ماده ۱ کلیات و تعاریف

۱ خدمات پرتو پزشکی منظور خدماتی هستند که در آنها از انرژی پرتوی جهت تشخیص و یا درمان بیماریها استفاده میگردد و با توجه به سرفصلهای مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت در جمهوری اسلامی ایران شامل خدمات رادیوگرافی سنجش تراکم استخوان آنژیوگرافی سونوگرافی سی تی اسکن MRI پزشکی هسته ای رادیوتراپی خدمات تشخیصی چشم خدمات IORT و سایر خدمات تشخیصی و درمانی پرتوپزشکی می باشد.

-۲- موسسات پرتو پزشکی به محلی اطلاق میشود که برای انجام خدمات پرتوپز شکی به طور مستقل ایجاد گردد و چنانچه در یکی از مراکز درمانی و بهداشتی مستقر گردد بخش پرتو پزشکی نامیده میشود.

۱۳ ستحقاق درمان حق دریافت خدمت به بیمه شده که دارای بیمه معتبر بدون همپوشانی از یکی از سازمانهای بیمه گر است و با توجه به ماهیت خدمت درخواست شده بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و ضوابط بیمه ای شرایط دریافت خدمت را دارد.

تبصره ۱ خدمات به نوزادان ارائه خدمات به نوزادان تا ۲۸ روز بسته به نوع خدمت گروه مرد یا زن میتواند با دفترچه و یا کد ملی پدر یا مادر رفع محدودیت جنسیت برای برخی خدمات قابل محاسبه و پرداخت گردد.

تبصره : در خصوص بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با توجه به امکان صدور دفترچه از هفته ۳۸ بارداری ارائه خدمات بیمه ای به نوزادان با دفترچه نوزادی امکان پذیر میباشد و لزومی به ارائه خدمات بیمه ای با دفترچه پدر یا مادر نمی باشد.

ماده ۲ ضوابط لازم الاجرا توسط موسسات پرتو پزشکی طرف قرارداد -۱- کلیه دستور العملها تعرفه ها و بخشنامه های مرتبط با امور پرتوپز شکی که از سوی مراجع ذی صلاح به مؤسسات ابلاغ گردیده لازم الاجرا می باشد.

تبصره ضروری است ، سازمان بیمه پس از عقد قرارداد با مؤسسه پرتوپزشکی ضوابط لازم الاجرا توسط موسسات پرتو پزشکی طرف قرارداد را به همراه یک نسخه از قرارداد همکاری در اختیار مؤسسه قرار دهد.

-۲- بیمار در هنگام پذیرش نسخه و ارائه خدمت پرتوپزشکی باید دارای استحقاق درمان باشد.

مراکز ارائه دهنده ملزم به ارائه صورتحساب کاغذی یا الکترونیکی به بیمار شامل کد خدمت شرح خدمت قیمت کل سهم سازمان بیمه گر و سهم بیمار میباشند.

نسخ پرتوپزشکی خدمات تخصصی شامل CT scan MRI سی تی آنژیو آنژیوگرافی و PET CT از زمان تجویز تا ۶ ماه بعد به دلیل حجم بالای مراجعه کنندگان جهت دریافت نوبت بالای یکماه قابل پذیرش توسط مؤسسه بخش میباشد.

تبصره ۱ برای سایر خدمات از زمان تجویز تا ۲ ماه بعد قابل پذیرش توسط مؤسسه بخش میباشد.

تبصره ۲ اگر در مراجعه اولیه بیمار برای پیگیریهای بعدی درمان نسخ آینده نیاز به ارائه خدمات پاراکلینیک با شد بر اساس تجویز پزشک معالج نسخ تجویز شده تا شش ماه از زمان تجویز دارای اعتبار میباشد.

ه نسخ مربوط به قبل از تاریخ عقد قرارداد زمان ،تعلیق از سایر سازمانها مؤسسات دیگر ماه های گذشته به استثنای موارد مشمول بند (۴) و آینده عدم استحقاق درمان در زمان ارائه خدمت جزء تعدیلات محسوب خواهد شد.

۶- نسخ مؤسسات پرتوپزشکی به استثنای رادیوتراپی فقط در صورت تجویز و ارجاع از سوی دیگر پزشکان غیر از مسئول فنی مؤسسه قابل پذیرش و پرداخت میباشد.

امکان تجویز خدمات پاراکلینیک و دارو برای متخصصین رادیولوژی معادل صلاحیت پزشکان عمومی در پوشش سازمانهای بیمه گر خواهد بود در خصوص خدمات یا دارو و لوزام پیش نیاز اختصاصی یک خدمت صلاحیت تجویز متناسب با سطح خدمت مربوطه خواهد بود.

تبصره ۱ پاراکلینیک یا دارو که به عنوان پیش نیاز خدمت خاصی که طبق کوریکولوم آموزشی مربوط به متخصص رادیولوژی است در صورت تجویز رادیولوژیست توسط سازمانهای بیمه گر قابل محاسبه و پرداخت است.

تبصره ۲ در مواردی که خدمت به صورت پیش نیاز نبا شد در صورتی که تجویز کننده و ارائه کننده خدمت یک سان باشد برای این گروه از متخصصین نسخه مربوطه تحت پوشش سازمانهای بیمه گر نخواهد بود.

انجام خدمات مداخله ای متناسب با کوریکولوم آموزشی توسط متخصصین رادیولوژی یا فلوشیپ مداخله ای یا اینترونشنال بلامانع میباشد.

تبصره ۱ ارائه خدمات شامل ویزیت ارجاع تجویز و یا دستور بستری برای انجام خدمات مداخله ای توسط متخصصین رادیولوژی مداخله ای (Interventional در چارچوب کوریکولوم آموزشی در مراکز بیمارستانی یا جراحی محدود برای این رشته مجاز میباشد.

-۹- در صورت احراز هرگونه تعارض منافع از طرف تجویز کننده و ارائه دهنده خدمات برای مثال تجویز سهامدارن یا رابطه مالی بین تجویز کننده و ارائه دهنده خدمات مشمول تعدیل و به عنوان تخلف قابل پیگیری میباشد.

۱۰ نسخ سونوگرافی و) به طور کلی خدمات پرتوپزشکی تجویز شده به وسیله کارشناسان مامایی مطابق با دستورالعمل خرید راهبردی خدمات مامایی قابل پذیرش و پرداخت میباشد.

-۱۱ در مراکز آموزشی وابسته به دانشگاه صرفا نسخ کاغذی در صورت درخواست خدمات پرتو پزشکی توسط انترن با مهر به همراه مهر مرکز بیمارستانی دانشگاهی به عنوان نسخ پزشکان عمومی و فقط در همان مرکز در پرونده بستری قابل پذیرش و پرداخت میباشد.

۱۲ نسخ تجویز شده توسط رزیدنتها در مراکز آموزشی درمانی با مهر کد مراکز آموزشی درمانی برای رزیدنتهای سال اول و دوم معادل پزشکان عمومی و برای رزیدنتهای سال سوم و چهارم معادل پزشکان متخصص لحاظ می گردد.

تبصره نسخ تجویز شده توسط رزیدنتها در خارج از مراکز آموزشی توسط سازمان بیمه گر پایه قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

”

۱۳ – در صورت ایجاد زیر ساختهای الکترونیک ثبت کدینگ تشخیص یا شکایت اصلی بیمار در نسخ خدمات پرتو پزشکی توسط پزشک معالج الزامی میباشد.

۱۴ – خدمات آنژیوگرافی سونوگرافی داپلر ،رنگی سی تی اسکن MRI پزشکی هسته ای رادیوتراپی و خدمات مداخله ای تشخیصی و درمانی اینترونشنال سنجش تراکم استخوان در صورت تجویز توسط پزشکان عمومی قابل پذیرش و پرداخت نخواهد بود.

تبصره ۱ در موارد اورژانس به جز سطح ۵ تریاژ در قالب پرونده بستری موقت سی تی اسکن بدون ماده حاجب در صورت تجویز توسط پزشکان عمومی با مهر کد اورژانس بیمارستان در نسخ کاغذی الکترونیکی قابل پذیرش و پرداخت می باشد.

تبصره ۲ اسکن تیروئید و جذب ید تیروئید در صورت تجویز توسط پزشکان عمومی قابل پذیرش و پرداخت میباشد.

۱۵ – نسخ خدمات پرتوپزشکی که جنبه غربالگری Screening) داشته باشد قابل پذیرش و پرداخت نمی باشد به استثنای موارد (ابلاغی در صورت پذیرش اینگونه نسخ و احراز موضوع نسخ مذکور مشمول تعدیلات خواهد شد.

تبصره آزمونهای غربالگری عبارت از معاینات بالینی روتین و اقدامات پاراکلینیک مشخصی است که به صورت گروهی و برای اشخاص به ظاهر سالم بکار میروند و اصولاً پایه ای برای درمان بیمار نیستند برای مثال آزمونهای پاراکلینیکی قبل از ازدواج قبل از استخدام قبل از حج و معافیت از دوران سربازی جزء آزمونهای غربالگری محسوب میشوند.

-۱۶

مسئول فنی و پرسنل صاحب صلاحیت موسسه موظفند طبق نسخه و بر اساس دستور پزشک معالج خدمات پرتوپز شکی را برای بیماران انجام دهند.

مسئول فنی و پرسنل موسسه حق دخل و تصرف در نسخه و یا دستور پزشک معالج را ندارند.

تبصره ۱ مواردی همچون عدم ارتباط خدمات پرتوپزشکی با تخصص پزشک معالج مثلاً تجویز تالیوم اسکن قلب توسط متخصص ارتوپدی مغایرت سن یا جنس بیمار با تخصص پزشک معالج مثلاً تجویز آنژیوگرافی توسط متخصص اطفال برای افراد مسن باید توسط مسئول فنی بررسی و در صورت نیاز به اصلاح نسخه به پزشک معالج ارجاع شود.

بدیهی

است در غیر اینصورت خدمت تجویز شده قابلیت انجام نداشته و در صورت انجام مشمول تعدیلات خواهد شد.

تبصره ۲ در صورت نیاز به بیهوشی در انجام خدمات پرتو پزشکی نظیر سی تی اسکن یا MRI رادیولوژیست به عنوان تجویز کننده و متخصص بیهوشی به عنوان انجام دهنده با تکمیل برگه القاء بیهوشی و ممهور به مهر وی میباشد.

