مقدمه: معماری نظامهای سلامت
تعریف کارکردهای اصلی یک نظام سلامت
یک نظام سلامت، مجموعهای صرف از بیمارستانها و پزشکان نیست، بلکه تعاملی پیچیده از کارکردهاست که برای دستیابی به اهداف مشخص اجتماعی طراحی شده است. برای درک و مقایسه نظاممند رویکردهای ملی، ابتدا باید چارچوب بنیادین آن را شناخت. سازمان جهانی بهداشت (WHO) سه هدف اصلی را برای هر نظام سلامت تعریف میکند: بهبود سلامت جمعیت، پاسخگویی به انتظارات مردم، و ارائه حمایت مالی در برابر هزینههای بیماری. این اهداف از طریق چهار کارکرد اصلی محقق میشوند: تولیت (stewardship)، تأمین مالی (financing)، تولید منابع (resource generation) و ارائه خدمات (service delivery). این چارچوب تحلیلی، سنگ بنای ارزیابی و مقایسه مدلهای مختلفی است که در این گزارش به تفصیل بررسی خواهند شد.
طیف جهانی مدلهای مراقبت سلامت
نظامهای سلامت در سراسر جهان یکپارچه نیستند؛ آنها بر روی طیفی قرار دارند که توسط تاریخ، سیاست و توسعه اقتصادی هر کشور شکل گرفته است. این طیف از مدلهای کاملاً سوسیالیستی و تحت کنترل دولت، که در آن مراقبتهای بهداشتی یک کالای عمومی محسوب میشود ، تا نظامهای مبتنی بر بازار آزاد که در آن سلامت به عنوان یک کالای مصرفی تلقی میگردد، امتداد دارد. میان این دو قطب، مدلهای غالب جهان توسعهیافته قرار دارند: مدل بوریج (Beveridge)، مدل بیسمارک (Bismarck) و مدل بیمه سلامت ملی (National Health Insurance). هر یک از این مدلها فلسفهای منحصربهفرد را در مورد چگونگی توازن میان نقش دولت، بازار و همبستگی اجتماعی برای دستیابی به سلامت همگانی نمایندگی میکنند. فصول آتی این گزارش به کاوش عمیق این نقاط متمایز در طیف جهانی نظامهای سلامت اختصاص دارد.
بخش اول: مدلهای بنیادین مراقبتهای سلامت
فصل ۱: مدل بوریج – مراقبت سلامت به مثابه یک خدمت عمومی
اصول بنیادین و بستر تاریخی
مدل بوریج بر سه ستون اصلی استوار است: دسترسی همگانی برای تمام شهروندان، تأمین مالی از طریق مالیاتهای عمومی، و ارائه مستقیم خدمات توسط دولت. این مدل، مراقبت سلامت را نه یک کالا، بلکه یک حق اساسی بشر، مشابه آموزش عمومی یا امنیت ملی، تلقی میکند. این نظام که نام خود را از معمار آن، ویلیام بوریج، وام گرفته است، محصول اجماع پس از جنگ جهانی دوم در بریتانیا بود و با تأسیس سرویس سلامت ملی (NHS) در سال ۱۹۴۸ به اوج خود رسید. فلسفه آن ریشه در همبستگی اجتماعی دارد و هدف آن، قطع ارتباط میان دسترسی به خدمات درمانی و توانایی پرداخت افراد است. در این مدل که گاهی «پزشکی اجتماعیشده» (socialized medicine) نامیده میشود، بسیاری از بیمارستانها و کلینیکها تحت مالکیت دولت قرار دارند و بخش قابل توجهی از متخصصان حوزه سلامت، کارمندان دولت محسوب میشوند یا دستمزد آنها مستقیماً توسط دولت کنترل میشود. کشورهایی نظیر بریتانیا، اسپانیا، نیوزلند و کشورهای اسکاندیناوی از این مدل پیروی میکنند. کوبا نیز یکی از متمرکزترین نمونههای دولتی رویکرد بوریج را به نمایش میگذارد.
تأمین مالی و ارائه خدمات در عمل – مطالعه موردی: سرویس سلامت ملی (NHS) بریتانیا
تأمین مالی
نظام سلامت ملی بریتانیا (NHS) عمدتاً از طریق مالیاتهای عمومی تأمین مالی میشود و بخش کوچکتری از بودجه آن از طریق حق بیمه ملی (نوعی مالیات بر حقوق) تأمین میگردد. این سازوکار تضمین میکند که منابع مالی در سطح کل جمعیت تجمیع شده و بازتابی از مسئولیت جمعی در قبال سلامت است. یکی از اصول بنیادین این نظام، رایگان بودن خدمات در نقطه ارائه است که به معنای عدم پرداخت مستقیم هزینه توسط بیمار در زمان مراجعه است.
ارائه خدمات
ساختار ارائه خدمات در NHS به صورت سلسلهمراتبی است. پزشکان عمومی (GPs) به عنوان دروازهبانان نظام عمل میکنند؛ آنها مراقبتهای اولیه را ارائه داده و بیماران را در صورت نیاز به متخصصان و بیمارستانها برای دریافت مراقبتهای ثانویه و ثالثیه ارجاع میدهند. اگرچه اکثر پزشکان عمومی از نظر فنی پیمانکاران خصوصی هستند، اما خدمات آنها توسط NHS تأمین مالی شده و کاملاً در چارچوب آن ادغام شده است. اکثریت قریب به اتفاق بیمارستانها نیز تحت مالکیت عمومی بوده و توسط تراستهای NHS اداره میشوند.
