چک‌لیست جامع آماده‌سازی بیمارستان برای اعتباربخشی ملی (دور ششم): راهنمای استراتژیک مدیران

بخش اول: چارچوب استراتژیک اعتباربخشی ملی (دور ششم)

فرآیند اعتباربخشی ملی بیمارستان‌ها در ایران، یک ارزیابی دوره‌ای صرف نیست؛ بلکه یک ابزار استراتژیک برای نهادینه‌سازی بهبود مستمر کیفیت و ایمنی بیمار در بطن سازمان‌های ارائه‌دهنده خدمات سلامت است. با آغاز دور ششم ارزیابی‌ها در سال ۱۴۰۳، مدیران بیمارستان‌ها با چشم‌انداز جدیدی از انتظارات نظارتی مواجه هستند که درک عمیق آن برای موفقیت، حیاتی است. این بخش، چارچوب مفهومی و عملیاتی دور جدید اعتباربخشی را تشریح می‌کند تا مدیران بتوانند تیم‌های خود را با دیدی باز و استراتژی‌ای منسجم، هدایت نمایند.

۱. پیمایش در چشم‌انداز جدید اعتباربخشی: از استانداردهای ویرایش پنجم تا ارزیابی دور ششم

یک تصور اشتباه رایج، جستجو برای “کتاب استانداردهای دور ششم” است. نکته کلیدی و بنیادین برای مدیران این است که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ارزیابی دور ششم (۱۴۰۳) را بر اساس همان کتاب “راهنمای جامع استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان‌های ایران، نسخه مورد استناد دور پنجم (سال ۱۴۰۱)” برگزار می‌کند.^۱ این تصمیم، یک پیام مدیریتی مهم در خود دارد: هدف دیگر صرفاً آشنایی و انطباق اولیه با استانداردها نیست، بلکه “نهادینه‌سازی” و “استقرار پایدار” این استانداردها در فرآیندهای روزمره بیمارستان است.^۲ ارزیابان در این دور به دنبال شواهدی از بلوغ سیستم‌های کیفیتی هستند که طی دو سال گذشته در سازمان ریشه دوانده‌اند.

۱.۱. سند بنیادین: درک عمیق استانداردهای ویرایش پنجم (۱۴۰۱)

نسخه پنجم استانداردها که در سال ۱۴۰۱ منتشر شد، یک جهش مفهومی نسبت به ویرایش چهارم (سال ۱۳۹۸) محسوب می‌شود.^۳ در حالی که ویرایش چهارم بر تدوین ساختارها و مستندات اولیه تأکید داشت، ویرایش پنجم تمرکز را به سمت مفاهیم پویاتری مانند “فرهنگ ایمنی بیمار”، “مدیریت ریسک پیشگیرانه” و “رهبری مبتنی بر شواهد” سوق داد.^۵ این استانداردها در سه محور اصلی، ۱۹ زیرمحور و ۱۱۰ استاندارد کلی دسته‌بندی شده‌اند.^۵

جدول ۱: سیر تکامل استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان‌ها

ویرایش	سال انتشار	تعداد محورها/استانداردها (تقریبی)	تغییر پارادایم کلیدی
چهارم	۱۳۹۸	۳ محور اصلی، ۱۹ زیرمحور	تمرکز بر تدوین ساختارها، سیاست‌ها و رویه‌های مکتوب ۴
پنجم	۱۴۰۱	۳ محور اصلی، ۱۹ زیرمحور، ۱۱۰ استاندارد	تأکید بر فرهنگ ایمنی، مدیریت ریسک پیشگیرانه و نهادینه‌سازی کیفیت ۵

بنابراین، اولین گام برای مدیران، بازخوانی دقیق و تحلیلی کتاب استانداردهای ویرایش پنجم است، نه با هدف ایجاد مستندات جدید، بلکه با هدف ارزیابی عمق پیاده‌سازی آن‌ها در تمام سطوح سازمان.