۱۷ تا زمان پذیرش کلیه نسخ به صورت الکترونیک برگهای درخواست هزینه و صورتحساب و همچنین نسخ ارسالی بخشهای پرتوپزشکی مراکز بهداشتی درمانی شهری و سایر مراکز درمانی اعم از بیمارستانها درمانگاه های خصوصی دولتی خیریه و غیره علاوه بر مهر بخش مذکور و مهر و امضاء مسئول فنی باید دارای مهر مراکز نیز باشد.

تبصره در مواردی که نام بیمارستان یا مرکز در مهر بخش یا مسئول فنی درج گردیده باشد نیازی به مهر مرکز درمانی نمی باشد.

۱۸ الصاق یا از سال الکترونیک تصویر گزارش Report) خدمات آنژیوگرافی سونوگرافی داپلر رنگی سی تی اسکن MRI پزشکی هسته ای و خدمات مداخله ای تشخیصی و درمانی اینترونشنال سنجش تراکم استخوان ممهور به مهر و امضاء مسئول فنی به نسخ ارسالی الزامی میباشد و در صورت عدم ارسال مشمول تعدیلات خواهد شد.

۱۹ مؤسسات پرتوپزشکی طرف قرارداد بایستی کلیه برگهای درخواست هزینه و صورتحساب و نسخ ماهانه خود را از زمان پایان درمان حداکثر تا تاریخ پانزدهم ماه بعد بر اساس قرارداد فی مابین به سازمان بیمه گر استان ارسال نمایند.

تبصره ۱ مهلت ارسال نسخ اسفندماه هر سال مراکز درمانی حداکثر تا پایان فروردین ماه سال بعد خواهد بود.

تبصره : در صورت درخواست موسسات پرتو پزشکی سازمانهای بیمه گر مجازند نسبت به پذیرش اسناد موسسات کم هزینه به صورت تجمعی حداکثر تا سه ماه برنامه ریزی نمایند به گونه ای که اسناد هر ماه در ماه مربوطه ثبت و ارسال گردد لازم به ذکر است ارسال بیش از یک ماه فقط شامل نسخ فیزیکی بوده و فایل الکترونیک به صورت ماهانه باید ارسال گردد.

۲۰ در موارد ذیل اسناد در مقطع زمانی مورد نظر قابل پذیرش و پرداخت نبوده و از طریق اداره نظارت سازمانهای بیمه گر قابل پیگیری میباشد

(الف) تعطیلی موقت و یا دائم مؤسسه

ب عدم اطلاع تغییر آدرس مؤسسه

(ج) عدم اطلاع تغییر مسئول فنی

د عدم معرفی جانشین قائم مقام مسئول فنی

هـ) عدم ارسال نسخ بیش از سه ماه

و عدم اعتبار پروانه مرکز یا مسئول فنی به استثنای موارد اعلامی از سوی وزارت بهداشت دانشگاه های علوم پزشکی)

-۲۱ در صورت گزارش اداره نظارت سازمانهای بیمه گر مبنی بر ارائه خدمت در زمان غیبت مسئول فنی موسسه جانشین وی اسناد ارسالی در تاریخ عدم حضور مشمول تعدیلات خواهد شد.

۲۲ – مؤسسات پرتوپزشکی طرف قرارداد حداکثر یک ماه بعد از دریافت برگ صورتحساب می توانند به نتیجه رسیدگی کتباً اعتراض نمایند و از آن پس اعتراضی پذیرفته نخواهد بود.

۲۳

لیست خدمات پرتوپزشکی مورد تعهد سازمان و ملاک محاسبه قیمت خدمات پرتوپز شکی، آخرین فهرست کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت در جمهوری اسلامی ایران و بخشنامه های مربوطه است که از طریق مراجع ذیصلاح دبیرخانه شورایعالی بیمه سلامت اعلام می گردد.

-۲۴

پرداخت فرانشیز قانونی بر مبنای تعرفه خدمت در بخش دولتی و مابه التفاوت تعرفه خدمات در بخش دولتی با بخش ارائه دهنده خدمت مراکز پرتوپزشکی خصوصی عمومی غیر دولتی و خیریه براساس مصوبه هیئت محترم وزیران در همان سال و همچنین بهای خدمات پرتوپزشکی خارج از تعهد سازمان به عهده بیمار یا بیمه تکمیلی است.

تبصره خدمات پرتوپزشکی خارج از تعهد سازمان بیمه گر شامل خدمات جدید فاقد تعرفه و خدمات ستاره دار در کتاب ارزش نسبی خدمات درخواستی مغایر با ضوابط ابلاغی نظیر درخواست MRI توسط پزشک عمومی خدماتی که به منظور Check up یا غربالگری Screening) انجام میشود.

۲۵- خدمات ارائه شده باید با امکانات موجود در مؤسسه مطابقت داشته باشد.

در غیر اینصورت توسط سازمان های بیمه گر قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد

۲۶- اخذ تاییدیه برای انجام خدماتی که مطابق ضوابط بیمه ای نیازمند تایید سازمانهای بیمه گر میباشد الزامی است.

تبصره هر گونه تغییرات در ضوابط سازمانهای بیمه گر باید از یک ماه قبل به مراکز ارائه خدمت اطلاع رسانی شود به استثنای مصوبات سالیانه تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی

-۲۷ کلیه مراکز پاراکلینیک ملزم به پذیرش نسخ تجویز شده مطابق ضوابط و استانداردهای ابلاغی می باشند.

مراکز ملزم به پذیرش نسخ از سایر مراکز بوده و نباید بیماران را جهت انجام خدمات پاراکلینیک ملزم به تجویز توسط همان مرکز نمایند.

ماده ۳ : ضوابط رسیدگی به اسناد پرتوپزشکی

ضوابط رسیدگی به اسناد پرتوپزشکی شامل دو بخش عمومی و اختصاصی به شرح ذیل میباشد

(الف) ضوابط عمومی رسیدگی به اسناد پرتو پزشکی

۱ در صورت عدم استحقاق درمان در زمان تجویز و زمان دریافت خدمت تاریخ گذشته نسخ مربوط به ماههای گذشته به جز موارد مندرج در ضوابط لازم الاجرا تاریخ آینده نسخ مربوط به روزها و ماههای بعدی)، فاقد تاریخ تاریخ مخدوش در صورتیکه نسخه توسط پزشک معالج و یا ادارات کل مدیریت درمان استان تایید نشده با شد.

مشمول تعدیلات می گردد.

تبصره ۱: نسخ فاقد تاریخ تاریخ مخدوش یا تاریخ گذشته که امکان دسترسی به پزشک معالج نباشد نیاز به تایید ادارات کل مدیریت درمان استان دارد.

تبصره : کلیه مندرجات متن نسخه باید بدون خدشه و با یک دست خط باشد.

وجود امضاء و مهر نظام پزشکی پزشک تجویز کننده خدمت پرتوپزشکی برای نسخ کاغذی و تایید مکانیزه امضای الکترونیک پس از ابلاغ سازمان نظام پزشکی برای نسخ الکترونیکی الزامی است.

نسخ ارسالی که به صورت کاغذی میباشند بایستی دارای مهر یا پرینت مشخصات مؤسسه و مهر و امضاء مسئول فنی باشد و در خصوص اسناد الکترونیکی مطابق با ضوابط تبادل الکترونیک اسناد اقدام خواهد شد.

تبصره ۱ در مواردی که نسخ ارسالی کاغذی موسسه فاقد مهر مؤسسه و مهر و امضاء مسئول فنی باشد اعمال تعدیلات یا ارجاع آن به موسسه انجام خواهد شد.

تبصره ۲ در مواردی که نام بیمارستان یا مرکز در مهر بخش یا مسئول فنی درج گردیده باشد نیازی به مهر مرکز درمانی نمی باشد.

۵

نسخ متفرقه نظیر نسخ مخصوص پزشک مخصوص بیمار سایر سازمانها و همچنین مؤسسات دیگر کپی نسخ و نسخ کاربن گذاری شده قابل پرداخت نمیباشد.

در صورتیکه نسخ مربوط ممهور به مهر به دیگر موسسات پرتوپزشکی باشد علاوه بر غیر قابل پرداخت بودن نسخ موضوع در صورت تکرار از طریق اداره نظارت و ارزشیابی قابل پیگیری میباشد.

در صورت درج دستی عنوان دیگر مؤسسات پرتوپزشکی در نسخ پذیرش و پرداخت بلامانع میباشد.

-۶- نسخ مربوط به روزهایی که طبق گزارش اداره نظارت موسسه پرتوپز شکی فاقد مسئول جانشین فنی بوده است.

مشمول تعدیلات میگردد.

اعمال تعدیلات در موارد اضافه ،قیمت به نسبت سهم سازمان از اضافه دریافتی کسر خواهد شد.

تبصره در مواردی که بنا به تشخیص کارشناس رسیدگی کننده و تایید مسئول مربوطه در سازمانهای بیمه گر وقوع تخلف احتمال داده شود موارد جهت بررسی و اعلام نظر به اداره نظارت ارسال گردد.

به سازمان وکالت داده میشود چنانچه به دلیل اشتباه در محاسبه مبالغ بیشتر از صورتحساب واقعی به حساب موسسه منظور گردد ضمن اعلام کتبی به موسسه رأسا نسبت به برداشت مبلغ مورد نظر از محل مطالبات موسسه اقدام نماید.

بدیهی است چنانچه به دلیل اشتباه موسسه درخواست مبالغ کمتر از صورتحساب واقعی مطالبه شود مبلغ مورد نظر پس از اصلاح در خواست توسط موسسه از سوی سازمان پرداخت میشود.

۹ نسخ کاغذی پس از بررسی باید به وسیله پانچ و یا خودکار باطل گردند.

۱۰ انجام خدمات پرتوپزشکی که نیازمند تزریق ماده حاجب باشد صرفا در حضور مسئول فنی یا متخصص رادیولوژی مرکز و یا در شرایط اورژانس تحت نظر سایر پزشکان معالج قابل انجام خواهد بود در غیر این صورت نسخ مربوطه قابل محاسبه و پرداخت نخواهد بود.

۱ با توجه به اینکه در رادیوگرافی از مفاصل اندامهای فوقانی و تحتانی مثل آرنج زانو بطور استاندارد باید انتهای دیستال و پروگزیمال استخوانهای طرفین مفصل در کلیشه قابل رؤیت باشد لذا در صورت درخواست همزمان رادیوگرافی یک مفصل و انتهای دیستال یا پروگزیمال استخوانهای دو طرف آن مثل رادیوگرافی آرنج و انتهای پروگزیمال ساعد فقط تعرفه رادیوگرافی از مفصل بدون احتساب تعرفه رادیوگرافی استخوانهای طرفین مفصل قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

تعرفه رادیوگرافی بایت وینگ (BW) معادل پری اپیکال (P.A) میباشد. PA) حین درمان ریشه مورد محاسبه و پرداخت نخواهد بود.

