راز تعالی مالی در نظام سلامت: نقشه راه جامع دستیابی به کسورات نزدیک به صفر در بیمارستان‌ها

بخش ۱: کالبدشکافی بحران کسورات: از «هزینه اجتناب‌ناپذیر» تا «نشت درآمد سیستماتیک»

در چشم‌انداز مالی پیچیده نظام سلامت ایران، «کسورات بیمارستانی» اغلب به عنوان یک هزینه اجتناب‌ناپذیر و بخشی طبیعی از کسب‌وکار تلقی می‌شود. با این حال، تحلیل‌های عمیق‌تر نشان می‌دهد که این پدیده، نه یک مغایرت حسابداری جزئی، بلکه یک «نشت درآمد سیستماتیک» (Revenue Leakage) و تهدیدی حیاتی برای پایداری مراکز درمانی است. بیمارستان‌هایی که به سطح «کسورات نزدیک به صفر» دست می‌یابند، به رازی جادویی دست پیدا نکرده‌اند؛ بلکه رویکردی استراتژیک و چندلایه را برای مهار این نشت درآمدی پیاده‌سازی کرده‌اند. این گزارش، نقشه راه دستیابی به این تعالی عملیاتی را کالبدشکافی می‌کند.   

۱.۱. بازتعریف کسورات: فراتر از یک مغایرت حسابداری

کسورات بیمارستانی به معنای «تفاوت ریالی میان آنچه که در قبال ارائه خدمت (بر اساس تعرفه‌های مصوب) باید وصول شود و آنچه که عملاً وصول می‌شود» تعریف می‌گردد. این شکاف مالی، یک زیان مستقیم برای بیمارستان است. اهمیت این موضوع زمانی آشکار می‌شود که بدانیم بیمارستان‌ها، به‌ویژه پس از اجرای طرح خودگردانی، برای تأمین کلیه هزینه‌های خود (به جز حقوق پرسنل رسمی) مستقیماً به درآمدهای اختصاصی متکی هستند.   

تشریح مقیاس مالی بحران: مقیاس این نشت درآمدی، هشداردهنده است. مطالعات متعدد در نظام سلامت ایران نشان می‌دهد که میزان کسورات اعمال‌شده می‌تواند بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از درآمد بالقوه و صورتحساب‌شده یک بیمارستان را شامل شود. این ارقام، نشان‌دهنده اتلاف منابع عظیمی است که می‌توانست صرف ارتقای تجهیزات پزشکی، آموزش پرسنل یا بهبود زیرساخت‌ها شود.   

برای درک ملموس‌تر این زیان، بررسی‌ها در سطح هر پرونده نشان داده‌اند که میانگین هزینه کسور اعمال‌شده به یک پرونده بستری می‌تواند به ۳,۸۷۳,۷۲۳ ریال برسد، که این میزان، معادل ۵.۵ درصد از کل هزینه آن پرونده است. تجمیع این مبالغ در مقیاس هزاران پرونده، به میلیاردها تومان درآمد از دست رفته در سال منجر می‌شود.   

نکته کلیدی: کسورات داخلی (Self-Inflicted): برخلاف تصور رایج که سازمان‌های بیمه‌گر را مقصر اصلی می‌داند، بخش قابل توجهی از این زیان، منشأ داخلی دارد. تحقیقات نشان می‌دهد که «بیشتر از ۲۰ درصد» از کسورات، از طریق خود بیمارستان‌ها بر اسناد اعمال می‌گردد. این آمار تکان‌دهنده ثابت می‌کند که مشکل، ریشه‌ای عمیق در فرآیندهای داخلی، ثبت اطلاعات و سیستم‌های نظارتی خود بیمارستان دارد.   

۱.۲. آناتومی کسورات: آشکار، پنهان و سیستمی

برای مقابله مؤثر، ابتدا باید ماهیت خطاها را طبقه‌بندی کرد. کسورات بیمارستانی به سه دسته اصلی قابل تفکیک هستند:

الف) کسورات آشکار (Clerical Deductions): این موارد، قابل پیشگیری‌ترین نوع خطاها هستند و ناشی از عدم رعایت قوانین پایه‌ای اداری و مستندسازی می‌باشند. این خطاها اغلب به دلیل بی‌دقتی، حجم بالای کار یا آموزش ناکافی رخ می‌دهند و به راحتی در ممیزی‌های اولیه قابل تشخیص‌اند.   

• نمونه‌های رایج: مخدوش بودن تاریخ اعتبار برگه‌های بیمه، نداشتن مهر و امضاء پزشک یا پرستار در اوراق حیاتی (مانند دستورات پزشک یا شرح عمل)، ناخوانا بودن مستندات، عدم تطابق کدهای ثبت‌شده با شرح عمل، یا استفاده از دو رنگ خودکار در پرونده.   

ب) کسورات پنهان (Evaporated Revenue): این مورد، خطرناک‌ترین و پنهان‌ترین شکل نشت درآمد است. کسورات پنهان، خدماتی هستند که ارائه شده‌اند، اما به دلیل نقص در فرآیند ثبت، هرگز در سیستم اطلاعات بیمارستان (HIS) وارد نشده‌اند و در نتیجه هرگز برای آنها صورتحسابی صادر نشده است.   

• داده تکان‌دهنده: تحقیقات انجام‌شده در بیمارستان‌های کشور نشان می‌دهد که به طور متوسط (میانگین هندسی)، احتمال ۸۷ درصد وجود دارد که حداقل یک خدمت ارائه‌شده به بیمار، در پرونده پزشکی و سیستم HIS ثبت نشود. در این حالت، بیمارستان هزینه کامل (زمان پرسنل، مواد مصرفی) را متقبل شده، اما به دلیل عدم ثبت، درآمد آن خدمت ۱۰۰ درصد از دست رفته است.   

ج) کسورات ناشی از اختلاف نظر (Policy Disagreements): این دسته از کسورات، ناشی از تفاوت در تفسیر تعرفه‌ها، مفاد قراردادها و ضوابط بالینی بین بیمارستان و سازمان‌های بیمه‌گر است. عملکرد سلیقه‌ای کارشناسان بیمه نیز در این دسته قرار می‌گیرد و مدیریت آن نیازمند مذاکره فعال و مستندسازی قوی برای دفاع از عملکرد بالینی است.   

۱.۳. بینش کلیدی بخش اول: تغییر پارادایم از «دفاع» به «حمله»

داده‌های ارائه‌شده، به ویژه آمار ۸۷ درصدی خدمات ثبت‌نشده و ۲۰ درصدی کسورات داخلی، یک تغییر پارادایم اساسی را در مدیریت کسورات الزامی می‌سازد.

