خلاصه اجرایی

کسورات بیمارستانی، که به معنای عدم بازپرداخت کامل هزینه‌های درمانی توسط سازمان‌های بیمه‌گر است، چالشی مزمن و فراتر از یک هزینه اجتناب‌ناپذیر کسب‌وکار محسوب می‌شود. این پدیده نمایانگر یک ناکارآمدی سیستمی و مدیریتی است که به یک «خونریزی مالی مداوم» برای مراکز درمانی تبدیل شده و بر اساس مطالعات مختلف، بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از کل درآمدهای اختصاصی بیمارستان‌ها را شامل می‌شود.^۱ این گزارش با هدف ارائه یک تحلیل جامع و چندوجهی، به کالبدشکافی علل ریشه‌ای کسورات پرداخته و نشان می‌دهد که ماهیت، علل و تأثیرات مالی این کسورات در بخش‌های مختلف بیمارستان به طور بنیادین متفاوت است و نیازمند راهکارهای مدیریتی هدفمند و اختصاصی است.

تحلیل یافته‌ها نشان می‌دهد که پروفایل ریسک کسورات در سه بخش کلیدی بیمارستان به شرح زیر است:

• بخش جراحی: با خطاهایی با ارزش مالی بالا، پیچیدگی در کدگذاری خدمات متعدد و نقص در مستندسازی بالینی رویداد-محور (Event-driven) شناخته می‌شود. یک خطای جزئی در شرح عمل یا گزارش بیهوشی می‌تواند منجر به کسر مبالغ هنگفت شود.
• بخش داخلی: با خطاهای فرآیند-محور و تجمعی در طول دوره بستری مشخص می‌شود. چالش اصلی در این بخش، توجیه پزشکی برای طول مدت اقامت و ثبت دقیق خدمات روزانه مانند دارو و مشاوره‌ها است که کسورات آن به صورت «مرگ با هزار برش» عمل می‌کند.
• بخش پاراکلینیک: با حجم بالای تراکنش‌ها و خطاهای رویه‌ای و لجستیکی تعریف می‌شود. شکست در زنجیره فرآیند «درخواست-انجام-گزارش»، مانند فقدان دستور پزشک یا عدم ثبت جواب آزمایش در پرونده، منشأ اصلی کسورات در این بخش است.

این گزارش در نهایت یک چارچوب راهبردی سه ستونی را برای مهار این چالش پیشنهاد می‌کند: (۱) توانمندسازی نیروی انسانی از طریق آموزش‌های هدفمند و مستمر؛ (۲) مهندسی مجدد فرآیندها و تقویت نظارت داخلی برای شناسایی و اصلاح خطاها پیش از ارسال اسناد؛ و (۳) بهره‌گیری هوشمند از فناوری، به‌ویژه سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS)، برای پیشگیری فعال از بروز خطا. گذار از یک رویکرد واکنشی به یک استراتژی پیشگیرانه، سیستماتیک و داده‌محور، نه تنها برای بقای مالی بیمارستان‌ها ضروری است، بلکه پیش‌شرطی اساسی برای ارتقای کیفیت مراقبت و تحقق اهداف کلان نظام سلامت کشور محسوب می‌شود.

بخش ۱: کالبدشکافی نشت درآمد بیمارستانی: تحلیل بنیادین کسورات

۱-۱. تعریف و مقیاس مالی کسورات

در نظام مالی سلامت، «کسورات» به تفاوت ریالی میان آنچه که بیمارستان در قبال ارائه خدمت بر اساس تعرفه‌های مصوب باید وصول کند و آنچه که عملاً از سوی سازمان‌های بیمه‌گر دریافت می‌کند، اطلاق می‌شود.^۳ این تعریف به وضوح نشان می‌دهد که کسورات یک هزینه عملیاتی نیست، بلکه یک زیان مستقیم بر درآمد کسب‌شده است؛ به عبارت دیگر، خدمتی است که هزینه آن توسط بیمارستان پرداخت شده، اما درآمد آن هرگز محقق نمی‌شود.

مقیاس این چالش مالی بسیار قابل توجه است. تحقیقات متعدد در نظام سلامت ایران نشان می‌دهد که کسورات بیمه‌ای به طور متوسط بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از درآمدهای اختصاصی بیمارستان‌ها را به خود اختصاص می‌دهد.^۱ این رقم، معادل یک نشت مالی پایدار است که توانایی بیمارستان برای سرمایه‌گذاری مجدد در تجهیزات، توسعه خدمات و حتی تأمین هزینه‌های جاری را به شدت تضعیف می‌کند.^۲ در سطح خرد، این زیان مالی ملموس‌تر می‌شود؛ به طوری که یک مطالعه نشان داد میانگین هزینه کسور اعمال‌شده به ازای هر پرونده بستری می‌تواند به ۳,۸۷۳,۷۲۳ ریال برسد که معادل ۵.۵ درصد از هزینه کل آن پرونده است.^۵ بنابراین، اولین گام برای مدیریت مؤثر این پدیده، تغییر نگرش مدیریتی از پذیرش کسورات به عنوان یک واقعیت اجتناب‌ناپذیر به شناسایی آن به عنوان یک چالش مزمن و قابل کنترل است.^۲