ترکیب رو به رشد بخش دولتی و خصوصی
با وجود بنیان عمومی، نظام بریتانیا دارای یک بخش خصوصی قابل توجه و رو به رشد است. از نظر تاریخی، خدماتی مانند دندانپزشکی و بیناییسنجی همواره حضور پررنگی در بخش خصوصی داشتهاند. اما در سالهای اخیر، به دلیل فشارهای فزاینده بر ظرفیت نظام و لیستهای انتظار طولانی، NHS به طور فزایندهای برای ارائه جراحیهای غیراورژانسی و خدمات تشخیصی با ارائهدهندگان خصوصی قرارداد میبندد. علاوه بر این، روند فزایندهای از پرداخت مستقیم توسط مردم یا استفاده از بیمههای خصوصی برای دور زدن صفهای NHS، بهویژه پس از همهگیری COVID-19، مشاهده میشود.
نقاط قوت، ضعف و تحلیل عمیقتر
نقاط قوت
نقطه قوت اصلی مدل بوریج، سطح بالای عدالت در دسترسی است. با حذف موانع مالی مستقیم، این نظام تضمین میکند که دسترسی به خدمات بر اساس نیاز پزشکی باشد، نه توانایی مالی. همچنین، این مدل به دلیل ساختار متمرکز خود، معمولاً هزینههای اداری کمتری نسبت به نظامهای چندپرداختکننده دارد.
نقاط ضعف
این نظام در برابر چرخههای بودجهای سیاسی و کمبود بودجه مزمن آسیبپذیر است که میتواند به لیستهای انتظار طولانی برای جراحیهای غیراورژانسی و خدمات تشخیصی منجر شود. کنترل متمرکز دولتی نیز ممکن است در مقایسه با مدلهای رقابتیتر، نوآوری و پاسخگویی را محدود کند.
فرسایش همبستگی از طریق خصوصیسازی
ضعف اصلی مدل بوریج، یعنی آسیبپذیری آن در برابر کمبود بودجه، به طور مستقیم به ایجاد لیستهای انتظار طولانی منجر میشود. این لیستهای انتظار، تقاضا برای گزینههای جایگزین را افزایش میدهد؛ تقاضایی که توسط بخش خصوصی رو به رشد پاسخ داده میشود و افراد میتوانند با پرداخت هزینه، صف را دور بزنند. این فرآیند به شکلگیری یک نظام دوطبقهای منجر میشود: یک طبقه برای کسانی که توانایی پرداخت دارند و دیگری برای کسانی که باید منتظر بمانند. با روی آوردن شهروندان ثروتمندتر و تأثیرگذارتر به بخش خصوصی، وابستگی و تعهد آنها به نظام عمومی کاهش مییابد. این امر میتواند به یک اثر ثانویه منجر شود: کاهش اراده سیاسی برای تأمین بودجه کافی برای NHS، زیرا تصمیمگیرندگان کلیدی و رأیدهندگان تأثیرگذار از ناکارآمدیهای آن مصون ماندهاند. این چرخه معیوب، که در آن ضعف اصلی نظام (لیستهای انتظار) سازوکاری (خصوصیسازی) را تقویت میکند که نقطه قوت اصلی آن (عدالت و همبستگی اجتماعی) را تضعیف مینماید، یک چالش بنیادین برای فلسفه وجودی مدل بوریج است.
فصل ۲: مدل بیسمارک – همبستگی از طریق بیمه اجتماعی
اصول بنیادین و بستر تاریخی
مدل بیسمارک، یک نظام بیمه سلامت اجتماعی است که در آن، مراقبتهای بهداشتی از طریق مشارکتهای اجباری کارفرمایان و کارمندان تأمین مالی میشود. این مدل بر پایه اصل همبستگی اجتماعی استوار است، اما این همبستگی معمولاً حول محور اشتغال سازماندهی میشود، نه شهروندی جهانی. این نظام توسط صدراعظم آلمان، اتو فون بیسمارک، در دهه ۱۸۸۰ میلادی به عنوان راهی برای ارائه حمایت اجتماعی به نیروی کار صنعتی و مقابله با نفوذ سوسیالیسم پایهگذاری شد. برخلاف مدل بوریج، ارائه خدمات در این مدل معمولاً توسط ترکیبی از ارائهدهندگان خصوصی غیرانتفاعی و انتفاعی انجام میشود. این نظام، یک سیستم چندپرداختکننده است که شامل تعداد زیادی «صندوق بیماری» (Krankenkassen) مستقل است که افراد میتوانند از میان آنها انتخاب کنند. این صندوقها ماهیت غیرانتفاعی دارند و به شدت توسط دولت تنظیم میشوند تا پوشش همگانی را تضمین کرده و از گزینش ریسک (انتخاب افراد سالمتر) جلوگیری کنند. کشورهایی مانند آلمان، فرانسه، بلژیک، هلند، ژاپن و سوئیس از نظام بیسمارک پیروی میکنند.