اکثر بیمارستان‌ها مدیریت کسورات را فرآیندی واکنشی و دفاعی می‌دانند: تمرکز بر واحد رسیدگی به اسناد برای «چگونه اسناد رد شده و برگشتی از بیمه را کاهش دهیم یا بازگردانیم؟».

اما «راز» بیمارستان‌های موفق، تغییر این پارادایم به یک استراتژی پیشگیرانه و تهاجمی است: «چگونه اطمینان حاصل کنیم که تمام خدمات ارائه‌شده (آن ۸۷ درصد) به درستی ثبت می‌شوند و چگونه از بروز خطا (آن ۲۰ درصد داخلی) در مبدأ جلوگیری کنیم؟»

در این مدل جدید، مشکل اصلی، «جنگ» با سازمان‌های بیمه‌گر نیست، بلکه مهار «نشت درآمد داخلی» (Internal Revenue Leakage) است. تمرکز استراتژیک بیمارستان‌های موفق از واحد «رسیدگی به اسناد» به «کنترل کیفیت بالینی-مالی در لحظه ارائه خدمت» منتقل شده است.

بخش ۲: تحلیل علل ریشه‌ای (RCA): نقشه‌برداری از چهار کانون اصلی نشت درآمد

دستیابی به کسورات نزدیک به صفر، مستلزم شناسایی دقیق نقاط شکست در زنجیره تبدیل «خدمت» به «درآمد» است. این زنجیره شامل مراحل: انجام خدمت، ثبت خدمت، ارسال مستندات و وصول درآمد است. خطا در هر یک از این مراحل می‌تواند منجر به کسور شود. تحلیل‌ها، چهار کانون اصلی و پرخطر نشت درآمد را شناسایی می‌کنند.   

۲.۱. کانون اول: خط مقدم بالینی (پزشک و پرستار) – شکاف دانش بالینی-مالی

مطالعات متعدد و مرورهای نظام‌مند به طور قاطع نشان می‌دهają که پزشکان و پرستاران، به عنوان تولیدکنندگان اصلی مستندات، بیشترین نقش را در ایجاد خطاهای منجر به کسورات دارند. این خطاها ناشی از سهل‌انگاری نیست، بلکه ناشی از یک «شکاف دانش» عمیق میان الزامات بالینی و الزامات مالی (بیمه‌ای) است.   

۱. نقص در مستندسازی بالینی (Clinical Documentation): این مورد، فراتر از یک خطای اداری، یک «شکاف ترجمه» است. پزشک، خدمت بالینی را با زبان تخصصی درمان مستند می‌کند، اما این مستندات اغلب فاقد جزئیات، توجیهات و کلمات کلیدی است که زبان مالی (کدگذاری و حسابرسی بیمه) برای توجیه بازپرداخت به آن نیاز دارد. از دیدگاه مالی، مستندات بالینی تنها توجیه قابل قبول برای بازپرداخت هزینه‌ها هستند.   

۲. گزارش‌های جراحی و بیهوشی: این بخش، یکی از حیاتی‌ترین منابع درآمدی بیمارستان و همزمان، یکی از رایج‌ترین علل کسورات است. مطالعات نشان می‌دهند که کسورات مربوط به بخش «بیهوشی، شرح عمل و مشاوره» می‌تواند تا ۱۵.۲۷ درصد از کل دلایل کسورات توسط سازمان‌های بیمه‌گر را تشکیل دهد.   

• نواقص رایج: عدم وجود مهر و امضای خوانای جراح یا متخصص بیهوشی ، شرح عمل مبهم و غیراستاندارد که جزئیات کافی برای کدگذاری دقیق را فراهم نمی‌کند، و تناقض در ثبت زمان شروع و پایان عمل بین گزارش جراح، متخصص بیهوشی و منشی اتاق عمل.   

۳. دستورات پزشک (Physician Orders): یک منبع عظیم نشت درآمد که به سادگی قابل پیشگیری است. عدم وجود دستور مکتوب، امضاشده و تاریخ‌دار پزشک در پرونده برای خدمات پاراکلینیکی (مانند آزمایش‌ها، مشاوره‌ها و تصویربرداری‌ها)، منجر به کسور قطعی آن خدمات توسط بیمه‌ها می‌شود، حتی اگر خدمت به بیمار ارائه شده باشد.   

۴. گزارش‌های پرستاری: پرستاران، مسئول مستندسازی مصرف دارو و لوازم مصرفی پزشکی هستند. عدم تطابق میان اقلام تجویز شده توسط پزشک و اقلام ثبت‌شده به عنوان «مصرف‌شده» در گزارش پرستاری، مغایرت اساسی ایجاد کرده و به بیمه اجازه می‌دهد هزینه دارو یا لوازم را کسر کند.   

۲.۲. کانون دوم: واحد اسناد پزشکی (HIM) و درآمد – خطاهای پردازش و ترجمه

این واحدها در «خط اتصال» حیاتی بین داده‌های بالینی خام تولیدشده در بخش‌ها و صورتحساب نهایی ارسالی به بیمه قرار دارند. خطا در این مرحله، تمام زحمات کادر بالینی را از نظر مالی خنثی می‌کند.

۱. کدگذاری نادرست (Incorrect Coding): اشتباه در تخصیص کدهای جراحی یا تشخیصی یکی از علل اصلی کسورات است. نداشتن مهارت کافی مستندسازان و کدگذاران در این زمینه، مستقیماً به بیمارستان ضرر می‌زند. این خطاها به دو شکل رخ می‌دهند:   

• Upcoding (بیش‌کدگذاری): ثبت کدی با ارزش بالاتر از خدمت ارائه‌شده، که معمولاً توسط بیمه شناسایی شده و منجر به رد سند و جریمه می‌شود.
• Downcoding (کم‌کدگذاری): ثبت کدی با ارزش پایین‌تر از خدمت واقعی ارائه‌شده. این یک «کسور پنهان» و «آسیب فعال» به درآمد بیمارستان است؛ سند رد نمی‌شود، اما بیمارستان داوطلبانه پول کمتری دریافت می‌کند.   

۲. خطاهای فرآیندی و اداری: این موارد شامل خطاهای ناشی از بی‌دقتی کارکنان درآمد و حسابداری در ثبت کامل خدمات ، یا ارسال ناقص و دیرهنگام مستندات به طرف قرارداد بیمه‌ای است.   

