دفاع استراتژیک بیمارستان در برابر کسورات بیمه: چارچوب حقوقی، راهکارهای عملی و رویه‌های قضایی

بخش ۱: چارچوب حقوقی و نظارتی حاکم بر روابط بیمارستان و بیمه

روابط میان بیمارستان‌ها به عنوان ارائه‌دهندگان خدمات سلامت و سازمان‌های بیمه‌گر به عنوان خریداران این خدمات، در یک محیط حقوقی و نظارتی پیچیده تعریف می‌شود. درک عمیق این چارچوب، سنگ بنای هرگونه استراتژی دفاعی مؤثر در برابر کسورات بیمه است. این رابطه صرفاً یک تعامل تجاری ساده نیست، بلکه مجموعه‌ای از تعهدات قانونی، قراردادی و نظارتی است که حقوق و تکالیف هر یک از طرفین را مشخص می‌کند. موفقیت بیمارستان در مدیریت کسورات، مستقیماً به توانایی آن در استناد به این چارچوب و الزام بیمه‌گران به پایبندی به آن بستگی دارد.

۱.۱. قوانین و اصول بنیادین: اساس حقوق و تعهدات

بنیان حقوقی رابطه بیمارستان و بیمه بر چندین قانون و مقررات کلیدی استوار است که درک آن‌ها برای هر مدیر بیمارستانی ضروری است. در رأس این قوانین، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی قرار دارد. این قانون، فلسفه وجودی سازمان‌های بیمه‌گر را تبیین کرده و مأموریت اصلی آن‌ها را نه کاهش هزینه به هر قیمت، بلکه تأمین مالی و پوشش خدمات درمانی مورد نیاز بیمه‌شدگان تعریف می‌کند. این قانون به صراحت، تعهد بنیادین بیمه‌گر به پرداخت هزینه‌های خدمات تحت پوشش را برقرار می‌سازد. بنابراین، هرگونه اقدام بیمه‌گر که منجر به عدم پرداخت یا کسر غیرموجه هزینه خدمات ارائه‌شده گردد، در تعارض با روح و متن این قانون است.

در سطحی کلان‌تر، قوانین برنامه توسعه پنجم و ششم کشور نیز سیاست‌های کلی حوزه سلامت و تأمین مالی آن را مشخص کرده‌اند. این قوانین غالباً بر لزوم حفاظت مالی از شهروندان در برابر هزینه‌های سلامت، بهبود کیفیت خدمات و تنظیم روابط میان بازیگران نظام سلامت تأکید دارند. استناد به این اسناد بالادستی می‌تواند در مجامع حقوقی و کمیته‌های کارشناسی، استدلال بیمارستان را تقویت کرده و نشان دهد که عملکرد بیمه‌گر با سیاست‌های کلان ملی در تضاد است.

یکی از مهم‌ترین نهادهای نظارتی در این حوزه، شورای عالی بیمه سلامت است. اساسنامه این شورا، آن را به عنوان مرجع اصلی سیاست‌گذاری در زمینه تعیین تعرفه‌های خدمات درمانی، تعریف بسته خدمات تحت پوشش بیمه‌های پایه (تعهدات) و تدوین آیین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های کلی حاکم بر روابط ارائه‌دهندگان و خریداران خدمت، معرفی می‌کند. این بدان معناست که سازمان‌های بیمه‌گر در تعیین ضوابط پرداخت، آزادی عمل مطلق ندارند و باید در چارچوب مصوبات این شورا حرکت کنند. هرگونه دستورالعمل داخلی یک سازمان بیمه که با مصوبات شورای عالی در تضاد باشد، فاقد اعتبار قانونی است و بیمارستان می‌تواند و باید آن را به چالش بکشد.

۱.۲. تعهدات قراردادی و غیرقراردادی بیمه‌گران

رابطه بیمارستان و بیمه‌گر عمدتاً ماهیتی قراردادی دارد. قراردادهای فی‌مابین، جزئیات اجرایی این رابطه، از جمله نحوه ارسال اسناد، فرآیندهای رسیدگی به آن‌ها، و شیوه‌های حل اختلاف را مشخص می‌کنند. تحلیل دقیق این قراردادها و شناسایی بندهای کلیدی که می‌تواند به عنوان اهرمی برای دفاع از حقوق بیمارستان استفاده شود، از اهمیت بالایی برخوردار است.

با این حال، تعهدات بیمه‌گر فراتر از متن قرارداد است. قوانین و مقررات، تعهدات قانونی و غیرقراردادی (Statutory Obligations) را بر دوش آن‌ها قرار داده‌اند که حتی در صورت سکوت قرارداد نیز لازم‌الاجرا هستند. یکی از بارزترین این تعهدات، الزام قانونی به رسیدگی به اسناد پزشکی و پرداخت مطالبات بیمارستان در یک بازه زمانی مشخص است. طبق قوانین موجود، سازمان‌های بیمه‌گر موظفند ظرف مدت دو هفته اسناد را بررسی و حداکثر ظرف یک ماه پس از آن، مطالبات را پرداخت نمایند. تأخیرهای مزمن و سیستماتیک در پرداخت، که اغلب با اعمال کسورات گسترده همراه است، صرفاً یک رویه تجاری نامطلوب نیست، بلکه نقض آشکار یک تکلیف قانونی است. این تأخیرها، بار مالی سنگینی را به بیمارستان‌ها تحمیل کرده و توانایی آن‌ها برای ارائه خدمات باکیفیت را تضعیف می‌کند.

اصل شفافیت نیز یکی دیگر از تعهدات ضمنی و قانونی بیمه‌گران است. آن‌ها موظفند برای هر ریال از کسورات اعمال‌شده، دلایل واضح، مشخص، مستند و قابل دفاع از منظر حقوقی و بالینی ارائه دهند. استفاده از توجیهات کلی و مبهم مانند «عدم رعایت ضوابط»، «خدمت غیرضروری» یا «مغایرت با دستورالعمل» بدون ارائه جزئیات دقیق و استناد به مدرک مشخص، از نظر حقوقی فاقد وجاهت بوده و به راحتی قابل اعتراض است. بیمارستان باید بر این حق خود پافشاری کند که بداند دقیقاً کدام بخش از عملکردش، بر اساس کدام معیار مشخص، مورد ایراد قرار گرفته است.

