ماده ۱ تعاریف و کلیات

در این دستورالعمل اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند:

• ویزیت: عبارت است از اخذ شرح حال انجام معاینه و تصمیم گیری پزشکی جهت تعیین وضعیت و نیازهای بیمار و یا تعیین محل مناسب برای دریافت خدمات و مراقبت لازم توسط پزشک معالج بر بالین بیمار و برا ساس کدهای مربوطه در کتاب ارزش نسبی صرفا یک بار در روز قابل محاسبه و گزارش می باشد.
• اعتبار بخشی: ارزیابی نظام مند مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت با استانداردهای مشخص میباشد. این استانداردها با هدف بهبود مداوم کیفیت خدمات بهبود ایمنی بیمار و کارکنان و با محوریت بیمار می باشد.
• مشاوره: عبارت است از خدماتی که بنا به توصیه و درخواست پزشک معالج توسط پزشکی با تخصص دیگر به صورت اظهار نظر یا پیشنهاد به منظور ارزیابی بیشتر و یا درمان بهتر بر بالین بیمار ارائه میگردد.
• تخت روز: فراهم آوردن کلیه تسهیلات رفاهی مرتبط با تخت برای اقامت بیمار در بیمارستان به منظور دریافت خدمات بالینی است. در صورتی که بیمار حداقل ۶ ساعت در یکی از بخشهای مصوب بیمارستانی بستری گردد تخت روز قابل محاسبه و پرداخت است.
• پزشک مقیم در بخش مراقبتهای ویژه: در انواع بخشهای ICU پزشک مقیم پزشکی است که دوره آموزشی ICU مورد تایید وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی را طی تحصیلات تخصصی خود تحصیل کرده با شد نظیر متخصصان بیهوشی Intensivist متخصصان داخلی و ریه و یا پزشکانی که دوره تکمیلی مرتبط با ICU را گذرانده باشد میتوانند به عنوان پزشک مقیم انتخاب شوند.
• استحقاق درمان: بیمه شده ضمن داشتن بیمه معتبر از یکی از سازمانهای بیمه گر پایه و عدم وجود همپوشانی بر اساس ضوابط بیمه ای و استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و با توجه به ماهیت خدمت درخواست شده شرایط دریافت خدمت را داشته باشد.
  • تبصره: در صورتی که بیمار تا پایان زمان ترخیص از طریق سیستم استحقاق سنجی نسبت به ارائه بیمه معتبر از طریق یکی از سازمانهای بیمه گر پایه اقدام نماید کل پرونده بستری بیمار به صورت بیمه ای قابل محاسبه و پرداخت است.
• بیمار بستری: به کلیه مواردی که بنا به دستور پزشک معالج و با تشکیل پرونده بستری نیاز به اقامت بالای ۶ ساعت بیمار باشد یا در مواردی که بیماری نیاز به عمل جراحی و بیهوشی داشته باشد بیمار بستری تلقی می گردد.

ماده ۲ ضوابط و نحوه محاسبه هزینه خدمات ویزیت ارزیابی و اداره در بخش بستری

۱. انواع ویزیت بستری: * ویزیت روز اول برای بیماران عادی کد ملی ۹۰۱۹۲۰ در بخش روان پزشکی کد ملی ۹۰۰۰۴۵ و نوزاد متولد شده کد ملی ۹۰۱۹۲۵ بر اساس کتاب ارزش نسبی قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

* ویزیت روز دوم به بعد برابر ارزش تعیین شده در کتاب ارزش نسبی با کد ملی ۹۰۱۹۳۰.

* ویزیت روز ترخیص برابر ارزش تعیین شده در کتاب ارزش نسبی با کد ملی ۹۰۱۹۳۵.

۲. جهت محاسبه ویزیت در بخش اورژانس مطابق با دستورالعمل و ضوابط بخش اورژانس اقدام خواهد شد.

۳. تعداد ویزیتهای قابل پرداخت جهت پزشک معالج برای یک بیمار بستری معادل تعداد روزهای بستری به اضافه ویزیت روز ترخیص میباشد. چنانچه بیمار فوت یا با رضایت شخصی ترخیص گردد ویزیت روز ترخیص قابل محاسبه نخواهد بود. چنانچه احراز گردد قبل از ترخیص یا فوت بیمار توسط پزشک معالج ویزیت شده است، ویزیت قابل محاسبه می باشد.

۴. در صورت ماندگاری بیمار در اورژانس و ترخیص بیمار در شیفت دوم ویزیت روز ترخیص با کد ملی ۹۰۱۹۳۵ به متخصص طب اورژانس دیگر متفاوت با پزشک اول در شیفت دوم تعلق خواهد گرفت.

۵. در صورتی که بیمار با دستور بستری از درمانگاه یا مطب در همان روز انجام ویزیت سرپایی در یکی از بخشهای بیمارستان بستری گردد (صرفا) پروندههای طبی ویزیت روز اول بستری در صورت انجام و وجود اسناد مثبته علاوه بر ویزیت سرپایی قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

۶. ویزیت بستری در مراکز دولتی دانشگاهی به رزیدنت سال سوم و بالاتر قابل محاسبه و پرداخت می باشد و لازم است مراکز طرف قرارداد نسبت به درج سال شروع رزیدنتی در مهر وی اقدام نمایند.

*

تبصره: ویزیت رزیدنتهای سال یک و دو در بخشهای بستری بیمارستان قابل محاسبه و پرداخت نخواهد بود.

۷. ویزیت بستری منجر به جراحی برای جراح قابل محاسبه و پرداخت نخواهد بود (قبل و بعد از عمل جراحی). در خصوص بیماران بستری شده در سرویسهای جراحی جهت دریافت خدمات طبی به شرح ذیل اقدام خواهد شد.