تأمین مالی و ارائه خدمات در عمل – مطالعه موردی: نظام سلامت آلمان
تأمین مالی
نظام سلامت آلمان از طریق مشارکتهای اجباری مبتنی بر حقوق و دستمزد تأمین مالی میشود که به طور مساوی بین کارفرما و کارمند تقسیم میگردد. این مشارکتها به تعداد زیادی صندوق بیماری رقیب و غیرانتفاعی واریز میشود. افرادی که درآمدشان از یک آستانه مشخص بالاتر است، افراد خوداشتغال و کارمندان دولت میتوانند از بیمه سلامت قانونی (GKV) خارج شده و بیمه سلامت خصوصی (PKV) خریداری کنند. این امر یک نظام دو مسیره را ایجاد میکند.
ارائه خدمات
چشمانداز ارائهدهندگان خدمات در آلمان بسیار متکثر و غیرمتمرکز است. مراقبتهای سرپایی عمدتاً توسط پزشکان خصوصی در مطبهای شخصی ارائه میشود، در حالی که مراقبتهای بیمارستانی توسط ترکیبی از بیمارستانهای دولتی، خصوصی غیرانتفاعی (اغلب وابسته به نهادهای مذهبی یا خیریه) و خصوصی انتفاعی ارائه میگردد. این تفکیک ساختاری میان مراقبتهای سرپایی و بیمارستانی، یکی از ویژگیهای بارز و گاهی مشکلساز نظام آلمان است.
نقش بخش خصوصی
بخش خصوصی جزء لاینفک مدل بیسمارک است، نه فقط به عنوان گزینهای برای ثروتمندان، بلکه به عنوان سازوکار اصلی ارائه خدمات برای همگان. ارائهدهندگان خصوصی (پزشکان، بیمارستانها) هم به بیماران تحت پوشش بیمه عمومی و هم بیمه خصوصی خدمات ارائه میدهند، اگرچه نرخ بازپرداخت هزینهها و سهولت دسترسی ممکن است متفاوت باشد. بیمه خصوصی (PKV) یک جایگزین برای افراد واجد شرایط فراهم میکند که اغلب مزایای گستردهتر یا دسترسی سریعتر به متخصصان را ارائه میدهد، اما حق بیمه آن بر اساس ریسک سلامتی فرد تعیین میشود، برخلاف مشارکتهای مبتنی بر درآمد در GKV.
نقاط قوت، ضعف و تحلیل عمیقتر
نقاط قوت
مدل بیسمارک اغلب به دلیل ارائه سطح بالایی از حق انتخاب برای بیمار، تقویت رقابت میان ارائهدهندگان و بیمهگران، و ارائه خدمات با کیفیت بالا و زمان انتظار کوتاهتر در مقایسه با نظامهای بوریج مورد ستایش قرار میگیرد.
نقاط ضعف
ماهیت چندپرداختکننده و غیرمتمرکز این نظام، آن را پیچیده و از نظر اداری پرهزینه میسازد. مهار هزینهها یک چالش بزرگ در این مدل است. نظام دوگانه GKV/PKV نیز میتواند به نابرابری منجر شود، به طوری که بیماران تحت پوشش بیمه خصوصی گاهی خدمات ترجیحی دریافت میکنند.
پارادوکس رقابت و هزینه
یکی از نقاط قوت کلیدی مدل بیسمارک، رقابت میان ارائهدهندگان است که هدف آن افزایش کیفیت و کارایی است. با این حال، در یک محیط پرداخت مبتنی بر خدمت (fee-for-service)، این رقابت میتواند به شکل یک «مسابقه تسلیحاتی پزشکی» ظاهر شود، که در آن ارائهدهندگان برای جذب پزشکان و بیماران، در تجهیزات پیشرفته و گاهی تکراری سرمایهگذاری میکنند. این امر به ظرفیت مازاد منجر شده و انگیزهای برای ارائه حجم بالاتری از خدمات جهت بازگشت سرمایه ایجاد میکند؛ پدیدهای که با نظام پرداخت بیمارستانی مبتنی بر گروههای تشخیصی مرتبط (DRG) در آلمان که به کمیت پاداش میدهد، تشدید میشود. نتیجه این فرآیند، یک اثر ثانویه است: همان سازوکاری که برای بهبود نظام طراحی شده (رقابت)، به یکی از عوامل اصلی ضعف آن (هزینههای بالا و ناکارآمدی) تبدیل میشود. این پارادوکس توضیح میدهد که چرا آلمان یکی از بالاترین تعداد تختهای بیمارستانی و دستگاههای MRI سرانه را دارد، اما همزمان با برخی از بالاترین هزینههای سلامت در اروپا دست و پنجه نرم میکند. اصلاحات اخیر بیمارستانی در آلمان (KHVVG) تلاشی مستقیم برای شکستن این چرخه از طریق فاصله گرفتن از پرداختهای صرفاً مبتنی بر حجم است.