۱.۳. وزن حقوقی دستورالعمل‌های وزارت بهداشت و راهنماهای بالینی

یکی از چالش‌برانگیزترین حوزه‌ها در اختلافات بیمارستان و بیمه، نحوه تفسیر و اعمال بخشنامه‌ها و آیین‌نامه‌های صادرشده از سوی وزارت بهداشت و همچنین راهنماهای بالینی ملی (National Clinical Guidelines) است. بیمه‌گران اغلب با استناد به این اسناد، به خصوص راهنماهای بالینی، خدمات ارائه‌شده را غیرضروری تلقی کرده و هزینه‌های آن را کسر می‌کنند.

تحلیل حقوقی این موضوع نشان می‌دهد که اگرچه این اسناد از اهمیت بالایی برخوردارند، اما وزن و جایگاه قانونی آن‌ها باید به درستی درک شود. بخشنامه‌ها و آیین‌نامه‌های وزارت بهداشت، به عنوان مقررات دولتی، لازم‌الاجرا هستند، اما نمی‌توانند قوانین مصوب مجلس (مانند قانون بیمه همگانی) را نقض کرده یا محدود کنند. کاربرد آن‌ها باید منطقی و در راستای اهداف قانون باشد.

مهم‌تر از آن، راهنماهای بالینی، همان‌طور که از نامشان پیداست، «راهنما» هستند، نه «قانون». هدف از تدوین آن‌ها، ارائه یک چارچوب مبتنی بر شواهد برای کمک به تصمیم‌گیری بالینی پزشک در شرایط معمول است، نه جایگزینی قضاوت بالینی او. پزشکی یک علم دقیق نیست و شرایط هر بیمار منحصر به فرد است. ممکن است یک پزشک بر اساس وضعیت خاص بیمار خود (مانند وجود بیماری‌های همزمان، پاسخ نامطلوب به درمان استاندارد، یا شرایط اجتماعی ویژه) تصمیمی بگیرد که با خطوط عمومی یک راهنمای بالینی متفاوت باشد.

بنابراین، یک دفاع حقوقی قدرتمند در این زمینه، نباید صرفاً بر انطباق یا عدم انطباق با راهنما متمرکز شود. بلکه باید استدلال کند که تصمیم بالینی اتخاذ شده، با وجود تفاوت با راهنما، بر اساس قضاوت صحیح پزشکی و در جهت تأمین بهترین منفعت برای آن بیمار خاص بوده است. این دفاع باید با مستندات دقیق و کامل در پرونده پزشکی بیمار پشتیبانی شود. در واقع، بیمارستان باید محور بحث را از «آیا از راهنما پیروی شد؟» به «آیا تصمیم بالینی با توجه به شرایط منحصر به فرد بیمار، منطقی و قابل دفاع بود؟» تغییر دهد. این تغییر رویکرد، بیمه‌گر را از موقعیت یک حسابرس چک‌لیستی خارج کرده و او را وادار به ورود به یک بحث تخصصی و بالینی می‌کند، جایی که بیمارستان و کادر درمانی آن دست بالا را دارند.

تحلیل دقیق این چارچوب قانونی نشان می‌دهد که یک شکاف معنادار بین نیت قانون‌گذار و عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر وجود دارد. در حالی که قانون بر پرداخت به موقع و عادلانه تأکید دارد، حجم بالای کسورات و وجود فرآیندهای پیچیده و چندمرحله‌ای برای اعتراض، ثابت می‌کند که این حق به خودی خود محقق نمی‌شود. بیمه‌گران با استفاده ابزاری از راهنماهای بالینی و سخت‌گیری در مورد الزامات مستندسازی، اهرم‌هایی برای تأخیر یا رد پرداخت ایجاد کرده و عملاً بار مالی و ریسک را به دوش بیمارستان منتقل می‌کنند. این وضعیت، یک واقعیت عملی (de facto) ایجاد می‌کند که با نیت حقوقی (de jure) قانون در تضاد است. استراتژی حقوقی بیمارستان باید بر این اساس بنا شود که با استناد مداوم به تکالیف قانونی بیمه‌گر در هر نامه اعتراض و لایحه دفاعی، این موازنه را به نفع قانون و واقعیت حقوقی تغییر دهد و الگوی رفتاری بیمه‌گر را به عنوان یک تخلف سیستماتیک از قوانین به چالش بکشد.

بخش ۲: کالبدشکافی کسورات بیمه: طبقه‌بندی، علل ریشه‌ای و مبانی حقوقی

برای مقابله مؤثر با کسورات بیمه، ابتدا باید آن را به درستی شناخت. کسورات یک پدیده یکپارچه نیست، بلکه مجموعه‌ای از ایرادات متنوع با دلایل، توجیهات و استراتژی‌های دفاعی متفاوت است. این بخش به طبقه‌بندی انواع کسورات رایج، تحلیل توجیهات حقوقی بیمه‌گران و ارائه چارچوب‌های دفاعی متقابل برای بیمارستان می‌پردازد.

۲.۱. طبقه‌بندی کسورات رایج

با بررسی اسناد و تجربیات بیمارستان‌ها، می‌توان کسورات بیمه را در پنج دسته اصلی طبقه‌بندی کرد. این طبقه‌بندی به بیمارستان کمک می‌کند تا ماهیت مشکل را به سرعت تشخیص داده و واکنش مناسب را سازماندهی کند.

• دسته الف: نواقص مستندسازی و اداری: این دسته شامل رایج‌ترین و در عین حال قابل پیشگیری‌ترین کسورات است. مواردی مانند دست‌خط ناخوانا، عدم وجود مهر و امضای پزشک، ناقص بودن فرم‌های رضایت‌نامه، عدم ثبت دستورات پزشک به صورت دقیق و کامل، و مغایرت‌های جزئی در اطلاعات هویتی بیمار در این گروه قرار می‌گیرند.
• دسته ب: خطاهای تعرفه‌گذاری و صورتحساب: این کسورات ناشی از اشتباهات در فرآیند کدگذاری و صدور صورتحساب است. مثال‌های آن شامل استفاده از کدهای نادرست برای خدمات، تفکیک اجزای یک خدمت و کدگذاری جداگانه آن‌ها (Unbundling)، ثبت هزینه‌های تکراری، و درخواست هزینه برای اقلامی که تحت پوشش بیمه نیستند (مانند لوازم بهداشتی شخصی) می‌شود.
• دسته ج: ضرورت بالینی و استاندارد مراقبت: این دسته از کسورات، هسته اصلی تصمیم‌گیری بالینی پزشک را هدف قرار می‌دهد و از نظر دفاعی پیچیده‌تر است. ادعاهایی مبنی بر بستری غیرضروری، طولانی شدن اقامت بیمار بیش از حد استاندارد، ارائه خدمات تشخیصی یا درمانی که از نظر بیمه «ضرورت پزشکی» نداشته‌اند، انحراف از راهنماهای بالینی، و ارائه خدمات در سطحی بالاتر از نیاز بیمار (مثلاً بستری در بخش ویژه به جای بخش عمومی) در این گروه جای می‌گیرند.
• دسته د: دارو و لوازم مصرفی پزشکی: این کسورات بر مدیریت منابع دارویی و تجهیزات متمرکز است. اختلافات بر سر تجویز داروهای برند به جای ژنریک، استفاده از داروهایی که در فهرست رسمی دارویی بیمه (فارماکوپه) قرار ندارند، و تجویز مقادیر بیش از حد استاندارد لوازم مصرفی از جمله موارد شایع در این دسته است.
• دسته ه: نواقص رویه‌ای و مجوزها: این گروه شامل عدم رعایت فرآیندهای اداری مشخصی است که توسط بیمه‌گر الزامی شده است. مواردی مانند عدم کسب مجوز قبلی (Pre-authorization) برای برخی اقدامات گران‌قیمت، عدم انجام مشاوره تخصصی لازم قبل از یک عمل جراحی، یا عدم پیروی از یک پروتکل خاص که توسط بیمه ابلاغ شده است، در این دسته قرار می‌گیرند.

