تحلیل مقایسه‌ای ریسک مالی و کسورات بیمه‌ای در تخصص‌های جراحی: ارتوپدی، زنان و زایمان، و جراحی عمومی

بخش ۱: رمزگشایی از «کسورات»؛ تفکیک زیان مالی ناشی از حسابرسی و زیان ناشی از ریسک

۱.۱. مقدمه: ابهام محوری در پرسش

پرسش در مورد اینکه کدام تخصص پزشکی—ارتوپدی، زنان و زایمان، یا جراحی—بیشترین «کسورات» را دارد، به یک ابهام کلیدی در سیستم مالی-حقوقی بهداشت و درمان ایران اشاره می‌کند. کلمه‌ی «کسورات» (Kasourat) در ادبیات مدیریت سلامت ایران، به دو چالش مالی مجزا اما عمیقاً مرتبط اشاره دارد. پاسخ به این پرسش مستلزم تفکیک و تحلیل هر دو مفهوم است:

۱. زیان ناشی از فرآیندهای اداری-مالی (حسابرسی بیمه).

۲. زیان ناشی از پیامدهای بالینی (ریسک قصور و هزینه‌های تبعی آن).

یک گزارش تخصصی نمی‌تواند این پرسش را بدون بررسی هر دو جنبه‌ی این زیان مالی پاسخ دهد. این گزارش، هر دو تعریف «کسورات» را تحلیل کرده و در نهایت یک پاسخ ترکیبی برای شناسایی آسیب‌پذیرترین تخصص ارائه می‌دهد.

۱.۲. تعریف اول: «کسورات بیمه‌ای» (Billing Deductions) – شکاف بازپرداخت

در معنای فنی و مالی، «کسورات بیمه‌ای» به شکاف و تفاوت ریالی میان مبلغی که بیمارستان یا پزشک برای خدمات ارائه‌شده (بر اساس تعرفه‌های مصوب) صورتحساب می‌کند و مبلغی که عملاً از سوی سازمان‌های بیمه‌گر (مانند تأمین اجتماعی یا بیمه سلامت) وصول می‌شود، اطلاق می‌گردد.^۱ این تفاوت، یک «زیان مالی مستقیم» و اغلب جبران‌ناپذیر برای مرکز درمانی محسوب می‌شود.^۱

اهمیت این موضوع در سیستم درمانی ایران، به دلیل اتکای بیمارستان‌ها (به‌ویژه مراکز دولتی و آموزشی) به «طرح خودگردانی» دوچندان است. بر اساس این طرح، بیمارستان‌ها باید هزینه‌های خود (به جز حقوق پرسنل رسمی) را از محل درآمدهای اختصاصی تأمین کنند.^۱ از آنجا که بخش عمده‌ی این درآمدها از طریق بیماران بیمه‌شده تأمین می‌شود، هرگونه اختلال در بازپرداخت، چرخه‌ی مالی بیمارستان را فلج می‌کند. تحقیقات مقیاس این زیان را قابل توجه ارزیابی کرده‌اند؛ میزان کسورات می‌تواند بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از درآمد صورتحساب‌شده‌ی بیمارستان‌ها را شامل شود و در مطالعات موردی، ارقامی چون ۷۰.۹ درصد نیز گزارش شده است که پتانسیل زیان فاجعه‌بار را نشان می‌دهد.^۱

نکته‌ی کلیدی در درک کسورات بیمه‌ای این است که این ارقام صرفاً یک مغایرت حسابداری نیستند، بلکه یک «شاخص تأخیری از اختلالات عمیق عملیاتی» به شمار می‌روند.^۱ به عبارت دیگر، رقم کسورات که در پایان فرآیند مالی مشخص می‌شود، نتیجه‌ی نهایی زنجیره‌ای طولانی از نقص‌های بالقوه است که از لحظه‌ی پذیرش بیمار آغاز می‌شود. این زنجیره شامل ضعف در مستندسازی بالینی، خطاهای پردازش اداری، عدم یکپارچگی سیستم‌های اطلاعاتی و کمبود آموزش کارکنان است.^۱ در بیمارستان‌های آموزشی، شلوغی و ازدحام بیماران، عدم احساس مسئولیت کافی توسط کارورزان و عدم آموزش کافی، منجر به «نواقص جدی در ثبت اطلاعات» می‌شود که مستقیماً به کسورات می‌انجامد.^۳ بنابراین، کسورات یک مشکل واحد درآمد نیست، بلکه نشانه‌ای از شکست سیستمی در فرآیندهای بالینی و اداری است.

۱.۳. تعریف دوم: «کسورات ناشی از قصور» (Malpractice Liabilities) – هزینه ریسک

معنای دوم و ضمنی «کسورات» در پرسش کاربر، به هزینه‌های هنگفت ناشی از «قصور پزشکی» (Qosour) اشاره دارد. قصور پزشکی به هرگونه خطا، سهل‌انگاری، غفلت، عدم مهارت یا عدم رعایت موازین پزشکی اطلاق می‌شود که منجر به آسیب جسمانی یا روانی بیمار گردد.^۴

این ریسک بالینی، از دو طریق اصلی به یک «کسور» مالی مستقیم و قابل اندازه‌گیری برای پزشک تبدیل می‌شود:

1. پرداخت دیه و خسارت: در صورت اثبات تقصیر در مراجع ذی‌صلاح (مانند سازمان پزشکی قانونی)، پزشک موظف است طبق قانون مجازات اسلامی به بیمار یا بازماندگان او، دیه یا ارش (خسارت) بپردازد.^۹
2. حق بیمه مسئولیت حرفه‌ای: برای پوشش و مدیریت ریسک فوق، پزشکان ملزم به خرید «بیمه مسئولیت پزشکان» هستند.^۱۱ حق بیمه‌ای که پزشک سالانه برای این بیمه‌نامه پرداخت می‌کند، یک هزینه‌ی ثابت، اجباری و مستقیم است که عملاً یک «کسور» از درآمد بالقوه‌ی او محسوب می‌شود.

