اصلاح مدل‌های درآمدی بیمارستان‌ها در ایران: تحلیل تطبیقی بر اساس درس‌آموخته‌های بین‌المللی و الزامات بومی‌سازی

نظام سلامت ایران و به‌ویژه بخش بیمارستانی، با یک بحران مالی ساختاری و چندوجهی روبرو است که پایداری، کیفیت و عدالت در ارائه خدمات را به شدت تهدید می‌کند. این گزارش، با اتخاذ رویکردی تحلیلی و تطبیقی، به کالبدشکافی ریشه‌های این بحران پرداخته و با استناد به تجارب بین‌المللی، یک نقشه راه استراتژیک برای اصلاح مدل‌های درآمدی بیمارستان‌ها در ایران ارائه می‌دهد. تحلیل‌ها نشان می‌دهد که بحران کنونی صرفاً یک مشکل بودجه‌ای نیست، بلکه محصول یک چرخه معیوب است که از ناترازی مزمن میان تعرفه‌های دستوری و هزینه‌های واقعی، بدهی‌های انباشته و تأخیرهای طولانی‌مدت سازمان‌های بیمه‌گر، و تسلط مدل پرداخت ناکارآمد “کارانه” (پرداخت به ازای خدمت) نشأت می‌گیرد. این مدل، با تشویق حجم خدمات به جای ارزش و کیفیت، به طور مداوم هزینه‌ها را افزایش داده و نظام را به سمت ورشکستگی سوق می‌دهد.

بررسی مدل‌های پرداخت جهانی، از جمله بودجه کلی، سرانه، پرداخت تجمعی (Bundled Payment) و پرداخت بر اساس گروه‌های تشخیصی (DRG)، نشان‌دهنده یک گذار جهانی از پرداخت برای “فعالیت” به پرداخت برای “نتیجه” و “ارزش” است. تجارب کشورهایی مانند آلمان در پیاده‌سازی نظام DRG، انگلستان در اصلاحات نظام سلامت ملی (NHS) و فرانسه در استفاده از پرداخت مبتنی بر عملکرد (P4P)، درس‌های ارزشمندی در خصوص الزامات، مزایا و چالش‌های هر مدل ارائه می‌دهد. مهم‌ترین درس‌آموخته این است که هیچ مدل واحدی به عنوان “نسخه جهانی” وجود ندارد و موفقیت اصلاحات در گرو بومی‌سازی و انطباق با زمینه خاص هر کشور است.

ارزیابی آمادگی ایران برای اصلاحات، سه مانع ساختاری اساسی را آشکار می‌سازد: (۱) زیرساخت‌های ضعیف و غیریکپارچه اطلاعات سلامت (پرونده الکترونیک سلامت و سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی) که برای اجرای مدل‌های داده‌محور حیاتی است؛ (۲) ناکارآمدی نظام ارجاع و برنامه پزشک خانواده که پیش‌نیاز مدل‌هایی مانند سرانه است؛ و (۳) ضعف سازمان‌های بیمه‌گر در ایفای نقش “خریدار استراتژیک” به جای “پرداخت‌کننده منفعل”.

با توجه به این موانع، این گزارش یک رویکرد “تدریجی و مرحله‌ای” را برای اصلاحات پیشنهاد می‌کند. این نقشه راه از سه فاز تشکیل شده است: فاز اول (کوتاه‌مدت) بر تثبیت وضعیت از طریق واقعی‌سازی تعرفه‌ها، مهار اثرات مخرب مدل کارانه و سرمایه‌گذاری بنیادین در زیرساخت‌های اطلاعاتی متمرکز است. فاز دوم (میان‌مدت) شامل اجرای آزمایشی و کنترل‌شده مدل‌های پیش‌نگر مانند DRG و پرداخت تجمعی در بیمارستان‌های منتخب و دارای ظرفیت بالا، همزمان با تقویت برنامه پزشک خانواده در مناطق آزمایشی است. فاز سوم (بلندمدت) به توسعه و یکپارچه‌سازی مدل‌های موفق آزمایشی در سطح ملی و حرکت به سوی یک “نظام پرداخت ترکیبی” می‌پردازد که در آن از مدل‌های مختلف برای خدمات گوناگون استفاده شده و یک لایه پرداخت مبتنی بر کیفیت در سراسر نظام اعمال می‌شود. موفقیت این نقشه راه مستلزم تعهد سیاسی پایدار، سرمایه‌گذاری هدفمند و همکاری هماهنگ میان تمام ذی‌نفعان کلیدی نظام سلامت، از جمله وزارت بهداشت، سازمان‌های بیمه‌گر، بیمارستان‌ها و نهادهای قانون‌گذار است.

بخش ۱: کالبدشکافی بحران مالی بیمارستان‌های ایران: سیستمی در یک چرخه معیوب

بحران مالی که امروزه بیمارستان‌های ایران، به‌ویژه در بخش دولتی، با آن دست و پنجه نرم می‌کنند، یک چالش موقتی یا یک مشکل حسابداری ساده نیست. این یک “بحران خاموش” و سیستمی است که ریشه در سیاست‌گذاری‌های ناکارآمد، ناهماهنگی‌های ساختاری و مدل‌های پرداخت منسوخ دارد. این بحران، یک چرخه معیوب و خودتخریب‌گر را به راه انداخته که در آن، فشار مالی منجر به کاهش کیفیت، فرسودگی زیرساخت‌ها و مهاجرت نیروی انسانی می‌شود و این عوامل به نوبه خود، با کاهش اعتماد عمومی و افزایش ناکارآمدی، فشار مالی را تشدید می‌کنند. برای طراحی هرگونه راهکار اصلاحی، ابتدا باید ابعاد و ریشه‌های این بحران عمیقاً درک شود.  

۱.۱. ناترازی مزمن: کالبدشکافی شکاف ساختاری میان تعرفه‌ها و هزینه‌ها

هسته اصلی بحران مالی بیمارستان‌ها در یک ناترازی ساختاری و مزمن میان درآمدها و هزینه‌ها نهفته است. در نظام سلامت ایران، نظام تعرفه‌گذاری بیش از آنکه یک “مکانیسم قیمت‌گذاری” علمی برای خدمات سلامت باشد، به یک “ابزار کنترل هزینه” برای دولت و سازمان‌های بیمه‌گر تبدیل شده است. تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی به صورت دستوری و اغلب بدون در نظر گرفتن هزینه‌های واقعی تمام‌شده خدمات، نرخ تورم بالا، افزایش سالانه دستمزدها و به‌ویژه افزایش قیمت تجهیزات پزشکی و دارو که به شدت تحت تأثیر نرخ ارز و تحریم‌های بین‌المللی قرار دارند، تعیین می‌شوند. این سیاست، زیان‌دهی را در مدل کسب‌وکار بیمارستان‌های دولتی نهادینه کرده است. به عنوان نمونه، در حالی که پیشنهاد افزایش ۴۶ درصدی تعرفه‌ها برای پوشش بخشی از هزینه‌ها ارائه شده بود، تنها با افزایش ۳۵ درصدی موافقت شد که این امر شکاف درآمد-هزینه را عمیق‌تر کرد.  