فصل ۳: مدل بیمه سلامت ملی (NHI) – یک رویکرد ترکیبی
اصول بنیادین و بستر تاریخی
مدل بیمه سلامت ملی (NHI) یک رویکرد ترکیبی است که عناصری از هر دو نظام بوریج و بیسمارک را در خود جای داده است. این مدل دارای ارائه خدمات توسط بخش خصوصی (مانند مدل بیسمارک) است، اما تأمین مالی آن از طریق یک پرداختکننده واحد عمومی (مانند مدل بوریج) صورت میگیرد. در این نظام، دولت به عنوان بیمهگر سلامت ملی عمل میکند؛ مالیاتها یا حق بیمهها را جمعآوری کرده و هزینه خدمات ارائهشده توسط پزشکان و بیمارستانهای خصوصی را پرداخت میکند. این ساختار تکپرداختکننده، فرآیندهای اداری را ساده کرده و به دولت قدرت چانهزنی قابل توجهی برای کنترل هزینهها میدهد، برای مثال از طریق تعیین تعرفههای خدمات یا خرید عمده داروها. نمونههای برجسته این مدل شامل کانادا، تایوان و کره جنوبی است.
تأمین مالی و ارائه خدمات در عمل – مطالعه موردی: نظام «مدیکر» کانادا
تأمین مالی
نظام سلامت کانادا از طریق مالیاتهای فدرال و استانی تأمین مالی میشود. این نظام یک سیستم ملی واحد نیست، بلکه شبکهای غیرمتمرکز از ۱۳ طرح بیمه استانی و منطقهای است که باید از استانداردهای فدرال تعیینشده در قانون سلامت کانادا (مانند همگانی بودن و دسترسی) پیروی کنند.
ارائه خدمات
ارائه خدمات در کانادا عمدتاً توسط بخش خصوصی انجام میشود. پزشکان معمولاً متخصصان خوداشتغال و خصوصی هستند که صورتحساب خدمات خود را بر اساس تعرفه (fee-for-service) به طرح بیمه استانی ارسال میکنند. بیمارستانها نیز ترکیبی از مؤسسات خصوصی غیرانتفاعی هستند که توسط هیئتهای مدیره اجتماعی یا مقامات بهداشتی منطقهای اداره میشوند و مستقیماً تحت کنترل دولت نیستند.
شکافهای پوشش و نقش بیمه خصوصی
یک ویژگی حیاتی مدل کانادا این است که پوشش «همگانی» آن به خدمات «ضروری پزشکی» ارائه شده توسط پزشکان و بیمارستانها محدود میشود. این پوشش به طور گستردهای داروهای تجویزی، مراقبتهای دندانپزشکی، بیناییسنجی و خدمات سلامت روان ارائهشده توسط غیرپزشکان را مستثنی میکند. این امر بازار بزرگی برای بیمههای تکمیلی خصوصی ایجاد کرده است که معمولاً از طریق کارفرمایان ارائه میشود تا این خدمات ضروری اما مستثنیشده را پوشش دهد.
نقاط قوت، ضعف و تحلیل عمیقتر
نقاط قوت
نظام تکپرداختکننده، پوشش همگانی را برای خدمات اصلی پزشکی فراهم کرده و هزینههای اداری را در مقایسه با نظام آمریکا به شدت کاهش میدهد. این مدل همچنین حق انتخاب ارائهدهنده توسط بیمار را حفظ میکند.
نقاط ضعف
مانند مدل بوریج، نظام NHI نیز مستعد محدودیتهای عرضه و لیستهای انتظار طولانی برای مراقبتهای تخصصی و جراحیهای غیراورژانسی است که یک موضوع سیاسی مهم در کانادا محسوب میشود. مستثنی کردن خدمات کلیدی از پوشش عمومی نیز چالشهای جدی در زمینه عدالت ایجاد میکند.
همگانی بودن در نام، نه در عمل
نظام سلامت کانادا به دلیل پوشش همگانی خود مورد تحسین قرار میگیرد. با این حال، این همگانی بودن به شکل محدودی تعریف شده و نیازهای اساسی سلامت مانند داروهای تجویزی و مراقبتهای دندانپزشکی را شامل نمیشود. در نتیجه، دسترسی به این خدمات به وضعیت شغلی فرد (برای بیمه خصوصی) یا توانایی پرداخت مستقیم بستگی دارد. این وضعیت یک تناقض عمیق ایجاد میکند: یک شهروند کانادایی در برابر هزینههای فاجعهبار یک جراحی بزرگ محافظت میشود، اما ممکن است به دلیل هزینه داروهای مورد نیاز برای مدیریت یک بیماری مزمن پس از جراحی، ورشکسته شود. این امر به نابرابریهای عمیق سلامتی بر اساس وضعیت اقتصادی-اجتماعی منجر میشود که مستقیماً فلسفه برابریخواهانهای را که «مدیکر» بر آن بنا شده است، تضعیف میکند. بحثهای جاری در مورد یک برنامه ملی «فارماکر» (Pharmacare) اعتراف مستقیمی به این نقص ساختاری بنیادین است.
فصل ۴: نظامهای مبتنی بر بازار و پرداخت مستقیم از جیب
اصول بنیادین
این نظامها فاقد یک ساختار ملی یکپارچه برای تأمین مالی و ارائه خدمات هستند. دسترسی به مراقبتهای بهداشتی در درجه اول بر اساس توانایی پرداخت فرد، یا به صورت مستقیم از جیب (out-of-pocket) یا از طریق خرید بیمه خصوصی، تعیین میشود. این مدل در بسیاری از کشورهای با درآمد کم و متوسط (LMICs) به دلیل عدم ظرفیت دولت برای ایجاد نظامهای عمومی جامع، غالب است. در میان کشورهای پردرآمد، ایالات متحده به عنوان یک نمونه منحصربهفرد از نظامی که به شدت به سازوکارهای بازار متکی است، برجسته میشود.