۲.۲. توجیهات حقوقی بیمه‌گران و استدلال‌های متقابل بیمارستان

شناخت این دسته‌بندی‌ها به خودی خود کافی نیست. هنر دفاع مؤثر در توانایی پیش‌بینی استدلال بیمه‌گر و آماده‌سازی یک پاسخ حقوقی و مستند قوی نهفته است. در ادامه، برای هر دسته از کسورات، یک ماتریس دفاعی ارائه می‌شود.

این تحلیل نشان می‌دهد که انبوه کسورات را می‌توان در دو کلان‌دسته قرار داد که هر یک به پارادایم دفاعی متفاوتی نیاز دارند. دسته اول، قضاوت بالینی را به چالش می‌کشد (مانند ضرورت خدمت یا طول اقامت) و دسته دوم، نواقص اداری را جریمه می‌کند (مانند مستندات ناقص یا کدگذاری اشتباه). دفاع در برابر دسته اول، نبردی بر سر تخصص پزشکی و روایت‌پردازی بالینی است؛ در حالی که دفاع در برابر دسته دوم، نبردی بر سر فرآیندها، شواهد و اصول حقوقی مانند «اصالت محتوا بر شکل» (Substance over form) است. برخورد یکسان با این دو نوع چالش، منجر به پاسخ‌های ناکارآمد و کلیشه‌ای می‌شود. بنابراین، تیم‌های ممیزی و دفاعی بیمارستان باید ساختاری متناسب با این تفکik داشته باشند: متخصصان بالینی برای دفاع از تصمیمات پزشکی و کارشناسان فرآیند و حقوق برای رسیدگی به ایرادات اداری.

جدول ۲.۱: ماتریس کسورات رایج، توجیهات بیمه و استراتژی‌های دفاعی بیمارستان

این جدول به عنوان یک ابزار مرجع سریع و کاربردی برای تیم‌های درآمد، اسناد پزشکی و حقوقی بیمارستان طراحی شده است تا به سرعت استراتژی دفاعی مناسب را برای هر نوع کسر شناسایی کنند.

نوع کسورات	استدلال رایج بیمه	دفاعیه حقوقی و بالینی اصلی	مدارک و مستندات لازم برای دفاع
طولانی شدن اقامت بیمار	«مدت زمان بستری بیمار از میانگین کشوری برای این تشخیص بیشتر است.»	«ضرورت پزشکی بر اساس وضعیت فردی بیمار تعیین می‌شود، نه میانگین‌های آماری. میانگین‌ها ابزار مدیریتی هستند، نه استاندارد بالینی.»	یادداشت‌های روزانه و دقیق پرستار و پزشک که عوارض، عفونت ثانویه، پاسخ کند به درمان یا نیاز به مراقبت‌های ویژه را نشان می‌دهد.
خدمات تشخیصی/درمانی غیرضروری	«خدمت ارائه‌شده بر اساس راهنمای بالینی ملی، اندیکاسیون نداشته است.»	«راهنماهای بالینی، قانون نیستند و قضاوت بالینی پزشک را محدود نمی‌کنند. تصمیم پزشک بر اساس شرایط پیچیده و منحصر به فرد بیمار اتخاذ شده است.»	یادداشت تفصیلی پزشک معالج که دلایل انحراف از راهنما را توضیح می‌دهد (مثلاً وجود بیماری‌های همزمان یا شکست درمان‌های استاندارد).
عدم وجود مهر و امضای پزشک	«دستور پزشک یا برگه شرح حال به دلیل نداشتن امضا، فاقد اعتبار است.»	«اصل “اصالت محتوا بر شکل”. اگرچه امضا وجود ندارد، اما شواهد دیگر (اجرای دستور در گزارش پرستاری، تحویل دارو از داروخانه) اثبات می‌کند که خدمت دستور داده شده و ارائه گردیده است.»	گزارش پرستاری، سوابق داروخانه، نتایج آزمایش‌ها و سایر مستندات پرونده که اجرای دستور را تأیید می‌کنند.
داروی خارج از فارماکوپه	«داروی تجویز شده در فهرست تعهدات بیمه قرار ندارد.»	«در موارد خاص و با وجود مستندات کافی مبنی بر عدم پاسخ بیمار به داروهای موجود در فهرست یا وجود عوارض جدی، استفاده از داروی جایگزین ضروری و حیاتی بوده است.»	مستندات کامل از درمان‌های قبلی ناموفق، مقالات علمی معتبر که از این انتخاب درمانی حمایت می‌کنند، و فرم‌های تکمیل‌شده مربوط به تجویز داروی خارج از فهرست.
کدگذاری نادرست	«کد انتخابی برای خدمت با شرح عمل یا تشخیص بیمار مطابقت ندارد.»	«کدگذاری بر اساس مستندات دقیق پرونده و شرح عمل جراحی انجام شده است. تفسیر بیمه از استاندارد کدگذاری نادرست است.»	ارائه کپی از بخش‌های مربوطه پرونده (شرح عمل، خلاصه پرونده) و استناد به کتاب‌های مرجع کدگذاری جهت اثبات صحت کد انتخابی.