این سیاست تعرفه‌گذاری پیامدهای متفاوتی در بخش‌های دولتی و خصوصی دارد. در بیمارستان‌های دولتی که ملزم به رعایت کامل تعرفه‌ها هستند، این سیاست منجر به کاهش شدید درآمد، انباشت بدهی‌های سنگین و ناتوانی در نوسازی تجهیزات و ارائه خدمات باکیفیت می‌شود. در مقابل، در بخش خصوصی، این تعرفه‌های غیرواقعی زمینه را برای شکل‌گیری اقتصاد غیررسمی و دریافت‌های خارج از تعرفه (که در عرف به آن زیرمیزی گفته می‌شود) فراهم می‌کند. این پدیده، ضمن ایجاد بی‌عدالتی در دسترسی به خدمات، فشار مالی نهایی را مستقیماً بر دوش بیمار منتقل می‌کند و شفافیت بازار را از بین می‌برد.  

در واقع، این رویکرد یک پارادوکس بنیادین ایجاد می‌کند. سیاست‌گذار با هدف کنترل هزینه‌های بیمه‌ها و دولت، قیمت‌ها را به صورت مصنوعی پایین نگه می‌دارد، اما این اقدام به فلج شدن ارائه‌دهندگان خدمات (بیمارستان‌ها) منجر می‌شود. این فلج شدگی، هزینه‌ها را به شکلی پنهان و غیرمستقیم به سایر بخش‌های سیستم منتقل می‌کند: افزایش پرداخت مستقیم از جیب مردم برای جبران هزینه‌ها، کاهش کیفیت خدمات که منجر به پیامدهای سلامت نامطلوب‌تر و هزینه‌های درمانی بالاتر در آینده می‌شود، و هزینه‌های اقتصادی ناشی از فرار مغزها و مهاجرت کادر درمان ماهر. بنابراین، سیاستی که برای مهار هزینه‌ها طراحی شده، در عمل به سیستمی ناکارآمدتر، ناعادلانه‌تر و در نهایت پرهزینه‌تر برای کل جامعه می‌انجامد.  

۱.۲. چرخه معیوب بدهی بیمه‌ها و کمبود نقدینگی سیستمیک

بیمارستان‌ها برای بقای مالی خود به شدت به بازپرداخت هزینه‌ها از سوی سازمان‌های بیمه‌گر پایه، به‌ویژه سازمان تأمین اجتماعی و بیمه سلامت، وابسته‌اند. با این حال، این سازمان‌های بیمه‌گر خود با ناپایداری منابع مالی و ناترازی میان منابع و مصارف مواجه هستند و به طور مزمن در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها تأخیر دارند. بر اساس قانون، بیمه‌ها باید مطالبات مراکز درمانی را ظرف سه ماه تسویه کنند، اما در عمل، این تأخیرها به طور متوسط به هفت ماه و گاهی تا یک سال نیز می‌رسد.  

این تأخیرهای طولانی، یک بحران نقدینگی شدید و فراگیر را بر بیمارستان‌ها تحمیل می‌کند و آن‌ها را در پرداخت هزینه‌های جاری خود، از جمله حقوق پرسنل و بدهی به شرکت‌های تأمین‌کننده، ناتوان می‌سازد. حجم بدهی‌های انباشته‌شده ارقام نجومی را نشان می‌دهد. گزارش‌ها بدهی بیمارستان‌ها تنها به شرکت‌های تجهیزات پزشکی را بین ۳ تا ۱۱ هزار میلیارد تومان تخمین زده‌اند و کل بدهی به بیمارستان‌ها و داروخانه‌ها تا ۶۰ هزار میلیارد تومان نیز گزارش شده است.  

این وضعیت یک بن‌بست سیستمیک ایجاد کرده است. رابطه میان بیمارستان‌ها و بیمه‌ها از یک رابطه خریدار-فروشنده به رابطه یک طلبکار و یک بدهکار بدحساب تبدیل شده است. این دینامیک کل زنجیره تأمین سلامت را فلج می‌کند. بیمارستان‌ها که با کمبود شدید نقدینگی مواجه‌اند، قادر به پرداخت بدهی خود به شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی نیستند. این شرکت‌ها نیز به نوبه خود با چالش‌های تولید و واردات روبرو شده و از فروش اعتباری به بیمارستان‌ها امتناع می‌کنند. در نتیجه، این بن‌بست مالی مستقیماً بر کیفیت و دسترسی به مراقبت‌های درمانی تأثیر می‌گذارد و منجر به کمبود تجهیزات و ملزومات ضروری برای بیماران می‌شود. تلاش‌های دولت برای حل این مشکل از طریق راهکارهایی مانند تهاتر یا انتشار اوراق قرضه، تنها مسکن‌های موقتی بوده‌اند که مشکل بنیادین جریان نقدینگی در سیستم را حل نکرده‌اند.  

۱.۳. پیامدهای پریشانی مالی: تأثیر بر کیفیت، زیرساخت و سرمایه انسانی

فشار مالی فزاینده، پیامدهای ویرانگری برای ارکان اصلی نظام سلامت به همراه داشته است. این وضعیت که از آن به عنوان “بحران خاموش” یا “چرخه خودتخریب‌گر” یاد می‌شود، به طور مستقیم کیفیت خدمات بالینی را هدف قرار داده است. بیمارستان‌ها به دلیل کمبود منابع، قادر به تعمیر، نگهداری و نوسازی تجهیزات پزشکی خود نیستند که این امر بر دقت تشخیص و کیفیت درمان تأثیر منفی می‌گذارد.  

در همین حال، شرایط نامناسب کاری و درآمدهای ناکافی، به مهاجرت گسترده متخصصان، پزشکان و پرستاران دامن زده است. این “فرار مغزها” نه تنها کیفیت خدمات بالینی را تضعیف می‌کند، بلکه بیمارستان‌ها را از درآمدهای تخصصی محروم ساخته و هزینه‌های جذب و آموزش نیروی جدید را افزایش می‌دهد. گزارش‌ها حاکی از آن است که بیمارستان‌های دولتی به روش‌های منسوخ اداره می‌شوند و برای بقا صرفاً به کمک‌های مالی وزارت بهداشت متکی هستند.  

این افت کیفیت به نوبه خود، اعتماد بیماران را کاهش داده و توان رقابتی بیمارستان‌ها را از بین می‌برد. در نهایت، با کاهش مراجعه‌کنندگان و افزایش هزینه‌های ناشی از ناکارآمدی، فشار مالی تشدید می‌شود و این چرخه معیوب ادامه می‌یابد. یکی از بارزترین نشانه‌های این شکست سیستمی، سهم بالای پرداخت از جیب مردم (OOP) است. آمارها این سهم را بین ۴۲ تا ۶۰ درصد تخمین می‌زنند ، در حالی که میانگین جهانی حدود ۱۸ درصد و هدف تعیین‌شده در برنامه‌های توسعه کشور ۳۰ درصد بوده است. این آمار به وضوح نشان می‌دهد که بار اصلی ناکارآمدی نظام تأمین مالی، در نهایت بر دوش شهروندان سنگینی می‌کند.  

۱.۴. سلطه مدل پرداخت به ازای خدمت (کارانه) و اثرات سیستمی آن

مدل پرداخت غالب در نظام سلامت ایران، “پرداخت به ازای خدمت” یا “کارانه” (Fee-for-Service – FFS) است. در این مدل، به ارائه‌دهندگان خدمات (پزشکان و بیمارستان‌ها) برای هر خدمت مشخصی که ارائه می‌دهند (مانند ویزیت، آزمایش، جراحی) مبلغی پرداخت می‌شود. این مدل به طور ذاتی، “حجم” خدمات را بر “ارزش” و “کیفیت” آن ارجحیت می‌دهد.  