استثنای آمریکا: یک مدل ترکیبی و پراکنده
نظام سلامت آمریکا یک مدل واحد نیست، بلکه ترکیبی از هر چهار مدل است. این نظام شامل بیمههای مبتنی بر اشتغال به سبک بیسمارک برای جمعیت شاغل ، یک نظام شبیه به بوریج برای کهنهسربازان (VA)، یک مدل NHI برای سالمندان (Medicare) ، و یک بخش بزرگ از جمعیت بدون بیمه یا با پرداخت مستقیم از جیب است که از پوششها بازماندهاند. تأمین مالی آن ترکیبی پیچیده از حق بیمههای کارفرما/کارمند، مالیاتهای فدرال و ایالتی برای برنامههای عمومی (Medicare/Medicaid) ، و پرداختهای مستقیم بالای بیماران (فرانشیز، سهم بیمار) است. ارائه خدمات نیز تحت سلطه بخش خصوصی، اعم از انتفاعی و غیرانتفاعی، قرار دارد. این پراکندگی به پیچیدگی و اتلاف اداری شدید منجر میشود. علیرغم صرف هزینه سرانه و درصدی از تولید ناخالص داخلی که به مراتب بیشتر از هر کشور توسعهیافته دیگری است، آمریکا نتایج سلامت ضعیفتری از جمله امید به زندگی پایینتر و نرخ مرگومیر نوزادان بالاتر را ثبت کرده است.
واقعیت در کشورهای در حال توسعه: بار پرداختهای مستقیم از جیب
در بسیاری از کشورهای با درآمد کم و متوسط، پرداختهای مستقیم از جیب، سازوکار پیشفرض تأمین مالی است. این یک «مدل» انتخابی نیست، بلکه نتیجه زیرساختهای بهداشتی عمومی ضعیف و پوشش بیمهای پایین است. اتکا به پرداختهای مستقیم، موانع مالی شدیدی برای دسترسی به خدمات ایجاد کرده و افراد را مجبور به تأخیر یا صرفنظر از درمانهای ضروری میکند. این وضعیت اغلب به «هزینههای فاجعهبار سلامت» منجر میشود، جایی که صورتحسابهای پزشکی بخش قابل توجهی از درآمد خانوار را به خود اختصاص داده و سالانه میلیونها نفر را به زیر خط فقر میکشاند. این موضوع یکی از موانع اصلی دستیابی به پوشش همگانی سلامت (UHC) طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت است.
توهم «انتخاب» و واقعیت سهمیهبندی
نظامهای مبتنی بر بازار اغلب با شعار «حق انتخاب بیمار» ترویج میشوند. در زمینه آمریکا، این انتخاب اغلب توهمی است و توسط شبکههای محدود بیمه، فرانشیزهای بالا و فرآیندهای پیچیده تأیید قبلی (prior authorization) که خدمات را بر اساس هزینه و نه نیاز بالینی سهمیهبندی میکنند، محدود میشود. در کشورهای در حال توسعه، این «انتخاب» حتی تلختر است: انتخاب میان پرداخت هزینه و مواجهه با فقر احتمالی، یا عدم مراجعه برای درمان و مواجهه با وخامت سلامتی یا مرگ. بنابراین، سازوکار زیربنایی در هر دو زمینه، سهمیهبندی است. در حالی که نظامهای بوریج و NHI به طور آشکار خدمات را از طریق لیستهای انتظار (سهمیهبندی زمان) مدیریت میکنند، نظامهای مبتنی بر بازار به طور ضمنی خدمات را از طریق قیمت (سهمیهبندی ثروت) سهمیهبندی میکنند. روش دوم شفافیت کمتری دارد و به طور نامتناسبی به آسیبپذیرترین اقشار جامعه آسیب میرساند و به نابرابریهای عمیق و سیستماتیک در سلامت منجر میشود.
بخش دوم: تحلیل تطبیقی و چالشهای جهانی
فصل ۵: ارزیابی عملکرد تطبیقی
چارچوب مقایسه
این فصل به مقایسه نظاممند مدلهای مختلف با استفاده از دادههای سازمان جهانی بهداشت (WHO)، سازمان همکاری و توسعه اقتصادی (OECD) و صندوق کامنولث (Commonwealth Fund) میپردازد. تحلیل بر اساس پنج حوزه کلیدی که در گزارشهای «آینه، آینه» (Mirror, Mirror) صندوق کامنولث مشخص شدهاند، ساختار یافته است: دسترسی به خدمات، فرآیند مراقبت (کیفیت)، کارایی اداری، عدالت و نتایج سلامت.
جداول مقایسهای کلیدی
برای ارائه یک نمای کلی و مبتنی بر شواهد، دو جدول زیر ارائه میشود. جدول اول یک چارچوب مفهومی از تفاوتهای بنیادین مدلها ارائه میدهد و جدول دوم، عملکرد واقعی کشورهای نمونه را بر اساس شاخصهای کلیدی به تصویر میکشد.