*

تبصره ۱: در صورت تغییر شرایط درمانی بیمار از سرویس طبی به سرویس جراحی بر اساس مستندات پرونده ویزیت روزانه تا زمان انتقال به سرویس جراحی قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

*

تبصره ۲: در صورت تغییر شرایط درمانی بیمار از جراحی به طبی به شرط انتقال به سرویس طبی بر اساس مستندات پرونده ویزیت روزانه به پزشک دیگر قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

*

تبصره ۳: در مواردی که پزشک معالج متخصص گروه داخلی یا جراحی در طی درمان طبی نسبت به ارائه پروسیجرهای جراحی جانبی که دلیل اصلی بستری بیمار نباشد اقدام نماید ویزیت پزشک معالج علاوه بر هزینه پروسیجر مربوطه قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

۸. ویزیت منجر به بیهوشی (Pre Med) و بعد از بیهوشی در پرونده بستری برای متخصص بیهوشی قابل محاسبه و پرداخت نخواهد بود.

۹. به متخصص بیهوشی جهت ارزیابی و آماده سازی بیمار برای اعمال جراحی در همان مرکز ویزیت سرپایی متخصص در قالب کلینیک بیهوشی قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

۱۰. هزینه ویزیت و مشاوره های تشخیصی درمانی انجام شده متخصصین پزشک قانونی صرفاً جهت درمان در بخش مسمویت یا انتقال به آن بخش بر اساس کدهای ۹۰۱۹۲۰، ۹۰۱۹۳۰، ۹۰۱۹۳۵ و ۹۰۱۹۴۰ قابل محاسبه و پرداخت است. سایر موارد ویزیت و مشاوره پزشک قانونی در خصوص متخصصین پزشکی قانونی در تعهد سازمان های بیمه گر پایه نمی باشد.

۱۱. در خصوص بیماران روانی مزمن بستری در بیمارستان در صورتیکه پزشک معالج نتیجه معاینه و یا دستورات پزشکی را در پرونده منعکس و مهر و امضاء نماید حداکثر چهار ویزیت روانپزشکی در ماه قابل محاسبه میباشد.

۱۲. خدمات روان درمانی با کد ملی ۹۰۰۰۵۰ الی ۹۰۰۰۹۶ توسط متخصص / فوق تخصص / فلوشیپ روان پزشکی و روانشناسان بالینی مشروط به انجام خدمت در بیمارستان و براساس ضوابط مندرج در شرح کدهای مذکور و دستورالعمل خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورایعالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و پرداخت است.

۱۳. در صورتی که مراجعه بیمار با دستور بستری جهت انجام آنژیوگرافی آنژیوپلاستی و یا هر اقدام اینترونشنال قلبی باشد ویزیت بستری همراه با خدمات مذکور قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.

*

تبصره ۱: چنانچه در طی دوره بستری درمان طبی بیمار نیاز به انجام آنژیوگرافی تشخیصی داشته باشد ویزیت به صورت همزمان قابل پرداخت میباشد.

*

تبصره ۲: چنانچه در طی دوره بستری درمان طبی بیمار نیاز به انجام خدمات آنژیوپلاستی و یا هر اقدام اینترونشنال قلبی داشته باشد ویزیت روز خدمت و روزهای بعد قابل پرداخت نمی باشد.

۱۴. چنانچه بیمار صرفاً جهت دریافت خدماتی مانند آندوسکوپی کلونوسکوپی برونکوسکوپی ECT و سایر خدمات مشابه بستری گردد ویزیت روزانه بستری به ایشان تعلق نمیگیرد ولی چنانچه در مدت بستری نیاز به خدمات مذکور باشد ویزیت روزانه بستری قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

۱۵. در مراکزی که دارای بخش مسمویت فعال میباشند PhD سم شناسی با پایه پزشکی عمومی (M.D) می تواند به عنوان پزشک معالج بیمار باشد و ویزیت روزانه مشابه سایر گروههای تخصصی توسط سازمانهای بیمه گر محاسبه و پرداخت گردد.

*

تبصره: هزینه ویزیت سرپایی PhD سم شناسی با پایه پزشکی عمومی (M.D) در درمانگاه و مطب تحت پوشش بیمه های پایه نمیباشد.

ماده ۳ مشاوره بستری

۱. پرداخت هزینه مشاوره صرفاً منوط به درخواست پزشک متخصص معالج با ذکر علت مشاوره با مهر و امضاء و همچنین جواب مشاوره با مهر و امضاء پزشک مربوطه و ذکر تاریخ میباشد.

*

تبصره: در صورتی که پزشک معالج درخواست مشاوره از پزشک سرویس دیگر نماید و مشاوره منجر به پروسیجر تشخیصی یا درمانی گردد هر دو خدمت مشاوره و پروسیجر قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود. اما در مواردی که پزشک معالج از پزشک، مشاوره درخواست انجام پروسیجر خاص را نماید صرفا هزینه پروسیجر قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

۲. هزینه انجام مشاوره به پزشک دقیقاً هم رشته و هم سطح با پزشک معالج قابل پرداخت نمی باشد.

*

تبصره: درخواست و انجام مشاوره رزیدنت سال سوم و بالاتر معادل پزشک متخصص قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

۳. در طول یک دوره بستری تعداد ۶ مشاوره برای پزشکان از تخصصهای مختلف و یا حداکثر ۳ مشاوره از یک تخصص به صورت ۱۰۰٪ تعرفه مشاوره و مشاوره های بیش از تعداد مذکور با ضریب تعدیل ۸۰٪ تعرفه مشاوره قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

*

تبصره: به هر گروه تخصصی روزانه یک مشاوره قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

۴. مشاوره بیهوشی در صورتی که منجر به عمل جراحی و بیهوشی گردد قابل محاسبه و پرداخت نخواهد بود.

۵. مشاوره جراح در صورتی که منجر به جراحی گردد قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

۶. مشاوره جهت متخصصین از جمله تغذیه و پزشکی اجتماعی تنها بر اساس کدهای مرتبط با رشته های تخصصی قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

*

تبصره: شرایط محاسبه و پرداخت به سطوح مختلف کارشناسان کارشناسان ارشد و دکتری پروانه دار بر اساس دستور العمل خرید راهبردی خواهد بود.