۱.۲. فرآیند ارزیابی دور ششم (۱۴۰۳): نقشه راه عملیاتی مدیران

بر اساس “دستورالعمل اعتباربخشی دور ششم بیمارستان‌های کشور (سال ۱۴۰۳)”، فرآیند ارزیابی یک رویداد مقطعی نیست، بلکه یک چرخه مستمر نظارتی است که بیمارستان را ملزم به حفظ آمادگی دائمی می‌کند.^۲ این چرخه شامل سه مرحله کلیدی است:

جدول ۲: چرخه ارزیابی اعتباربخشی سه مرحله‌ای (دور ششم)

مرحله	تواتر	مسئول اصلی	خروجی/هدف کلیدی
۱. خودارزیابی اعتباربخشی	پیش از ارزیابی جامع	تیم رهبری و مدیریت بیمارستان	ثبت نتایج ارزیابی داخلی در سامانه ملی و شناسایی نقاط قابل بهبود ۲
۲. ارزیابی ادواری اعتباربخشی	حداقل سالیانه (بدون اطلاع قبلی)	ارزیابان دانشگاه علوم پزشکی	کسب اطمینان از استمرار انطباق و حفظ آمادگی بیمارستان ۲
۳. ارزیابی جامع اعتباربخشی	هر دو سال یکبار (با اطلاع قبلی)	ارزیابان ملی وزارت بهداشت	ارزیابی نهایی، تعیین رتبه و صدور گواهینامه دو ساله ۲

این ساختار سه مرحله‌ای، به ویژه با وجود ارزیابی‌های ادواری سرزده، مدل “آماده‌سازی مقطعی برای بازدید” را منسوخ کرده و بیمارستان‌ها را به سمت “زندگی با استانداردها” سوق می‌دهد. مسئولیت صحت اطلاعات وارد شده در مرحله خودارزیابی مستقیماً بر عهده رئیس/مدیرعامل بیمارستان است و پس از ثبت نهایی، قابل ویرایش نخواهد بود.^۲

۱.۳. سامانه ملی اعتباربخشی: راهنمای مستندسازی و ثبت اطلاعات

سامانه ملی اعتباربخشی به آدرس https://accreditation.behdasht.gov.ir به عنوان درگاه اصلی تعامل بیمارستان با نهاد ناظر عمل می‌کند.^۲ تمامی نتایج خودارزیابی، اطلاعات بیمارستانی و مستندات کلیدی باید در این سامانه بارگذاری شوند.^۳ یکی از قابلیت‌های مهم این سامانه، امکان تعریف “سنجه‌های غیرقابل ارزیابی” (NA) است. بیمارستان‌ها می‌توانند سنجه‌هایی که به دلیل ماهیت خدماتشان (مثلاً عدم وجود بخش زایمان در یک بیمارستان تک‌تخصصی قلب) کاربرد ندارند را در سامانه ثبت کنند. این موارد باید به تأیید دانشگاه علوم پزشکی مربوطه برسد تا در ارزیابی نهایی لحاظ نشوند.^۲ مدیریت دقیق و مستندسازی صحیح در این سامانه، اولین گام برای یک ارزیابی شفاف و موفق است.

۲. اصول بنیادین برای موفقیت مدیریتی

موفقیت در اعتباربخشی دور ششم، فراتر از تکمیل چک‌لیست‌هاست و نیازمند نهادینه‌سازی چند اصل مدیریتی کلیدی در سراسر سازمان است.