۱-۲. طبقه‌بندی انواع کسورات: از خطای انسانی تا اختلاف ساختاری

برای مدیریت مؤثر کسورات، ابتدا باید درک دقیقی از انواع آن وجود داشته باشد. تحلیل علل بروز کسورات نشان می‌دهد که می‌توان آن‌ها را در چند دسته اصلی طبقه‌بندی کرد تا یک چارچوب تحلیلی منسجم برای ریشه‌یابی و مداخله فراهم شود:

• کسورات ناشی از ثبت خدمت: این نوع کسور زمانی رخ می‌دهد که خدمت به بیمار ارائه شده، اما در سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) یا پرونده پزشکی ثبت نشده یا به صورت ناقص ثبت شده است.^۴ این دسته شامل «کسورات پنهان» (Hidden Deductions) نیز می‌شود؛ به عنوان مثال، عدم ثبت درخواست روزانه برای مانیتورینگ کنار تخت بیمار، خدمتی است که هزینه آن صرف شده اما درآمدی برای آن شناسایی نمی‌شود.^۴
• کسورات ناشی از مستندسازی: این دسته، که بزرگترین و شایع‌ترین منشأ کسورات است، از نقص در پرونده‌های بالینی و اداری ناشی می‌شود. مواردی مانند ناخوانا بودن شرح عمل، عدم وجود دستور پزشک برای تجویز دارو یا خدمات پاراکلینیک، و نقص در مهر و امضای مدارک، همگی در این گروه قرار می‌گیرند. مستندسازی ضعیف به عنوان ریشه اصلی بخش قابل توجهی از کسورات شناخته می‌شود.^۲
• کسورات ناشی از ارسال مستندات: این کسورات ماهیت رویه‌ای دارند و به خطاهایی مانند ارسال دیرهنگام یا ناقص اسناد مالی به سازمان‌های بیمه‌گر مربوط می‌شوند.^۴
• کسورات ناشی از اختلاف نظر: این دسته از کسورات ریشه در مسائل ساختاری و قراردادی دارد و ناشی از اختلاف نظر بین بیمارستان و سازمان بیمه‌گر در خصوص تعریف تعرفه‌ها، شمولیت خدمات در تعهدات بیمه، و نحوه تفسیر بخشنامه‌ها است.^۴

۱-۳. تحلیل عوامل ریشه‌ای متقاطع

صرف‌نظر از بخش یا نوع خدمت، سه عامل ریشه‌ای در بروز انواع کسورات نقش دارند:

• عامل انسانی: شواهد متعدد به طور قاطع تأیید می‌کنند که دلیل عمده کسورات، ناشی از خطاهای انسانی است.^۲ پزشکان و پرستاران، به عنوان محور اصلی تولید مستندات بالینی، به دلیل حجم بالای کار، عدم آشنایی کافی با قوانین پیچیده بیمه‌ای، یا تمرکز طبیعی بر مراقبت بالینی به جای وظایف اداری، بیشترین تأثیر را در ایجاد این خطاها دارند.^۲
• نقص در فرآیندها و سیستم‌ها: بسیاری از کسورات ریشه در ضعف‌های سیستمی و فرآیندهای ناکارآمد مدیریتی دارند. فقدان یک سیستم نظارت داخلی منسجم برای بازبینی پرونده‌ها قبل از ارسال به بیمه، یکی از کلیدی‌ترین دلایل تکرار خطاهاست.^۲ جالب توجه است که برآوردها نشان می‌دهد بیش از ۲۰ درصد از کسورات، توسط خود بیمارستان‌ها قابل شناسایی و اصلاح هستند ^۵ که این امر اهمیت حیاتی حسابرسی داخلی را آشکار می‌سازد. ضعف در قابلیت‌های سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS) نیز به این ناکارآمدی دامن می‌زند.^۴
• ناهماهنگی‌های ساختاری: این لایه از علل به مسائل کلان و روابط بین‌سازمانی میان بیمارستان‌ها و شرکت‌های بیمه بازمی‌گردد. اختلاف نظر بر سر تعرفه‌ها و پوشش خدمات، یک منبع دائمی برای بروز اختلاف و اعمال کسورات است که خارج از کنترل مستقیم بیمارستان قرار دارد اما نیازمند مدیریت و مذاکره فعال است.^۳

تحلیل عمیق‌تر این عوامل، یک چرخه معیوب را آشکار می‌سازد. کسورات بالا منجر به کاهش درآمد بیمارستان می‌شود.^۲ این فشار مالی، توانایی مرکز درمانی برای پرداخت به موقع کارانه و تأمین نیروی انسانی کافی را تضعیف کرده و به نارضایتی و افزایش حجم کاری پرسنل می‌انجامد.^۱۱ کادر درمان خسته و ناراضی، به ویژه پزشکان و پرستاران، بیشتر مستعد comitting خطاهای مستندسازی هستند.^۲ این خطاها مستقیماً به افزایش کسورات منجر شده و چرخه را تشدید می‌کنند.^۲ این حلقه بازخورد منفی نشان می‌دهد که مدیریت کسورات صرفاً یک مسئله مالی نیست، بلکه عمیقاً با مدیریت منابع انسانی و ظرفیت عملیاتی بیمارستان در هم تنیده است.