جدول ۱: ماتریس تطبیقی مدلهای جهانی مراقبت سلامت
| بعد | مدل بوریج | مدل بیسمارک | بیمه سلامت ملی (NHI) | پرداخت مستقیم/مبتنی بر بازار |
| تأمین مالی اصلی | مالیات عمومی | مشارکت کارفرما/کارمند | مالیات عمومی/حق بیمه | پرداخت مستقیم بیمار/بیمه خصوصی |
| ارائه خدمات اصلی | دولتی | خصوصی و غیرانتفاعی | خصوصی | خصوصی انتفاعی |
| پوشش | همگانی | همگانی (معمولاً) | همگانی | متغیر/اغلب ناقص |
| انتخاب بیمار | محدود | بالا | متوسط | بالا (در صورت توانایی مالی) |
| نقطه قوت کلیدی | عدالت بالا | کیفیت و انتخاب | پوشش همگانی، کنترل هزینه | نوآوری و پاسخگویی |
| نقطه ضعف کلیدی | لیست انتظار، کمبود بودجه | مهار هزینه، پیچیدگی | لیست انتظار، شکاف خدمات | نابرابری، هزینه بالا، عدم پوشش |
| کشورهای نمونه | بریتانیا، سوئد، اسپانیا | آلمان، فرانسه، ژاپن | کانادا، کره جنوبی، تایوان | آمریکا (ترکیبی)، بسیاری از کشورهای در حال توسعه |
جدول ۲: شاخصهای کلیدی عملکرد نظام سلامت (بریتانیا، آلمان، کانادا، آمریکا – آخرین دادههای موجود)
| شاخص | بریتانیا (بوریج) | آلمان (بیسمارک) | کانادا (NHI) | ایالات متحده (بازار/ترکیبی) | میانگین OECD |
| هزینه سلامت (٪ از GDP) | ۱۱.۳% (۲۰۲۲) | ۱۲.۷% (۲۰۲۲) | ۱۲.۲% (۲۰۲۲) | ۱۶.۶% (۲۰۲۲) | ۹.۲% (۲۰۲۲) |
| هزینه سلامت (سرانه، دلار PPP) | $۶,۰۲۳ (۲۰۲۳) | $۸,۴۴۱ (۲۰۲۳) | $۷,۰۱۳ (۲۰۲۳) | $۱۳,۴۳۲ (۲۰۲۳) | $۶,۸۵۰ (۲۰۲۲) |
| تأمین مالی: سهم دولتی/عمومی (٪) | ۸۳.۸% (۲۰۲۲) | ۸۴.۵% (۲۰۲۲) | ۷۰.۳% (۲۰۲۲) | ۶۵.۸% (۲۰۲۲) | ۷۵.۳% (۲۰۲۱) |
| تأمین مالی: سهم پرداخت از جیب (٪) | ۱۴.۸% (۲۰۲۲) | ۱۲.۷% (۲۰۲۲) | ۱۳.۰% (۲۰۲۲) | ۱۱.۱% (۲۰۲۲) | ۲۰.۲% (۲۰۲۱) |
| منابع: پزشک به ازای هر ۱۰۰۰ نفر | ۳.۲ (۲۰۲۱) | ۴.۵ (۲۰۲۱) | ۲.۸ (۲۰۲۱) | ۲.۷ (۲۰۲۱) | ۳.۷ (۲۰۲۱) |
| منابع: تخت بیمارستانی به ازای هر ۱۰۰۰ نفر | ۲.۴ (۲۰۲۱) | ۷.۸ (۲۰۲۱) | ۲.۵ (۲۰۲۱) | ۲.۸ (۲۰۲۱) | ۴.۳ (۲۰۲۱) |
| نتیجه: امید به زندگی در بدو تولد (سال) | ۸۰.۴ (۲۰۲۱) | ۸۰.۸ (۲۰۲۱) | ۸۱.۳ (۲۰۲۱) | ۷۶.۴ (۲۰۲۱) | ۸۰.۳ (۲۰۲۱) |
توجه: دادهها از منابع مختلف گردآوری شده و ممکن است سال مرجع برای هر شاخص متفاوت باشد.
بحث تحلیلی
هزینه در برابر ارزش
دادهها به وضوح «استثنای آمریکایی» را نشان میدهند: ایالات متحده تقریباً دو برابر میانگین OECD هزینه سرانه صرف میکند، اما در بسیاری از شاخصهای کلیدی مانند امید به زندگی و مرگومیر نوزادان، نتایج ضعیفتری کسب میکند. این عدم تطابق میان هزینه و عملکرد، یکی از موضوعات اصلی در تحلیل نظام سلامت آمریکاست.
دسترسی و عدالت
در حالی که بریتانیا، کانادا و آلمان پوشش همگانی را فراهم میکنند، مشکلات دسترسی به شیوههای متفاوتی بروز میکند. بریتانیا و کانادا با چالش زمانبندی (لیستهای انتظار) دست و پنجه نرم میکنند ، در حالی که آلمان با مسائل بالقوه عدالت بین نظامهای GKV و PKV خود مواجه است. آمریکا با شدیدترین چالشهای دسترسی و عدالت روبروست، جایی که میلیونها نفر بدون بیمه و تعداد بیشتری با بیمه ناکافی، با موانع مالی برای دریافت خدمات مواجه هستند.
