تخصیص استراتژیک منابع در نظام سلامت: تحلیلی جامع از روش‌های ارزیابی اقتصادی

مقدمه: ضرورت ارزیابی اقتصادی در نظام‌های نوین سلامت

چالش جهانی کمیابی منابع

اقتصاد سلامت در هسته خود با یک چالش بنیادین و جهانی روبروست: نیازها و خواسته‌های نامحدود در حوزه سلامت در مقابل منابع محدود و پایان‌پذیر. این واقعیت، نظام‌های سلامت را در سراسر جهان وادار به اتخاذ تصمیمات دشوار در مورد تخصیص منابع می‌کند. این فشار در نظام سلامت ایران به شکلی حادتر خود را نمایان ساخته است. داده‌ها نشان می‌دهند که طی یک دوره بیست‌ساله، در حالی که شاخص کلی هزینه‌ها در کشور ۳۰ برابر شده، این رشد در بخش سلامت ۷۱ برابر بوده است. این شکاف چشمگیر نشان می‌دهد که محرک‌های افزایش هزینه در این بخش، فراتر از تورم عمومی اقتصاد بوده و ریشه در عوامل ساختاری خود نظام سلامت دارد؛ عواملی نظیر ورود سریع فناوری‌های نوین و گران‌قیمت، تغییرات جمعیتی و انتظارات روزافزون جامعه. در چنین محیط پرفشاری، ارزیابی اقتصادی دیگر یک تمرین آکادمیک نیست، بلکه ابزاری حیاتی برای بقا، پایداری و تحقق اهداف نظام سلامت محسوب می‌شود.  

نقش ارزیابی اقتصادی در سیاست‌گذاری

ارزیابی اقتصادی به عنوان یک فرآیند تحلیلی و نظام‌مند تعریف می‌شود که به مقایسه هزینه‌ها و پیامدهای مداخلات مختلف سلامت می‌پردازد تا سیاست‌گذاران را در اتخاذ تصمیمات آگاهانه یاری رساند. هدف غایی این ارزیابی‌ها، دستیابی به کارایی بالاتر است؛ به این معنا که نظام سلامت بتواند با منابع موجود، بیشترین دستاورد ممکن را برای سلامت جامعه به ارمغان آورد. در ایران، استفاده از این مطالعات برای تصمیم‌گیری در خصوص ورود داروهای جدید به فهرست بیمه و پوشش فناوری‌های نوین، نزدیک به یک دهه پیش آغاز شده است. با این حال، دانش و تخصص در این حوزه همچنان محدود است و نیاز به درک عمیق‌تر این روش‌ها برای سیاست‌گذاران و پژوهشگران کاملاً محسوس است.  

مروری بر روش‌ها

این گزارش به تحلیل عمیق سه روش اصلی ارزیابی اقتصادی می‌پردازد: تحلیل هزینه-فایده (Cost-Benefit Analysis – CBA) که تمام هزینه‌ها و پیامدها را به واحد پولی تبدیل می‌کند؛ تحلیل هزینه-اثربخشی (Cost-Effectiveness Analysis – CEA) که پیامدها را در واحدهای طبیعی و بالینی می‌سنجد؛ و تحلیل هزینه-مطلوبیت (Cost-Utility Analysis – CUA) که با در نظر گرفتن کیفیت زندگی، رویکردی جامع‌تر برای سنجش پیامدهای سلامت ارائه می‌دهد. هر یک از این روش‌ها به پرسش‌های سیاستی متفاوتی پاسخ می‌دهند و درک تفاوت‌ها، مزایا و محدودیت‌های آن‌ها برای انتخاب ابزار مناسب در هر موقعیت، ضروری است.

بخش ۱: رویکرد پولی‌سازی – تحلیل عمیق هزینه-فایده (CBA)

۱.۱ اصول و مبانی نظری

تحلیل هزینه-فایده (CBA) یک روش ساختاریافته برای ارزیابی پروژه‌ها و سیاست‌هاست که در آن، کلیه هزینه‌ها و منافع یک مداخله به یک واحد مشترک پولی تبدیل و سپس با یکدیگر مقایسه می‌شوند. ریشه‌های تاریخی این روش به کارهای مهندس و اقتصاددان فرانسوی، ژول دوپویی، در دهه ۱۸۴۰ میلادی بازمی‌گردد. هدف اصلی CBA پاسخ به این پرسش بنیادین است: آیا منافع کل اجتماعی یک پروژه (که به پول تبدیل شده) از هزینه‌های کل آن بیشتر است؟. به عبارت دیگر، این تحلیل به دنبال تعیین این موضوع است که آیا اجرای یک پروژه از منظر اقتصادی، به نفع کل جامعه خواهد بود یا خیر.  