۲.۳. کانون سوم: فناوری و سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) – شمشیر دولبه

در تئوری، سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) باید با یکپارچه‌سازی اطلاعات، خطاها را کاهش دهد  و منجر به کاهش هزینه‌های ۲۶ تا ۳۰ درصدی شود. اما در عمل، در بسیاری از مراکز، HIS خود به بخشی از مشکل تبدیل شده است.   

۱. خطاهای ثبت رایانه‌ای: مطالعات نشان می‌دهد که علی‌رغم استفاده از HIS، «خطاهای ثبت رایانه‌ای» (Computerized Registration Errors) توسط پرسنل، همچنان منجر به کسورات عمده می‌شود. ۲. ضعف سیستمی HIS: در برخی موارد، مشکلات سیستمی در خود نرم‌افزار HIS، مانند عدم جامعیت، عدم تناسب با فرآیندهای واقعی بیمارستان، یا باگ‌های موجود در گزارش‌گیری، مستقیماً منجر به زیان مالی و کسورات شده است. ۳. HIS «منفعل» (Passive): مشکل اصلی این است که اکثر سیستم‌های HIS موجود، «منفعل» عمل می‌کنند. آنها مانند یک دفترچه یادداشت دیجیتال هستند؛ صرفاً اطلاعاتی که کاربر وارد می‌کند را ثبت می‌کنند، اما جلوی ورود اطلاعات اشتباه یا ناقص را نمی‌گیرند و هشدارهای لازم را ارائه نمی‌دهند.   

۲.۴. کانون چهارم: قراردادها و بیمه‌ها – ابهام در قوانین بازی

این دسته از کسورات، منشأ «برون‌سازمانی» داشته و ناشی از اصطکاک در رابطه بیمارستان و سازمان بیمه‌گر است.

۱. ابهام و اختلاف نظر: بخش قابل توجهی از کسورات، ناشی از اختلاف نظر در خصوص تعریف تعرفه، نحوه اعمال آن، و شمولیت یا عدم شمولیت یک خدمت در قرارداد است. ۲. قراردادهای یک‌طرفه: در بسیاری از موارد، مفاد قراردادها به صورت یک‌طرفه تنظیم شده و بیمارستان را در موضع انفعال قرار می‌دهد. ۳. عملکرد سلیقه‌ای: یکی از چالش‌های اصلی مدیران بیمارستانی، عملکرد سلیقه‌ای کارشناسان بیمه در رسیدگی به اسناد است که باعث عدم قطعیت و افزایش تنش می‌شود. ۴. پوشش ناکافی: عدم پوشش کامل برخی خدمات تخصصی (مانند خدمات توانبخشی طولانی‌مدت ) یا عدم به‌روزرسانی تعهدات بیمه برای خدمات جدید، منجر به اعمال کسوراتی می‌شود که از کنترل بیمارستان خارج است.   

جدول ۱: ماتریس تحلیل علل ریشه‌ای (RCA) و پارتو کسورات (بر اساس اولویت‌بندی مالی)

کانون خطا	علت دقیق کسور (نمونه)	منشأ انسانی (مسئول خطا)	درصد تقریبی از کل زیان مالی (تخمین)	نوع کسور (آشکار/پنهان)
بالینی	نقص در شرح عمل / گزارش بیهوشی	پزشک (جراح / متخصص بیهوشی)	۱۵% – ۲۰%	آشکار
بالینی	عدم ثبت حداقل یک خدمت در HIS	پزشک / پرستار / منشی بخش	نامشخص (اما احتمال وقوع ۸۷٪)	پنهان (زیان ۱۰۰٪)
بالینی	فقدان دستور پزشک (Order)	پزشک معالج	۱۰% – ۱۵%	آشکار
بالینی	عدم تطابق گزارش پرستاری با دارو/لوازم	پرستار	۵% – ۱۰%	آشکار
اداری	کدگذاری نادرست (Downcoding/Upcoding)	کدگذار (اسناد پزشکی)	۱۰% – ۱۵%	آشکار و پنهان
اداری	فقدان مهر و امضا / خط خوردگی	پزشک / پرستار / منشی	۱۰%	آشکار
قراردادی	اختلاف نظر در تفسیر تعرفه / عملکرد سلیقه‌ای	بیمه / مدیریت	۱۰% – ۱۵%	سیستمی
فناوری	خطای ثبت در HIS / باگ نرم‌افزاری	کاربر / HIS	۵%	آشکار
اداری	ارسال دیرهنگام / ناقص مستندات	واحد درآمد / اسناد پزشکی	< ۵%	آشکار

تحلیل جدول: این ماتریس به وضوح نشان می‌دهد که بر اساس اصل پارتو (۸۰/۲۰)، تمرکز منابع مدیریتی بر «کانون بالینی» (بهبود مستندسازی پزشکان و پرستاران) و «کانون اداری» (ارتقای مهارت کدگذاران)، بیشترین بازگشت سرمایه (ROI) را در کاهش کسورات خواهد داشت.

بخش ۳: چارچوب استراتژیک برای «بیمارستان بدون کسورات»: گذار از مدیریت واکنشی به پیشگیرانه

بیمارستان‌های نخبه، کسورات را نه به عنوان یک مشکل حسابداری، بلکه به عنوان یک «نقص فرآیندی» (Process Defect) مدیریت می‌کنند. راه‌حل آنها، بازطراحی کامل فرآیندها با استفاده از دو چارچوب استراتژیک قدرتمند است: مدیریت چرخه درآمد (RCM) و تفکر ناب (Lean).

۳.۱. اصل اول: پیاده‌سازی مدیریت چرخه درآمد (RCM) به صورت یکپارچه

مدیریت چرخه درآمد (Revenue Cycle Management – RCM) یک رویکرد سیستمی برای مدیریت فرآیندهای مالی مرتبط با مراقبت از بیمار است. RCM یک فرآیند خطی نیست، بلکه یک «چرخه» یکپارچه است که تمام فعالیت‌ها از قبل از پذیرش بیمار تا وصول نهایی درآمد را در بر می‌گیرد.   