۷. مشاوره پزشک مدعو برابر کد ملی ۹۰۱۹۴۵ با رعایت شرایط زیر قابل محاسبه و پرداخت می باشد:

* درخواست پزشک معالج در پرونده پزشکی برگه مشاوره موجود باشد.

* تخصص پزشک مدعو در همان بیمارستان یا در کلینیکهای مرتبط موجود نباشد.

* ویزیت بربالین بیمار انجام شود.

* به رزیدنت تعلق نمی گیرد.

۸. درخواست مشاوره از PhD سم شناسی با پایه پزشکی (M.D) صرفا در مراکزی که دارای بخش مسمویت نمی باشند قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

*

تبصره: PhD سم شناسی با پایه پزشکی (M.D) به عنوان پزشک معالج بیمار در بخش مسمویت مجاز نیستند از سایر گروه های تخصصی صاحب صلاحیت در ارائه خدمات مسمویت مطابق استاندارد مانند پزشکی قانونی و داخلی دوره دیده درخواست مشاوره نمایند.

۹. کد ۹۰۰۰۴۶ به عنوان مشاوره بستری بیماران روانی تنها در اسناد بستری قابل محاسبه و پرداخت بوده و همزمان با کد ۹۰۰۰۴۵ غیر قابل پرداخت می باشد.

۱۰. مشاوره در اورژانس تحت نظر برابر با کتاب ارزش نسبی و با کد ملی ۹۰۱۹۴۰ و ۹۰۱۹۴۵ قابل پرداخت است.

۱۱. در صورت درخواست پزشک معالج جهت ارائه مشاوره دارویی از PhD فارماکولوژی هزینه مشاوره دارویی صرفا با کد ملی ۹۰۲۰۲۵ قابل محاسبه و پرداخت میباشد. لازم به ذکر است با توجه به ویژگی کد مربوطه در تعهد بیمه پایه نمی باشد.

۱۲. مشاوره به منظور پذیرش و به ازای هر دوره انتقال به بخش ICU در بیمارستانهایی که فاقد پزشک مقیم می باشند صرفاً یک بار قابل محاسبه و پرداخت است.

ماده ۴ ضوابط و نحوه محاسبه هزینه تخت روز (هتلینگ)

۱. در صورتی که بیمار بستری حداقل ۶ ساعت در یکی از بخشهای مصوب بیمارستانی بستری گردد تخت روز قابل محاسبه و پرداخت است.

*

تبصره: برای اقامتهای کمتر از ۶ ساعت در بیمارستان هزینه تخت روز قابل محاسبه و پرداخت نیست.

۲. هزینه تخت در مراکز جراحی محدود قابل محاسبه و پرداخت نیست. کلیه لوازم مصرفی پزشکی و دارویی بیمار در این مراکز به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است.

۳. تعداد روزهای بستری از تفاضل تاریخ ترخیص و تاریخ پذیرش با کسر تعداد روزهای مرخصی موقت محاسبه می شود.

*

تبصره ۱: ضروری است در بستریهای طولانی بیش از یک ماه در بخش مراقبتهای ویژه و بیش از دو ماه در بخش های عادی هماهنگی های لازم بین نماینده ناظر سازمان بیمه گر پایه و مرکز ارائه کننده خدمت در خصوص تعیین تکلیف ادامه درمان بیمار براساس تصمیم پزشک معالج صورت گیرد.

*

تبصره ۲: هزینه های تخت روز پس از دستور ترخیص از بیمارستان در تعهد بیمه پایه نیست.

۴. تخت روز بخشهایی که طبق مصوبه هیئت محترم وزیران فاقد تعرفه میباشد مطابق تخت روز عادی قابل محاسبه می باشد.

۵. تعهد سازمانهای بیمه گر پایه برای تخت روز در بخشهای دارای خدمات رفاهی ویژه (VIP) و یا اقامت در اتاقهای بخشهای عادی کمتر از ۳ تخت به استثنای تخت ایزوله برابر هزینه اتاق ۳ تختی یا بیشتر در بخش دولتی است.

۶. در صورتی که بیمار در یک روز براساس دستور پزشک معالج در دو نوع تخت (به عنوان مثال تخت عادی و ICU) جابجا گردد تخت روز با تعرفه بالاتر مشروط بر اقامت بیش از شش ساعت در هر بخش ملاک محاسبه و پرداخت هزینه نوع تخت روز خواهد بود.

۷. اعتبار بخشی هزینه تخت روز بر اساس درجه اعتبار بخشی مندرج در پروانه اعتبار بخشی بیمارستان صادره از سوی وزارت بهداشت و مطابق تعرفه مصوب هیئت وزیران بر اساس جدول مربوطه در متن مصوبه تعرفه سالیانه ابلاغ می گردد قابل محاسبه و پرداخت است.

*

تبصره ۱: از ابتدای سال ۱۴۰۲ مدت اعتبار گواهی نامه اعتبار بخشی بیمارستان دو ساله خواهد بود و در صورتی که ۶ ماه از پایان پروانه دوساله اعتبار بخشی بگذرد و بیمارستان نتواند گواهینامه جدید اعتبار بخشی خود را ارائه نماید هزینه هتلینگ توسط سازمانهای بیمه گر و بیمه شده معادل درجه سه قابل محاسبه و پرداخت است.

*

تبصره ۲: به ازای هر ۶ ماه عدم تمدید گواهی ۲۰٪ کشور در تعرفه هتلینگ اضافه خواهد شد.

*

تبصره ۳: تا پایان سال ۱۴۰۱ به علت مشکلات ناشی از بیماری کرونا تمدید گواهی اعتبار بخشی براساس درخواست معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی صورت خواهد گرفت.