شرکت‌های بیمه برای تعیین این حق بیمه (این کسورات مالی)، پزشکان را بر اساس «نوع تخصص و حوزه کاری» و میزان ریسک آن تخصص، طبقه‌بندی می‌کنند.^۱۱ هرچه ریسک یک تخصص بالاتر باشد، حق بیمه‌ی آن (کسورات مالی ثابت) نیز به مراتب بیشتر خواهد بود.

این دو نوع «کسورات»، تخصص‌های جراحی را در مرکز یک تضاد مدیریتی و مالی پیچیده قرار می‌دهد. تلاش برای کاهش یک نوع «کسورات» می‌تواند مستقیماً منجر به افزایش نوع دیگر شود.

• سناریوی اول (پزشکی تدافعی): یک پزشک (برای مثال، متخصص زنان و زایمان) برای جلوگیری از شکایت قصور (ریسک نوع دوم)، اقدام به «پزشکی تدافعی» می‌کند. او تمام آزمایش‌های ممکن را درخواست می‌کند، مشاوره‌های متعدد ثبت می‌کند و بیمار را بیش از حد لازم بستری نگه می‌دارد. این اقدام، اگرچه ریسک محکومیت در قصور را کاهش می‌دهد، اما منجر به تولید صورتحسابی با حجم بالای خدمات «اضافه درخواستی» و «غیرضروری» از دیدگاه بیمه‌گر می‌شود و مستقیماً کسورات بیمه‌ای (زیان نوع اول) هنگفتی را به بیمارستان تحمیل می‌کند.^۳
• سناریوی دوم (مدیریت هزینه): برعکس، مدیر بیمارستان برای کاهش کسورات بیمه‌ای (زیان نوع اول)، بر پزشک (برای مثال، جراح ارتوپدی) فشار می‌آورد که از تجویز خدمات «اضافه درخواستی» یا استفاده از «لوازم مصرفی» و پروتزهای گران‌قیمت که فاقد پوشش کامل بیمه هستند، خودداری کند.^۱۴ این تصمیم (که از نظر مالی-بیمه‌ای صحیح است) اگر منجر به نتیجه‌ی بالینی ضعیف‌تر یا استفاده از تجهیزات نامرغوب شود، زمینه‌ساز شکایت قصور پزشکی (ریسک نوع دوم) و پرداخت دیه خواهد شد.^۵

تخصص‌های ارتوپدی، زنان و زایمان، و جراحی عمومی دقیقاً در تله‌ی این تضاد مدیریتی گرفتار هستند.

۱.۴. شفاف‌سازی متدولوژی: «جراحی» به مثابه «جراحی عمومی»

پرسش کاربر شامل «جراحی» به عنوان یک دسته‌ی مجزا در کنار ارتوپدی و زنان (که خود شاخه‌هایی از جراحی هستند) است. در منابع آماری و مطالعات انجام‌شده در ایران، «جراحی عمومی» (General Surgery) به عنوان یک دسته‌بندی تخصصی مجزا و مشخص تحلیل می‌شود.^۱۷ بنابراین، در این گزارش، برای امکان‌پذیر ساختن مقایسه‌ی آماری دقیق، اصطلاح «جراحی» معادل «جراحی عمومی» در نظر گرفته شده و با دو تخصص دیگر مقایسه می‌شود.

بخش ۲: نبرد در اسناد: تحلیل «کسورات بیمه‌ای» (Billing Deductions) در تخصص‌های جراحی

۲.۱. آناتومی کسورات در بخش‌های جراحی: چرا «حق‌العمل جراح» کانون بحران است؟

بررسی مطالعات متعدد در مورد علل کسورات بیمه‌ای در بیمارستان‌های ایران، یک الگوی ثابت را نشان می‌دهد: «حق‌العمل جراحی» (Surgeon’s Fee) و موارد مرتبط با آن (مانند لوازم مصرفی و داروها)، به طور مداوم در صدر فهرست آیتم‌های منجر به کسورات قرار دارند.^۳

اینکه چرا «حق‌العمل جراح» تا این حد محل اختلاف و کسر درآمد است، ریشه‌هایی عمیق‌تر از تصمیمات بالینی دارد. بخش قابل توجهی از این کسورات، مستقیماً ناشی از خطاهای اداری، اجرایی و مستندسازی خودِ جراح و تیم جراحی است. این خطاها ماهیت بالینی ندارند، بلکه نقص در تکمیل فرآیند اداری پس از عمل جراحی هستند.