۲.۳. تحلیل علل ریشه‌ای: فراتر از علائم

مبارزه با تک‌تک موارد کسورات، مانند درمان علائم یک بیماری بدون توجه به علت آن است. یک استراتژی پایدار نیازمند شناسایی و رفع علل ریشه‌ای است که منجر به بروز این خطاها می‌شوند. این علل را می‌توان در سه حوزه اصلی جستجو کرد:

• شکاف‌های عملیاتی: ناهماهنگی میان کادر بالینی و اداری یکی از دلایل اصلی خطاهای مستندسازی است. برای مثال، ممکن است یک خدمت توسط پزشک دستور داده شود و توسط پرستار ارائه گردد، اما به دلیل فرآیندهای نامناسب، به درستی در پرونده مالی ثبت نشود.
• شکاف‌های آموزشی: بسیاری از پزشکان و پرستاران، با وجود تخصص بالینی بالا، از اهمیت حقوقی و مالی مستندسازی دقیق آگاه نیستند. آن‌ها ممکن است مستندسازی را یک بار بوروکراتیک تلقی کنند، نه ابزاری برای دفاع از عملکرد خود و تضمین منابع مالی بیمارستان. به همین ترتیب، کارکنان واحد کدگذاری و درآمد نیز باید به طور مداوم در مورد آخرین تغییرات در قوانین تعرفه‌گذاری و کدینگ آموزش ببینند.
• شکاف‌های فناورانه: سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS) قدیمی یا با پیکربندی نامناسب، می‌توانند منشأ بسیاری از خطاها باشند. سیستمی که فاقد هشدارهای هوشمند برای ورودی‌های ناقص یا کدهای نامعتبر است، عملاً به تولید خطا کمک می‌کند.

در نهایت، رویکرد بیمارستان به کسورات باید از یک واکنش دفاعی صرف، به یک استراتژی جامع مدیریتی تبدیل شود که شامل پیشگیری، دفاع هوشمند و ریشه‌یابی علل است.

بخش ۳: دفاع پیشگیرانه: استحکام‌بخشی به فرآیندهای داخلی و مستندسازی

مؤثرترین استراتژی در برابر کسورات بیمه، دفاعی است که قبل از ارسال صورتحساب به بیمه‌گر آغاز می‌شود. یک دفاع پیشگیرانه (Proactive Defense) با هدف ایجاد پرونده‌ها و صورتحساب‌هایی آنچنان مستحکم و بی‌نقص طراحی می‌شود که از ابتدا فرصت چندانی برای اعمال کسر باقی نمی‌گذارد. این رویکرد، تمرکز را از «واکنش به کسر» به «پیشگیری از وقوع آن» منتقل می‌کند و نیازمند یک بازنگری اساسی در فرآیندهای داخلی، فناوری و فرهنگ سازمانی است.

۳.۱. ساختن یک پرونده پزشکی غیرقابل انکار: سند اصلی دفاع

پرونده پزشکی بیمار، تنها یک ابزار بالینی برای ثبت روند درمان نیست؛ بلکه مهم‌ترین سند حقوقی بیمارستان در هرگونه اختلاف مالی با بیمه‌گران است. هر کلمه و عبارتی که در این پرونده ثبت می‌شود، می‌تواند به عنوان مدرکی له یا علیه بیمارستان مورد استناد قرار گیرد. بنابراین، تبدیل پرونده پزشکی به یک دژ مستحکم، اولین گام در دفاع پیشگیرانه است.

• روایت توجیهی (The Justification Narrative): مستندسازی باید از حالت گزارشی صرف خارج شده و به یک روایت توجیهی تبدیل شود. هر دستوری نباید فقط بگوید «چه» کاری انجام شد، بلکه باید توضیح دهد «چرا» آن کار ضروری بود. برای مثال، به جای ثبت «دستور سی‌تی اسکن قفسه سینه»، باید نوشته شود: «دستور سی‌تی اسکن قفسه سینه جهت رد آمبولی ریه با توجه به تنگی نفس حاد بیمار، سابقه DVT و عوامل خطر موجود». این جمله کوتاه، به طور پیشگیرانه به سؤال «ضرورت پزشکی» که بیمه‌گر مطرح خواهد کرد، پاسخ می‌دهد.
• وضوح و خوانایی: بر ریسک‌های حقوقی ناشی از دست‌خط ناخوانا باید به شدت تأکید شود. در یک اختلاف حقوقی، هرگونه ابهام در متن، علیه نویسنده آن تفسیر خواهد شد. این موضوع، ضرورت گذار کامل به سیستم‌های پرونده الکترونیک سلامت (EHR) را دوچندان می‌کند، جایی که خوانایی تضمین شده است.
• کامل بودن: باید چک‌لیست‌های استاندارد مستندسازی برای پذیرش‌ها و اقدامات شایع (مانند جراحی‌های الکتیو) تدوین شود. این چک‌لیست‌ها تضمین می‌کنند که تمامی فرم‌های ضروری، رضایت‌نامه‌ها، مشاوره‌ها و دستورات پزشک به صورت همزمان (Real-time) تکمیل شده و هیچ‌چیز از قلم نمی‌افتد.

۳.۲. بهینه‌سازی سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) برای دفاع حقوقی

سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) نباید یک بایگانی دیجیتال منفعل باشد. با یک پیکربندی هوشمند، می‌توان آن را به یک سیستم دفاعی فعال تبدیل کرد که به طور خودکار از بروز بسیاری از خطاها جلوگیری می‌کند.

• فیلدهای اجباری و هشدارهای هوشمند: می‌توان فیلدهای حیاتی در سیستم را (مانند دلیل تجویز داروهای گران‌قیمت یا توجیه بستری در بخش ویژه) به صورت اجباری تعریف کرد تا کاربر نتواند بدون تکمیل آن‌ها، اطلاعات را ثبت کند. همچنین، می‌توان هشدارهای خودکار (Smart Alerts) طراحی کرد که در صورت وجود مغایرت‌های بالقوه (مثلاً عدم تطابق کد خدمت با جنسیت بیمار) یا ناقص بودن پرونده، به کاربر هشدار دهند؛ این کار قبل از آنکه پرونده برای صدور صورتحساب ارسال شود، خطا را شناسایی و اصلاح می‌کند.
• یکپارچه‌سازی با راهنماهای بالینی: می‌توان خلاصه‌ای از راهنماهای بالینی کلیدی را در سیستم HIS تعبیه کرد. هنگامی که دستور پزشک از یک راهنمای استاندارد انحراف قابل توجهی دارد، یک پنجره بازشو (Pop-up) ظاهر شده و از پزشک می‌خواهد که دلیل این تصمیم را در یک فیلد اجباری ثبت کند. این توجیه به طور خودکار در پرونده بیمار ذخیره شده و مدرک قدرتمندی برای دفاع در آینده خواهد بود.
• مسیرهای حسابرسی (Audit Trails): باید اطمینان حاصل کرد که سیستم HIS دارای مسیرهای حسابرسی قوی و غیرقابل دستکاری است. این ویژگی می‌تواند در موارد اختلاف (مانند ادعای عدم وجود دستور پزشک)، به طور قطعی ثابت کند که دستور در چه تاریخی، در چه ساعتی و توسط چه کسی در سیستم ثبت شده است، حتی اگر امضای آن در نسخه چاپی فراموش شده باشد.