۲.۱. فراتر از چک‌لیست: پرورش فرهنگ ایمنی بیمار

استانداردهای جدید، “فرهنگ ایمنی بیمار” را نه به عنوان یک برنامه، بلکه به عنوان یک “ارزش سازمانی” بنیادین تعریف می‌کنند.^۵ این فرهنگ زمانی شکل می‌گیرد که کارکنان در تمام سطوح، ایمنی بیمار را مسئولیت شخصی خود بدانند، خطاها را بدون ترس از سرزنش گزارش کنند و رهبران سازمان به طور فعال در شناسایی و رفع ریسک‌های ایمنی مشارکت کنند. مدیران برای اثبات وجود این فرهنگ به ارزیابان، باید اقداماتی ملموس انجام دهند:

• استقرار سیستم گزارش‌دهی خطای بدون سرزنش (Non-punitive): تشویق کارکنان به گزارش وقایع ناخواسته و شبه‌خطاها به عنوان فرصتی برای یادگیری سیستمی.
• انجام بازدیدهای مدیریتی ایمنی (Leadership Safety Walk-Rounds): حضور منظم تیم رهبری در بخش‌های بالینی برای گفتگو با کارکنان در مورد دغدغه‌های ایمنی.
• ارزیابی دوره‌ای فرهنگ ایمنی: استفاده از پرسشنامه‌های معتبر برای سنجش نگرش کارکنان نسبت به ایمنی و استفاده از نتایج آن برای طراحی برنامه‌های بهبود.^۵

۲.۲. رهبری مبتنی بر شواهد: محوریت داده در تصمیم‌گیری

دوران مدیریت مبتنی بر شهود به پایان رسیده است. استانداردهای اعتباربخشی، تیم رهبری و مدیریت را ملزم به استفاده از “اطلاعات پردازش‌شده و شواهد سیستمی” در تمامی تصمیم‌گیری‌ها می‌کنند.^۶ این به معنای ایجاد یک سیستم گزارش‌دهی مدیریتی قوی است که به طور منظم گزارش‌های تحلیلی زیر را تولید کند:

• گزارش فصلی شاخص‌های عملکردی بخش‌ها و فرآیندها.
• گزارش فصلی تحلیل نتایج رضایت‌سنجی بیماران و همراهان.
• گزارش شش‌ماهه تحلیل نتایج رضایت‌سنجی کارکنان.
• گزارش فصلی از پیشرفت برنامه‌های عملیاتی و میزان دستیابی به اهداف.مدیران باید بتوانند به ارزیابان نشان دهند که تصمیمات استراتژیک، تخصیص منابع و برنامه‌های بهبود، همگی بر اساس تحلیل این داده‌ها اتخاذ شده‌اند.

۲.۳. از رسالت تا عمل: برنامه‌ریزی استراتژیک و همسویی عملیاتی

هر بیمارستان باید یک “برنامه استراتژیک” مدون ۳ تا ۵ ساله داشته باشد که مسیر کلی سازمان را مشخص می‌کند.^۱۰ این برنامه استراتژیک باید به “برنامه‌های عملیاتی” سالانه برای هر بخش و واحد شکسته شود.^۱۱ این برنامه‌های عملیاتی، نقشه راه اجرای استراتژی‌ها در سطح دپارتمان‌ها هستند و باید به صورت فصلی پایش شوند. وظیفه کلیدی مدیریت ارشد، حصول اطمینان از این است که تمامی سیاست‌ها، خط‌مشی‌ها و فعالیت‌های روزمره بیمارستان در راستای این برنامه استراتژیک و همسو با آن تدوین و اجرا می‌شوند.^۱۲ ارزیابان به دنبال شواهدی از این همسویی و یکپارچگی در تمام سطوح سازمان خواهند بود.

بخش دوم: چک‌لیست جامع و راهنمای پیاده‌سازی

این بخش، به عنوان هسته عملیاتی این راهنما، به تفصیل به بررسی محورهای سه‌گانه استانداردهای اعتباربخشی ویرایش پنجم می‌پردازد. برای هر زیرمحور، یک ساختار سه‌بخشی ارائه می‌شود: هدف استراتژیک، چک‌لیست اصلی (به عنوان نمونه) و نقشه راه پیاده‌سازی برای مدیران. این ساختار به مدیران کمک می‌کند تا ضمن درک فلسفه هر استاندارد، اقدامات عملی لازم برای پیاده‌سازی آن را نیز در اختیار داشته باشند.