مثلث اجتنابناپذیر مصالحهها
دادههای جدول ۲ نشان میدهد که هیچ نظام واحدی نمیتواند تمام ابعاد عملکرد را به طور همزمان بهینه کند. بریتانیا (بوریج) عدالت و کنترل هزینه را در اولویت قرار میدهد اما زمانبندی را قربانی میکند. آلمان (بیسمارک) انتخاب و کیفیت را در اولویت قرار میدهد اما با کنترل هزینه و پیچیدگی دست و پنجه نرم میکند. کانادا (NHI) به دسترسی همگانی برای خدمات اصلی دست مییابد اما از طریق لیستهای انتظار سهمیهبندی کرده و شکافهای پوششی بزرگی دارد. آمریکا (بازار) نوآوری و انتخاب را برای کسانی که توانایی پرداخت دارند در اولویت قرار میدهد اما در عدالت و کنترل هزینه به شدت شکست میخورد. این مشاهدات حاکی از وجود یک «مثلث آهنین» در سیاستگذاری سلامت است: هزینه، کیفیت و دسترسی. به نظر میرسد به حداکثر رساندن همزمان هر سه غیرممکن است. بنابراین، تصمیمات سیاستی و طراحی نظام، نه در مورد یافتن یک مدل بینقص، بلکه در مورد انتخاب آگاهانه مصالحههایی است که یک جامعه مایل به پذیرش آنهاست.
فصل ۶: فشارهای جهانی بر نظامهای سلامت مدرن
چالش اقتصادی: موج فزاینده هزینهها
تمام نظامهای سلامت با فشار افزایش هزینهها مواجه هستند که ناشی از فناوریهای جدید و گرانقیمت، داروهای نوین و انتظارات رو به رشد بیماران است. این فشار، صرفنظر از مدل نظام، بیوقفه است و همه دولتها را مجبور به رویارویی با پرسشهای دشوار در مورد پایداری و تخصیص منابع میکند.
چالش جمعیتی: سونامی نقرهای
سالخوردگی جمعیت یک پدیده جهانی است. این تغییر جمعیتی به طور چشمگیری تقاضا برای مراقبتهای بهداشتی را افزایش میدهد، به ویژه برای مدیریت بیماریهای مزمن و مراقبتهای طولانیمدت که اغلب پرهزینهترین خدمات هستند. این امر سازوکارهای تأمین مالی همه مدلها را تحت فشار قرار میدهد: نسبت کارگران مالیاتدهنده به بازنشستگان نیازمند به خدمات را در نظامهای بوریج و NHI کاهش میدهد و فشار عظیمی بر صندوقهای مشارکت مبتنی بر همبستگی در نظامهای بیسمارک وارد میکند.
چالش منابع انسانی: بحران جهانی نیروی کار
نظامهای سلامت در سراسر جهان با کمبود پزشک، پرستار و سایر متخصصان بهداشتی دست و پنجه نرم میکنند؛ مشکلی که با فرسودگی شغلی و بازنشستگی تشدید شده است. این کمبود به طور مستقیم بر توانایی ارائه خدمات به موقع تأثیر میگذارد، صرفنظر از اینکه نظام چگونه تأمین مالی یا سازماندهی شده باشد.
تکامل همگرا تحت فشار
هر چهار مدل، علیرغم ریشهها و فلسفههای متفاوتشان، با مجموعه یکسانی از فشارهای حیاتی (هزینه، سالخوردگی، نیروی کار) روبرو هستند. در پاسخ، آنها شروع به وام گرفتن سیاستها از یکدیگر در فرآیندی شبیه به «تکامل همگرا» کردهاند. نظامهای بوریج (بریتانیا) برای بهبود کارایی و مدیریت تقاضا، سازوکارهای بازار و ارائه خدمات خصوصی را معرفی میکنند. نظامهای بیسمارک (آلمان) برای کنترل هزینهها، مقررات دولتی قویتر و بودجههای کلی را به کار میگیرند که شبیه به تمرکزگرایی مدل بوریج است. ایالات متحده پوشش عمومی را (از طریق قانون مراقبت مقرونبهصرفه) گسترش داده و اندکی به سمت همگانی شدن حرکت کرده است. این روندها نشان میدهد که مدلهای ایدئولوژیک خالص در عمل در حال کمرنگ شدن هستند. آینده نظامهای سلامت ممکن است در ساختارهای ترکیبی و عملگرایانهای نهفته باشد که مؤثرترین عناصر هر مدل را برای مقابله با این چالشهای مشترک جهانی با هم ترکیب میکنند.
بخش سوم: آینده ارائه و تأمین مالی مراقبتهای سلامت
فصل ۷: تحول دیجیتال در حوزه سلامت
نوید سلامت دیجیتال
این بخش به بررسی این موضوع میپردازد که چگونه فناوریهای دیجیتال—تلهمدیسین، پرونده الکترونیک سلامت (EHR)، هوش مصنوعی (AI) و اپلیکیشنهای سلامت همراه—به عنوان یک استراتژی اصلی برای مقابله با چالشهای هزینه، دسترسی و کارایی به کار گرفته میشوند.
استراتژیهای ملی تطبیقی
- بریتانیا: NHS سرمایهگذاری سنگینی بر روی «اپلیکیشن NHS» به عنوان یک «درگاه ورودی دیجیتال» برای رزرو نوبت، دسترسی به سوابق و دریافت مشاوره انجام داده است. هدف، توانمندسازی بیماران و انتقال مراقبت از بیمارستانها به جامعه است که توسط یک پرونده واحد بیمار و تحلیلهای مبتنی بر هوش مصنوعی پشتیبانی میشود.