مطالعات، علل اصلی کسورات مرتبط با جراح را به شرح زیر شناسایی کرده‌اند:

• نقص در مستندات و اعتباربخشی:
  • «عدم امضا مدارک عمل توسط جراح» ^۱۹
  • «عدم مهر مدارک عمل توسط جراح» ^۱۹
  • «عدم وجود مهر و امضاء پزشک جراح» در پرونده ^۳
  • «ایراد در شرح عمل نویسی» ^۱۹
  • «نقص مدارک پرونده» ^۳
• خطاهای کدگذاری و تعرفه‌گذاری:
  • «کدگذاری اشتباه اعمال جراحی» ^۳
  • «درخواست کد اضافی» (کدی که با عمل انجام شده همخوانی ندارد) ^۱۹
  • «درخواست کد عدم تعهد بیمه» (انجام خدمتی که در پوشش بیمه نیست) ^۱۹
• لوازم مصرفی و دارو:
  • یکی از بزرگترین منابع کسورات، مربوط به «لوازم مصرفی» (مانند ایمپلنت‌ها، پروتزها، نخ‌های جراحی خاص) و داروها است. این کسورات اغلب به دلیل «اضافه درخواستی» ^۱۴، «عدم تعهد بیمه در قبال برخی تجهیزات» ^۱۵ یا عدم تطابق بین دستور پزشک، گزارش پرستاری و نسخ دارویی رخ می‌دهد.^۱۴

۲.۲. تحلیل مقایسه‌ای «کسورات بیمه‌ای»: ارتوپدی، جراحی عمومی یا زنان؟

با توجه به اینکه بخش‌های جراحی کانون اصلی کسورات بیمه‌ای هستند، رقابت برای صدرنشینی در این رتبه‌بندی منفی، میان این سه تخصص فشرده است.

پرونده #۱: جراحی ارتوپدی (Ortopedi)

شواهد متعددی نشان می‌دهد که تخصص ارتوپدی دارای آسیب‌پذیری ساختاری منحصر به فردی در برابر کسورات بیمه‌ای است.

• شواهد: یک مطالعه‌ی کلیدی که به بررسی علل کسورات در بیمارستان‌های آموزشی مشهد پرداخت، نشان داد که «بخش جراحی» دارای بیشترین کسورات (۴۵.۵۵٪) بوده و در بین تمام بخش‌های جراحی، «بخش ارتوپدی» با ۴۰.۷۵٪ بالاترین میزان کسورات را به خود اختصاص داده است.^۲۲
• مطالعه‌ی دیگری که در یک بیمارستان نظامی در تهران انجام شد، به این نتیجه رسید که بیشترین اختلاف (واریانس) در میزان کسورات بر حسب تخصص پزشک، مربوط به تخصص‌های ارتوپدی و اطفال بوده است.^۱۶
• تحلیل علت: آسیب‌پذیری ارتوپدی در دو عامل کلیدی ریشه دارد:
  1. وابستگی شدید به لوازم مصرفی: جراحی ارتوپدی به شدت به ایمپلنت‌ها، پروتزها، پلاک‌ها و پیچ‌های گران‌قیمت وابسته است. مطالعه ^۱۶ نشان داد که «لوازم مصرفی» به تنهایی عامل ۴۸.۳٪ از کل هزینه‌های کسورات بوده است. مطالعه ^۱۵ نیز «لوازم مصرفی» و «پروتز» را به دلیل «عدم تعهد بیمه» و «درخواست اضافه قیمت» به عنوان عوامل اصلی کسورات شناسایی کرد.
  2. پیچیدگی کدگذاری: مطالعه ^۲۳ به طور خاص به «خطا در کدگذاری اقدامات جراحی ارتوپدی» اشاره می‌کند و آن را ناشی از پیچیدگی این اقدامات، ابداع تکنیک‌های نوین و نبود گایدلاین بومی و استاندارد برای کدگذاری این خدمات می‌داند.

پرونده #۲: جراحی عمومی (Jarrahi-e-Omoomi)

جراحی عمومی نیز به عنوان یکی از پرحجم‌ترین بخش‌های بیمارستانی، در صدر جدول کسورات قرار دارد.

• شواهد: مطالعه‌ای که در بیمارستان‌های آموزشی شیراز با تمرکز بر اسناد بیمه تأمین اجتماعی انجام شد، نشان داد که بیشترین میزان کسورات مربوط به گروه جراحی عمومی بوده و پس از آن، جراحی مغز و اعصاب در رتبه دوم قرار داشته است.^۱۹
• تحلیل علت: در این مطالعه، عوامل اصلی کسورات در جراحی عمومی، بیشتر ماهیت سیستمی و اداری داشتند: «درخواست کد اضافی»، «درخواست کد عدم تعهد بیمه» و «عدم امضا مدارک عمل توسط جراح».^۱۹ این یافته‌ها نشان‌دهنده‌ی حجم بالای اعمال جراحی و عدم آشنایی کافی کادر درمان با قوانین به‌روز بیمه‌ای است.

پرونده #۳: زنان و زایمان (Zanan va Zayeman)

اگرچه بخش جراحی زنان نیز مانند سایر بخش‌های جراحی با کسورات مواجه است (مطالعه ^۱۶ به «جراحی زنان» به عنوان یکی از بخش‌های با کسورات بالا اشاره می‌کند)، اما در مطالعاتی که به طور خاص رتبه‌بندی کرده‌اند (مانند ^۱۹ و ^۲۲)، این تخصص در رتبه اول کسورات بیمه‌ای قرار نگرفته است. به نظر می‌رسد آسیب‌پذیری مالی اصلی این تخصص، در حوزه‌ی دیگری (ریسک قصور) نهفته باشد.