۳. محور الف – رهبری و مدیریت

این محور، شالوده و موتور محرک کل فرآیند اعتباربخشی است. استانداردها به گونه‌ای طراحی شده‌اند که سازمان را ملزم به ایجاد سیستم‌های مدیریتی قوی، پیش از پرداختن به جزئیات خدمات بالینی، می‌کنند. ضعف در این محور، موفقیت در سایر محورها را تقریباً غیرممکن می‌سازد. بنابراین، مدیران باید بخش عمده‌ای از زمان و منابع آماده‌سازی خود را به استقرار کامل و بی‌نقص استانداردهای این محور اختصاص دهند.

۳.۱. زیرمحور الف-۱: رهبری و مدیریت کیفیت

• هدف استراتژیک: استقرار یک سیستم راهبری یکپارچه که تعهد خود به ارتقای مستمر کیفیت و ایمنی بیمار را از طریق سیاست‌گذاری، تخصیص منابع و نظارت مبتنی بر شواهد، به اثبات برساند.
• چک‌لیست اصلی (نمونه): این جدول به عنوان یک الگوی کاربردی برای مدیران طراحی شده است تا برای تمامی ۱۹ زیرمحور، چک‌لیست‌های مشابهی تهیه و به عنوان ابزار مدیریت پروژه از آن استفاده کنند.

کد استاندارد	متن استاندارد/سنجه	سطح	مستندات مورد نیاز	مسئول پیگیری	وضعیت فعلی/اقدام اصلاحی
الف-۱-۱-۱	سیاست‌های اصلی بر اساس ماموریت‌های بیمارستان و همسو با سیاست‌های بالادستی تدوین شده است.	دو	سند برنامه استراتژیک، صورتجلسات تیم رهبری، کتابچه سیاست‌های اصلی بیمارستان.	دفتر بهبود کیفیت، ریاست بیمارستان	بازنگری سیاست‌ها بر اساس آخرین ابلاغیه‌های وزارت بهداشت.
الف-۱-۶-۲	مدیریت پیشگیرانه خطر برای اجتناب از رخداد وقایع ناخواسته برنامه‌ریزی و اجرا می‌شود.	سه	مستندات تحلیل FMEA برای حداقل دو فرآیند پرخطر، گزارش اقدامات اصلاحی حاصل از تحلیل.	مسئول ایمنی بیمار، مدیران بخش‌های بالینی	برگزاری کارگاه FMEA برای فرآیند دارودهی.
الف-۱-۶-۹	استقرار فرهنگ ایمنی بیمار در سطوح عملکردی بیمارستان مشهود است.	سه	نتایج تکمیل پرسشنامه فرهنگ ایمنی، گزارش بازدیدهای مدیریتی ایمنی، مستندات تحلیل خطاهای گزارش‌شده.	مسئول ایمنی بیمار، مدیریت پرستاری	اجرای دور جدید نظرسنجی فرهنگ ایمنی و تحلیل نتایج.