مراحل کلیدی چرخه RCM در یک بیمارستان موفق:

1. پیش‌ثبت‌نام و تأیید بیمه (Pre-registration): قبل از ورود بیمار (در موارد الکتیو)، اعتبار بیمه بیمار به صورت آنلاین استعلام و تأیید می‌شود.   
2. پذیرش (Registration): ثبت دقیق اطلاعات دموگرافیک و بیمه‌ای بیمار در HIS. هرگونه خطا در این مرحله، منجر به رد شدن سند در انتها می‌شود.   
3. مستندسازی بالینی همزمان (CDI): همزمان با ارائه خدمت، کادر درمان مستندات را طبق استانداردها تکمیل می‌کنند (بخش ۴.۲ را ببینید).
4. ثبت خدمات و هزینه‌ها (Charge Capture): اطمینان از اینکه هر خدمت ارائه‌شده (هر آزمایش، هر دارو، هر مشاوره) به صورت دقیق در HIS ثبت می‌شود. این مرحله، پادزهر مستقیم آن «۸۷ درصد خدمات ثبت‌نشده» است.   
5. کدگذاری پزشکی (Medical Coding): ترجمه مستندات بالینی به کدهای استاندارد بیمه.   
6. ممیزی داخلی و ارسال اسناد (Claim Submission): پرونده قبل از ارسال به بیمه، توسط واحد اسناد پزشکی ممیزی (QC) می‌شود (بخش ۴.۱ را ببینید) و سپس صورتحساب ارسال می‌گردد.   
7. مدیریت پرداخت‌ها و پیگیری کسورات (A/R & Denial Management): پیگیری فعال مطالبات پرداخت‌نشده و تحلیل ریشه‌ای اسناد رد شده برای جلوگیری از تکرار خطا.   

بینش کلیدی RCM: در بیمارستان‌های سنتی، این ۷ مرحله در «سیلوهای» سازمانی مجزا (پذیرش، بخش، اسناد پزشکی، مالی) انجام می‌شود و اطلاعات در مرز این سیلوها از بین می‌رود. در بیمارستان‌های موفق، این فرآیند تحت یک «کمیته» یا «واحد» یکپارچه RCM مدیریت می‌شود تا جریان اطلاعات یکپارچه و بدون خطا باشد.

۳.۲. اصل دوم: به‌کارگیری تفکر «ناب» (Lean) در فرآیندهای مالی و مستندسازی

فلسفه مدیریت ناب بر «حذف اتلاف» (Muda) و «آفرینش ارزش» برای مشتری (بیمار) تمرکز دارد. بیمارستان‌های پیشرو از این فلسفه صنعتی برای بهینه‌سازی فرآیندهای بالینی و اداری خود استفاده می‌کنند.   

کشف اتلاف (Muda) در چرخه درآمد :   

• اتلاف ناشی از خطاها (Defects): خودِ کسورات، یک «اتلاف» مالی آشکار است که نیازمند «دوباره‌کاری» (Rework) توسط واحد اسناد است.
• اتلاف ناشی از انتظار (Waiting): اتلاف زمان در چرخه درآمد بسیار شایع است؛ واحد کدگذاری منتظر امضای پزشک است؛ واحد مالی منتظر تکمیل پرونده توسط بخش است؛ کل بیمارستان منتظر پرداخت دیرهنگام بیمه است.
• اتلاف ناشی از پردازش اضافی (Extra-Processing): انجام کارهای تکراری که ارزشی ایجاد نمی‌کنند؛ مانند ورود مجدد اطلاعات هویتی بیمار در فرم‌های مختلف کاغذی و همزمان در HIS.
• اتلاف ناشی از استعدادهای استفاده نشده (Non-utilized Talent): نادیده گرفتن دانش و تجربه کارکنان خط مقدم (مانند کدگذاران و پرستاران) در فرآیندهای بهبود ، یا استفاده از نیروی غیرمتخصص در واحدهای تخصصی مانند ترخیص و حسابرسی.   

کاربرد عملی : یک مطالعه موردی در پیاده‌سازی مدیریت ناب نشان داد که با استفاده از ابزارهای ساده ناب مانند «اسپاگتی چارت» (Spaghetti Chart) برای نقشه‌برداری و بهینه‌سازی فرآیند فیزیکی ترخیص بیماران، مسیر طی‌شده توسط بیماران ۴۱ تا ۵۵ درصد و صدها متر کاهش یافت.   

توسعه بینش: همان‌طور که فرآیند فیزیکی ترخیص با ابزار ناب بهینه‌سازی شد، بیمارستان‌های موفق، فرآیند اطلاعاتی (جریان داده‌های مالی و بالینی از لحظه پذیرش تا وصول درآمد) را نیز نقشه‌برداری و بهینه‌سازی می‌کنند تا «اتلاف‌ها» (مانند زمان انتظار برای امضا یا مراحل تکراری ورود داده) به طور کامل حذف شوند.

۳.۳. سنگ بنای سازمانی: «کمیته کاهش کسورات»

پیاده‌سازی RCM و Lean نیازمند یک ساختار نظارتی قدرتمند است. مطالعات تأکید می‌کنند که «نبود سیستم منسجمی جهت بررسی و نظارت بر روند درآمد قابل وصول»، کاهش کسورات را «دست نیافتنی» می‌نماید. بر این اساس، ضرورت تشکیل «کمیته کاهش کسورات بیمارستانی» نه تنها لازم، بلکه ضروری است.   

ساختار و اعضای کمیته : این کمیته باید کاملاً فرابخشی (Cross-functional) باشد تا بتواند بر سیلوهای سازمانی غلبه کند:   

• رئیس بیمارستان (به عنوان رئیس کمیته)
• مدیر بیمارستان
• مسئول امور مالی
• مدیر (رئیس دفتر) پرستاری
• مسئول واحد درآمد
• مسئولین واحدهای پاراکلینیک (آزمایشگاه، رادیولوژی و…)
• یک پزشک منتخب و اثرگذار (به انتخاب رئیس واحد)

وظایف کمیته: این کمیته، مغز متفکر استراتژیک کاهش کسورات است. وظیفه آن، تحلیل چارچوبی علل کسورات ، پایش مستمر داده‌های ممیزی داخلی، شناسایی کانون‌های اصلی خطا (بر اساس جدول پارتو)، و طراحی و اجرای مداخلات هدفمند (مانند بهینه‌سازی فرآیند یا برنامه‌های آموزشی) است.   

بخش ۴: جعبه‌ابزار عملیاتی (بخش اول): استحکام‌بخشی به فرآیندها و نیروی انسانی (محور دفاعی)

بیمارستان‌های موفق، قبل از ارسال هرگونه صورتحساب، یک «محور دفاعی» قدرتمند برای کنترل کیفیت (QC) و توانمندسازی نیروی انسانی ایجاد می‌کنند. هدف این محور، اطمینان از «ارسال صورتحساب پاک» (Clean Claim) در اولین تلاش است.