۱.۲ فرآیند تحلیل و شاخص‌های کلیدی

فرآیند اجرای یک تحلیل هزینه-فایده معمولاً شامل مراحل مشخصی است: ۱) تعریف دقیق دامنه پروژه و گزینه‌های جایگزین؛ ۲) شناسایی و فهرست کردن تمام هزینه‌ها و منافع (شامل هزینه‌های مستقیم، غیرمستقیم و نامشهود)؛ ۳) تخصیص ارزش پولی به هر یک از این هزینه‌ها و منافع؛ و ۴) مقایسه ارزش کل منافع با ارزش کل هزینه‌ها در یک افق زمانی مشخص. برای تصمیم‌گیری نهایی، از شاخص‌های زیر استفاده می‌شود:  

• سود خالص (Net Benefit) یا ارزش فعلی خالص (Net Present Value – NPV): این شاخص از تفاضل مجموع منافع از مجموع هزینه‌ها به دست می‌آید (Benefits−Costs). اگر مقدار آن مثبت باشد، پروژه از نظر اقتصادی مطلوب تلقی می‌شود.  
• نسبت هزینه به فایده (Benefit-Cost Ratio – BCR): این شاخص از تقسیم مجموع منافع بر مجموع هزینه‌ها محاسبه می‌شود (Benefits/Costs). اگر این نسبت بزرگ‌تر از ۱ باشد، نشان‌دهنده توجیه‌پذیری اقتصادی پروژه است.  
• دوره بازپرداخت (Payback Period): این شاخص که بیشتر در تحلیل‌های تجاری کاربرد دارد، مدت زمانی را نشان می‌دهد که طول می‌کشد تا منافع حاصل از پروژه، هزینه‌های اولیه آن را جبران کند.  

۱.۳ چالش ارزش‌گذاری در سلامت

بزرگ‌ترین و بحث‌برانگیزترین چالش در استفاده از CBA در بخش سلامت، الزام به ارزش‌گذاری پولی برای پیامدهای سلامت مانند نجات جان یک انسان، افزایش طول عمر یا کاهش درد و رنج است. این فرآیند ذاتاً با ملاحظات اخلاقی و دشواری‌های روش‌شناختی همراه است. دو رویکرد اصلی برای این ارزش‌گذاری وجود دارد:  

• رویکرد سرمایه انسانی (Human Capital Approach): در این روش، ارزش یک فرد بر اساس توانایی تولید اقتصادی او (مانند درآمد آینده) تخمین زده می‌شود. منتقدان معتقدند این رویکرد به طور ناعادلانه‌ای ارزش افراد غیرشاغل مانند کودکان، سالمندان و بازنشستگان را کمتر از حد واقعی برآورد می‌کند.
• رویکرد تمایل به پرداخت (Willingness-to-Pay – WTP): این رویکرد تلاش می‌کند تا مشخص کند افراد حاضرند چه مقدار پول برای کاهش یک ریسک سلامتی یا دستیابی به یک پیامد سلامت بهتر بپردازند. از نظر تئوری، این روش ارجح است زیرا می‌تواند ارزش‌های غیربازاری مانند رهایی از درد را نیز در بر بگیرد. مفهوم “ارزش آماری یک زندگی” (Value of a Statistical Life – VSL) که در برخی مطالعات استفاده می‌شود، خروجی همین رویکرد است. دشواری ارزش‌گذاری موارد نامشهود، مانند “ارزش رفتن به محل کار بدون استرس” ، به خوبی ماهیت ذهنی و پیچیده این فرآیند را نشان می‌دهد.  

۱.۴ کاربردها و محدودیت‌های اخلاقی در بخش سلامت

یک تمایز حیاتی در کاربرد CBA وجود دارد که به دیدگاه تحلیل بستگی دارد. از منظر سیاست‌گذاری کلان و اقتصاد رفاه، CBA ابزاری قدرتمند است. این روش تنها ابزاری است که به سیاست‌گذاران اجازه می‌دهد پروژه‌هایی با اهداف کاملاً متفاوت، مانند “ساخت یک بیمارستان جدید” در مقابل “احداث یک بزرگراه”، را با یکدیگر مقایسه کنند، زیرا تمام پیامدها را به یک واحد مشترک (پول) تبدیل می‌کند. به همین دلیل، برای ارزیابی برنامه‌های بزرگ بهداشت عمومی مانند یک برنامه واکسیناسیون ملی که علاوه بر کاهش هزینه‌های درمان، موجب افزایش بهره‌وری نیروی کار نیز می‌شود، کاربرد دارد.  