کد ملی ۷۰۰۰۶۵ با عنوان رادیوگرافی دندان هر فیلم پری اپیکال در هر نسخ حداکثر ۶ بار قابل محاسبه و پرداخت میباشد و در صورت نیاز بیمار به بیش از ۶ پری اپیکال به صورت جداگانه قابل محاسبه نبوده و صرفا کد ۱۰ فیلم کد ملی ۷۰۰۰۷۰ قابل محاسبه و گزارش میباشد.

-۴- در موارد ذیل فقط یک کلیشه رادیوگرافی پری اپیکال دندان محاسبه میگردد

الف دندانهای قدامی

۱ در دندانهای قدامی دندانهای ۱ و ۲ بالا چپ و راست هر کدام یک کلیشه دندانهای ۱ و ۲ پایین چپ و راست با هم یک کلیشه دندان ۳ بالا یا پایین و چپ یا راست هر کدام یک کلیشه

۳

۳

۲۱

• • + ۱۲ ۲۱ ۱۲ ب دندانهای خلفی .۱ در دندانهای خلفی دندانهای ۴ و ۵ بالا یا پایین و چپ یا راست با هم یک کلیشه دندانهای ۶،۷ و ۸ بالا یا پایین و چپ یا راست با هم یک کلیشه تبصره با تایید ناظر سازمانهای بیمه گر برای دندانهای خلفی ۴ و ۵ و دندانهای ۶ ۷ و ۸ در صورت بزرگ بودن اندازه یا انحراف یا زاویه دار بودن دندان میتوان به ازای هر دندان کلیشه را به صورت جداگانه گزارش کرد.

Página 8: | | | | | وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشگی شورای عالی بیمه سلامت کشور | |—:|:—|:—|:—|:—| | ۸۷۶ | ۶۷۸ | | ۵۴ | ۴۵ | | ۸۷۶ | ۶۷۸ | | ۵۴ | ۴۵ | می گردد | | محاسبه | دندان | رادیوگرافی بایت وینگ | فقط یک کلیشه | در موارد ذیل | | ۸۷۶ | ۶۷۸ | | ۵۴ | ۴۵ | | | ۸۷۶ | ۶۷۸ | | ۵۴ | ۴۵ | |

جمهوری اسلامی ایران

-۶- تعرفه رادیوگرافی KUB معادل رادیوگرافی ساده شکم خوابیده کد ۷۰۰۲۴۵ قابل محاسبه میباشد.

با توجه به اینکه قبل از انجام آزمونهای رادیوگرافی با استفاده از ماده حاجب خوراکی یا تزریقی) معمولاً یک کلیشه ساده مقدماتی از عضو یا منطقه مورد نظر تهیه میگردد هزینه این کلیشه ساده در تعرفه آزمون رادیوگرافی با ماده حاجب لحاظ شده است لذا در صورت درخواست همزمان رادیوگرافی ساده و با ماده حاجب خوراکی یا تزریقی از یک عضو یا ناحیه تعرفه رادیوگرافی ساده آن قابل محاسبه و پرداخت نمیباشد.

مثلاً در صورت درخواست همزمان KUB

و IVP توسط پزشک معالج تعرفه KUB قابل پرداخت نخواهد بود

خدمت رادیوگرافی پرتابل در بخشهای بستری مطابق کد مربوطه در شمول تعهدات سازمانهای بیمه گر میباشد.

-۹ تعرفه های رادیوگرافی اعلام شده در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت در موارد آنالوگ و دیجیتال ) CR و DR و DDR ) یکسان میباشد.

۱۰ در خدمات تصویربرداری با تزریق با کنتراست هزینه ماده کنتراست و هزینه لوازم و تجهیزات مصرفی نظیر رابط انژکتور و آنژیوکت جداگانه یکبار به ازای هر بیمار قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

همچنین سرنگ انژکتور به ازای

هر ۵ بیمار یکبار معادل ۲۰ قیمت برای هر بیمار قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

۱۱ برا ساس شرح کد ۷۰۰۶۶۶ هزینه کلیشه در خدمات تصویر برداری در تعرفه خدمت لحاظ شده و به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمیباشد.

لازم به ذکر است این که صرفا به درخواست بیمار و برای بار دوم قابل محاسبه و

اخذ میباشد.

۱۲- انجام انواع خدمات اینترونشن رادیولوژی علاوه بر رادیولوژیست توسط فوق تخصص و فلوشیپ مرتبط در مراکز بیمارستانی و مراکز جراحی محدود قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

۱۳ پرداخت تعرفه های خدمات آنژیوگرافی به صورت دیجیتال (DSA) فقط در صورت قابلیت سیستم به انجام آنژیوگرافی افتراقی دیجیتال و یا دارا بودن دیتکتورهای مخصوص جهت ثبت تصاویر امکان پذیر میباشد.

بدیهی است که

در صورت انجام خدمت بر روی دستگاه آنالوگ و تبدیل تصاویر حاصله به تصاویر دیجیتال با استفاده از نرم افزارهای کامپیوتری تعرفه دیجیتال قابل محاسبه و پرداخت نخواهد بود.

۱۴ برای محاسبه و پرداخت همزمان خدمات آنژیوگرافی عروق محیطی غیر از عروق کرونر بر اساس کد تعدیلی ۵۱ اقدام خواهد شد.

تبصره موارد استثنا شامل خدماتی است که در کتاب ارزش نسبی با علامت (+) به طور مشخص تعرفه ای برای آنها عنوان شده است.

به عنوان مثال در هنگام درخواست آرتریوگرافی شکمی سلکتیو با کد ملی ۷۰۱۰۶۵ برای شریان اول و کد ملی ۷۰۱۰۷۰ برای شریانهای بعدی قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

۱۵ خدمات تصویر برداری چشم شامل کدهای ۷۰۱۵۰۵،۷۰۱۵۱۰ و ۷۰۱۵۱۵ به ازای هر چشم قابل محاسبه و پرداخت است ولی با در نظر گرفتن این موضوع که در هر نوبت یک چشم تحت عمل جراحی قرار میگیرد لذا در صورت تجویز و انجام کدهای مذکور همزمان برای دو چشم در هر نوبت صرفاً یک کد قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

ماده ۴ نحوه ارسال نسخ سنجش تراکم استخوان دانسیتومتری از مراکز طرف قرارداد رسیدگی به اسناد نسخ سنجش تراکم استخوان دانسیتومتری براساس دستور العمل خرید راهبردی خدمات مربوطه خواهد بود.

ماده ۵ ضوابط اختصاصی رسیدگی به اسناد سونوگرافی ۱ تعرفه سونوگرافی لگن از نظر بررسی حاملگی معادل تعرفه سونوگرافی تعیین حاملگی کد ۷۰۱۷۱۵ قابل محاسبه میباشد.

کد ۷۰۱۶۱۱ با کد ۷۰۱۷۱۵ همزمان قابل گزارش و اخذ نمیباشد.

تبصره در صورتی که بر اساس نیاز بیمار و دستور پزشک معالج مبنی بر بررسی سایر احشاء لگنی با ثبت تشخیص اولیه علاوه بر بررسی حاملگی کد ۷۰۱۶۱۱ با کد ۷۰۱۷۱۵ همزمان قابل گزارش و پرداخت میباشد.

-۲- در صورت تجویز همزمان سونوگرافی بررسی حاملگی و سونوگرافی رشد جنین و IUGR فقط بررسی رشد جنین و IUGR قابل گزارش میباشد کد ۷۰۱۷۱۵ با ۷۰۱۷۳۶ همزمان قابل گزارش و اخذ نمیباشد.

• در صورت درخواست سونوگرافی NT و یا NB کد ۷۰۱۷۳۰ به همراه سونوگرافی تشخیص مالفورماسیونهای مادرزادی کد ۷۰۱۷۲۵ در سه ماه اول بارداری کد ۷۰۱۷۳۱) که شامل مجموع شرح دو کد میباشد و بعد از سه ماه اول فقط کد ۷۰۱۷۲۵ قابل محاسبه و پرداخت میباشند. -۴- کد ۷۰۱۷۳۱ سونوگرافی NT از آنجائیکه زمان مناسب برای انجام سونوگرافی NT بین هفته ۱۱ تا ۱۳ بعلاوه ۶ روز میباشد در صورت انجام سونوگرافی مذکور خارج از این بازه زمانی هزینه مربوطه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد. همچنین هزینه سونوگرافی NT و یا NB خواهد بود. سونوگرافی NT به همراه NB فقط کد ۷۰۱۷۳۰ ) سونوگرافی NT و یا NB و در هر دوره بارداری صرفاً یکبار قابل محاسبه و پرداخت است.

تبصره در صورت درخواست سونوگرافی NB NT همزمان با سونوگرافی حاملگی صرفا سونوگرافی NB NT قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

۶- در صورت درخواست سونوگرافی چند قلویی برای قل اول کد ۷۰۱۷۱۵ (سونوگرافی حاملگی و برای هر یک از قلهای بعدی کد ۷۰۱۷۳۵ قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

تبصره درخصوص کدهای ۷۰۱۷۲۰، ۷۰۱۷۲۵ ، ۷۰۱۷۳۰، ۷۰۱۷۳۱ و ۷۰۱۷۳۶ در موارد چند قلویی به ازای هرقل یک بار کدهای مربوطه قابل محاسبه و گزارش میباشد.

در صورت درخواست سونوگرافی حاملگی کد (۷۰۱۷۱۵) به همراه سونوگرافی بیوفیزیکال پروفایل کد ۷۰۱۷۲۰) هر دو قابل محاسبه و اخذ میباشد.

خدمت سونوگرافی سه بعدی جنین فاقد تعرفه مصوب بوده و در شمول تعهدات سازمان نمیباشد.

در صورت درخواست سونوگرافی ناحیه شکم چنانچه تقاضا سونوگرافی شکم بدون ذکر من شخص احشاء داخل شکمی با شد و یا احشاء داخل شکمی به تفکیک ) شامل کبد کیسه صفرا طحال کلیه ها و پانکراس و به صورت همزمان درخواست شده باشند صرفاً کد ۷۰۱۵۵۵ قابل گزارش میبا شد؛

اما در صورت درخواست هر یک از احشاء

داخل شکمی به تنهایی صرفاً کد مربوطه قابل گزارش و اخذ میباشد.

