه دستورات پزشک برای بیمارانی که در ICU بستری میشوند.

– ۸ عدم انتقال به بخش در بیمارانی که از ICU ترخیص شده اند.

ج- راهکارهای جلوگیری از کسورات بیمه ای:

– ۱ تعیین تکلیف هزینه بستری در پذیرشهای الکتیو.

– ۲ در موارد انجام چند عمل جراحی همزمان توسط یک سرویس، گرانترین پروسیجر به عنوان عمل اصلی انتخاب گردد.

– ۳ ارسال اسامی دستیاران سال ۳ به بعد به بیمه های پایه بعنوان کمک جراح.

– ۴ مهر و امضای کمک جراح در پرونده و شرح عمل.

– ۵ دیجیتال و تایپی شدن شرح عمل در اتاقهای عمل.

– ۶ درخواست روزانه مانیتورینگ و پالس اکسیمتری در برگه دستورات پزشک در بیمارانی که در ICU نیستند ولی خدمات مانیتورینگ دریافت میکنند.

– ۷ ثبت روزانه Setting ونتیلاتور در برگه دستورات پزشک در بیمارانی که در ICU نیستند ولی خدمات کمک تنفسی دریافت میکنند.

– ۸ درخواست بستری در ICU در برگه دستورات پزشک برای بیمارانی که در ICU بستری میشوند.

– ۹ در موارد کنسلی اتاق عمل، در پرونده، علت موارد پزشکی  مثل سرماخوردگی بیمار، یا بروز یک عارضه خاص در بیمار ذکر شود.

– ۱۱ تا زمانیکه در بخشهای بستری برای بیماران قابل انتقال از  ICU، تخت تهیه یا رزرو نشده، دستور ترخیص یا انتقال از ICU داده نشود

 

کسور ناشی از ثبت خدمت:

خدمت انجام شده است اما یا ثبت نشده است یا ناقص ثبت شده است.یادرمحاسبه تعرفه خدمت خطایی صورت گرفته است.

کسور ناشی از ارسال مستندات:

مستندات ارائه خدمت به طرف قرارداد ارسال نشده یا دیرتر از زمان توافق شده ارسال شده یا به صورت ناقص به طرف قراردادارسال شده است.

کسور ناشی از وصول درآمد اختصاصی:

به دو صورت رخ می دهد

۱- تفاوت ریالی صورتحساب صادر شده و موجودی صندوق

۲- تفاوت صورتحساب تایید شده توسط طرفهای قرارداد با مبالغ واریز شده به حساب واحد ارائه کننده خدمت

کسورات ناشی از اختلاف نظر مابین واحد ارائه کننده خدمت و طرف های قرارداد:

این کسور ناشی از اختلاف نظر در خصوص تعریف تعرفه و نحوه اعمال آن و نیز شمولیت یا عدم شمولیت خدمت ارائه شده در محتوای قرارداد مابین واحد ارائه دهنده خدمت و طرف های قرارداد است.

راهکارها و مداخلات نظارت انسانی:

مسئولین بخش ها قبل از ارسال پرونده به واحدهای بعدی از کامل بودن و ثبت درست خدمات اطمینان حاصل کنند و قسمت مربوط به کنترل ثبت را تایید و امضا نمایند.

نظارت رایانه ای:

این روش مستلزم تغییرات ضروری در سیستم بیمارستان است که در صورت عدم ثبت یا ثبت ناقص اجازه ورود به مراحل بعد تارفع نقص داده نشود.

نظارت طرف های قرارداد:

شرکت های بیمه اسناد ارسالی را بررسی و کسورات ناشی از عدم ثبت یا ثبت ناقص را اعلام می نمایند.