اما از منظر مدیریت مالی پروژه یا تصمیمات بالینی، CBA با محدودیت‌های جدی روبروست. به دلیل چالش‌های اخلاقی و روش‌شناختی در پولی‌سازی زندگی و سلامت، بسیاری این روش را برای “مأموریت‌های بحرانی” یا تصمیمات حساس مالی نامناسب می‌دانند و ابزارهای دقیق‌تر مالی مانند تحلیل ارزش فعلی خالص (NPV) را ترجیح می‌دهند. این دوگانگی نشان می‌دهد که CBA برای پرسش‌های کلان در سطح دولت (“آیا باید در سلامت سرمایه‌گذاری کنیم یا در حمل‌ونقل؟”) مناسب است، اما برای پرسش‌های خرد در سطح یک سازمان (“کدام دستگاه MRI را خریداری کنیم؟”) ابزارهای دیگری ارجحیت دارند. این رویکرد مبتنی بر فایده‌گرایی، ممکن است با اصول عدالت و ارزش ذاتی حیات انسان در تضاد باشد.  

بخش ۲: سنجش پیامدهای بالینی – بررسی جامع تحلیل هزینه-اثربخشی (CEA)

۲.۱ چارچوب مفهومی

تحلیل هزینه-اثربخشی (CEA) به عنوان پاسخی مستقیم به محدودیت‌های عملی و اخلاقی CBA ظهور کرد. در این روش، هزینه‌های مداخلات (بر حسب واحد پولی) با پیامدهای آن‌ها مقایسه می‌شود، اما این پیامدها به جای پول، در یک “واحد طبیعی” مشترک و غیرپولی اندازه‌گیری می‌شوند. این رویکرد، نیاز به ارزش‌گذاری پولی برای زندگی انسان را از بین می‌برد و تحلیل را برای متخصصان بالینی ملموس‌تر می‌سازد. نمونه‌هایی از این واحدهای طبیعی عبارتند از: سال‌های عمر به دست آمده، موارد پیشگیری شده از بیماری، میزان کاهش فشار خون به میلیمتر جیوه (  

mmHg)، یا میزان کاهش قند خون.  

۲.۲ نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی (ICER): شاخص محوری

خروجی اصلی یک تحلیل هزینه-اثربخشی، “نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی” (Incremental Cost-Effectiveness Ratio – ICER) است. این شاخص نشان می‌دهد که برای به دست آوردن یک واحد اضافی از پیامد سلامت، هنگام جایگزینی یک مداخله با مداخله دیگر، چه مقدار هزینه اضافی باید صرف شود. فرمول محاسبه ICER به شرح زیر است:  

ICER=Enew​−Eold​Cnew​−Cold​​

که در آن C هزینه و E اثربخشی مداخلات جدید (new) و قدیم (old) است.

ICER به خودی خود یک معیار تصمیم‌گیری نیست، بلکه یک نسبت است که باید تفسیر شود. این نسبت، پرسش سیاستی را از “آیا این مداخله ارزشش را دارد؟” (پرسش CBA) به “آیا این مداخله نسبت به گزینه جایگزین، استفاده بهتری از منابع است؟” تغییر می‌دهد. این پرسش برای نظام‌های سلامتی که با بودجه‌های ثابت و محدود عمل می‌کنند، بسیار واقع‌بینانه‌تر و کاربردی‌تر است.

صفحه هزینه-اثربخشی (Cost-Effectiveness Plane): برای تجسم و تفسیر ICER، از یک نمودار چهار ربعی استفاده می‌شود. در این نمودار، محور افقی تفاوت در اثربخشی و محور عمودی تفاوت در هزینه را نشان می‌دهد. این صفحه به سیاست‌گذاران کمک می‌کند تا به سرعت وضعیت یک مداخله جدید را نسبت به مداخله فعلی درک کنند؛ برای مثال، اگر مداخله جدید هم مؤثرتر و هم ارزان‌تر باشد (ربع جنوب شرقی)، بر مداخله فعلی “غالب” (Dominant) است و انتخاب آن بدیهی است.  

ماتریس تصمیم‌گیری: یک ماتریس ۳×۳ می‌تواند تمام ۹ سناریوی ممکن هنگام مقایسه یک فناوری جدید با فناوری قدیمی را به تصویر بکشد. این ماتریس نشان می‌دهد که در برخی موارد (مانند غلبه)، تصمیم‌گیری واضح است، اما در مواردی که فناوری جدید مؤثرتر و گران‌تر است (ربع شمال شرقی)، نیاز به تحلیل افزایشی و محاسبه ICER برای اتخاذ تصمیم وجود دارد.  

۲.۳ آستانه هزینه-اثربخشی

مقدار ICER به تنهایی برای تصمیم‌گیری کافی نیست و باید با یک معیار به نام “آستانه هزینه-اثربخشی” (Cost-Effectiveness Threshold) مقایسه شود. این آستانه، که گاهی “آستانه تمایل به پرداخت” نیز نامیده می‌شود، نشان‌دهنده حداکثر مبلغی است که یک نظام سلامت (یا جامعه) حاضر است برای به دست آوردن یک واحد اضافی از پیامد سلامت بپردازد. قاعده تصمیم‌گیری ساده است:  