۴.۱. ممیزی داخلی (Internal Audit): ایجاد «سد دفاعی» قبل از ارسال اسناد

ذهنیت بیمارستان‌های پیشرو در مورد ممیزی داخلی، با ممیزی‌های سنتی متفاوت است. این ممیزی، یک فرآیند انطباق با استاندارد ISO  یا چک‌لیست‌های اعتباربخشی  نیست؛ بلکه یک «ایستگاه کنترل کیفیت مالی» (Financial QC Checkpoint) حیاتی و سخت‌گیرانه است.   

فرآیند کنترل کیفی (QC): در این بیمارستان‌ها، واحد اسناد پزشکی (HIM) یا واحد درآمد، موظف است پرونده‌ها را قبل از ارسال به سازمان‌های بیمه‌گر، به دقت ممیزی کند. این واحد مسئولیت «بررسی نهایی اسناد، پرونده‌ها و رفع اشکالات احتمالی» را بر عهده دارد. این اقدام ساده، بخش عظیمی از «کسورات آشکار» را قبل از خروج از بیمارستان، شناسایی و اصلاح می‌کند. این ممیزی بر اساس چک‌لیست‌های دقیقی انجام می‌شود که در ادامه به آن پرداخته می‌شود.   

۴.۲. انقلاب مستندسازی (CDI): تبدیل پزشکان به شرکای مالی

همانطور که در بخش RCA مشخص شد، کادر بالینی منشأ اصلی خطاها هستند. راه‌حل، «برنامه بهبود مستندسازی بالینی» (Clinical Documentation Improvement – CDI) است. CDI یک پل ارتباطی حیاتی میان پزشکان و مدیران مالی است.   

چرا CDI حیاتی است؟ مستندات بالینی تنها توجیه قابل قبول برای بازپرداخت هزینه‌های درمانی توسط سازمان‌های بیمه‌گر محسوب می‌شوند. هرگونه نقص یا ابهام در این مستندات، بهانه‌ی قانونی لازم برای رد ادعای مالی (Claim Denial) را به بیمه‌گر می‌دهد.   

سرفصل‌های کلیدی آموزش CDI به پزشکان: آموزش CDI به پزشکان، پرستاران و منشی‌های بخش  باید فراتر از تذکرهای کلی باشد و مستقیماً بر نقاط شکست مالی تمرکز کند:   

1. اهمیت قانونی و حقوقی: تبیین اصل حقوقی بنیادین: «آنچه در پرونده ثبت نشده؛ یعنی انجام نشده است» (What is not documented, is not done). این اصل، مبنای قضاوت در محاکم و مبنای حسابرسی بیمه‌ها است.   
2. اهمیت مالی (اتصال بالین به درآمد): نشان دادن یک مثال واقعی که چگونه یک «شرح عمل مبهم» یا «گزارش بیهوشی بدون امضا»  مستقیماً منجر به عدم پرداخت حق‌الزحمه جراح و زیان مالی بیمارستان (کسور) می‌شود.   
3. اصول مستندسازی کامل :
   • تکمیل شرح حال و معاینه: ثبت کامل تاریخچه، تشخیص اولیه و افتراقی.   
   • توجیه بالینی: مستندات باید به وضوح ضرورت پزشکی (Medical Necessity) برای خدمات ارائه‌شده (آزمایش‌ها، مشاوره‌ها، بستری) را توجیه کنند.
   • گزارش‌های رویه‌ای: ثبت کامل، دقیق و خوانای شرح عمل و گزارش بیهوشی، شامل زمان دقیق شروع و پایان.   
4. احراز هویت (مهر و امضاء): تأکید بر اینکه حیاتی‌ترین و پرتکرارترین خطای منجر به کسور، فقدان احراز هویت است. هر برگه، هر دستور و هر گزارش باید دارای تاریخ، ساعت، و مهر و امضای خوانای متخصص مسئول باشد.   

۴.۳. ارتقای واحد کدگذاری: از «اپراتور» به «تحلیلگر»

کدگذاران (پرسنل واحد اسناد پزشکی یا ترخیص) مترجمان زبان بالینی به زبان مالی هستند. «نداشتن مهارت کافی مستندسازان» و «اشتباه کادر درمانی در کدگذاری» از علل ریشه‌ای کسورات است. بیمارستان‌های موفق، این واحد را از یک مرکز ورود داده (اپراتور) به یک واحد تحلیل و تضمین کیفیت ارتقا می‌دهند.   

راهکار: آموزش نظام‌مند، مدون و مستمر  دستورالعمل‌های کدگذاری (مانند کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت) به پزشکان (به‌ویژه دستیاران)، کدگذاران و حسابرسان واحد ترخیص. هدف، دستیابی به «دقت» (Accuracy) در کدگذاری است تا هم از Upcoding (تقلب) و هم از Downcoding (زیان مالی) جلوگیری شود.   

---

جدول ۲: چک‌لیست ۱۰ آیتمی طلایی ممیزی داخلی (QC) پیش از ارسال به بیمه

این چک‌لیست، یک ابزار عملیاتی فشرده برای واحد اسناد پزشکی (HIM) جهت اجرای کنترل کیفیت نهایی (مطابق بخش ۴.۱) است. ارسال پرونده به بیمه، منوط به کسب نمره قبولی در این چک‌لیست است.

ردیف	آیتم کنترلی (برگرفته از پرتکرارترین علل کسورات)	وضعیت (دارد/ندارد/ن/م)	مسئول اصلاح (در صورت نقص)
۱	اطلاعات هویتی و اعتبار بیمه: کد ملی، شماره بیمه و تاریخ اعتبار در زمان پذیرش کنترل شده و صحیح است.		واحد پذیرش
۲	دستور بستری پزشک: دارای مهر و امضای خوانا و تاریخ است.		پزشک معالج
۳	شرح حال و معاینه فیزیکی: در ۲۴ ساعت اول تکمیل شده و دارای مهر و امضای پزشک است.		پزشک معالج
۴	دستورات پزشک (Orders): تمام خدمات پاراکلینیک، داروها و لوازم مصرفی ارائه‌شده، دارای دستور مکتوب، تاریخ‌دار و امضاشده پزشک هستند.		پزشک معالج
۵	تطابق گزارش پرستاری: مصرف داروها و لوازم حیاتی، در گزارش پرستاری ثبت و تأیید شده است.		پرستار مسئول
۶	گزارش جراحی (در صورت وجود): شرح عمل کامل، خوانا، دارای زمان دقیق شروع و پایان، و مهر و امضای جراح است.		پزشک جراح
۷	گزارش بیهوشی (در صورت وجود): کامل، دارای زمان دقیق شروع و پایان، و مهر و امضای متخصص بیهوشی است.		متخصص بیهوشی
۸	تطابق کدها با مستندات: کدهای جراحی و تشخیصی ثبت‌شده در صورتحساب، با شرح عمل و تشخیص نهایی در پرونده مطابقت کامل دارد.		واحد کدگذاری (HIM)
۹	خلاصه پرونده ترخیص: در زمان ترخیص تکمیل شده، تشخیص نهایی و وضعیت بیمار را مشخص کرده و دارای مهر و امضای پزشک معالج است.		پزشک معالج
۱۰	خوانایی و عدم مخدوش بودن: اوراق کلیدی (دستورات، شرح عمل، بیهوشی) خوانا بوده و فاقد خط‌خوردگی یا مخدوش‌شدگی غیر اصولی هستند.		پرسنل بالینی