۳.۳. کمیته داخلی ممیزی و انطباق: دیوار آتش انسانی

فناوری به تنهایی کافی نیست. یک ساختار نظارتی انسانی برای تضمین کیفیت و انطباق فرآیندها ضروری است. تأسیس یک کمیته چندتخصصی ممیزی و انطباق، می‌تواند نقش یک «دیوار آتش» را ایفا کند که از خروج پرونده‌های معیوب از بیمارستان جلوگیری می‌کند.

• ترکیب کمیته: این کمیته باید از نمایندگان بخش‌های مختلف تشکیل شود: پزشکان معتمد، مدیران پرستاری، کارشناسان اسناد پزشکی، متخصصان کدگذاری و درآمد، و یک مشاور حقوقی یا مدیر امور قراردادها. این ترکیب چندوجهی تضمین می‌کند که پرونده‌ها از زوایای مختلف بالینی، اداری و حقوقی بررسی شوند.
• شرح وظایف کمیته:
  1. ممیزی پیش از ارسال (Pre-Submission Audits): انجام ممیزی‌های تصادفی بر روی درصدی از پرونده‌ها قبل از ارسال به بیمه. این کار به شناسایی و اصلاح خطاها در داخل بیمارستان کمک کرده و از تبدیل شدن آن‌ها به کسورات جلوگیری می‌کند.
  2. تحلیل روند کسورات (Deduction Trend Analysis): تحلیل داده‌های مربوط به تمامی کسورات دریافتی از بیمه‌ها برای شناسایی الگوها. آیا یک بخش خاص، یک پزشک خاص، یا یک نوع خدمت خاص به طور مداوم منشأ کسورات است؟ این داده‌ها برای طراحی برنامه‌های آموزشی هدفمند حیاتی هستند.
  3. آموزش مستمر: بر اساس نتایج تحلیل روند، کمیته باید برنامه‌های آموزشی مداوم برای کلیه کارکنان بالینی و اداری طراحی و اجرا کند. این آموزش‌ها باید بر روی بهترین شیوه‌های مستندسازی، اصول کدگذاری، و درک پیامدهای حقوقی و مالی عملکرد کارکنان تمرکز داشته باشد.

این رویکرد پیشگیرانه، مستلزم یک تغییر فرهنگی قابل توجه است. کادر بالینی باید به این درک برسند که مستندسازی دقیق، یک وظیفه بوروکراتیک زائد نیست، بلکه بخش جدایی‌ناپذیر از مراقبت باکیفیت و ابزاری ضروری برای دفاع از قضاوت بالینی خود و حفاظت از سلامت مالی بیمارستان است. سرمایه‌گذاری در فناوری‌های نوین و فرآیندهای ممیزی داخلی، یک مرکز هزینه نیست، بلکه یک سرمایه‌گذاری حیاتی در حفاظت از درآمد و پایداری سازمان است.

بخش ۴: دفاع واکنشی: راهنمای رویه‌ای برای حل و فصل اختلافات

علی‌رغم تمام تلاش‌ها برای پیشگیری، وقوع کسورات بیمه اجتناب‌ناپذیر است. در این مرحله، بیمارستان باید یک استراتژی دفاعی واکنشی (Reactive Defense) مدون، سریع و قاطع داشته باشد. فرآیند حل اختلاف، یک مسیر چندمرحله‌ای است که از یک اعتراض کتبی ساده آغاز شده و می‌تواند تا بالاترین مرجع قضایی اداری کشور ادامه یابد. موفقیت در این مسیر، نیازمند تسلط بر رویه‌ها، آماده‌سازی مستندات قوی و ارائه استدلال‌های حقوقی و بالینی متقن در هر مرحله است.

۴.۱. اعتراض اولیه: تدوین اولین پاسخ

اولین گام پس از دریافت نامه کسورات، ارسال یک نامه اعتراض رسمی و مستدل در بازه زمانی مقرر است. این نامه، شالوده دفاع بیمارستان را تشکیل می‌دهد و باید با دقت و به صورت حرفه‌ای تنظیم شود.

• ساختار نامه: نامه اعتراض باید کاملاً شفاف و سازمان‌یافته باشد. باید با ذکر دقیق مشخصات پرونده (شماره پرونده، نام بیمار، شماره صورتحساب) و مبلغ کسر شده آغاز شود. سپس، باید دلیل اعلام‌شده توسط بیمه‌گر برای کسر را به طور دقیق نقل قول کند. بخش اصلی نامه به ارائه استدلال متقابل بیمارستان اختصاص دارد. این استدلال باید مختصر، اما قدرتمند بوده و مستقیماً به ادعای بیمه‌گر پاسخ دهد. در این بخش، باید به شواهد مشخصی در پرونده پزشکی بیمار (که به پیوست ارسال می‌شود) ارجاع داده شود. در نهایت، نامه باید با استناد به مواد قانونی، مفاد قراردادی یا بخشنامه‌های مرتبط که بیمارستان معتقد است توسط بیمه‌گر نقض شده، خاتمه یابد.

۴.۲. پیمایش کمیته‌های کارشناسی

در صورتی که اعتراض اولیه مورد پذیرش قرار نگیرد، پرونده وارد فرآیند رسیدگی در کمیته‌های کارشناسی می‌شود. این فرآیند معمولاً در دو سطح انجام می‌گیرد: ابتدا در کمیته داخلی سازمان بیمه‌گر و در صورت عدم حصول نتیجه، در کمیته استانی یا کشوری که با حضور نمایندگان نظام پزشکی و سایر نهادها تشکیل می‌شود.