تبصره چنانچه مجموع تعرفه درخواستی بابت سونوگرافی احشاء داخل شکمی از تعرفه سونوگرافی شکم بیشتر باشد صرفا تعرفه سونوگرافی شکم قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

۱۰ – در صورت درخواست سونوگرافی شکم با کد ۷۰۱۵۵۵ و سونوگرافی لگن با کد ۷۰۱۶۱۱ به طور همزمان صرفا کد ۷۰۱۶۲۶ سونوگرافی شکم و لگن قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

تبصره بدیهی است هرگونه درخواست دیگری شامل بررسی کلی ارگانها در محدوده شکم و لگن در صورتی که ارزش نسبی خدمات انجام شده بیش از تعرفه کد ۷۰۱۶۲۶ ،گردد صرفا کد ۷۰۱۶۲۶ قابل محاسبه و گزارش میباشد.

لازم به

ذکر است که این موضوع شامل بررسیهای دوران حاملگی مثل سونوگرافی بیوفیزیکال پروفایل و سونوگرافی NT و یا NB نمی شود.

۱۱- در صورت درخواست سونوگرافی غدد پارا آئورتیک به تنهایی معادل تعرفه سونوگرافی رتروپریتونئال کد ۷۰۱۶۰۵ قابل محاسبه میباشد.

۱۲- سونوگرافی نسج نرم (۷۰۱۷۰۵) همزمان با سونوگرافی پستان به همراه ناحیه آگزیلاری به صورت یک یا دو طرفه کد (۷۰۱۵۴۵) قابل محاسبه و پرداخت نمیباشد کد ۷۰۱۵۴۵ مربوط خدمت سونوگرافی پستان به همراه ناحیه آگزیلاری به صورت یک یا دو طرفه قابل پرداخت است.

۱۳ – خدمت سونوگرافی پرتابل در بخشهای بستری مطابق کد مربوطه در شمول تعهدات سازمانهای بیمه گر میباشد.

۱۴ – اندازه گیری طول سرویکس جزئی از خدمت سونوگرافی حاملگی بوده و کد جداگانه ای قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.

۱۵ در صورتی که صرفا انجام اندازه گیری طول سرویکس درخواست شود کد ۷۰۱۶۵۵ قابل محاسبه و گزارش میباشد.

۱۶- انجام خدمات سونوگرافی بارداری مطابق استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی توسط فلوشیپ های پریناتولوژی تحت پوشش سازمانهای بیمه گر میباشد.

۱۷- سونوگرافی Fast فقط در قالب تشکیل پرونده اورژانس برای بیماران ترومایی جهت بررسی مایع آزاد داخل شکمی و پارگی ارگانهایی همانند کبد و طحال صرفاً در صورتی که در ۶ ساعت اول بستری شدن بیمار در بیمارستان و توسط متخصصین طب اورژانس و رادیولوژیست انجام شود قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

تبصره این سونوگرافی به هیچ عنوان در قالب نسخ سرپایی قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.

ماده ۶ شرایط پذیرش اسناد مربوط به سونوگرافی ترانس کرانیال داپلر (TCD) و TCCS » ۱ رادیولوژیستها به صورت ارجاعی از سوی متخصصین مرتبط و نورولوژیستها در صورت دارا بودن شرایط لازم صرفاً جهت بیماران خود میتوانند نسبت به انجام TCD و TCCS اقدام نمایند.

مهمترین اندیکاسیونهای انجام TCD و TCCS شامل : TIA Stroke مواردی از سرگیجه برای رد ضایعات

.است epilepsy, TIA و تشخیص افتراقی سرگیجههای ناشی از Vertebro-Basilar عروقی.

درج تشخیص اولیه یا شکایت اصلی بیمار در نسخه و همچنین الصاق تصویر گزارش انجام TCD به نسخ ارسالی الزامیست.

شامل بررسی کلیه عروق داخلی جمجمه ای و Transcranial Doppler sonography) TCD ۴ تعرفه

عروق ناحیه گردن کاروتید) و ورتبرال دو طرفه میباشد.

لازم به ذکر است که عروق مورد بررسی در داپلرترانس

کرانیال (TCD) شامل موارد زیر میباشد

الف ) شریان اینترنال کاروتید در محل ورود به حفره جمجمه سگمان ۵ و ۴ C دو طرف

ب ) سیفون کاروتید شامل سگمان خلفی ۴ و ۳ و ۲ و ۱ C دو طرفه

پ ) شریان افتالمیک دو طرفه

ت ) شریان مغزی قدامی سگمان Precommonal دو طرفه.

ث ) شریان مغزی قدامی سگمان Postcommonal دو طرفه

ج ) محل دوشاخه شدن شریان مغزی میانی دو طرفه

چ ) تنه شریانی مغزی میانی سگمان ۲ و M۱ دو طرفه

ح ) شریان رابط قدامی

خ ) شریان رابط خلفی دو طرفه

د) شریان مغزی خلفی در دو سگمان ۲ و ۱ P از دو زاویه دید Approach ترانس تمپورال و ترانس

فورامینال

ذ ) شریان قاعده ای مغز

شریان ورتبرال در سگمان ۷۴ و ۷۳

با توجه به اینکه در انجام این خدمت بررسی همزمان عروق اینتر اکرانیال و اکستراکرانیال ،الزامیست وجود تجهیزات با قابلیت انجام سونوگرافی در هر دو ناحیه الزامی می باشد.

سونوگرافی داپلر عروق گردن کد (۷۰۱۷۴۰) و داپلر ترانس کرانیال (TCD) کد (۷۰۱۸۶۵) به صورت همزمان قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.

اسکن دوبلکس شریان های( )Transcranial color coded duplex sonography) TCCS سونوگرافی

خارج مغزی شامل کاروتید و ورتبرال دو طرفه و وریدهای گردنی و همراه با رویت پارانشیم و هسته های مغزی به اضافه خدمت (T.C.D) مطابق تعرفه مربوطه کد ملی (۷۰۱۸۷۰) با الصاق گزارش قابل پرداخت می باشد.

برای خدمت TCCD همان سونوگرافی TCCS قابل پرداخت میباشد.

• در صورت تجویز سونوگرافی داپلر ترانس کرانیال (TCD) به همراه TCCS فقط تعرفه سونوگرافی TCCS قابل محاسبه و پرداخت میباشد. ماده ۷ ضوابط اختصاصی رسیدگی به اسناد سی تی اسکن ۱- نسخ سی تی اسکن فقط در صورت درخواست توسط پزشک متخصص معالج با ذکر تشخیص اولیه یا شکایت اصلی بیمار قابل پذیرش میباشد. تبصره در موارد اورژانس و تروما درخواست سی تی اسکن یک عضو بدون تزریق توسط پزشک عمومی با مهر کد اورژانس بیمارستان قابل پذیرش و پرداخت میباشد. انجام خدمات سی تی آنژیوگرافی ها سی تی اسکن فک پایین یا بالا برای ایمپلنت دندان سری کامل TMJ سی تی آندو سکوپی مجازی سه بعدی (3D) باز سازی متال آرتیفکت و باز سازی هر ناحیه و بررسی پرفیوژن بافتی با گاز گزنون منحصراً با دستگاههای مولتی اسلایس (MSCT) حداقل ۱۴ سلایس و بالاتر قابل محاسبه و پرداخت می باشد. تبصره انجام سی تی آنژیوگرافی عروق کرونر صرفاً با دستگاههای ۶۴ اسلایس و بالاتر امکانپذیر میباشد. HRCT در صورت تجویز توسط متخصص داخلی طب اورژانس ،عفونی اطفال و فوق تخصص جراحی توراکس و ریه قابل محاسبه و پرداخت میباشد. تبصره سی تی اسکن ریه همراه با HRCT در صورت تجویز توسط پزشکان متخصص صاحب صلاحیت مطابق استاندارد به صورت همزمان قابل محاسبه و پرداخت میباشد. ۴- در صورت درخواست سی تی اسکن سه بعدی هر ناحیه به همراه سی تی اسکن معمولی همان ناحیه یا با بازسازی صرفاً سی تی اسکن سه بعدی (۷۰۲۲۷۵) قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

۵ در سی تی اسکن بیماران ترومایی درخواست کلیشه Bone window در تعرفه خدمت لحاظ شده است و جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.

در صورت درخواست هر تعداد مهره از هر یک از نواحی صرفا کد ناحیه مربوطه قابل گزارش میباشد.

در صورت انجام خدمت سی تی اسکن و محاسبه آنته ورشن هیپ با زانو صرفا کد ۷۰۳۰۲۰ قابل محاسبه و پرداخت می باشد و کد دیگر همزمان با آن قابل محاسبه و گزارش نمیباشد.

• برای انجام سی تی اسکن تری فازیک بدون تزریق با تزریق دینامیک و تاخیری کد ملی ۷۰۳۰۳۵ پروتکل بررسی همانژیوم کبدی قابل محاسبه و پرداخت میباشد. ماده ۸ ضوابط اختصاصی رسیدگی به اسناد MRI ۱- خدمات MRI صرفا در صورت تجویز توسط متخصصین مرتبط با خدمت قابل محاسبه و پرداخت است. -۲- کلیه درخواستهای MRI بیش از یک ناحیه یا ردیف تعرفه ای نیاز به تایید سازمانهای بیمه گر دارد. به جز در موارد اورژانس با ذکر شرح بیماری در برگه درخواست توسط پزشک متخصص مربوطه در مورد درخواست MRI مغز و اوربیت – MRI مغز و گوش – MRI مغز و هیپوفیز MRI مچ مچ و کف پا یا دست در صورتی که بصورت جداگانه درخواست شده باشد با توجه به پروتکلهای متفاوت مشروط به انجام جداگانه و ارائه گزارش مجزا به صورت دو ناحیه قابل محاسبه و پرداخت میباشد. تبصره در مواردی که MRI با یک پروتکل و در یک مرحله انجام و گزارش شود صرفا تعرفه یک ناحیه قابل محاسبه و پرداخت میباشد. در موارد درخواست MRI برای بخش مشترک نواحی ستون فقرات سرویکو) توراسیک توراکو لومبارو یا لومبو ساکرال منحصرا یک کد قابل محاسبه و پرداخت میباشد. تبصره در صورت انجام MRI دو ناحیه مختلف ستون فقرات به صورت مجزا کدهای مربوطه به صورت همزمان قابل محاسبه و پرداخت میباشد. ه در صورت درخواست MR ماموگرافی یک یا دو طرفه با تزریق کد ۷۰۴۲۷۰ قابل محاسبه و گزارش میباشد. جهت MRI جنین کد MRI لگن تا زمان تعیین تعرفه قابل محاسبه و گزارش میباشد. جهت انجام MR آنتروگرافی کد MRI لگن همزمان با MR شکم با) و بدون تزریق کدهای ۷۰۴۱۶۵ و ۷۰۴۱۹۰ تا زمان تعیین تعرفه قابل محاسبه و گزارش میباشد. جهت انجام خدمت MRI مولتی پارامتریک پروستات و لگن کد ۷۰۴۲۷۰ تا زمان تعیین تعرفه قابل محاسبه و گزارش می باشد.