ارزش این جدول: اجرای این کنترل کیفی به تنهایی می‌تواند بخش عمده‌ای از «کسورات آشکار» را حذف کند و واحد اسناد پزشکی را از یک بایگانی منفعل  به یک مرکز کنترل کیفیت فعال  تبدیل نماید.   

بخش ۵: جعبه‌ابزار عملیاتی (بخش دوم): بهینه‌سازی فناوری به عنوان «توانمندساز» (محور تهاجمی)

پس از ایجاد سد دفاعی انسانی (QC)، بیمارستان‌های پیشرو از فناوری نه به عنوان یک ابزار ثبت، بلکه به عنوان یک ابزار «تهاجمی» برای پیشگیری از بروز خطا استفاده می‌کنند.

۵.۱. بهینه‌سازی سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS): از «دفترچه ثبت» به «دستیار هوشمند»

چالش اصلی این است که HISهای فعلی، «منفعل» هستند و به پرسنل اجازه خطا می‌دهند. هدف، تبدیل HIS به یک «دستیار هوشمند» (Smart Assistant) است که به طور فعال از خطا جلوگیری می‌کند.   

راهکارهای «منفعل» (Passive) اما ضروری (اجرای اعتبارسنجی):

1. فیلدهای اجباری (Mandatory Fields): سیستم HIS باید طوری پیکربندی شود که اجازه بسته شدن پرونده یا ارسال آن به مرحله بعد را ندهد، مگر آنکه فیلدهای حیاتی (مانند تشخیص نهایی، وضعیت بیمار هنگام ترخیص، یا امضای الکترونیک پزشک) تکمیل شده باشند.   
2. کنترل‌های اعتبارسنجی (Validation Rules): سیستم باید به طور خودکار خطاهای منطقی (Logic Errors)، محاسباتی (Calculation Errors) یا اعتبارسنجی تاریخ (Date Validation) را شناسایی و هشدار دهد.
   • مثال: سیستم نباید اجازه ثبت کد ملی نامعتبر یا تکراری را بدهد.   
   • مثال: سیستم باید در صورت مغایرت تاریخ‌ها (مانند تاریخ ترخیص قبل از تاریخ بستری) هشدار دهد.   

راهکارهای «فعال» (Active) (اجرای پیشگیری):

1. هشدارها (Alerts): استفاده از سیستم‌های کامپیوتری که با هشدار به کاربر در خصوص نواقص پرونده (مانند «دستور ثبت‌شده فاقد امضا است»)، کاربر را از بروز مشکلات احتمالی مطلع کرده و به کاهش کسورات منجر شوند.   
2. اتصال از طریق وب‌سرویس (Web Services): یکی از مؤثرترین راهکارهای فناورانه، اتصال مستقیم HIS بیمارستان به سامانه‌های بیمه‌گر (مانند تأمین اجتماعی) است. این فناوری اجازه «ارسال نسخه به صورت آنلاین» و «اصلاح موارد خاص بیمه» را در لحظه می‌دهد و نیاز به ارسال انبوه اسناد کاغذی در پایان ماه را به شدت کاهش داده و کسورات را به حداقل می‌رساند.   

۵.۲. فناوری پیشرفته: اتوماسیون قوانین با موتورهای قواعد (BRMS)

پیچیده‌ترین بخش مدیریت کسورات، تطابق با هزاران قانون پیچیده، متغیر و گاه متناقض سازمان‌های بیمه‌گر است. یک پزشک در خط مقدم درمان، نمی‌تواند و نباید تمام این قوانین را حفظ باشد.

موتور قواعد (Rule Engine) یا BRMS چیست؟ یک سیستم مدیریت قوانین کسب‌وکار (BRMS)، یک فناوری نرم‌افزاری پیشرفته است که منطق تصمیم‌گیری (قوانین کسب‌وکار) را از کدهای اصلی نرم‌افزار جدا کرده و به صورت پویا مدیریت می‌کند.   

کاربرد در اسناد پزشکی (راز بیمارستان‌های پیشرو): بیمارستان‌های پیشرو، به جای آموزش هزاران قانون بیمه به پزشکان، این قوانین را در یک «موتور قواعد بیمه‌ای»  در دل HIS پیاده‌سازی می‌کنند. این سیستم‌ها (مانند سامانه‌های پردازشگر اسناد پزشکی ) به عنوان یک مغز مرکزی هوشمند عمل می‌کنند.   

سناریوی عملی (مقایسه دو بیمارستان):

• بیمارستان سنتی (بدون BRMS):
  1. پزشک داروی گران‌قیمت A را برای بیماری B تجویز می‌کند.
  2. HIS (منفعل) دستور را ثبت می‌کند. دارو به بیمار داده می‌شود.
  3. سه ماه بعد، سازمان بیمه صورتحساب را کسر می‌کند.
  4. علت کسور: قانون پنهان بیمه می‌گوید: «داروی A برای بیماری B فقط در صورتی قابل پرداخت است که درمان با داروی ارزان‌تر C ابتدا شکست خورده باشد».
  5. نتیجه: زیان مالی قطعی برای بیمارستان.
• بیمارستان هوشمند (مجهز به BRMS):
  1. پزشک در HIS شروع به تایپ داروی A برای بیماری B می‌کند.
  2. قبل از ثبت نهایی دستور، موتور قواعد (BRMS)  به طور خودکار قانون بیمه را بررسی کرده و همان لحظه پیغامی روی مانیتور پزشک نمایش می‌دهد:   «هشدار انطباق بیمه: این دارو (A) برای این تشخیص (B)، تنها پس از شکست درمان با داروی C تحت پوشش است. آیا سابقه شکست درمان با داروی C در پرونده بیمار مستند شده است؟ [بله / خیر]»
  3. نتیجه: پزشک در همان لحظه متوجه الزام بیمه شده و یا مستندات خود را تکمیل می‌کند یا طرح درمان را اصلاح می‌کند. «کسور» در نطفه خفه می‌شود.