علاوه بر این، باید میان «خطا» و «اختلاف نظر» تمایز قائل شد. در حالی که مواردی مانند عدم وجود امضا یک خطای عملیاتی واضح است، کسوراتی تحت عنوان «اضافه درخواستی» اغلب ماهیت متفاوتی دارند. یک مطالعه به صراحت بیان می‌کند که «اضافه درخواستی» در پرونده‌های بستری، لزوماً به معنای اتلاف منابع نیست، بلکه نمایانگر یک نقطه اختلاف بر سر استانداردهای بالینی یا تعهدات قراردادی با بیمه است.^۱۰ این تمایز حیاتی است، زیرا راهبرد مقابله با خطاهای داخلی (مانند آموزش و بهبود فرآیند) با راهبرد مدیریت اختلافات خارجی (مانند مذاکره و شفاف‌سازی قراردادها) کاملاً متفاوت است.

بخش ۲: پیچیدگی و ریسک بالا: کالبدشکافی کسورات در بخش جراحی

۲-۱. ماهیت منحصر به فرد محیط جراحی

بخش جراحی به عنوان مرکز ارائه خدمات پرهزینه، با ریسک بالا و پیچیدگی رویه‌ای، یکی از کانون‌های اصلی بروز کسورات در بیمارستان است. هر عمل جراحی شامل تعامل چندین ارائه‌دهنده خدمت گران‌قیمت (جراح، کمک جراح، متخصص بیهوشی)، استفاده از تجهیزات و لوازم مصرفی پرهزینه، و نیازمند مستندسازی دقیق و فنی است. این محیط متراکم مالی و بالینی، بستر مناسبی برای وقوع خطاهای پرهزینه فراهم می‌کند. مطالعات نشان می‌دهند که بخش‌های جراحی اغلب بالاترین میزان کسورات را در بیمارستان‌ها به خود اختصاص می‌دهند.^۱۳

۲-۲. محرک‌های اصلی کسورات در خدمات جراحی و بیهوشی

• حق العمل جراحی و بیهوشی: این بخش به طور مداوم به عنوان یکی از اصلی‌ترین منابع کسورات شناسایی شده است.^۱۵ علل اصلی در این حوزه عبارتند از:
  • کدگذاری نادرست: خطاهای رایج شامل عدم انتخاب گران‌ترین پروسیجر به عنوان عمل اصلی در جراحی‌های همزمان، اعمال نادرست ضرایب تعدیلی برای جراحی‌های متعدد، یا درخواست کدهایی است که در تعهد بیمه نیستند.^۴
  • مستندات کمک جراح: یکی از شایع‌ترین دلایل کسور، درخواست هزینه برای کمک جراح در اعمالی است که طبق ضوابط بیمه نیازی به کمک جراح ندارند، یا عدم وجود مهر و امضای کمک جراح در شرح عمل و پرونده بیمار.^۴
  • مستندات بیهوشی: کسورات مربوط به بیهوشی اغلب به دلیل عدم وجود مهر و امضای متخصص بیهوشی، عدم تطابق کد بیهوشی با عمل جراحی انجام شده، یا محاسبه زمان بیهوشی بیش از حد معمول رخ می‌دهد.^۷ ترکیب سه‌گانه «بیهوشی/شرح عمل/مشاوره» به تنهایی مسئول ۱۵.۲۷ درصد از کل کسورات اعمال‌شده توسط سازمان‌های بیمه‌گر است که نشان‌دهنده اهمیت حیاتی این بخش است.^۵
• نقص در شرح عمل: برگه «شرح عمل» سند محوری برای توجیه مالی یک پروسیجر جراحی است. شرح عمل ناخوانا، ناقص یا فاقد جزئیات کافی، یکی از دلایل اصلی رد درخواست‌های مالی است.^۷ به همین دلیل، دیجیتالی و تایپی شدن شرح عمل به عنوان یک راهکار کلیدی برای کاهش این نوع کسورات پیشنهاد شده است.^۴
• لوازم مصرفی و تجهیزات: درخواست اضافی برای لوازم مصرفی مانند گاز، باند و دستکش در اعمالی که تعرفه گلوبال دارند (هزینه لوازم در هزینه عمل لحاظ شده)، یک دلیل رایج برای اعمال کسور است.^۴