• اگر ICER کمتر از آستانه باشد، مداخله “هزینه-اثربخش” تلقی می‌شود.
• اگر ICER بیشتر از آستانه باشد، مداخله هزینه-اثربخش نیست. این آستانه به طور ضمنی هزینه فرصت را در نظر می‌گیرد: آیا پولی که برای این مداخله گران‌قیمت صرف می‌شود، نمی‌توانست در جای دیگری از نظام سلامت، دستاوردهای بیشتری به همراه داشته باشد؟

۲.۴ کاربردها و محدودیت‌های CEA

کاربرد اصلی: CEA ابزاری ایده‌آل برای مقایسه دو یا چند مداخله است که هدف و نوع پیامد سلامت آن‌ها یکسان است. به عنوان مثال، مقایسه دو داروی مختلف ضد فشار خون بر اساس “هزینه به ازای هر  

mmHg کاهش فشار خون” یک کاربرد کلاسیک از CEA است.  

محدودیت اصلی: بزرگ‌ترین محدودیت CEA این است که نمی‌توان از آن برای مقایسه مداخلاتی با پیامدهای متفاوت استفاده کرد. برای مثال، نمی‌توان یک برنامه غربالگری سرطان (با پیامد “سال‌های عمر نجات‌یافته”) را مستقیماً با یک برنامه توانبخشی سکته مغزی (با پیامد “بهبود در شاخص عملکردی”) مقایسه کرد. این همان مشکل “مقایسه سیب و پرتقال” است که CEA قادر به حل آن نیست. علاوه بر این، یکی از مشکلات عملی جدی در اجرای CEA، کمبود داده‌های باکیفیت و قابل اتکا، هم در زمینه هزینه‌ها و هم در زمینه اثربخشی مداخلات است که می‌تواند دقت تحلیل را به شدت تحت تأثیر قرار دهد.  

بخش ۳: ادغام کیفیت زندگی – تحلیل عمیق هزینه-مطلوبیت (CUA)

۳.۱ گذار از CEA به CUA

تحلیل هزینه-مطلوبیت (CUA) به عنوان یک زیرمجموعه تخصصی و پیشرفته از CEA در نظر گرفته می‌شود. نوآوری کلیدی CUA در نحوه سنجش پیامدهای سلامت است؛ این روش، پیامدها را به گونه‌ای اندازه‌گیری می‌کند که هم  

کمیت (طول) زندگی و هم کیفیت زندگی را به طور همزمان در بر می‌گیرد. این ویژگی، CUA را برای ارزیابی مداخلاتی که هدف اصلی آن‌ها بهبود کیفیت زندگی است (نه لزوماً افزایش طول عمر)، به ابزاری بی‌بدیل تبدیل می‌کند. مداخلاتی مانند درمان بیماری‌های مزمن (مثل آرتریت روماتوئید)، برنامه‌های توانبخشی، و درمان‌های مربوط به سلامت روان، نمونه‌های بارزی هستند که ارزش واقعی آن‌ها تنها با در نظر گرفتن کیفیت زندگی قابل سنجش است.  

۳.۲ سال زندگی تعدیل‌شده با کیفیت (QALY): واحد پول مشترک سلامت

تعریف: شاخص محوری در CUA، “سال زندگی تعدیل‌شده با کیفیت” (Quality-Adjusted Life Year – QALY) است. QALY یک معیار ترکیبی از دستاورد سلامت است که در آن، یک QALY معادل یک سال زندگی در وضعیت سلامت کامل تعریف می‌شود. این شاخص، دو بعد مرگ‌ومیر (morbidity) و ناخوشی (mortality) را در یک عدد واحد ادغام می‌کند.  

محاسبه: QALY از حاصل‌ضرب “تعداد سال‌های زندگی” در “نمره کیفیت زندگی مرتبط با سلامت” به دست می‌آید. به عنوان مثال، اگر یک مداخله عمر بیمار را ۵ سال افزایش دهد، اما کیفیت زندگی او در این ۵ سال معادل ۰.۸ (در مقیاس ۰ تا ۱) باشد، دستاورد این مداخله برابر با ۴ QALY خواهد بود (۵×۰.۸=۴).  

سنجش کیفیت زندگی (مطلوبیت): “نمره کیفیت زندگی” یا “مطلوبیت” (Utility)، عددی بین ۰ (معادل مرگ) و ۱ (معادل سلامت کامل) است که بیانگر ترجیح افراد نسبت به یک وضعیت سلامتی خاص است. برای اندازه‌گیری این نمرات، از ابزارها و پرسشنامه‌های استانداردی مانند EuroQol EQ-5D استفاده می‌شود که ابعاد مختلف سلامت (مانند تحرک، درد، اضطراب) را می‌سنجند.  