• آماده‌سازی مستندات: برای حضور در این کمیته‌ها، بیمارستان باید یک «پرونده اختلاف» جامع تهیه کند. این پرونده باید شامل کپی کامل پرونده بالینی بیمار، نامه اعتراض اولیه، پاسخ بیمه‌گر، کپی راهنماهای بالینی یا مقالات علمی مرتبط که از عملکرد بیمارستان پشتیبانی می‌کند، و در صورت لزوم، یک لایحه دفاعی تکمیلی باشد. حضور پزشک معالج یا رئیس بخش مربوطه در جلسه کمیته برای ارائه توضیحات شفاهی می‌تواند تأثیر بسزایی در تغییر نظر اعضا داشته باشد.
• استراتژی استدلال: در این کمیته‌ها، استدلال باید مبتنی بر شواهد عینی و تخصصی باشد. باید از کلی‌گویی پرهیز کرد و بر روی جزئیات پرونده تمرکز نمود. اگر موضوع اختلاف، یک تصمیم بالینی است، باید داستان بالینی بیمار را به طور کامل و متقاعدکننده روایت کرد و نشان داد که تصمیم اتخاذ شده در آن شرایط خاص، بهترین انتخاب ممکن بوده است. اگر اختلاف بر سر یک موضوع اداری (مانند کدگذاری) است، باید با استناد به کتب مرجع و استانداردها، صحت عملکرد بیمارستان را اثبات کرد.

۴.۳. ارجاع به دیوان عدالت اداری

دیوان عدالت اداری، آخرین و بالاترین مرجع برای رسیدگی به شکایات از نهادهای دولتی و عمومی غیردولتی (مانند سازمان‌های بیمه‌گر) است. زمانی که تمام راه‌های اداری برای حل اختلاف به بن‌بست می‌رسد، بیمارستان می‌تواند با طرح دعوا در این دیوان، ابطال تصمیم بیمه‌گر و الزام آن به پرداخت را درخواست کند.

• صلاحیت دیوان: دلیل صلاحیت دیوان عدالت اداری برای رسیدگی به این اختلافات این است که سازمان‌های بیمه‌گر، نهادهایی با ماهیت عمومی هستند و اقدامات آن‌ها (از جمله رد یا کسر هزینه‌ها) تصمیمات اداری محسوب می‌شود. بنابراین، هرگونه ادعا مبنی بر اینکه این تصمیمات خلاف قانون، خارج از حدود اختیارات یا مبتنی بر سوءاستفاده از قدرت بوده است، در صلاحیت این دیوان قرار می‌گیرد.
• تنظیم دادخواست: دادخواست تقدیمی به دیوان باید به صورت دقیق و حقوقی تنظیم شود. در این دادخواست، باید شرح کاملی از وقایع، فرآیند اداری طی‌شده تا آن مرحله، دلایل و مستندات بیمارستان برای اثبات غیرقانونی بودن اقدام بیمه‌گر، و خواسته مشخص (مثلاً ابطال کسر اعمال‌شده و الزام به پرداخت مبلغ… ریال به همراه خسارات تأخیر تأدیه) ذکر گردد. استناد به آرای وحدت رویه یا سوابق مشابه از خود دیوان می‌تواند شانس موفقیت را به شدت افزایش دهد.
• مبنای رسیدگی دیوان: دیوان عدالت اداری معمولاً به ماهیت تخصصی و بالینی اختلاف ورود نمی‌کند، بلکه بر این موضوع تمرکز دارد که آیا تصمیم سازمان بیمه‌گر، با رعایت موازین قانونی و رویه‌های صحیح اتخاذ شده است یا خیر. دیوان بررسی می‌کند که آیا تصمیم بیمه‌گر مستبدانه، غیرمنطقی یا مغایر با قوانین و مقررات بوده است. بیمارستان باید بتواند اثبات کند که بیمه‌گر در تصمیم خود، شواهد را نادیده گرفته، قوانین را نقض کرده یا از حدود اختیارات خود فراتر رفته است.

فرآیند حل اختلاف، یک جنگ فرسایشی است. سازمان‌های بیمه‌گر اغلب بر این واقعیت تکیه می‌کنند که بیمارستان‌ها به دلیل کمبود وقت و منابع، توانایی یا انگیزه پیگیری تمام کسورات، به ویژه مبالغ کوچک، را ندارند. این یک استراتژی مالی منطقی از سوی بیمه‌گر است. بیمارستانی که نشان دهد اراده و توانایی ارجاع سیستماتیک پرونده‌ها، حتی موارد کم‌ارزش، به کمیته‌های بالاتر و در نهایت دیوان عدالت اداری را دارد، این محاسبه را برای بیمه‌گر تغییر می‌دهد. هزینه دفاع از این پرونده‌ها برای بیمه‌گر می‌تواند از مبلغ کسر شده بیشتر شود. بنابراین، استراتژی حقوقی بیمارستان باید شامل یک مؤلفه «دعاوی استراتژیک» باشد؛ یعنی انتخاب و پیگیری پرونده‌هایی که شاید از نظر مالی کوچک باشند، اما بر اساس یک اصل یا رویه نادرست بیمه‌گر بنا شده‌اند. کسب یک رأی موفق در چنین پرونده‌ای می‌تواند یک رویه قضایی ایجاد کند که صدها کسر مشابه در آینده را بی‌اعتبار سازد و بازدهی عظیمی بر سرمایه‌گذاری حقوقی بیمارستان داشته باشد.

بخش ۵: رویه‌های قضایی و مطالعات موردی: درس‌هایی از آرای کلیدی

تحلیل آرای صادر شده از مراجع قضایی، به ویژه دیوان عدالت اداری، و بررسی مطالعات موردی موفق، می‌تواند بینش عمیقی در مورد نحوه تفکر قضات و استراتژی‌های دفاعی مؤثر ارائه دهد. این بخش به تحلیل یک رأی کلیدی و دو مطالعه موردی می‌پردازد تا اصول نظری بحث‌شده در بخش‌های قبل را در عمل نشان دهد.

۵.۱. تحلیل آرای کلیدی از دیوان عدالت اداری

یکی از مهم‌ترین رویه‌های قضایی که به نفع ارائه‌دهندگان خدمات صادر شده، مربوط به پرونده‌ای است که در آن یک سازمان بیمه‌گر به صورت یک‌جانبه و صرفاً بر اساس نظر کارشناس داخلی خود، اقدام به کسر مبالغ قابل توجهی از مطالبات یک بیمارستان کرده بود. این رأی از چند جهت حائز اهمیت است:

• شرح ماجرا: سازمان بیمه‌گر بدون طی کردن مراحل قانونی اعتراض و رسیدگی در کمیته‌های کارشناسی مشترک، مستقیماً بخشی از هزینه‌ها را کسر و این تصمیم را نهایی تلقی کرده بود.
• استدلال بیمارستان: بیمارستان در دادخواست خود به دیوان عدالت اداری استدلال کرد که اقدام بیمه‌گر، نقض صریح رویه‌های قانونی حل اختلاف است. بیمه‌گر نمی‌تواند همزمان «طرف دعوا» و «قاضی» باشد. این اقدام، حق بیمارستان برای دفاع از عملکرد خود در یک مرجع بی‌طرف را سلب کرده و مصداق یک تصمیم اداری مستبدانه و خارج از حدود اختیارات است.
• رأی دیوان: دیوان عدالت اداری با پذیرش استدلال بیمارستان، رأی به ابطال تصمیم بیمه‌گر داد. منطق دیوان این بود که سازمان‌های بیمه‌گر موظف به پیروی از فرآیندهای حل اختلاف پیش‌بینی‌شده در قانون و قراردادها هستند. آن‌ها نمی‌توانند با استناد به نظر کارشناس داخلی، به صورت یک‌طرفه تصمیم‌گیری کرده و ارائه‌دهنده خدمت را از حق قانونی خود برای اعتراض و رسیدگی در کمیته‌های تخصصی محروم کنند.