۲.۳. جمع‌بندی بخش ۲ (کسورات بیمه‌ای)

رقابت اصلی در صدر جدول «کسورات بیمه‌ای» بین جراحی ارتوپدی و جراحی عمومی است. شواهد نشان می‌دهد که جراحی ارتوپدی به دلیل ماهیت خدمات خود (وابستگی شدید به لوازم مصرفی گران‌قیمت و پیچیدگی ذاتی کدگذاری) دارای آسیب‌پذیری ساختاری بیشتری برای کسورات بیمه‌ای مزمن است. جراحی عمومی نیز به دلیل حجم بالای اعمال جراحی و خطاهای مکرر اداری و مستندسازی، در رتبه بسیار بالایی قرار دارد.

جدول ۱، خلاصه‌ای از یافته‌های پژوهش‌ها در مورد رتبه‌بندی تخصص‌ها بر اساس میزان کسورات بیمه‌ای (مالی) را نشان می‌دهد.

جدول ۱: خلاصه‌ی یافته‌های پژوهش‌ها در مورد رتبه‌بندی تخصص‌ها بر اساس میزان کسورات بیمه‌ای (مالی)

مطالعه (منبع)	جامعه مورد بررسی	تخصص رتبه ۱ در کسورات	تخصص رتبه ۲ در کسورات	علل اصلی ذکر شده
۲۲	بیمارستان‌های آموزشی مشهد	ارتوپدی (در بین بخش‌های جراحی)	(نامشخص)	مستندسازی ناقص پرسنل درمانی
۱۹	بیمارستان‌های آموزشی شیراز (بیمه تأمین اجتماعی)	جراحی عمومی	جراحی مغز و اعصاب	درخواست کد اضافی، عدم امضا جراح
۱۶	بیمارستان نظامی تهران (بیمه نیروهای مسلح)	ارتوپدی (و اطفال)	(نامشخص)	لوازم مصرفی، حق‌العمل

بخش ۳: مواجهه با ریسک: تحلیل «قصور پزشکی» به عنوان کسورات مالی پنهان

بخش دوم «کسورات» به زیان ناشی از ریسک، یعنی هزینه‌های قصور پزشکی، می‌پردازد. این هزینه‌ها شامل دیه پرداختی و حق بیمه‌های سنگین مسئولیت حرفه‌ای است.

۳.۱. مکانیسم تبدیل ریسک به هزینه: از شکایت تا حق بیمه

همانطور که در بخش ۱.۳ اشاره شد، شرکت‌های بیمه، تخصص‌ها را بر اساس ریسک طبقه‌بندی می‌کنند.^۱۱ یک سند کلیدی از یک شرکت بیمه ^۲۴، به وضوح این طبقه‌بندی ریسک را نشان می‌دهد. این منبع در توضیح پوشش‌های ویژه و گران‌تر (مانند پوشش «دو دیه»)، به طور خاص این گروه را نام می‌برد: «جراحان و متخصصین زنان، استخوان (ارتوپدی)، مغز، پلاستیک، جراحی عمومی».^۲۴

این طبقه‌بندی که مستقیماً از صنعت بیمه (که شغل آن مدل‌سازی ریسک مالی است) به دست آمده، به تنهایی ثابت می‌کند که هر سه تخصص مورد پرسش (زنان، ارتوپدی، و جراحی عمومی) در پرریسک‌ترین گروه پزشکی قرار دارند و ملزم به پرداخت بالاترین حق بیمه‌ها (کسورات مالی ثابت) هستند.

۳.۲. تحلیل آماری شکایات و محکومیت‌ها (شاخص ریسک)

برای تعیین اینکه کدام یک از این سه تخصص پرریسک، در عمل بیشترین شکایت و محکومیت را تجربه می‌کند، باید به آمارهای مراجع رسمی یعنی سازمان پزشکی قانونی (مرجع اصلی تعیین قصور منجر به دیه) و سازمان نظام پزشکی (مرجع رسیدگی به تخلفات حرفه‌ای) مراجعه کرد.

داده‌های سازمان پزشکی قانونی (مرجع تعیین دیه):

• آمار سال ۱۴۰۰: در این سال، در مجموع ۱۲,۱۲۰ پرونده قصور پزشکی بررسی شد.^۱۷
  • رتبه ۱: جراحی زنان و زایمان (۲,۶۳۸ پرونده)
  • رتبه ۲: جراحی عمومی (۲,۰۰۹ پرونده)
  • رتبه ۳: دندانپزشکی (۱,۸۲۹ پرونده)
• آمار سال ۱۴۰۳: در گزارش دیگری، رئیس سازمان پزشکی قانونی اعلام کرد در سال ۱۴۰۳ بیش از ۱۵ هزار پرونده تشکیل شده است.^۲۵
  • رتبه ۱: دندانپزشکی
  • رتبه ۲: جراحی پلاستیک و ترمیمی
  • رتبه ۳: جراحی عمومی
• آمار مقطعی (۸ ماهه): در گزارشی دیگر (تاریخ نامشخص)، آمار شکایات از فروردین تا آبان اعلام شد ^۱۸:
  • رتبه ۱: دندان‌پزشکی (۶۶۲)
  • رتبه ۲: زنان و زایمان (۵۱۹)
  • رتبه ۳: جراحی عمومی (۴۴۷)
  • رتبه ۴: جراحی ارتوپدی (۳۲۷)

داده‌های سازمان نظام پزشکی (مرجع تخلفات حرفه‌ای):