*

تبصره ۴: در صورت عدم ارائه گواهینامه ارزشیابی در مدت حداکثر ۶ ماه از تاریخ انقضای ارزشیابی قبلی کسورات اعتبار بخشی بیمارستان غیر قابل برگشت خواهد بود.

*

تبصره ۵: بر اساس مندرجات روش نوین اعتبار بخشی درجه اعتبار بخشی بیمارستان برای کلیه بخشهای بیمارستان یکسان می باشد.

*

تبصره ۶: اعلام مکتوب درجه اعتبار بخشی صادره از وزارت بهداشت از سوی بیمارستانها به همراه گواهی مربوط به سازمانهای بیمه گر پایه الزامی است.

*

تبصره ۷: درجه بندی بیمارستانها شامل بیمارستانهای درجه یک عالی، یک مثبت، یک، دو، سه و زیر استاندارد (چهار) است. بیمارستانها درجه یک عالی و یک مثبت و یک مطابق تعرفه تخت روز درجه یک عادی قابل محاسبه و پرداخت است.

*

تبصره ۸: درجه اعتبار بخشی بیمارستانهای تازه تأسیس در یک سال اول بهره برداری درجه یک محسوب گردیده و داشتن گواهینامه تشویقی برای این دوره یک ساله الزامی است و در صورتی که بیش از ۶ ماه از پایان پروانه یک سال اول اعتبار بخشی گذشته باشد مطابق تبصره ۱ و ۲ این بند اقدام خواهد شد.

۸.

تخت ایزوله: در صورت درخواست پزشک معالج و دارا بودن اندیکاسیون بستری در اتاق ایزوله برای بیماری عفونی و واگیردار، درمان یا آلودگی با مواد رادیواکتیو و رادیو ایزوتوپ، ضعف سیستم ایمنی بیمار یا ایزوله معکوس هزینه اتاق ایزوله معادل اتاق یک تختی و بر اساس درجه اعتبار بخشی بیمارستان در بخش دولتی محاسبه میگردد.

۹.

تخت سوختگی: در صورت بستری بیمار در بخش سوختگی تعرفه تخت روز بخش سوختگی قابل محاسبه و پرداخت است. در صورتی که ادامه درمان بیمار پس از انجام گرافت در سایر بخشها مانند بخش جراحی ترمیمی یا بخش سوختگی پیگیری شود هزینه تخت روز به صورت تخت عادی محاسبه می گردد.

*

تبصره: هزینه های لوازم مصرفی پانسمان اختصاصی سوختگی در تعهد بیمه های پایه است و علاوه بر ۱۲ در صد خدمات پرستاری در این بیماران قابل محاسبه و پرداخت است.

۱۰.

بخش روان پزشکی: هزینه بستری بیمار در بخش روان پزشکی حداکثر ۸ هفته در سال از زمان اولین بستری به عنوان بیماری حاد بر اساس درجه اعتبار بخشی بیمارستان و مازاد بر آن به عنوان بیماری مزمن طبق تشخیص پزشک معالج برابر تعرفه تخت روانی درجه سه قابل محاسبه هست.

*

تبصره ۱: بیماران روانی که جنبه نگهداری پیدا میکنند خارج از تعهد بیمه های پایه میباشند.

*

تبصره ۲: در خصوص بیمارانی که صرفا جهت ترک اعتیاد در مراکز روانپز شکی نگهداری و بستری می شوند مطابق دستور العمل رسیدگی به اسناد بیماران درمان سو مصرف مواد مخدر اقدام خواهد شد.

۱۱.

هزینه تخت نوزاد: مبنای محاسبه سازمانهای بیمه گر پایه برای هزینه نگهداری نوزاد سالم به همراه مادر پس از زایمان طبیعی حداکثر یک روز و پس از سزارین حداکثر ۲ روز قابل محاسبه و پرداخت است. اسناد گلوبال مطابق بخشنامه مربوطه قابل محاسبه و پرداخت است.

*

تبصره ۱: مبنای محاسبه سازمانهای بیمه گر پایه در صورتی که نوزاد به دلیل بیماری مادر در همان نوبت بستری در بیمارستان در اتاق مادر یا بخش نوزادان نگهداری شود برا ساس تخت روز نوزاد سالم برای موارد بیش از بند مذکور با تائید کارشناس ناظر بیمه پایه قابل محاسبه و پرداخت است.

*

تبصره ۲: نوزاد تا سن ۲۸ روز که به علت بیماری بستری میگردد با تشکیل پرونده بستری و با تعرفه تخت نوزاد بیمار سطح دوم قابل محاسبه و پرداخت میشود.

*

تبصره ۳: ارائه خدمات به نوزادان تا ۲۸ روز بسته به نوع خدمت گروه مرد یا زن میتواند با دفترچه پدر یا مادر رفع محدودیت جنسیت برای برخی خدمات قابل محاسبه و پرداخت گردد.

۱۲.

تخت روز بیمار بستری موقت تحت نظر: در بیماران تحت نظر بیش از ۶ ساعت در صورت تعیین تکلیف بیمار طبق دستورات پزشک و تعیین سرویس مربوطه جهت بستری و تشکیل پرونده و در صورت نبودن تخت خالی تعرفه تخت روز (هتلینگ) معادل مصوبه هیات محترم وزیران حداکثر معادل اتاق ۳ تخته عادی قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود. در صورت عدم تعیین تکلیف بیمار از نظر بستری بیش از ۶ ساعت کلیه خدمات طبق تعرفه مصوب بدون تخت روز (هتلینگ) با فرانشیز بستری قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

*

تبصره ۱: در صورت تجویز دستور بستری بیمار توسط متخصص طب اورژانس و نبود تخت خالی جهت انتقال بیمار و در صورت ویزیت بیمار توسط سرویس مربوطه در بیمارستانهای آموزشی تا حداکثر ۴۸ ساعت پس از تعیین تکلیف به استثنای بیماران اینتوبه و تا ۲۴ ساعت پس از تعیین تکلیف در بیمارستانهای درمانی به استثنای بیماران اینتوبه خدمات بستری مشابه سایر بیماران بستری به متخصص سرویس مربوطه قابل محاسبه و پرداخت می با شد. با اتمام زمانهای تعیین شده هیچ هزینه ای قابل محاسبه و پرداخت نمیباشد.