• نقشه راه پیاده‌سازی برای مدیران:
  • تدوین سیاست‌ها: تشکیل جلسات تیم رهبری برای تدوین یا بازنگری سیاست‌های کلان بیمارستان. اطمینان حاصل کنید که هر سیاست به وضوح به یک هدف در برنامه استراتژیک بیمارستان و یک سیاست بالادستی وزارت بهداشت متصل است.^۵
  • مدیریت ریسک پیشگیرانه: دو یا سه فرآیند بالینی یا غیربالینی پرخطر (مانند تجویز داروهای پرخطر، فرآیند جراحی، یا مدیریت پسماند) را شناسایی کنید. یک تیم چندرشته‌ای تشکیل دهید و با استفاده از متدولوژی‌هایی مانند FMEA (تحلیل حالات و اثرات شکست)، ریسک‌های بالقوه را شناسایی و اقدامات پیشگیرانه را طراحی و اجرا نمایید.^۵ مستندسازی کامل این فرآیند برای ارائه به ارزیابان ضروری است.
  • اثبات فرهنگ ایمنی: برنامه منظمی برای بازدیدهای مدیریتی ایمنی تدوین کنید. طی این بازدیدها، با کارکنان در مورد موانع ارائه مراقبت ایمن گفتگو کرده و اقدامات لازم را صورتجلسه و پیگیری نمایید. نتایج نظرسنجی‌های فرهنگ ایمنی را به طور شفاف با کارکنان به اشتراک گذاشته و برنامه‌های بهبود را با مشارکت آن‌ها تدوین کنید.^۵

۳.۲. زیرمحور الف-۲: مدیریت خطرِ حوادث و بلایا

• نقشه راه پیاده‌سازی برای مدیران:
  • برنامه پاسخ به بحران (EOP): از وجود یک برنامه جامع، مدون و به‌روز برای مقابله با حوادث و بلایای محتمل (طبیعی و انسان‌ساز) اطمینان حاصل کنید. این برنامه باید شامل کدهای بحران استاندارد (مانند کد قرمز برای آتش‌سوزی) و شرح وظایف دقیق هر فرد باشد.
  • مانور و ارزیابی: حداقل سالی یکبار مانورهای دورمیزی و عملیاتی برای ارزیابی آمادگی بیمارستان برگزار کنید. نقاط ضعف شناسایی‌شده در مانورها باید به برنامه‌های اقدام اصلاحی مشخص منجر شوند.
  • منابع و زیرساخت: از در دسترس بودن و عملکرد صحیح منابع حیاتی در شرایط بحران (مانند ژنراتور برق اضطراری، منابع آب جایگزین، و تجهیزات ارتباطی) اطمینان حاصل نمایید.

۳.۳. زیرمحور الف-۳: مدیریت منابع انسانی و سلامت حرفه‌ای

• نقشه راه پیاده‌سازی برای مدیران:
  • پرونده‌های پرسنلی: فرآیند استخدام، اعطای صلاحیت و اختیارات بالینی (Credentialing & Privileging) برای پزشکان و پرستاران را مستند و استاندارد کنید. پرونده پرسنلی هر کارمند باید شامل مدارک تحصیلی، گواهینامه‌ها، ارزیابی‌های عملکرد و دوره‌های آموزشی گذرانده شده باشد.
  • آموزش و توانمندسازی: یک برنامه مدون برای توجیه بدو ورود کارکنان جدید و آموزش‌های دوره‌ای برای تمام پرسنل تدوین کنید. ارزیابی اثربخشی این آموزش‌ها باید به طور منظم انجام شود.
  • سلامت و ایمنی کارکنان: برنامه‌هایی برای پیشگیری از آسیب‌های شغلی (مانند آسیب ناشی از اجسام تیز و برنده یا مشکلات اسکلتی-عضلانی) و واکسیناسیون کارکنان در معرض خطر را اجرا و پایش نمایید.

۳.۴. زیرمحور الف-۴: مدیریت خدمات پرستاری

• نقشه راه پیاده‌سازی برای مدیران:
  • فرآیند پرستاری استاندارد: اطمینان حاصل کنید که فرآیند پرستاری (شامل بررسی و شناخت، تشخیص، برنامه‌ریزی، اجرا و ارزشیابی) برای تمام بیماران به صورت مدون و بر اساس استانداردهای علمی انجام می‌شود.
  • نیروی انسانی: نسبت تعداد پرستار به بیمار را بر اساس سطح نیاز بیماران (Acuity Level) در بخش‌های مختلف تعیین و تأمین کنید.
  • نظارت و رهبری: یک ساختار نظارتی مشخص برای سرپرستاران و سوپروایزرها جهت پایش کیفیت مراقبت‌های پرستاری و ارائه بازخورد به کارکنان، ایجاد نمایید.