• آمار سال ۱۴۰۳: در این سال، ۱۵ تا ۱۶ هزار پرونده شکایت به نظام پزشکی واصل شد (رشد ۱۰ درصدی).^۲۶
  • رتبه ۱: دندانپزشکی (عمدتاً زیبایی)
  • رتبه ۲: پوست و مو (عمدتاً زیبایی)
  • رتبه ۳: جراحی (احتمالاً ترکیبی از عمومی و پلاستیک)
  • رتبه ۴: زنان و زایمان
  • رتبه ۵: ارتوپدی
• آمار مقطعی (سال ؟): در گزارشی از معاون انتظامی سازمان نظام پزشکی ^۲۹:
  • رتبه ۱: زیبایی و ترمیمی دندانپزشکی
  • رتبه ۲: جراحی ارتوپدی
  • رتبه ۳: زنان و زایمان

داده‌های پژوهش‌های دانشگاهی (نگاه عمیق‌تر به نرخ محکومیت):

• مطالعه ساری (۱۳۸۵-۱۳۸۹): این مطالعه‌ی تحلیلی ^۳۰ نتایج بسیار مهمی در بر دارد، زیرا نه‌تنها تعداد شکایات، بلکه درصد «قصور اثبات شده» (محکومیت) را نیز بررسی کرده است:
  • بیشترین شکایات ارجاع شده: #۱ ارتوپدی (۲۲.۲۸٪)، #۲ جراحی عمومی (۱۴.۳۶٪)، #۳ زنان و زایمان (۱۲.۳۸٪).
  • بیشترین قصور اثبات شده (محکومیت): #۱ ارتوپدی (۲۸.۸۴٪)، #۲ دندانپزشکی (۱۳.۴۶٪)، #۳ جراحی عمومی (۱۱.۵۴٪).
• این مطالعه نشان می‌دهد که در آن بازه‌ی زمانی، شکایات ارتوپدی نه‌تنها بیشترین فراوانی را داشته، بلکه از نظر آماری بیشترین شانس اثبات قصور (و در نتیجه محکومیت مالی) را نیز به خود اختصاص داده است.

۳.۳. تحلیل اختصاصی ریسک و روندهای نوظهور

تحلیل داده‌های آماری، یک روند دوگانه و جالب توجه را آشکار می‌سازد:

• روند نوظهور (ریسک زیبایی): داده‌های جدید (به‌ویژه ۱۴۰۳) نشان می‌دهد که یک موج جدید از شکایات مرتبط با اعمال زیبایی (Cosmetic) در حال تسخیر رتبه‌های اول آمارها است. تخصص‌هایی مانند دندانپزشکی (زیبایی و ایمپلنت)، جراحی پلاستیک و پوست و مو، اکنون در صدر جداول شکایات قرار دارند.^۲۵ این شکایات اغلب ناشی از عدم رضایت بیمار از نتیجه‌ی زیبایی است تا لزوماً قصور منجر به آسیب جدی.
• ریسک سنتی (ریسک حیاتی): اما در زیر این موج جدید، «ریسک سنتی» همچنان پابرجاست. سه تخصص مورد پرسش (ارتوپدی، زنان، و جراحی عمومی) پایه‌های ثابت و سنتی ریسک بالای پزشکی هستند. دلیل این امر آن است که این تخصص‌ها با (الف) اعمال جراحی تهاجمی و پرخطر، (ب) نتایج مرتبط با مرگ و زندگی یا نقص عضو دائم، و (ج) بخش بزرگی از خدمات اورژانسی و تروما سروکار دارند.

در حالی که حجم شکایات زیبایی در حال افزایش است، شدت و مبلغ دیه (ریسک مالی فاجعه‌بار) در این سه تخصص سنتی همچنان بحرانی است.

• تحلیل ریسک زنان و زایمان: دلیل صدرنشینی مداوم این تخصص در آمارهای ملی (مانند آمار ۱۴۰۰) ^۱۷، ماهیت منحصر به فرد آن است. همانطور که در منابع ^۱۷ و ^۳۱ (تحلیل ^۳۱) اشاره شده، این تخصص به دلیل درگیر بودن دو جان (مادر و نوزاد) دارای حساسیت عمومی بسیار بالایی است. «انتظارات جامعه افزایش پیدا کرده» و «بروز یک حادثه کوچک… پذیرفتنی نیست». علاوه بر این، حجم بالای «بیماران اورژانسی» در این رشته، ریسک خطا و شکایت را به طور طبیعی افزایش می‌دهد.^۳۱
• تحلیل ریسک ارتوپدی: اگرچه در آمارهای جدید ملی پس از زیبایی و زنان قرار می‌گیرد، اما مطالعات عمیق‌تر (مانند مطالعه ساری ^۳۰) و برخی آمارهای نظام پزشکی ^۲۹، آن را در رتبه اول یا دوم محکومیت‌ها قرار می‌دهند. این نشان می‌دهد شکایات ارتوپدی، هرچند شاید در حجم کمتر از زنان، اما با احتمال بالایی به محکومیت مالی (قصور اثبات‌شده) منجر می‌شوند.
• تحلیل ریسک جراحی عمومی: این تخصص، دارای «حضور ثابت» در تمام رتبه‌بندی‌های ریسک است.^۱۷ این نشان‌دهنده یک ریسک پایدار، همیشگی و قابل پیش‌بینی برای جراحان عمومی است.

جدول ۲، رتبه‌بندی تخصص‌ها بر اساس آمار شکایات قصور پزشکی (۱۴۰۰-۱۴۰۳) را بر اساس منابع مختلف نمایش می‌دهد.