۲-۳. مطالعه موردی: خطاهای رایج در پرونده‌های جراحی

• مثال ۱: جراح سه عمل جراحی را به طور همزمان برای یک بیمار انجام می‌دهد. واحد درآمد بیمارستان در محاسبه هزینه، مقررات تعدیل مربوط به عمل دوم و سوم را رعایت نمی‌کند. در نتیجه، سازمان بیمه‌گر مبلغ اضافی را تحت عنوان «عدم رعایت مقررات تعدیل» کسر می‌کند.^۱۴
• مثال ۲: شرح عمل توسط جراح امضا شده است، اما کمک جراح آن را امضا نکرده است. با این حال، هزینه کمک جراح در صورتحساب بیمار لحاظ شده و این مبلغ به طور کامل توسط بیمه کسر می‌شود.^۴
• مثال ۳: یک عمل جراحی به دلیلی غیرپزشکی (مثلاً NPO نبودن بیمار) کنسل می‌شود. سازمان بیمه‌گر هزینه روزهای بستری اضافی ناشی از این کنسلی را پرداخت نکرده و آن را به عنوان کسور ثبت می‌کند.^۴

ماهیت کسورات در بخش جراحی نشان‌دهنده یک پروفایل ریسک «نقطه شکست واحد» (Single Point of Failure) است. برخلاف بخش داخلی که خطاها در طول زمان انباشته می‌شوند، بازپرداخت مالی یک اپیزود جراحی به مستندسازی بی‌نقص یک رویداد واحد و محدود در زمان (عمل جراحی) وابسته است. اسناد اصلی—شرح عمل و گزارش بیهوشی—توسط تعداد کمی از افراد در یک محیط پرفشار تولید می‌شوند. یک خطای واحد در این اسناد، مانند یک امضای فراموش‌شده یا یک کد اشتباه، می‌تواند بازپرداخت مبلغ بسیار بزرگی را به خطر اندازد. این امر نشان می‌دهد که استراتژی‌های کاهش کسورات در بخش جراحی باید به شدت بر اعتبارسنجی این چند سند حیاتی قبل از ارسال به بیمه متمرکز شوند.

علاوه بر این، گسست میان عملکرد بالینی و قوانین صورتحساب‌دهی در بخش جراحی تشدید می‌شود. جراحان و متخصصان بیهوشی بر وظیفه بالینی پیچیده خود متمرکز هستند، در حالی که قوانین بیمه برای جراحی (مانند اینکه کدام پروسیجرها در هم ادغام می‌شوند یا چه زمانی کمک جراح از نظر بیمه «ضروری» است) اغلب به عنوان محدودیت‌های بوروکراتیک تلقی می‌شوند.^۱۸ این شکاف دانش منجر به شرایطی می‌شود که یک اقدام بالینی مناسب (مانند استفاده از یک رزیدنت به عنوان کمک) ممکن است از نظر بیمه قابل پرداخت نباشد و منجر به کسوراتی تحت عنوان «درخواست کد عمل که در تعهد بیمه نمی‌باشد» گردد.^۱۸ بنابراین، آموزش جراحان نباید فقط بر «چگونگی مستندسازی» متمرکز باشد، بلکه باید شامل این باشد که «چگونه تصمیمات بالینی آن‌ها به نتایج مالی تحت قراردادهای بیمه‌ای فعلی ترجمه می‌شود».

بخش ۳: چالش مستندسازی مراقبت‌های مزمن: تحلیل کسورات در بخش داخلی

۳-۱. پویایی کسورات در بخش داخلی

محیط بخش داخلی در تضاد کامل با بخش جراحی قرار دارد. در اینجا، مراقبت ماهیت طولی و پیوسته دارد و مبتنی بر یک رویداد واحد نیست. چالش اصلی برای دریافت بازپرداخت کامل، توجیه ضرورت و طول مدت بستری از طریق یک روایت مستند و مداوم از مراقبت‌های ارائه‌شده است. در این بخش، کسورات اغلب نتیجه انباشت خطاهای مستندسازی کوچک و روزانه است که در مجموع به مبالغ قابل توجهی می‌رسد.

۳-۲. علل شایع کسورات در پرونده‌های بستری داخلی

• ویزیت بستری و توجیه اقامت: پس از حق‌العمل جراحی، «ویزیت بستری» یکی از بزرگترین منابع کسورات در پرونده‌های بیمارستانی است.^۱۵ این موضوع اغلب به دلایل زیر رخ می‌دهد:
  • نقص برگ شرح حال: عدم ثبت دقیق و کامل شرح حال اولیه بیمار، توجیه پزشکی برای پذیرش و تمام مراقبت‌های بعدی را تضعیف می‌کند و می‌تواند منجر به کسر هزینه شود.^۲۱
  • عدم توجیه پزشکی برای اقامت طولانی: یکی از شایع‌ترین دلایل کسور، عدم ثبت جزئیات کافی در گزارش‌های پیشرفت روزانه بیمار است که نشان دهد چرا بیمار همچنان به مراقبت در سطح بیمارستانی نیاز دارد. اگر گزارش‌های روزانه ضعیف باشند، بیمه ممکن است هزینه روزهای پایانی بستری را پرداخت نکند.^۲۰
• دارو و خدمات روزانه:
  • اضافه قیمت دارو: این مورد به طور مکرر به عنوان یکی از علل کسورات ذکر شده است.^۹ این مشکل می‌تواند ناشی از خطای محاسباتی در واحد درآمد یا اختلاف نظر با بیمه بر سر لیست قیمت مرجع داروها باشد.
  • نداشتن دستور پزشک: ثبت هزینه دارو یا خدمات روزانه (مانند مانیتورینگ قلبی یا پالس اکسیمتری) بدون وجود دستور مکتوب و امضاشده پزشک در پرونده بیمار، یک دلیل قطعی برای اعمال کسور است.^۴
• مشاوره‌ها: کسورات مربوط به مشاوره‌های تخصصی نیز شایع است. دلایل اصلی شامل عدم وجود دستور پزشک معالج برای درخواست مشاوره، یا درخواست بیش از حد مجاز مشاوره از یک تخصص خاص برای یک بیمار است.^۷