نظام کارانه، ارائه‌دهندگان را تشویق می‌کند تا تعداد خدمات خود را، به‌ویژه خدماتی که تعرفه بالاتری دارند، افزایش دهند. این امر منجر به پدیده‌ای به نام “تقاضای القایی” می‌شود، یعنی ارائه خدمات غیرضروری به بیمار صرفاً برای کسب درآمد بیشتر. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که نظام پرداخت کارانه در مقایسه با سایر روش‌ها، به افزایش هزینه‌های کلان سلامت، خرید و مصرف بی‌رویه تجهیزات گران‌قیمت تشخیصی، و افزایش نرخ اعمال جراحی مانند سزارین منجر می‌شود. علاوه بر این، این مدل هیچ انگیزه‌ای برای ارائه خدمات پیشگیرانه ایجاد نمی‌کند، زیرا درآمد تنها از طریق درمان بیماری حاصل می‌شود.  

مدل کارانه مانند یک عامل شتاب‌دهنده برای بحران مالی عمل می‌کند. در حالی که بیمارستان‌ها به دلیل پایین بودن تعرفه‌ها بر روی هر خدمت ضرر می‌کنند، انگیزه پزشکان و کادر درمانی برای جبران درآمد خود، افزایش تعداد خدمات است. این تضاد منافع درونی، حجم کل صورتحساب‌های ارسالی به بیمه‌ها را به شدت افزایش می‌دهد و چرخه بدهی را وخیم‌تر می‌کند. این مدل، کارایی را جریمه کرده و اتلاف منابع را تشویق می‌کند و در نتیجه، کل سیستم را پرهزینه‌تر و کمتر بر پیامدهای واقعی سلامت بیمار متمرکز می‌سازد.

جدول ۱: شاخص‌های کلیدی مالی و ساختاری نظام سلامت ایران

شاخص	مقدار (ایران)	میانگین جهانی/هدف	منبع
سهم هزینه‌های سلامت از تولید ناخالص داخلی (GDP)	۵.۳%	حدود ۱۰.۹%
پرداخت مستقیم از جیب (OOP) از کل هزینه‌های سلامت	۴۲% – ۶۰%	حدود ۱۸% (هدف برنامه توسعه: ۳۰%)
متوسط تأخیر در پرداخت مطالبات بیمه‌ها	۷ ماه (یا بیشتر)	قانون: ۳ ماه
بدهی گزارش‌شده بیمارستان‌ها به شرکت‌های تجهیزات پزشکی	۳ تا ۱۱ همت	–
کل بدهی به بیمارستان‌ها و داروخانه‌ها	تا ۶۰ همت	–

بخش ۲: طبقه‌بندی جهانی مدل‌های پرداخت بیمارستانی: از حجم به سوی ارزش

برای اصلاح نظام پرداخت در ایران، شناخت دقیق مدل‌های مختلفی که در سطح جهان به کار گرفته می‌شوند، ضروری است. هر مدل پرداخت، مجموعه‌ای از انگیزه‌های خاص را برای ارائه‌دهندگان خدمات ایجاد می‌کند که بر رفتار آن‌ها، هزینه‌ها، کیفیت و کارایی کل نظام سلامت تأثیر می‌گذارد. گذار جهانی در این حوزه، حرکتی تدریجی از مدل‌های مبتنی بر حجم به سمت مدل‌های مبتنی بر ارزش و نتیجه است.

۲.۱. پرداخت‌های گذشته‌نگر در مقابل پرداخت‌های آینده‌نگر: یک تغییر پارادایم بنیادین

یک تمایز اساسی در مدل‌های پرداخت، بین رویکردهای “گذشته‌نگر” (Retrospective) و “آینده‌نگر” (Prospective) وجود دارد. در سیستم‌های گذشته‌نگر، مانند پرداخت به ازای خدمت (FFS)، پرداخت‌کننده (بیمه) هزینه‌هایی را که ارائه‌دهنده (بیمارستان) قبلاً متحمل شده است، بازپرداخت می‌کند. در این مدل، ریسک مالی عمدتاً بر عهده پرداخت‌کننده است؛ اگر هزینه‌ها افزایش یابد، پرداخت‌کننده باید آن را پوشش دهد.  

در مقابل، سیستم‌های آینده‌نگر، مانند پرداخت بر اساس گروه‌های تشخیصی (DRG) یا بودجه کلی، نرخ پرداخت را “از قبل” تعیین می‌کنند. در این مدل‌ها، بیمارستان مبلغ مشخصی را برای درمان یک بیمار یا برای یک دوره زمانی معین دریافت می‌کند، صرف‌نظر از هزینه‌های واقعی که متحمل می‌شود. این پارادایم، بخش قابل توجهی از ریسک مالی را از پرداخت‌کننده به ارائه‌دهنده منتقل می‌کند و انگیزه‌های قدرتمندی برای کنترل هزینه‌ها، افزایش کارایی و حذف خدمات غیرضروری ایجاد می‌کند. اصلاحات مدرن در نظام سلامت عمدتاً حول این گذار از پرداخت گذشته‌نگر به آینده‌نگر شکل گرفته است.

۲.۲. پرداخت به ازای خدمت (Fee-for-Service – FFS): تشویق حجم

• سازوکار: پرداخت به ازای هر خدمت ارائه شده (ویزیت، آزمایش، جراحی و غیره) بر اساس یک فهرست تعرفه از پیش تعیین‌شده صورت می‌گیرد.  
• مزایا: این مدل به ارائه‌دهندگان استقلال عمل می‌دهد و در صورتی که تعرفه‌ها واقعی باشند، می‌تواند ارائه خدمات را تشویق کند.  
• معایب: همانطور که در بخش قبل تحلیل شد، این مدل به شدت مشوق افزایش حجم و هزینه‌هاست (تقاضای القایی)، هماهنگی بین بخش‌های مختلف مراقبت را تضعیف می‌کند، پیشگیری را نادیده می‌گیرد و منجر به ارائه خدمات پراکنده و غیریکپارچه می‌شود.  

۲.۳. بودجه کلی (Global Budgets): کنترل هزینه در سطح کلان

• سازوکار: یک بودجه ثابت و از پیش تعیین‌شده برای پوشش تمام هزینه‌های عملیاتی یک بیمارستان در یک دوره زمانی مشخص (معمولاً یک سال) تخصیص می‌یابد.  
• مزایا: این مدل، کنترل هزینه‌ها و قابلیت پیش‌بینی بودجه را برای پرداخت‌کننده به حداکثر می‌رساند. همچنین از نظر اداری ساده است و به بیمارستان‌ها استقلال و انعطاف‌پذیری در مدیریت منابع داخلی خود می‌دهد.  
• معایب: انگیزه اصلی بیمارستان، ماندن در چارچوب بودجه است که می‌تواند منجر به “کم‌خدمتی” (Stinting on care)، کاهش کیفیت، ارجاع بیماران پرهزینه به مراکز دیگر و ایجاد صف‌های انتظار طولانی شود.  