جدول ۲: رتبه‌بندی تخصص‌ها بر اساس آمار شکایات قصور پزشکی (۱۴۰۰-۱۴۰۳)

منبع (سال گزارش)	رتبه ۱	رتبه ۲	رتبه ۳	رتبه ۴	رتبه ۵
پزشکی قانونی (۱۴۰۰) ۱۷	زنان و زایمان	جراحی عمومی	دندانپزشکی	…	…
پزشکی قانونی (۱۴۰۳) ۲۵	دندانپزشکی	جراحی پلاستیک	جراحی عمومی	…	…
پزشکی قانونی (مقطعی ۸ ماهه) ۱۸	دندانپزشکی	زنان و زایمان	جراحی عمومی	ارتوپدی	پزشکان عمومی
نظام پزشکی (۱۴۰۳) ۲۷	دندانپزشکی (زیبایی)	پوست (زیبایی)	جراحی	زنان و زایمان	ارتوپدی
نظام پزشکی (مقطعی) ۲۹	دندانپزشکی (زیبایی)	ارتوپدی	زنان و زایمان	…	…
پژوهش ساری (۸۵-۸۹) (قصور اثبات‌شده) ۳۰	ارتوپدی	دندانپزشکی	جراحی عمومی	پزشکی عمومی	…

بخش ۴: جمع‌بندی و پاسخ نهایی: کدام تخصص بیشترین زیان را متحمل می‌شود؟

تحلیل دو جنبه‌ی «کسورات» نشان می‌دهد که پاسخ واحدی برای این پرسش وجود ندارد، بلکه هر تخصص در یکی از حوزه‌های زیان، آسیب‌پذیری بیشتری دارد.

۴.۱. پاسخ تفکک‌شده: دو برنده برای دو «کسورات» متفاوت

۱. در حوزه «کسورات بیمه‌ای» (زیان ناشی از حسابرسی و اسناد):

• پاسخ: جراحی ارتوپدی
• تحلیل: اگرچه رقابت با جراحی عمومی نزدیک است ^۱۹، اما شواهد ^۱۶ نشان می‌دهد که جراحی ارتوپدی دارای آسیب‌پذیری ساختاری بیشتری است. این آسیب‌پذیری ناشی از دو عامل است که رفع آن‌ها دشوار می‌باشد: ۱) وابستگی شدید به لوازم مصرفی گران‌قیمت (ایمپلنت و پروتز) که همواره محل اختلاف تعرفه با بیمه‌ها هستند ^۱۶ و ۲) پیچیدگی ذاتی کدگذاری اعمال جراحی نوین ارتوپدی.^۲۳ این عوامل منجر به یک زیان مزمن، دائمی و با فرکانس بالا در صورتحساب‌های این تخصص می‌شود.

۲. در حوزه «کسورات ناشی از قصور» (زیان ناشی از ریسک و حق بیمه):

• پاسخ: زنان و زایمان
• تحلیل: با وجود موج جدید شکایات زیبایی، داده‌های آماری ملی به طور مداوم «زنان و زایمان» را در صدر یا رتبه دوم شکایات قرار می‌دهد.^۱۷ علت این امر، ماهیت منحصر به فرد این تخصص (دو بیمار، حساسیت عمومی بالا، فوریت‌های پزشکی) ^۱۷ است که مستقیماً به بالاترین ریسک محکومیت و بالاترین هزینه‌های بیمه مسئولیت (طبق طبقه‌بندی بیمه‌گران ^۲۴) ترجمه می‌شود.

۴.۲. دیدگاه ترکیبی: توزیع ریسک مالی

• متخصص زنان و زایمان: با ریسک بالای زیان فاجعه‌بار (Catastrophic Loss) ناشی از یک پرونده شکایت سنگین (مانند مرگ مادر یا نوزاد) مواجه است. این یک ریسک با فرکانس پایین (نسبت به کل اعمال) اما با شدت بسیار بالا است.
• متخصص ارتوپدی: با ریسک بالای زیان مزمن (Chronic Loss) ناشی از هزاران مورد کسر بیمه‌ای روزمره مواجه است. این یک زیان با فرکانس بالا و شدت متوسط است. البته، این تخصص در ریسک قصور نیز (همانطور که در ^۳۰ و ^۲۴ دیده شد) در رده‌ی بسیار پرخطر قرار دارد.
• متخصص جراحی عمومی: در موقعیت دشوار میانی قرار دارد؛ هم در معرض ریسک بالای شکایات قصور (حضور ثابت در صدر جداول ^۱۷) و هم در معرض کسورات بیمه‌ای قابل توجه ناشی از حجم بالای عمل و خطاهای اداری است.^۱۹

بخش ۵: توصیه‌های استراتژیک برای مدیریت زیان (کاهش هر دو نوع کسورات)

به عنوان یک تحلیلگر مدیریت سلامت، توصیه‌های زیر برای مدیران بیمارستان‌ها و پزشکان این سه تخصص جهت کاهش هر دو نوع زیان مالی ارائه می‌گردد:

۵.۱. استراتژی‌های کاهش «کسورات بیمه‌ای» (با تمرکز بر ارتوپدی و جراحی عمومی)