۳-۳. مطالعه موردی: خطاهای رایج در پرونده‌های داخلی

• مثال ۱: بیماری به مدت ۱۰ روز در بخش داخلی بستری است. گزارش‌های پیشرفت روزانه برای روزهای هفتم، هشتم و نهم بسیار خلاصه‌وار نوشته شده و به وضوح مشکلات پزشکی فعال یا مداخلات درمانی را مستند نمی‌کنند. سازمان بیمه‌گر هزینه این سه روز را به دلیل عدم توجیه پزشکی کسر می‌کند.
• مثال ۲: پرستار بر اساس دستور شفاهی پزشک، یک آنتی‌بیوتیک خاص را به بیمار تزریق می‌کند، اما پزشک فراموش می‌کند دستور آن را در پرونده ثبت کند. هزینه این دارو به دلیل «نداشتن دستور پزشک» توسط بیمه کسر می‌شود.^۷
• مثال ۳: بیماری در بخش عمومی تحت مانیتورینگ قلبی قرار می‌گیرد، اما دستور روزانه پزشک برای این خدمت در پرونده وجود ندارد. هزینه مانیتورینگ به طور کامل کسر می‌گردد.^۴

کسورات در بخش داخلی پدیده‌ای شبیه به «مرگ با هزار برش» است. برخلاف یک خطای بزرگ و پرهزینه در بخش جراحی، کسورات در این بخش اغلب از انباشت حذفیات و خطاهای کوچک روزانه ناشی می‌شود. یک دستور داروی ثبت‌نشده، یک گزارش پیشرفت ناقص، یا یک مشاوره مستندنشده به تنهایی ممکن است تأثیر مالی کمی داشته باشد، اما در طول یک دوره بستری طولانی و در میان تعداد زیادی از بیماران، این نشت‌های کوچک به یک زیان درآمدی عظیم تبدیل می‌شوند. این بدان معناست که استراتژی‌های کاهش کسورات در این بخش نمی‌تواند بر یک سند یا رویداد واحد متمرکز باشد، بلکه باید بر بهبود روال‌های روزمره و ثبات در مستندسازی تمرکز کند.

همچنین، مفهوم «اضافه درخواستی» به عنوان یک اختلاف نظر قراردادی، بیشترین ارتباط را با بخش داخلی دارد. ممکن است پزشک معالج یک دوره بستری ۱۰ روزه را از نظر بالینی ضروری بداند، در حالی که راهنمای بالینی سازمان بیمه‌گر برای آن تشخیص خاص، دوره ۷ روزه را توصیه می‌کند. تفاوت ۳ روزه توسط بیمارستان صورتحساب می‌شود اما توسط بیمه به عنوان «درخواست اضافی» کسر می‌گردد. این یک خطای مستندسازی نیست، بلکه یک اختلاف نظر بنیادین بر سر استاندارد مراقبت یا نحوه بازپرداخت آن است.^۱۰ این واقعیت بر لزوم تعامل فعال بیمارستان‌ها با بیمه‌ها برای شفاف‌سازی راهنماهای بالینی تأکید می‌کند و همچنین ایجاب می‌کند که پزشکان در مستندسازی دلایل بالینی که انحراف از طول مدت اقامت استاندارد را توجیه می‌کند، مهارت بیشتری کسب کنند.

بخش ۴: الزام یکپارچگی فرآیند: کشف الگوهای کسورات در خدمات پاراکلینیک

۴-۱. ویژگی‌های خدمات پاراکلینیک

خدمات پاراکلینیک (شامل آزمایشگاه، رادیولوژی، پاتولوژی و سایر خدمات تشخیصی) با ویژگی‌هایی چون حجم بالای تراکنش‌ها، هزینه نسبتاً پایین به ازای هر خدمت، و وابستگی شدید به فرآیندهای استاندارد شناخته می‌شوند. گردش کار در این بخش‌ها یک زنجیره ساده اما شکننده است: درخواست -> انجام -> گزارش. هرگونه شکست یا نقص در هر یک از حلقه‌های این زنجیره، به طور مستقیم منجر به اعمال کسور می‌شود.