پذیرش QALY به عنوان یک شاخص استاندارد، نشان‌دهنده یک تغییر پارادایم در سیاست‌گذاری سلامت است. این رویکرد به طور رسمی تأیید می‌کند که کیفیت زندگی یک بیمار، به اندازه کمیت آن، یک هدف سیاستی مهم است. این تغییر، نظام سلامت را از یک مدل صرفاً زیست‌پزشکی که بر درمان بیماری و افزایش طول عمر متمرکز است، به سمت یک دیدگاه کل‌نگر و بیمارمحور سوق می‌دهد که در آن، تجربه و رفاه بیمار در کانون توجه قرار می‌گیرد.

۳.۳ اجرای CUA و مزایای آن

فرآیند اجرای CUA مشابه CEA است، با این تفاوت که واحد پیامد همواره QALY است. شاخص خروجی این تحلیل، “هزینه به ازای هر QALY به دست آمده” است.  

مزیت اصلی: بزرگ‌ترین مزیت CUA این است که با استفاده از یک واحد سنجش عمومی (QALY)، امکان مقایسه مداخلات در حوزه‌های کاملاً متفاوت بیماری فراهم می‌شود. به عنوان مثال، یک سیاست‌گذار می‌تواند با استفاده از CUA، ارزش سرمایه‌گذاری در یک داروی جدید سرطان را با یک برنامه مدیریت نارسایی قلبی مقایسه کند. این قابلیت، مشکل “مقایسه سیب و پرتقال” را که محدودیت اصلی CEA بود، برطرف می‌کند و CUA را به ابزاری بسیار قدرتمند برای تصمیم‌گیری‌های تخصیص منابع در سطح کلان یک نظام سلامت تبدیل می‌نماید. به همین دلیل، بسیاری از سازمان‌های ارزیابی فناوری سلامت (HTA) در جهان، مانند NICE در بریتانیا، CUA را به عنوان “استاندارد طلایی” ارزیابی اقتصادی می‌شناسند.  

۳.۴ انتقادات و محدودیت‌های CUA

با وجود مزایای فراوان، CUA نیز با انتقاداتی روبروست:

• ذهنی بودن: اندازه‌گیری کیفیت زندگی ذاتاً ذهنی‌تر از سنجش شاخص‌های بالینی مانند فشار خون است و می‌تواند تحت تأثیر عوامل فرهنگی و فردی قرار گیرد.  
• عدم حساسیت: ابزارهای عمومی سنجش کیفیت زندگی ممکن است برای ثبت تغییرات کوچک اما معنادار در برخی وضعیت‌های خاص، به ویژه در حوزه سلامت روان، حساسیت کافی نداشته باشند.  
• نادیده گرفتن پیامدهای غیرسلامتی: CUA، مانند CEA، پیامدهای غیرمرتبط با سلامت (مانند تأثیر بر بهره‌وری اقتصادی یا بار مراقبتی خانواده) را در تحلیل خود لحاظ نمی‌کند؛ مزیتی که در CBA وجود دارد.  

بخش ۴: سنتز تطبیقی – انتخاب ابزار مناسب برای تصمیم درست

۴.۱ مقایسه روش‌ها

انتخاب روش ارزیابی اقتصادی مناسب، یک تصمیم استراتژیک است که به طور مستقیم به پرسش سیاستی مورد نظر بستگی دارد. اگر هدف، مقایسه دو داروی مشابه برای درمان یک بیماری باشد، CEA کفایت می‌کند. اما اگر پرسش این باشد که آیا بودجه محدود یک بیمارستان باید صرف برنامه دیابت شود یا توسعه بخش اورژانس، CEA پاسخگو نیست، زیرا پیامدهای این دو برنامه همگون نیستند. در چنین شرایطی، CUA با ارائه یک معیار مشترک (QALY) یا CBA با تبدیل همه پیامدها به پول، امکان مقایسه را فراهم می‌کنند. جدول زیر به طور خلاصه این سه روش اصلی را با یکدیگر مقایسه می‌کند.  