1. آموزش اجباری قوانین بیمه: مطالعه ^۱۹ به صراحت «عدم آشنایی پزشکان… با قوانین بیمه‌ای» را علت اصلی کسورات در جراحی عمومی می‌داند. برگزاری کارگاه‌های آموزشی اجباری و مستمر در مورد آخرین دستورالعمل‌های کدگذاری، تعرفه‌گذاری و تعهدات بیمه‌ای (همانطور که در ^۲۰ پیشنهاد شده) برای جراحان و رزیدنت‌ها ضروری است.
2. تکمیل مستندات به عنوان بخشی از فرآیند جراحی: خطاهایی مانند «عدم امضای جراح» ^۳ غیرقابل قبول هستند. بیمارستان‌ها باید پروتکل‌های قفل سیستمی (System Lock) ایجاد کنند که پرونده‌ی بیمار یا صورتحساب اتاق عمل تا قبل از تکمیل شرح عمل دقیق و امضای الکترونیک جراح، بسته و ارسال نشود.
3. سرمایه‌گذاری در متخصصین کدگذاری (Coding Specialists): با توجه به پیچیدگی کدگذاری، به‌ویژه در ارتوپدی ^۲۳، مراکز درمانی باید در متخصصین مدیریت اطلاعات سلامت (HIT) و کدگذاران حرفه‌ای سرمایه‌گذاری کنند. وظیفه‌ی این تیم باید بازبینی پرونده‌ها قبل از ارسال به سازمان‌های بیمه‌گر باشد تا خطاها در داخل سازمان شناسایی و اصلاح شوند.

۵.۲. استراتژی‌های مدیریت «ریسک قصور» (با تمرکز بر زنان و زایمان)

1. مدیریت انتظارات و ارتباطات: با توجه به حساسیت عمومی بالا در تخصص زنان ^۳۱، مستندسازی دقیق فرآیند «رضایت آگاهانه» (Informed Consent) و «بازگو کردن حقایق به بیمار» (که در ^۶ به عنوان یکی از موارد تخطی پزشکی ذکر شده) حیاتی است. پزشکان باید زمان بیشتری را صرف توضیح ریسک‌ها و نتایج احتمالی به بیماران کرده و این گفتگوها را در پرونده مستند کنند.
2. اتکا به پروتکل‌های بالینی سختگیرانه: در مواجهه با موارد اورژانسی (که در ^۳۱ به عنوان عامل ریسک ذکر شده)، اتکا به گایدلاین‌ها و پروتکل‌های درمانی استاندارد و مبتنی بر شواهد، بهترین دفاع حقوقی در زمان بروز عارضه‌ی اجتناب‌ناپذیر است.
3. پوشش بیمه‌ای حداکثری (Financial Hedging): داده‌ی ^۲۴ یک هشدار مالی واضح است. این سند نشان می‌دهد که صنعت بیمه، ریسک مالی تخصص‌های زنان، ارتوپدی و جراحی عمومی را به عنوان بالاترین ریسک ارزیابی کرده است. بنابراین، تهیه‌ی بالاترین سقف پوشش بیمه مسئولیت (مانند پوشش دو دیه) برای پزشکان این سه رشته، نه یک انتخاب، بلکه یک الزام استراتژیک برای بقای حرفه‌ای است.

پرسش و پاسخ‌های متداول: درک کسورات و ریسک مالی در تخصص‌های پزشکی

۱. اصطلاح «کسورات» (Kasourat) در حوزه پزشکی دقیقاً به چه معناست؟ این اصطلاح در مدیریت مالی سلامت به دو معنای کاملاً متفاوت به کار می‌رود که هر دو منجر به زیان مالی برای پزشک یا بیمارستان می‌شوند:

• کسورات بیمه‌ای (Billing Deductions): این رایج‌ترین معنای فنی است و به تفاوت ریالی بین مبلغی که بیمارستان برای خدمات ارائه شده صورتحساب می‌کند و مبلغی که سازمان‌های بیمه‌گر (مانند تأمین اجتماعی یا بیمه سلامت) عملاً پرداخت می‌کنند، اطلاق می‌شود. این کسورات معمولاً به دلیل خطاهای مستندسازی، کدگذاری نادرست، یا عدم پوشش بیمه‌ای برخی خدمات رخ می‌دهند.  
• کسورات ناشی از قصور (Malpractice Liabilities): این به زیان مالی ناشی از «قصور پزشکی» (Qosour) یا خطای درمانی اشاره دارد. این زیان مالی به دو شکل عمده رخ می‌دهد: اول، پرداخت مستقیم دیه یا خسارت به بیمار در صورت اثبات قصور در مراجع قانونی ؛ و دوم، هزینه ثابتی که پزشک سالانه برای خرید «بیمه مسئولیت حرفه‌ای» جهت پوشش این ریسک‌ها می‌پردازد.  

۲. کدام تخصص بیشترین «کسورات بیمه‌ای» (زیان ناشی از حسابرسی) را دارد؟ رقابت اصلی در این حوزه بین جراحی ارتوپدی و جراحی عمومی است. نتایج مطالعات بسته به بیمارستان مورد بررسی متفاوت است:

• برخی مطالعات، مانند تحقیقی در بیمارستان‌های آموزشی مشهد، نشان داده‌اند که بخش ارتوپدی بالاترین میزان کسورات را در میان بخش‌های جراحی داشته است. مطالعه‌ای دیگر در تهران نیز ارتوپدی را در صدر قرار داد.  
• در مقابل، مطالعه‌ای در بیمارستان‌های آموزشی شیراز نشان داد که بیشترین میزان کسورات مربوط به گروه جراحی عمومی بوده است. به طور کلی، آیتم «حق‌العمل جراحی» به طور مداوم یکی از اصلی‌ترین دلایل بروز کسورات بیمه‌ای در بیمارستان‌ها است.  