این فناوری، ممیزی را از پایان فرآیند (واحد اسناد پس از ۳ ماه) به آغاز فرآیند (لحظه تصمیم‌گیری پزشک) منتقل می‌کند و این یکی از قدرتمندترین استراتژی‌ها برای دستیابی به کسورات نزدیک به صفر است.

بخش ۶: راهکار نهایی (راز اصلی): همسوسازی کامل انگیزه‌های مالی

تمام راهکارهای ذکرشده در بخش‌های ۴ و ۵ (آموزش، ممیزی، فناوری) تا زمانی که انگیزه‌های مالی کادر درمان با اهداف مالی بیمارستان همسو نباشد، اثربخشی محدودی خواهند داشت. «راز» بنیادین بیمارستان‌های موفق، یک راه‌حل فرهنگی یا آموزشی نیست؛ بلکه یک راه‌حل سخت اقتصادی در بازطراحی مدل پرداخت کارانه است.

۶.۱. شکستن سیلوها: تشریح «شکاف انگیزشی» در مدل سنتی کارانه

در بسیاری از بیمارستان‌ها، مدل پرداخت مبتنی بر عملکرد (کارانه) پزشکان و پرسنل، بر اساس «درآمد ناخالص» (Gross Income) یا «خدمت ثبت‌شده» محاسبه می‌شود.   

تحلیل شکاف (ایجاد مخاطره اخلاقی یا Moral Hazard): این مدل پرداخت، یک شکاف انگیزشی عمیق و ویرانگر ایجاد می‌کند:

1. یک جراح، عملی را انجام می‌دهد و گزارش عمل خود را به صورت ناقص، ناخوانا یا بدون امضا در پرونده قرار می‌دهد.
2. واحد حسابداری، بر اساس «خدمت ثبت‌شده» (درآمد ناخالص)، کارانه کامل جراح را محاسبه و پرداخت می‌کند.
3. سه ماه بعد، سازمان بیمه‌گر به دلیل «نقص مستندات (شرح عمل)» ، صورتحساب آن عمل جراحی را به طور کامل کسر می‌کند.   
4. نتیجه: جراح، درآمد خود را به طور کامل دریافت کرده است، اما بیمارستان با زیان مالی کامل (کسور) تنها مانده است. در این مدل، پزشک هیچ انگیزه مالی مستقیمی برای صرف زمان و بهبود کیفیت مستندسازی خود ندارد و تمام تلاش‌های واحد اسناد پزشکی برای آموزش او  بی‌فایده خواهد بود.   

۶.۲. «راز» اصلی: مدل پرداخت مبتنی بر «درآمد خالص وصول‌شده» (Net Revenue)

بیمارستان‌های موفق، این شکاف انگیزشی را با تغییر رادیکال و شجاعانه مدل پرداخت، به طور کامل پر می‌کنند. آنها انگیزه‌های مالی پزشک و بیمارستان را دقیقاً همسو می‌سازند.

تشریح مدل پرداخت عملکردی جدید : در دستورالعمل‌های جدید پرداخت مبتنی بر عملکرد، پاداش (کارانه) کارکنان، نه از درآمد ناخالص، بلکه از «درآمد مبنای محاسبه سهم کارکنان» (BI) پرداخت می‌شود. فرمول تعریف این درآمد مبنا، خود گویای همه‌چیز است:   

1. تعریف درآمد مبنا (Base Income): دستورالعمل‌های پرداخت عملکردی، «درآمد مبنا» (BI) را اینگونه تعریف می‌کنند: BI=DGI−DD−IDM که در آن:
   • DGI: درآمد ناخالص بخش (مجموع درآمد ثبت‌شده)
   • DD: کسورات بیمه‌ای بخش
   • IDM: درآمد حاصل از دارو و تجهیزات مصرفی پزشکی (که سود آن پایین است)   
   این فرمول به این معناست که کل مبلغ کسورات بیمه‌ای، قبل از محاسبه سهم قابل توزیع بین کارکنان، از درآمد کسر می‌شود.
2. کسر مستقیم کسورات از سهم پزشک (راهکار نهایی): صریح‌ترین بخش این «راز» در دستورالعمل پرداخت پزشکان آمده است. در این مدل، «کسورات بیمه‌ای ناشی از عملکرد پزشک» (مانند نقص مستندات، اضافه درخواستی، یا کدگذاری اشتباه توسط پزشک) به طور کامل از شمول محاسبات جزء حرفه‌ای (کارانه) آن پزشک خارج می‌شود.   

تأثیر مدل جدید (همسوسازی کامل): این تغییر مدل پرداخت، به تنهایی قدرتمندتر از تمام کمیته‌ها و آموزش‌ها عمل می‌کند. این یک راه‌حل سخت اقتصادی است که به طور خودکار فرهنگ سازمانی را تغییر می‌دهد.

زنجیره فکری تأثیر مدل جدید:

1. زمانی که کسورات ناشی از «نقص در شرح عمل جراحی» یا «عدم وجود مهر و امضا» ، مستقیماً از کارانه شخصِ همان جراح کسر شود…   
2. … آن جراح به طور خودکار و بدون نیاز به پیگیری یا اصرار واحد اسناد پزشکی، شخصاً اطمینان حاصل می‌کند که هر پرونده، قبل از ارسال، کامل، دقیق، خوانا و امضاشده است.
3. این مدل، تمام پرسنل بالینی  و پزشکان  را از «کارمند» به «مالک فرآیند درآمد» و «محافظ مالی» بیمارستان تبدیل می‌کند.   

این همسوسازی کامل انگیزه‌های اقتصادی، قدرتمندترین اهرم مدیریتی و «راز» اصلی بیمارستان‌هایی است که به کسورات نزدیک به صفر دست یافته‌اند.

بخش ۷: تدوین استانداردهای جدید و مدیریت روابط

دستیابی به تعالی مالی، نیازمند بازتعریف استانداردهای داخلی و بازسازی روابط خارجی (با بیمه‌ها) بر اساس این استانداردهای جدید است.