۲.۴. سرانه (Capitation): تمرکز بر سلامت جمعیت

• سازوکار: ارائه‌دهنده خدمات (معمولاً یک شبکه بهداشتی یا پزشک خانواده) به ازای هر فرد ثبت‌نام‌شده تحت پوشش خود، یک مبلغ ثابت ماهانه یا سالانه (Per Member Per Month) دریافت می‌کند تا مجموعه مشخصی از خدمات را برای آن جمعیت ارائه دهد.  
• مزایا: این مدل قوی‌ترین انگیزه را برای پیشگیری و سالم نگه داشتن جمعیت ایجاد می‌کند، زیرا هرچه جمعیت سالم‌تر باشد، هزینه‌های ارائه‌دهنده کمتر و سود او بیشتر خواهد بود. این رویکرد، کارایی و نوآوری در ارائه مراقبت را تشویق کرده و اهداف ارائه‌دهنده، پرداخت‌کننده و بیمار را همسو می‌سازد.  
• معایب: این مدل با خطر “کرم‌چینی” (Cream-skimming) یا جذب افراد سالم و اجتناب از بیماران پرخطر، و همچنین “کم‌خدمتی” (Skimping) یا ارائه خدمات ناکافی به بیماران برای کاهش هزینه‌ها، همراه است. اجرای موفق آن نیازمند سازوکارهای پیچیده “تعدیل ریسک” (Risk Adjustment) برای در نظر گرفتن وضعیت سلامت جمعیت تحت پوشش است.  

۲.۵. پرداخت به ازای هر مورد بستری (DRGs – Diagnosis-Related Groups): محرک کارایی در مراقبت‌های حاد

• سازوکار: برای هر بیمار بستری، یک پرداخت واحد و از پیش تعیین‌شده بر اساس تشخیص اصلی بیمار انجام می‌شود. بیماران بر اساس تشخیص، سن، جنسیت و وجود بیماری‌های همراه، در گروه‌های همگن بالینی و اقتصادی به نام DRG طبقه‌بندی می‌شوند. مبلغ پرداختی به طول مدت اقامت واقعی یا خدمات مصرف‌شده بستگی ندارد.  
• مزایا: این مدل انگیزه بسیار قدرتمندی برای کاهش طول مدت اقامت، حذف آزمایش‌ها و رویه‌های غیرضروری و افزایش کارایی عملیاتی بیمارستان ایجاد می‌کند. همچنین با استانداردسازی پرداخت، مبنای مناسبی برای مقایسه عملکرد بیمارستان‌ها فراهم می‌آورد.  
• معایب: خطراتی مانند ترخیص زودهنگام بیمار، افزایش پذیرش‌های مجدد در صورت ناکافی بودن مراقبت، و “خزش DRG” یا کدگذاری بیماری به سمت گروه‌های تشخیصی پردرآمدتر (Upcoding) وجود دارد. پیاده‌سازی این نظام نیازمند سیستم‌های اطلاعاتی بسیار پیشرفته و کدگذاری بالینی دقیق و استاندارد است.  

۲.۶. پرداخت تجمعی (Bundled Payments): تقویت هماهنگی در مراقبت

• سازوکار: یک پرداخت جامع و واحد برای پوشش تمام خدمات مرتبط با یک “دوره درمانی” مشخص (Episode of care) انجام می‌شود. این دوره می‌تواند شامل تمام خدمات از تشخیص اولیه تا مراقبت‌های پس از ترخیص و توانبخشی باشد (مثلاً جراحی تعویض زانو از مشاوره قبل از عمل تا ۹۰ روز پس از آن). این مبلغ سپس بین تمام ارائه‌دهندگان درگیر (بیمارستان، جراح، فیزیوتراپیست و غیره) توزیع می‌شود.  
• مزایا: این مدل انگیزه‌های قدرتمندی برای هماهنگی و همکاری میان ارائه‌دهندگانی که قبلاً به صورت جزیره‌ای عمل می‌کردند، ایجاد می‌کند. با تمرکز بر کل مسیر درمان، به کاهش اتلاف منابع و خدمات غیرضروری در تمام مراحل کمک می‌کند.  
• معایب: تعریف دقیق مرزهای یک “دوره درمانی” دشوار است. مدیریت پرداخت و توزیع عادلانه آن بین چندین ارائه‌دهنده پیچیدگی‌های اداری زیادی دارد و ممکن است ارائه‌دهندگان از پذیرش بیماران با ریسک بالا اجتناب کنند.  

۲.۷. ظهور مدل‌های ترکیبی و مبتنی بر ارزش (مانند پرداخت مبتنی بر عملکرد – P4P)

تجربه جهانی نشان می‌دهد که هیچ یک از مدل‌های فوق به تنهایی کامل نیستند. هر کدام مزایا و معایبی دارند و برای شرایط خاصی مناسب‌ترند. به همین دلیل، روند جهانی به سمت استفاده از “نظام‌های پرداخت ترکیبی” (Mixed Payment Systems) است که در آن عناصر مدل‌های مختلف برای دستیابی به اهداف متعارض (کنترل هزینه، ارتقای کیفیت، تضمین دسترسی) با یکدیگر ترکیب می‌شوند.  

در این میان، مدل “پرداخت مبتنی بر عملکرد” (Pay-for-Performance – P4P) به عنوان یک لایه تکمیلی بر روی سایر مدل‌های پرداخت (مانند کارانه یا DRG) اعمال می‌شود. در این رویکرد، پاداش‌های مالی (یا جرایم) به ارائه‌دهندگان بر اساس میزان دستیابی آن‌ها به شاخص‌های کیفیت و نتایج از پیش تعیین‌شده (مانند کاهش نرخ عفونت‌های بیمارستانی یا بهبود کنترل قند خون در بیماران دیابتی) پرداخت می‌شود.  

این تحول در مدل‌های پرداخت، بازتاب یک تغییر فلسفی عمیق‌تر در نظام‌های سلامت است. این گذار، حرکتی است از پرداخت برای “ورودی‌ها” و “فعالیت‌ها” (مانند مدل کارانه) به سمت پرداخت برای “خروجی‌ها” (مانند DRG و پرداخت تجمعی) و در نهایت، پرداخت برای “پیامدها” و “نتایج سلامت” (مانند P4P و مدل‌های پیشرفته سرانه). این به معنای بازتعریف “محصولی” است که نظام سلامت خریداری می‌کند: نه مجموعه‌ای از خدمات پزشکی، بلکه “بهبود وضعیت سلامت بیمار”.

جدول ۲: تحلیل تطبیقی مدل‌های اصلی پرداخت بیمارستانی

مدل پرداخت	واحد پرداخت	انگیزه اصلی برای ارائه‌دهنده	حامل اصلی ریسک مالی	مزایای کلیدی	معایب کلیدی	الزامات داده‌ای/زیرساختی
کارانه (FFS)	هر خدمت مجزا	افزایش حجم خدمات	پرداخت‌کننده (بیمه)	استقلال ارائه‌دهنده، تشویق به ارائه خدمت	تقاضای القایی، افزایش هزینه، عدم هماهنگی، عدم توجه به پیشگیری	فهرست تعرفه خدمات، سیستم صورتحساب‌دهی دقیق
بودجه کلی	کل بیمارستان برای یک دوره	ماندن در چارچوب بودجه	ارائه‌دهنده (بیمارستان)	کنترل هزینه قوی، قابلیت پیش‌بینی بودجه، سادگی اداری	خطر کم‌خدمتی، صف‌های انتظار، عدم پاسخگویی به کیفیت	سیستم حسابداری قوی، داده‌های تاریخی هزینه
سرانه	هر فرد تحت پوشش در دوره	سالم نگه داشتن جمعیت، پیشگیری	ارائه‌دهنده (شبکه بهداشتی)	تشویق پیشگیری و مدیریت بیماری، همسویی اهداف	خطر کرم‌چینی و کم‌خدمتی، نیاز به تعدیل ریسک	ثبت دقیق جمعیت تحت پوشش، داده‌های سلامت جمعیت
DRG	هر مورد بستری بر اساس تشخیص	افزایش کارایی، کاهش طول اقامت	ارائه‌دهنده (بیمارستان)	افزایش کارایی، استانداردسازی مراقبت، کنترل هزینه هر مورد	خطر ترخیص زودهنگام، کدگذاری نادرست (Upcoding)، نیاز به نظارت بر کیفیت	سیستم کدگذاری بالینی دقیق (ICD)، HIS پیشرفته، داده‌های هزینه
پرداخت تجمعی	یک دوره کامل درمانی	هماهنگی بین ارائه‌دهندگان، کارایی در کل مسیر درمان	گروهی از ارائه‌دهندگان	تشویق به کار تیمی و یکپارچگی خدمات، کاهش اتلاف منابع	پیچیدگی در تعریف دوره و توزیع پرداخت، خطر انتخاب بیمار	قابلیت ردیابی بیمار در طول مسیر درمان، توافقات قراردادی پیچیده