ماده ۹ ضوابط اختصاصی رسیدگی به اسناد پزشکی هسته ای ۱ براساس ماده یک آئین نامه تأسیس مراکز پزشکی هسته ای تعریف پزشکی هسته ای عبارت از کلیه اقدامات تشخیصی و درمانی است که به وسیله مواد رادیواکتیو چشمه های باز رادیواکتیو انجام میگردد و شامل موارد ذیل می باشد:

(الف) آزمایشات IN VIVO یا طرح برداری از اعضاء و تعیین میزان جذب مواد رادیواکتیو در اعضای بدن

ب تجویز طراحی و انجام درمان با مواد رادیواکتیو به استثناء استفاده از منابع تشعشع بسته

تبصره لیست اقدامات فوق الذکر مشتمل بر ردیفهای مندرج در بخش پزشکی هسته ای کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت در جمهوری اسلامی ایران می باشد.

-۲- آزمایشات IN VITRO یا آزمایش تشخیص پزشکی با مواد رادیواکتیو که عمدتاً شامل سنجش هورمونها، داروها تومور مارکرها و آزمایشات دیگری است که به روش رادیوایمونومتریک اسی (IRMA) و رادیوایمونواسی (RIA) قابل انجام بوده و بر اساس ردیفهای مربوطه در بخش خدمات آزمایشگاهی کتاب ارزش نسبی و خدمات مراقبتی سلامت جمهوری اسلامی ایران قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

در کدهای ۷۰۴۹۶۵، ۷۰۴۶۰۵، ۷۰۴۷۲۵، ۷۰۴۷۳۰ ، ۷۰۴۹۳۵ ، ۷۰۴۹۴۵ ، ۷۰۴۹۵۰ ، ۷۰۴۸۲۰ و ۷۰۴۸۲۵ که صرفا به روش planar انجام میشوند روش SPECT قابل محاسبه و گزارش نیست.

۴ برای اسکن قلب و مغز با هر نوع رادیودارو صرفا به روش SPECT انجام میشود لذا در صورت عدم درج در نسخه کد ۷۰۵۰۸۰ قابل محاسبه و پرداخت میباشد در خصوص سایر اسکنها جهت پرداخت کد SPECT درخواست پزشک الزامی می باشد.

مراکز پزشکی هسته ای برای خدمت اسکن قلب از کد ۷۰۴۶۶۵ تا ۷۰۴۶۸۰) ملزم به تهیه لوازم مصرفی و داروی بیمار در مراکز بوده و از ارجاع بیماران به بیرون از مرکز خودداری نمایند و هزینه لوازم و داروی مصرفی خدمت در کد مربوطه دیده شده است و جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.

برای بیمارانی که خدمات درمان متاستاز با مواد رادیواکتیو به صورت مرحله ای دریافت میکنند جهت پیگیری درمان به متخصصین پزشکی هسته ای اجازه تجویز خدمات پاراکلینیک داده شود.

ماده ۱۰ ضوابط اختصاصی رسیدگی به اسناد رادیوتراپی ۱ رشته تخصصی رادیوانکولوژی رادیوتراپی به مشابه سایر رشته های تخصصی دارای قابلیت پذیرش بیماران را به صورت مراجعه مستقیم است و شرط ارجاع از سایر متخصصین الزامی نمیباشد.

تبصره پزشکان متخصص رادیوانکولوژی رادیوتراپی ارائه دهنده خدمات موظف اند اسناد و مدارک مثبته دال بر تشخیص سرطان برای بیمار مراجعه کننده در پرونده بیمار کاغذی یا سامانه های الکترونیکی مربوطه ضمیمه نمایند.

خدمات قابل محاسبه و پرداخت در اسناد مربوط به بیماران تحت درمان با رادیوتراپی به روش درمان از راه دور یا تله تراپی شامل درمان با دستگاه شتابدهنده خطی یا کبالت عبارتند از:

(الف) مدیریت درمان رادیوتراپی پیش از شروع درمان شامل معاینه و شرح حال کامل همراه با ثبت در پرونده بررسی و تفسیر گزارش پاتولوژی تصویر برداریهای پزشکی و آزمایشگاه مرحله بندی بیمار و تایید برنامه کلی درمان شامل مدالیته های درمانی و نحوه ی تجویز آنها با ارزش نسبی ۵ مطابق) کد ملی (۷۰۵۲۹۰) فقط یکبار قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

ب مدیریت درمان رادیو تراپی در حین درمان به ازای هر ۵ جلسه شامل بررسی تصویر برداری ها و آزمایشات مرور پورتال ،فیلم مرور دوزیمتری انجام دوز و پارامترهای درمانی و مرور تنظیمات یا Set Up درمان با ارزش نسبی ۳ (مطابق کد ملی ۷۰۵۲۹۵) قابل تعهد و پرداخت می باشد.

تبصره لزومی ندارد جلسات درمانی در روزهای پشت سر هم باشند و درمانهای چند بار در روز را نیز شامل میشود ۱ تا ۴ جلسه باقی مانده در انتهای درمان به عنوان یک مجموعه ۵ تایی در نظر گرفته می شود.

(ج) جهت پرداخت کدهای مدیریت درمان رادیوتراپی پیش از شروع کد ۷۰۵۲۹۰) و در حین درمان (۷۰۵۲۹۵) به ازای هر ۵ جلسه رادیوتراپی ثبت دقیق تاریخ و شرح معاینات در پرونده بیمار توسط پزشک متخصص رادیوتراپی انکولوژی و تأیید ناظر بیمه در مراکز دولتی آن مرکز ضروری می باشد.

سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی با ارزش نسبی ۵ مطابق) کد ملی ۷۰۵۳۰۰ یا ۷۰۵۳۳۵) (تعرفه مربوط به رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه میبا شد یا سیمولاتور با سایر روشهای تصویر برداری ( سی تی اسکن ام آر آی سونوگرافی و پت اسکن برای دوره درمان رادیو تراپی با ارزش نسبی ۱۵ مطابق کد ملی ۷۰۵۳۰۵ یا ۷۰۵۳۴۰)

تبصره ۱ برای پرداخت هزینه انجام خدمت سیمولاتور مطابق کد تعدیلی ۸۷ نیاز به ارائه گزارش خدمات تصویر برداری نمی باشد.

تبصره : در صورتی که بیمار نشان دار شده باشد چنانچه تجویز کننده خدمات تصویربرداری جهت سیمولیشن متخصص رادیوانکولوژی رادیوتراپی با شد که تعدیلی ۸۷ همراه با خدمت تصویر برداری قابل پرداخت بوده و فران شیز بیمار مطابق با دستور العمل بیماران خاص و صعب العلاج خواهد بود.

تبصره : در هر دوره کامل رادیوتراپی فقط یک نوع و یکبار سیمولاتور قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با استفاده از فیلد ساده با ارزش نسبی ۳۰ مطابق) کد ملی (۷۰۵۳۱۵) و یا

فیلد پیچیده با ارزش نسبی ۴۰ مطابق کد ملی (۷۰۵۳۵۰ برای دوره کامل رادیوتراپی

تبصره ۱ در هر دوره کامل رادیوتراپی فقط یک طراحی درمان برای هر ناحیه درمانی با استفاده از فیلد ساده و یا پیچیده قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

تبصره ۲ جهت طراحی مجدد درمان برای رادیوتراپی پیچیده برای بیماران که بیش از دو فاز درمانی دارند برای اندام های دارای اندیکاسیون طراحی مجدد بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی کد ملی ۷۰۵۳۵۲ صرفا یک بار قابل محاسبه و گزارش میباشد.

۵ مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه با ارزش نسبی ۱٫۲ مطابق کد ملی ۷۰۵۳۲۰ و ۷۰۵۳۷۵) و (Conformal برای هر جلسه با ارزش نسبی ۲ مطابق کد ملی (۷۰۵۳۸۰)

تبصره در یک جلسه رادیوتراپی فقط یک نوع و یکبار مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی Conformal ( یا غیر Conformal قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

محاسبات پایه رادیوتراپی (فیزیک) شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان تضمین کیفیت انتقال دوز دوز عمقی محور مرکزی NSD TDF محاسبات off axis factor gap فاکتور غیر یکنواختی بافت محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیر یونیزان در نوع ساده با ارزش نسبی ۱۰ مطابق کد ملی

۷۰۵۳۲۵ و در نوع پیچیده با ارزش نسبی ۱۵ مطابق) کد ملی ۷۰۵۴۰۰) برای هر فاز درمان رادیوتراپی

تبصره در هر فاز درمانی فقط یک محاسبه پایه رادیوتراپی فیزیک) ساده یا پیچیده به ازای هر ناحیه درمانی قابل محاسبه و پرداخت میباشد حداکثر تعداد فازها به ازای هر ناحیه درمانی مطابق جدول اعلامی معاونت درمان

طراحی و ساخت شیلد برای طراحی و ساخت شیلدهای متعدد استنت شیلد bite یا بولوس در صورت انجام با

ارزش نسبی ۵ مطابق کد ملی ۷۰۵۳۵۵ و برای طراحی و ساخت شیلدهای بی قاعده شیلدهای خاص جبران کننده ،وج قالب گیری mold) یا casts یا

مولتی لیف در صورت انجام با ارزش نسبی ۹ مطابق کد ملی

۷۰۵۳۶۰) برای دوره کامل رادیوتراپی در مراکز دولتی با تأیید ناظر و در مراکز خصوصی با ارسال تصویر شیلد

تبصره ۱ در هر دوره کامل رادیوتراپی فقط یکنوع و یکبار طراحی و ساخت شیلد قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

تبصره ۲ در صورت استفاده صرف از شیلدهای پیش ساخته تعرفه طراحی و ساخت شیلد قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.