*

تبصره ۲: بیمارانی که نیاز به بستری در بخشهای ویژه دارند ولی با دستور پزشک معالج در بخشی به جز بخشهای ویژه بیمارستان بستری میشوند و تحت مانیتورینگ و یا تنفس ممتد قرار میگیرند هزینه اقامت آنها از مجموع هزینه اقامت در بخش عادی با اضافه نمودن ارزش نسبی کدهای ۹۰۰۷۷۰، ۹۰۰۷۷۱ و یا ۹۰۱۰۱۵ EKG مانیتورینگ و یا هولتر ۲۴ ساعته فشارخون به هر روش و یا تنفس ممتد با فشار مثبت راه هوایی (BIPAP یا CPAP) با ثبت، تفسیر و گزارش بر اساس دستور و شرح اقدامات پزشک معالج اضافه میگردد.

۱۳.

تخت های اکسترا: تخت اکسترا در بخشهای عادی حداکثر تا ۴۸ ساعت معادل ۸۰ درصد تخت های عادی قابل محاسبه و پرداخت است. بعد از ۴۸ ساعت هزینه تخت روز قابل محاسبه و پرداخت نیست.

*

تبصره ۱: در صورتیکه بیمارستانی از تمامی ظرفیت تختهای فعال و تختهای بخش اورژانس خود استفاده نموده باشد و جهت ارائه خدمات به بیماران بستری کووید – ۱۹ یا سایر بیماران اورژانسی نسبت به دایر کردن تخت اکسترا اقدام نماید با تأیید معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و ثبت خدمات در سیستم اطلاعات بیمارستانی مربوطه (HIS) خدمات ارائه شده تحت پوشش توسط سازمانهای بیمه گر پایه و تکمیلی معادل ۸۰ درصد تختهای سه تختی بدون محدودیت زمانی قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

*

تبصره ۲: هزینه تخت اکسترا در بخشهای مراقبت ویژه قابل محاسبه و پرداخت نخواهد بود.

ماده ۵ ضوابط و دستورالعمل پزشک مقیم در انواع بخش مراقبت های ویژه

الف) پزشکان صاحب صلاحیت مقیمی در انواع بخشهای مراقبت ویژه

۱. پزشک مقیم ICU پزشک متخصصی است که دوره آموزشی ICU مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را طی تحصیلات تخصصی خود یا به صورت دوره تکمیلی گذرانده باشد. پزشکان صاحب صلاحیت بر اساس مراقبت های مدیریت شده و استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی شامل متخصص های بیهوشی Intensivist داخلی دوره دیده ریه فوق و فلوشیپ ICU، فلوشیپ مسمومیت (صرفا در بخش مراقبت های ویژه مسمومیت) و اطفال و فوق نوزادان (صرفا در بخش NICU) خواهد بود.

*

تبصره ۱: دستیاران فوق تخصص رشته های صاحب صلاحیت میتوانند به عنوان پزشک مقیم فعالیت نمایند.

*

تبصره ۲: فلوشیپ رشته های صاحب صلاحیت با رشته پایه تخصصی غیر مرتبط با رشته های پایه تخصصی صاحب صلاحیت از سال دوم میتوانند به عنوان پزشک مقیم دوم فعالیت نمایند. برای مثال دستیار فلوشیپ مسمومیتی با پایه تخصصی طب اورژانس میتواند به عنوان پزشک مقیم دوم در بخش ICU مسمومیت فعالیت نماید.

*

تبصره ۳: در بیمارستانهای آموزشی درمانی در کنار هر یک پزشک متخصص یا عضو هیات علمی یک رزیدنت می تواند به عنوان پزشک مقیم فعالیت نماید. لازم به ذکر است رزیدنتهای سال ۳ و ۴ رشته بیهوشی در انواع بخشهای ویژه و رزیدنتهای سال ۲ و ۳ رشته اطفال صرفا در بخش PICU فعالیت نمایند.

*

تبصره ۴: رزیدنتهای مجاز به ارائه خدمات مقیمی نمی توانند به عنوان مقیم اول یا سوم فعالیت نمایند و صرفا به عنوان پزشکان مقیم دوم و چهارم فعالیت نمایند.

*

تبصره ۵: در بخش ICU جراحی قلب در بیمارستانهای تک تخصصی قلب و عروق متخصص قلب و عروق به عنوان مقیم اول و دستیاران تخصصی سال ۴ قلب و عروق به عنوان مقیم دوم منوط به گذراندن دوره آموزشی ICU مورد تایید وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی می باشند.

*

تبصره ۶: در خصوص پزشکان دوره دیده ملاک پرداخت ارائه گواهی دوره مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به سازمانهای بیمه گر خواهد بود.

ب) تعداد پزشک مقیم به ازای تخت

۱. به ازای هر ۱۵ تخت فعال در انواع بخشهای مراقبت ویژه حضور یک پزشک مقیم الزامی است.

*

تبصره ۱: در بیمارستانهای که تعداد تخت مراقبت ویژه کمتر از ۶ تخت با شد حضور پزشک مقیم الزامی نمی با شد (شماره ۴۰۰/۳۴۸۳۰ د مورخ ۱۳۹۵/۱۱/۱۶).

*

تبصره ۲: جهت محاسبه تعداد پزشک مقیم تعداد تختهای همنوع (ICU, NICU, PICU) در هر بیمارستان باهم جمع میگردد و ملاک محاسبه خواهد بود.