بخش ۳: مطالعات موردی بین‌المللی: درس‌هایی در اصلاح و پیاده‌سازی

تحلیل نظری مدل‌های پرداخت، اگر با تجربیات عملی کشورها همراه نباشد، ناکافی است. این بخش با بررسی رویکردهای چند کشور منتخب، درس‌های کاربردی برای ایران استخراج می‌کند. هدف، کپی‌برداری از مدل‌ها نیست، بلکه درک اصول و منطق پشت اصلاحات موفق و انطباق آن‌ها با شرایط بومی ایران است.

۳.۱. مدل بیسمارک در عمل: کارایی و پیچیدگی در نظام G-DRG آلمان

• تجربه: آلمان، به عنوان یک نمونه کلاسیک از نظام بیمه اجتماعی مدل بیسمارک، از سال ۲۰۰۴ به طور کامل به یک نظام پرداخت مبتنی بر DRG برای بیمارستان‌ها روی آورد. در این سیستم که G-DRG نامیده می‌شود، پرداخت به بیمارستان‌ها بر اساس یک نظام پیچیده کدگذاری برای تشخیص‌ها (بر پایه ICD-10) و اقدامات درمانی صورت می‌گیرد.  
• درس‌های آموخته: تجربه آلمان نشان می‌دهد که پیاده‌سازی موفق یک نظام DRG نیازمند ظرفیت فنی و اداری فوق‌العاده بالایی است. این الزامات شامل استانداردهای ملی کدگذاری، زیرساخت‌های قوی برای جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها، و یک فرآیند مستمر برای به‌روزرسانی کاتالوگ DRG جهت انطباق با پیشرفت‌های بالینی است. این تجربه بر اهمیت وجود یک نهاد مرکزی قدرتمند برای مدیریت و نظارت بر سیستم تأکید دارد. اگرچه این نظام به افزایش کارایی منجر شده، اما چالش‌هایی مانند “کدگذاری به سمت بالا” (Upcoding) و خطر ترخیص زودهنگام بیماران همچنان نیازمند نظارت دقیق هستند.  
• ارتباط با ایران: آلمان یک “استاندارد طلایی” برای یک نظام DRG بالغ ارائه می‌دهد. این کشور به عنوان یک معیار عمل می‌کند و نشان می‌دهد که ایران در حال حاضر فاقد پیش‌نیازهای فنی و اداری لازم برای پیاده‌سازی چنین سیستمی است. این امر بر ضرورت اتخاذ یک رویکرد محتاطانه و مرحله‌ای به جای یک تغییر ناگهانی و گسترده (Big Bang) تأکید می‌کند.

۳.۲. تحول مدل بورج: اصلاحات در نظام سلامت ملی انگلستان (NHS)

• تجربه: نظام سلامت ملی انگلستان (NHS)، یک مدل بورج مبتنی بر تأمین مالی از طریق مالیات است که در آن دولت هم پرداخت‌کننده اصلی و هم ارائه‌دهنده اصلی خدمات است. این نظام به طور سنتی بر بودجه‌های کلی متکی بود. با این حال، NHS اصلاحات قابل توجهی را تجربه کرده است، از جمله معرفی نظام “پرداخت بر اساس نتایج” (Payment by Results – PbR) که در واقع یک نظام تعرفه‌گذاری ملی بر اساس “گروه‌های منابع بهداشتی” (HRGs)، نسخه بریتانیایی DRG، است.  
• درس‌های آموخته: تجربه انگلستان نشان می‌دهد که حتی در یک نظام با بودجه‌ریزی متمرکز نیز می‌توان از انگیزه‌های شبه‌بازار برای افزایش کارایی و حق انتخاب بیمار استفاده کرد. با این حال، این تجربه چالش‌های مداوم ناشی از کمبود بودجه، صف‌های انتظار طولانی و فرسودگی شغلی کادر درمان را نیز آشکار می‌سازد؛ مشکلاتی که اصلاح نظام پرداخت به تنهایی قادر به حل آن‌ها نیست. نقطه قوت این سیستم در پوشش همگانی و هزینه‌های پایین پرداخت از جیب است، اما ضعف آن اغلب در پاسخگویی و دسترسی به موقع به خدمات تخصصی است.  
• ارتباط با ایران: مورد NHS یک درس عبرت‌آموز است. این تجربه نشان می‌دهد که تغییر سازوکار پرداخت، نوشدارو نیست. بدون تأمین مالی کافی و توجه به مسائل نیروی انسانی، حتی یک نظام پرداخت پیشرفته نیز در دستیابی به نتایج مطلوب ناکام خواهد ماند. این مورد همچنین بر اهمیت یک نظام مراقبت‌های اولیه قدرتمند با نقش دروازه‌بانی (Gatekeeping) برای مدیریت تقاضا تأکید می‌کند؛ سیستمی که در ایران بسیار ضعیف است.  

۳.۳. تجربه فرانسه در استفاده از پرداخت مبتنی بر عملکرد (P4P) برای هدایت کیفیت

• تجربه: فرانسه، که آن هم دارای نظام بیمه اجتماعی است، به طور سنتی از ترکیبی از پرداخت به ازای خدمت برای خدمات سرپایی و پرداخت مبتنی بر فعالیت برای بیمارستان‌ها استفاده کرده است. برای رفع نگرانی‌های مربوط به کیفیت، فرانسه برنامه‌های پرداخت مبتنی بر عملکرد (P4P) مانند CAPI و بعدها ROSP را معرفی کرد. در این برنامه‌ها، پاداش‌های مالی به ارائه‌دهندگانی تعلق می‌گیرد که به اهداف کیفی از پیش تعیین‌شده (مثلاً در زمینه پیشگیری، مدیریت بیماری‌های مزمن و تجویز منطقی دارو) دست یابند.  
• درس‌های آموخته: P4P می‌تواند ابزار مفیدی برای متمرکز کردن توجه ارائه‌دهندگان بر اهداف کیفی خاص باشد. با این حال، شواهد در مورد اثربخشی آن در بهبود چشمگیر پیامدهای سلامت بیماران، قطعی نیست و نتایج متفاوتی گزارش شده است. طراحی دقیق انگیزه‌ها (میزان پاداش، شاخص‌های هدف، بار اداری) برای موفقیت آن حیاتی است. P4P می‌تواند یک لایه ارزشمند به نظام پرداخت اضافه کند، اما جایگزین یک مدل پرداخت پایه مستحکم نیست.  
• ارتباط با ایران: تجربه فرانسه نشان می‌دهد که ایران می‌تواند به عنوان یک اقدام کوتاه‌مدت (در فاز اول نقشه راه)، شاخص‌های ساده و قابل اندازه‌گیری P4P را حتی در نظام کارانه فعلی خود معرفی کند. این کار می‌تواند بدون نیاز به یک تحول کامل در سیستم، به آغاز یک تغییر فرهنگی از تمرکز صرف بر حجم به سمت توجه به کیفیت قابل اندازه‌گیری کمک کند.