کانتورینک تومور با ارزش نسبی ۱۲ مطابق کد ملی (۷۰۵۳۷۰) برای دوره کامل رادیوتراپی در هر دوره کامل رادیوتراپی فقط یک بار قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

کانتورینک ارگان در معرض خطر با ارزش نسبی ۹ مطابق کد ملی (۷۰۵۳۹۰ برای دوره کامل رادیوتراپی برای هر دوره رادیوتراپی به ازای هر ارگان براساس جدول اعلامی معاونت (درمان فقط یک بار قابل محاسبه و پرداخت

می باشد.

۱۰ – استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید وریفیکاسیون درمان با ارزش نسبی ۲ مطابق) کد ملی ۷۰۵۳۹۵) به ازای هر بار انجام در یک دوره کامل رادیوتراپی

۱۱ – درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی مربوط به دستگاهی که پورتال فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی شامل

۱-۱۱- فیلد درمانی ساده با دستگاه شتاب دهنده گروه A حداکثر انرژی ۸ مگا ولت و کمتر با ارزش نسبی ۴ مطابق کد ملی ۷۰۵۳۳۰

۲-۱۱- فیلد درمانی پیچیده با دستگاه شتاب دهنده گروه A حداکثر انرژی ۸ مگا ولت و کمتر با ارزش نسبی ۵ مطابق کد ملی ۷۰۵۴۰۵

۳-۱۱- فیلد درمانی ساده با دستگاه شتاب دهنده گروه B حداکثر انرژی بین ۸ تا ۱۵ مگا ولت با ارزش نسبی ۵ مطابق کد ملی ۷۰۵۴۱۰

۴-۱۱- فیلد درمانی پیچیده با دستگاه شتاب دهنده گروه B حداکثر انرژی بین ۸ تا ۱۵ مگا ولت با ارزش نسبی ۷ مطابق کد ملی ۷۰۵۴۲۰

۵-۱۱- فیلد درمانی ساده با دستگاه شتاب دهنده گروه C حداکثر انرژی ۱۶ مگا ولت و بیشتر با ارزش نسبی مطابق کد ملی ۷۰۵۴۱۵

۶-۱۱- فیلد درمانی پیچیده با دستگاه شتاب دهنده گروه C حداکثر انرژی ۱۶ مگا ولت و بیشتر با ارزش نسبی ۸/۵ مطابق کد ملی ۷۰۵۴۲۵

تبصره :۱ ملاک محاسبه تعرفه در دستگاه شتاب دهنده خطی نوع انرژی مورد استفاده برای بیمار میباشد بدون توجه به نوع دستگاه انجام دهنده رادیوتراپی A-B-C)

تبصره : ملاک تشخیص فیلد درمانی ساده و پیچیده بدین صورت است که در مواردیکه از وسایل مخصوص (Shielding) یا MLC جهت حالت دادن به ستون | شعه استفاده نگردد و به هد دستگاه زاویه داده نشود زاویه هر دستگاه صفر باشد بعنوان فیلد درمانی ساده و در غیر اینصورت تحت عنوان فیلد درمانی پیچیده در نظر گرفته می شود.

تبصره : هزینه فیلدهای درمانی قابل محاسبه برای هر بیمار عبارتست از مجموع تعرفه فیلدهای درمانی ساده و پیچیده در هر نوع دستگاه (A,B,C) ضربدر تعداد فیلدهای درمانی مورد استفاده برای بیمار می باشد.

تبصره ۴ در صورت تجهیز و راه اندازی دستگاه شتاب دهنده خطی به همراه مولتی لیف و پرتال فیلم هر کدام ۱۰ و مجموعاً ۲۰ معادل کد تعدیلی (۸۸ به تعرفه درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی با در نظر گرفتن تعداد فیلدهای درمانی اضافه گردد.

-۱۲ درمان رادیوتراپی بیمار با دستگاه کبالت شامل درمان ساده با ارزش نسبی ۱ مطابق کد ملی (۷۰۵۴۳۰) و یا درمان پیچیده با ارزش نسبی ۱/۲ مطابق کد ملی ۷۰۵۴۳۵)

تبصره ۱ محاسبه تعداد فیلدهای درمانی در رادیوتراپی به عوامل مختلفی از جمله نحوه تقطیع دوز (Fraction)، دوز توتال سطح ،شان میزان شیلدینگ استفاده از فیلترهای مختلف و غیره وابسته است.

بدیهی است پزشکان معالج بر اساس

تکنیک انتخابی تعداد فیلد درمانی را منطبق با تعداد فیلد ثبت شده در پرونده بیمار اعلام خواهند کرد.

در هر صورت

متوسط تعداد فیلدهای درمانی در هر ناحیه آناتومیک درخواستی از سوی مراکز رادیوتراپی طرف قرارداد نباید از حداکثر تعداد فیلدهای درمانی مندرج در جدول پیوست اعلامی وزارت بهداشت بیشتر باشد.

تبصره ۲ تعداد شانها و جلسات و تعداد کل شانهای درمانی برای تکنیکهای معمولی محاسبه شده اند.

محاسبه

تکنیکهای پیچیده برای هر منطقه آناتومیک ممکن است با توجه به شرایط بیمار و نظر پزشک تغییر کرده و تا مقدار زیادی افزایش یا کاهش یابد.

همچنین برای درمانهای با روشهای پیچیده مانند IMRT و استریو تاکتیک تعداد شانها

ممکن است تا ۱۰۰ افزایش یابد درمان بعضی از مناطق آناتومیک مانند پروستات سر و گردن واژن سارکوم ها و غیره که با علامت ستاره مشخص شده ممکن است به یک فاز درمانی بیشتر احتیاج داشته باشد.

تبصره : کارشناسان محترم رسیدگی ضمن در نظر گرفتن ارقام یاد شده در مواقع لزوم به ویژه مواردی که یک مرکز برای اکثر درمانهای خود حداکثر تعداد فیلد مندرج در جدول مذکور را اعلام می نماید با مراجعه به برگ پرتو درمانی بیماران که ممهور به مهر و امضاء متخصص رادیوانکولوژی رادیوتراپی میباشد رسیدگی دقیق را اعمال نمایند.

۱۳ چنانچه برای انجام خدمات رادیوتراپی نیاز به بیهوشی با شد در صورت درخواست متخصص رادیوانکولوژی به عنوان تجویز کننده و متخصص بیهوشی به عنوان انجام هنده با تکمیل برگه القا بیهوشی برا ساس کد (۷۰۴۳۵۰) قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

ماده ۱۱ ضوابط اختصاصی رسیدگی به اسناد براکی تراپی موارد قابل محاسبه و پرداخت در اسناد مربوط به بیماران تحت درمان با براکی تراپی به روش درمان از راه نزدیک عبارتند از:

(الف) مدیریت درمان رادیوتراپی پیش از شروع درمان شامل معاینه و شرح حال کامل همراه با ثبت در پرونده بررسی و تفسیر گزارش پاتولوژی تصویربرداریهای پزشکی و آزمایشگاه مرحله بندی بیمار و تایید برنامه کلی درمان شامل مدالیته های درمانی و نحوه ی تجویز آنها با ارزش نسبی ۵ مطابق کد ملی (۷۰۵۲۹۰) فقط یکبار قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

ب مدیریت درمان رادیو تراپی در حین درمان به ازای هر ۵ جلسه شامل بررسی تصویر برداریها و آزمایشات مرور پورتال فیلم مرور دوزیمتری انجام دوز و پارامترهای درمانی و مرور تنظیمات یا Set Up درمان با ارزش نسبی ۳ (مطابق کد ملی ۷۰۵۲۹۵) قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

تبصره ۱ لزومی ندارد جلسات درمانی در روزهای پشت سر هم باشند درمانهای چند بار در روز را نیز شامل میشود.

۱ تا ۴ جلسه باقی مانده در انتهای درمان به عنوان یک مجموعه ۵ تایی در نظر گرفته می شود.

تبصره ۲ در صورتیکه درمان از جلسه دوم به بعد متوقف گردد ۳ کماکان قابل پرداخت است.

پرداخت کدهای مربوط به مدیریت درمان رادیوتراپی پیش از شروع درمان و حین درمان به ازای هر ۵ جلسه منوط به ثبت دقیق تاریخ و شرح معاینات در پرونده بیمار توسط پزشک متخصص رادیوانکولوژی و تأیید ناظر بیمه در مراکز دولتی آن مرکز ضروری می باشد.

هزینه سیمولاتور و قالب گیری (Mold) و (Casts به ازای هر جلسه براکی تراپی بر اساس کد ۷۰۵۳۶۰) جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

-۴ در جلسات براکی تراپی که در آن کارگذاری اپلیکاتور یا سوزن انجام شود کد CT اسکن عضو مربوطه به همراه کد CT سیمیلاتور به تعداد جلسات براکی تراپی قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

۵ در صورت قرار دادن اپلیکاتور یا سوزن در مراکز براکی تراپی توسط رادیوانکولوژیست هزینه خدمت در کدهای مربوطه لحاظ شده و جداگانه قابل محاسبه نمی با شد اما در صورت ارجاع به سایر پزشکان جراح جهت قرار دادن اپلیکاتور یا سوزن کد ۱۰۰۷۴۵ قابل محاسبه و اخذ میباشد.

-۶- در صورت انجام بیهوشی از هر نوع جهت قرار دادن اپلیکاتور یا سوزن مربوطه برای انجام براکی تراپی مشروط به تکمیل برگه القای بیهوشی توسط متخصص مربوطه در هر جلسه کد (۷۰۴۳۵۰) قابل محاسبه و پرداخت میباشد و در صورت انجام بیهوشی در محل اتاق عمل از کد تعدیلی ۳۱ بیهوشی با ارزش پایه (۳ به همراه کد تعدیلی ۴۱ ارزش زمانی بیهوشی قابل محاسبه و پرداخت است.

در صورت نیاز بیمار به بستری و انجام بیهوشی جهت کارگذاری اپلیکاتور براساس اندیکاسیونهای اعلامی به شرح جدول پیوست پرونده بستری شامل اتاق عمل بیهوشی و تخت روز و با سهم سازمان ۹۰ درصد تعرفه دولتی قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود در مورد بیماران خاص صعب العلاج و سرطانی مشمول حذف فرانشیز میگردد.