ج) بسته خدمات قابل ارائه توسط پزشک مقیم

۱. پزشکان مقیم انواع بخشهای ویژه موظف اند خدمات زیر را بنا به نیاز بیماران بستری ارائه نمایند. لازم به ذکر است تعرفه این خدمات در ۳۰ در صد مقیمی لحاظ شده و جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی با شند (ابلاغیه شماره ۱۴۲/۲۱۸ مورخ ۱۳۹۸/۰۸/۲۷).

ردیف	کدملی	شرح خدمت
۱	۳۰۰۳۳۵	کارگذاری لوله تراشه و خروج لوله تراشه (اکستوبیشن)
۲	۹۰۱۰۸۵	اتصال به ونتیلاتور تغییر ستاپ آن تنظیم مکرر دستگاه
۳	۳۰۲۴۸۰	نمونه گیری و تفسیر برای گازهای خونی (ABG)
۴	۹۰۰۶۱۰	احیای قلبی ریوی (CPR)
۵	۹۰۰۷۷۰	مانیتورینگ پایه
۶	۹۰۱۱۲۵	پالس اکسی متری
۷	۵۰۰۴۴۰	سوند گذاری (Foley)
۸	۵۰۰۴۴۵	خارج کردن سوند (Foley)
۹	۴۰۰۸۰۵	گذاشتن لوله بینی معده ای یا دهانی معده ای
۱۰	۹۰۰۲۰۰	لاواژ و گاواژ دستگاه گوارش
۱۱		تخلیه ترشحات ریوی (ساکشن)
۱۲	۸۰۰۰۱۰ تا ۸۰۰۰۱۷	خونگیری متناوب
۱۳	۳۰۲۳۵۵	تزریق خون یا فراورده های خونی به هر روش در بالغین به ازای هر واحد
۱۴	۹۰۱۹۲۰ – ۹۰۱۹۳۰ – ۹۰۱۹۳۵	ویزیت روزانه

* **تبصره ۱:** هزینه های لوازم مصرفی مرتبط با تزریق خون و خونگیری جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است. [cite: 138]
* **تبصره ۲:** صرفاً در بخشهای مراقبت ویژه جراحی قلب خدمت تنظیم پیس میکر موقت نیز به عنوان خدمات پایه محسوب می گردد. [cite: 139]
* **تبصره ۳:** در بخشهای NICU یا PICU خدمات بسته مقیمی به شرح جدول ذیل خواهد بود (ابلاغیه شماره ۱۴۲/۲۲۰ مورخ ۱۳۹۷/۰۸/۲۸): [cite: 140, 142]

ردیف	کدملی	شرح خدمت
۱	۳۰۰۳۳۵	کارگذاری لوله تراشه و خروج لوله تراشه (اکستوبیشن)
۲	۹۰۱۰۸۵	اتصال به ونتیلاتور تغییر ستاپ آن تنظیم مکرر دستگاه
۳	۳۰۲۴۸۰	نمونه گیری و تفسیر برای گازهای خونی (ABG)
۴	۹۰۰۶۱۰	احیای قلبی ریوی (CPR)
۵	۹۰۰۷۷۰	مانیتورینگ پایه
۶	۹۰۱۱۲۵	پالس اکسی متری
۷	۵۰۰۴۴۰	سوند گذاری (Foley)
۸	۵۰۰۴۴۵	خارج کردن سوند (Foley)
۹	۴۰۰۸۰۵	گذاشتن لوله بینی معده ای یا دهانی معده ای
۱۰	۹۰۰۲۰۰	لاواژ و گاواژ دستگاه گوارش
۱۱		تخلیه ترشحات ریوی (ساکشن)
۱۲	۸۰۰۰۱۰ تا ۸۰۰۰۱۷	خونگیری متناوب یا نمونه گیری برای بررسی عفونت خونی (Sepsis) نظیر کشت خون و ترشحات تنفسی
۱۳	۳۰۲۳۴۰	تزریق خون یا فراورده های خونی به هر روش در اطفال و نوزادان به ازای هر واحد
۱۴	۳۰۲۵۰۰	کارگذاری کاتتر نافی وریدی و شریانی
۱۵	۶۰۰۹۳۵	پونکسیون نخاع درمانی یا تشخیصی
۱۶	۹۰۲۰۳۰ یا ۹۰۲۰۳۲	فتوتراپی ساده یا پیچیده
۱۷	۹۰۱۹۲۰ – ۹۰۱۹۳۰ – ۹۰۱۹۳۵	ویزیت روزانه

۲. در بخش مراقبتهای ویژه که به روش OPEN ICU اداره میشوند ویزیت روزانه صرفا به پزشک معالج با رعایت دستور العملهای پرداخت ویزیت قابل پرداخت خواهد بود. در بخش مراقبتهای ویژه که به روش بسته (CLOSED ICU) اداره میشوند به پزشکان فلوشیپ ICU یا فوق تخصص های مرتبط در صورتیکه به عنوان پزشک معالج بیمار باشند ویزیتهای روزانه صرفا به ایشان بر اساس دستورالعملهای رسیدگی به اسناد قابل پرداخت خواهد بود.

*

تبصره ۱: در شرایطی که پزشک فوق و فلوشیپ ICU همزمان مقیم و پزشک معالج با شد در بخشهای (CLOSED ICU) به شرط رعایت شرح وظایف پزشک مقیمی و پزشک معالج علاوه بر ۳۰٪ مقیمی ویزیت روزانه صرفا یک بار نیز قابل محاسبه و اخذ می باشد.

۳. ویزیت پزشک مقیم غیر معالج در بسته ۳۰٪ مقیمی لحاظ شده و به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نخواهد بود.

۴. پزشک مقیم حق ترک بخش مراقبتهای ویژه را در زمان انجام کشیک بجز در موارد انجام مشاوره های درخواستی جهت پذیرش در انواع بخشهای مراقبت ویژه ندارد.

د) نحوه محاسبه تعدیلات مقیمی

۱. در صورت عدم رعایت استاندارد تعداد پزشک مقیم به ازای تخت علاوه بر کسر ۳۰٪ تعرفه هتلینگ به عنوان بسته گلوبال پزشک مقیم ۱۰ درصد از ۷۰ درصد هتلینگ نیز تحت عنوان جریمه از سهم بیمارستان کسر میگردد.