۳.۵. زیرمحور الف-۵: فناوری و مدیریت اطلاعات سلامت

• نقشه راه پیاده‌سازی برای مدیران:
  • امنیت و محرمانگی: سیاست‌ها و رویه‌های مشخصی برای حفظ امنیت، یکپارچگی و محرمانگی اطلاعات بیماران در سیستم‌های کاغذی و الکترونیکی تدوین و اجرا کنید. دسترسی به اطلاعات باید مبتنی بر نقش افراد باشد.
  • استانداردسازی مستندات: اطمینان حاصل کنید که تمامی اوراق پرونده پزشکی بیمار استاندارد بوده و مستندسازی توسط تیم درمان به صورت کامل، دقیق و خوانا انجام می‌شود.
  • طرح تداوم کسب‌وکار: برنامه‌ای برای مواجهه با قطعی سیستم اطلاعات بیمارستان (HIS) داشته باشید تا ارائه خدمات در این شرایط دچار وقفه نشود.

۳.۶. زیرمحور الف-۶: بهداشت محیط

• نقشه راه پیاده‌سازی برای مدیران:
  • مدیریت پسماند: فرآیند تفکیک، جمع‌آوری، حمل و امحای پسماندهای عفونی و غیرعفونی را مطابق با آخرین دستورالعمل‌های وزارت بهداشت و سازمان حفاظت محیط زیست، مستند و اجرا کنید.^۱
  • ایمنی آب و غذا: برنامه‌های مدونی برای پایش کیفیت آب آشامیدنی و سلامت مواد غذایی در آشپزخانه بیمارستان داشته باشید.
  • نظافت و گندزدایی: پروتکل‌های استاندارد برای نظافت و گندزدایی سطوح و فضاها در بخش‌های مختلف، به ویژه مناطق پرخطر مانند اتاق عمل و ICU، را تدوین و بر اجرای صحیح آن نظارت کنید.

۳.۷. زیرمحور الف-۷: مدیریت تجهیزات پزشکی

• نقشه راه پیاده‌سازی برای مدیران:
  • شناسنامه تجهیزات: برای هر دستگاه پزشکی یک شناسنامه شامل اطلاعات خرید، تاریخچه تعمیرات، و برنامه نگهداری پیشگیرانه (PM) تهیه کنید.
  • کالیبراسیون و PM: از اجرای منظم و مستند برنامه کالیبراسیون و نگهداری پیشگیرانه برای تمامی تجهیزات پزشکی، مطابق با دستورالعمل شرکت سازنده، اطمینان حاصل نمایید.^۱
  • آموزش کاربران: فرآیندی برای آموزش و ارزیابی صلاحیت کاربران تجهیزات پزشکی، به ویژه دستگاه‌های حیاتی و پرخطر، ایجاد کنید.

۴. محور ب – مراقبت و درمان

این محور قلب تپنده فعالیت‌های بیمارستان است و بر ارائه خدمات بالینی ایمن، مؤثر و بیمار-محور تمرکز دارد. یک اشتباه رایج در آماده‌سازی برای این محور، تمرکز بر فعالیت‌های درون‌بخشی و نادیده گرفتن فرآیندهای بین‌بخشی است. استانداردها به گونه‌ای طراحی شده‌اند که یک “سفر بیمار” (Patient Journey) را ارزیابی کنند. برای مثال، ارزیاب، فرآیند مراقبت از یک بیمار جراحی را از لحظه پذیرش تا ترخیص دنبال می‌کند و نحوه تعامل و هماهنگی بخش‌های پذیرش، آزمایشگاه، رادیولوژی، اتاق عمل، ریکاوری و بخش جراحی را می‌سنجد. بنابراین، مدیران باید تیم‌های چندرشته‌ای برای بازنگری و استانداردسازی این فرآیندهای کلیدی تشکیل دهند. این محور شامل ۱۰ زیرمحور است که نقشه راه پیاده‌سازی برای هر یک باید با رویکرد فرآیندی تدوین شود.