۳.۴. درس‌هایی از کشورهای در حال توسعه و اصول کلی اصلاحات

• تجربه: بسیاری از کشورهای در حال توسعه با چالش‌هایی مشابه ایران روبرو هستند، از جمله زیرساخت‌های داده‌ای ضعیف، بخش‌های غیررسمی بزرگ در اقتصاد و سهم بالای پرداخت از جیب. اصلاحات در این کشورها اغلب ماهیتی عمل‌گرایانه‌تر و تدریجی‌تر دارد. به عنوان مثال، موفقیت کوبا در دستیابی به شاخص‌های سلامت بالا با وجود منابع محدود، به تأکید شدید این کشور بر پیشگیری و یک نظام مراقبت‌های اولیه قدرتمند با محوریت پزشک خانواده نسبت داده می‌شود.  
• اصول کلی: تجربه جهانی به طور قاطع نشان می‌دهد که یک “نظام پرداخت بهینه” واحد برای همه کشورها وجود ندارد. زمینه و بستر محلی—شامل اراده سیاسی، ظرفیت نهادی و عوامل فرهنگی—نقش تعیین‌کننده‌ای دارد. اصلاحات موفق معمولاً تدریجی هستند، شامل نظارت و تعدیل مستمر بوده و از ترکیبی از روش‌های پرداخت برای ایجاد تعادل بین اهداف مختلف استفاده می‌کنند.  

یک درس‌آموخته کلیدی از تمام این موارد این است که اصلاح نظام پرداخت نمی‌تواند در خلاء موفق شود. این اصلاحات باید بخشی از یک بسته جامع برای تقویت کل نظام سلامت باشد. موفقیت DRG در آلمان از سیستم‌های اطلاعاتی آن جدایی‌ناپذیر است. کارایی NHS انگلستان به دروازه‌بانی مراقبت‌های اولیه آن وابسته است. مقرون‌به‌صرفه بودن نظام سلامت کوبا محصول فلسفه پیشگیری‌محور آن است. بنابراین، برای ایران، بحث صرف در مورد مزایای DRG در مقابل بودجه کلی کافی نیست. بحث اصلی باید این باشد که چگونه می‌توان اصلاح نظام پرداخت را به گونه‌ای طراحی کرد که به عنوان یک “موتور محرک” برای اصلاحات ضروری در سایر حوزه‌ها، به‌ویژه فناوری اطلاعات سلامت و مراقبت‌های اولیه، عمل کند.

بخش ۴: مسیر اصلاحات در ایران: چارچوبی برای انطباق با زمینه بومی

این بخش، هسته تحلیلی گزارش را تشکیل می‌دهد، جایی که درس‌های بین‌المللی بر بستر منحصر به فرد ایران اعمال می‌شود تا یک نقشه راه عملی و متناسب با شرایط کشور تدوین گردد. این فرآیند با ارزیابی دقیق آمادگی ایران برای اصلاحات آغاز شده و سپس به تشریح یک رویکرد مرحله‌ای برای تحول در نظام پرداخت می‌پردازد.

۴.۱. ارزیابی آمادگی ایران برای اصلاحات: توانمندسازهای کلیدی و موانع ساختاری

هرگونه تلاش برای پیاده‌سازی مدل‌های نوین پرداخت بدون ارزیابی صادقانه از ظرفیت‌ها و ضعف‌های موجود، محکوم به شکست است. تحلیل‌ها سه حوزه را به عنوان موانع ساختاری اصلی در مسیر اصلاحات در ایران شناسایی می‌کند.

۴.۱.۱. نقش حیاتی زیرساخت اطلاعات سلامت (EHR/HIS) و یکپارچگی داده‌ها

• مانع: مدل‌های پرداخت مدرن مانند DRG، پرداخت تجمعی و P4P، اساساً داده‌محور هستند. موفقیت آن‌ها به دسترسی به داده‌های بالینی و مالی دقیق، استاندارد و به‌هنگام وابسته است. زیرساخت اطلاعات سلامت ایران در حال حاضر برای پشتیبانی از چنین مدل‌هایی به هیچ وجه کافی نیست.
• شواهد: اگرچه بیمارستان‌ها از سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS) استفاده می‌کنند، اما این سیستم‌ها اغلب جزیره‌ای، غیریکپارچه و عمدتاً با اهداف اداری و صورتحساب‌دهی طراحی شده‌اند و فاقد عمق بالینی لازم برای اندازه‌گیری کیفیت هستند. پیاده‌سازی پرونده الکترونیک سلامت (EHR) ملی با چالش‌های متعددی از جمله مقاومت پزشکان، طراحی ضعیف سامانه‌ها، نگرانی‌های مربوط به حریم خصوصی داده‌ها و عدم قابلیت همکاری (Interoperability) بین سامانه‌های مختلف مواجه بوده است. کدگذاری بالینی دقیق، که سنگ بنای یک نظام DRG است، در ایران ضعیف بوده و فاقد نظارت و کنترل کیفیت است.  
• پیامد: بدون یک تلاش ملی و اولویت‌دار برای ایجاد یک زیرساخت داده‌ای یکپارچه، قابل تعامل و از نظر بالینی غنی، هرگونه تلاش برای اجرای نظام‌های پرداخت پیش‌نگر و پیچیده منجر به پرداخت‌های نادرست، امکان سوءاستفاده و بازی با سیستم (Gaming) و در نهایت شکست کامل خواهد شد.

۴.۱.۲. ضرورت وجود یک نظام ارجاع کارآمد و برنامه پزشک خانواده

• مانع: مدل‌های پرداختی که بر مدیریت سلامت جمعیت تأکید دارند، مانند سرانه و بودجه کلی، برای کارایی به یک نظام مراقبت‌های اولیه قدرتمند به عنوان “دروازه‌بان” سیستم متکی هستند. این نظام وظیفه مدیریت جریان بیماران و جلوگیری از مراجعات غیرضروری به متخصصان و بیمارستان‌ها را بر عهده دارد. برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در ایران، علی‌رغم اینکه سال‌هاست به عنوان سیاست رسمی اعلام شده، در عمل ناکارآمد و غیرفعال است.
• شواهد: این برنامه با چالش‌های متعددی از جمله عدم تأمین مالی پایدار، ناهماهنگی بین سازمان‌های بیمه‌گر، نبود انگیزه‌های کافی برای پزشکان، زیرساخت‌های ناکافی و فرهنگ “خودارجاعی” در میان بیماران که ترجیح می‌دهند مستقیماً به متخصص مراجعه کنند، دست و پنجه نرم می‌کند.  
• پیامد: اجرای مدل‌هایی مانند سرانه بدون وجود یک نظام ارجاع کارآمد غیرممکن است. این کار منجر به زیان مالی شدید برای ارائه‌دهندگان مراقبت‌های اولیه می‌شود، زیرا آن‌ها هیچ کنترلی بر استفاده بیماران خود از خدمات گران‌قیمت تخصصی و بیمارستانی نخواهند داشت.