* فرمول اجرای این کسورات به شرح زیر و مطابق فایل اکسل ابلاغی دبیرخانه اجرا خواهد شد:

HT	درصدی قابل پرداخت از تعرفه هتلینگ بخش ویژه
۱۰۰%	کل تعرفه قابل پرداخت هتلینگ
WR	تعداد تخت فاقد مقیم در سه شیفت
NB	تعداد تخت فعال بخش مراقبت ویژه در سه شیفت
۳۷%	۳۰ درصد مقیمی + ۱۰ درصد جریمه از محل ۷۰ درصد هتلینگ

۲. در مراکز دارای کمتر از ۶ تخت ۱۰۰ درصد تعرفه هتلینگ پرداخت میگردد. در این مراکز خدمات موجود در بسته خدمتی مقیمی به صورت جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی باشند.

۳. در صورت عدم اداره بخش با حضور پزشکان مقیم برای بیمارستانهای دارای ۶ تخت و بیشتر مراقبت ویژه بسته خدمات پایه مقیم برا ساس خدمات ارائه شده به بیماران بستری و تا سقف ۱۶ کا حرفه ای با ضریب ریالی غیر تمام وقت قابل پرداخت است. لازم به ذکر است ضرایب تعرفه مانند تعرفه ترجیحی و تمام وقت جغرافیایی قابل اعمال نخواهد بود.

۴. بیمارستان ملزم است ماهانه برنامه حضور پزشک مقیم بخش مراقبت ویژه را ضمن نصب در بیمارستان به اطلاع ناظران سازمانهای بیمه گر برساند. در صورت عدم حضور پزشک مقیم مطابق با برنامه اعلامی به ناظر بیمه کسورات هتلینگ به کل ماه قابل تسری می باشد.

۱. برای محاسبه هزینه “تخت روز” (هتلینگ)، بیمار حداقل چه مدتی باید بستری باشد؟

• بیمار باید حداقل ۶ ساعت در یکی از بخش‌های بیمارستانی بستری باشد تا هزینه تخت روز برای او قابل محاسبه باشد. برای اقامت کمتر از ۶ ساعت، این هزینه قابل پرداخت نیست.

۲. آیا پزشکی که بیمار را جراحی کرده، می‌تواند برای ویزیت‌های روزانه در بخش نیز هزینه دریافت کند؟

• خیر، ویزیت بستری قبل و بعد از عمل جراحی برای خود جراح قابل محاسبه و پرداخت نیست. اما اگر بیمار به سرویس طبی منتقل شود، ویزیت توسط پزشک دیگر قابل محاسبه است.

۳. قوانین مربوط به درخواست مشاوره بین پزشکان متخصص چیست؟

• پرداخت هزینه مشاوره منوط به درخواست کتبی پزشک معالج با ذکر علت و وجود پاسخ مکتوب از پزشک مشاور است.
• در طول یک دوره بستری، تا ۶ مشاوره از تخصص‌های مختلف یا ۳ مشاوره از یک تخصص با تعرفه کامل پرداخت می‌شود و موارد بیشتر با ضریب تعدیل ۸۰٪ محاسبه می‌گردد.
• درخواست مشاوره از پزشکی با همان تخصص و سطح پزشک معالج، قابل پرداخت نیست.

۴. درجه اعتباربخشی بیمارستان چه تاثیری بر هزینه‌ها دارد؟

• هزینه تخت روز (هتلینگ) بر اساس درجه اعتباربخشی بیمارستان که توسط وزارت بهداشت صادر شده، محاسبه می‌شود.
• اگر بیمارستانی گواهی اعتباربخشی خود را تمدید نکند، پس از گذشت ۶ ماه از تاریخ انقضا، هزینه هتلینگ آن معادل درجه سه محاسبه خواهد شد.

۵. پزشک مقیم در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) چه کسی است و چه وظایفی دارد؟

• پزشک مقیم ICU، متخصصی است که دوره آموزشی مرتبط با ICU را گذرانده باشد، مانند متخصص بیهوشی، داخلی، ریه یا فلوشیپ ICU.
• به ازای هر ۱۵ تخت فعال در بخش‌های مراقبت ویژه، حضور یک پزشک مقیم الزامی است.
• بسته‌ای از خدمات پایه مانند لوله‌گذاری تراشه، احیای قلبی ریوی (CPR)، مانیتورینگ پایه، و ویزیت روزانه جزو وظایف پزشک مقیم بوده و هزینه آن‌ها در تعرفه مقیمی لحاظ شده است؛ بنابراین این خدمات به صورت جداگانه قابل محاسبه نیستند.

در ادامه، سوالات رایج درباره تعاریف، ضوابط و نحوه محاسبه هزینه‌های مختلف درمانی بر اساس متن دستورالعمل، پاسخ داده شده است.

بخش اول: تعاریف و کلیات

سوال: «ویزیت» در این دستورالعمل به چه معناست؟ پاسخ: ویزیت شامل اخذ شرح حال، معاینه و تصمیم‌گیری پزشکی برای بیمار بر بالین اوست و فقط یک بار در روز قابل محاسبه است.

سوال: هزینه «تخت روز» چه زمانی قابل محاسبه است؟ پاسخ: هزینه تخت روز (هتلینگ) زمانی محاسبه می‌شود که بیمار حداقل ۶ ساعت در یکی از بخش‌های بیمارستان بستری باشد. برای اقامت کمتر از ۶ ساعت، این هزینه قابل محاسبه نیست.

سوال: چه کسی «بیمار بستری» محسوب می‌شود؟ پاسخ: هر بیماری که به دستور پزشک نیاز به اقامت بیش از ۶ ساعت داشته باشد یا نیاز به عمل جراحی و بیهوشی داشته باشد، بیمار بستری تلقی می‌شود.