۴-۲. شکست در زنجیره فرآیند: علل اصلی کسورات پاراکلینیک

• فقدان درخواست پزشک: این بنیادی‌ترین خطایی است که می‌تواند رخ دهد. انجام یک آزمایش یا تصویربرداری بدون وجود دستور مکتوب و مستند از سوی پزشک در پرونده بیمار، آن خدمت را غیرقابل پرداخت می‌کند.^۱۴
• فقدان جواب در پرونده: در این حالت، خدمت درخواست و انجام شده است، اما نتیجه آزمایش یا گزارش رادیولوژی در پرونده پزشکی بیمار قرار داده نشده است. از دیدگاه سازمان بیمه‌گر، هیچ مدرکی دال بر تکمیل خدمت وجود ندارد و بنابراین هزینه آن پرداخت نمی‌شود. این یکی از شایع‌ترین علل کسورات است و مواردی مانند «نداشتن جواب آزمایش» و «نداشتن جواب رادیولوژی» به طور مکرر در مطالعات ذکر شده‌اند.^۷
• عدم تطابق درخواست با خدمت: پزشکی آزمایش A را درخواست می‌کند، اما به دلیل خطای اداری یا تفسیر نادرست، آزمایش B انجام یا صورتحساب می‌شود. این عدم انطباق منجر به کسر هزینه می‌گردد.^۲۳
• نقص مدارک اداری: خطاهای ساده اداری مانند عدم وجود مهر و امضای مسئول فنی (مانند مدیر آزمایشگاه یا متخصص رادیولوژی) بر روی گزارش‌ها، یک دلیل رایج برای کسور است.^۱۴ در خدمات سرپایی، این خطاها حتی ساده‌تر هستند؛ مواردی مانند «تاریخ مخدوش» یا «فاقد نسخه» از اصلی‌ترین دلایل کسورات نسخ پاراکلینیکی به شمار می‌روند.^۱۰

۴-۳. مطالعه موردی: خطاهای رایج در آزمایشگاه و رادیولوژی

• مثال ۱: پزشکی در حین ویزیت بیمار، به صورت شفاهی دستور یک آزمایش خون را می‌دهد. پرستار نمونه را گرفته و به آزمایشگاه ارسال می‌کند و آزمایش انجام می‌شود. اما پزشک هرگز دستور مکتوب را در پرونده ثبت نمی‌کند. هزینه این آزمایش به طور کامل توسط بیمه کسر می‌شود.^۱۴
• مثال ۲: برای بیماری یک گرافی قفسه سینه انجام می‌شود. رادیولوژیست گزارش را آماده می‌کند، اما به دلیل یک خطای دفتری، گزارش هرگز چاپ و در پرونده بیمار ضمیمه نمی‌شود. بیمه هزینه گرافی را به دلیل «فقدان جواب» کسر می‌کند.^۱۴
• مثال ۳: یک بیمار سرپایی با نسخه کاغذی برای انجام آزمایش مراجعه می‌کند. پرسنل پذیرش نسخه را گم می‌کنند، اما آزمایش انجام می‌شود. درخواست هزینه به دلیل «فاقد نسخه» بودن رد می‌شود.^۲۴

برخلاف بخش‌های جراحی و داخلی که کسورات اغلب به پیچیدگی تصمیمات بالینی مرتبط است، کسورات پاراکلینیک عمدتاً ناشی از شکست در سیستم‌ها و لجستیک است. مسائل اصلی ماهیت رویه‌ای دارند: آیا دستور ثبت شده است؟ آیا نتیجه در پرونده قرار گرفته است؟ آیا فرم امضا شده است؟ این‌ها موضوعات مورد بحث پزشکی نیستند، بلکه نمایانگر ضعف در انضباط اداری و طراحی گردش کار هستند. به همین دلیل، این حوزه بیشترین آمادگی را برای پذیرش راه‌حل‌های فناورانه دارد. یک سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) که به درستی پیکربندی شده باشد، می‌تواند انجام آزمایش بدون دستور ثبت‌شده یا بستن پرونده بیمار در صورت وجود آزمایش‌های بدون جواب را غیرممکن سازد.

از سوی دیگر، بخش‌های پاراکلینیک می‌توانند به عنوان یک شاخص تشخیصی برای سلامت کلی فرهنگ مستندسازی در بیمارستان عمل کنند. به دلیل حجم بالای تراکنش‌ها، ضعف‌های سیستمی در مستندسازی ابتدا و با بیشترین فراوانی در این بخش‌ها خود را نشان می‌دهند. اگر پزشکان به طور معمول دستورات شفاهی می‌دهند و آن‌ها را ثبت نمی‌کنند، این مشکل بلافاصله به صورت نرخ بالای کسورات «فاقد دستور» در آزمایشگاه ظاهر می‌شود. اگر فرآیندهای دفتری و بایگانی بیمارستان ضعیف باشد، این ضعف به صورت کسورات «فاقد جواب» نمود پیدا می‌کند. بنابراین، نظارت بر نرخ و نوع کسورات در بخش‌های پاراکلینیک می‌تواند ابزاری قدرتمند برای تشخیص مشکلات فرهنگی یا سیستمی گسترده‌تر در بیمارستان باشد.