۴.۱.۳. اصلاح نقش بیمه‌ها: از پرداخت‌کننده منفعل به خریدار استراتژیک

• مانع: سازمان‌های بیمه‌گر در ایران در حال حاضر به عنوان پرداخت‌کنندگان منفعل و گذشته‌نگر عمل می‌کنند که اغلب با تأخیرهای طولانی مطالبات را پرداخت می‌نمایند. یکی از ارکان نظام‌های سلامت مدرن، مفهوم “خرید استراتژیک” است که در آن، بیمه به طور فعال از قدرت مالی خود برای خرید مقرون‌به‌صرفه‌ترین و باکیفیت‌ترین خدمات به نمایندگی از بیمه‌شدگان خود استفاده می‌کند.
• شواهد: مفهوم خرید استراتژیک در ایران به کرات مورد بحث قرار گرفته اما در عمل پیاده‌سازی نشده است. بیمه‌ها بر اساس کیفیت با ارائه‌دهندگان قراردادهای انتخابی نمی‌بندند، از داده‌ها برای مدیریت سلامت جمعیت استفاده نمی‌کنند و از مدل‌های پرداخت به عنوان اهرمی برای تشویق عملکرد بهتر بهره نمی‌برند. تمرکز اصلی آن‌ها بر مدیریت کسری بودجه خودشان است، که اغلب به قیمت آسیب زدن به بیمارستان‌ها تمام می‌شود.  
• پیامد: اصلاح مدل پرداخت بی‌اثر خواهد بود اگر خریداران خدمات (بیمه‌ها) ظرفیت، اختیار و انگیزه لازم برای استفاده استراتژیک از مدل‌های جدید را نداشته باشند. خود سازمان‌های بیمه‌گر باید اصلاح شوند تا به مدیران فعال هزینه و کیفیت تبدیل شوند.

۴.۲. طراحی یک مدل پرداخت ترکیبی برای ایران: رویکردی مرحله‌ای و عمل‌گرایانه

با توجه به موانع ساختاری قابل توجهی که شناسایی شد، یک اصلاح ناگهانی و جامع (Big Bang) محکوم به شکست است. یک رویکرد تدریجی، مرحله‌ای و عمل‌گرایانه ضروری است که در هر مرحله، ظرفیت‌های لازم برای مرحله بعد ایجاد شود. هدف نهایی، دستیابی به یک نظام پرداخت ترکیبی است که اهداف مختلف را متعادل کرده و با ظرفیت‌های متفاوت در بخش‌های مختلف نظام سلامت سازگار باشد.

۴.۲.۱. فاز اول (کوتاه‌مدت: ۱ تا ۲ سال – تثبیت و بسترسازی)

• اقدامات:
  1. منطقی‌سازی تعرفه‌ها: انجام یک مطالعه شفاف و مبتنی بر شواهد برای محاسبه بهای تمام‌شده واقعی خدمات و تعدیل تعرفه‌ها بر این اساس. این اقدام، اولین و ضروری‌ترین گام برای متوقف کردن زیان‌دهی ساختاری بیمارستان‌هاست.
  2. مهار آسیب‌های کارانه: ضمن حفظ موقت مدل کارانه، باید با اجرای اجباری راهنماهای بالینی برای بیماری‌های شایع و تقویت سازوکارهای نظارتی بیمه‌ها (Utilization Review) برای مقابله با تقاضای القایی، اثرات مخرب آن را کنترل کرد.  
  3. معرفی پرداخت مبتنی بر عملکرد ساده (P4P): اجرای آزمایشی چند شاخص کیفی ساده و قابل اندازه‌گیری (مانند نرخ عفونت‌های بیمارستانی، درصد سزارین نخست‌زا) با پاداش‌های مالی محدود. این کار، آغازگر تغییر فرهنگی به سمت ارزش‌محوری خواهد بود.  
  4. سرمایه‌گذاری در زیرساخت داده: راه‌اندازی یک پروژه ملی با اولویت بالا برای استانداردسازی و الزام جمع‌آوری الکترونیکی مجموعه‌ای از داده‌های بالینی و مالی کلیدی، با تمرکز ویژه بر ارتقای کیفیت کدگذاری تشخیص‌ها و اقدامات در بیمارستان‌ها.  

۴.۲.۲. فاز دوم (میان‌مدت: ۳ تا ۵ سال – آزمایشگری کنترل‌شده)

• اقدامات:
  1. اجرای آزمایشی DRG: انتخاب تعداد محدودی (مثلاً ۵ تا ۱۰) از خدمات بستری پرحجم و مشخص (مانند آپاندکتومی، جراحی کاتاراکت) و پیاده‌سازی آزمایشی پرداخت مبتنی بر DRG برای این موارد، تنها در بیمارستان‌های دانشگاهی منتخب که دارای بهترین سیستم‌های اطلاعاتی و بالاترین کیفیت داده هستند. این رویکرد امکان یادگیری و اصلاح سیستم را در یک محیط کنترل‌شده فراهم می‌کند.  
  2. اجرای آزمایشی پرداخت تجمعی: برای یک دوره درمانی مشخص مانند زایمان طبیعی یا یک جراحی ارتوپدی خاص، یک مدل پرداخت تجمعی که شامل مراقبت‌های قبل و بعد از بستری نیز می‌شود، به صورت آزمایشی اجرا شود تا هماهنگی بین بیمارستان و کلینیک‌های سرپایی تقویت گردد.  
  3. تقویت مراقبت‌های اولیه: همزمان با اجرای آزمایشی مدل‌های بیمارستانی، سرمایه‌گذاری سنگینی برای احیای برنامه پزشک خانواده در مناطق آزمایشی صورت گیرد. این برنامه باید از طریق یک نظام ارجاع کارآمد به بیمارستان‌های آزمایشی متصل شده و برای خدمات مراقبت‌های اولیه آن از یک مدل سرانه ساده استفاده شود.  

۴.۲.۳. فاز سوم (بلندمدت: ۵ سال به بالا – یکپارچه‌سازی و توسعه)

• اقدامات:
  1. توسعه مدل‌های موفق آزمایشی: بر اساس نتایج ارزیابی فاز دوم، فهرست خدمات تحت پوشش DRG و پرداخت تجمعی به تدریج گسترش یافته و بیمارستان‌های بیشتری، متناسب با ارتقای ظرفیت داده‌ای خود، تحت پوشش این مدل‌ها قرار گیرند.
  2. ایجاد یک مدل ترکیبی واقعی: در این مرحله، یک نظام پرداخت چندوجهی شکل می‌گیرد که در آن از مدل‌های مختلف برای خدمات گوناگون استفاده می‌شود: سرانه برای شبکه‌های مراقبت اولیه و پیشگیری؛ DRG/پرداخت تجمعی برای خدمات بستری و جراحی؛ کارانه (کنترل‌شده) برای فناوری‌های نوین و مشاوره‌های تخصصی خاص؛ و یک لایه جامع P4P که بر تمام مدل‌ها اعمال شده و کیفیت و نتایج را تشویق می‌کند.
  3. توانمندسازی خریداران استراتژیک: تا این مرحله، سازمان‌های بیمه‌گر باید ظرفیت تحلیل داده لازم را برای استفاده از این ابزارهای پرداخت در جهت خرید استراتژیک، انعقاد قراردادهای انتخابی (Selective Contracting) و مدیریت سلامت جمعیت تحت پوشش خود کسب کرده باشند.