• زیرمحورهای ب-۱ تا ب-۱۰: شامل مراقبت‌های عمومی بالینی، مراقبت‌های حاد و اورژانس، جراحی و بیهوشی، مراقبت‌های مادر و نوزاد، پیشگیری و کنترل عفونت، مدیریت دارویی، خدمات تصویربرداری، خدمات آزمایشگاه، طب انتقال خون و خدمات سرپایی.^۴

۵. محور ج – حمایت از گیرنده خدمت

این محور بر حقوق، کرامت و آسایش بیمار به عنوان محور اصلی ارائه خدمات تأکید دارد.

• زیرمحور ج-۱: تأمین تسهیلات برای گیرنده خدمت
• زیرمحور ج-۲: احترام به حقوق گیرنده خدمت
• نقشه راه پیاده‌سازی برای مدیران:
  • رضایت آگاهانه: فرآیند اخذ رضایت آگاهانه برای اقدامات تشخیصی و درمانی تهاجمی را استاندارد کنید. اطمینان حاصل کنید که بیمار اطلاعات کافی در مورد گزینه‌ها، منافع و خطرات را به زبانی قابل فهم دریافت می‌کند.
  • رسیدگی به شکایات: یک فرآیند شفاف، کارآمد و در دسترس برای ثبت، رسیدگی و پاسخگویی به شکایات بیماران و همراهان ایجاد کنید. تحلیل ریشه‌ای شکایات باید به بهبود فرآیندها منجر شود.
  • حریم خصوصی و محرمانگی: در تمام مراحل ارائه خدمت، از طراحی فضاها گرفته تا نحوه گفتگو با بیمار، حریم خصوصی او را رعایت کنید.

بخش سوم: تداوم تعالی پس از اعتباربخشی

کسب گواهینامه اعتباربخشی، پایان راه نیست، بلکه آغاز یک تعهد سازمانی برای حفظ و ارتقای مستمر کیفیت است. این بخش، استراتژی‌هایی را برای تبدیل آمادگی برای ممیزی به یک فرهنگ پایدار تعالی ارائه می‌دهد.

۶. از آمادگی برای ممیزی تا نهادینه‌سازی در عمل

۶.۱. بهره‌برداری از داده‌های خودارزیابی برای بهبود استراتژیک

نتایج حاصل از فرآیند “خودارزیابی” نباید صرفاً برای ثبت در سامانه استفاده شود. این داده‌ها یک ابزار تشخیصی قدرتمند برای شناسایی نقاط ضعف سیستمی هستند. مدیران باید این نتایج را به طور دقیق تحلیل کرده و از آن به عنوان ورودی اصلی برای تدوین “برنامه عملیاتی” سالانه بیمارستان استفاده کنند.^۲ تخصیص منابع برای سال آینده باید با اولویت رفع عدم انطباق‌های شناسایی‌شده در خودارزیابی صورت گیرد.

۶.۲. آماده‌سازی تیم برای بازدید ارزیابان: یک راهنمای عملی

• آموزش کارکنان برای مصاحبه: کارکنان باید بیاموزند که در پاسخ به سؤالات ارزیابان، به جای پاسخ‌های کلی، به سیاست‌ها، رویه‌ها و مستندات مشخص بیمارستان ارجاع دهند.
• اجرای ممیزی و ردیابی آزمایشی (Mock Survey & Tracer): با شبیه‌سازی فرآیند ارزیابی، تیم‌های داخلی را برای شناسایی نقاط ضعف آماده کنید. یک بیمار را به صورت تصادفی انتخاب کرده و مسیر درمانی او را در بیمارستان ردیابی کنید تا نقاط ضعف فرآیندی مشخص شود.
• سازماندهی مستندات: برای هر استاندارد، یک پوشه (فیزیکی یا الکترونیکی) حاوی تمامی مستندات مرتبط (سیاست، رویه، فرم‌های تکمیل‌شده، صورتجلسات و گزارش‌ها) آماده کنید تا در زمان ارزیابی به سرعت قابل ارائه باشد.