امت	شرح خدمت	حداقل و حداکثر جلسات	لزوم انجام بیهوشی	لزوم بستری بیمار و روزهای بستری	توضیحات
۷۰۵۰	درمان براکی تراپی سیلندر تک کاناله واژینال و رکتال	حداقل : ۱حداکثر : ۶	خیر در صورت نیاز برای بیمار رکتال میتوان از داروهای خواب آور () sedationاستفاده کرد.	خیر	انجام سیمولاتور برای هر جل
					طراحی درمان قویاً توصیه میشو
۷۰۵۱	درمان براکی تراپی اووئید واژینال	حداقل : ۱حداکثر : ۶	خیر در صورت عدم تحمل بیمار استفاده از داروهای خواب آور () sedationتوصیه می شود.	خیر	برای هر جلسه طراحی درمان :احتیاج به انجام سیمولاتور دو به یا سه بعدی دارد.
۷۰۵	درمان براکی تراپی تاندوم اووئید یا تاندوم سیلندر داخل حفره ای برای تومورهای ژنیکولوژی	حداقل : ۱حداکثر : ۶	بلی بیهوشی عمومی نخاعی و یا داروهای خواب آور	در صورت بیهوشی جنرال و نخاعی از روز قبل و بر اساس توصیه پزشک تا یک روز بعد	برای هر جلسه کاشت بیمار اح به انجام سیمولاتور سه بعدی دار
۷۰۵۰	درمان براکی تراپی اینترا لومینال مری نازوفارنکس ریه	حداقل : ۱حداکثر : ۶	خیر در صورت عدم تحمل بیمار استفاده از داروهای خواب .توصیه می شود sedation(آور	خیر	برای تمام جلسات نازوفارنکسجلسه سیمولاتور سه بعدی ومری در هر جلسه کاشت :احتیاج به انجام سیمولاتور سه بهدارد.
	در مان براکی تراپی داخل حفره ای مجاری صفراوی	حداقل : ۱حداکثر : ۵	خیر در صورت عدم تحمل بیمار استفاده از داروهای خواب آور () sedationتوصیه می شود.	خیر	برای مجاری صفراوی در هر جا کاشت بیمار احتیاج به سیمو سه بعدی دارد.
۷۰۵۰	درمان براکی تراپی (سطحی) پوستی	حداقل : ۵حداکثر : ۱۵	خیر در صورت عدم تحمل بیمار استفاده از داروهای خواب آور () sedationتوصیه می شود.	خیر	برای تمامی جلسات درمان احتیاج به یک جلسه سیمولاتور بعدی دارد.

| امت | شرح خدمت | حداقل و حداکثر جلسات | لزوم انجام بیهوشی | لزوم بستری بیمار و روزهای بستری | توضیحات | |—:|:—|:—|:—|:—|:—| | | | | | در صورت بیهوشی جنرال و نخاعی | | | ۷۰۵۰ | درمان براکی تراپی کاشت سوزن ارگانهای لگنی غیر از پروستات | حداقل : ۱حداکثر : ۴ | بلی بیهوشی عمومی و نخاعی | از روز قبل و بر اساس توصیه پزشک تا یک روز بعد خروج کانتر و سوزن ها از بدن | برای هر جلسه طراحی درمان احتیاج به انجام سیمولاتور سه به دارد. | | ۷۰۵ | کاشت سوزن یا کانترهای داخل نسجی در پوست بافت نرم سر و گردن و اندامها و پستانها | حداقل : ۱ حداکثر : ۱۵ | بلی بیهوشی عمومی | در صورت بیهوشی جنرال از روز قبل و براساس توصیه پزشک تا پس از خارج کردن سوزن ها و کانترها از بدن | برای تمامی جلسات درمان احتیاج به یک جلسه سیمولاتور بعدی دارد. | | ۷۰۵۱ | درمان براکی تراپی کاشت سوزن یا کانتر پروستات | حداقل : ۱حداکثر : ۶ | بلی بیهوشی عمومی و نخاعی | در صورت بیهوشی جنرال و نخاعی از روز قبل تا یک روز بعد خروج کانترها و سوزن ها از بدن | برای هر بار کاشت احتیاج به سیمولاتور سه بعدی دارد. | | ۷۰۵۰ | درمان براکی تراپی کاشت سوزن یا کانتر برای تومورهای مغزی | حداقل : ۱حداکثر : ۶ | بلی بیهوشی عمومی | در صورت بیهوشی جنرال از روز قبل تا پس از خارج کردن کانترها و سوزن ها از بدن | برای کل جلسات درمان فقط اح به یک جلسه سیمولاتور سه به دارد. |

تبصره برای درمان براکی تراپی نسج نرم مانند سارکوم ،لگنی کد ۷۰۵۵۴۵ قابل محاسبه و گزارش می باشد.

انجام براکی تراپی هر ناحیه شامل قرار دادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی کانتورینگ و تایید پلان محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه مطابق یکی از کدهای ملی ۷۰۵۵۰۵، ۷۰۵۵۱۰، ۷۰۵۵۱۵، ۷۰۵۵۲۰، ۷۰۵۵۲۵، ۷۰۵۵۳۰، ۷۰۵۵۳۵، ۷۰۵۵۴۰، ۷۰۵۵۴۵، ۷۰۵۵۵۰ و یا

۷۰۵۵۵۵

تبصره برای براکی تراپی چشم کد ملی ۶۰۲۳۶۵ تخریب ضایعه موضع رتین یا رتینوپاتی پیشرفته با رادیوسیون بوسیله کارگذاری منبع صرفا یکبار با کد ۷۰۵۵۴۵ قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

درمان براکی تراپی بیمار بر روی دستگاه HDR دوز بالا به ازای هر جلسه با ارزش نسبی ۱۳۰ مطابق کد

ملی (۷۰۵۵۰۵) و برای دستگاه MDR %70 تعرفه کد ملی ۷۰۵۵۰۵ قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

۱۰- در صورت کارگذاری اپلیکاتور یا سوزن تحت گاید تصویر برداری کد خدمت تصویر برداری ناحیه مربوطه قابل محاسبه و گزارش می باشد.

-۱۱ بر اساس دستور العمل بسته خدمتی بیماران خاص و صعب العلاج هزینه خدمت رادیوتراپی در مراکز دولتی بر اساس کتاب ارزشهای نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت بصورت رایگان فرانشیز (۰) قابل محاسبه است.

لازم

به ذکر است ما به التفاوت تعرفه دولتی با تعرفه سایر بخشها خصوصی عمومی غیر دولتی و خیریه به عهده بیمار می باشد.

بر این اساس مواردی از خدمات رادیوتراپی که مشمول حذف فرانشیز می گردد عبارتند از:

الف – مدیریت درمان رادیوتراپی پیش از شروع درمان و در حین درمان از کد ملی ۷۰۵۲۹۰ و ۷۰۵۲۹۵)

ب خدمات رادیوتراپی با شتابدهنده خطی و کبالت از کد ملی ۷۰۵۳۰۰ تا ۷۰۵۴۳۶

ج- خدمات IMRT از کد ۷۰۵۴۴۵ تا ۷۰۵۴۸۰

د خدمات براکی تراپی از کد ملی ۷۰۵۵۰۵ تا ۷۰۵۵۵۵

ه – هزینه لوازم مصرفی رادیوتراپی شامل مارکرها شیلدهای اختصاصی چسبهای رادیوتراپی و ماسک های رادیوتراپی بر اساس نرخ اعلامی سازمان غذا و دارو شامل حذف فرانشیز شده و جداگانه توسط سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت می باشد.

و هزینه لوازم مصرفی براکی تراپی شامل سوزن کاشت براکی تراپی رشته گاید براکی تراپی و کانترهای براکی تراپی بر ا ساس نرخ اعلامی سازمان غذا و دارو شامل حذف فرانشیز شده و جداگانه تو سط سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت می باشد.

ماده ۱۲ ضوابط اختصاصی رسیدگی به اسناد رادیوتراپی با شدت تعدیل یافته یا (IMRT) -۱ برای هر کدملی صرفا یک بار جهت هر عضو در یک پرونده توسط سازمانهای بیمه گر قابل محاسبه و پرداخت است.

مدیریت درمان رادیوتراپی پیش از شروع درمان با کد ملی ۷۰۵۲۹۰ ) شامل معاینه و شرح حال کامل همراه با ثبت در پرونده بررسی و تفسیر گزارش پاتولوژی تصویربرداریهای پزشکی و آزمایشها مرحله بندی بیمار و تعیین برنامه کلی درمان شامل مدالیتههای درمانی و نحوه تجویز آنها و صرفا یک بار در هر دوره کامل درمان قابل محاسبه و پرداخت است.

مدیریت درمان رادیوتراپی هنگام درمان به ازای هر ۵ جلسه کد خدمت ۷۰۵۲۹۵ ) شامل بررسی تصویر برداری ها و آزمایشها مرور پورتال ،فیلم مرور دوزیمتری انجام دور و پارامترهای درمانی و مرور تنظیمات با SET UP درمان

تبصره لزومی ندارد جلسات درمانی در روزهای پشت سر هم باشند و درمانهای چند بار در روز را نیز شامل

می شود یک تا چهار جلسه باقی مانده در انتهای درمان نیز به عنوان یک مجموعه ۵ تای در نظر گرفته میشود.