سوال: «مشاوره» چیست و چه تفاوتی با ویزیت دارد؟ پاسخ: مشاوره خدمتی است که به درخواست پزشک معالج، توسط یک پزشک با تخصص دیگر برای ارزیابی بیشتر یا ارائه نظر درمانی بر بالین بیمار انجام می‌شود. برخلاف ویزیت که توسط پزشک معالج اصلی انجام می‌شود، مشاوره یک خدمت جانبی و تخصصی است.

---

بخش دوم: ویزیت و ارزیابی در بخش بستری

سوال: آیا ویزیت منجر به جراحی برای جراح قابل محاسبه است؟ پاسخ: خیر، ویزیت بستری که منجر به جراحی می‌شود (قبل و بعد از عمل) برای پزشک جراح قابل محاسبه و پرداخت نیست.

سوال: آیا رزیدنت‌ها می‌توانند هزینه ویزیت را دریافت کنند؟ پاسخ: بله، فقط رزیدنت‌های سال سوم و بالاتر در مراکز دولتی دانشگاهی می‌توانند هزینه ویزیت بستری را محاسبه و دریافت کنند. این هزینه برای رزیدنت‌های سال اول و دوم قابل پرداخت نیست.

سوال: برای یک بیمار بستری، چند ویزیت قابل محاسبه است؟ پاسخ: تعداد ویزیت‌ها معادل تعداد روزهای بستری به علاوه‌ی ویزیت روز ترخیص است. اما اگر بیمار فوت کند یا با رضایت شخصی ترخیص شود، ویزیت روز ترخیص محاسبه نمی‌شود، مگر اینکه احراز شود پزشک قبل از فوت یا ترخیص، بیمار را ویزیت کرده است.

سوال: آیا برای خدماتی مانند آندوسکوپی یا آنژیوگرافی، ویزیت روزانه بستری تعلق می‌گیرد؟ پاسخ: خیر، اگر بیمار صرفاً جهت انجام این‌گونه خدمات بستری شود، ویزیت روزانه بستری به او تعلق نمی‌گیرد. اما اگر در طول دوره بستری به دلایل دیگر، نیاز به این خدمات پیدا کند، ویزیت روزانه قابل محاسبه است.

---

بخش سوم: مشاوره بستری

سوال: شرایط پرداخت هزینه مشاوره چیست؟ پاسخ: پرداخت هزینه مشاوره نیازمند درخواست رسمی پزشک معالج (با ذکر علت، مهر و امضا) و همچنین ارائه پاسخ مشاوره توسط پزشک مشاور (با مهر، امضا و تاریخ) است.

سوال: آیا محدودیتی برای تعداد مشاوره‌های قابل پرداخت وجود دارد؟ پاسخ: بله، در یک دوره بستری، تا ۶ مشاوره از تخصص‌های مختلف یا حداکثر ۳ مشاوره از یک تخصص با تعرفه ۱۰۰٪ قابل پرداخت است. مشاوره‌های بیشتر با ضریب تعدیل ۸۰٪ محاسبه می‌شوند.

سوال: آیا مشاوره جراح در صورتی که منجر به عمل جراحی شود، قابل پرداخت است؟ پاسخ: بله، برخلاف ویزیت، مشاوره جراح حتی اگر منجر به عمل جراحی شود، قابل محاسبه و پرداخت است.

---

بخش چهارم: هزینه تخت روز (هتلینگ)

سوال: اگر گواهی اعتباربخشی بیمارستان منقضی شود، هزینه هتلینگ چگونه محاسبه می‌شود؟ پاسخ: اگر ۶ ماه از پایان اعتبار گواهی‌نامه دو ساله بگذرد و بیمارستان گواهی جدید ارائه نکند، هزینه هتلینگ بر اساس درجه سه محاسبه و پرداخت خواهد شد.

سوال: تعهد بیمه برای تخت‌های ویژه (VIP) چقدر است؟ پاسخ: سازمان‌های بیمه‌گر پایه، هزینه تخت VIP را معادل هزینه یک تخت در اتاق سه تخته یا بیشتر در بخش دولتی پرداخت می‌کنند.

سوال: هزینه تخت‌های اکسترا (اضافی) چگونه محاسبه می‌شود؟ پاسخ: تخت اکسترا در بخش‌های عادی تا ۴۸ ساعت، معادل ۸۰ درصد هزینه تخت عادی قابل محاسبه است. پس از ۴۸ ساعت، هزینه‌ای برای آن پرداخت نمی‌شود (مگر در شرایط خاص مانند بحران کرونا با تایید وزارت بهداشت).

---

بخش پنجم: پزشک مقیم در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)

سوال: استاندارد تعداد پزشک مقیم در بخش‌های مراقبت ویژه چگونه است؟ پاسخ: به ازای هر ۱۵ تخت فعال در بخش مراقبت ویژه، حضور یک پزشک مقیم الزامی است. در بخش‌هایی با کمتر از ۶ تخت، حضور پزشک مقیم الزامی نیست.

سوال: چه خدماتی جزو بسته خدمات پزشک مقیم بخش ویژه محسوب شده و هزینه جداگانه ندارند؟ پاسخ: خدماتی مانند لوله‌گذاری تراشه، اتصال به ونتیلاتور، نمونه‌گیری گازهای خونی، احیای قلبی ریوی (CPR)، سوندگذاری، ویزیت روزانه و… جزو بسته خدمات پزشک مقیم هستند و هزینه آن‌ها در تعرفه مقیمی (۳۰٪ هزینه هتلینگ) لحاظ شده است.

سوال: جریمه عدم رعایت استاندارد تعداد پزشک مقیم چیست؟ پاسخ: در این صورت، علاوه بر کسر ۳۰٪ از تعرفه هتلینگ (مربوط به بسته پزشک مقیم)، ۱۰٪ دیگر نیز از ۷۰٪ باقی‌مانده هزینه هتلینگ به عنوان جریمه از سهم بیمارستان کسر می‌شود.