- آلمان: آلمان پس از عقب ماندن در دیجیتالیسازی، اکنون از طریق قوانینی مانند قانون سلامت دیجیتال (DigiG) به سرعت در حال پیشرفت است. تمرکز بر پیادهسازی یک پرونده الکترونیک بیمار (ePA) همگانی برای اتصال شبکه پراکنده ارائهدهندگان و ایجاد مسیری برای بازپرداخت هزینه «اپلیکیشنهای دیجیتال قابل تجویز» (DiGAs) است.
- کانادا: سلامت دیجیتال، به ویژه مراقبت مجازی و پایش از راه دور بیمار، به عنوان ابزاری حیاتی برای غلبه بر فواصل جغرافیایی وسیع و بهبود دسترسی برای جمعیت روستایی و دورافتاده، که یکی از نقاط ضعف اصلی نظام آن است، تلقی میشود.
- ایالات متحده: پذیرش سلامت دیجیتال توسط بخش خصوصی و رقابت بازار هدایت میشود و تمرکز آن بر سیاستهای بازپرداخت هزینه تلهمدیسین (به ویژه پس از COVID-19)، پلتفرمهای تعامل با بیمار و تحلیل دادهها برای حمایت از مدلهای مراقبت مبتنی بر ارزش است.
دیجیتالیسازی به عنوان تقویتکننده ویژگیهای سیستمی
هر کشور در حال پذیرش ابزارهای سلامت دیجیتال است. با این حال، نحوه پیادهسازی این ابزارها، منطق اصلی نظام سلامت موجود را منعکس و حتی تقویت میکند. در NHS متمرکز بریتانیا، دیجیتالیسازی یک استراتژی از بالا به پایین برای مدیریت تقاضا و استانداردسازی مراقبت است. در نظام غیرمتمرکز آلمان، این ابزاری برای تحمیل قابلیت همکاری بر بازیگران خصوصی پراکنده است. در نظام کانادا که با چالش دسترسی مواجه است، این یک راهحل برای نابرابری جغرافیایی است. و در نظام بازارمحور آمریکا، این یک مرز جدید برای نوآوری و رقابت تجاری است. این بدان معناست که دیجیتالیسازی یک راهحل جادویی نیست که همه نظامها را به هم نزدیک کند. در عوض، ابزاری قدرتمند است که احتمالاً نقاط قوت و ضعف ذاتی هر مدل بنیادین را برجستهتر خواهد کرد و اگر با تمرکز بر عدالت مدیریت نشود، میتواند شکاف عملکرد بین آنها را افزایش دهد.
فصل ۸: پارادایمهای نوظهور و نتیجهگیری راهبردی
تغییر جهانی در فلسفه مراقبت
این بخش روندهای اصلی اصلاحات را که در سراسر گزارش شناسایی شدهاند، ترکیب میکند. یک حرکت جهانی آشکار از مدل واکنشی و بیمارستانمحور به سمت یک نظام پیشگیرانه و فعال وجود دارد که بر موارد زیر تمرکز دارد:
- پیشگیری و بهداشت عمومی: با درک این واقعیت که پیشگیری از بیماری مؤثرتر و کارآمدتر از درمان آن است.
- مراقبت یکپارچه و هماهنگ: شکستن دیوارهای بین مراقبتهای اولیه، تخصصی، بیمارستانی و مراقبتهای اجتماعی برای مدیریت جامعتر بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن.
- ارائه خدمات مبتنی بر جامعه: انتقال خدمات از محیطهای گرانقیمت بیمارستانی به جوامع محلی و منازل بیماران.
نتیجهگیری: پیمایش در مصالحههای اجتنابناپذیر
این گزارش با تأکید مجدد بر این نکته به پایان میرسد که هیچ نظام سلامت «بهترین» واحدی وجود ندارد. هر مدل، مجموعهای متفاوت از ارزشهای اجتماعی و پاسخی متفاوت به مصالحههای بنیادین بین هزینه، کیفیت و دسترسی را نمایندگی میکند. تحلیلها نشان میدهد که نظامهای مبتنی بر همبستگی اجتماعی و پیشپرداخت همگانی (بوریج، بیسمارک، NHI) به طور مداوم نتایج سلامت بهتری را با هزینه کمتر نسبت به مدل بازارمحور و پراکنده آمریکا ارائه میدهند. با این حال، این نظامها نیز با چالشهای قابل توجه خود در زمینه زمانبندی و پاسخگویی روبرو هستند. مسیر پیش رو برای همه کشورها شامل اصلاحات مستمر ، یادگیری عملگرایانه از تجربیات بینالمللی، و درک روشنی از ارزشهایی است که میخواهند در تلاش بیپایان برای ارائه مراقبتهای بهداشتی مؤثر، عادلانه و پایدار برای جمعیت خود در اولویت قرار دهند. منابع استفادهشده در این گزارش
بیشتر از بیشینه سازان درآمد سلامت کشف کنید
برای دریافت آخرین پستها به ایمیل خود مشترک شوید
بدون دیدگاه