این رأی یک سابقه قضایی بسیار قدرتمند ایجاد می‌کند. این رأی نشان می‌دهد که تمرکز دادگاه‌ها بیش از هر چیز بر «عدالت رویه‌ای» (Procedural Fairness) است. حتی اگر بیمه‌گر در ماهیت امر نیز محق باشد، اگر رویه قانونی را برای رسیدن به تصمیم خود طی نکرده باشد، تصمیمش از نظر قضایی باطل است. این اصل به بیمارستان‌ها اهرم فشار قدرتمندی می‌دهد تا بیمه‌گران را وادار به شرکت در فرآیندهای مذاکره و رسیدگی در کمیته‌ها کنند.

۵.۲. مطالعه موردی ۱ (ناشناس): دفاع موفق در برابر ادعای «اقدام غیرضروری»

یک بیمارستان با کسر هزینه قابل توجهی برای مجموعه‌ای از تصویربرداری‌های تشخیصی پیشرفته (مانند PET-Scan) برای یک بیمار مبتلا به سرطان مواجه شد. بیمه‌گر ادعا می‌کرد که این اقدامات بر اساس تشخیص اولیه بیمار، ضرورت نداشته و خارج از پروتکل‌های استاندارد بوده است.

• استراتژی دفاع: بیمارستان به جای یک دفاع ساده و کلی، یک پرونده دفاعی جامع و روایی تهیه کرد. این پرونده تنها شامل نتایج تصویربرداری‌ها نبود، بلکه یک خط زمانی دقیق از یادداشت‌های روزانه پزشک معالج را ارائه می‌داد. این یادداشت‌ها به وضوح نشان می‌داد که علائم بیمار در طول زمان چگونه در حال تحول بوده، تست‌های ساده‌تر اولیه نتایج قطعی نداشته‌اند، و بیمار به درمان‌های استاندارد پاسخ نداده است. علاوه بر این، بیمارستان چندین مقاله معتبر از مجلات علمی بین‌المللی را به پرونده ضمیمه کرد که استفاده از آن تصویربرداری پیشرفته را در موارد آتیپیک و پیچیده‌ای مانند بیمار مذکور، تأیید می‌کرد.
• نتیجه: این رویکرد، دفاع بیمارستان را از یک ادعای ساده («ما این کار را انجام دادیم») به یک داستان بالینی متقاعدکننده («این مجموعه شواهد ما را مجبور کرد که برای نجات جان بیمار این اقدام را انجام دهیم») تبدیل کرد. کمیته کارشناسی با مشاهده این مستندات کامل و منطق بالینی قوی، رأی به نفع بیمارستان داد و کسر مربوطه لغو شد.

۵.۳. مطالعه موردی ۲ (ناشناس): لغو کسورات ناشی از نواقص مستندسازی

یک بیمارستان با کسورات گسترده‌ای مواجه شد، زیرا یکی از پزشکان که به تازگی بازنشسته شده بود، فراموش کرده بود تعداد زیادی از برگه‌های خلاصه پرونده را در زمان ترخیص بیماران امضا کند. بیمه‌گر با استناد به این نقص، کل هزینه بستری آن بیماران را کسر کرده بود.

• استراتژی دفاع: بیمارستان وجود نقص (عدم وجود امضا) را انکار نکرد. در عوض، استدلال خود را بر اصل حقوقی «اصالت محتوا بر شکل» (Substance over form) بنا نهاد. بیمارستان استدلال کرد که اگرچه امضای نهایی وجود ندارد، اما هیچ شکی در مورد ارائه کامل خدمات درمانی به آن بیماران وجود ندارد. برای اثبات این ادعا، شواهد پشتیبان برای هر یک از خدمات ذکر شده در آن خلاصه‌پرونده‌ها ارائه شد: گزارش‌های پرستاری که اجرای دستورات را تأیید می‌کرد، سوابق داروخانه که تحویل داروها را نشان می‌داد، نتایج آزمایش‌ها و تصویربرداری‌ها، و حتی در صورت لزوم، استشهادیه از خود بیماران.
• نتیجه: بیمارستان با موفقیت استدلال کرد که خدمت به طور کامل ارائه شده و در تمام بخش‌های دیگر پرونده مستند گردیده است. عدم وجود یک امضا، یک خطای اداری جزئی است و جریمه کردن بیمارستان به اندازه کل هزینه خدمت، یک مجازات نامتناسب و ناعادلانه است. این استدلال در کمیته تجدیدنظر استانی پذیرفته شد و بخش عمده‌ای از کسورات لغو گردید.

این موارد نشان می‌دهند که مراجع رسیدگی، به ویژه در سطوح بالاتر و قضایی، تمایل دارند به جای تمرکز صرف بر روی جزئیات اداری، به عدالت رویه‌ای و شواهد ماهوی توجه کنند. آن‌ها به عنوان یک عامل بازدارنده مهم در برابر قدرت بیش از حد سازمان‌های بیمه‌گر عمل می‌کنند. بیمارستان‌ها نباید دعاوی قضایی را تنها به عنوان آخرین راه حل ببینند، بلکه باید آن را ابزاری استراتژیک برای احقاق حقوق خود و شکل‌دهی به رفتار بیمه‌گران در بلندمدت تلقی کنند.

بخش ۶: توصیه‌های استراتژیک و چشم‌انداز آینده

مقابله با کسورات بیمه یک چالش صرفاً مالی یا حقوقی نیست، بلکه یک ضرورت استراتژیک برای بقا و پایداری بیمارستان است. راه‌حل نهایی، تنها در بهبود توانایی مبارزه با کسورات خلاصه نمی‌شود، بلکه نیازمند تغییر بنیادین در محیط عملیاتی و نظارتی است که این کسورات در آن رخ می‌دهند. این امر مستلزم یک استراتژی سه‌جانبه و بلندمدت است: بهینه‌سازی فرآیندهای داخلی، تعامل مستقیم و هوشمند با بیمه‌گران، و کنشگری جمعی برای اصلاح سیاست‌ها.