جدول ۴.۱: تحلیل تطبیقی روش‌های اصلی ارزیابی اقتصادی در سلامت

ویژگی	تحلیل هزینه-فایده (CBA)	تحلیل هزینه-اثربخشی (CEA)	تحلیل هزینه-مطلوبیت (CUA)
پرسش اصلی	آیا منافع کل پروژه (به پول) از هزینه‌های کل آن بیشتر است؟	کدام مداخله یک هدف سلامت مشترک را با کمترین هزینه به ازای هر واحد اثربخشی محقق می‌کند؟	با در نظر گرفتن کمیت و کیفیت زندگی، کدام مداخله بیشترین دستاورد سلامت را به ازای منابع مصرفی ارائه می‌دهد؟
سنجش هزینه‌ها	واحد پولی	واحد پولی	واحد پولی
سنجش پیامدها	واحد پولی	واحدهای طبیعی/بالینی (مانند سال عمر نجات‌یافته، مورد پیشگیری شده)	سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت (QALYs)
شاخص خروجی	سود خالص (نسبت هزینه به فایده)	نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی (ICER)	هزینه به ازای هر QALY به دست آمده
قاعده تصمیم‌گیری	اجرا در صورت مثبت بودن سود خالص یا نسبت > 1	اجرا در صورت کمتر بودن ICER از آستانه تمایل به پرداخت	اجرا در صورت کمتر بودن هزینه به ازای هر QALY از آستانه تمایل به پرداخت
مزیت کلیدی	امکان مقایسه پروژه‌هایی با اهداف کاملاً متفاوت (مانند سلامت و حمل‌ونقل)	عدم نیاز به ارزش‌گذاری پولی برای زندگی؛ ملموس بودن برای متخصصان بالینی	ارائه یک واحد مشترک (QALY) برای مقایسه بین مداخلات متنوع سلامت
نقطه ضعف کلیدی	دشواری و بحث‌برانگیز بودن ارزش‌گذاری پولی برای سلامت و زندگی	عدم امکان مقایسه مداخلاتی با انواع پیامدهای متفاوت	ذهنی بودن سنجش “مطلوبیت”؛ احتمال عدم حساسیت به تغییرات جزئی سلامت
کاربرد معمول	ارزیابی برنامه‌های کلان بهداشت عمومی با تأثیرات گسترده اقتصادی (مانند واکسیناسیون ملی)	مقایسه داروهای مختلف برای یک بیماری واحد	تصمیم‌گیری در سطح ملی برای پوشش بیمه‌ای داروها و فناوری‌های جدید در کل نظام سلامت

۴.۲ نقش حیاتی دیدگاه تحلیل

انتخاب “دیدگاه” (Perspective) در یک مطالعه ارزیابی اقتصادی، تصمیمی استراتژیک است که تعیین می‌کند کدام هزینه‌ها و منافع باید در تحلیل گنجانده شوند و در نتیجه، بر نتایج نهایی تأثیر مستقیم دارد. مهم‌ترین دیدگاه‌ها عبارتند از:  

• دیدگاه اجتماعی (Societal Perspective): این دیدگاه، جامع‌ترین رویکرد است و تمام هزینه‌ها و پیامدها را، صرف‌نظر از اینکه چه کسی آن‌ها را متحمل یا دریافت می‌کند، در بر می‌گیرد. این دیدگاه شامل هزینه‌های مستقیم پزشکی، هزینه‌های بیمار (مانند هزینه رفت‌وآمد)، زمان صرف‌شده توسط مراقبین و حتی زیان بهره‌وری اقتصادی ناشی از بیماری است. از نظر تئوریک، این دیدگاه برای تصمیم‌گیری‌های کلان سیاستی، ایده‌آل محسوب می‌شود.  
• دیدگاه پرداخت‌کننده نظام سلامت (Healthcare Payer Perspective): این دیدگاه محدودتر است و تنها هزینه‌هایی را در نظر می‌گیرد که مستقیماً توسط نظام سلامت یا سازمان بیمه‌گر پرداخت می‌شود (مانند هزینه دارو، ویزیت و بستری). این رویکرد به دلیل سادگی و عملی بودن، بسیار رایج است و توسط بسیاری از سازمان‌های HTA مانند NICE توصیه می‌شود.  
• دیدگاه بیمار (Patient Perspective): این دیدگاه بر هزینه‌ها و پیامدهایی تمرکز دارد که مستقیماً بر بیمار تأثیر می‌گذارند، مانند پرداخت‌های از جیب (Out-of-pocket) و کیفیت زندگی.

بخش ۵: کاربرد در عمل – مطالعات موردی و واقعیت‌های نظام سلامت ایران

۵.۱ تعیین یک معیار: آستانه تمایل به پرداخت (WTP) در ایران

برای اینکه شاخص‌هایی مانند ICER یا هزینه به ازای هر QALY معنادار باشند، باید با یک آستانه مشخص مقایسه شوند. یک مطالعه کلیدی که در شهر تبریز انجام شد، برای اولین بار تلاش کرد تا این آستانه را برای ایران به صورت علمی برآورد کند. در این پژوهش، با استفاده از روش ارزش‌گذاری مشروط، از شهروندان پرسیده شد که حاضرند چه مبلغی برای به دست آوردن یک سال زندگی با کیفیت کامل (یک QALY) بپردازند.  

• یافته کلیدی: میانه تمایل به پرداخت برای یک QALY در سال ۱۳۹۸، معادل ۷۱۵,۰۰۱,۰۳۳ ریال برآورد شد.  
• تحلیل و مقایسه: این مقدار، معادل ۱.۰۵ برابر سرانه تولید ناخالص داخلی (GDP per capita) ایران در آن زمان بود. این یافته بسیار حائز اهمیت است، زیرا سازمان بهداشت جهانی (WHO) توصیه می‌کند مداخلاتی که هزینه آن‌ها به ازای هر سال زندگی تعدیل‌شده با ناتوانی (DALY) کمتر از ۱ تا ۳ برابر سرانه تولید ناخالص داخلی باشد، به عنوان مداخلات “هزینه-اثربخش” در نظر گرفته شوند. بنابراین، این مطالعه یک معیار مبتنی بر شواهد و بومی برای سیاست‌گذاران ایرانی فراهم می‌کند تا بتوانند هزینه-اثربخش بودن مداخلات جدید را ارزیابی کنند.  