بخش ۵: تحلیل تطبیقی: شناسایی پروفایل‌های ریسک و تأثیرات مالی

تحلیل جداگانه هر بخش، الگوهای متمایزی از کسورات را آشکار می‌سازد. با این حال، قدرت واقعی این تحلیل در مقایسه مستقیم این الگوها نهفته است تا یک درک جامع و استراتژیک از چشم‌انداز کسورات در کل بیمارستان شکل گیرد. این بخش با کنار هم قرار دادن یافته‌های بخش‌های قبل، از تحلیل مجزا فراتر رفته و به یک سنتز تطبیقی می‌پردازد. تضاد میان خطاهای «با ارزش بالا، تعداد کم و رویداد-محور» در بخش جراحی، با خطاهای «با ارزش پایین، تعداد بالا و تجمعی» در بخش داخلی، و خطاهای «فرآیند-محور و لجستیکی» در بخش پاراکلینیک، هسته اصلی این مقایسه را تشکیل می‌دهد. جدول زیر این تفاوت‌های بنیادین را به صورت ساختاریافته خلاصه می‌کند.

جدول ۵.۱: ماتریس تطبیقی پروفایل کسورات بر اساس بخش بیمارستانی

معیار	بخش جراحی	بخش داخلی	بخش پاراکلینیک
محرک‌های اصلی کسورات	۱. حق العمل جراحی و بیهوشی ۱۵	۲. نقص شرح عمل ۷	۳. کدگذاری اعمال متعدد ۱۴	۱. ویزیت بستری و اقامت طولانی ۱۵	۲. کسورات دارو (نداشتن دستور، اضافه قیمت) ۷	۳. کسورات مشاوره ۷	۱. فقدان جواب آزمایش/رادیولوژی در پرونده ۷	۲. فقدان دستور پزشک ۱۴	۳. نقص مدارک سرپایی (فاقد نسخه، تاریخ مخدوش) ۱۰
نقطه اصلی بروز خطا	جراح، متخصص بیهوشی، واحد کدگذاری	پزشک معالج، پرستار	پزشک (برای دستور)، پرسنل اداری/فنی (برای ثبت جواب)
نوع غالب خطا	کدگذاری، مستندسازی بالینی پیچیده	توجیه پزشکی، مستندسازی روزانه	رویه‌ای، انطباق با فرآیند
پروفایل تأثیر مالی	خطاهای کم‌تعداد با ارزش مالی بالا	خطاهای پرتعداد با ارزش مالی متوسط/پایین	خطاهای بسیار پرتعداد با ارزش مالی بسیار پایین
ماهیت خطا	وابسته به رویداد (Event-driven)	وابسته به زمان و فرآیند (Time/Process-driven)	وابسته به تراکنش (Transaction-driven)

این ماتریس تطبیقی، ابزار تشخیصی قدرتمندی برای مدیران بیمارستان فراهم می‌کند. این جدول به وضوح نشان می‌دهد که یک راهبرد واحد برای همه بخش‌ها ناکارآمد خواهد بود. استراتژی برای اصلاح کسورات بخش جراحی (مانند برگزاری کارگاه‌های تخصصی کدگذاری برای تعداد محدودی از جراحان) با استراتژی لازم برای بخش پاراکلینیک (مانند یک اصلاح سیستمی در HIS که بر صدها تراکنش روزانه تأثیر می‌گذارد) کاملاً متفاوت است. این جدول، داده‌های پراکنده را به یک نمای کلی استراتژیک تبدیل کرده و مبنای محکمی برای تدوین توصیه‌های هدفمند در بخش نهایی گزارش فراهم می‌آورد.

بخش ۶: چارچوب راهبردی برای کنترل هدفمند کسورات

تحلیل‌های ارائه شده نشان می‌دهد که مدیریت کسورات نیازمند یک رویکرد چندلایه است که هم شامل مداخلات جامع در سطح بیمارستان و هم راهبردهای تخصصی برای هر بخش باشد. این بخش با تکیه بر یافته‌های گزارش، یک چارچوب عملیاتی برای تبدیل تحلیل به اقدام ارائه می‌دهد.