۴ کد خدمت ۷۰۵۴۴۵ سیمولاتور با سایر روشهای تصویر برداری برای دوره کامل رادیوتراپی (سی تی اسکن ام آر آی سم گرافی و پت اسکن صرفا یک بار در هر دوره کامل

ه کد خدمت ۷۰۵۴۷۰ استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید وریفیکاسیون درمان به ازای هر مورد اجرا

کد خدمت ۷۰۵۴۷۲ هدایت سی تی اسکن یا Cone Beam CT برای تعبیه میدانهای پرتو درمانی (براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و اندیکاسیونهای مصوبه هفتاد و نهمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت کشور برای خدمت IMRT تحت پوشش بیمه پایه قرار میگیرد انجام همزمان این خدمت با کد ملی ۷۰۵۴۷۰ در یک روز قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد

کد خدمت ۷۰۵۴۵۵ : کانتورینگ تومور برای دوره کامل رادیوتراپی صرفا یک بار در هر دوره کامل

• کد خدمت ۷۰۵۴۶۵ کانتورینگ ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی صرفا یک بار در هر دوره کامل)
• کد خدمت ۷۰۵۴۵۰ : طراحی درمان برای یک ناحیه درمان با استفاده از یک فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی صرفا یک بار در هر دوره کامل ۱۰ کد خدمت ۷۰۵۴۶۰ : مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی IMRT به ازای هر جلسه ۱۱ کد خدمت ۷۰۵۴۷۵ : محاسبات IMRT ، شامل هیستوگرام دوز حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگانهای حیاتی ۱۲ – کد خدمت ۷۰۵۴۸۰ : درمان رادیوتراپی بیمار با روش IMRT به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی ۱۳ کد تعدیلی ۸۸ با کدهای مذکور قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد. ۱۴ مراکز ارایه دهنده خدمت رادیوتراپی با تکنیک IMRT ملزم به تهیه سیتی سیمولاتور و یا سی تی اسکن اختصاصی با سایز گانتری ۷۰ سانتیمتر و یا بیشتر و در بهترین حالت ۸۰ تا ۸۵ سانتی متر می باشند. مراکز که در حال حاضر قادر به تهیه سی تی اسکن نیستند تا اطلاع ثانوی ملزم به عقد قرارداد با مرکز دارای سی تی اسکن مورد تایید سازمان انرژی اتمی میباشند لازم بذکر است حداقل سایز گانتری سی تی اسکن بر اساس شرایط موجود کشور در نظر گرفته شده است و توصیه میشود مراکز جدید الاحداث که قصد تهیه انجام IMRT دارند سی تی اسکن با سایز گانتری بالای ۸۰ سانتی متر تهیه نمایند. ۱۵ – مراکز ارایه دهنده خدمت موظف به دریافت گواهینامه تاییدیه از سازمان انرژی اتمی مبنی بر صدور مجوز کار با اشعه می باشند. ۱۶- مراکز ارایه دهنده خدمت علاوه بر اخذ پروانه بهره برداری مرکز موظف به دریافت تاییدیه برای ارایه خدمت IMRT از طرف معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی می باشند. ۱۷ تمامی اقدامات انجام شده در قبل حین و بعد از انجام خدمت میبایست منطبق بر موارد مطرح شده در شناسنامه و استاندارد خدمت مذکور باشد. ۱۸ درمان رادیوتراپی یکبار برای هر ناحیه درمان برای بیمار تجویز میگردد و در صورت عود مجدد ضایعه با بررسی ناحیه عود، تصمیم گیری برای ادامه درمان بیمار توسط متخصص رادیوانکولوژی رادیوتراپی با بررسی طرح درمان قبلی و بررسی عوارض احتمالی انجام میگیرد.

۱۹ – درمان رادیوتراپی عموما پنج روز در هفته هر روز یکبار انجام میپذیرد در برخی ضایعه ها که اندیکاسیون اثبات شده دارند درمان دو جلسه در هر روز در نوبت صبح و بعد از ظهر به فاصله زمانی حداقل ۶ ساعت انجام میگیرد

متخصص رادیوانکولوژی رادیوتراپی در این مورد تصمیم نهایی را اتخاذ می نماید.

	محل آناتومیک	ICD کد	حداکثر تعداد جلسات
دستگاه عصبی مرکزی	تومورهای اولیه جمجمه	C71	۳۳
	نخاع	C 72
	هیپوفیز	C 75.1	۳۳
	چشم و کره چشم	C 69	۳۳
	منتز	C 70 C 30.1 C44.2
گوش
	توده های خوش خیم مغز مننژ و اعصاب کرانیال	D32.0-D 33.3	۳۳
	توده های خوش خیم هیپوفیز کاروتید بادی و پاراگانگلیوما	D35.2-D 35.6	۳۳
	تومورهای اولیه استخوانهای صورت جمجمه و ستون فقرات	C41.0 C41.1 C41.2	۳۵
سروگردن	مری گردنی	C 15.0	۳۰
	نازوفارنکس	C11	۳۵
	لب	C00.0-C 00.9	۳۵
	زبان	C01-C 02.9	۳۵
	لثه	C03.0C 03.9	۳۵
	کف دهان	C04.0C 04.9	۳۵
	دیگر قسمت های دهان	C05.0C 06.9	۳۵
	اوروفارنکس	C09.0C 10.9	۳۵
	هایپوفارنکس	C12-C 13.9	۳۵
	حفره نازال گوش میانی و سینوس های پارانازال	C30.0	۳۵
	غدد بزاقی ماژور	C07-C 08.9	۳۵
	حنجره	C32.0-C 32.9	۳۵
	تیروئید	C73	۳۵
	سرطان با منشا ناشناخته	C78.00-C80.1 C45.9 C77.0-C77.9	۳۵
کانال آنال	آنوس و کانال آنال	C21	۳۳
	پروستات	C61F	۳۹
	رادیوتراپی مجدد	T66-XXA*

صادر کردن به «کاربرگ‌نگار»

-۲۰ در مواردی که بیمار دارای مستندات و مدارک مثبته تشخیصی پاراکلینیکی پاتولوژی یا تصویر برداری یا آزمایشگاه که موید سرطان طبق جدول ماده ۵ این دستورالعمل میباشد برای انجام خدمت IMRT نیاز به برگه ارجاع توسط سایر متخصصین بالینی ندارد.

۲۱- مستندات مثبته جهت پرداخت سازمانهای بیمه گر شامل تصویر کارت درمان ممهور به مهر پزشک درمانگر Beam Summary، مستندات انجام پورتال فیلم و یا CBCT منحنی DVH مستندات پاراکلینیکی موید سرطان

۲۲ افراد صاحب صلاحیت جهت تجویز ( Order) خدمت متخصص رادیوانکولوژی رادیوتراپی) می باشد.

-۲۳ افراد صاحب صلاحیت جهت ارائه خدمت مربوطه شامل متخصصین رادیوانکولوژی رادیوتراپی در مراکز مورد تایید معاونت درمان وزارت بهداشت دارای مجوز انجام IMRT است.

در صورت تصویب دوره آموزشی مورد تأیید

معاونت آموزشی وزارت بهداشت داشتن گواهینامه دوره برای پزشکان ارائه دهنده الزامی است.

-۲۴ اندیکاسیونهای دقیق جهت تجویز خدمت مطابق شناسنامه و استاندارد ابلاغی از معاونت درمان وزارت بهداشت شامل موارد ذیل خواهد بود

الف) سرطان پروستات : خطر عود پایین و متوسط وقتی انتظار میرود بقای بیمار بیش از ۱۰ سال باشد خطر عود بالا یا خیلی بالا ) بیماری لوکالیزه یا پیشرفته لوکال با یا بدون براکی تراپی پس از

پروستاتکتومی

ب سرطانهای سر و گردن تمام تومورهای سر و گردن به استثنای سرطان لارنکس مرحله یک یا دو یا جهت درمان فیلدی که قبلا تحت رادیوتراپی قرار گرفته است.

ج) سرطانهای سیستم عصبی مرکزی و سرطان های کانال آنال

د) رادیوتراپی مجدد

۲۵ انجام IMRT در بیمارانی که امکان فیکسیشن صحیح آنها وجود ندارد در بیماران بیقرار و همچنین در مواردی که تجهیزات استاندارد جهت در نظر گرفتن حرکات اندامها وجود ندارد و بیماران با شرایط اورژانس مانند فشار بر روی طناب نخاعی سندرم ورید اجوف فوقانی یا انسداد مسیر هوایی کنتراندیکاسیون درمان محسوب میشود.

-۲۶ فرانشیز بیماران در دریافت خدمات IMRT مانند سایر خدمات در بسته بیماران خاص، صعب العلاج و سرطانی رایگان محاسبه میگردد.

ماده ۱۳ ضوابط اختصاصی رسیدگی به اسناد رادیوتراپی حین جراحی (IORT) ۱ برای خدمات رادیوتراپی در حین جراحی پستان با توجه به روش انجام رادیوتراپی دوز کامل یا مکمل و روش انجام رادیوتراپی با اشعه X یا الکترون یکی از کدهای زیر قابل گزارش می باشد.

| کد ملی | شرح خدمت | جز حرفه ای | جز فنی پایه بیهوشی | |—:|:—|—:|—:| | ۷۰۵۶۱۰ | انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با اشعه ایکس به روش دوز کامل (Full dose) برای محاسبه فیزیک پزشکی کد ۷۰۵۴۰۰ را گزارش نمایید صرفا برای موراد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه می باشد. | ۱۵۰ | ۳۴ | | *# | | | |

| * # ۷۰۵۶۱۱ | انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با اشعه ایکس به روش دوز مکمل (Boost) برای محاسبه فیزیک پزشکی کد ۷۰۵۴۰۰ را گزارش نمایید صرفا برای موراد سرطان پستان با رعایت اندیکا سیون های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه می باشد. | ۸۰ | ۱۹۰ | | ۷۰۵۶۱۵ # | انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با الکترون به روش دوز کامل (Full dose) برای محاسبه فیزیک پزشکی کد ۷۰۵۴۰۰ را گزارش نمایید صرفا برای موراد سرطان پستان با رعایت اندیکا سیون های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه می باشد. | ۱۵۰ | ۴۴ | | # ۷۰۵۶۱۱ | انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با الکترون به روش دوز مکمل (Boost) برای محاسبه فیزیک پزشکی کد ۷۰۵۴۰۰ را گزارش نمایید صرفا برای موراد سرطان پستان با رعایت اندیکا سیون های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه می باشد. | ۹۰ | ۱۹۰ | | ۷۰۵۴۰۰ # | محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان پیچیده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان تضمین کیفیت انتقال دوز دوز عمقی محور مرکزی NSDTDF محاسبات OFF Gap Axis Factor فاکتور غیر یکنواختی بافت محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیر یونیزان این کد به ازای هر دوره درمانی یک بار قابل گزارش است | ۱۵ | |

برای بیمارانی که درمان دوز کامل رادیوتراپی حین جراحی دریافت میکنند برای همان اندام سایر خدمات رادیوتراپی قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.

خدمات جراحی و بیهوشی بر اساس کدهای معمول جراحی ،پستان کدهای شماره ۱۰۰۷۱۰ و ۱۰۰۷۱۵) قابل محاسبه و پرداخت میباشد.

۴ کدهای ملی رادیوتراپی حین جراحی (IORT) صرفاً برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیونهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و با فرانشیز ۱۰ درصد تحت پوشش بیمه های پایه میباشد.

با بازنگری شناسنامه و استاندارد خدمت رادیوتراپی حین جراحی IORT ابلاغی معاونت درمان وزارت بهداشت این دستورالعمل مبتنی بر استاندارد و اندیکاسیون جدید قابل بازنگری میباشد.