۵.۲ تحلیل مطالعه موردی ۱: اقتصاد برنامه‌های واکسیناسیون ملی

مطالعات موردی در زمینه واکسیناسیون به خوبی نشان می‌دهند که هزینه-اثربخش بودن یک مداخله، ویژگی ذاتی آن نیست، بلکه به شدت به زمینه اپیدمیولوژیک، اقتصادی و اجتماعی بستگی دارد.

• واکسیناسیون HPV: تحلیل‌ها نشان داده‌اند که واکسیناسیون همگانی علیه ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) در ایران هزینه-اثربخش نیست. دلایل اصلی این نتیجه‌گیری عبارتند از: شیوع نسبتاً پایین این ویروس در کشور، هزینه بالای واکسن و این واقعیت که بیش از ۹۰% عفونت‌ها به طور خودبه‌خود بهبود می‌یابند. در چنین شرایطی، هزینه واکسیناسیون جمعیت بزرگی از افراد سالم برای پیشگیری از تعداد محدودی مورد سرطان، از نظر اقتصادی توجیه‌پذیر نیست. به جای آن، راهکارهای جایگزین مانند آموزش عمومی و غربالگری منظم، به عنوان استراتژی‌های مؤثرتر و کم‌هزینه‌تر پیشنهاد شده‌اند.  
• واکسیناسیون آنفلوآنزا در سالمندان: در مقابل، یک مطالعه موردی در آسایشگاه سالمندان کهریزک نشان داد که واکسیناسیون آنفلوآنزا در این جمعیت پرخطر، بسیار مؤثر و هزینه-اثربخش است. در این محیط، به دلیل آسیب‌پذیری بالا و ریسک بالای انتقال بیماری، واکسیناسیون توانست به طور قابل توجهی از بروز بیماری و هزینه‌های مرتبط با دارو و آزمایشات بکاهد.  
• واکسیناسیون بروسلوز در دام: مطالعه دیگری در مورد واکسیناسیون دام علیه بیماری بروسلوز، نسبت فایده به هزینه بسیار بالایی (۳۲۲% در پوشش ۵۰%) را نشان داد. این برنامه نه تنها از زیان‌های اقتصادی در صنعت دامداری جلوگیری می‌کند، بلکه با پیشگیری از انتقال بیماری به انسان، منافع بهداشتی قابل توجهی نیز به همراه دارد.  

این سه مطالعه به وضوح نشان می‌دهند که سیاست‌گذاران نمی‌توانند صرفاً نتایج هزینه-اثربخشی را از یک کشور به کشور دیگر تعمیم دهند. تصمیم‌گیری باید بر اساس تحلیل‌های بومی که شرایط محلی را در نظر می‌گیرند، انجام شود.

۵.۳ تحلیل مطالعه موردی ۲: ارزیابی داروها و فناوری‌های نوین سلامت

نظام سلامت ایران از اواسط دهه ۱۳۸۰، چارچوب رسمی “ارزیابی فناوری سلامت” (HTA) را برای اتخاذ تصمیمات مبتنی بر شواهد در مورد فناوری‌های جدید ایجاد کرده است. این فرآیند برای ارزیابی داروهای جدید، تجهیزات پزشکی پیشرفته و روش‌های نوین درمانی به کار می‌رود. با این حال، این حوزه با چالش‌های متعددی روبروست، از جمله نیاز به داده‌های محلی دقیق برای انجام ارزیابی‌های اقتصادی و هزینه‌های بسیار بالای فناوری‌های نوظهور مانند داروهای بیولوژیک، ژن‌درمانی و سلول‌درمانی که فشار زیادی بر بودجه محدود نظام سلامت وارد می‌کنند.  

۵.۴ چالش‌های سیستمی و آینده ارزیابی اقتصادی سلامت در ایران

انجام تحلیل‌های اقتصادی دقیق به لحاظ فنی یک بخش از ماجراست؛ بخش دیگر، وجود یک نظام سلامت کارآمد است که بتواند از نتایج این تحلیل‌ها به درستی استفاده کند. متأسفانه، نظام سلامت ایران با چالش‌های ساختاری عمیقی روبروست که اثربخشی سیاست‌گذاری مبتنی بر شواهد را تضعیف می‌کند.  