۶.۳. برنامه‌ریزی اقدام پس از ارزیابی و پایش مستمر

پس از دریافت گزارش نهایی ارزیابی، یک برنامه اقدام اصلاحی (Corrective Action Plan) مدون برای رفع تمامی عدم انطباق‌های ذکر شده، تدوین کنید. این برنامه باید دارای مسئول پیگیری و زمان‌بندی مشخص باشد. پیشرفت این برنامه را در کمیته بهبود کیفیت به طور منظم پایش کرده و از بازدیدهای ادواری سرزده به عنوان نقاط عطف برای ارزیابی میزان پیشرفت خود استفاده نمایید.^۷

۷. توصیه‌های استراتژیک برای رهبران بیمارستان

۷.۱. پیوند عملکرد اعتباربخشی با اهداف سازمانی

موفقیت در اعتباربخشی نباید یک هدف مجزا باشد. مدیران باید نمرات کسب‌شده در محورهای مختلف اعتباربخشی را به شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs) سازمانی، مانند نرخ عفونت بیمارستانی، میزان رضایت بیماران، متوسط طول اقامت و شاخص‌های مالی، پیوند دهند. این کار به تمام کارکنان نشان می‌دهد که اعتباربخشی ابزاری برای دستیابی به اهداف بزرگتر سازمان است.

۷.۲. آینده اعتباربخشی: پیش‌بینی ویرایش هفتم

اگرچه دور ششم بر اساس استانداردهای ویرایش پنجم انجام می‌شود، رهبران هوشمند باید نگاهی به آینده داشته باشند. روندهای جهانی کیفیت در سلامت به سمت مفاهیمی چون مراقبت مبتنی بر ارزش (Value-Based Care)، یکپارچه‌سازی سلامت دیجیتال (Digital Health) و نتایج گزارش‌شده توسط بیمار (Patient-Reported Outcomes) در حرکت است. انتظار می‌رود ویرایش‌های آتی استانداردهای ملی نیز به تدریج این مفاهیم را در خود جای دهند. بیمارستان‌هایی که از امروز سرمایه‌گذاری بر روی این حوزه‌ها را آغاز کنند، در دوره‌های آتی اعتباربخشی پیشرو خواهند بود.

نتیجه‌گیری

اعتباربخشی ملی بیمارستان‌ها، یک سفر بی‌پایان به سوی تعالی است. راهنمای حاضر نشان داد که دور ششم ارزیابی، با تأکید بر نهادینه‌سازی استانداردهای ویرایش پنجم، از مدیران بیمارستان‌ها انتظاری فراتر از انطباق شکلی دارد. موفقیت در این مسیر در گرو سه اصل است: تعهد بی‌قید و شرط رهبری به کیفیت و ایمنی، ایجاد سیستم‌های مدیریتی قوی و مبتنی بر داده به عنوان شالوده سازمان، و پرورش فرهنگی که در آن هر کارمند، خود را یک سفیر کیفیت و ایمنی بداند. چک‌لیست‌ها و ابزارها تنها زمانی مؤثر خواهند بود که در بستر چنین فرهنگ و سیستمی به کار گرفته شوند. مدیرانی که این رویکرد استراتژیک را اتخاذ کنند، نه تنها گواهینامه اعتباربخشی را کسب خواهند کرد، بلکه سازمانی یادگیرنده، ایمن و بیمار-محور را برای آینده خواهند ساخت.