۶.۱. تأسیس واحد اختصاصی مدیریت کسورات و دفاع حقوقی

مبارزه پراکنده و موردی با کسورات، ناکارآمد و پرهزینه است. بیمارستان‌ها باید از ساختارهای واکنشی و غیرمتمرکز فراتر رفته و یک «واحد مدیریت کسورات و دفاع حقوقی» اختصاصی ایجاد کنند. این واحد، مرکز فرماندهی بیمارستان در این نبرد خواهد بود.

• ساختار: این واحد باید توسط مدیری با دانش ترکیبی از امور مالی بیمارستان، اسناد پزشکی و مبانی حقوقی اداره شود. کارکنان آن باید شامل کارشناسان بالینی (پزشک یا پرستار) برای بررسی پرونده‌ها، متخصصان کدگذاری، کارشناسان اسناد پزشکی و کارشناسان حقوقی یا پارالگال باشند.
• گردش کار: این واحد مسئولیت مدیریت کل چرخه عمر یک ادعای مالی را بر عهده خواهد داشت: نظارت بر تمامی صورتحساب‌ها، انجام ممیزی‌های پیش از ارسال، تحلیل تمامی کسورات دریافتی، مدیریت فرآیند اعتراض اولیه، آماده‌سازی پرونده‌ها برای کمیته‌های کارشناسی، و هماهنگی با وکلای خارجی برای طرح دعوا در دیوان عدالت اداری.
• شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs): موفقیت این واحد باید با معیارهای کمی و مشخصی سنجیده شود، از جمله: «درصد کسورات به کل صورتحساب ارسالی»، «نرخ موفقیت در اعتراضات و تجدیدنظرها»، «متوسط زمان بازگشت مطالبات» و «کاهش تعداد پرونده‌های دارای کسر تکراری».

۶.۲. مذاکره استراتژیک و مدیریت روابط با بیمه‌گران

هدف نهایی باید حرکت از یک رابطه کاملاً خصمانه به سمت یک رابطه حرفه‌ای و مبتنی بر داده باشد. اگرچه منافع دو طرف همیشه همسو نیست، اما می‌توان زمینه‌های مشترکی برای کاهش هزینه‌های معاملاتی (Transaction Costs) ناشی از اختلافات پیدا کرد.

• گفتگوی مبتنی بر داده: واحد مدیریت کسورات باید از داده‌های تحلیل‌شده خود برای برگزاری جلسات منظم و سطح بالا با مدیران همتای خود در سازمان‌های بیمه‌گر استفاده کند. در این جلسات، باید گزارش‌های روشنی در مورد الگوهای کسورات تکراری، به ویژه مواردی که بیمارستان به طور مداوم در مراحل تجدیدنظر برنده می‌شود، ارائه گردد. پیام اصلی این است: «هر دوی ما در حال اتلاف منابع برای مبارزه بر سر این موضوعات هستیم. بیایید علت ریشه‌ای را با هم حل کنیم.»
• شفاف‌سازی قوانین مبهم: به جای انتظار برای بروز اختلاف، بیمارستان باید به صورت پیشگیرانه برای شفاف‌سازی دستورالعمل‌ها یا راهنماهای بالینی مبهم با بیمه‌گر وارد گفتگو شود. رسیدن به یک درک مشترک از یک رویه خاص قبل از اینکه به منشأ صدها مورد کسر تبدیل شود، به نفع هر دو طرف است.

۶.۳. کنشگری در سیاست‌گذاری و روندهای آینده

بیمارستان‌ها نباید خود را بازیگران منفعلی در برابر سیاست‌های کلان ببینند. آن‌ها باید از طریق انجمن‌های صنفی و بیمارستانی خود، به طور فعال برای اصلاحات نظارتی و قانونی تلاش کنند. اهداف کلیدی این کنشگری می‌تواند شامل موارد زیر باشد: وضع ضمانت‌های اجرایی قوی‌تر برای قوانین پرداخت به موقع، تدوین راهنماهای بالینی واضح‌تر و منطقی‌تر با مشارکت فعال ارائه‌دهندگان خدمت، و طراحی یک فرآیند حل اختلاف سریع‌تر، ارزان‌تر و عادلانه‌تر.

نگاه به آینده نیز در تدوین استراتژی امروز ضروری است. نظام پرداخت سلامت در حال تحول است و بیمارستان‌ها باید خود را برای چالش‌های جدید آماده کنند:

• پرداخت مبتنی بر ارزش (Value-Based Payments): این مدل پرداخت، تمرکز را از «کمیت خدمات» به «کیفیت نتایج» منتقل می‌کند. این تغییر، نوع جدیدی از اختلافات را ایجاد خواهد کرد که بر سر معیارهای کیفیت، نتایج درمانی بیماران و رضایت‌مندی آن‌ها خواهد بود. بیمارستان‌ها باید از هم‌اکنون زیرساخت‌های لازم برای جمع‌آوری، تحلیل و گزارش‌دهی دقیق داده‌های کیفی را ایجاد کنند.
• رسیدگی به اسناد با هوش مصنوعی (AI-Driven Claim Reviews): سازمان‌های بیمه‌گر به طور فزاینده‌ای از هوش مصنوعی برای بررسی سریع و دقیق میلیون‌ها سند پزشکی استفاده خواهند کرد. الگوریتم‌های هوش مصنوعی قادر خواهند بود هرگونه انحراف جزئی از الگوهای استاندارد را شناسایی و به عنوان یک مورد مشکوک برای کسر، علامت‌گذاری کنند. دفاع بیمارستان نیز باید متقابلاً هوشمند شود. این امر مستلزم استفاده از تحلیل داده‌های داخلی برای پیش‌بینی اینکه کدام پرونده‌ها احتمالاً توسط AI بیمه‌گر رد می‌شوند و ساختن روایت توجیهی قوی در پرونده الکترونیک از همان ابتدای پذیرش بیمار است.

در نهایت، بیمارستان آینده نمی‌تواند خود را تنها به عنوان یک مرکز ارائه خدمات بالینی ببیند. آن باید به یک نهاد پیچیده مالی و حقوقی نیز تبدیل شود. مهارت‌های لازم برای مدیریت قراردادهای پیچیده بیمه، پیمایش در حقوق اداری، و استفاده از تحلیل داده‌ها، به اندازه مهارت‌های بالینی در اتاق عمل، برای بقای سازمان حیاتی شده‌اند. چالش‌های ناشی از کسورات بیمه، اگرچه تهدیدآمیز هستند، اما می‌توانند کاتالیزوری برای این تکامل ضروری باشند.