• موانع ساختاری:
  • سهم بالای پرداخت از جیب مردم: این واقعیت که سالانه حدود ۳.۵ میلیون نفر به دلیل هزینه‌های درمانی به زیر خط فقر رانده می‌شوند، نشان‌دهنده شکست نظام حفاظت مالی است. این موضوع، تحلیل از “دیدگاه پرداخت‌کننده” را ناکافی می‌سازد و لزوم اتخاذ “دیدگاه اجتماعی” را پررنگ می‌کند که اجرای آن دشوارتر است.  
  • نظام بیمه‌ای چندپاره: وجود سازمان‌های بیمه‌گر متعدد با قوانین و بسته‌های خدمتی متفاوت، اجرای یک تصمیم واحد مبتنی بر ارزیابی اقتصادی را در سطح ملی تقریباً غیرممکن می‌سازد.  
  • فقدان نظام ارجاع و راهنماهای بالینی استاندارد: این ضعف ساختاری منجر به مصرف بی‌رویه و ناکارآمد خدمات تخصصی می‌شود و تعریف “مراقبت استاندارد” به عنوان مبنای مقایسه در تحلیل‌های اقتصادی را دشوار می‌سازد.  

این موانع یک چرخه معیوب ایجاد می‌کنند. ارزیابی اقتصادی با هدف تخصیص کارآمد و عادلانه منابع انجام می‌شود، اما در سیستمی که از پیش به دلیل پرداخت‌های بالا ناعادلانه است، و به دلیل چندپارگی بیمه‌ها و نبود نظام ارجاع ناکارآمد است، نتایج این ارزیابی‌ها نمی‌تواند به اهداف خود دست یابد. به عبارت دیگر، انجام یک تحلیل اقتصادی بی‌نقص در یک نظام ناکارآمد، مانند طراحی یک موتور قدرتمند برای خودرویی بدون چرخ است. تحلیل ممکن است درست باشد، اما نمی‌تواند به حرکت و بهبود منجر شود. بنابراین، موفقیت نهایی در نهادینه‌سازی ارزیابی اقتصادی در ایران، به طور جدایی‌ناپذیری با اراده سیاسی برای انجام اصلاحات گسترده‌تر در ساختار نظام سلامت گره خورده است.

نتیجه‌گیری: سنتز یافته‌ها برای سیاست‌گذاری سلامت مبتنی بر شواهد

این گزارش به تحلیل جامع سه روش اصلی ارزیابی اقتصادی در نظام سلامت پرداخت و نشان داد که تحلیل هزینه-فایده (CBA)، تحلیل هزینه-اثربخشی (CEA) و تحلیل هزینه-مطلوبیت (CUA) هر یک ابزارهایی با قابلیت‌ها و محدودیت‌های منحصربه‌فرد هستند. انتخاب میان این روش‌ها یک انتخاب فنی صرف نیست، بلکه یک تصمیم استراتژیک است که باید بر اساس ماهیت پرسش سیاستی، نوع پیامدهای مورد انتظار و دامنه تصمیم‌گیری اتخاذ شود. CBA برای مقایسه پروژه‌های نامتجانس در سطح کلان جامعه، CEA برای مقایسه مداخلات با پیامدهای بالینی یکسان، و CUA به عنوان استاندارد طلایی برای تخصیص منابع در کل بخش سلامت با در نظر گرفتن کیفیت زندگی، کاربرد دارند.

بررسی‌ها نشان‌دهنده پیشرفت‌های قابل توجه در زمینه کاربرد این روش‌ها در ایران است. ظهور مطالعات بومی برای تعیین آستانه تمایل به پرداخت برای QALY و انجام تحلیل‌های هزینه-اثربخشی برای مسائل مهمی مانند برنامه‌های واکسیناسیون، گام‌های مهمی در جهت سیاست‌گذاری مبتنی بر شواهد است. با این حال، چالش‌های بزرگ‌تری باقی است. بزرگ‌ترین مانع در مسیر نهادینه‌سازی این رویکرد، نه کمبود دانش روش‌شناختی، بلکه چالش “ترجمه دانش به عمل” است؛ یعنی پر کردن شکاف عمیق میان تحلیل‌های دقیق آکادمیک و فرآیندهای واقعی تصمیم‌گیری در نظام سلامت.

برای آینده، توصیه می‌شود که پیوندهای نهادی میان مراکز تحقیقاتی، دانشگاه‌ها و نهادهای سیاست‌گذار مانند وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر تقویت شود. ارزیابی اقتصادی باید به عنوان یک مرحله الزامی و جدایی‌ناپذیر در فرآیند تصمیم‌گیری برای پوشش بیمه‌ای داروها، تجهیزات و فناوری‌های جدید سلامت تعریف شود. تنها از این طریق می‌توان اطمینان حاصل کرد که منابع محدود و گران‌بهای نظام سلامت به سمت مداخلاتی هدایت می‌شود که بیشترین ارزش را برای سلامت کل جامعه به ارمغان می‌آورند و در نهایت، به ساختن یک نظام سلامت کارآمدتر، عادلانه‌تر و پایدارتر برای آینده کمک می‌کنند.