۶-۱. مداخلات جامع و فراگیر

این مداخلات زیربنای فرهنگ مدیریت درآمد را در کل سازمان تقویت می‌کنند:

• تشکیل کمیته مدیریت کسورات: ایجاد یک کمیته چند رشته‌ای متشکل از مدیران بالینی، مالی و اداری برای نظارت بر استراتژی‌های کاهش کسورات، تعریف شاخص‌های عملکردی و پیگیری نتایج، یک اقدام بنیادین است.^۱۲ این کمیته مسئولیت هماهنگی بین بخش‌های مختلف را بر عهده خواهد داشت.
• برنامه آموزش مستمر: برگزاری دوره‌های آموزشی مداوم و الزامی برای تمام کادر بالینی (پزشکان، پرستاران) و اداری (پرسنل واحد درآمد و مدارک پزشکی) امری حیاتی است. این آموزش‌ها باید بر مستندسازی صحیح، آخرین بخشنامه‌های بیمه‌ای و درک تأثیر مالی عملکرد افراد متمرکز باشد.^۲
• تقویت واحد حسابرسی داخلی: ایجاد یا توانمندسازی یک تیم حسابرسی داخلی برای بازبینی پرونده‌ها قبل از ارسال به سازمان‌های بیمه‌گر، یک سرمایه‌گذاری با بازدهی بالا است. این واحد می‌تواند بخش قابل توجهی از خطاها را در داخل سازمان شناسایی و اصلاح کند و از تبدیل آن‌ها به کسورات قطعی جلوگیری نماید.^۲

۶-۲. راهبردهای اختصاصی برای هر بخش

علاوه بر مداخلات عمومی، هر بخش نیازمند راهکارهای متناسب با پروفایل ریسک منحصر به فرد خود است:

• برای بخش جراحی:
  • تمرکز: ایمن‌سازی فرآیند مستندسازی رویداد واحد جراحی.
  • اقدامات:
    1. پیاده‌سازی فرم‌های دیجیتال استاندارد و ساختاریافته برای شرح عمل و گزارش بیهوشی در سیستم HIS، به طوری که تکمیل فیلدهای اجباری (مانند امضای کمک جراح) پیش از نهایی شدن گزارش الزامی باشد.^۴
    2. برگزاری کارگاه‌های تخصصی کدگذاری برای جراحان و متخصصان بیهوشی با تمرکز بر خطاهای رایج مانند کدگذاری اعمال متعدد و شرایط استفاده از کمک جراح.^۸
    3. توسعه چک‌لیست‌های اداری قبل از عمل برای اطمینان از کامل بودن تمام مستندات لازم (مانند برگه‌های مشاوره و رضایت‌نامه‌ها) پیش از شروع جراحی.
• برای بخش داخلی:
  • تمرکز: بهبود ثبات و کیفیت مستندسازی روزانه برای ساختن یک روایت درمانی قوی.
  • اقدامات:
    1. پیاده‌سازی و الزام به استفاده از راهنماهای بالینی (Clinical Pathways) برای تشخیص‌های شایع، به منظور استانداردسازی مراقبت و ایجاد مبنایی محکم برای توجیه طول مدت اقامت.^۱۱
    2. ایجاد یک سیستم بازبینی همتا یا بازبینی توسط سرپرستار به صورت روزانه یا هفتگی برای نمونه‌ای از پرونده‌ها، جهت شناسایی و اصلاح نواقص مستندسازی به صورت آنی.
    3. استفاده از هشدارهای هوشمند در سیستم HIS برای یادآوری به پزشکان جهت تکمیل گزارش‌های پیشرفت روزانه یا تمدید دستورات مربوط به خدمات مستمر مانند مانیتورینگ.
• برای بخش پاراکلینیک:
  • تمرکز: خودکارسازی و الزام به رعایت فرآیندها از طریق فناوری.
  • اقدامات:
    1. پیکربندی سیستم HIS به گونه‌ای که امکان ارسال درخواست آزمایش یا رادیولوژی به بخش مربوطه بدون ثبت دستور الکترونیکی پزشک (CPOE) وجود نداشته باشد.
    2. ایجاد گزارش‌ها یا هشدارهای خودکار سیستمی که آزمایش‌های درخواست‌شده‌ای را که نتیجه آن‌ها پس از یک بازه زمانی مشخص در پرونده الکترونیک بیمار ثبت نشده است، شناسایی کند.
    3. استفاده از فناوری امضای دیجیتال برای اطمینان از اینکه تمام گزارش‌ها قبل از نهایی شدن در سیستم، توسط مسئول فنی مربوطه تأیید شده‌اند.

۶-۳. نتیجه‌گیری: از مدیریت بحران به بهینه‌سازی راهبردی درآمد

در نهایت، این گزارش تأکید می‌کند که مدیریت کسورات یک وظیفه اداری واکنشی نیست، بلکه یک عملکرد راهبردی و پیشگیرانه است که مدیریت بالینی و مالی را در هم می‌آمیزد. با درک پروفایل ریسک منحصر به فرد هر بخش و به کارگیری مداخلات هدفمند، بیمارستان‌ها می‌توانند این منبع بزرگ نشت درآمد را به یک محرک برای سلامت مالی و تعالی عملیاتی تبدیل کنند. پیام نهایی، فراخوانی برای رهبران بیمارستان‌ها جهت اتخاذ یک رویکرد داده‌محور، سیستماتیک و پیشگیرانه است؛ رویکردی که نه تنها برای ثبات مالی ضروری است، بلکه کیفیت و ایمنی مراقبت از بیمار را نیز ارتقا می‌بخشد.^۲