۳. چرا ارتوپدی تا این حد در معرض «کسورات بیمه‌ای» قرار دارد؟ آسیب‌پذیری بالای ارتوپدی در این زمینه عمدتاً به دو دلیل ساختاری است:

1. وابستگی به لوازم مصرفی گران‌قیمت: جراحی ارتوپدی به شدت به ایمپلنت‌ها، پروتزها و تجهیزات گران‌قیمت وابسته است. این «لوازم مصرفی» اغلب یا تحت پوشش کامل بیمه نیستند یا محل اختلاف قیمت با بیمه‌گر هستند، که منجر به کسر مبلغ قابل توجهی از صورتحساب می‌شود.  
2. پیچیدگی کدگذاری: اعمال جراحی نوین ارتوپدی بسیار پیچیده هستند. مطالعات به «خطا در کدگذاری اقدامات جراحی ارتوپدی» به دلیل نبود گایدلاین‌های استاندارد، به عنوان یکی از دلایل مهم کسورات اشاره کرده‌اند.  

۴. کدام تخصص بیشترین «شکایات ناشی از قصور» (ریسک حقوقی) را دارد؟ آمارها بسته به سال و مرجع گزارش‌دهنده (سازمان پزشکی قانونی یا سازمان نظام پزشکی) کمی متغیر است، اما هر سه تخصص (ارتوپدی، زنان، جراحی عمومی) همواره در صدر فهرست پرریسک‌ترین‌ها قرار دارند.  

• رتبه اول سنتی: در آمار سال ۱۴۰۰ سازمان پزشکی قانونی، جراحی زنان و زایمان با ۲۶۳۸ پرونده در رتبه اول و جراحی عمومی با ۲۰۰۹ پرونده در رتبه دوم قرار داشتند.  
• روند نوظهور زیبایی: در آمارهای جدیدتر (مانند ۱۴۰۳)، شکایات مربوط به اعمال زیبایی (مانند دندانپزشکی و پوست) به رتبه‌های اول صعود کرده‌اند. با این حال، جراحی، زنان و زایمان و ارتوپدی همچنان رتبه‌های ۳ تا ۵ را در اختیار دارند و پایه‌های ثابت شکایات جدی پزشکی محسوب می‌شوند.  
• نرخ محکومیت: شایان ذکر است که یک مطالعه تحلیلی در ساری نشان داد که ارتوپدی نه تنها بیشترین تعداد شکایات (۲۲.۲۸٪) بلکه بالاترین نرخ قصور اثبات‌شده (۲۸.۸۴٪) را در آن بازه زمانی به خود اختصاص داده است.  

۵. چرا تخصص «زنان و زایمان» همواره در صدر فهرست شکایات قصور قرار دارد؟ این تخصص به دلایل منحصر به فردی دارای ریسک شکایت بسیار بالایی است:

• درگیر بودن دو جان: برخلاف اغلب رشته‌ها، پزشک همزمان مسئول سلامت مادر و نوزاد (جنین) است.  
• حساسیت و انتظارات بالای عمومی: با توجه به پیشرفت‌های علم پزشکی، انتظارات جامعه از نتیجه‌ی زایمان بسیار بالاست و بروز هرگونه عارضه یا حادثه ناگوار به سختی از نظر افکار عمومی پذیرفته می‌شود.  
• ماهیت اورژانسی: این تخصص، مانند سایر رشته‌های پرخطر، با تعداد زیادی بیماران اورژانسی سروکار دارد که به طور طبیعی احتمال بروز خطا و شکایت را افزایش می‌دهد.  

۶. «پزشکی تدافعی» (Defensive Medicine) چیست و چه ارتباطی با کسورات دارد؟ «پزشکی تدافعی» به وضعیتی گفته می‌شود که در آن پزشک، عمدتاً برای جلوگیری از شکایت «قصور پزشکی»، اقدام به تجویز خدمات اضافی و غیرضروری (مانند آزمایش‌ها، مشاوره‌ها یا بستری طولانی‌تر) می‌کند. این کار یک تضاد مالی ایجاد می‌کند:

• اقدام تدافعی (تجویز خدمات اضافه) اگرچه ممکن است ریسک شکایت قصور را کاهش دهد…
• …اما مستقیماً منجر به افزایش کسورات بیمه‌ای می‌شود، زیرا سازمان‌های بیمه‌گر این خدمات را «اضافه درخواستی» یا «غیرضروری» تشخیص داده و از پرداخت هزینه آن‌ها خودداری می‌کنند.  

۷. در نهایت، کدام تخصص بیشترین زیان مالی را دارد؟ پاسخ به این سوال بستگی به نوع زیان مالی دارد:

• جراحی ارتوپدی: بیشترین آسیب‌پذیری را در برابر «کسورات بیمه‌ای» (زیان‌های مکرر، روزمره و اداری) به دلیل ماهیت خدمات و لوازم مصرفی گران‌قیمت خود دارد.  
• زنان و زایمان: بیشترین آسیب‌پذیری را در برابر «کسورات ناشی از قصور» (ریسک زیان‌های فاجعه‌بار، ناگهانی و حقوقی) به دلیل حساسیت عمومی بالا و ماهیت اورژانسی رشته دارد.