جدول ۳: نقشه راه مرحله‌ای برای اصلاح مدل پرداخت بیمارستانی در ایران

فاز	بازه زمانی	اهداف کلیدی	اقدامات اصلاحی مدل پرداخت	اصلاحات بنیادین (زیرساختی)	ذی‌نفعان اصلی
فاز ۱	۱-۲ سال	تثبیت مالی، بسترسازی، تغییر فرهنگی	– واقعی‌سازی تعرفه‌ها – مهار کارانه با راهنمای بالینی – اجرای آزمایشی P4P ساده	– پروژه ملی زیرساخت داده و کدگذاری – تدوین استانداردهای ملی EHR	وزارت بهداشت، شورای عالی بیمه، بیمه‌ها، مجلس
فاز ۲	۳-۵ سال	آزمایشگری، یادگیری، ظرفیت‌سازی	– اجرای آزمایشی DRG برای خدمات منتخب – اجرای آزمایشی پرداخت تجمعی – اجرای آزمایشی سرانه برای پزشک خانواده	– استقرار نظام ارجاع در مناطق آزمایشی – توسعه قابلیت‌های تحلیلی در بیمه‌ها	وزارت بهداشت، بیمه‌ها، بیمارستان‌های دانشگاهی منتخب
فاز ۳	+۵ سال	یکپارچه‌سازی، توسعه ملی، ارزش‌محوری	– توسعه ملی مدل‌های DRG و تجمعی – استقرار نظام پرداخت ترکیبی – اجرای P4P جامع	– استقرار کامل EHR و نظام ارجاع ملی – نهادینه‌سازی خرید استراتژیک	تمام ذی‌نفعان نظام سلامت

بخش ۵: توصیه‌های استراتژیک و نقشه راه سیاستی

تحلیل‌های ارائه‌شده در این گزارش، به مجموعه‌ای از توصیه‌های سیاستی مشخص برای ذی‌نفعان کلیدی نظام سلامت ایران منتهی می‌شود. موفقیت در این مسیر اصلاحی پیچیده، نیازمند اقدامات هماهنگ و تعهد پایدار از سوی تمام بازیگران این عرصه است.

۵.۱. برای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

وزارت بهداشت به عنوان متولی اصلی نظام سلامت، باید نقش رهبری را در این فرآیند اصلاحی ایفا کند. اقدامات کلیدی برای این وزارتخانه عبارتند از:

• پیشبرد واقعی‌سازی تعرفه‌ها: رهبری فرآیند بازنگری تعرفه‌ها بر اساس محاسبات بهای تمام‌شده واقعی و دفاع از آن در شورای عالی بیمه و سایر نهادهای تصمیم‌گیر.
• ایجاد یک نهاد ملی برای مدیریت نظام پرداخت: تأسیس یک سازمان فنی و تخصصی، مشابه موسسه InEK در آلمان، که مسئولیت توسعه، به‌روزرسانی و مدیریت علمی مدل‌های نوین پرداخت (مانند کاتالوگ DRG) را بر عهده گیرد.
• نظارت بر پروژه ملی زیرساخت اطلاعات سلامت: هدایت و نظارت عالی بر پروژه ملی استانداردسازی و یکپارچه‌سازی داده‌های سلامت، با تمرکز بر استقرار کامل پرونده الکترونیک سلامت و ارتقای کیفیت کدگذاری بالینی.
• اصلاح آموزش پزشکی: بازنگری در برنامه‌های درسی آموزش پزشکی برای همسوسازی آن با نیازهای یک نظام سلامت مبتنی بر مراقبت‌های اولیه و پزشک خانواده، و تربیت نیروی انسانی متخصص در زمینه مدیریت اطلاعات سلامت و اقتصاد بهداشت.  

۵.۲. برای سازمان تأمین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت

سازمان‌های بیمه‌گر باید از نقش سنتی خود به عنوان پرداخت‌کنندگان منفعل فاصله گرفته و به خریداران فعال و استراتژیک خدمات سلامت تبدیل شوند. این تحول نیازمند اقدامات زیر است:

• سرمایه‌گذاری در ظرفیت تحلیل داده: ایجاد واحدهای تحلیل داده قدرتمند برای پایش الگوهای مصرف، ارزیابی عملکرد ارائه‌دهندگان و شناسایی موارد تقاضای القایی و اتلاف منابع.
• توسعه برنامه‌های مدیریت بهره‌وری (Utilization Management): پیاده‌سازی سازوکارهای نظارتی مبتنی بر شواهد برای کنترل خدمات غیرضروری و اطمینان از انطباق با راهنماهای بالینی.  
• مشارکت فعال در پروژه‌های آزمایشی: همکاری نزدیک با وزارت بهداشت در طراحی و اجرای پروژه‌های آزمایشی مدل‌های نوین پرداخت و استفاده از نتایج آن برای اصلاح روش‌های قرارداد بستن.
• پایبندی به تعهدات قانونی: عمل به وظیفه قانونی خود مبنی بر تسویه مطالبات مراکز درمانی در بازه زمانی مقرر (سه ماه) برای جلوگیری از بحران نقدینگی در نظام سلامت.  

۵.۳. برای بیمارستان‌ها و ارائه‌دهندگان خدمات

بیمارستان‌ها باید از موضع انفعال و انتظار برای کمک‌های دولتی خارج شده و به طور فعال خود را برای آینده نظام پرداخت آماده کنند. اقدامات پیشنهادی عبارتند از:

• سرمایه‌گذاری در ظرفیت داخلی: تقویت واحدهای مدارک پزشکی و آموزش مستمر کدگذاران بالینی برای اطمینان از دقت و کیفیت داده‌های تولیدی. سرمایه‌گذاری در ارتقای سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS) برای انطباق با الزامات مدل‌های جدید.  
• مشارکت پیشگامانه در برنامه‌های آزمایشی: داوطلب شدن برای شرکت در پروژه‌های آزمایشی (پایلوت) به منظور کسب تجربه، یادگیری و انطباق فرآیندهای داخلی با مدل‌های پرداخت نوین.
• بازمهندسی فرآیندهای بالینی: تحلیل و بازطراحی مسیرهای درمانی (Clinical Pathways) برای افزایش کارایی، کاهش هزینه‌های غیرضروری و بهبود کیفیت خدمات، به منظور آمادگی برای رقابت در یک محیط مبتنی بر پرداخت‌های پیش‌نگر و مبتنی بر ارزش.

۵.۴. برای مجلس شورای اسلامی و نهادهای سیاست‌گذار کلان

موفقیت این اصلاحات بنیادین، فراتر از توان یک وزارتخانه یا سازمان بوده و نیازمند حمایت و چارچوب‌سازی در سطح کلان کشور است:

• تأمین چارچوب قانونی: تصویب قوانین لازم برای حمایت از اصلاحات، به‌ویژه در حوزه‌های حریم خصوصی داده‌ها، استانداردهای ملی اطلاعات سلامت و الزام‌آور کردن اجرای نظام ارجاع.
• تضمین سرمایه‌گذاری پایدار: تخصیص بودجه پایدار و قابل پیش‌بینی برای اجرای نقشه راه اصلاحات، به‌ویژه برای سرمایه‌گذاری‌های کلان و بلندمدت مورد نیاز در حوزه زیرساخت‌های فناوری اطلاعات و تقویت برنامه پزشک خانواده.  
• نظارت و الزام‌آوری: استفاده از ابزارهای نظارتی برای الزام سازمان‌های بیمه‌گر به پرداخت به موقع مطالبات و نظارت بر پیشرفت برنامه اصلاحات مطابق با نقشه راه تدوین‌شده.  
• ایجاد تعهد سیاسی بلندمدت: اطمینان از اینکه برنامه اصلاح نظام پرداخت به عنوان یک اولویت ملی تلقی شده و با تغییر دولت‌ها و مدیران، دچار وقفه یا تغییر مسیرهای سلیقه‌ای نمی‌شود. این تعهد، مهم‌ترین ضامن موفقیت این تحول استراتژیک است.