۷.۱. از بنچمارک ۳۰٪ تا هدف‌گذاری زیر ۳٪

چالش بنچمارکینگ (استاندارد رایج): داده‌های موجود در ایران نشان می‌دهد که «استاندارد» مشخص و قابل قبولی برای کسورات وجود ندارد. نرخ کسورات در مطالعات مختلف، بازه‌ای بسیار گسترده را نشان می‌دهد:

• میانگین ۵.۵ درصد در یک مطالعه جامع    
• نرخ ۹.۷ درصد تا ۱۱.۱ درصد در مطالعات دیگر    
• نرخ ۱۸.۵ درصد در یک بیمارستان    
• و در موارد بحرانی تا ۷۰.۹ درصد    

بازه رایج ۱۰ تا ۳۰ درصد  یک «واقعیت تلخ» در نظام سلامت است، نه یک «استاندارد قابل قبول» (Benchmark).   

تعیین هدف (KPI) در بیمارستان موفق: بیمارستان‌های پیشرو، به جای پذیرش این نرخ‌های رایج به عنوان «نُرم»، اهداف داخلی تهاجمی و دقیقی را تعیین می‌کنند.

• هدف‌گذاری کاهشی: تعیین یک هدف مشخص سالانه، مانند «کاهش متوسط سالانه ۳ درصد در میزان کسورات».   
• هدف‌گذاری مطلق: تعیین یک سقف مطلق قابل قبول، مانند رساندن نرخ کل کسورات به زیر ۳ درصد.
• شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs) پیشرفته: بیمارستان‌های موفق، فراتر از پایش «درصد کل کسورات» (که یک شاخص تأخیری یا Lagging Indicator است)، شاخص‌های پیشرو (Leading Indicators) را پایش می‌کنند، مانند:
  1. نرخ ارسال صورتحساب پاک (Clean Claim Rate): چه درصدی از صورتحساب‌ها در اولین ارسال و بدون هیچ نقصی پذیرفته می‌شوند؟. هدف‌گذاری در این شاخص باید بالای ۹۵ درصد باشد.   
  2. متوسط زمان وصول مطالبات (Days in A/R): چند روز طول می‌کشد تا پول یک خدمت ارائه‌شده، واقعاً به حساب بیمارستان واریز شود؟.   

۷.۲. تبدیل رابطه «تقابلی» با بیمه‌ها به «تعاملی»

در مدل سنتی، رابطه بیمارستان و بیمه، یک رابطه تقابلی، پرتنش و مبتنی بر چالش‌های سلیقه‌ای و تفسیرهای متفاوت از قوانین است. بیمارستان‌های موفق، این پویایی را تغییر می‌دهند.   

استراتژی مدیریت روابط: آنها به جای تمرکز بر «مذاکره واکنشی» (یعنی چانه‌زنی بر سر اسناد رد شده)، بر «تعامل پیشگیرانه» (یعنی جلوگیری از رد شدن سند در وهله اول) تمرکز می‌کنند.   

1. ایجاد زبان مشترک (استفاده از بیمه‌ها به عنوان مربی): یک استراتژی هوشمندانه، دعوت از نمایندگان و کارشناسان سازمان‌های بیمه‌گر برای آموزش پرسنل بیمارستان (پزشکان، پرستاران، کدگذاران) در مورد قوانین و آیین‌نامه‌های بیمه است. این کار نه تنها دانش پرسنل را افزایش می‌دهد، بلکه زبان مشترک ایجاد کرده و از برخوردهای سلیقه‌ای آینده جلوگیری می‌کند.   
2. ایجاد اعتماد از طریق داده (موضع قدرت): بیمارستانی که به پشتوانه سیستم‌های QC داخلی (بخش ۴)، HIS هوشمند (بخش ۵) و انگیزه‌های همسو (بخش ۶) فعالیت می‌کند، می‌تواند به سازمان بیمه‌گر مراجعه کرده و با داده‌های واقعی اثبات کند که «نرخ ارسال صورتحساب پاک» آن ۹۹ درصد است.
3. مذاکره برای «مسیر سبز» (Fast Track): هدف نهایی این اعتماد سازی، مذاکره برای یک «مسیر سبز» پرداخت است. بیمارستان موفق با بیمه مذاکره می‌کند تا به جای ممیزی دقیق و زمان‌بر تک‌تک پرونده‌ها (که باعث تأخیر در پرداخت می‌شود)، به دلیل اعتماد ایجادشده بر اساس فرآیندهای داخلی قوی، بازپرداخت‌ها به صورت تجمعی، سریع‌تر و با حداقل ممیزی انجام شود.

بخش ۸: نتیجه‌گیری: «کسورات صفر» یک مقصد نیست، یک فرهنگ است

بررسی جامع داده‌ها و فرآیندهای بیمارستان‌های با عملکرد مالی برتر نشان می‌دهد که دستیابی به «کسورات نزدیک به صفر» یک «راز» منفرد یا خرید یک نرم‌افزار جادویی نیست. این سطح از تعالی مالی، یک مقصد نیست، بلکه نتیجه یک فرهنگ سازمانی پویا و تعهدی عمیق به «تعالی عملیاتی» است.

این فرهنگ، که مدیریت کسورات را از یک فعالیت واکنشی در واحد مالی به یک مسئولیت همگانی و پیشگیرانه در سراسر سازمان تبدیل می‌کند، بر سه پایه استراتژیک استوار است:

1. فرآیندهای دقیق و پیشگیرانه: پیاده‌سازی مدیریت یکپارچه چرخه درآمد (RCM) و تفکر ناب (Lean) برای حذف اتلاف‌ها، و ایجاد سدهای دفاعی قدرتمند از طریق ممیزی داخلی (QC) و برنامه‌های بهبود مستندسازی بالینی (CDI).
2. فناوری هوشمند و فعال: ارتقای سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) از یک دفترچه ثبت «منفعل» به یک دستیار «فعال» و هوشمند که با استفاده از هشدارهای لحظه‌ای و موتورهای قواعد (BRMS)، از بروز خطا در مبدأ جلوگیری می‌کند.
3. انگیزه‌های مالی کاملاً همسو: (مهم‌ترین اصل) بازطراحی رادیکال سیستم پرداخت کارانه؛ قطع ارتباط پاداش با «درآمد ناخالص» و اتصال مستقیم و شفاف آن به «درآمد خالص وصول‌شده»، به طوری که هرگونه کسور ناشی از عملکرد فردی (اعم از پزشک یا پرستار) مستقیماً بر درآمد شخصی او تأثیر بگذارد.

در بیمارستان‌هایی که به این سطح از بلوغ مدیریتی دست یافته‌اند، هر پزشک، پرستار و کدگذار می‌داند که مستندسازی دقیق و کامل، نه یک وظیفه اداری اضافی و مزاحم، بلکه بخش جدایی‌ناپذیر و حیاتی از مسئولیت حرفه‌ای، قانونی و مالی آنهاست.